Femoral Intramedullary Dırnaq - Ən yaxşı taxma nöqtəsini necə seçmək olar?

Giriş

Femal sınığı müalicəsinin inkişafı, Kunttscher qapalı İntramedullary Dırnaq Texnikasını təqdim etdiyi zaman 1940-cı illərə qədər izlənilə bilər. Femoral qırıqlarında intramedullary dırnaqlarının (IMNS) istifadəsi son bir neçə onillikdə və indiki yaxşılaşdırmalarda qayğı standartına çevrildi İntramedullary Dırnaq və cərrahi texnikalarda irəliləyişlər, femurun intramedullary dırnaq istifadəsində əhəmiyyətli bir artım üçün imkan verdi.

Femal kök sümüklərinin mühafizəkar müalicəsi yalnız anesteziya və əməliyyat üçün əhəmiyyətli bir əks göstəriş olan xəstələrdə yalnız çox az miqdarda xəstədə istifadə olunur və müalicənin əsas dayağı cərrahi fiksasiya olaraq qalır. Bu qırıqların cərrahi rəftarına gəlincə, intramedullary dırnaq, boşqab vida fiksasiyası və xarici fiksasiya da daxil olmaqla bir neçə variant mövcuddur. Digər cərrahi seçimlərlə müqayisədə, intramedullary dırnaq ən aşağı ağırlaşma dərəcəsi və ən yüksək sınığı şəfa dərəcəsi olan modallıqdır və klinik təcrübədə daha geniş istifadə olunur.

Proksimal femurun anatomiyasını yaxşı başa düşən, femur başına və kalça əzələlərinin anatomiyasına qan tədarükü, femur sınıqları üçün intramedullary dırnaqının müvəffəqiyyət sürətini çox artıra bilər. Bunun əksinə olaraq, giriş nöqtəsinin seçimi bir çox amillərdən, o cümlədən intramedullary dırnaq dizaynı, sınıq yerində, sınıqlıq shriture və xəstə amilləri (məsələn, politrauma, hamiləlik və piylənmə) daxil olmaqla bir çox amillərdən asılıdır. Seçilən giriş saytından asılı olmayaraq, düzgün giriş nöqtəsini əldə etmək, ağırlaşmalar riskini azaltmaq zamanı intramedullary dırnaq daxilində kifayət qədər azalmanın qorunması üçün vacibdir.

Femoral anatomiya

1. Femoral başına qalınlığı

Femoral başı 3 əsas damardan damar tədarükünü alır. Dəyirmi ligament və medial rotator femoral arteriya (Şəkil 1), yanal rotator femur arteriya ilə anason arteriya və daha böyük trochanterik bölgəni təmin edən medial rotator femur arteriya (Şəkil 1) olan yanğın rotatoru

Hip əzələlərinin 2.anatomiyası

Femurun intramedulary dırnaqlarını yerinə yetirərkən, rotoru əhatə edən ərazidəki əzələlərin yaxşı bir anlayışı lazımsız zədə qarşısını almaq üçün vacibdir. Gluteus Medius əzələsi iliumdan qaynaqlanır və daha böyük trochanterin yanal tərəfində, Gluteus Minimus əzələsi də iliumdan da var və Hip Birgə tərəfinin posterior aspektinin üstündən keçir (Rəqəmlər 2 və 3). Bu əzələlərin hər ikisi budun və kalçanın daxili rotatorlarının adduttorları kimi fəaliyyət göstərir. Buna görə, parasentrik femur intramedullary dırnağının qoyulması zamanı bu əzələlərə ziyan, xəstənin sağalmasına və nəticəsinə mənfi təsir göstərən adduttor zəifliyi və Trendelenburg yerişinə səbəb olacaqdır.

Şəkil 2. Hip ekleminin ətrafındakı əzələlərin anatomiyası

Şəkil 3. Proksimal femoral əzələ qoşma sahəsi

Paralel femoral intramedullary dırnağı

Son bir neçə tədqiqat parakrin femur dırnağı üçün optimal giriş nöqtəsini araşdırdı. Dırnaq giriş nöqtəsi seçimlərinə daha böyük trochanter və piriform fossa, hər biri öz göstəriciləri və əlaqəli ağırlaşmalar (Cədvəl 1) daxildir.

