5 intramedullary nail aplikeshɔn prinsipul ɛn ɔspitul tɛknik dɛn!

Besik prinsipul dεm fכ intramedullary nailing

1. Istri bɔt di intramɛdula nel

Insay 1910, dɛn bin yuz Lilienthal aluminiɔm intramɛdul nel fɔ trit di femoral shaft fraktrɔs.

Insay 1913, Schone bin yuz silva intramɛdul nel fɔ trit di fɔs an we brok. 

Kuntscher (1900-1972) bin mek big kɔntribyushɔn fɔ intramɛdul nel fikseshɔn. 

di 1960 εn 1970 dεm na bin di tεm we di intramεdula nel dεm bin de divεlכp kwik kwik wan. 

mi kohntri don yus dem na bohku bohku sins di 1990s.

2. Opin ridyushɔn ɛn klos ridyushɔn

1. dεn kin rεdכks di limb frakshכn dεm כnda dayrekt vishכn כ klos כnda εks-ray mכnitorin.

.

3. I fayn fɔ yuz klos ridyushɔn as mɔ as yu ebul. yu kin yuz trakshכn ridyusa, כ dεn kin mek sכm sכm sכm pan di frakshכn plen fכ pry εn rεdכks, we de mek di blכd saplai to di frakshכn εnd nכ go bכku.

.

3. Fikseshɔn mɛkanism fɔ di nel we de insay di mɛdula

1. di mεtכd fכ intramεdul nel intanal fikseshכn na simetrikal sεntri intanεt splint fikseshכn.

2. di fikseshכn fכ frakshכn bay intramεdula nel na strεs-distribut fikseshכn, nכto strεs-shild fiksεshכn, we de kכndyus fכ di shep fכ di kכlכs.

.

4. Intramedullary nail fixation de gi di bεsis fכ klos rεdukshכn כ limited opin rεdukshכn.

4.Advantej fɔ intramɛdul nel

1. Sɔm kɔmplikeshɔn dɛn nɔ bɔku

2. Dɛn dɔn ɛkspɛn di skɔp fɔ di ɔspitul indikashɔn dɛn

3. Fɔ fiks fayn fayn wan

4. Fɔ tren di jɔyn fɔ wok kwik kwik wan

5. Fɔ bia wet kwik kwik wan

6. Dɛn kin yuz am togɛda wit ɔda intanɛnt fikseshɔn

Besik Tayp ɛn Tɛknik dɛn

1. di intramedullary nail dεm we de lכk εn we nכ de lכk

2. Dynamik εn statik lכk intramεdul nel dεm

3. mεdula εkspεns εn nכn mεdula fikseshכn tεknik dεm

4. Opin ɛn klos fikseshɔn tɛknik dɛn

Intalɔk ɛn nɔ intalɔk

כdinari intramεdul nel dεm gεt pwεl aksial stεbiliti εn rili lכw tכshכnal trεnk, bכt dεn gεt sכm εlastik εn kin rεkכv afta difכmeshכn, we de mek כnli sכm intrabon slayd.

di intalכk intramεdul nel dεm gεt bεtε anti-rכtεshכn εn anti-kכmpreshכn ifekt dεm, gud fikseshכn stεbiliti, εn kכnfכm to di prinsipul fכ bayolojikal fikseshכn. Dɛn kin yuz dɛn bɔku bɔku wan na di lɔng bon dɛn na di an ɛn fut dɛn. εspεshali fכ mכlti-sεgmεnt εn kכminit frakshכn, dεn gεt bεtε stεbiliti pas כdinari intramεdul nel dεm.

Dynamizashɔn fɔ statik fikseshɔn

di statik lכk intramεdula nel dεm de prodyuz bכku sכm strεs mask εn naw dεn de mכst advכket fכ nכn-rכtin akshכn fכ dynamization.

fכ frakshכn we nכ hεl na 6 to 8 mכnt afta di כpεrayshכn, dεn kin yus in situ bon graftin כ riplesmεnt fכ εkspεnd intramεdul nel dεm wit dynamization.

