Femoral Intramedullary Nailing - အကောင်းဆုံးထည့်သွင်းခြင်းအမှတ်ကို ဘယ်လိုရွေးချယ်မလဲ။

နိဒါန်း

Kuntscher သည် အမြှေးပါးအရိုးကျိုးခြင်းကုသမှုကို 1940 ခုနှစ်များတွင် ခြေရာခံနိုင်ခဲ့ပြီး အပိတ်အသားပေးလက်သည်းခြေသည်းနည်းပညာကို မိတ်ဆက်ခဲ့သည်။ အမြှေးပါးအရိုးကျိုးခြင်းများတွင် အတွင်းသားလက်သည်းများ (IMNs) ကိုအသုံးပြုခြင်းသည် လွန်ခဲ့သည့်ဆယ်စုနှစ်အနည်းငယ်အတွင်း စောင့်ရှောက်မှုစံနှုန်းဖြစ်လာပြီး လက်ရှိတိုးတက်မှုများ၊ ခွဲစိတ်မှု ဆိုင်ရာ နည်းစနစ်များ တိုးတက်မှုနှင့် ခွဲစိတ်မှုဆိုင်ရာ နည်းစနစ်များ တိုးတက်လာမှုကြောင့် ခြေသည်းလက်သည်းများကို အသုံးပြုမှု သိသိသာသာ တိုးလာနိုင်သည်။

femoral stem ကျိုးခြင်းကို ရှေးရိုးဆန်သော ကုသမှုကို မေ့ဆေးနှင့် ခွဲစိတ်မှုတွင် သိသာထင်ရှားသော အတားအဆီးများရှိသော လူနာအနည်းစုတွင်သာ အသုံးပြုပြီး ကုသမှု၏ အဓိကမူရင်းမှာ ခွဲစိတ်ပြုပြင်ခြင်းအဖြစ် ကျန်ရှိနေပါသည်။ ဤအရိုးကျိုးခြင်းကို ခွဲစိတ်ကုသခြင်းနှင့်ပတ်သက်၍၊ အတွင်းပိုင်းလက်သည်းဖြင့်ပြုလုပ်ခြင်း၊ ပန်းကန်ဝက်အူပြုပြင်ခြင်းနှင့် ပြင်ပပြုပြင်ခြင်းအပါအဝင် ရွေးချယ်စရာများစွာရှိသည်။ အခြားသော ခွဲစိတ်မှုဆိုင်ရာ ရွေးချယ်မှုများနှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက လက်သည်းခြေသည်း ခြေသည်းလက်သည်းများ ညှပ်ခြင်းသည် အနိမ့်ဆုံး ရှုပ်ထွေးမှုနှုန်းနှင့် အရိုးကျိုးမှု ကုသရေးနှုန်း အမြင့်မားဆုံး ပုံစံဖြစ်ပြီး ၎င်းကို ဆေးခန်းအလေ့အကျင့်တွင် ပိုမိုတွင်ကျယ်စွာ အသုံးပြုလာပါသည်။

proximal femur ၏ ခန္ဓာဗေဒကို ကောင်းစွာနားလည်ခြင်း၊ femoral ဦးခေါင်းသို့ သွေးထောက်ပံ့ခြင်းနှင့် တင်ပါးဆုံရိုးရှိ ကြွက်သားများ၏ ခန္ဓာဗေဒသည် femoral fractures များအတွက် ရင်သားအတွင်းမှ လက်သည်းများထည့်ခြင်း၏ အောင်မြင်မှုနှုန်းကို များစွာတိုးစေပါသည်။ ဆန့်ကျင်ဘက်အားဖြင့်၊ ဝင်ခွင့်အမှတ်၏ရွေးချယ်မှုသည် လက်သည်းခြေသည်းဒီဇိုင်း၊ အရိုးကျိုးသည့်နေရာ၊ အရိုးကျိုးသွားခြင်း နှင့် လူနာဆိုင်ရာအချက်များ (ဥပမာ- polytrauma၊ ကိုယ်ဝန်နှင့် အဝလွန်ခြင်း) အပါအဝင် အချက်များစွာပေါ်တွင် မူတည်ပါသည်။ ဝင်ခွင့်ဆိုဒ်ကိုရွေးချယ်ထားသော်လည်း၊ မှန်ကန်သောဝင်ပေါက်အမှတ်ရရှိခြင်းသည် ရှုပ်ထွေးမှုများဖြစ်နိုင်ချေကိုလျှော့ချနေစဉ်အတွင်း အတွင်းသားလက်သည်းထည့်သွင်းစဉ်အတွင်း လုံလောက်သောလျှော့ချမှုကို ထိန်းသိမ်းထားရန် မရှိမဖြစ်လိုအပ်ပါသည်။

Femoral ခန္ဓာဗေဒ

1. femoral ဦးခေါင်းသို့သွေးထောက်ပံ့ခြင်း။

femoral ဦးခေါင်းသည် အဓိက သွေးကြော 3 ခုမှ သွေးကြောထောက်ပံ့မှုကို ရရှိသည်။ နှစ်ဖက်လှည့်ပတ် femoral သွေးလွှတ်ကြော (အကိုင်းအခက် 3-4 ပါရှိသော)၊ အဝိုင်းအရွတ်ကို ထောက်ပံ့ပေးသော obturator သွေးလွှတ်ကြောနှင့် medial rotator femoral artery (ပုံ 1) သည် lateral rotator femoral artery နှင့် anastomoses ရှိသော အထက်သို့တက်နေသော သွေးကြောတို့ကို ထုတ်ပေးသည့် အပြင် lateral rotator femoral artery နှင့် chanteric region တို့ကို ထောက်ပံ့ပေးသည်။