1.Gart rotor iynə giriş nöqtəsi

Daha böyük trochanter, femur boyunlu olan femur boynunun yanal tərəfində yerləşən xarici trapezoidal sümüklü sümüklü protuberance kimi təsvir edilmişdir, bu da səthi yanal Gluteus Medius və Anterior Gluteus Minimus əzələlərinə (Rəqəmlər 2 və 3) əlavə edir. Bu bir femur IMN apararkən düzgün başlanğıc nöqtəsini lokallaşdıran bu kiçik bir aylıq əlamət olmasına baxmayaraq, bir femur köklü sınığı ilə məşğul olduqda qənaətbəxş və ya zəif nəticə əldə etmək arasındakı fərq ola bilər.

Femur Giriş nöqtəsi təsvirləri üçün mövcud ədəbiyyatın nəzərdən keçirilməsi, femur rotoru IMN giriş nöqtəsi.bharti et al üçün açıq şəkildə təsvir olunan anatomik əlamətlərin olmamasını tapdıq. Giriş nöqtəsini daha böyük trochanterin apikal meyxanasının apikal meyxanasından gələn medullary medullary vəziyyətdə olan medullary boşluğundan medullary mövqeyi olan və daha çox trochancerin mərkəzində olan femur medulkary boşluğunun mərkəzi olan yanal hip görünüşündəki alternativ bir təsvir və ön hip görünüşündəki alternativ bir təsvir, ön hip görünüşü arasında bir-üç üçüncü və posterior arasındakı doludur rotor.gororiadis et al. Rotorun apikal üstün marjasının ən posterior tərəfi kimi iynə giriş nöqtəsini təsvir etdi.

Şəkil 4. Hip-in intriroperativ ortostatik və yanal mənzərələri, daha çox trochanter-in femural paramedian intramedullandırı üçün ideal giriş nöqtəsini göstərir. '* ' İntramedullary dırnaq giriş nöqtəsini göstərir.

Ədəbiyyatdakı son tədqiqatlar, daha böyük trochanterin apexinin optimal bir qüvvə xəttinin alınması üçün ideal başlanğıc nöqtəsidir və inversiya deformasiyasına görə zəif birləşmə nöqtəsi daha çox trochanter üçün 2 mm-dən çox olduqda meydana gəlir. Bu araşdırma, daha posterior giriş nöqtəsinin irəliləmənin distal yerdəyişməsinə səbəb olduğunu vurğuladı, aralıq giriş nöqtəsi, distal qırıq blokunun didərgin düşməsinə səbəb ola bilər. Bunun əksinə olaraq, digər bir araşdırma, intertrochaneric femurun sınıqlarında, intramedullary dırnaq ipozitasiyası, medial və posterior tərəflərə daha yaxın olan bir pinli nöqtədən daha çox ön tərəfə olan bir pinli nöqtə ilə yanal olan bir pinayət nöqtəsi ilə əhəmiyyətli dərəcədə yüksək idi.

Daha çox trochaneric apex pinləmə nöqtəsi, obez xəstələrdə ümumiyyətlə istifadə olunur və bu prosedur daha az texniki cəhətdən tələbkardır, daha az operativ vaxt və piriform fossa pinləmə nöqtəsindən daha az fəsad riski təmin edir.

Mürəkkəbliklər: Bir neçə nəşrdə daha böyük trochanteric yanaşma nöqtəsi ilə femural intramenulary dırnaqının interoperativ və sonrakı fəsadları müzakirə edilmişdir. Bunlardan biri, adətən dırnaq texnikası ilə əlaqəli, tibbi olaraq pozulmuş qırıqlardır. İntertrochaneric femoral qırıqlarında, daha böyük trochanter-ə yanal və ön tərəfə giriş nöqtəsi, medial tərəfə bir giriş nöqtəsindən daha çox medial qırıqla nəticələnə bilər.

Digər müvafiq bir komplikasiya, xüsusən medial rotator femoral arteriya və adduttor əzələlərinin filialları üçün yumşaq toxuma xəsarətləri ilə əlaqədardır, lakin bu xəsarətlər piriform fossa girmə dırnağı ilə müqayisədə daha az yaygındır. Bundan əlavə, Giriş nöqtəsi kimi daha böyük trochanterin apeksində olan işemik nekrozun işemik nekrozu ilə əlaqəli, işlərin əhəmiyyətli dərəcədə aşağı olduğu, bunu 0.3% -i qədər hesabat verməsi ilə müqayisədə daha aşağı olduğu düşünülür.

İnteryativ vaxt və flüoroskopik məruz qalmağı nəzərə alaraq, orta operativ vaxt, armud formalı Fossa giriş nöqtəsi qrupu üçün flüoroskopik vaxt qrupu üçün 112,7 dəqiqə, armud formalı fossa giriş nöqtəsi üçün 5.88 saniyə və 10.08 saniyə idi.

