Nailing Intramedullary Femoral - Meriv Çawa Xalê Têkê ya Baştirîn Hilbijêre?

Pêşkêş

Pêşveçûna dermankirina şikestina femoral dikare di salên 1940-an de were şopandin dema ku Kuntscher teknîka neynûka girtî ya intramedullary destnîşan kir. Bikaranîna neynûkên intramedullary (IMN) di şikestinên femoral de di van çend dehsalên borî de bûye standarda lênihêrînê, û pêşkeftinên heyî di neynûkkirina intramedullary û pêşkeftinên di teknîkên cerahî de hişt ku zêdebûnek berbiçav a karanîna neynûka intramedullary ya femurê hebe.

Dermankirina muhafezekar a şikestinên stûnê femoral tenê di hejmarek pir hindik nexweşan de ku berevajiyên girîng ên anesthesiyê û neştergeriyê hene tê bikar anîn, û bingeha dermankirinê jî rastkirina neştergerî dimîne. Di derbarê dermankirina neştergerî ya van şikestinan de, gelek vebijark hene, di nav de neynûka intramedullary, rastkirina pîvaza plakê, û rastkirina derveyî. Li gorî vebijarkên din ên neştergerî, neynûka intramedullary modalîteya bi rêjeya tevliheviya herî kêm û rêjeya başkirina şikestinê ya herî bilind e, û ew di pratîka klînîkî de bêtir tê bikar anîn.

Têgihiştinek baş a anatomiya femurê proximal, dabînkirina xwînê ya serê femoral û anatomiya masûlkeyên hipê dikare rêjeya serkeftinê ya neynûka intramedullary ji bo şikestinên femoral pir zêde bike. Berevajî vê, bijartina xala têketinê bi gelek faktoran ve girêdayî ye, di nav de sêwirana neynûka intramedullary, cîhê şikestinê, qutbûna şikestê, û faktorên nexweş (mînak, polytrauma, ducaniyê, û qelewbûn). Bêyî ku cîhê têketinê bijartî be, bidestxistina xala têketinê ya rast pêdivî ye ku di dema ketina neynûka intramedullary de kêmkirina têra xwe biparêze di heman demê de xetera tevliheviyan kêm bike.

Anatomiya femoral

1.Xwîn gihandina serê femoral

Serê femoral ji 3 damarên sereke damarên damaran werdigire. Damarên femoral ên rotatorê yên alî (bi 3-4 şaxên), damarên qelpgir, ku lîgamenta dor dabîn dike, û damarên rotatorê femoral ên navîn (Hêjî. 1), ku di heman demê de damarek ber bi jor ber bi jor ve derdixe ku bi damariya femoral a rotator a alîkî re anastomozê dike û herêma trokanterîk a mezin dabîn dike.

2.Anatomiya Masûlkeyên Hip

Dema ku neynûka intramedullî ya femurê tête kirin, têgihiştinek baş a masûlkeyên li devera dora rotorê pêdivî ye ku pêşî li zirara nehewce bigire. Masûlkeya gluteus medius ji iliumê derdikeve û li aliyê paşîn ê trochantera mezin diqede, dema ku masûlkeya gluteus minimus jî ji iliumê derdikeve û ji aliyê paşîn ê movika hipê re derbas dibe û li aliyê paşîn ê trochantera mezin bi dawî dibe (Wêne 2 & 3). Van her du masûlkeyan wekî lêkerên ran û rotatorên hundurîn ên hipê kar dikin. Ji ber vê yekê, zirara van masûlkan di dema danîna neynûkek intramedullary a femoral paracentrîk de dê bibe sedema qelsiya adductor û rêça Trendelenburg, ku bandorek neyînî li ser başbûn û encamên nexweş dike.

Wêne 2. Anatomiya masûlkeyên li dora movika hipê

Wêne 3. qada pêvekirina masûlkeya femoral a nêzîk

Nail Intramedullary Femoral Parallel

Gelek lêkolînên vê dawiyê xala têketina çêtirîn ji bo neynûka femoral paracrine vekolîn kirin. Vebijarkên xala têketina neynûkê trochantera mezin û fossa pîrîformê vedihewîne, her yek bi nîşaneyên xwe û tevliheviyên têkildar hene (Table 1).