Dεn kin yuz dεnεmεshכn as we fכ mek di frakshכn hεl. I nɔ kin fayn fɔ du am ɔltɛm bikɔs i kin mek di limb dɛn shɔt ɛn di rɔta difɔmiti.

di mכro εkspכnshכn εn di nכn mכro εkspכnshכn

di mכro εkspכnshכn kin put intramεdul nel dεm wit big dayamita εn big trεnk, we kin fayn fכ fכ tren fכ fכs fכs εn i kin ridyus di rεt fכ brok nel dεm.

di mכro εkspεns kin prodyuz bכku bon dεbris wit כsteoinductive ifekt, we kin fayn fכ fraktכs hεl.

di mכro εkspεns go pwεl di bכdi saplai fכ di nyutriεnt vεsul dεm εn di εndostial mεmbran, bכt di bכdi vεsul dεm kin rigεnεret bak along di kεviti fכ di intramεdul nel dεm. di mכro we de εkspכn kin mek di bכdi go כp bak na di sכft tisu mכsul dεm we de rawnd, we de mek di frakshכn hεl.

di mכro εkspεns de rili inkrεs di chans fכ infεkshכn εn εmbolizm, εn dεn fכ yuz am wit kכt fכ opin frakshכn, mכltipכl injuri, εn kכmpleks injuri.

Advantej dεm fכ di mεdula εkspεns

1 afta di mεdula εkspכnshכn, di kכntakt εria bitwin di intramεdul nel εn di bon de inkrεs, we de impruv di stεbiliti fכ fiks. 

2 afta di mεdula εkspכnshכn, dεn kin yuz big dayamita intramεdul nel, we de mek di intramεdul nel trεnk bכku εn i de ridyus di rεt fכ di nel dεm we brok. 

3 di bon dεbris afta di mεdula εkspεns kin mek nyu bon fכmeshכn, we kin fayn fכ fraktכs hεl.

we yu kכmpεr wit di mεdula εkspεns intramεdul nel dεm, di nכn εkspεnd intramεdul nel dεm gεt dεn advantej dεm ya

1 Short ɔpreshɔn tɛm ɛn blɔd nɔ de kɔmɔt. 

2 sכm intafεreshכn wit εndostial bכdi fכ fכlכ insay kes dεm wit siriכs sכft tisu injuri.

Aplikeshɔn fɔ di nel we de insay di mɛdula

Humeral intalɔk intramɛdul nel

Indikashɔn fɔ di humeral nel dɛn

di indikεshכn dεm fכ di humeral intalok intramedullary nail dεm we dεn de trit di humeral shaft frakshכn na: frakshכn wit vaskulεr εn nεv dεmεj, mכltipכl injuri, כnstebul frakshכn, patכlayz frakshכn, εn proksimal humeral frakshכn.

di rεnj we dεn kin fכs na frכm 2cm dכn di humeral ed to 3cm oba di olecranon fossa. yu kin pik fכ fiks am frכm di sכlda wit wan antegrεd intramεdula nel כ frכm di εlbo wit wan rεtrogrεd nel.

Karakta dεm fכ di humeral nel dεm

di sכjεkshכnal fikseshכn mεtכd dεm fכ humeral shaft frakshכn na bεs plet fikseshכn εn intramεdullary nel fikshכn.

di plet fikseshכn gεt strכng anti-roteshכn εn anti-bεnd prכpati dεm εn i fכ fiks fayn fayn wan, bכt di sכjεkshכn trauma big, di prכbabiliti fכ infεkshכn hכy, εn di raydial nεv kin pwεl izi wan.

di mכdan humeral intalכk εn sεlf-lכk nel dεm de כvakom di sכtkom dεm fכ כdinari intramεdula nel dεm lεk aksial instεbiliti, pwεl rotashכn kכntrכl, εn di nid fכ ad fכ fiks, so dat di fraktכs go fכm fכ fiks, di blכd we de lכs sכm, di sכft tisu strip de sכm, εn di mεdula εkspכnshכn ikwal to lokal bon transplant, di lod de ivin distribכt, di kכlכs de apia ali, εn fכnshכnal εksεsayz kin stat afta dεn כpεrayshכn.

di fεmoral intalכk intramεdul nel

Indikεshכn dεm fכ di fεmoral intalכk nel dεm

כl kayn frakshכn dεm de 2cm dכn di trochanteric vεrbra εn pas 9cm frכm di kכn jכint.

Ol frakshכn dεm na di midul pat pan di fεmoral shaft.

Patients wit fayl plet intanɛnt fikseshɔn.