Xəstə proqnozu, intramedullary dırnaq giriş nöqtəsinə qərar verərkən, erkən funksional bərpa nöqtəsi olaraq (stul oturacaq testi və vaxtlı yüksəlmə testi tərəfindən qiymətləndirildiyi kimi) piriform fossa giriş nöqtəsi dırnaqları ilə müqayisədə 6 aydan sonra bu fərqdən sonrakı bu fərq əhəmiyyətli dərəcədə yaxşı deyildi. Daha çox trochaneric giriş nöqtəsi ümumiyyətlə yerinə görə daha az yumşaq toxuma soyma ilə əlaqəli olsa da, Ergiş və Et al tərəfindən nümayiş olunduğu kimi, qaçırıcı əzələ qrupuna yaralanmasına səbəb ola bilər. Sağlam idarəetmə ilə müqayisədə daha çox trochanterik giriş dirəkləri olan xəstələrdə dinamik balans və kalça qaçırıcı gücünün azaldığını gördülər. Bundan əlavə, onların tədqiqi, qeyri-işlənməmiş tərəfə nisbətən hip qaçırıcılar, fleksorların və daxili / xarici rotatorların gücünün əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını bildirdi.

2. İnci Fossa Giriş nöqtəsi

Piriformis əzələsinin fossai, bir parasentez femoral intramedullary teak.in üçün giriş nöqtələrindən biri kimi müəyyən edilmiş vacib bir anatomik əlamətdir. Piriformis əzələsinin fossainin nə 'armud ' formalı, nə də bir piriformis əzələ qoşması deyildi. Əzələ daha böyük trochanterin ucunda kiçik bir əraziyə yapışır, halbuki piriform fossa, daha böyük trochanterin medial tərəfində bir depressiyadir və Ekskensor Carpi Radialis Brevis əzələsinin əlavəsidir. Müəlliflər piriform əzələ və piriform fossa iki fərqli varlıq və sözdə piriform fossa 'rotor ' və ya 'Ocor ' və ya 'Occlusnal ' Fossa, aydınlıq və anatomik düzgünlük üçün 'oklusal ' fossa adlandırılmalıdır. Onu təklif etdilər ki, MDB-Femoral tədris etdikdən sonra orijinal termin 'rotor fossa ', parafemor giriş nöqtəsinin terminologiyasını öyrəndikdən sonra 'piriform fossa ' əvəzinə ədəbiyyatda yenidən qurulduğunu irəli sürdülər. Bu iki tədqiqatın nöqtələri yüksək qiymətləndirilir, təsvirin rahatlığı və daha böyük trochanterik giriş nöqtəsi ilə qarışıqlığının qarşısını almaq üçün hələ də bu giriş nöqtəsinə piriform fossa giriş nöqtəsi kimi müraciət edəcəyik.

Mövcud ədəbiyyatda bir neçə tədqiqat, intrabedullary femors.georiadis və all üçün inci fosta'nın dəqiq giriş nöqtəsini dəqiq təsvir edir. Femal boynunun əsasında depressiyadakı depressordakı extensor carpi radialis brevis əzələsinin bağlamasının sahəsi kimi inci fossa giriş nöqtəsini təsvir edin (Şəkil 5). Müəlliflər də çox irəli və ya çox uzaqda olan bir giriş nöqtəsinin femur boyun sınığı riskini artıra biləcəyini və giriş nöqtəsinin çox geri qaldıqda, yeniyetmə xəstələrdə daha yüksək olan iskemik nekroz riski ola bilər.

Şəkil 5. Bir piriform fossa retrograd femoral intrograde makarası üçün ideal giriş nöqtəsini göstərən kalçanın intraoperativ ön nöqtəsi. '* ' İntramedullary dırnaq başlanğıc nöqtəsini göstərir.

Harper et al. 1987-ci ildə 1987-ci ildə İntramedullary Bələdçi PİN kodunun yerini və intramedulary dırnağın yerini, femurun intercondylar notasından retrograd moda şəklində təqdim etdikləri 1487-ci ildə insan kadaveri qadın kadaverik qadınların 14 qrupunun araşdırılması Piriformis Paramediya Intramedullary Dırnağının giriş nöqtəsi, piriformis ok okkultasında bir qədər öndən bir qədər ön trochanterin qovşağında yerləşdiyinə dair biraz piriformis oktyabrına qədər yerləşdi. Başqa bir kadavr işində, piriformis tendonunun üstünə tutulan daha böyük trochanterin medial kənarı boyunca femural intramedullary dırnağı üçün ideal giriş nöqtəsini lokallaşdırdılar. Bundan əlavə, labronici və all tərəfindən kadrveric araşdırmasında. Piriformis əzələsinin fossai, karonal təyyarədə femural intramulyasy boşluğunun mərkəzi oxuna təsadüf edən armud formalı bir luminal bölgə kimi təsvir edilmişdir.

