5 intramedullære neglepåføringsprincipper og kirurgiske teknikker!

Grundlæggende principper for intramedullær sømning

1. Anamnese med intramedullær søm

I 1910 blev Lilienthal aluminium intramedullære negle brugt til at behandle lårbensskaftfrakturer.

I 1913 brugte Schone intramedullære søm af sølv til at behandle underarmsbrud. 

Kuntscher (1900-1972) ydede store bidrag til intramedullær neglefiksering. 

1960'erne og 1970'erne var en periode med hurtig udvikling af intramedullære negle. 

mit land har brugt dem i store mængder siden 1990'erne.

2. Åben reduktion og lukket reduktion

1. Lemfrakturer kan reduceres kirurgisk under direkte syn eller lukkes under røntgenovervågning.

2. Åben reduktion frakturhelingstid er relativt lang, intraoperativ blødning er mere, og åben reduktion ødelægger yderligere blodforsyningen til frakturenden.

3. Det anbefales at bruge lukket reduktion så meget som muligt. Der kan bruges en trækkraftreducer, eller der kan laves et lille snit på frakturplanet for at lirke og reducere og derved minimere interferens med blodtilførslen til frakturenden.

4. Til lukket reduktionsfejl, knoglefragment, der vender eller gennemborer omgivende væv og store forskudte frakturfragmenter, kan kirurgisk åben reduktion anvendes.

3. Fikseringsmekanisme af intramedullær negl

1. Metoden til intramedullær neglefiksering er symmetrisk central intern skinnefiksering.

2. Fikseringen af ​​fraktur med intramedullær negl er spændingsfordelende fiksering, ikke spændingsafskærmende fiksering, som er befordrende for dannelsen af ​​callus.

3. Central fiksering er teoretisk overlegen kortikal ekstern fiksation, som kan reducere kraftarmen, reducere forekomsten af ​​valgusvinkling og intern fiksationsfejl.

4. Intramedullær neglefiksering giver grundlag for lukket reduktion eller begrænset åben reduktion.

4.Fordele ved intramedullære negle

1. Færre komplikationer

2. Udvidet omfang af kirurgiske indikationer

3. Fast fiksering

4. Tidlig ledfunktionstræning

5. Tidlig vægtbæring

6. Kan bruges i kombination med anden intern fiksering

Grundlæggende typer og teknikker

1. Låsende og ikke-låsende intramedullære søm

2. Dynamisk og statisk låsende intramedullære negle

3. Medullær ekspansion og ikke-medullær fikseringsteknikker

4. Åbne og lukkede fikseringsteknikker

Sammenlåsende og ikke-sammenlåsende

Almindelige intramedullære negle har dårlig aksial stabilitet og relativt lav vridningsstyrke, men de har en vis elasticitet og kan komme sig efter deformation, hvilket kun forårsager en lille mængde intraknogleglidning.

Sammenlåsende intramedullære negle har bedre anti-rotations- og anti-kompressionseffekter, god fikseringsstabilitet og er i overensstemmelse med princippet om biologisk fiksering. De er meget udbredt i lange knogler i lemmerne. Især for multi-segment og findelte frakturer har de bedre stabilitet end almindelige intramedullære negle.

Dynamisering af statisk fiksering

Statisk låsende intramedullære negle producerer meget lidt stressmaskering og er i øjeblikket for det meste anbefalet for ikke-rutinemæssig handling af dynamisering.

For frakturer, der ikke er helet 6 til 8 måneder postoperativt, anvendes in situ knogletransplantation eller erstatning af udvidede intramedullære negle med dynamisering.

Dynamisering kan bruges som et middel til at fremme frakturheling. Det anbefales ikke rutinemæssigt, fordi det kan føre til lemmerforkortning og rotationsdeformitet.

Marv ekspansion og ikke-marv ekspansion

Marvekspansion kan indsætte intramedullære negle med større diameter og større styrke, hvilket er befordrende for tidlig funktionel træning og reducerer antallet af knækkede negle.

Marvekspansion kan producere en stor mængde knoglerester med osteoinduktiv effekt, som er befordrende for brudheling.