2.Anatomy Of The Hip Muscles

femur ၏ အတွင်းပိုင်း လက်သည်းခြေသည်းများကို ပြုလုပ်သည့်အခါ မလိုအပ်သော ဒဏ်ရာကို ကာကွယ်ရန် rotor ပတ်ပတ်လည်ရှိ ကြွက်သားများကို ကောင်းစွာနားလည်ရန် လိုအပ်ပါသည်။ gluteus medius ကြွက်သားသည် ilium မှ အစပြုပြီး ပိုကြီးသော trochanter ၏ ဘေးဘက်တွင် အဆုံးသတ်ပြီး gluteus minimus ကြွက်သားသည်လည်း ilium မှ အစပြုကာ ပိုကြီးသော trochanter ၏ နောက်ဘက်ခြမ်းတွင် အဆုံးသတ်ရန် တင်ပဆုံအဆစ်၏ နောက်ဘက်ခြမ်းကို ဖြတ်သန်းသွားသည် (ပုံ 2 နှင့် 3)။ ဤကြွက်သားနှစ်ခုလုံးသည် ပေါင်၏ adductors နှင့် တင်ပါး၏အတွင်းပိုင်း rotators များအဖြစ် လုပ်ဆောင်သည်။ ထို့ကြောင့်၊ paracentric femoral intramedullary လက်သည်းကိုထည့်သွင်းစဉ်အတွင်း ဤကြွက်သားများပျက်စီးခြင်းသည် လူနာပြန်လည်ကောင်းမွန်လာမှုနှင့် ရလဒ်အပေါ် ဆိုးကျိုးသက်ရောက်စေသည့် adductor အားနည်းခြင်းနှင့် Trendelenburg gait ကိုဖြစ်ပေါ်စေသည်။

ပုံ ၂။ တင်ပါးဆုံရိုးတစ်ဝိုက်ရှိ ကြွက်သားများ၏ ခန္ဓာဗေဒ

ပုံ 3. proximal femoral ကြွက်သားတွယ်တာဧရိယာ

Parallel Femoral Intramedullary လက်သည်း

မကြာသေးမီက လေ့လာမှုများစွာသည် paracrine femoral လက်သည်းအတွက် အကောင်းဆုံးဝင်ရောက်မှုအမှတ်ကို ရှာဖွေတွေ့ရှိခဲ့သည်။ လက်သည်းဝင်ရောက်မှုအမှတ်ရွေးချယ်မှုများတွင် ပိုကြီးသော trochanter နှင့် pyriform fossa တို့ပါဝင်သည်၊ တစ်ခုစီတွင် ၎င်း၏ကိုယ်ပိုင်ညွှန်ပြမှုများနှင့် ဆက်စပ်ရှုပ်ထွေးမှုများပါရှိသည် (ဇယား 1)။

ဇယား 1. စတင်သည့်အချက်များနှင့် paracrine နှင့် နောက်ကြောင်းပြန်အမြှေးပါးလက်သည်းခြေသည်းများ၏ ဖြစ်နိုင်ခြေအန္တရာယ်များ
မူကွဲ	အပြိုင် intramedullary လက်သည်း		retrograde intramedullary လက်သည်း
	ရဟတ်	pyriform fossa (ခန္ဓာဗေဒ)
သရဖူလေယာဉ်	ပိုကြီးသော trochanter ၏ vertex နှင့် medullary cavity သို့ medialy ညွှန်ပြသည်။	ပိုကြီးသော ၏လမ်းဆုံ trochanter နှင့် femoral လည်ပင်း	၏ပျမ်းမျှ intercondylar fossa (ခန္ဓာဗေဒ)
sagittal လေယာဉ် (သင်္ချာ။)	ပိုကြီးသော trochanter ၏ဗဟို နှင့် femur ၏ခြင်ဆီအပေါက်၏ဗဟို ကြားမျဉ်း	pyriform fossa (ခန္ဓာဗေဒ)	PCL femoral start point ၏ရှေ့ 1.2 စင်တီမီတာဖြစ်သည် ။ သည် medullary cavity ကိုညွှန်ပြသော
ထိတွေ့မှုများ	တင်ပါးဆုံမှ ခိုးယူသူအုပ်စု ရပ်တန့်ထားသော ဒဏ်ရာ	များသို့ သွေးထောက်ပံ့မှု ချို့ယွင်းခြင်း။ femoral ဦးခေါင်းနှင့် တင်ပဆုံ ပြင်ပလှည့်ပတ်ကြွက်သား	မမှန်ကန်သော ကိုင်တွယ်ဖြေရှင်းမှုသည် PCL သို့ ဦးတည်သွားနိုင်သည်။
PCL: ကျောရိုးအရွတ်

1.Large rotor needle entry point

ပိုကြီးသော trochanter ကို femoral လည်ပင်း၏ ဘေးဘက်တွင်ရှိသော အပြင်ဘက်အကျဆုံး trapezoidal bony protuberance အဖြစ် ဖော်ပြထားပြီး၊ အဆိုပါမျက်နှာပြင်သည် lateral gluteus medius နှင့် anterior gluteus minimus ကြွက်သားများ (ပုံ 2 နှင့် 3) တို့ကို ချိတ်ဆက်ပေးပါသည်။ ၎င်းသည် သေးငယ်သောအရိုးမှတ်တိုင်တစ်ခုဖြစ်သော်လည်း၊ femoral IMN ကိုလုပ်ဆောင်သည့်အခါ မှန်ကန်သောအစမှတ်ကိုနေရာချထားခြင်းသည် femoral stem fracture ကိုကိုင်တွယ်ရာတွင် ကျေနပ်ဖွယ်ရာ သို့မဟုတ် ညံ့ဖျင်းသောရလဒ်ရရှိခြင်းကြား ကွာခြားချက်ဖြစ်နိုင်သည်။

