Femora intramedulara najlado - Kiel elekti la plej bonan enmetan punkton?

Enkonduko

La disvolviĝo de femora frakturo -traktado povas esti spurita al la 1940 -aj jaroj, kiam Kuntscher enkondukis la fermitan intramedulan najlan teknikon. La uzo de intramedulaj najloj (IMNoj) en femoraj frakturoj fariĝis la normo de prizorgado dum la pasintaj jardekoj, kaj aktualaj plibonigoj en Intramedulara najlado kaj progresoj en kirurgiaj teknikoj permesis signifan kreskon de la uzo de intramedulara najlado de la femuro.

Konservativa traktado de femoraj tigo -frakturoj estas uzata nur en tre malgranda nombro da pacientoj kun signifaj kontraŭindikoj al anestezio kaj kirurgio, kaj la ĉefa agado de kuracado restas kirurgia fiksado. Rilate al la kirurgia traktado de ĉi tiuj frakturoj, ekzistas pluraj ebloj, inkluzive de intramedulara najlo, plata ŝraŭba fiksado kaj ekstera fiksado. Kompare kun aliaj kirurgiaj ebloj, intramedulara najlado estas la kategorio kun la plej malalta komplikaĵo kaj la plej alta resaniga rapideco, kaj ĝi fariĝas pli vaste uzata en klinika praktiko.

Bona kompreno de la anatomio de la proksimuma femuro, la sangoprovizo al la femora kapo kaj la anatomio de la kokaj muskoloj povas multe pliigi la sukcesan indicon de intramedulara najlado por femoraj frakturoj. En kontrasto, la elekto de enirpunkto dependas de multaj faktoroj, inkluzive de intramedulara najlo -dezajno, frakturo -loko, frakturo -komintado kaj pacientaj faktoroj (ekz. Polytrauma, gravedeco kaj obezeco). Sendepende de la enira loko elektita, akiri la ĝustan enirejan punkton estas esenca por konservi adekvatan redukton dum intramedulara najla enmeto dum reduktado de la risko de komplikaĵoj.

Femora anatomio

1.Blood provizo al la femora kapo

La femora kapo ricevas vaskulan provizon el 3 gravaj arterioj. La flanka rotatoro femora arterio (kun 3-4 branĉoj), la obturator-arterio, kiu liveras la rondan ligamenton, kaj la mezan rotacian femoran arterion (Fig. 1), kiu ankaŭ eligas supren supren laŭ la pli granda arto kaj supreniras kaj supreniras la flankan rotatoran arton kaj elportas la flankan rotatoran arton.

2.Aatomio de la kokaj muskoloj

Kiam vi plenumas intramedulan najladon de la femuro, bona kompreno de la muskoloj en la areo ĉirkaŭanta la rotoron estas esenca por malebligi nenecesan vundon. La gluteus medius -muskolo originas de la ilio kaj finiĝas sur la flanka aspekto de la pli granda trokanter, dum la gluteus minimuma muskolo ankaŭ originas de la ilio kaj pasas super la posta aspekto de la kokso -artiko por finiĝi sur la posta aspekto de la pli granda trokanter (Figuroj 2 kaj 3). Ambaŭ ĉi tiuj muskoloj funkcias kiel torentoj de la femuro kaj internaj rotatoroj de la kokso. Sekve, damaĝo al ĉi tiuj muskoloj dum enmeto de paracentra femora intramedulara najlo rezultigos la malfortecon kaj Trendelenburg -marŝadon, kiu havas negativan efikon sur pacienca resaniĝo kaj rezulto.

Fig. 2. Anatomio de la muskoloj ĉirkaŭ la kokso -artiko

Figuro 3. Proksima femora muskola alligiteco

Paralela femora intramedula najlo

Pluraj lastatempaj studoj esploris la optimuman enirpunkton por la paracrina femora najlo. Nail -eniraj punktaj opcioj inkluzivas la pli grandan trokanteron kaj la piriforman fosaĵon, ĉiu kun siaj propraj indikoj kaj rilataj komplikaĵoj (Tabelo 1).