Tablo 1. Xalên destpêkê û xetereyên potansiyel ên neynûka femoral a parakrîn û paşverû
variant	nail intramedullary paralel		nail intramedullary paşverû
	rotor	pyriform fossa (anatomî)
balafira tacê	Vertex ya trochantera mezin û bi navgînî ber bi valahiya medullary ve nîşan dide	girêdana trochantera mezin û stûyê femoral	navîn ya fossa intercondylar (anatomî)
balafira sagittal (math.)	Xeta di navbera navenda trochantera mezin û navenda valahîya mêjûya femurê de	pyriform fossa (anatomî)	PCL 1,2 cm li pêş xala destpêkê ya femoral e, ber bi valahiya medullary ve nîşan dide.
eşkerekirinên	Birîna xala rawestandinê ya koma revandina hipê	Astengkirina dabînkirina xwînê ya serê femoral û masûlkeya rotatorê derve ya hipê	Rakirina nerast dibe ku bibe sedema PCL
PCL: ligamenta xaçparêz a paşîn

1.Large ketina derziyê rotor

Trochantera mezin wekî pêlava hestî ya trapezoîdal a herî derveyî ya ku li ser milê paşîn ê stûyê femoralê ye, tête binav kirin, ku rûbera wê pêvebûna bi masûlkeyên gluteus medius ên paşîn û masûlkeyên gluteus minimus ên pêşîn re peyda dike (Wêne 2 û 3). Her çend ev nîşanek hestî ya piçûk e jî, dema ku meriv IMNek femoral pêk tîne cîhkirina xala destpêkê ya rast dibe ku cûdahiya di navbera bidestxistina encamek têrker an belengaz de be dema ku meriv bi şkestinek stûnê femoral re mijûl dibe.

Li ser wêjeya heyî ya ji bo danasîna xala têketina femoral, me kêmasiyek diyariyek anatomîkî ya zelal ji bo xala têketina rotorê femoral IMN dît. Bharti et al. xala têketina ji apex a trochantera mezin wekî navgîniya ber bi valahiya medullary a di pozîsyona ortostatîk de, û wekî navenda trochantera mezin li gorî navenda valahiya mêdûlary a femoral di pozîsyona alîgir de (Hêjî. 4), û ravekirinek alternatîf a di navbera ketina trochanter a mezin a di navbera ketina trochanter a mezin de ye. ji sisiyan yek û dû ji sê parên rotorê.Georgiadis et al. xala ketina derziyê wekî aliyê herî paşîn ê margina jorîn a apîkî ya rotorê binav kir.

WÊNE 4. Nêrînên ortostatîkî û ji alîkî yên hundurîn ên hipê xala têketina îdeal a ji bo neynûka intramedullary paramedian a femoral a trochantera mezin nîşan dide. '*' xala têketina neynûka intramedullary nîşan dide.

Lêkolînên vê dawîyê yên di wêjeyê de destnîşan kirin ku lûtkeya trochantera mezin xala destpêkê ya îdeal e ji bo bidestxistina xêzek hêzê ya çêtirîn, û ku lihevhatina nebaş ji ber deformasyona berevajîkirinê pir caran çêdibe dema ku xala têketinê ji 2 mm zêdetir berbi trochantera mezin tê guheztin. Vê lêkolînê her weha tekez kir ku nuqteyek têketinê ya paşîn dibe sedema jicîhûwarbûna pêş a dûr, di heman demê de xalek têketinê ya navîn dibe ku bibe sedema ku bloka şikestî ya dûr ji paş ve were veguheztin. Berevajî vê, lêkolînek din destnîşan kir ku di şikestinên femurê yên intertrochanterîk de, bûyera têkçûna neynûka intramedullary bi xalek pêçayî ya ku li kêleka aliyê pêş de ye ji xalek pincarê ya ku nêzîkê aliyên navîn û paşîn bû, pir zêde bû.

Xala pêça apexê ya trochanterîk a mezintir bi gelemperî di nexweşên qelew de tê bikar anîn, û ev pêvajo ji hêla teknîkî ve kêmtir daxwaz e, ji xala pinpêkirina fossa pyriform kêmtir wextê xebitandinê û xetereyek kêm a tevliheviyan peyda dike.

