Sääreluu intramedullaarne küünte fikseerimise tehnika

Intramedullaarne küünte fikseerimine on täiskasvanutel endiselt ebastabiilse ja nihutatud sääreluu tüvemurdude valitud töötlemine. Kirurgilise ravi eesmärk on taastada sääreluu pikkus, joondamine ja rotatsioon ning saavutada luumurdude paranemine. Intramedullaarse naelutamise eelised on minimaalne kirurgiline trauma ja luumurdude verevarustuse sobiv säilitamine. Lisaks pakub sääreluu intramedullaarne naelutamine sobivat biomehaanilist murru stabiilsust ja toimib koormuse jagamise seadmena, mis võimaldab varajast operatsioonijärgset mobilisatsiooni. Küünte intramedullaarse disaini ja redutseerimise tehnikate edusammud on laiendanud intramedullaarse küünte fikseerimise näiteid, mis hõlmavad sääreluu proksimaalset ja alumist keskmist luumurdu.

Tänapäevani on sääreluumurdude suletud vähendamise intramedullaarne küünte fikseerimine muutunud trauma ortopeediliste kirurgide tavaliseks protseduuriks. Vaatamata ümberasustatud sääreluu tüvemurdude intramedullaarse küünte fikseerimise populaarsusele on see endiselt keeruline ja sellel on mitu potentsiaalset komplikatsiooni. Kirurgilised tehnikad arenevad edasi. Selle artikli eesmärk on kirjeldada sääreluu tüvemurdude intramedullaarse küünte fikseerimise praegusi mõisteid ja teha kokkuvõtteid valdkonnas.

一. Esialgne hindamine ja kontroll

Noorematel patsientidel on sääreluu tüvimurrud sageli suure energiatarbega vigastuste tagajärg ja patsiente tuleb hinnata sellega seotud traumade suhtes vastavalt täiustatud trauma elutoetuse (ATLS) juhistele. Hinnake ümbritsevaid naha- ja pehmete kudede vigastusi, nagu luumurdude villid, nahahõõrmed, põletused, ekhümoos või naha tõus; Selgitage, kas luumurd on avatud, ja kui nii ravige teetanuse ja antibiootikumidega; ja teostage põhjalik neurovaskulaarne uuring ja dokumenteerige ülaltoodu. Hinnake osteofascial sektsiooni sündroomi esinemist ja tehke nendel patsientidel rida kliinilisi uuringuid.

Värskeimad uuringud on näidanud, et sääreluude tuberosuse luumurdude järel osteofascial sektsiooni sündroomi esinemissagedus võib olla koguni 11,5 %. Täpsemalt, noorematel patsiendirühmadel on tõenäolisem osteofašiaalne sektsiooni sündroom. Osteofascial sektsiooni sündroomi diagnoosimine peaks põhinema kliinilistel leidudel, sealhulgas rasketel valudel, neurovaskulaarsetel muutustel, müofascial sektsiooni turse ja passiivse varba pikendamise valu suurenenud valu. Seetõttu on osteofascial sektsiooni sündroom kliiniline diagnoos ja kliinilise uuringu põhjalik dokumentatsioon on hädavajalik. Müofasciaalses sektsioonis saab rõhku mõõta rõhu nõela abil (joonis 1) kui erieksami täiendava eksamimeetodi abil.

Joonis 1. Rõhu mõõtmine intersseus vaheseinas rõhu nõela abil

Usaldusväärsete andmete saamiseks tuleks igas müofassaalses sektsioonis erinevates kohtades mõõta intrafastiaalseid rõhku. Kirjanduse uuringud viitavad sellele, et rõhu erinevus vähem kui 30 mmHg (diastoolne rõhk, millest lahutatakse fastsiilse sektsiooni rõhk) näitab fastsiaalse sektsiooni sündroomi. Diastoolne rõhk väheneb tavaliselt operatsiooni ajal ja diferentsiaalrõhu arvutamisel tuleks arvestada operatsioonieelset diastoolset rõhku.

Värskeimad uuringud on näidanud, et intrafastiaalse rõhu jälgimine on potentsiaalselt kasulik vahend ägeda fastsiaalse sektsiooni sündroomi diagnoosimiseks, tundlikkusega 94 % ja spetsiifilisus 98 %. Arvestades sektsiooni sündroomi potentsiaalselt laastavaid tagajärgi, peaks sektsiooni sündroomi diagnoosimine põhinema kliinilistel leidudel ja erioludel tuleks kasutada sektsioonidevahelisi rõhu mõõtmisi, näiteks kui patsient on vigastatud või kui kliinilised andmepunktid on ebaselged.

