Femora Intramedula Najlado - Kiel Elekti La Plej Bonan Enmeton?

Enkonduko

La evoluo de femura frakturtraktado povas esti spurita reen al la 1940-aj jaroj kiam Kuntscher lanĉis la fermitan intramedulan najladoteknikon. La uzo de intramedulaj najloj (IMN) en femuraj frakturoj fariĝis la normo de prizorgo dum la lastaj jardekoj, kaj nunaj plibonigoj en intramedula najlado kaj progresoj en kirurgiaj teknikoj permesis signifan pliiĝon en la uzo de intramedula najlado de la femuralo.

Konservativa traktado de frakturoj de femura tigo estas uzata nur en tre malgranda nombro da pacientoj kun signifaj kontraŭindikoj al anestezo kaj kirurgio, kaj la ĉefa traktado restas kirurgia fiksado. Koncerne la kirurgian traktadon de ĉi tiuj frakturoj, ekzistas pluraj ebloj haveblaj, inkluzive de intramedula najlado, platŝraŭbofiksado kaj ekstera fiksado. Kompare kun aliaj kirurgiaj opcioj, intramedula najlado estas la kategorio kun la plej malalta komplikaĵa indico kaj la plej alta fraktura resaniga indico, kaj ĝi iĝas pli vaste uzata en klinika praktiko.

Bona kompreno de la anatomio de la proksimala femuralo, la sangoprovizo al la femura kapo kaj la anatomio de la koksmuskoloj povas multe pliigi la sukcesprocenton de intramedula najlado por femuraj frakturoj. En kontrasto, la elekto de enirejpunkto dependas de multaj faktoroj, inkluzive de intramedula najlodezajno, frakturo-loko, fraktumo, kaj paciencaj faktoroj (ekz., politraŭmato, gravedeco kaj obezeco). Sendepende de la enirejo elektita, akiri la ĝustan enirpunkton estas esenca por konservi adekvatan redukton dum enmedula najla enmeto reduktante la riskon de komplikaĵoj.

Femura Anatomio

1.Sango provizo al la femura kapo

La femura kapo ricevas angian provizon de 3 ĉefaj arterioj. La flanka rotatora femura arterio (kun 3-4 branĉoj), la obturatora arterio, kiu provizas la rondan ligamenton, kaj la mediala rotatora femura arterio (Fig. 1), kiu ankaŭ elsendas supren suprenirantan vazon, kiu anastomozas kun la flanka rotatora femura arterio kaj provizas la pli grandan trokanteran regionon.

2.Anatomio De La Koksaj Muskoloj

Kiam oni faras intramedulan najlon de la femuralo, bona kompreno de la muskoloj en la areo ĉirkaŭanta la rotoron estas esenca por malhelpi nenecesan vundon. La gluteus medius muskolo originas de la iliumo kaj finiĝas sur la flanka aspekto de la pli granda trokantero, dum la gluteus minimus muskolo ankaŭ originas de la iliumo kaj pasas super la malantaŭa aspekto de la koksa artiko por finiĝi sur la malantaŭa aspekto de la pli granda trokantero (Figuroj 2 & 3). Ambaŭ ĉi tiuj muskoloj funkcias kiel adduktoroj de la femuro kaj internaj rotaciantoj de la kokso. Sekve, damaĝo al ĉi tiuj muskoloj dum enmeto de paracentra femora intramedula najlo rezultos en adductor-malforteco kaj Trendelenburg-marŝo, kiu havas negativan efikon al pacienca reakiro kaj rezulto.

Fig. 2. Anatomio de la muskoloj ĉirkaŭ la koksa artiko

Figuro 3. proksimala femora muskolo-alliga areo

Paralela Femora Intramedula Najlo

Pluraj lastatempaj studoj esploris la optimuman enirpunkton por la parakrina femura najlo. Najlaj enirejpunktoj inkluzivas la pli grandan trokanteron kaj la piriforman foson, ĉiu kun siaj propraj indikoj kaj rilataj komplikaĵoj (Tablo 1).