KOMPLICATION: Tevliheviyên hundurîn û piştî emeliyatê yên neynûka intramedullary femoral bi xalek nêzîkatiya trochanterîk a mezintir di gelek weşanan de hatine nîqaş kirin. Yek ji van, bi gelemperî bi teknîka neynûkê ve girêdayî ye, şikestinên bijîjkî ne. Di şikestinên femoral ên intertrochanterîk de, nuqteyek têketinê ya ku li kêleka û li pêş trochantera mezin e, ji xalek têketinê ya ku ji hêla navîn ve nêzîktir e, bêtir dibe sedema şikestinek navîn.

Tevliheviyek din a têkildar ji ber birînên tevna nerm e, nemaze ji şaxên damariya femoral a rotatorê navîn û masûlkeyên adductor, lê ev birîn li gorî neynûka têketina pyriform fossa kêmtir hevpar in. Wekî din, bûyera nekroza iskemîkî ya serê femoral bi serê trochantera mezintir wekî xala têketinê pir kêmtir tê fikirîn, digel lêkolînan ew wekî 0.3% kêm rapor dikin.

Dema di nav emeliyatê û rûdana floroskopî de were berçavgirtin, dema navînî ya emeliyatê ji bo xala têketina trochanterîk a mezintir 90,7 hûrdem bû, li gorî 112,7 hûrdem ji bo koma xala têketina fossa bi teşe hirmî, dema ku dema floroskopî ji bo koma xala têketina trochanterîk a mezintir 5,88 saniye bû. kom, bi xala têketina fosayê ya bi hirmî ve tê berhev kirin.

Pêşbîniya nexweşan di heman demê de faktorek girîng bû dema ku li ser xala têketina neynûka intramedullary biryar da, ji ber ku başbûna fonksiyonê ya zû (wek ku ji hêla ceribandina kursî-rûniştinê û ceribandina bilindbûnê ya demkî ve hatî nirxandin) di nexweşan de di 6 mehên piştî emeliyatê de ji bo xala ketina trochanterîk a mezintir li gorî neynûka xala ketina trochanterîk a pyriform çêtir bû, lê ev cûdahiya 1 mehan piştî emeliyatê ne girîng bû. Her çend xala gihîştina trochanterîk a mezin bi gelemperî ji ber cîhê xwe bi kêmbûna kêmbûna tevna nerm re têkildar e, ew dîsa jî dikare bibe sedema birîndarbûna koma masûlkeya revandî, wekî ku ji hêla Ergiş et al ve hatî destnîşan kirin. Wan dît ku hevsengiya dînamîk û hêza abductor hip di nexweşên ku bi ketina trochanterîk mezintir li gorî kontrolên saxlem kêm bûne. Digel vê yekê, lêkolîna wan kêmbûnek girîng di hêza revandên hip, flexor û rotatorên hundurîn / derve de li gorî aliyên ne-xebatkirî ragihand.

2. Xala têketina fossa pearly

Fossa masûlkeya pyriformis nîşanek anatomîkî ya girîng e ku wekî yek ji xalên têketinê ji bo neynûkek intramedullary femoral paracentesis tê nas kirin. Di lêkolîna wan a cadaverîk a otopsiyê de, Lakhwani et al. destnîşan kir ku fosaya masûlka pîrîformîs ne bi şeklê 'pirîformîs' û ne jî girêdanek masûlkeya pîrîformis bû. Masûlk li serê trochantera mezin bi deverek piçûk ve girêdide, di heman demê de fossa pyriform depresyonê ye li aliyê navîn ê trochantera mezin û pêvekek masûlka dirêjker a carpi radialis brevis e. Nivîskar gihîştin wê encamê ku masûlkeya pyriform û fossa pyriform du pêkhateyên cûda ne û ku jê re tê gotin fossa pyriform divê ji bo zelalbûn û rastbûna anatomîkî wekî 'rotor' an jî fossa 'occlusal' were binav kirin. Wan pêşniyar kir ku piştî lêkolîna cis-femoral, Wan pêşniyar kir ku piştî xwendina termînolojiya xala têketina parafemoral, peyva orîjînal 'rotor fossa' ji nû ve di wêjeyê de li şûna 'pyriform fossa' were destnîşan kirin. Her çend xalên van her du lêkolînan pir têne hesibandin, ji bo hêsankirina danasînê û ji bo pêşîgirtina tevliheviyê bi xala têketina trochanterîk a mezintir, em ê dîsa jî vê xala têketinê wekî xala têketina pyriform fossa binav bikin.