1. Large rotor -nadla enira punkto

La pli granda trokanter estis priskribita kiel la ekstera trapezoida osta protuberanco situanta sur la flanka aspekto de la femora kolo, kies surfaco donas alligitecon al la flankaj gluteoj medius kaj antaŭaj gluteus minimumaj muskoloj (Figuroj 2 kaj 3). Kvankam ĉi tio estas negrava osta limŝtono, lokalizi la ĝustan deirpunkton kiam plenumado de femora IMN povas esti la diferenco inter akiri kontentigan aŭ malbonan rezulton kiam temas pri femora tigo -frakturo.

Reviziante la aktualan literaturon por femoraj enirpunktoj, ni trovis mankon de klare priskribita anatomia limŝtono por la femora rotoro IMN -enirpunkto.bharti et al. priskribis la enirpunkton de la apical apekso de la pli granda trokanter kiel meza direkte al la medula kavo en ortostatika pozicio, kaj kiel la centro de la pli granda trokantero konforme al la centro de la femora medula kavo en la daŭra postulo de la daŭro de la daŭro de la daŭro. du trionoj de la rotoro.georgiadis et al. priskribis la punkton de nadla eniro kiel la plej postan flankon de la apika supera rando de la rotoro.

Figuro 4. '*' indikas la entramedulan najlan enirpunkton.

Lastatempaj studoj en la literaturo montris, ke la apekso de la pli granda trokanter estas la ideala deirpunkto por akiri optimuman forton, kaj ke malbona vicigo pro inversiga deformeco ofte okazas kiam la eniro estas ŝanĝita pli ol 2 mm flanken al la pli granda trokantero. Ĉi tiu studo ankaŭ emfazis, ke pli posta enirpunkto kondukas al distala antaŭen movo, dum intera enira punkto povas kaŭzi la distalan frakturblokon poste. En kontrasto, alia studo montris, ke en intertrochanteric -femuraj frakturoj, la efiko de intramedulara najlo estis signife pli alta kun pinta punkto, kiu estis flanka al la antaŭa flanko ol kun pinta punkto pli proksima al la mezaj kaj postaj flankoj.

La pli granda trokanteric apeksa pinning -punkto estas ofte uzata ĉe obesaj pacientoj, kaj ĉi tiu proceduro estas malpli teknike postulema, provizante malpli operacian tempon kaj pli malaltan riskon de komplikaĵoj ol la piriforma fosa pinta punkto.

Komplikaĵoj: Intraoperaciaj kaj postoperaciaj komplikaĵoj de femora intramedulara najlado kun pli granda trokanteric -alproksimiĝa punkto estis diskutitaj en pluraj publikaĵoj. Unu el ĉi tiuj, kutime rilataj al la najla tekniko, estas medie induktitaj frakturoj. En intertrochanteric femoraj frakturoj, enira punkto situanta flanken kaj antaŭa al la pli granda trokantero estas pli verŝajne rezultigi mezan frakturon ol enira punkto pli proksime al la meza flanko.

Alia grava komplikaĵo ŝuldiĝas al molaj histaj vundoj, precipe al la branĉoj de la meza rotatoro femora arterio kaj la torentaj muskoloj, sed ĉi tiuj vundoj estas malpli oftaj kompare kun la piriforma fosa enira najlo. Krome, la efiko de iskemia nekrosis de la femora kapo kun la vertico de la pli granda trokantero, ĉar oni pensas, ke la enirpunkto estas signife pli malalta, kaj studoj raportas ĝin tiel malalte kiel 0,3%.

Konsiderante intraoperacian tempon kaj fluoroskopan ekspozicion, la meza operacia tempo estis 90,7 minutoj por la pli granda trokanterika enirpunkto kompare kun 112,7 minutoj por la piro-forma fosa enirpunkta grupo, dum fluoroskopa tempo estis 5,88 sekundoj por la pli granda trupo-enirpunkta grupo de la eniro.