Marvudvidelse vil skade blodforsyningen af ​​næringskar og endosteal membran, men blodkar kan regenerere langs hulrummet i intramedullære negle. Marvudvidelse kan også øge blodcirkulationen i omgivende bløddelsmuskler og derved fremme brudheling.

Marvudvidelse øger relativt chancen for infektion og emboli, og bør bruges med forsigtighed ved åbne brud, flere skader og komplekse skader.

Fordele ved medullær ekspansion

① Efter medullær ekspansion øges kontaktområdet mellem den intramedullære negl og knoglen, hvilket forbedrer stabiliteten af ​​fikseringen. 

② Efter medullær ekspansion kan en intramedullær søm med større diameter bruges, hvilket øger styrken af ​​den intramedullære negl og reducerer antallet af knækkede negle. 

③ Knoglerester efter medullær ekspansion kan inducere ny knogledannelse, hvilket er befordrende for brudheling.

Sammenlignet med medullær ekspansion intramedullære negle har ikke-ekspanderede intramedullære negle følgende fordele

① Kortere operationstid og mindre blødning. 

② Mindre interferens med endosteal blodgennemstrømning i tilfælde med alvorlige bløddelsskader.

Anvendelse af intramedullær negl

Humeral sammenlåsende intramedullær negl

Indikationer for humerus negle

Indikationerne for humeral sammenlåsende intramedullære negle ved behandling af humerusskaftfrakturer er: frakturer med kar- og nerveskader, multiple skader, ustabile frakturer, patologiske frakturer og proksimale humerusfrakturer.

Området, der kan fikseres, er fra 2 cm under humerushovedet til 3 cm over olecranon fossa. Du kan vælge at fiksere den fra skulderen med en antegrad intramedullær søm eller fra albuen med en retrograd søm.

Karakteristika af humerus negle

De kirurgiske fikseringsmetoder for humerusskaftfrakturer er grundlæggende pladefiksering og intramedullær neglefiksering.

Pladefiksering har stærke anti-rotations- og anti-bøjningsegenskaber og er fast fikseret, men det kirurgiske traume er stort, sandsynligheden for infektion er høj, og den radiale nerve beskadiges let.

Moderne humeral sammenlåsende og selvlåsende negle overvinder manglerne ved almindelige intramedullære negle såsom aksial ustabilitet, dårlig rotationskontrol og behovet for yderligere fiksering, så bruddet er solidt fikseret, blodtabet er lille, bløddelsstripningen er mindre, og medullær ekspansion svarer til lokal knogletransplantation er jævnt fordelt, belastningen er jævnt fordelt, belastningen kan tidligt optræde, transplantationen kan fordeles, startede efter operationen.

Femoral sammenlåsende intramedullær negl

Indikationer for femorale sammenlåsende negle

Alle typer brud 2 cm under trochanterhvirvelen og mere end 9 cm fra knæleddet.

Gamle brud på den midterste del af lårbensskaftet.

Patienter med mislykket plade intern fiksering.

Funktioner af femoral sammenlåsende søm

Mekaniske fordele

Kraftarmen på femoral sammenlåsende intramedullær søm til fiksering af frakturer er længere end på stålplader, og kraften er jævnt fordelt på den centrale akse af hele knoglen, som ikke er let at bøje og deformere.

Låsesømmene i begge ender af den intramedullære negl får knoglen til at danne en helhed fra top til bund, og låsesømmene i den distale ende kan reducere momentarmen på den intramedullære negl i knoglen, forhindre afkortning og rotation og opnå maksimal stabilitet og fasthed til frakturfiksering.

Gamma Interlocking Intramedullær Nail

Gamma søm indikationer

Anvendelig til forskellige typer peritrokantære frakturer, især subtrokantære frakturer.

Udvidede Gamma-søm (rekonstruktionssøm) indikationer

høje subtrokantære frakturer, trochanteriske kombineret med lårbensskaftfrakturer.