Piriform Fossa giriş nöqtəsi bəzi xüsusi mənfi cəhətlərə malikdir, çünki bu, xüsusən də obez xəstələrdə daha çox trochanter giriş nöqtəsi ilə müqayisədə texniki cəhətdən daha çətindir. Bundan əlavə, armud formalı fossa iynə giriş nöqtəsi üçün optimal giriş sahəsi, lokallaşdırmaq üçün daha çətin hala gətirərək dar bir sahədir. Məsələn, femur boynundakı həddindən artıq başlanğıc nöqtəsi həddindən artıq bir başlanğıc nöqtəsi həddindən artıq yaranır və fossa üçün başlanğıc nöqtəsi 6 mm-dən çoxdursa, ön kortikal partlama riskini artıracaqdır. Bundan əlavə, morfoloji kontrast düzgün giriş saytına mane ola bilər, xüsusən də qısa xarici rotatorun böyükdür və ya rotor, çox medial və femur boyun sınığı riski olan bir giriş saytına aparan, rotoru çıxır.

Fəsadlar: Femoral Intramululy Dırnaq üçün 53 inci Fossa giriş yerləri ilə 38 böyük trochaneric giriş saytlarını müqayisə etməklə, Ricci et al, inci Fossa qrupunun 30% daha uzun operativ vaxt və 73% daha uzun fluoroskopiya vaxtının olduğunu gördü. Bu tapıntılar bhatti et al tərəfindən təsdiqləndi. 2 iynə giriş nöqtəsini müqayisə edərkən.

Yumşaq toxuma zədəsi ilə əlaqədar, daha çox trochanteric iynə giriş nöqtəsindəki əlaqələndirici neuromuscular ilə müqayisədə piriformis inletində yumşaq toxuma yaralanması riski daha yüksək idi. Dora et al. Piriformis əzələsi və rotor giriş pininə yumşaq toxuma xəsarətləri üçün 16 yetkin kadaver femoru qiymətləndirdi. Tapdılar ki, Piriformis Fossa həndəsi cəhətdən optimal olsa da, bu femur baş və ətraf əzələlərə və tendonlara damar tədarükünə daha çox ziyan vurdu. Bu tapıntılar Ansari Moin et al tərəfindən Cadaveric Tədqiqatları ilə yenidən təsdiqləndi. İki giriş nöqtəsini də müqayisə etdi. Qeyd etdilər ki, piriformis əzələsindən başlayaraq dırnağın daxili fiksasiyası, hip-igrductor və xarici rotatorlara zərər verə bilər. Bundan əlavə, medial rotator femur arteriyasına zərər, bütün hallarda (Cədvəl 2) tapıldı.

Bu yaxınlarda Bharti et al. Daha çox trochanterik giriş nöqtəsində femural intramedulary dırnaq riskini öyrəndi və inci Fossa giriş nöqtəsi və sınığı şəfa dərəcəsi kimi ağırlaşma risklərini tapdı və bunları aşağıdakı kimi (Cədvəl 3) tapdı.

Retrograd femoral intramedullandırır

Retrograd Femoral Intramedullary Dırnaqının müvafiq giriş nöqtəsini müəyyənləşdirmək, optimal qırıqların zədələnməsi, ön çarxı zədələnmə (ACL), posterior çarxı (ACL) və yumşaq toxuma zədəsi (Cədvəl 1) minimuma endirərkən optimal qırıqların və fırlanma qabiliyyətinin bərpasına kömək edəcəkdir. Bu yaxınlarda, retrograd femoral intramon intramedullary relaksiyasını, o cümlədən kəsik azaldılması və daxili fiksasiya üçün femur örtükləri ilə müqayisədə, o cümlədən invaziv ölçülü və pudenal sinir iflicliyi, xüsusən də distalın üçdə birinin qırıqları ilə müqayisədə Femoral kökü. Bundan əlavə, son dəlillər bu retrogrine intramedullary dırnaqları lazımi şəkildə ölçüldükdə, proksimal kilidləmə dırnaqları tələb olunmaya bilər. və bisaccia et al. kilidləmə və açılmayan retrograd intrograde dırnaqları istifadə edərək distal bir femur kök sümüklərinin müalicəsində. Beləliklə, retrograd femur dırnaqlarının istifadəsi populyarlaşdı və geniş qəbul edildi.