Tabelo 1.Deirpunktoj kaj eblaj riskoj de parakrina kaj retrograda femura najlado
varianto	paralela intramedula najlo		retroira intramedula najlo
	rotoro	piriforma foso (anatomio)
krona ebeno	Vertico de la pli granda trokantero kaj indikanta meze al la medola kavaĵo	krucvojo de la pli granda trokantero kaj femura kolo	mediano de la interkondila foso (anatomio)
sagitala ebeno (matematiko)	Linio inter la centro de la pli granda trokantero kaj la centro de la medolokavaĵo de la femuralo	piriforma foso (anatomio)	PCL 1.2 cm antaŭ la femura deirpunkto, indikante la medulan kavon.
ekspozicioj	Kokso-abductor grupo haltpunkta vundo	Difekto de la sangoprovizo al la femurkapo kaj koksa ekstera rotacianta muskolo	Nekonvena uzado povas konduki al PCL
PCL: malantaŭa krucligamento

1.Large rotora nadlo enirpunkto

La pli granda trokantero estis priskribita kiel la plej ekstera trapezoida osta protuberancia situanta sur la flanka aspekto de la femura kolo, kies surfaco provizas alligiteco al la flanka gluteus medius kaj antaŭaj gluteus minimus muskoloj (Figures 2 kaj 3). Kvankam ĉi tio estas negrava osta orientilo, lokalizi la ĝustan deirpunkton dum farado de femura IMN povas esti la diferenco inter akirado de kontentiga aŭ malbona rezulto kiam traktas femurtigan frakturon.

Reviziante la aktualan literaturon por priskriboj de femoralaj enirpunktoj, ni trovis mankon de klare priskribita anatomia orientilo por la femura rotor IMN-enirpunkto.Bharti et al. priskribis la enirpunkton de la apikala apekso de la pli granda trokantero kiel mediala direkte al la medola kavaĵo en ortostatika pozicio, kaj kiel la centro de la pli granda trokantero en linio kun la centro de la femurmedula kavaĵo en flanka pozicio (Fig. 4), kaj alternativa priskribo de la pli granda trokantera enirpunkto sur la flanka koksa vido estas en la malantaŭa du-tria parto de la flanka vido de la kokso inter la antaŭa triono kaj la malantaŭa triono. rotor.Georgiadis et al. priskribis la punkton de pinglo-eniro kiel la plej malantaŭan flankon de la apkika supra marĝeno de la rotoro.

FIGURO 4. Intraoperaciaj ortostataj kaj flankaj vidoj de la kokso montras la idealan enirpunkton por la femura paramediana intramedula najlado de la pli granda trokantero. '*' indikas la intramedulan najlan enirpunkton.

Lastatempaj studoj en la literaturo montris ke la apekso de la pli granda trokantero estas la ideala deirpunkto por akirado de optimuma linio de forto, kaj ke malbona paraleligo pro inversiga misformiĝo ofte okazas kiam la punkto de eniro estas ŝanĝita pli ol 2 mm laterale al la pli granda trokantero. Ĉi tiu studo ankaŭ emfazis, ke pli malantaŭa enirpunkto kondukas al distala antaŭa delokiĝo, dum meza enirpunkto povas kaŭzi la distalan frakturblokon esti delokigita malantaŭe. En kontrasto, alia studo montris, ke en intertrokanteraj femuraj frakturoj, la incidenco de intramedullary najla frapado estis signife pli alta kun alpingla punkto kiu estis laterala al la antaŭa flanko ol kun alpingla punkto kiu estis pli proksime al la medialaj kaj malantaŭaj flankoj.

La pli granda trokantera apeksa alpingla punkto estas ofte uzita en obezaj pacientoj, kaj tiu proceduro estas malpli teknike postulema, disponigante malpli operacian tempon kaj pli malaltan riskon de komplikaĵoj ol la piriforma fosa alpingla punkto.