Ficha dεm fכ di fεmoral intalכk nel

Advantej dɛn we gɛt fɔ du wit mɛkanikal

di fכs an fכ di fεmoral intalכk intramεdul nel fכ fiks frakshכn dεm lכng pas di wan fכ stεl plet dεm, εn di fכs de sheb ivin pan di sεntri aks fכ di כl bon, we nכ izi fכ bεnd εn difכm.

di nel dεm we de lכk na di tu εnd dεm na di intramεdula nel de mek di bon fכm wan ol frכm tכp to bכtכm, εn di lכk nel dεm na di distal εnd kin ridyus di tכk an fכ di intramεdul nel na di bon, mek i nכ sכt εn rכt, εn i kin mek i stεbiliti εn fכm fכ fכ fiks di frakshכn.

Gamma Intalɔk Intramɛdulari Nɛl

Gamma nel indikashɔn dɛn

i kin aplay to difrεn tכp dεm fכ di pεritrochanteric frakshכn dεm, spεshal wan fכ di sכbtrochanteric frakshכn dεm.

Ekstend Gamma nel (rikostrɔkshɔn nel) indikashɔn dɛn

hכy sכbtrochanteric frakshכn dεm, trochanteric kכmbayn wit fεmoral shaft frakshכn dεm.

Advantej dɛn we Gamma nel gɛt

divεlכp bay we dεn kכmbayn slaydin hip skru wit intramεdul nel tεknכlכji, di men nel de nia di insay pat pan di mεdula kεviti pas di dinamik hip plet, so di Gamma nel de kכndukt di sikman in wet klos to di fεmoral kalkar pas di dinamik hip plet, we de inkrεs di mεkanikal trεnk fכ di implant. fכ sabtrochanteric frakshכn we involv mεdial kכrtikכl kכminishכn, di Gamma nel de avכyd di nid fכ frakshכn anatomi rεkכnstrכkshכn, so i bεnεfit fכ intatrochanteric frakshכn כ sabtrochanteric frakshכn.

Retrogrɛd intramɛdulari fεmoral nel

Indikεshכn dεm fכ rεtrogrεd fεmoral nel dεm

mεnli we dεn kin yuz fכ suprakכndilar fεmoral frakshכn, inklud suprakondilar kכminut frakshכn εn intakondilar 'T' εn 'Y' kכminet frakshכn we involv di artikulכr sεf.

dεn kin yus am bak fכ di fכs frakshכn dεm we de dכn di isthmus fכ di fכs.

di fεmoral shaft, suprakondilar fεmoral, εn intakondilar frakshכn dεm insay 20CM frכm di kכn jכint.

Di wan dɛn we dɔn fel fɔ fiks plet.

Karakta dεm fכ rεtrogrεd fεmoral nailing

supracondylar femoral fracture na siriכs frakshכn wit difikulti fכ fכs, rεdukshכn εn sεkכn, strכng intanεt fiksεshכn. I kin gɛt bɔku prɔblɛm dɛn lɛk fraktrɔs nɔ-union ɛn dilay we i de wɛl.

Retrograde interlocking intramedullary nailing na wan we we dεn kin yus fכ trit distal fεmur frakshכn insay di rεsεnt ia dεm, we gεt gud mεkanikal stεbiliti, kin kכntro di posita displεsmεnt εn rotashכnal displεsmεnt fכ di distal εnd fכ di frakshכn fayn fayn wan, εn i de εp fכ di εli jכyn muvmεnt.

di suprakכndilar kכmbayn fεmoral stεm frakshכn de fכs wit lεng suprakondilar intramεdula nel, we de sכlv di prכblεm we at fכ sכlv bay we dεn intalכk intramεdula nel na di fεmur. Di inschrumɛnt simpul fɔ ɔpreshɔn, i kɔrɛkt fɔ put am, i kin abop pan am fɔ fiks am, ɛn di pɔsin kin du ɛksɛsayz fɔ di ni we i de wok kwik kwik wan afta di ɔpreshɔn.

Tibial intalɔk intramɛdul nel dɛn

Indikashɔn fɔ tibial nailing

stebul frakshכn dεm na di midul 1/3 pan di tibia: transvas frakshכn dεm, sכt oblique frakshכn dεm, pseudarthrosis.

frakshכn dεm we nכ stebul insay 60% pan di lεngth fכ di midul tibia: frakshכn dεm nia di mεtafis, lכng spiral frakshכn dεm, sεgmεnt frakshכn dεm, kכmminut frakshכn dεm, frakshכn dεm wit bon dεfεkt dεm.