femoral entry point ဖော်ပြချက်များအတွက် လက်ရှိစာပေကို ပြန်လည်သုံးသပ်ခြင်းတွင်၊ femoral ရဟတ် IMN entry point အတွက် ရှင်းလင်းစွာဖော်ပြထားသော ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ မှတ်တိုင်တစ်ခု ကင်းမဲ့နေသည်ကို တွေ့ရှိရပါသည်။Bharti et al. ပိုကြီးသော trochanter ၏ အထွတ်အထိပ်မှ ဝင်ပေါက်အမှတ်သည် orthostatic အနေအထားရှိ medullary cavity ဆီသို့ medial အဖြစ် ဖော်ပြထားပြီး၊ ပိုကြီးသော trochanter ၏ အလယ်ဗဟိုဖြစ်သကဲ့သို့ ဘေးတိုက်အနေအထားရှိ femoral medullary cavity ၏ဗဟိုနှင့်အညီ (ပုံ 4)၊ နှင့် in the trochantery ကြားရှိ ပိုကြီးသော တင်ပါးဆုံအမှတ်၏ အခြားရွေးချယ်ဖော်ပြချက်မှာ trochantery entry အကြား အမြင်၊ anterior ၏ anterior သုံးပုံတစ်ပုံနှင့် posterior ၏သုံးပုံနှစ်ပုံအကြား rotor.Georgiadis et al. အပ်ပေါက်၏ နေရာကို rotor ၏ apical superior margin ၏ နောက်ဘက်အကျဆုံး အခြမ်းအဖြစ် ဖော်ပြသည်။

ပုံ 4။ တင်ပါးဆုံရိုး၏ အတွင်းပိုင်းအရိုးဆက်နှင့် ဘေးဘက်အမြင်များသည် ပိုကြီးသော trochanter ၏ femoral paramedian ရင်သားအတွင်းမှ သံမှိုပြုလုပ်ခြင်းအတွက် စံပြဝင်ပေါက်အမှတ်ကို ပြသသည်။ '*' သည် လက်သည်းခြေသည်း အတွင်းသို့ ဝင်ရောက်သည့် အမှတ်ကို ညွှန်ပြသည်။

စာပေရှိ မကြာသေးမီက လေ့လာမှုများအရ ပိုကြီးသော ထရိုချန်တာ၏ အထွတ်သည် အကောင်းဆုံးသော တွန်းအားလိုင်းတစ်ခုရရှိရန်အတွက် စံနမူနာပြအချက်ဖြစ်ပြီး၊ ဝင်ခွင့်အမှတ်သည် ပိုကြီးသော trochanter သို့ 2 မီလီမီတာထက် ပိုသော trochanter သို့ ရွှေ့သည့်အခါ ချိန်ညှိမှု ညံ့ဖျင်းမှု ဖြစ်ပေါ်တတ်သည်။ အလယ်အလတ်ဝင်ပေါက်အမှတ်တစ်ခုသည် distal fracture block ကို အနောက်ဘက်သို့ ရွှေ့ပြောင်းသွားစေနိုင်သော်လည်း၊ အလယ်အလတ်ဝင်ပေါက်အမှတ်သည် အနောက်ဘက်ဝင်ပေါက်အမှတ်သည် အဝေးမှရှေ့သို့ ရွှေ့ပြောင်းခြင်းကို ဖြစ်ပေါ်စေသည်ဟုလည်း ဤလေ့လာမှုက အလေးပေးဖော်ပြခဲ့သည်။ ဆန့်ကျင်ဘက်အားဖြင့်၊ အခြားလေ့လာမှုတစ်ခုက intertrochanteric femur fractures တွင်၊ intramedullary nail impingement ဖြစ်ပွားမှုသည် medial နှင့် posterior နှစ်ဖက်တို့ထက် ပိုနီးကပ်သော pinning point ထက် ရှေ့ဘက်ခြမ်းနှင့် pinning point သိသိသာသာ ပိုမြင့်မားကြောင်း ပြသခဲ့သည်။

ပိုကြီးသော trochanteric apex pinning point ကို အဝလွန်သောလူနာများတွင် အသုံးများပြီး ဤလုပ်ထုံးလုပ်နည်းသည် နည်းပညာအရ တောင်းဆိုမှုနည်းသောကြောင့် ခွဲစိတ်ချိန်နည်းပြီး pyriform fossa pinning point ထက် နောက်ဆက်တွဲပြဿနာများ ဖြစ်နိုင်ခြေနည်းပါသည်။

ရှုပ်ထွေးမှုများ- ခွဲစိတ်ကုသမှုခံယူပြီးနောက် ခွဲစိတ်ကုသမှုခံယူပြီးနောက် ရှုပ်ထွေးမှုများသည် ပိုကြီးသော trochanteric ချဉ်းကပ်မှုအမှတ်ဖြင့် femoral intramedullary nailing ၏နောက်ဆက်တွဲပြဿနာများကို ပုံနှိပ်ထုတ်ဝေမှုများစွာတွင် ဆွေးနွေးထားပါသည်။ ဤအရာများထဲမှ တစ်ခုသည် များသောအားဖြင့် လက်သည်းခြေသည်းနည်းပညာနှင့် ဆက်စပ်နေသည်မှာ ဆေးပညာအရ တွန်းအားပေးသော အရိုးကျိုးခြင်း ဖြစ်သည်။ intertrochanteric femoral fractures တွင်၊ ပိုကြီးသော trochanter ၏ ဘေးနှင့် အရှေ့ဘက်တွင်ရှိသော entry point သည် medial ဘက်သို့ ပိုနီးကပ်သော entry point ထက် medial fracture ဖြစ်ပေါ်လာနိုင်ချေပိုများပါသည်။