Çend lêkolînên di wêjeya heyî de bi duristî xala têketina rastîn a fossa pearly ji bo neynûkên femoral ên intramedullary diyar dikin.Georgiadis et al. xala têketina fosaya pearly wekî qada pêvekirina masûlkeya dirêjkara carpi radialis brevis di depresyona li binê stûyê femoral de binav bike (Hêjî. 5). Nivîskaran her weha tekez kirin ku xalek têketinê ya ku pir dûrî pêş an jî pir dûrî hundur e dibe ku xetera şikestina stûyê femoral zêde bike, û dema ku xala têketinê pir paşvemayî be, dibe ku xeterek mezin a nekroza iskemîk hebe, ku di nexweşên ciwan de zêdetir e.

Wêne 5. Nêrîna entrolateralî ya hundurîn a hipê ku xala têketina îdeal ji bo neynûkek femoral a pyriform fossa retrograde ya intramedullary nîşan dide. '*' xala destpêkê ya neynûka intramedullary nîşan dide.

Harper et al. Di sala 1987-an de lêkolînek li ser 14 komên femurên cadaverîk ên mirovî weşandin ku tê de wan cîhê pîneya rêberiya intramedullary û xala derketinê ya neynûka intramedullary ku ji dûr û nêzîk de bi şêwazek paşverû ji devê navberê ya femurê hatî destnîşan kirin nirxand. Wan destnîşan kir ku xala ketina neynûka pyriformis paramedian a intramedullary li hevberdana trochantera mezin bi stûyê femoral re, hinekî li pêşiya pyriformis occulta ye. Cihê têketinê ji hêla Gausepohl et al ve hate piştrast kirin. Di lêkolînek din a cadaverîk de, wan xala têketina îdeal ji bo cîhê herêmî kirin Pergala neynûka intramedullar a femoral a li kêleka navîn a trochantera mezin a ku li ser tendona pyriformis digire. Wekî din, di lêkolîna cadaveric de ji hêla Labronici et al. fossa masûlkeya pyriformis wekî herêmek ronahiyê ya bi teşe hirmî hate binav kirin ku bi eksê navendî ya valahiya intramedullary a femoral a di balafira koronal de hevûdu ye.

Xala gihîştina pyriform fossa hin kêmasiyên taybetî hene ji ber ku ew ji hêla teknîkî ve li gorî xala gihîştina trochanterê ya mezin dijwartir e, nemaze di nexweşên qelew de. Digel vê yekê, cîhê ketina çêtirîn ji bo xala têketina derzîya fossa-pişka hirmî deverek teng e, ku ew herêmîkirina wê dijwartir dike. Mînakî, xalek destpêkek pir pêş li ser stûyê femoral dê bibe sedema stresa dorpêçê ya zêde û xetera teqîna kortîka pêşîn zêde bike, nemaze heke xala destpêkê ji 6 mm pêştirê fosayê be. Wekî din, berevajîkirina morfolojîk dibe ku cîhê têketina rast asteng bike, nemaze ger rotatorê derve yê kurt mezin be an rotor jê derkeve, dibe sedema cîhek têketinê ku pir navîn e û xetera şikestina stûyê femoral heye.

KOMPLICATION: Bi danberheva 38 cihên têketina trochanterîk ên mezintir û 53 cihên têketina fosaya pearly ji bo neynûka intramedullary femoral, Ricci et al dît ku koma fossa pearly 30% demek dirêjtir emeliyatê û 73% demek dirêjtir fluoroscopy heye. Van dîtinan ji hêla Bhatti et al. dema ku 2 xalên têketina derziyê didin ber hev.

Di derbarê birîna tevna nerm de, li ketina pyriformis metirsiyek mezin a birîna tevna nerm hebû li gorî neuromuskulera navrûskê ya li xala ketina derziyê ya trochanterîk a mezintir. Dora et al. 16 femurên cadaverîk ên mezinan ji bo birînên tevna nerm ên li masûlkeya pyriformis û pîneya têketina rotorê nirxand. Wan dît ku her çend pyriformis fossa ji hêla geometrîkî ve çêtirîn bû jî, ew zirarek girîngtir da dabînkirina damarê ya serê femoral û masûlk û tendonên derdorê. Van dîtinan ji hêla lêkolînên cadaveric ve ji hêla Ansari Moin et al ve hatine piştrast kirin. WHO her weha du xalên têketinê berhev kir. Wan destnîşan kir ku rastkirina hundurîn a neynûka ku ji masûlka pyriformis dest pê dike îhtîmal e ku zirarê bide guhên hip û rotatorên derveyî. Wekî din, di hemî rewşan de zirara damariya femoral a rotatorê navîn hate dîtin (Table 2).