Komplikaĵoj: intraoperaciaj kaj postoperaciaj komplikaĵoj de femura intramedula najlado kun pli granda trokantera alirpunkto estis diskutitaj en pluraj publikaĵoj. Unu el ĉi tiuj, kutime rilata al la najlado-tekniko, estas medicine induktitaj frakturoj. En intertrokanteraj femoralaj frakturoj, enirpunkto situanta laterala kaj antaŭa al la pli granda trokantero pli verŝajne rezultigas medialan frakturon ol enirpunkto pli proksime al la mediala flanko.

Alia grava komplikaĵo ŝuldiĝas al molhistaj vundoj, precipe al la branĉoj de la mediala rotatora femura arterio kaj la adductoraj muskoloj, sed ĉi tiuj vundoj estas malpli oftaj kompare kun la piriforma fossa enirnajlo. Krome, la incidenco de iskemia nekrozo de la femura kapo kun la apekso de la pli granda trokantero kiel la enirpunkto supozeble estas signife pli malalta, kun studoj raportantaj ĝin tiel malalte kiel 0.3%.

Konsiderante intraoperacian tempon kaj fluoroskopan eksponiĝon, la averaĝa operacia tempo estis 90.7 minutoj por la pli granda trokantera enirejpunkto kompare kun 112.7 minutoj por la pirforma fossa enirpunktogrupo, dum fluoroskopa tempo estis 5.88 sekundoj por la pli granda trokantera enirpunktogrupo kaj 10.08 sekundoj por la fossa enirpunktogrupo komparita kun la fossa enirpunktogrupo. pirforma fossa enirpunkto.

Pacienta prognozo ankaŭ estis grava faktoro dum decidado pri la intramedula najla enirpunkto, ĉar frua funkcia reakiro (kiel taksita per la seĝ-sidloka testo kaj tempigita altectesto) estis signife pli bona ĉe pacientoj je 6 monatoj postoperacie por la pli granda trokantera enirpunkto kompare kun la piriforma fossa enirpunkto najlo, sed ĉi tiu diferenco ne estis signifa postoperacia 12 monatoj. Kvankam la pli granda trokantera alirpunkto estas kutime rilata al malpli molhista nudigado pro sia loko, ĝi ankoraŭ povas kaŭzi vundon al la forkapta muskolgrupo, kiel estis pruvita fare de Ergiş et al. Ili trovis, ke dinamika ekvilibro kaj koksa forto de forto malpliiĝis en pacientoj kun la pli granda trokantera enira kejlo kompare kun sanaj kontroloj. Krome, ilia studo raportis signifan malkreskon en forto de la koksaj forkaptantoj, fleksiloj kaj internaj / eksteraj rotaciantoj kompare al la ne-funkciigita flanko.

2. Perla fosa enirpunkto

La foso de la piroforma muskolo estas grava anatomia orientilo identigita kiel unu el la enirpunktoj por paracentesis femura intramedula najlo. En ilia nekropsia kadavra studo, Lakhwani et al. rimarkis, ke la foso de la piroforma muskolo estis nek 'piro' formo nek piroforma muskolo. La muskolo alkroĉiĝas al malgranda areo ĉe la pinto de la pli granda trokantero, dum la piroforma foso estas depresio sur la mediala flanko de la pli granda trokantero kaj estas aldonaĵo de la ekstensor carpi radialis brevis muskolo. La verkintoj konkludis ke la piriforma muskolo kaj la piriforma foso estas du malsamaj unuoj kaj ke la tielnomita piriforma foso devus esti referita kiel la 'rotoro' aŭ la 'okclusal' foso por klareco kaj anatomia korekteco. Ili sugestis, ke post studado de la cis-femora Ili sugestis, ke la origina termino 'rotor fossa' estu reenkondukita en la literaturo anstataŭ 'piriforma foso' post studado de la terminologio de la parafemora enirpunkto. Kvankam la punktoj de ĉi tiuj du studoj estas tre rigarditaj, por facileco de priskribo kaj por malhelpi konfuzon kun la pli granda trokantera enirejpunkto, ni ankoraŭ nomos ĉi tiun enirpunkton la piriforma fosa enirejpunkto.