Karakta dεm fכ tibial nailing

intalכk intramεdula nel fכ di tibia dεn kin yuz am mכst fכ mid tibia frakshכn.

pan tap we dεn kin yuz am bak fכ proksimal εn distal tibia frakshכn, di komplikashכn rεt de hכy, malunion de apin mכr, di frakshכn εnd gεt ≧1cm fכ muvmεnt insay 1/2 pan di kes dεm, εn 1/4 pan di fiksεshכn de fεl.

litεrachכ ripot bεtε autkam fכ distal tibia frakshכn pas proksimal tibia frakshכn afta rutin fiksεshכn fכ fibula.

Di we aw dɛn kin du ɔpreshɔn

Pripiamɛnt fɔ spɛshal ikwipmɛnt bifo di ɔpreshɔn

Ɔtpidik bed (trakshɔn bed) ɔ standad fluoroskopik ɔspitul bed; retrakta we de tɔn bak; imej intensifaya.

di kכrekt sεlεkshכn fכ di intramεdul nel lεngth fכ di εndoprostεsis dεm we de bifo di כpεrayshכn

Rediograf

di kכntralateral limb lεngth mεzhɔmεnt

Di dayamita fɔ di nel we de insay di mɛdula

di wit di εks-ray isthmus

Intramedullary nel lεngth mεzhɔmεnt

1.Translucent rula ditarminieshɔn ɔnda C-arm mashin

di distal εn proksimal εnd dεm fכ di bon bin de na di sεntrכl layn fכ di rayt; di rula bin paralel to di dayafisis.

2.Lεngth mεzhɔmεnt akɔdin to di bכdi sεf mak dεm

di fכm: di tכp fכ di big trochanter → lateral kכn spεs כ supεriכr pol fכ di patεla; tibia: di mεdial-lateral kכn spεs → antεriכr aspek fכ di ankכl jכint insay dכrsiflekshכn fכ di fut.

Intramεdulari Nεl Insεshכn Tεknik - εntri Pכynt Aprכch

di lכnjitudinal aks fכ di mεdula kεviti insay wan strεt layn

Nɔto tu klos to di say we dɛn de go insay

di lεngth we fit: dilated - lכng; nɔ dilayt - shɔt

(Indaykt kכnfכmeshכn fכ di εntri pכynt; nכ pulp dilayshכn, nכ sכft tisu protεkshכn nid)

Paralel fεmoral intramεdul nel εntri pכynt

di prεparashכn fכ di εntri pכynt fכ wan paralel fεmoral intramεdul nel

Hip flekshɔn ɛn addukshɔn

lכnjitudinal insishכn proksimal to di big trochanter

Nɔto tu fa bak

Di ples we dɛn put di gayd pin

Ples we dɛn put di sɔft tisu shild

Retrogrɛd fεmoral intramεdul nel εntri pכynt

30° flekshɔn na di knee

lכng aks fכ di gayd pin na di sem dairekshכn we di mεdula kεviti fכ di distal fεmoral stεm

insεshכn fכ di Kirschner pin insay di distal fεmur via di patellar ligament tru di protεktiv sliv: כtogonal - midul fכ di intakondilar fכs fכ di fεmur; lateral - Blumensaat in layn

Start point fɔ PCL we nɔ gɛt injuri

Paralel tibial intramεdul nel εntri pכynt

Na di sεntrכl layn na di mεdula kεviti

Anterior margin fɔ di tibial platɔ

As ay as i pɔsibul witout damej di platɔ

Maksimal we fɔ fleks di ni

insishכn tibial tuberosity-infεriכs pol fכ di patεla along di mεdula kεviti

opin di mεdula kεviti: gayd pin na 15° to di sajital plen fכ di lכnjitudinal aks fכ di tibial stεm

