Femoralis Intramedullary Nailing - How To Choose The Best Insertion Point?

Introductio

Explicatio curatio fracturae femoris reduci potest ad 1940 cum Kuntscher induxit technologiam intramedullarem clausam. Usus clavorum intramedullarum in fracturis femoralibus factus est norma curae per paucos decennias et emendationes currentes in clavatio intramedullaria et progressus in technicis chirurgicis permiserunt ob notabilem augmentum in usu claviculi intramedullarii femoris.

Curatio conservativa fracturae caulis femoris tantum adhibetur in paucissimis aegris cum notabili contraindicationibus ad anesthesiam et chirurgiam, et firmamentum curationum solidamentum chirurgicum manet. Quod attinet ad tractationem chirurgicam harum fracturae, plura praesto sunt optiones, inter clavos intramedullares, bracteae cochleae fixationis et fixationis externae. Comparatus cum aliis optionibus chirurgicis, clavatio intramedullaria est modalitas cum rate infima complicatione et summa fractura sanationis, et latius fit usus in praxi clinica.

Intellectus bonus anatomia femoris proximalis, copia sanguinis ad caput femoris, et anatomia musculorum coxarum multum augere potest successum rate intramedullare affixum pro fracturis femoralibus. E contra, electio viscus ex multis causis, inter clavum intramedullarium consilium, fracturam situs, fracturam comminutionem, et factores patientis (exempli gratia polytrauma, graviditatis, et ADIPS). Neglegens introitus situs electus, obtinens punctum rectum ingressum essentiale est conservare congruam reductionem in clavo intramedullario inserto dum periculum inpedimenta minuens.

Anatomia femoris

1.Blood copia femoris caput

Caput femoris accipit copiam vascularium ex 3 majoribus arteriis. Arteria rotator lateralis femoralis (cum ramis 3—4), arteria obturator, quae ligamentum rotundum suppeditat, et medialis rotator femoralis (fig. 1), quae etiam dat sursum vas ascendentem, anastomoses cum arteria rotatoria lateralis femoralis et maiorem regionem trochantericam praestat.

2.Anatomy Musculi coxae

Cum intramedullare clavus femoris faciendo, intellectus bonus musculorum in area circum rotor est essentialis ne laesio superflua sit. Musculus gluteus medius ab illo oritur et desinit in partem lateralem trochantoris majoris, et musculus gluteus minimus ab illo oritur, et transit per posteriorem rationem coxendicis usque ad finem posteriorem in majoris trochantis. Uterque musculi femur agunt pro adductoribus femoris et rotatores interni coxae. Itaque damnum his musculis inter insertionem clavus paracentrici intramedullarii femoris in infirmitate adductoris proveniet et in incessu Trendelenburgo, quod negativam in receptam et exitum patientem habet.

Fig. 2. Anatomia musculorum circa iuncturam coxae

Figura 3. musculus proximalis femoris affectum area

Parallelus femoris intramedullaris Nail

Aliquot recentes studia punctum meliorem aculeum paracrinum femoris clavum exploraverunt. Punctum clavum optiones includunt maiorem trochantam et fossam pyriformem, cum suis indiciis et inpeditionibus adiunctis (Tabula 1).

Tabula 1.Starting puncta et pericula potentiale paracrinae et retrogradae femoris affixio
variant	parallel clavus intramedullarius		eundum intramedullare clavus
	rotor	fossa pyriformis (anatomia)
coronam planum	Vertex trochantoris majoris et medialiter cavitatis medullaris demonstrans	juncturas majoris trochante et femoris	mediana fossae intercondylaris (anatomia)
planum sagittale (math.)	Linea inter centrum trochantoris maioris et centrum cavitatis medullae femoris	fossa pyriformis (anatomia)	PCL 1.2 cm anterius ad initium femoris, cavitatis medullaris demonstrans.
periculis ereptus	Raptor coxae coetus punctum iniuriae claudens	Deminutio sanguinis copia capitis femoris et femoris externi rotatoris	Impropria tractatio perducat PCL
PCL: ligamentum cruciatum posterius

1.Large rotor acus viscus punctum

Tro- gantus maior descriptus est protuberantia ossea trapezoidalis extima in aspectu collo femoris laterali sita, cuius superficies gluteo laterali medius et gluteus anterior musculi minimi (Figurae 2 et 3) affixum praebet. Quamvis haec limes osseus minor sit, rectam initium localisandi cum IMN femoris faciendo, differentiam esse potest inter effectum satisfactorium vel pauperem obtinendum cum de fractura caulis femoris agitur.