Pluraj studoj en la nuna literaturo precize priskribas la precizan enirpunkton de la perla foso por intramedulaj femuralaj najloj.Georgiadis et al. priskribu la perlan fosan enirpunkton kiel la areon de alligiteco de la extensor carpi radialis brevis muskolo en la depresio ĉe la bazo de la femura kolo (Fig. 5). La aŭtoroj ankaŭ emfazis, ke enirpunkto kiu estas tro malproksime antaŭen aŭ tro malproksime enen povas pliigi la riskon de femura kolo-frakturo, kaj kiam la enirpunkto estas tro malproksime malantaŭen, povas esti alta risko de iskemia nekrozo, kiu estas pli alta en adoleskaj pacientoj.

Figuro 5. Intraoperativa frontolateral vido de la kokso montranta la idealan enirpunkton por piriforma fosa retrograda femura intramedula najlo. La '*' indikas la intramedulan najlan deirpunkton.

Harper et al. publikigis studon de 14 grupoj de homaj kadavraj femuraloj en 1987 en kiu ili taksis la lokon de la intramedula gvidstifto kaj la elirpunkto de la intramedula najlo enkondukita distale kaj proksimale en retroira modo de la interkondila noĉo de la femuralo. Ili konkludis, ke la punkto de eniro de la piroforma paramediana intramedullary najlo situis ĉe la kuniĝo de la pli granda trokantero kun la femura kolo, iomete antaŭa al la piroforma okulta.La enmeto-loko estis rekonfirmita de Gausepohl et al. En alia kadavra studo, ili lokalizis la idealan enirpunkton por la femura intramedula najlo laŭ la mediala rando de la pli granda trokantero super la piroforma tendeno. Krome, en la kadavra studo de Labronici et al. la foso de la piroforma muskolo estis priskribita kiel piroforma luminala regiono kiu koincidis kun la centra akso de la femura intramedula kavaĵo en la korona ebeno.

La piriforma fossa alirpunkto havas kelkajn specifajn malavantaĝojn ĉar ĝi estas teknike pli malfacila kompare kun la pli granda trokantera alirpunkto, precipe en obezaj pacientoj. Krome, la optimuma enirejo por la pirforma fosa pinglo enirejpunkto estas mallarĝa areo, igante ĝin pli malfacila lokalizi. Ekzemple, tro antaŭa deirpunkto sur la femura kolo rezultigos troan cirkonferencan streson kaj pliigos la riskon de antaŭa kortikala eksplodo, precipe se la deirpunkto estas pli ol 6 mm antaŭa al la foso. Krome, morfologia kontrasto povas malhelpi la ĝustan enirlokon, precipe se la mallonga ekstera rotatoro estas dika aŭ la rotoro estas protruda, kondukante al enirejo kiu estas tro mediala kaj risko de femurkola frakturo.

Komplikaĵoj: Komparante 38 pli grandajn trokanterajn enirejojn kun 53 perlaj fosaj enirejoj por femura intramedula najlado, Ricci et al trovis, ke la perla fossa grupo havis 30% pli longan funkciantan tempon kaj 73% pli longan fluoroskopiotempon. Ĉi tiuj trovoj estis konfirmitaj de Bhatti et al. kiam oni komparas la 2 pinglo-enirpunktojn.

Koncerne al mola histo-vundo, estis pli alta risko de mola histo-vundo ĉe la piroforma enirejo kompare kun la interosta neuromuskola ĉe la pli granda trokantera nadlo enirpunkto. Dora et al. taksis 16 plenkreskajn kadavrajn femurojn por molaj histaj vundoj al la piroforma muskolo kaj rotor-enira pinglo. Ili trovis, ke kvankam la piroforma foso estis geometrie optimuma, ĝi kaŭzis pli signifan damaĝon al la angia provizo al la femura kapo kaj ĉirkaŭaj muskoloj kaj tendenoj. Ĉi tiuj trovoj estis rekonfirmitaj per kadavraj studoj de Ansari Moin et al. WHO ankaŭ komparis du enirpunktojn. Ili rimarkis, ke interna fiksado de la najlo komencanta ĉe la piroforma muskolo pli verŝajne damaĝis la koksajn abduktojn kaj eksterajn rotaciulojn. Krome, damaĝo al la mediala rotatora femura arterio estis trovita en ĉiuj kazoj (Tablo 2).