Pacienca prognozo ankaŭ estis grava faktoro kiam oni decidis pri la intramedulara najla enirpunkto, ĉar frua funkcia resaniĝo (kiel taksita de la seĝo-sidloka testo kaj tempigita alteco-testo) estis signife pli bona en pacientoj je 6 monatoj postoperacie por la pli granda trokanteric-enirpunkto kompare kun la piriforma fosa enira punkto, sed ĉi tiu diferenco ne estis signifa je 12 monatoj post 12 monatoj. Kvankam la pli granda trokanteric -alira punkto estas kutime asociita kun malpli mola histo -strio pro ĝia loko, ĝi tamen povas konduki al vundo al la forkaptila muskola grupo, kiel pruvis Ergiş et al. Ili trovis, ke dinamika ekvilibro kaj kokso -forkapto -forto malpliiĝis en pacientoj kun la pli granda trokanteric -enira PEG kompare al sanaj kontroloj. Krome, ilia studo raportis signifan malpliiĝon de forto de la kokaj rabistoj, flexoroj kaj internaj/eksteraj rotatoroj kompare kun la ne-operaciita flanko.

2. Perla Fosa Enira Punkto

La foso de la piriformis -muskolo estas grava anatomia limŝtono identigita kiel unu el la enirpunktoj por paracentesis femora intramedulara najlo. En ilia nekropsia kadavra studo, Lakhwani et al. rimarkis, ke la foso de la piriforma muskolo estis nek 'piro ' formita nek piriforma muskola alligiteco. La muskolo ligas al malgranda areo ĉe la pinto de la pli granda trokantero, dum la piriforma foso estas depresio sur la meza flanko de la pli granda trokantero kaj estas alligiteco de la etenda carpi radialis brevis -muskolo. La aŭtoroj konkludis, ke la piriforma muskolo kaj la piriforma foso estas du malsamaj entoj kaj ke la tiel nomata piriforma foso devas esti nomata kiel la 'rotor ' aŭ la 'oklusa ' foso por klareco kaj anatomia korekteco. Ili sugestis, ke post studado de la cis-femora ili sugestis, ke la originala termino 'rotoro fosa ' estu reenkondukita en la literaturo anstataŭ 'piriforma fosa ' post studado de la terminologio de la parafemora enira punkto. Kvankam la punktoj de ĉi tiuj du studoj estas tre rigardataj, por facileco de priskribo kaj por malebligi konfuzon kun la pli granda trokanteric enirpunkto, ni tamen raportos al ĉi tiu enira punkto kiel la piriforma fosa enirpunkto.

Pluraj studoj en la aktuala literaturo precize priskribas la ĝustan enirpunkton de la perla foso por intramedulaj femoraj ungoj. Georgiadis et al. Priskribu la enirpunkton de Pearly Fossa kiel la areon de alligiteco de la etenda carpi radialis brevis muskolo en la depresio ĉe la bazo de la femora kolo (Fig. 5). La aŭtoroj ankaŭ emfazis, ke enirpunkto tro malproksima aŭ tro enen povas pliigi la riskon de femora kolo -frakturo, kaj kiam la enira punkto estas tro malproksima malantaŭen, eble estas alta risko de iskemia nekrosis, kiu estas pli alta ĉe adoleskaj pacientoj.

Figuro 5. Intraoperacia frontolateral vido de la kokso montranta la idealan enirpunkton por piriforma fosa retrograda femora intramedula najlo. La '*' indikas la intramedulan najlan deirpunkton.

Harper et al. publikigis studon de 14 grupoj de homaj kadavraj femuroj en 1987, en kiuj ili taksis la lokon de la intramedulara gvidilo kaj la elira punkto de la intramedula najlo enkondukita distale kaj proksime en retrograda modo de la interkondia muŝo de la femuro. Ili konkludis, ke la eniro de la piriforma paramedia intramedulara najlo situis ĉe la krucvojo de la pli granda trokantero kun la femora kolo, iomete antaŭa al la piriformis okulta. La enmeto estis konfirmita de Gausepohl et al. En alia kadavra studo, ili lokalizis la idealan enirpunkton por la femora intramedulara najlo laŭ la meza rando de la pli granda trokantero super la piriforma tendono. Plue, en la Cadaveric -studo de Labronici et al. La foso de la piriforma muskolo estis priskribita kiel piro-forma lumina regiono, kiu koincidis kun la centra akso de la femora intramedula kavo en la korona ebeno.