နောက်ဆက်တွဲဆိုးကျိုးတစ်ခုကတော့ အထူးသဖြင့် medial rotator femoral artery နဲ့ adductor ကြွက်သားတွေရဲ့ အကိုင်းအခက်တွေမှာ ပျော့ပျောင်းတဲ့တစ်သျှူးဒဏ်ရာတွေကြောင့် ဖြစ်ပေမဲ့ ဒီဒဏ်ရာတွေဟာ pyriform fossa entry nail နဲ့ယှဉ်ရင် ပိုနည်းပါတယ်။ ထို့အပြင်၊ ဝင်ခွင့်အမှတ်သည် သိသိသာသာနိမ့်သည်ဟု ယူဆသောကြောင့် femoral ဦးခေါင်း၏အဖျားနှင့် femoral necrosis ဖြစ်ပွားမှုမှာ 0.3% နည်းပါးသည်ဟု လေ့လာမှုများက ဖော်ပြသည်။

ခွဲစိတ်ကုသချိန်နှင့် fluoroscopic ထိတွေ့မှုကို ထည့်သွင်းစဉ်းစားခြင်းဖြင့်၊ ပိုကြီးသော trochanteric entry point အတွက် 90.7 မိနစ်သည် သစ်တော်သီးပုံသဏ္ဍာန် fossa entry point group အတွက် 112.7 မိနစ်နှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက fluoroscopic အချိန်သည် 5.88 စက္ကန့်ဖြစ်သည်။ သစ်တော်သီးဝင်ပေါက်အမှတ်အုပ်စုနှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက 10 စက္ကန့်ကြာသည်။ သစ်တော်သီးပုံသဏ္ဍာန် fossa entry point နှင့်။

ခွဲစိတ်ပြီးပြီးချင်းတွင် ပိုကြီးသော trochanteric entry point နှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက စောစောပိုင်းအလုပ်လုပ်မှုပြန်လည်ကောင်းမွန်ခြင်း (ထိုင်ခုံ-ထိုင်ခုံစမ်းသပ်မှုနှင့် အချိန်သတ်မှတ်ထားသော elevation test) သည် ခွဲစိတ်ပြီးပြီးချင်း 6 လတွင် လူနာများတွင် သိသိသာသာပိုကောင်းလာသောကြောင့် ခွဲစိတ်ပြီးနောက် trochanteric entry point နှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက အရေးကြီးသောအချက်တစ်ချက်ဖြစ်သည်။ ပိုကြီးသော trochanteric access point သည် များသောအားဖြင့် ၎င်း၏တည်နေရာကြောင့် ပျော့ပျောင်းသောတစ်ရှူးများကို ဖယ်ထုတ်ခြင်းနှင့် ဆက်စပ်နေသော်လည်း၊ ၎င်းသည် Ergiş et al မှသရုပ်ပြထားသည့်အတိုင်း abductor ကြွက်သားအုပ်စုကို ထိခိုက်ဒဏ်ရာရစေနိုင်သည်။ ကျန်းမာသောထိန်းချုပ်မှုများနှင့်နှိုင်းယှဉ်ပါက ပိုကြီးသော trochanteric entry peg ရှိသောလူနာများတွင် dynamic balance နှင့် hip abductor strength လျော့နည်းသွားသည်ကို တွေ့ရှိခဲ့သည်။ ထို့အပြင်၊ ၎င်းတို့၏လေ့လာမှုသည် လည်ပတ်မထားသောဘက်ခြမ်းနှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက တင်ပါးဆုံရိုး၊ flexors နှင့် အတွင်း/ပြင်ပ rotator များ၏ ကြံ့ခိုင်မှု သိသိသာသာ ကျဆင်းသွားကြောင်း အစီရင်ခံတင်ပြခဲ့သည်။

2. Pearly fossa ဝင်ခွင့်အမှတ်

pyriformis ကြွက်သား၏ fossa သည် paracentesis femoral intramedullary လက်သည်းများအတွက် entry point တစ်ခုအဖြစ်သတ်မှတ်ထားသောအရေးကြီးသောခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာမှတ်တိုင်တစ်ခုဖြစ်သည်။ ၎င်းတို့၏သရဏဂုံတည်ခြင်း cadaveric လေ့လာမှုတွင် Lakhwani et al. pyriformis ကြွက်သား၏ fossa သည် 'သစ်တော်သီး' ပုံသဏ္ဍာန်မဟုတ်သလို pyriformis ကြွက်သားတွယ်တာမှုမဟုတ်ကြောင်း မှတ်သားခဲ့သည်။ ကြွက်သားသည် ပိုကြီးသော trochanter ၏အစွန်းရှိ သေးငယ်သောနေရာတစ်ခုတွင် တွယ်ကပ်နေပြီး၊ pyriform fossa သည် ပိုကြီးသော trochanter ၏အလယ်အခြမ်းရှိ စိတ်ဓာတ်ကျခြင်းဖြစ်ပြီး extensor carpi radialis brevis ကြွက်သား၏ပူးတွဲမှုဖြစ်သည်။ pyriform muscle နှင့် pyriform fossa သည် မတူညီသော entities နှစ်ခုဖြစ်ပြီး pyriform fossa ဟုခေါ်သော ရှင်းလင်းပြတ်သားမှုနှင့် ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာမှန်ကန်မှုအတွက် 'rotor' သို့မဟုတ် 'occlusal' fossa အဖြစ် ရည်ညွှန်းသင့်သည်ဟု စာရေးသူက သုံးသပ်ခဲ့သည်။ cis-femoral ကိုလေ့လာပြီးနောက် ၎င်းတို့သည် parafemoral entry point ၏ အသုံးအနှုန်းများကို လေ့လာပြီးနောက် မူရင်းဝေါဟာရ 'rotor fossa' အစား 'pyriform fossa' ကို စာပေတွင် ပြန်လည်ထည့်သွင်းရန် အကြံပြုခဲ့သည်။ ဤလေ့လာမှုနှစ်ခု၏အချက်များကို အလွန်အမင်းမှတ်ယူထားသော်လည်း ဖော်ပြချက်လွယ်ကူစေရန်နှင့် ပိုကြီးသော trochanteric entry point နှင့် ရှုပ်ထွေးမှုများကို ကာကွယ်ရန်အတွက်၊ ဤ entry point ကို pyriform fossa entry point အဖြစ် ရည်ညွှန်းဆဲဖြစ်ပါသည်။