Tabelo 2. Resumo de molaj histaj vundoj ĉe malsamaj nadlaj enirpunktoj
varianto	Piriform fossa enirejpunkto (n=5)	Granda rotora manĝpunkto (n=5)
mola histo
gluteus medius muskolo (anatomio)	5	1
gluteus medius tendeno	0	4
tendena vundo
gluteus minimus (anatomio)	3	0
piroforma muskolo (super la supro de la spino)	3	3
obturatoro interna (anatomio)	1	0
latissimus dorsi muskolo (anatomio)	3	0
Sangaj glasoj kaj artikaj kapsuloj
MFCA Profundaj Branĉoj	4	0
MFCA Malprofunda Branĉo	4	0
artika kapsulo (de artiko kiel genuo en anatomio)	1	0
MFCA: mediala cirkumfleksa femura arterio.

Lastatempe, Bharti et al. studis la komplikaĵriskon de femura intramedula najlado ĉe la pli granda trokantera enirejpunkto kaj la perla fosa enirpunkto kaj trovis la komplikaĵriskojn kiel frakturkuracan indicon kaj resumis ilin jene (Tabelo 3).

Tablo 3. Pyriform fossa enirpunkto kaj pli granda trokanter enirpunkto femura osta medolo
komplikaĵo	Piroforma sinusa pinto	Pli granda trokantera enmeta punkto
Infekti	6.7	3.3
Malkuniĝo	20	13.3
Malfrua resanigo	20	13.3
Limigita koksa moviĝo	20	33.3
Limigita genuomovo	6.7	6.7
Membrolonga diferenco	13.3	20
La vostĉapo protrudas super la osta kortekso	13.3	20
Intraoperacia femura kolo-frakturo	10	0
Pli granda trokantera frakturo	0	3.4
Necrozo de la femura kapo	6.7	0

Retrograda femura intramedula najlado

Determini la taŭgan enirpunkton por retrograda femura intramedula najlado helpos atingi restarigon de optimuma fraktura vicigo, longo kaj rotacio dum minimumigo de artika kartilago-damaĝo, antaŭa krucligamento (ACL), malantaŭa krucligamento (ACL), kaj molhista vundo (Tablo 1). Lastatempe, ekzistas kreskanta intereso en retroira femura intramedula najlado kun la celo redukti la komplikaĵojn asociitajn kun parakromia najlado, inkluzive de koksodoloro, heterotopa osiĝo, adductor-malforto kaj pudenda nervoparalizo, kiu estas konsiderata minimume enpenetra kompare kun inciza redukto kaj ŝlosado de femurala tegaĵo en internaj frakturoj de fiksado de la distancfemoraj frakturoj. tigo. Krome, lastatempa indico sugestas, ke kiam ĉi tiuj retrogradaj intramedulaj najloj estas taŭge grandecoj, proksimaj ŝlosaj najloj eble ne estas postulataj. Ne estis diferenco en resanigaj indicoj, tempo al resanigo aŭ paciento-raportitaj rezultoj inter Meccariello et al. kaj Bisaccia et al. en la traktado de distalaj unu-triono de femurtigaj frakturoj uzante ŝlosajn kaj neŝlosajn retrogradajn intramedulajn najlojn. Tiel, la uzo de retroira femura najlado fariĝis populara kaj vaste akceptita.

Multaj priskriboj de la optimuma enirejpunkto por retroira femura intramedula najlado troveblas en la literaturo. Plej multaj studoj identigas la idealan enirpunkton por la retroira femura najlo kiel 1.2 antaŭ la femura origino de la malantaŭa krucligamento.

cm (laŭ la medula kavo) kaj la centro de la interkondila foso (Figuro 6).