Kujutise hindamine peaks hõlmama standardseid ortopantomogramme ja külgneva põlve- ja pahkluu liigeste vigastatud sääreluu ja radiograafide külgvaateid, mida hinnatakse täiendavalt kompuutertomograafia (CT) abil. Sarnaselt võib pahkluu CT -uurimine olla vajalik sääreluu platoole ulatuvate luumurdude ja nendega seotud mittekülgnevate pahkluu vigastuste visualiseerimiseks

二. Kliinilised lõksud

Teatatud on sääreluu alumise keskmise kolmandiku luumurdudest kõrgest protsendist. Kasutades tavapäraseid CT -skaneeringuid, kaasnesid 43 % sääreluu keskmise ja alumise kolmandiku luumurdudest pahkluu murrud, millest suurem osa nõudis kirurgilist ravi. Kõige tavalisem luumurru tüüp oli distaalse sääreluu alumise keskmise kolmandiku spiraalne luumurd, mis oli seotud kergelt või ebaühtluseta tagumise pahkluu murruga (joonis 2). Seotud pahkluu murru väikese nihke tõttu saab tavaliste pahkluu radiograafide korral tuvastada ainult 45 % vigastustest. Seetõttu tuleks hüppeliigese rutiinset CT -skaneeringut rõhutada, kui on madalam sääreluu keskmine luumurd (joonis 3).

Joonis 2. Parempoolse sääreluu alumise kolmandiku (A, B) Spiraalne luumurd (a, b) Hüppeliigese preoperatiivsed radiograafid näitavad normaalset (C). Intraoperatiivne C-Arm fluoroskoopia näitab tagumise pahkluu (D) postoperatiivsete radiograafide mitteavastatud luumurd pärast kirurgilist fikseerimist (EF) näitavad sääreluu ja pahkluu murdude sujuvat paranemist

Joonis 3. Vasaku sääreluu keskmise ja alumise kolmandiku Spiraalne luumurd (AB) operatsioonieelsed radiograafid; (CD) operatsioonieelsed CT -skaneeringud, mis näitavad mitte -asendatud tagumist malleolaarset luumurd; (EF) näitab sääreluu ja malleolaarse luumurdu sündmusteta paranemist

三. Kirurgilised meetodid

01. Sääreluu nõela sisenemispunkt

Täpse sisenemispunkti kehtestamine mängib üliolulist rolli ja paljud kirjanduses tehtud uuringud on andnud olulist teavet ideaalse sisenemispunkti anatoomilise asukoha kohta sääreluumurdude intramedullaarseks naelutamiseks. Need uuringud on näidanud, et ideaalne kinnituspunkt asub sääreluu platoo eesmises servides ja vaid mediaalne sääreluu külgmise kannu suhtes. Samuti teatati ohutusvööndist, mille laius oli 22,9 mm ± 8,9 mm, mis ei kahjusta külgnevaid liigesekonstruktsioone. Traditsiooniliselt on sääreluu tüvemurdude intramedullaarse küünte fikseerimise lähtepunkt kehtestatud infrapatellaarse lähenemisviisi abil, kas patellaarse kõõluse (transpatellari lähenemisviis) jagamisel või patellaarse kõõluse peatuse osa eemaldamisega (paratendinlik lähenemisviis).

Poolperioodi intramedullaarne naelutamine on hiljutises ortopeedilises kirjanduses pälvinud märkimisväärset tähelepanu ning Tornetta ja Collins soovitavad kasutada mediaalset parapatellaarset lähenemisviisi küünte sisemiseks fikseerimiseks pool-pikenduse positsioonis, et vältida intramedullaarse küünte intraMemenial Nailse APEXIAL-i intraMemeny-naela APEX-i eeskujumist kervesesse tulenevasse lähenemisviisi. Soovitatav. Soovitatav on kasutada suprapatellaarset lähenemisviisi sääreluu intramedullaarse naelutamiseks ja intramedullaarse küünte sisestamiseks läbi pool pikendatud asendis.

Protseduur viiakse läbi umbes 15-20 kraadi painutatud põlvega ja umbes 3 sentimeetri pikkune pikisuunaline sisselõige on umbes üks kuni kaks sõrme laiust patella kohal. Neljaproovide kõõlus jaguneb pikisuunalisel viisil ja nüri dissektsioon viiakse läbi patellofemoraalsesse liigesesse. Patellofemoraalse vuugi kaudu sisestatakse nüri pistikupesa, et luua sisenemispunkt sääreluu proksimaalse ajukoore ja liigesepinna ristmikul (joonis 4).

Joonis 4. AB intraoperatiivsed fotod (a) kvadraadikõõnde jagamisest ja trokaari sisestamisest patellofemoraalse liigese kaudu sääreluu sisenemispunkti; (b) sisenemispunkti intraoperatiivne külgvaade

C-käe juhendamise alusel kasutatakse 3,2 mm puurbitit. Sisse- ja väljumispunktide täpsustamiseks pakutakse perforeeritud pistikupesa. Ülejäänud kirurgilised protseduurid, sealhulgas reaming ja sääreluu küünte sisestamine, viiakse läbi pistikupesa kaudu.