Pozishɔn fɔ di imej intensifayda

Di we aw dɛn kin mek di bɔdi we dɛn kɔl marrowing

Ridyushɔn we dɛn de yuz ilɛktrik pawa

fresh fraktrɔs dɛn

Manual ridyushɔn

ol frakshכn wit pseudoarthrosis, sklerכsis na di mεdula kεviti

No tourniquet ɔnda infleshɔn

di blɔd we de go ɔlsay na di bɔdi na di bɛst tin fɔ mek di blɔd kol

Teknik dɛn fɔ ripɔzishɔn

Paralel fεmoral intramεdula nel

Rizin dεm fכ difεlεnt fכ rεstכr di fεmoral frakshכn dεm

tik sכft tisu wrap nכ de alaw fכ akses dairekt to di bon

Yu nɔ go ebul fɔ si di say we di nidul de go insay dairekt wan

di hip joyn adukshכn → iliak fascia tεnshכn → fraktכs sכt

Tibial fraktכs rεdukshכn

Manipulation

Mɔs pan dɛn kin de ɔnda di bɔdi ɛn i izi fɔ palpate

Stabilized frakshכn - mid כ distal A εn B tayp frakshכn

Oblique fraktrɔs - ɔva kil

Intramedullary nailing→displεsmεnt tul dεm

Ansilari ridyushɔn mɛsej dɛn

Point ridɔkshɔn fɔspɛs

tibia we de na di bɔdi; yus we yu de yuz pɔrkyuta ɔ wund

Big big retrakta dɛn (brɛs) .

dilay we dɛn de ridyus; di limb we de shɔt

Schanz skru dɛn we dɛn kin yuz fɔ sɔm tɛm

1 Femur, we de na di tibia

2 As klos to di fraktrɔs layn as i pɔsibul

3 Proksimal frakshכn singl kכrtikכl yus

4Yuz wan yunivasal chuck wit T-handle fɔ izi fɔ manej

Poller nail nail

1Mεtafisial frakshכn (fכ kכrekt di layn fכ fכs, stεbyul di rεstכreshכn, rεstכr di כpεreshכn)

2 oblik frakshכn na di distal tibia כ fεmur (shia strεs → prεshכn) .

3 di intramεdul nel dεm we nכ posishכn fayn de go insay di ol mεdula chanεl we dεn de du sεkכnd כpεrayshכn

4 Po poynt fכ enta, pwεl proksimal frakshכn alaynsmεnt (skru we dεn put pεrpindikul to di posεbul displεsmεnt fכ di εndoplant)

Ekstra wayd turnikɛt

1 tibia we de na di bɔdi

2 we dɛn kin ad pan am wit trakshɔn ɔ ritrakta

3 Yuz wit kɔt we yu gɛt siriɔs sɔft tisu injuri

4 Kip am shɔt

5 Prohibit di mεdula εkspεns na di inflated stet

Nail locking sequence: distal den proksimal

Di bɛnifit dɛn we pɔsin kin gɛt

izi fכ knockback, kכmpreshכn fכ frakshכn brεk; fɔ pul di we aw pipul dɛn kin separet; ridyushɔn ɔpreshɔn dɛn.

Ridyushɔn tɛknik fɔ dilay & nɔ-union ɔpreshɔn

Prɔblɛm dɛn we pɔsin kin gɛt we dɛn delay di ɔpreshɔn

Akshal difכmiti (sכt, angulεshכn εn כ displεsmεnt) .

Grכw in כf granulεshכn tisu

Di bon skab dɛn we kin bigin

Sklerosis fכ frakshכn de brok wit kכloshכn fכ di mεdula kεviti

Ɔstioporosis we pɔsin kin gɛt

Prɔblɛm dɛn we kin apin we dɛn de du di ɔpreshɔn

diflekshכn fכ di εkspεnda εn di intramεdul nel → intramεdul nel pεnεtreshכn fכ di kכtεks

Angul difɔmiti → retrakta

Dislokeshɔn fɔ di ɛnd dɛn we dɛn dɔn kɔt → Poller in nel, plet fikseshɔn

Di we dɛn fɔ mek dɛn nɔ gɛt abnɔmal fɔs layn dɛn

Proksimal - kɔrɛkt ɛntrɛ pɔynt

distal - intramεdul nel na di sεntrכm pan di mεdula kεviti

Kɔmplikɛshɔn dɛn we de pan Intramɛdulari Nɛl

★Infεkshכn

★Nɛv dɛn we dɔn pwɛl

★Distorted hiling fɔ fraktrɔs

★Mɛdikal Fraktrɔs

Ekstanshal roteshɔn, torshɔn, valgus, intanɛnt rotashɔn, anguleshɔn

★Adjacent joyn pen

★Fɛt ɛmbolizm

★Hɛtɛrotɔpik ɔsifikɛshɔn

★Pulmonari ɛmbolizm

★Ri-fraktrɔs

★Trɔmbosis we de mek pɔsin gɛt sik

★Jɔyn stiffness

★Nɔn-union fɔ frakt, bon nɔ-union

★Internal fikseshɔn we nɔ de wok

★Limb we de shɔt

★Ɔda tin dɛn

Kɔmplikɛshɔn dɛn--Infɛkshɔn

1.Early on, dεn bin kכnsidr opin frakshכn as kכntraindikεshכn to intramεdullary nailing.