La piriforma fosa alira punkto havas iujn specifajn malavantaĝojn ĉar ĝi estas teknike pli malfacila kompare kun la pli granda trokanter -alira punkto, precipe ĉe obesaj pacientoj. Krome, la optimuma enireja loko por la piro-forma fosa nadla enirpunkto estas mallarĝa areo, igante ĝin pli malfacila lokalizi. Ekzemple, tro antaŭa deirpunkto sur la femora kolo rezultos en troa cirkonferenca streso kaj pliigos la riskon de antaŭa kortika eksplodo, precipe se la deirpunkto estas pli ol 6 mm antaŭa al la foso. Krome, morfologia kontrasto povas malhelpi la ĝustan enirejon, precipe se la mallonga ekstera rotatoro estas volumena aŭ la rotoro protrudas, kondukante al enira loko tro media kaj risko de femora kolo -frakturo.

Komplikaĵoj: Komparante 38 pli grandajn trokanteriajn enirejojn kun 53 perlaj fosaj enirejoj por femora intramedulara najlado, Ricci et al trovis, ke la perla fosa grupo havis 30% pli longan operacian tempon kaj 73% pli longan fluoroskopian tempon. Ĉi tiuj trovoj estis konfirmitaj de Bhatti et al. Kiam oni komparas la 2 -nadlajn enirpunktojn.

Koncerne molan-histanan vundon, estis pli alta risko de milda-histo-vundo ĉe la piriforma eniro kompare kun la interossea neŭromuskolo ĉe la pli granda trokanteric-nadla enirpunkto. Dora et al. Taksitaj 16 plenkreskaj kadavraj femuroj por molaj histaj vundoj al la piriformis -muskolo kaj rotor -enira pinglo. Ili trovis, ke kvankam la piriformis -foso estis geometrie optimuma, ĝi kaŭzis pli signifan damaĝon al la vaskula provizo al la femora kapo kaj ĉirkaŭaj muskoloj kaj tendenoj. Ĉi tiuj trovoj estis konfirmitaj de kadavraj studoj de Ansari Moin et al. Kiu ankaŭ komparis du enirpunktojn. Ili rimarkis, ke interna fiksado de la najlo komenciĝanta ĉe la piriforma muskolo pli probable damaĝis la kokajn rabistojn kaj eksterajn rotatorojn. Krome, damaĝo al la meza rotatoro femora arterio estis trovita en ĉiuj kazoj (Tabelo 2).

Lastatempe, Bharti et al. studis la komplikan riskon de femora intramedulara najlado ĉe la pli granda trokanteric enirpunkto kaj la perle fosa enirpunkto kaj trovis la komplikajn riskojn kiel ekzemple fraktura resaniga indico kaj resumis ilin jene (Tabelo 3).

Retrograda femora intramedula najlado

Determini la taŭgan enirpunkton por retrograda femora intramedulara najlo helpos atingi restarigon de optimuma frakturo -vicigo, longo kaj rotacio dum minimumigo de artika kartilaga damaĝo, antaŭa krucia ligamento (ACL), posta kruc -ligamento (ACL), kaj mola histo -vundo (Tabelo 1). Lastatempe, kreskis intereso pri retrograda femora intramedula najlado kun la celo redukti la komplikaĵojn asociitajn kun parakroma najlado, inkluzive de koksa doloro, heterotopia osificación, aldona malforteco kaj pudenda nervo, kiu estas konsiderata kiel pli ol la incizo de incizo de la incizo de la nervo de incizo de la nervo de la nervo de la nervo de la nervo de la nervo de la nervo de la nervo de la nervo de la nervo de la nervo de la nervo, kiu estas konsiderata, kiu estas nepra inciso, kaj pli ol incizo. Femora tigo. Krome, lastatempaj evidentecoj sugestas, ke kiam ĉi tiuj retrogradaj intramedulaj ungoj estas taŭge grandecaj, proksimaj ŝlosilaj ungoj eble ne bezonas. kaj Bisaccia et al. En la traktado de distalaj unu-triono de femoraj tigo-frakturoj uzantaj ŝlosilajn kaj neŝlositajn retrogradajn intramedulajn ungojn. Tiel, la uzo de retrograda femora najlado fariĝis populara kaj vaste akceptita.