FIGURO 6. Intraoperacia ortostatika kaj flankaj vidoj de la genuo montrante la idealan enirpunkton por retrograda femura intramedula najlo. '*' indikas la intramedulan najlan deirpunkton.

Kvankam ekzistas neniu absoluta indiko por retroira femura intramedula najlado, multoblaj relativaj indikoj estis priskribitaj. Ĉi tiuj inkluzivas politraŭmatajn pacientojn, malsane grasajn pacientojn, gravedajn pacientojn, duflankajn femurtigajn frakturojn, samflankajn femurtigojn kaj acetabulajn/pelvajn frakturojn aŭ femurkolfraktojn, kaj samflankajn femurtigojn kaj tibiajn frakturojn. La plej multaj el tiuj indikoj rilatas al facileco de pacienca poziciigado kaj preventado de multoblaj kirurgiaj vundoj en proksima proksimeco.

Aliflanke, absolutaj kontraŭindikoj al retroira femura intramedula najlado inkluzivas obstrukcon de la retroira intramedula kanalo per la retenita enplantaĵo kaj malfermaj frakturoj de la distala femuralo. Relativaj kontraŭindikoj estas frakturoj situantaj ene de 5 cm de la pli malgranda trokantero, malfacilaĵo por aliri la optimuman enirpunkton pro genufleksado de malpli ol 45 gradoj, antaŭa genuinfekto kiu povas konduki al risko de disvastiĝo al la femura tigo, severaj molhitaj vundoj ĉirkaŭ la genuo, kaj intra-artika frakturo de la malsupera patela frakturo de la malsupera poluso.

Komplikaĵoj: Plej multaj komplikaĵoj de retroira femura najlado rilatas al nedeca manipulado, precipe malĝusta lokado de la enirpunkto. En la sagitala ebeno, pli antaŭa enirpunkto rezultigos malantaŭan frakturtradukon, artikan surfacdifekton, kaj eble najlan frapadon sur la patelo kiam la genuo estas fleksita. Aliflanke, se la enirpunkto estas nedece poziciigita en la malantaŭa direkto, ĉi tio povas rezultigi pli altan riskon de vundo al la malantaŭa kruca liga origino kaj antaŭa movo de la fraktura loko.

Hutchinson et al. priskribis komplikaĵojn asociitajn kun nedecaj koronaj ebenaj enirpunktoj. Ili trovis, ke tro mediala enirpunkto rezultigis posteroflanka misformiĝo kun posteroflanka frakturtraduko, dum tro laterala rezultigis mediala misformiĝo kaj mediala tradukado.Sanders et al. raportis, ke elekti medialan deirpunkton, kiu estis 2 cm aŭ pli de la mediala akso, rezultigis medialan kortikalan frakturon, kiu estis malunuigita pro malantaŭa istma fleksa momento de la frakturo rezultiganta malbonan posterolateralan redukton.

Aliaj komplikaĵoj asociitaj kun retrograda femorala najlado inkluzivas genuodoloron, rigidecon, heterotopan genuosiĝon kaj intra-artikan genuan liberan korpoformadon.

Konkludi

Kvankam ĉiu intramedula najlado-tekniko havas respondan indikon, la elekto de kiu intramedula najlado tekniko uzi en la traktado de femurtigaj frakturoj kutime dependas de kirurgo-prefero. Kiam oni faras intramedulan najlon de la femuralo, por sukcesa rezulto necesas akiri la ĝustan enirpunkton por la speco de najlo uzata por fiksado. Scio pri loka anatomio kaj bilda agado helpos la kirurgon plenumi teknike taŭgan proceduron reduktante la riskon de rilataj komplikaĵoj. Plie, en intramedulaj najlaj proceduroj, prizorgado de redukto estas kritika komponento en malhelpado de miskuniĝo kaj malkuniĝo aŭ nekuniĝo de frakturoj.