Recognoscentes hodiernas litteras pro descriptionibus viscus femoris, defectus notae anatomicae perspicue descriptae invenimus pro puncto rotoris femoris IMN viscus.Bharti et al. punctum apicale trochantoris majoris apicali in orthostatico positione mediali versus cavitatis medullari, et tanquam centrum trochantoris majoris in linea cum centro cavi medullaris femoris in positione laterali (Fig. 4), et alternatio trochantoris majoris aculei lateralis in visu rotoris lateralis est in rotor inter duas anteriores inter duas anteriores et tertiam partem al- teri-tertii. punctum introitus acu descriptum ut posterior pars posterior apicalis margo superior rotoris.

FIGURE 4. Sententias coxae intraoperativas orthostaticas et laterales ostendet specimen aculei paramediani intramedullarii clavi femoris maioris trochantoris. '*' punctum clavum intramedullare indicat.

Recentes in litterarum studiis docuerunt apicem trochantoris maioris specimen esse principium ad obtinendam vim optimae lineae, et ob deformitatem inversionem pauper illud saepe occurrit, cum punctum introitus plus quam 2 mm laterale ad maiorem trochantum transfertur. Hoc studium etiam inculcavit posterius punctum ascensum ad dissonationem anteriorem inducit, cum punctus intermedius efficere possit scandalum distalit fracturae posterius. E contra, aliud studium ostendit in fracturas intertrochantericae, incidentiam unguis intramedullaris impingentis insigniter altiorem fuisse cum fibulae lateralis lateri anteriori quam cum fibulatione quae lateri medialis et posteriori propior erat.

Maior punctus trochantericus apex in aegris obesis communiter utitur, et haec ratio minus technice flagitat, quo minus tempus operativum et periculum minus inpedimenta praebeat quam punctum fossae pyriformis.

COMPLICATIONS: Complicationes intraoperativae et postoperativae intramedullare femoris clavi cum maiori puncto accessionis trochantericae in pluribus publicationibus tractatae sunt. Horum unum, quod fere ad clavationem artis pertinent, fracturae medically inducitur. In fracturis femoralibus intertrochantericis, punctum aculeus lateralis et anterior ad maiorem trochantum sita, verisimilius est evenire in fractura mediali quam punctum ingressum propius ad latus mediale.

Alia complicatio pertinet propter iniurias mollis-textus, praesertim ad ramos rotatoris medialis arteriae femoris et musculi adductoris, sed hae iniuriae minus communes sunt comparatae cum clavo fossae pyriformi ingressu. Incidentia praeterea necrosis ischemicae capitis femoris cum apice trochantoris maioris ut punctum aculei signanter inferior esse putatur, cum studiis referentibus tam infimum quam 0,3%.

Considerans tempus intraoperativam et nudationem fluoroscopicam, medium operativum temporis 90.7 minuta erat ad maiorem ingressum punctum trochantericum comparatum cum 112.7 minutis pro fossa piriformi ingressu globi, cum tempus fluoroscopicum erat 5.88 secundis pro majori globi trochanterici ingressu et 10.08 secundis pro fossae piriformi ingressu globi comparato cum puncto fossae piriformi.