2.Di insidεns fכ post כpεraytiv infεkshכn na opin frakshכn dipכnt pan di stetכs fכ sכft tisu injuri εn kכntaminεshכn

di infεkshכn afta di opin frakshכn de dipכnt pan di stet we di sכft tisu injuri εn kכntaminεshכn εn bak di we aw dεn de mεnεj di sכft tisu.

3.Tin intramedullary nail dεm de inkrεs di chans fכ infεkshכn; di nכn εkspεnd lכk intramεdul nel dεm fikshכn na rεlatεvli pwεl, εn di bon εnd dεm gεt

di nכn-εkspεnd lכk intramεdul nel fikshכn na rili pwεl, wit maykroskכpik muvmεnt fכ di brok εnd fכ di bon εn bak di rεsidyual kεviti, we izi fכ baktriyal growth.

4. di yus fכ εkspεnd εn limited εkspεnd mεdula fiksεshכn nכ de כnli impruv di stεbiliti fכ di frakshכn, bכt i de avכyd fכ mek wan dεd spεs.

Fat Ɛmbolizm Sindrom we pɔsin kin gɛt

1.Di insidεns fכ FES fכ lכng tכbul bon frakshכn na 0.5% to 2%.

.

3.We yu de εkspεnd di mεdula, di tεknik fכ de kכn jכnt, fכ avכyd tu mכch fכs εn rכf כpεreshכn.

4.di diagnosis naw fɔ FES stil adopt di krayteria we Gurd bin prɔpos insay 1974, ɛn di tritmɛnt afta diagnosis go delay di bɛst tɛm fɔ tritmɛnt ɛn i kin gɛt siriɔs kɔnsikuns.

Dilayed fraktrɔs hiling ɛn bon nonunion

difrεn tin dεm de afekt di fraktכs hεl afta dεn fiks di intramεdula nel, εn dεn kin analכz di kכz dεm lεk dis.

1.sכft tisu we dεn εmbas na di frakshכn εnd

2. Separeshכn fכ di transvas frakshכn εnd dεm

3. Ol ej fɔ di pɔsin we sik

4. Opin fraktכs, siriכs sכft tisu injuri, siriכs lokal hεmodayalis כ infεkshכn.

5. Poor intramedullary nel fikseshɔn

6. Kɔmbayn dayabitis ɔ ɔda sik dɛn we pɔsin kin it.

Mɛdikal Fraktrɔs

di frakshכn dεm we dεn mek wit mεdikal na mεntal sεkכnd frakshכn dεm we dεn kכz bay we dεn nכ de manipul di nel fayn fayn wan we dεn de fiks di nel insay di mεdula.

Intra-ɔpareshɔn atɛnshɔn fɔ pe to

1. if yu nכ kכrekt sεlekt fכ di nel εntri pכynt kin mek di proksimal frakshכn.

2. nכ fכs fכ push insay di εkspכnshכn fכ di mεdula.

3. di ɛntrɛ we di pulp de ɛkspɛnshɔn fɔ de na di sem say we di nel de insay.

4. Nכ yuz fכs we yu de put intramεdula nel dεm na di distal εnd.

Pen na di jɔyn dɛn we de nia yu

1. fכ put wan intramεdul nel involv sכft tisu εn ivin di jכyn kכpsul we de nia at le 1 jכint.

. if di say we di nel de nel tu klos to di tכp כ di dayamita fכ di intramεdula nel tu big, i kin mek di intra-artikul strכkchכ dεm pwεl, we kin mek di kכn fil pen afta dεn dכn כpεrayshכn.

.

4. di proksimal protrushכn fכ di intramεdula nel dεm, proksimal lכk nel iritashכn εn rotator kכf intafεreshכn na di men kכz fכ di sכlda pen afta di humeral intramedullary nailing.