လက်ရှိစာပေရှိ လေ့လာမှုအများအပြားသည် ရင်သားအတွင်းသားအမြှေးပါးလက်သည်းများအတွက် pearly fossa ၏ဝင်ပေါက်အတိအကျကို အတိအကျဖော်ပြပါသည်။Georgiadis et al. femoral လည်ပင်း၏ခြေရင်းရှိ စိတ်ဓာတ်ကျခြင်းရှိ extensor carpi radialis brevis ကြွက်သား၏ ပူးတွဲပါဧရိယာအဖြစ် pearly fossa entry point ကို ဖော်ပြပါ (ပုံ။ 5)။ ရှေ့သို့ ဝေးလွန်းသော သို့မဟုတ် အတွင်းဘက်သို့ ဝေးလွန်းသော ဝင်ခွင့်အမှတ်သည် femoral neck fracture ဖြစ်နိုင်ခြေကို တိုးစေပြီး ဝင်ခွင့်အမှတ်သည် နောက်ပြန်လွန်သွားသောအခါ၊ ဆယ်ကျော်သက်လူနာများတွင် ပိုမိုမြင့်မားသော ischemic necrosis ဖြစ်နိုင်ခြေ မြင့်မားနိုင်သည်ကို စာရေးသူက အလေးပေးဖော်ပြခဲ့သည်။

ပုံ 5. တင်ပါးဆုံရိုး၏ ရှေ့ဘက်ခြမ်းမြင်ကွင်းသည် pyriform fossa retrograde femoral intramedullary လက်သည်းအတွက် စံပြဝင်ပေါက်အမှတ်ကိုပြသသည်။ '*' သည် အတွင်းခံလက်သည်း၏ အစမှတ်ကို ညွှန်ပြသည်။

Harper et al ။ 1987 ခုနှစ်တွင် လူ့ရုပ်ကလာပ်အကြောအဆစ်အဖွဲ့ 14 ဖွဲ့၏လေ့လာမှုကို 1987 ခုနှစ်တွင်ထုတ်ဝေခဲ့ပြီး intramedullary guide pin ၏တည်နေရာနှင့် intramedullary လက်သည်း၏ထွက်ပေါက်အမှတ်သည် femur ၏ intercondylar notch မှ retrograde ဖက်ရှင်ပုံစံဖြင့်စတင်ခဲ့သည်။ pyriformis paramedian intramedullary လက်သည်း၏ဝင်ရောက်သည့်နေရာသည် femoral လည်ပင်းနှင့် pyriformis occulta ၏ရှေ့အနည်းငယ်တွင်ရှိသော ပိုကြီးသော trochanter ၏လမ်းဆုံတွင်တည်ရှိကြောင်း ကောက်ချက်ချခဲ့သည်။ ထည့်သွင်းခြင်းနေရာကို Gausepohl et al မှ ပြန်လည်အတည်ပြုခဲ့သည်။ အခြားသော cadaveric လေ့လာမှုတွင်၊ ၎င်းတို့သည် pyriformis အရွတ်ကို လွှမ်းခြုံထားသည့် ပိုကြီးသော trochanter ၏ အလယ်အစွန်းတစ်လျှောက်တွင် femoral intramedullary လက်သည်းများအတွက် စံပြဝင်ပေါက်အမှတ်ကို ကွက်ကွက်ကွင်းကွင်းဖော်ပြခဲ့သည်။ ထို့အပြင် Labronici et al ၏ cadaveric လေ့လာမှုတွင်။ pyriformis ကြွက်သား၏ fossa ကို coronal လေယာဉ်ရှိ femoral intramedullary cavity ၏ဗဟိုဝင်ရိုးနှင့်တစ်ထပ်တည်းဖြစ်သောသစ်တော်သီးပုံသဏ္ဌာန်ရှိသောအလင်းရောင်ဒေသအဖြစ်ဖော်ပြသည်။

Pyriform fossa access point သည် အထူးသဖြင့် အဝလွန်သောလူနာများတွင် ပိုကြီးသော trochanter access point နှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက နည်းပညာအရ ပိုမိုစိန်ခေါ်မှုဖြစ်သောကြောင့် အချို့သော သီးခြားအားနည်းချက်များရှိသည်။ ထို့အပြင်၊ သစ်တော်သီးပုံသဏ္ဍာန် fossa ဆေးထိုးအပ်ဝင်ရောက်သည့်နေရာအတွက် အကောင်းဆုံးဝင်ရောက်သည့်နေရာသည် ကျဉ်းမြောင်းသောကြောင့် နေရာဒေသသတ်မှတ်ရန် ပိုမိုခက်ခဲစေသည်။ ဥပမာအားဖြင့်၊ femoral လည်ပင်းရှိ အလွန်အကျွံ ရှေ့မှတ်တိုင်သည် အလွန်အကျွံ လုံးပတ်ဖိစီးမှုကို ဖြစ်ပေါ်စေပြီး အထူးသဖြင့် စမှတ်သည် fossa နှင့် 6 မီလီမီတာထက် ပိုနေပါက anterior cortical burst ဖြစ်နိုင်ခြေကို တိုးစေသည်။ ထို့အပြင်၊ morphologic ခြားနားမှုသည် မှန်ကန်သော entry site ကို အဟန့်အတား ဖြစ်စေနိုင်သည်၊ အထူးသဖြင့် တိုတောင်းသော ပြင်ပ rotator သည် ကြီးမားသည် သို့မဟုတ် ရဟတ်သည် အပြူးထွက်နေပါက၊ အလယ်အလတ်လွန်ကဲလွန်းပြီး femoral neck fracture ဖြစ်နိုင်ခြေရှိသည်။