Multaj priskriboj de la optimuma enirpunkto por retrograda femora intramedulara najlo troveblas en la literaturo. Plej multaj studoj identigas la idealan enirpunkton por la retrograda femora najlo kiel 1.2 antaŭa al la femora origino de la posta krucada ligamento

CM (konforme al la medula kavo) kaj la centro de la interkondila foso (Figuro 6).

Figuro 6. Intraoperaciaj ortostatikaj kaj flankaj vidoj de la genuo montrante la idealan enirpunkton por retrograda femora intramedulara najlo. '*' indikas la intramedulan najlan deirpunkton.

Kvankam ekzistas neniu absoluta indiko por retrograda femora intramedulara najlado, multoblaj relativaj indikoj estis priskribitaj. Ĉi tiuj inkluzivas politraumajn pacientojn, morbide obesajn pacientojn, gravedajn pacientojn, bilateralajn femorajn tigo -frakturojn, ipsilaterajn femorajn tigojn kaj acetabulajn/pelvajn frakturojn aŭ femorajn kolo -frakturojn, kaj ipsilaterajn femorajn stemojn kaj tibiajn frakturojn. Plej multaj el ĉi tiuj indikoj rilatas al facileco de poziciigado de pacientoj kaj antaŭzorgo de multoblaj kirurgiaj vundoj en proksima proksimeco.

Aliflanke, absolutaj kontraŭindikoj por retrogradi femorajn intramedulajn najlojn inkluzivas obstrukcon de la retrograda intramedulara kanalo per la retenita enplantaĵo kaj malfermaj frakturoj de la distala femuro. Relativaj kontraŭindikoj estas frakturoj situantaj ene de 5 cm de la malpli granda trokantero, malfacileco en aliro al la optimuma enirpunkto pro genuo-fleksio de malpli ol 45 gradoj, antaŭa genua infekto, kiu povas konduki al risko de disvastiĝo al la femora tigo, severa mola-triaj vundoj de la genuo kaj la intra-interla kaj la ekstrema frakcio de la infera kaj intraa de la genuo.

Komplikaĵoj: Plej multaj komplikaĵoj de retrograda femora najlado rilatas al malĝusta uzado, precipe malĝusta lokigo de la enirpunkto. En la sagita ebeno, pli antaŭa enirpunkto rezultigos postan tradukadon de frakturo, artika surfaca damaĝo, kaj eble najlan enmiksiĝon sur la patelon kiam la genuo estas fleksita. Aliflanke, se la enirpunkto estas neĝuste poziciigita en la posta direkto, tio povas rezultigi pli altan riskon de vundo al la posta krucia ligamenta origino kaj antaŭa movo de la frakturo.

Hutchinson et al. priskribis komplikaĵojn asociitajn kun malĝustaj koronaj ebenaj enirpunktoj. Ili trovis, ke tro meza enirpunkto rezultigis posterolateran deformecon kun post -fraktura traduko, dum tro flanka rezultis meza deformeco kaj meza traduko. Sanders et al. raportis, ke elekti mezan deirpunkton, kiu estis 2 cm aŭ pli de la meza akso, rezultigis mezan kortikan frakturon, kiu estis malunigita pro posta istma fleksa momento de la frakturo rezultigante malbonan posterolateran redukton.

Aliaj komplikaĵoj asociitaj kun retrograda femora sekvanta najlo inkluzivas genuan doloron, rigidecon, heterotopan genuan osifikon kaj intraartikulan genuan liberan korpan formadon.

Konkludi

Kvankam ĉiu intramedulara najla tekniko havas respondan indikon, la elekto de kiu intramedulara najladotekniko uzi en la traktado de femoraj tigo -frakturoj kutime dependas de kirurgia prefero. Kiam vi plenumas intramedulan najlon de la femuro, akiri la ĝustan enirpunkton por la tipo de najlo uzata por fiksado estas bezonata por sukcesa rezulto. Scio pri loka anatomio kaj bildiga agado helpos la kirurgon plenumi teknike adekvatan proceduron dum reduktado de la risko de asociitaj komplikaĵoj. Aldone, en intramedulaj najlaj proceduroj, bontenado de redukto estas kritika ero por preventi malunion kaj malunion aŭ neunion de frakturoj.