Patiens prognosis etiam magni momenti fuit cum de ingressu clavi intramedullarii statuendi, sicut prima recuperatio functionis (sicut aestimata est per testam cathedrae et intempestiva elevationis test) in aegris melior fuit ante sex menses postoperative pro maiori puncto trochantericae viscus cum clavi pyriformi aculeo, sed haec differentia non fuit significativa in 12 mensibus postoperatively. Quamvis punctum maiorem accessum trochantericum plerumque coniungi soleat cum minus molli tela nudante ex suo loco, tamen laesionem abductoris musculus globi ducere potest, ut ab Ergiş et al demonstratum est. Invenerunt quod dynamica statera et vis abductoris coxae decrescebant in aegris cum clavo trochanterico maiore comparato ad imperium sanum. Praeterea studium suum significans diminutionem retulit in robore abductorium coxarum, flexorum et rotatorum internorum/externorum respectu lateris non operati.

2. Fossa margarita ingressum punctum

Fossa musculi pyriformis magni momenti est notae anatomicae notae una puncta pro paracentesi femoris intramedullare clavum. In studio cadaverici sui autopsy, Lakhwani et al. notandum fossam musculi pyriformis nec a 'piro formatum nec musculo pyriformi affixum'. Musculus parvam aream ad apicem trochantoris majoris applicat, fossa autem pyriformia est concavus a parte medialis majoris trochantoris et affixus musculi extensoris carpi radialis brevis. Auctores concludunt musculum pyriformem et fossam pyriformem entia duo diversa esse et fossam sic dictam pyriformem referri debere ad 'rotor' seu fossam occlusalem ad claritatem et rectitudinem anatomicam. Monuerunt quod postquam cis-femoralis incubuerunt, suggesserunt terminum originalem fossae 'rotoris' rettuli in litteris in loco fossae 'pyriformis', postquam terminologiam viscus parafemoralis investigaverunt. Etsi puncta horum duorum studiorum valde aestimantur, ad faciliorem descriptionem et ad impediendam confusionem cum puncto majori trochanterici, adhuc hoc punctum referemus sicut fossatum pyriformium aculei.

Aliquot studia in littera currenti accurate describuntur accuratum punctum fossae margaritae pro clavibus femoralibus intramedullaribus.Georgiadis et al. fossam margaritam aculeum describere sicut area affixum musculi extensoris carpi radialis brevis in depressione ad basin colli femoris (fig. 5). Auctores etiam ediderunt punctum aculeus longius progredi vel longius interiorem augere periculum fracturae colli femoris, et cum aculeus longius est retrorsum, magnum periculum esse potest necrosis ischaemicae, quae in adulescentibus aegris altior est.

Figura 5. Visum intraoperativa frontolateralis coxae ostendens punctum idealem ingressum pro fossa pyriformi retrogrado clavo femoris intramedullare. The '*' significat clavum intramedullarium initium.

Harper et al. Studium ediderunt XIV circulorum femurum cadavericorum humanorum in MCMLXXXVII, in quo aestimabant locum clavum intramedullarii rectoris et punctum exitus unguis intramedullarii superne inductum et proxime retrogradum ab incisura intercondylaris femoris. Punctum introitus pyriformis paramediani clavum intramedullarium ad confluentem trochantoris maioris cum collo femorali sitam concludunt, paulo anterius ad occultam pyriformis. The insertio situs confirmatus est a Gausepohl et al. In alio studio cadaverico, speciosum aculeum pro theca locarunt clavus intramedullarius femoralis systematis in margine medialis majoris trochantoris superextensi tendinis pyriformis. Praeterea in studio cadaverici a Labronici et al. Fossa musculi pyriformis descriptus est regionis piriformis luminalis quae coincidit cum axi centrali intramedullare femoris in plano coronali.

Fossa pyriformis punctum accessum habet quaedam incommoda specifica, quia technice magis difficilius comparatur ad punctum maiorem accessum trochantrae, praesertim in aegris obesis. Praeterea, optimalis situs aditus fossae pirae informis punctum acus aculei angustum est, eo magis difficilius ad localitatem facit. Exempli gratia, punctum anterior nimis anterius a collo femoris in nimia circumferentiali accentus et augeri periculum corticalis anterioris rupti, praesertim si initium plus quam 6 mm anterius usque ad fossam erit. Insuper antithesis morphologica locum rectam ingressum impedire potest, praesertim si brevis rotator externus ponderosus vel rotor eminens est, ducens ad locum ingressum qui nimis mediale est et periculum fracturae colli femoris.