Tablo 2. Kurteya birînên tevna nerm li nuqteyên ketina derziyê yên cihêreng
variant	Xala têketina Pyriform fossa (n=5)	Xala xwarinê ya rotorê ya mezin (n=5)
tevna nerm
masûlkeya gluteus medius (anatomî)	5	1
tendona gluteus medius	0	4
birîndar tendon
gluteus minimus (anatomî)	3	0
masûlkeya pyriformis (li ser serê stûnê)	3	3
obturator internus (anatomî)	1	0
masûlkeya latissimus dorsi (anatomî)	3	0
Damarên xwînê û kapsulên movikan
Şaxên Kûr MFCA	4	0
Şaxa MFCA Shallow	4	0
kapsula artikular (ya movikan wek çokê di anatomiyê de)	1	0
MFCA: damarên femoral circumflex navîn.

Di demên dawî de, Bharti et al. Metirsiya tevliheviya neynûka intramedullary femoral li xala têketina trochanterîk a mezin û xala têketina fossa pearly lêkolîn kir û xetereyên tevliheviyê yên wekî rêjeya başbûna şikestinê dît û wan wiha bi kurtî kir (Tabela 3).

Tablo 3. Xala têketina fosaya pyriform û xala ketina trochantera mezin Mejiyê hestiyê femoral
astengî	Piriformis sinus xala derziyê	Xala têketina trochanterê ya mezin
Derbaskirin	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Saxbûna derengmayî	20	13.3
Limited hip motion	20	33.3
Tevgera çokê sînorkirî	6.7	6.7
Nakokiya dirêjahiya lingan	13.3	20
Kûçika dûvikê li ser kortika hestî derdikeve	13.3	20
Şikestina stûyê femoralê di nav emeliyatê de	10	0
Şikestina trochantera mezin	0	3.4
Nekroza serê femoral	6.7	0

Nailkirina intramedullary femoral paşverû

Tesbîtkirina xala têketina guncaw ji bo neynûka navmalî ya femoral a retrograde dê bibe alîkar ku meriv bigihîje hevrêziya şikestî ya çêtirîn, dirêjî û zivirandinê di heman demê de kêmkirina zirara kartilajê ya artikulê, lîgamenta xaçê ya paşîn (ACL), lîgamenta xaçê ya paşîn (ACL), û birîna tevna nerm (Table 1). Di van demên dawî de, eleqeyek zêde li ser neynûka femoral a retrograd a intramedullary heye ku bi mebesta kêmkirina komplîkasyonên ku bi neynûka paracromial ve girêdayî ne, di nav de êşa hipê, ossification heterotopîk, qelsiya adductor, û felcî nerva pudendal, ku bi taybetî bi kêmkirina dagirkeriyê tê hesibandin dema ku bi xêzkirina fêkiya hundurîn re ji bo kêmkirina fêkiya paşîn û veqetandina hundurîn tê berhev kirin. distal yek ji sê parên stûna femoral. Wekî din, delîlên vê dawîyê destnîşan dikin ku dema ku van neynûkên intramedullary ên paşverû bi guncav têne mezin kirin, dibe ku neynûkên girtina nêzîk hewce nebin. Di navbera Meccariello et al. û Bisaccia et al. di tedawiya şikestinên stûnê femoral ên distal de ji sisiyan yek bi karanîna neynûkên intramedullary ên paşverû yên girtî û negirtî. Bi vî rengî, karanîna neynûka femoral a paşverû populer bûye û bi gelemperî tête pejirandin.

Di wêjeyê de gelek ravekirinên xala têketina çêtirîn ji bo neynûka intramedullary a femoral a paşverû têne dîtin. Piraniya lêkolînan xala têketina îdeal a ji bo neynûka femoral a paşverû wekî 1.2 li pêş eslê femoralê lîgamenta xaçparêz a paşîn nas dikin.

cm (di rêza valahiya medullary de) û navenda fossa intercondylar (Wêne 6).