Retrograd femoral intramedullary Dırnaq üçün optimal giriş nöqtəsinin bir çox təsviri ədəbiyyatda tapıla bilər. Əksər tədqiqatlar, posterior çarmü ligamentin femur mənşəli femur mənşəli 1,2 ön tərəfi kimi, retrograd femur dırnağı üçün ideal giriş nöqtəsini müəyyənləşdirir

sm (medullary boşluğuna uyğun) və intercondylar fossa (Şəkil 6) mərkəzi.

Şəkil 6. Retrograd femoral intramedullary Dırnaq üçün ideal giriş nöqtəsini göstərən dizin introoperativ ortostatik və yanal mənzərələri. '* ' İntramedullary dırnaq başlanğıc nöqtəsini göstərir.

Retrograd Femoral intramedullary Dırnaq üçün mütləq əlamət olmasa da, bir çox nisbi göstəricilər təsvir edilmişdir. Bunlara politrauma xəstələri, morbidly obez xəstələr, hamilə xəstələr, ikitərəfli femoral kök sümükləri, ipsilateral femoral kök və ya asetabular / pelvik sınıqlar və ya femur boyun sınıqları və tibial femur gövdələri daxildir. Bu göstəricilərin əksəriyyəti xəstə yerləşdirmə asanlığı və çox sayda cərrahi yaraların qarşısının alınması ilə əlaqədardır.

Digər tərəfdən, retrograd femoral intramedullary Dırnaq üçün mütləq əks göstərişlər, retrograd Intramedullary kanalının, distal femurun saxlanılan implant və açıq sınıqları ilə maneə törədildiyini əhatə edir. Nisbi əks göstərişlər, 45 dərəcədən az olan 4 sm məsafədə, optimal giriş nöqtəsinə çatmaqda çətinlik çəkmələri, 45 dərəcədən az olan diz fleksiyonuna, patella ətrafındakı şiddətli yumşaq toxuma xəsarətləri və həddindən artıq distal qütbün incə qırıqlığı.

Mürəkkəbliklər: Retrograd femur dırnaqının əksər fəsadları düzgün işləmə, xüsusən giriş nöqtəsinin yanlış yerləşdirilməsi ilə əlaqəlidir. Aqrittal təyyarədə, daha ön giriş nöqtəsi, posterior sınığı tərcüməsi, artikulyar səth ziyanına səbəb olacaq və bu, diz büküldükdə patella üzərində dırnaq itiləyəcəkdir. Digər tərəfdən, giriş nöqtəsi, posterior istiqamətində düzgün yerləşdirildiyi təqdirdə, bu, saxtakarlığın posterior meylli ligament mənşəli və qırıq yerinin ön yerdəyişməsi riski daha yüksək ola bilər.

Hutchinson et al. Yanlış koronal təyyarə girmə nöqtələri ilə əlaqəli fəsadlar təsvir edilmişdir. Həddindən artıq medial giriş nöqtəsinin posterolatoleral sınıq tərcüməsi ilə posterolateral bir deformasiya ilə nəticələndiyini, həddindən artıq yanal bir medial deformasiyaya və medial tərcüməsi ilə nəticələndi. Medial Axis-dən 2 sm və ya daha çox olan medial başlanğıc nöqtəsinin seçilməsi, zəif posteroleral azalma nəticəsində bir posterior istə əyilmə anı səbəbiylə qidalanan medial kortikal sınıqla nəticələndi.

Retrograde femoral başlıqları ilə əlaqəli digər fəsadlar diz ağrısı, sərtlik, heterotopik diz ossifikasiyası və daxili diz çörəkləri pulsuz bədən meydana gəlməsi daxildir.

Başa düşmək

Hər bir intramedullary Dırnaqarası üsulu ilə uyğun bir əlamət olmasına baxmayaraq, femoral kök sümüklərin müalicəsində istifadə ediləcək intramedullary dırnaq texnikası, ümumiyyətlə cərrah seçimindən asılıdır. Fimurun intramedulary dırnaqlarını ifa edərkən, müvəffəqiyyətli bir nəticə üçün istifadə olunan dırnaq növü üçün düzgün giriş nöqtəsini əldə etmək tələb olunur. Yerli anatomiya və görüntüləmə performansının bilikləri, cərrahın əlaqəli ağırlaşmalar riskini azaldarkən texniki cəhətdən adekvat bir prosedur həyata keçirməsinə kömək edəcəkdir. Bundan əlavə, intramedullary Dırnaq prosedurlarında azalma, bəslənmənin qarşısını almaq və qırıqların nonunion edilməsinin qarşısını almaqda kritik bir komponentdir.