ရှုပ်ထွေးမှုများ- femoral intramedullary nailing အတွက် ပိုကြီးသော trochanteric entry site 38 ခုနှင့် femoral intramedullary nailing အတွက် Peary fossa entry sites 38 ခုကို နှိုင်းယှဉ်ခြင်းဖြင့် Peary fossa group တွင် 30% ပိုရှည်သော ခွဲစိတ်ချိန်နှင့် fluoroscopy အချိန် 73% ပိုရှည်သည်ကို တွေ့ရှိခဲ့သည်။ ဤတွေ့ရှိချက်များကို Bhatti et al မှအတည်ပြုခဲ့သည်။ 2 needle entry point ကို နှိုင်းယှဉ်သောအခါ။

ပျော့ပျောင်းသောတစ်ရှူးဒဏ်ရာနှင့်ပတ်သက်၍၊ ပိုကြီးသော trochanteric အပ်ဝင်ပေါက်အမှတ်တွင် interosseous neuromuscular နှင့်နှိုင်းယှဉ်ပါက pyriformis ဝင်ပေါက်တွင်တစ်ရှူးပျော့ဒဏ်ရာဖြစ်နိုင်ချေပိုများသည်။ Dora et al ။ pyriformis ကြွက်သားနှင့် rotor entry pin တွင် ပျော့ပျောင်းသောတစ်ရှူးဒဏ်ရာများအတွက် အရွယ်ရောက်ပြီးသူ 16 cadaveric femurs အကဲဖြတ်သည်။ pyriformis fossa သည် ဂျီဩမေတြီအရ အကောင်းဆုံးဖြစ်သော်လည်း၊ ၎င်းသည် femoral ဦးခေါင်းနှင့် ပတ်ဝန်းကျင်ရှိ ကြွက်သားများနှင့် အရွတ်များဆီသို့ သွေးကြောထောက်ပံ့မှုကို သိသိသာသာ ထိခိုက်ပျက်စီးစေကြောင်း တွေ့ရှိခဲ့သည်။ ဤတွေ့ရှိချက်များကို Ansari Moin et al မှ cadaveric လေ့လာမှုများကပြန်လည်အတည်ပြုခဲ့သည်။ WHO သည် ဝင်ခွင့်အမှတ်နှစ်ခုကိုလည်း နှိုင်းယှဉ်ထားသည်။ Pyriformis ကြွက်သားမှ စတင်သော လက်သည်းအတွင်းပိုင်းကို ပြုပြင်ခြင်းသည် တင်ပါးဆုံရိုးမှ ခိုးထုတ်သူများနှင့် ပြင်ပအလှည့်များကို ပျက်စီးစေနိုင်ကြောင်း ၎င်းတို့က မှတ်ချက်ပြုခဲ့သည်။ ထို့အပြင်၊ ကိစ္စအားလုံးတွင် medial rotator femoral artery ကိုပျက်စီးစေခဲ့သည် (ဇယား 2) ။

ဇယား 2။ မတူညီသော အပ်ဝင်ပေါက်အမှတ်များတွင် ပျော့ပျောင်းသောတစ်ရှူးဒဏ်ရာများ အကျဉ်းချုပ်
မူကွဲ	Pyriform fossa ဝင်ပေါက်အမှတ် (n=5)	ကြီးမားသော ရဟတ်ဖိဒ်အမှတ် (n=5)
တစ်ရှူးပျော့
gluteus medius ကြွက်သား (ခန္ဓာဗေဒ)	5	1
gluteus medius အရွတ်	0	4
အရွတ်ဒဏ်ရာ
gluteus minimus (ခန္ဓာဗေဒ)	3	0
pyriformis ကြွက်သား (ကျောရိုးထိပ်)၊	3	3
Obturator Internus (ခန္ဓာဗေဒ)	1	0
latissimus dorsi ကြွက်သား (ခန္ဓာဗေဒ)	3	0
သွေးကြောများနှင့် အဆစ်တောင့်များ
MFCA Deep Branches များ	4	0
MFCA Shallow ဘဏ်ခွဲ	4	0
articular capsule (ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ ဒူးခေါင်းကဲ့သို့သော အဆစ်များ)	1	0
MFCA: အလယ်အလတ်ပတ်ပတ်လည် femoral သွေးလွှတ်ကြော။

မကြာသေးမီက Bharti et al ။ ပိုကြီးသော trochanteric entry point နှင့် pearly fossa entry point တွင် femoral intramedullary nailing ၏ နောက်ဆက်တွဲအန္တရာယ်ကို လေ့လာပြီး အရိုးကျိုးရောဂါ ပျောက်ကင်းနှုန်းကဲ့သို့သော နောက်ဆက်တွဲအန္တရာယ်များကို တွေ့ရှိပြီး အောက်ပါအတိုင်း အကျဉ်းချုံး၍ ဇယား (3) တွင် ဖော်ပြထားသည်။

ဇယား 3. Pyriform fossa ဝင်ခွင့်အမှတ်နှင့် ပိုကြီးသော trochanter entry point femoral ရိုးတွင်းခြင်ဆီ
ရှုပ်ထွေးမှု	Piriformis အကှေ့ထိုးအပ်အချက်	ပိုကြီးသော trochanter ထည့်သွင်းမှုအမှတ်
ကူးစက်သည်။	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
အနာကျက်ရန် နှောင့်နှေးခြင်း။	20	13.3
တင်ပါးလှုပ်ရှားမှု ကန့်သတ်ချက်	20	33.3
ဒူးလှုပ်ရှားမှုကို ကန့်သတ်ထားသည်။	6.7	6.7
ကိုယ်လက်အရှည် ကွာဟချက်	13.3	20
အမြီးထုပ်သည် အရိုး cortex ၏အထက်တွင် ငေါထွက်နေသည်။	13.3	20
Intraoperative femoral neck ကျိုးခြင်း။	10	0
ပိုကြီးသော trochanter ကျိုး	0	3.4
Femoral head necrosis	6.7	0