Fordele ved Gamma negle

Udviklet ved at kombinere glidende hofteskrue med intramedullær negleteknologi, er hovedsømmet tættere på indersiden af ​​medullærhulen end den dynamiske hofteplade, så Gamma-sømmet leder patientens vægt tættere på lårbenets calcar end den dynamiske hofteplade, hvilket øger implantatets mekaniske styrke. For subtrokantære frakturer, der involverer medial kortikal findeling, undgår Gamma-sømmet behovet for frakturanatomi-rekonstruktion, så det er gavnligt for intertrokantære frakturer eller subtrokantære frakturer.

Retrograd intramedullær femoral søm

Indikationer på retrograde lårbensnegle

Anvendes hovedsageligt til suprakondylære femorale frakturer, herunder suprakondylære findelte frakturer og interkondylære 'T' og 'Y' findelte frakturer, der involverer den artikulære overflade.

Det kan også bruges til lårbensbrud under lårbenets landtange.

Lårskaft, suprakondylære lårbensfrakturer og interkondylære frakturer inden for 20 cm fra knæleddet.

Dem, der har fejlet pladefiksering.

Karakteristika ved retrograd lårbenssømning

Suprakondylær lårbensfraktur er et alvorligt brud med vanskeligheder med for det første reduktion og for det andet stærk intern fiksering. Der er en høj forekomst af komplikationer som f.eks. brud, der ikke er forbundet og forsinket heling.

Retrograd sammenlåsende intramedullær søm er en almindeligt anvendt metode til behandling af distal lårbensfraktur i de senere år, som har god mekanisk stabilitet, effektivt kan kontrollere den posteriore forskydning og rotationsforskydning af den distale ende af frakturen og hjælper i den tidlige ledbevægelse.

Suprakondylær kombineret lårbensstammefraktur fikseres med forlænget suprakondylær intramedullær sømning, som løser det problem, der er vanskeligt at løse ved sammenlåsende intramedullær sømning af lårbenet. Instrumentet er enkelt at betjene, præcist i positionering, pålideligt i fiksering, og patienten kan udføre tidlige funktionelle knæøvelser efter operationen.

Tibial sammenlåsende intramedullære negle

Indikationer for tibial søm

Stabile frakturer i den midterste 1/3 af skinnebenet: tværgående frakturer, korte skrå frakturer, pseudarthrose.

Ustabile frakturer inden for 60% af længden af ​​den midterste tibia: frakturer nær metafysen, lange spiralfrakturer, segmentelle frakturer, findelte frakturer, frakturer med knogledefekter.

Karakteristika for tibial søm

Sammenlåsende intramedullær sømning af tibia bruges mest til midtibia frakturer.

Selvom det også kan bruges til proksimale og distale skinnebensfrakturer, er komplikationsraten højere, malunion forekommer oftere, frakturenden har ≧1 cm bevægelse i 1/2 af tilfældene, og 1/4 af fikseringen svigter.

Litteratur rapporterede et bedre resultat af distal tibiafraktur end proximal tibiafraktur efter rutinemæssig fiksering af fibula.

Kirurgiske teknikker

Præoperativ klargøring af specialudstyr

Ortopædisk seng (traktionsseng) eller standard fluoroskopisk kirurgisk seng; retractor; billedforstærker.

Korrekt valg af intramedullær neglængde til præoperative endoproteser

Røntgenbillede

kontralateral måling af lemmerlængde

Intramedullær sømdiameter

røntgen isthmus bredde

Intramedullær sømlængdemåling

1. Gennemskinnelig lineal bestemmelse under C-arm maskine

De distale og proksimale ender af knoglen var på strålens midterlinje; linealen var parallel med diafysen.

2.Længdemåling i henhold til kropsoverflademarkeringer

Femur: spidsen af ​​større trochanter → lateralt knæ mellemrum eller knæskallens overordnede pol; tibia: medial-lateral knæplads → forreste aspekt af ankelleddet ved dorsalfleksion af foden.