WÊNE 6. Dîmenên ortostatîkî û ji alîkî yên hundurîn ên çokê ku xala ketina îdeal a ji bo neynûkek intramedullary a femoral a paşverû nîşan dide. '*' xala destpêkê ya neynûka intramedullary nîşan dide.

Her çend ti nîşanek bêkêmasî ji bo neynûka intramedullary femoral a paşverû tune be jî, gelek nîşanên têkildar hatine vegotin. Di nav wan de nexweşên polîtrawmayê, nexweşên qelew, nexweşên ducanî, şikestinên stûnê femoral ên dualî, şikestinên stûyê femoralê yên dualî û şikestinên acetabular/pelvîk an şikestinên stûyê femoral, û şikestinên stûyê femoral û tibial ên ipsilateral hene. Piraniya van nîşanan bi hêsankirina pozîsyona nexweş û pêşîlêgirtina birînên neştergerî yên pir nêzîk ve girêdayî ne.

Ji aliyek din ve, berevajiyên bêkêmasî yên neynûka întramedullary a retrograd a femoral astengkirina kanala intramedullary a paşverû ji hêla implanta ragirtî û şikestinên vekirî yên femurê distal ve girêdayî ye. Nerazîbûnên têkildar şikestinên ku di nav 5 cm ji trochantera piçûk de cih digirin, dijwariya gihîştina xala têketinê ya herî baş e ji ber şilbûna çokê kêmtirî 45 pileyî, enfeksiyona berê ya çokê ku dibe sedema xetera belavbûna li stûyê femoral, birînên giran ên tevna nerm a li dora çokê, û fracortura kulmê ya di nav çokê de. pola dûr.

Tevlihevî: Piraniya tevliheviyên neynûka femoral a paşverû bi destwerdana nerast ve girêdayî ne, nemaze bi cîhkirina xelet a xala têketinê. Di balafira sagittal de, xalek têketinê ya pêştir dê bibe sedema wergerandina şikestina paşîn, zirara rûyê artikulê, û dibe ku dema ku çokê xwe dişoxilîne, têkçûna neynûkê li ser patellayê. Ji hêla din ve, heke xala têketinê bi rengek nerast di rêça paşîn de were danîn, ev dibe ku bibe sedema xetera zirarê ya eslê lîgamenta xaçparêz a paşîn û jicîhûwarkirina pêşiyê ya cîhê şikestê.

Hutchinson et al. tevliheviyên ku bi xalên ketina balafira koronal a nerast ve girêdayî ne diyar kir. Wan dît ku nuqteyek têketina zêde ya navîn bi wergerandina şikestinek posterolateral re dibe sedema deformasyonek paşerolateralî, lê ya pir alî dibe sedema deformasyonek navîn û wergerek navîn.Sanders et al. ragihand ku hilbijartina xala destpêkek navîn a ku 2 cm an zêdetir ji eksena navîn dûr bû, bû sedema şikestinek kortîka navîn a ku ji ber demek guheztina îstmîkî ya paşîn a şikestê xirab bû û di encamê de kêmkirina paşerolateralî ya xirab bû.

Tevlîheviyên din ên ku bi neynûdana şopînerê femoralê paşverû ve girêdayî ne êşa çok, hişkbûn, qelewbûna çokê heterotopîk, û avakirina laşê bê çokê hundurîn-artikular e.

Qedandin

Her çend her teknîka neynûka intramedullary nîşanek têkildar heye, bijartina kîjan teknîka neynûka intramedullary ku di dermankirina şikestinên stûnê femoral de were bikar anîn bi gelemperî bi tercîha cerrah ve girêdayî ye. Dema ku neynûka intramedullî ya femurê tête kirin, ji bo encamek serketî bidestxistina xala têketina rast ji bo celebê neynûka ku ji bo rastkirinê tê bikar anîn hewce ye. Zanîna anatomiya herêmî û performansa wênekêşiyê dê ji cerrah re bibe alîkar ku pêvajoyek teknîkî ya têr bimeşîne dema ku xetera tevliheviyên têkildar kêm bike. Wekî din, di prosedurên neynûka intramedullary de, domandina kêmkirinê di pêşîlêgirtina nelirêtî û nelirêtî an nehevketina şikestinan de pêkhateyek girîng e.