COMPLICATIONS: Comparando 38 maiorem ingressum sites trochanterici cum 53 fossae margaritae sites ingressum intramedullare clavum femoris, Ricci et al invenerunt globulum margaritae 30% longiorem tempus operativum et 73% tempus fluoroscopii longiorem habuisse. Haec inventa confirmata sunt a Bhatti et al. cum 2 acus ingressu puncta comparet.

Quoad laesionem mollis-tissarum, periculum erat altioris iniuriae molles textus in pyriformi limbo comparati cum neuromusculari interosseo ad maiorem acus trochanterici aculeum. Dora et al. aestimanda 16 adulta cadaverica femurum pro laesis mollis textus musculi pyriformis et rotor ingressu acu. Fossa pyriformis quamvis bene geometrica esset, plus detrimentum fecit copia vascularium femoris capiti et musculis et tendinibus circumiacentibus. Haec inventa cadavericis studiis confirmata sunt ab Ansari Moin et al. QUI etiam duo puncta contulerunt. Animadverterunt internam fixationem unguis ab musculo pyriformi incipientem magis verisimile damnum coxae abductoribus et rotatoribus externis laedere. Damnum praeterea arteriae femoris rotatoris medialis in omnibus casibus repertum est (Tabula II).

Tabula 2. Summarium textus mollium laesionum in diversis acus viscus puncta
variant	Fossa pyriformia aculeus (n=5)	Magnae rotor feed punctum (n=5)
mollis TEXTUS
musculus gluteus medius (anatomia)	5	1
gluteus medius tendinis	0	4
tendinis injuria
gluteus minimus (anatomia)	3	0
pyriformis (in vertice spinae)	3	3
obturator internus (anatomia)	1	0
musculus dorsi latissimus (anatomia)	3	0
Vasa sanguinea et capsulae iuncturae
MFCA Deep rami	4	0
MFCA Pagus germen	4	0
capsula articularis (articularis ut genu in anatomia)	1	0
MFCA: Arteria circumflexa medialis femoris.

Nuper, Bharti et al. studuit complicationes periculum affixionis intramedullariae femoris in maiori puncto ascensori trochanterici et fossae margaritae punctum periculorum complicationes invenit ut fractura sanationis et compendiose ut sequitur (Tabula III).

Tabula 3. Fossa pyriformia aculeus et trochantus major aculeus femoris ossis femoris
DIFFICULTAS	Piriformis sinus acus punctus	Maior punctum insertio trochantoris
Infect	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Moram sanitatem	20	13.3
Coxae motus limited	20	33.3
Limited genu motus	6.7	6.7
Longitudo membrorum discrepantia	13.3	20
Cauda pileum supra os cortex extenditur	13.3	20
Fractura colli femoris intraoperative	10	0
Maior fractura trochantoris	0	3.4
Caput femoris necrosis	6.7	0

Retrograde femoris intramedullare clavus

Aptum punctum ad retrogradum femoris intramedullaris determinandum adiuvet ad restitutionem fracturae melioris noctis, longitudinis, et rotationis, dum detrimentum cartilaginis articularis minuens, ligamentum cruciatum anterioris (ACL), ligamenti cruciati posterioris (ACL), et mollis texti iniuriae (Tabula I). Nuper aucta cura est in retrogrado femoris intramedullare clavo cum intentione reducendi complicationes paracromialis clavi adiunctae, incluso dolore coxae, heterotopico ossificatione, debilitate adductore, et paralysi nervi pudendalis, quae minime invasiva censetur cum reductione incisionis tertiae et claudendae femoris bracteis femoris internae fixationis, praesertim in bracteis femoris internae fixationis. Recentes praeterea probationes suggerunt quod cum clavi intramedullares retrogradi sunt aptissime magnitudines, clavi proximales densis non requiri possunt. Nulla differentia est in sanatione, tempus sanationis, vel eventus inter Meccariello et al-relatos. et Bisaccia et al. in curatione distali tertiae fractis caulis femoris utens densis et retrogradis intramedullaribus clavibus non obfirmatis. Ita usus retrogradi clavi femoris popularis factus est et late receptus.