Intramedullær negleindføringsteknik - Entry Point Approach

Medullærhulens længdeakse i en lige linje

Ikke for tæt på indgangsstedet

Passende længde: dilateret - lang; udileret - kort

(Indirekte bekræftelse af indgangspunkt; ingen pulpaudvidelse, ingen bløddelsbeskyttelse påkrævet)

Parallelt femoralt intramedullært søm-indgangspunkt

Forberedelse af indgangspunktet for en parallel femoral intramedullær negl

Hoftefleksion og adduktion

Longitudinalt snit proksimalt for den større trochanter

Ikke for langt tilbage

Placering af styrestiften

Placering af bløddelsskjoldet

Retrograd femoral intramedullær negleindgangspunkt

30° knæbøjning

Langakse af styrestiften i samme retning som marvhulen på den distale lårbensstamme

Indføring af Kirschner-stiften i det distale lårben via patella-ligamentet gennem beskyttelseshylsteret: ortogonalt - midten af ​​lårbenets interkondylære fossa; lateral - Blumensaats linie

Udgangspunkt for PCL uden skade

Parallelt tibialt intramedullært søm-indgangspunkt

På midterlinien af ​​medullærhulen

Forkant af tibial plateau

Så højt som muligt uden at beskadige plateauet

Maksimal knæfleksion

Incision tibial tuberosity-inferior pol af patella langs medullærhulen

Åbn marvhulen: styrestift i 15° til sagittalplanet af skinnebensstammens længdeakse

Billedforstærkerens position

Marrowing teknikker

Elektrisk drevet reduktion

friske brud

Manuel reduktion

gammelt brud med pseudoartrose, sklerose i medullærhulen

Ingen tourniquet under inflation

blodcirkulationen er den bedste kølevæske

Repositioneringsteknikker

Parallel femoral intramedullær sømning

Årsager til vanskeligheder med at genoprette lårbensbrud

Tykt blødt vævsindpakning tillader ikke direkte adgang til knoglen

Nåleindgangspunktet kan ikke visualiseres direkte

Hofteledsadduktion → iliac fascia spænding → frakturforkortning

Reduktion af skinnebensbrud

Manipulation

For det meste subkutant og let at palpere

Stabiliseret fraktur - midt eller distal fraktur af A og B type

Skråbrud - overkill

Intramedullær søm→forskydningsværktøj

Supplerende reduktionsforanstaltninger

Point reduktion pincet

tibia; perkutan eller sårbrug

Store retraktorer (bøjler)

forsinket reduktion; afkortning af lemmer

Midlertidige Schanz skruer

① Lårben, skinneben

② Så tæt på brudlinjen som muligt

③ Proksimal fraktur enkelt kortikal brug

④Brug en universal borepatron med T-håndtag for nem manøvrering

Poller søm

① Metafysebrud (korrigering af kraftlinjen, stabilisering af restaureringen, genoprettelse af operationen)

② skrå fraktur af distale skinneben eller lårben (forskydningsspænding → tryk)

③ Dårligt placerede intramedullære negle kommer ind i den gamle medullære kanal under sekundær kirurgi

④ Dårligt indgangspunkt, dårlig proksimal frakturjustering (skruen er placeret vinkelret på den mulige forskydning af endoplanten)

Ekstra bred tourniquet

① skinneben

② suppleret med trækkraft eller retractor

③ Brug med forsigtighed ved alvorlige bløddelsskader

④ Hold det kort

⑤ Forbyd medullær ekspansion i oppustet tilstand

Neglelåsesekvens: distal og derefter proksimal

Fordele

let knockback, kompression af brudbrud; eliminering af adskillelse; reduktionsoperationer.

Reduktionsteknikker til forsinket og nonunion kirurgi

Problemer, der kan opstå ved forsinket operation

Aksial deformitet (afkortning, vinkling og/eller forskydning)

Vækst i granulationsvæv

Tidlige knogleskorper

Sklerose af fraktur bryder med lukning af marvhulen

Osteoporose

Mulige intraoperative problemer

Afbøjning af ekspanderen og den intramedullære negl → intramedullær neglepenetration af cortex