နောက်ပြန်ဆုတ်ခြင်း femoral intramedullary nailing

အဆစ်အမြစ်အရိုးနုပျက်စီးမှု၊ anterior cruciate ligament (ACL)၊ posterior cruciate ligament (ACL) နှင့် ပျော့ပျောင်းသောတစ်ရှူးဒဏ်ရာ ၁) (Table 1) ဒဏ်ရာ (Table 1)။ မကြာသေးမီက၊ တင်ပါးဆုံရိုးနာကျင်ခြင်း၊ heterotopic ossification၊ adductor အားနည်းခြင်းနှင့် pudendal nerve palsy နှင့် နှိုင်းယှဉ်လျှင် အနည်းငယ်မျှသာ ထိုးဖောက်ဝင်ရောက်သည်ဟု ယူဆရသော အတွင်းပိုင်းပြတ်တောက်မှုလျော့ချခြင်းနှင့် ဖောက်ထွင်းခံရခြင်းအတွက် အစိတ်အပိုင်းများကို ပြုပြင်ခြင်းအတွက် talating နှင့် နှိုင်းယှဥ်ယှဉ်ကြည့်လျှင် အနည်းငယ်မျှသာ ထိုးဖောက်ဝင်ရောက်သည်ဟု ယူဆရသော Paracromial လက်သည်းခြေသည်းဆိုင်ရာ ဆက်စပ်ရှုပ်ထွေးမှုများကို လျှော့ချရန် ရည်ရွယ်ချက်ဖြင့် retrograde femoral intramedullary nailing တွင် စိတ်ဝင်စားမှု တိုးလာခဲ့သည်။ femoral ပင်စည်၏သုံးပုံတစ်ပုံ။ ထို့အပြင်၊ အဆိုပါ retrograde intramedullary လက်သည်းများသည် သင့်လျော်သောအရွယ်အစားဖြစ်သောအခါ၊ အနီးကပ်သော့ခတ်ထားသော လက်သည်းများကို မလိုအပ်နိုင်ကြောင်း မကြာသေးမီက သက်သေအထောက်အထားများက အကြံပြုထားသည်။ Meccariello et al အကြား ကုသနှုန်း၊ ကုသရန်အချိန် သို့မဟုတ် လူနာ-အစီရင်ခံသည့်ရလဒ်များတွင် ကွာခြားမှုမရှိပါ။ နှင့် Bisaccia et al ။ လော့ခ်ချခြင်းနှင့် မသော့ခတ်ထားသော retrograde intramedullary လက်သည်းများကို အသုံးပြု၍ distal သုံးပုံတစ်ပုံ femoral stem ကျိုးခြင်းကိုကုသရာတွင်။ ထို့ကြောင့် retrograde femoral nailing ကိုအသုံးပြုခြင်းသည် လူကြိုက်များပြီး ကျယ်ပြန့်စွာလက်ခံလာပါသည်။

retrograde femoral intramedullary nailing အတွက် အကောင်းဆုံး entry point ၏ ဖော်ပြချက်များစွာကို စာပေများတွင် တွေ့နိုင်ပါသည်။ လေ့လာမှုအများစုသည် retrograde femoral လက်သည်းများအတွက် စံပြဝင်ပေါက်အမှတ်ကို posterior cruciate ligament ၏ femoral မူလအစမှ 1.2 အဖြစ် ခွဲခြားသတ်မှတ်သည်။

စင်တီမီတာ (medullary cavity နှင့်အညီ) နှင့် intercondylar fossa ၏ဗဟို (ပုံ 6)။

ပုံ 6. ဒူး၏ အတွင်းပိုင်း ခွဲစိတ်မှုပုံစံ နှင့် ဘေးထွက် အမြင်များသည် retrograde femoral intramedullary လက်သည်းများအတွက် စံပြဝင်ပေါက်အမှတ်ကို ပြသသည့် ဒူးခေါင်း။ '*' သည် အတွင်းခံလက်သည်း၏ အစမှတ်ကို ညွှန်ပြသည်။

retrograde femoral intramedullary nailing အတွက် လုံးဝ အရိပ်အယောင်မရှိသော်လည်း၊ ဆွေမျိုးညွှန်ပြချက်များစွာကို ဖော်ပြထားပါသည်။ ၎င်းတို့တွင် polytrauma လူနာများ၊ အဝလွန်သောလူနာများ၊ ကိုယ်ဝန်ဆောင်လူနာများ၊ အပြန်အလှန် femoral stem ကျိုးများ၊ ipsilateral femoral stem နှင့် acetabular/pelvic fractures သို့မဟုတ် femoral neck fractures နှင့် ipsilateral femoral stem နှင့် tibial fractures တို့ ပါဝင်သည်။ ဤညွှန်ပြချက်အများစုသည် လူနာနေရာချထားရလွယ်ကူမှုနှင့် အနီးနားတွင် ခွဲစိတ်ဒဏ်ရာအများအပြားကို ကာကွယ်ခြင်းနှင့် သက်ဆိုင်ပါသည်။