Multae descriptiones notae optimalis pro retrogrado femoris intramedullare clavo in litteris inveniri possunt. Plurimi studia percipiunt specimen aculei femoris clavi femoris retrogradi sicut 1.2 anterior ad originem femoris ligamenti cruciati posterioris

cm (in linea cum cavitate medullari) et centro fossae intercondylaris (Figura 6).

FIGUR 6. Visiones intraoperativas orthostaticas et laterales genu ostendentes punctum idealem ingressum pro clavo intramedullario femoris retrogrado. '*' clavus intramedullarius initium indicat.

Quamvis nulla sit indicatio absoluta ob clavos intramedullares femoris retrogradi, multa indicia relativa descripta sunt. Includunt aegros polytrauma, aegros morbidly obesos, aegros gravidos, fracturae caulis femoris bilateralis, caulis femoralis ipsilateralis et fracturae acetabularis/pelvicae vel fracturae colli femoris, et ipsilateri truncus femoris et fracturae tibiales. Plurima haec indicia referuntur ad lenitatem patientis positionis et praeventionis multiplicium vulnerum chirurgicorum in propinquo.

E contra, absolutae contraindicationes ad retrogradum clavus intramedullare femoralis includunt obstructionem canalis intramedullarii retrogradi per retentum implantationem et apertam fracturae femoris distalis. Contraindicationes relativae sunt fracturae intra 5 cm trochantoris minoris, difficultas accessus ad meliorem ingressum punctum ob flexionem genu minus quam 45 graduum, prior genu infectio quae in periculum tendit ad caulem femoralem, gravem mollis- bilem iniurias circa genu, et fracturam intra-articularem polum inferiorem patellae et extremi distali.

Complicationes: Pleraque inpedimenta clavatio femoris retrogradi ad impropriam tractationem referuntur, praesertim falsa collocatio aculei. In plano sagittali, punctum anterius viscus in fractura posteriori translatione, superficiei articulari detrimentum evenit, et fortasse clavus impingens in patellam cum flexo genu est. Contra, si punctum aculeus in directione posteriori improprie collocatur, hoc inveniatur in superiori periculo laedendi ad ligamentum cruciatum posterioris originis et obsessio fracturae situs anterior.

Hutchinson et al. descriptus complicationes cum impropriis planorum coronalium ingressu punctis. Punctum in posteroslateralis deformitatis cum posterolateri fracturae translatione invenere nimis mediale, cum nimis laterale effectum est in deformitate medialis et in translatione mediali. Sanders et al. retulit eligendo punctum medium quod erat 2 cm vel plus off axi medialis in fractura corticali mediali consecuta, quae malunita erat propter isthmicam inflexionem posteriorem momentum fracturae posterolateralis reductionis in pauperes consequentis.

Aliae complicationes cum retrogrado femoris imitator affixus includunt dolorem genu, rigorem, genu heterotopicum ossificatio, et genu intra-articularis formatio corporis libera.

Concludunt

Etsi unaquaeque technica intramedullaria congruentem habet indicationem, electio cuius ars intramedullaria clavatio utendi in curatione fracturae caulis femoris a chirurgica potissimum pendet. Cum intramedullares clavos femoris faciendo, punctum rectam obtinens pro figmento clavi adhibito, ad felicem exitum requiritur. Cognitio anatomiae localis et effectus imaginatio adiuvabit chirurgum agendi rationem technicam adaequatam praestare dum periculum inpedimenta adiunctorum minuet. Accedit, in processibus claviculatis intramedullariis, conservatio reductionis pars critica est in impedimento fracturae malunionis et malunionis vel nonunionis.