Vinkeldeformitet → retraktor

Dislokation af afskårne ender → Pollers negl, pladefiksering

Metoder til at forhindre unormale kraftlinjer

Proksimalt - korrekt indgangspunkt

Distal - intramedullær søm i midten af ​​medullærhulen

Komplikationer af intramedullær sømning

★ Infektion

★Nerveskade

★ Forvrænget heling af brud

★ Medicinske frakturer

Ekstern rotation, torsion, valgus, intern rotation, vinkling

★ Tilstødende ledsmerter

★ Fedt emboli

★ Heterotopisk ossifikation

★Lungeemboli

★ Genfraktur

★ Trombose

★ Ledstivhed

★ Ikke-forening af fraktur, knogle ikke-forening

★ Intern fikseringsfejl

★Lemmerafkortning

★Andet

Komplikationer - Infektion

1. Tidligt blev åbne frakturer betragtet som en kontraindikation for intramedullær sømning.

2.Forekomsten af ​​postoperativ infektion i åbne frakturer afhænger af status for bløddelsskade og kontaminering

Forekomsten af ​​infektion efter åbent brud afhænger af tilstanden af ​​bløddelsskade og kontaminering samt måden, hvorpå det bløde væv håndteres.

3. Tyndere intramedullære negle øger risikoen for infektion; ikke-ekspanderede låsende intramedullære negle fiksering er relativt dårlig, og knogleenderne har

Den ikke-ekspanderede låsende intramedullære neglefiksering er relativt dårlig, med mikroskopisk bevægelse af den brækkede ende af knoglen samt resterende hulrum, hvilket er let for bakterievækst.

4. Brugen af ​​udvidet og begrænset udvidet medullær fiksering forbedrer ikke kun stabiliteten af ​​bruddet, men undgår også skabelsen af ​​et dødt rum.

Fedt emboli syndrom

1.Forekomsten af ​​FES af lange rørformede knoglebrud er 0,5 % til 2 %.

2. Ekspansion af medulla og ikke-ekspansion af medulla har ingen signifikant effekt på lungeventilation.

3.Når medulla udvides, skal teknikken være forsigtig æltning, undgå for meget kraft og hård drift.

4.den nuværende diagnose af FES følger stadig de kriterier, som Gurd foreslog i 1974, og behandlingen efter diagnosen vil forsinke det bedste behandlingstidspunkt og kan have alvorlige konsekvenser.

Forsinket frakturheling og knogleuforening

Forskellige faktorer påvirker frakturheling efter intramedullær neglefiksering, og årsagerne kan analyseres som følger.

1.blødt væv indlejret i frakturenden

2. Adskillelse af tværgående brudender

3. Patientens ældre alder

4. Åben fraktur, alvorlig bløddelsskade, alvorlig lokal hæmodialyse eller infektion.

5. Dårlig intramedullær neglefiksering

6. Kombineret diabetes mellitus eller andre forbrugssygdomme.

Medicinske frakturer

Medicinsk inducerede frakturer er hovedsageligt sekundære frakturer forårsaget af forkert manipulation under intramedullær neglefiksering.

Der skal lægges vægt på intraoperativ opmærksomhed

1. Forkert valg af neglens indgangspunkt kan føre til proksimal fraktur.

2. Skub ikke udvidelsen af ​​medulla med magt ind.

3. Indgangen til pulpaekspansion skal være i samme retning som sømindføringsretningen.

4. Brug ikke kraft, når du indsætter intramedullære søm i den distale ende.

Smerter i tilstødende led

1. Placering af en intramedullær negl involverer blødt væv og endda ledkapslen i nærheden af ​​mindst 1 led.

2. Tibial plateauet er forbundet med den forreste kant af den mediale menisk ved det tværgående knæligament og danner en sikker zone over tibial tuberosity indtil dette punkt. Hvis sømpunktet er for tæt på toppen eller diameteren af ​​den intramedullære negl er for stor, kan det forårsage skade på de intraartikulære strukturer, hvilket resulterer i postoperative knæsmerter.

3. Proksimal fremspring af intramedullær negl og heterotopisk ossifikation er hovedårsagerne til hoftesmerter efter femoral intramedullær negleoperation.

4. Proksimal fremspring af intramedullære negle, proksimal låsende negleirritation og rotator cuff interferens er hovedårsagerne til skuldersmerter efter humeral intramedullær sømning.