အခြားတစ်ဖက်တွင်၊ femoral intramedullary nailing ကို retrograde လုပ်ရန် လုံးဝတားမြစ်ချက်များတွင် သိမ်းဆည်းထားသော implant ဖြင့် retrograde intramedullary channel ကိုပိတ်ဆို့ခြင်းနှင့် distal femur ၏ဖွင့်ထားသောအရိုးကျိုးခြင်းများပါဝင်သည်။ နှိုင်းရအတားအဆီးများသည် သေးငယ်သော trochanter ၏ 5 စင်တီမီတာအတွင်းတွင်ရှိသော အရိုးကျိုးခြင်း၊ 45 ဒီဂရီထက်နည်းသော ဒူးကွေးခြင်းကြောင့် အကောင်းမွန်ဆုံးဝင်ရောက်ရန်ခက်ခဲခြင်း၊ femoral stem သို့ပြန့်ပွားနိုင်ခြေရှိသော ဒူးခေါင်းအတွင်းပိုင်းပိုးဝင်ခြင်း၊ ဒူးတစ်ဝိုက်ရှိ ပြင်းထန်သောတစ်ရှူးပျော့ဒဏ်ရာများနှင့် ဝင်ရိုးစွန်းဝင်ရိုးစွန်းအရိုးကျိုးခြင်းများ၊

ရှုပ်ထွေးမှုများ- နောက်ကြောင်းပြန်ဆွဲခြင်း femoral nailing ၏ ရှုပ်ထွေးမှုများအများစုသည် မသင့်လျော်သောကိုင်တွယ်ခြင်းနှင့် သက်ဆိုင်သည်၊ အထူးသဖြင့် entry point ၏ နေရာချထားမှု မမှန်ပါ။ sagittal လေယာဉ်တွင်၊ ဒူးခေါင်းအား ကွေးလိုက်သောအခါတွင် နောက်ဆက်တွဲအရိုးကျိုးခြင်း၊ အဆစ်မျက်နှာပြင်ပျက်စီးခြင်းနှင့် ဒူးကိုကွေးလိုက်သောအခါ patella ပေါ်တွင် လက်သည်းများထိသွားခြင်းဖြစ်နိုင်သည်။ အခြားတစ်ဖက်တွင်၊ ဝင်ပေါက်အမှတ်သည် အနောက်ဘက်ဦးတည်ချက်တွင် မှားယွင်းစွာနေရာချထားပါက၊ ၎င်းသည် ကျောရိုးရှိအရွတ်၏မူလအစနှင့် အရိုးကျိုးသည့်နေရာ၏ အရှေ့ဘက်တွင် ဒဏ်ရာရနိုင်ခြေ ပိုများနိုင်သည်။

Hutchinson et al ။ မသင့်လျော်သော coronal လေယာဉ်ဝင်ခွင့်အမှတ်များနှင့် ဆက်စပ်ရှုပ်ထွေးမှုများကို ဖော်ပြထားပါသည်။ လွန်လွန်ကဲကဲ ဝင်ပေါက်အမှတ်သည် posterolateral fracture ဘာသာပြန်ခြင်းဖြင့် posterolateral ပုံသဏ္ဍာန်ကို ဖြစ်ပေါ်စေပြီး ဘေးဘက်လွန်လွန်ကဲကဲတစ်ခုသည် medial ပုံသဏ္ဍာန်နှင့် medial ဘာသာပြန်ဆိုခြင်းကို ဖြစ်ပေါ်စေသည်ကို တွေ့ရှိခဲ့သည်။Sanders et al. အလယ်ဝင်ရိုးမှ 2 စင်တီမီတာ သို့မဟုတ် ထို့ထက်ပိုသော medial start point ကိုရွေးချယ်ခြင်းက posterior isthmic bending moment ကြောင့် malunited ဖြစ်သော medial cortical fracture ကို ဖြစ်ပေါ်စေသည်

retrograde femoral follower nailing နှင့်ဆက်စပ်သော အခြားသော နောက်ဆက်တွဲပြဿနာများမှာ ဒူးနာခြင်း၊ တောင့်တင်းခြင်း၊ heterotopic knee ossification နှင့် intra-articular knee free body formation တို့ ပါဝင်သည်။

နိဂုံးချုပ်ပါ။

သွေးကြောသွင်းလက်သည်းခြေသည်းဆိုင်ရာနည်းပညာတစ်ခုစီတွင် သက်ဆိုင်သောညွှန်ပြချက်တစ်ခုရှိသော်လည်း၊ femoral stem fractures များကိုကုသရာတွင်အသုံးပြုရန်ရွေးချယ်မှုသည် ခွဲစိတ်ဆရာဝန်၏နှစ်သက်မှုအပေါ်တွင် မူတည်ပါသည်။ အမြှေးပါးကို အတွင်းပိုင်း လက်သည်းထိုးခြင်း ပြုလုပ်သည့်အခါ၊ ပြုပြင်ခြင်းအတွက် အသုံးပြုသော လက်သည်းအမျိုးအစားအတွက် မှန်ကန်သော ဝင်ခွင့်အမှတ်ကို ရရှိရန် လိုအပ်ပါသည်။ ဒေသဆိုင်ရာ ခန္ဓာဗေဒနှင့် ပုံရိပ်ဖော်ခြင်းဆိုင်ရာ အသိပညာသည် ခွဲစိတ်ဆရာဝန်သည် ဆက်စပ်ရှုပ်ထွေးမှုများ ဖြစ်နိုင်ခြေကို လျှော့ချစေပြီး နည်းပညာအရ လုံလောက်သော လုပ်ထုံးလုပ်နည်းကို လုပ်ဆောင်ရန် ကူညီပေးပါမည်။ ထို့အပြင်၊ အတွင်းပိုင်းလက်သည်းခြေသည်းလုပ်ထုံးလုပ်နည်းများတွင်၊ လျော့ပါးအောင်ထိန်းသိမ်းခြင်းသည် malunion နှင့် malunion သို့မဟုတ် nonunion of fractures ကိုကာကွယ်ရန်အရေးကြီးသောအစိတ်အပိုင်းတစ်ခုဖြစ်သည်။