Võimalikud eelised: poolajaga jalgade positsioon võib aidata luumurdude ümberpaigutamisel, eriti murdude korral, millel on sääreluu tüüpiline proksimaalne kolmandik, ja kaldub edasi. , Võib pooleldi laiendatud positsioon likvideerida pinged kvadrriceps lihase ja aidata luumurdude ümberpaigutamisel. , Võib pool laiendatud positsioon suprapatellaarne lähenemisviis olla ka alternatiiv traditsioonilisele infrapatellaarsele lähenemisele (joonis 5).

Joonis 5. Intraoperatiivne foto, mis näitab pehmete kudede vigastusi infrapatellaarses piirkonnas kui suprapatellari lähenemisviisi näidustuseks poolaja pikendatud asendis.

Uuringud on näidanud, et suprapatellaarne lähenemisviis sääreluu intramedullaarsele naelutamisele poolaasta asendis on ohutu ja tõhus kirurgiline tehnika. Tulevased kliinilised uuringud on vajalikud suprapatellaarse lähenemise intramedullaarse naelutamise eeliste ja puuduste edasiseks uurimiseks ning selle tehnikaga seotud pikaajaliste tulemuste hindamiseks.

02. Lähtesta tehnoloogia

Ainuüksi sääreluu intramedullaarse küünte paigutamine ei põhjusta murdude piisavat vähenemist; Murrude õiget vähendamist tuleb säilitada kogu reammiprotsessi ja intramedullaarse küünte paigutamise vältel. Ainuüksi käsitsi veojõu rakendamine ei pruugi alati saavutada luumurru anatoomilist vähenemist iseenesest. Selles artiklis kirjeldatakse mitmesuguseid suletud, minimaalselt invasiivseid ja avatud vähendamise manöövreid.

-Lähtestamise tehnika näpunäited

Suletud vähendamise manöövreid saab saavutada sellise vähendamise tööriistaga nagu F-fraktsiooni reduktor, F-kujuline radiograafiliselt ülekantav redutseerimisseade, mis parandab nii inversiooni/kõrvalekaldumise nurkade kui ka mediaalset/külgmist tõlget (joonis 6).

Joonis 6. F-kujuline luumurdude reduktor viidatakse operatsioonis

Seade võib aga pehmete kudede jaoks olulist stressi tekitada ja selle lähtestamisseadme pikaajalist kasutamist tuleks vältida. Redutseerimissaali saab ka perkutaanselt paigutada, nagu spiraalsete ja kaldus luumurdude puhul. Neid tööriistu saab väikeste sisselõigete kaudu rakendada pehme kude sõbralikult (joonis 7).

Joonis 7. Sääreluu luumurru lähtestamiseks

Klambri tüüp ja kirurgilise sisselõike asukoht tuleks valida strateegia põhjal, et minimeerida klambri pehmete kudede pikaajalisi kahjustusi (joonis 8).

Joonis 8

Tõmbajad on ka üks levinumaid lähtestamisvahendeid, mida kasutatakse sääreluu pikkuse taastamiseks. Tavaliselt paigutatakse need keskmiselt ja eemale kohast, kuhu tuleb intramedullaarsed küüned asetada. Proksimaalseid veopitte saab paigutada proksimaalse blokeerimiskruvi asendi jäljendamiseks, mis võimaldab luumurdu lihtsamat vähendada, kui intramedullaarne küünte on sisse lülitatud.

Mõnel juhul ei ole suletud ja minimaalselt invasiivsed vähendamise tehnikad anatoomilise redutseerimise saamiseks endiselt piisavad. Sellistel juhtudel tuleks ümbritsevate pehmete kudede hoolikat juhtimisel kaaluda lõikete vähendamise tehnikaid. Avatud vähendamise tehnikate võimalikud puudused hõlmavad täiendavaid kirurgilisi traumasid, mis võivad suurendada kirurgilise saidi nakatumise riski. Lisaks võib verevarustuse täiendav eemaldamine luumurdude kohas suurendada operatsioonijärgse luumurdude riski.

-Tehnilised oskused sisselõike ja ümberpaigutamiseks

Lõike vähendamise manöövrid ei võimalda mitte ainult õigesse asendisse paigutatud kirurgilisi redutseerimisplaate, vaid ka väikeste või miniatuursete kildude kasutamist luumurdude kohas, et säilitada murdude vähendamine intramedullaarsete naelutamisprotseduuride ajal.

Plaadid kinnitatakse proksimaalsete ja distaalsete luumurdude fragmentide külge, kasutades monokortikaalseid kruvisid. Klap säilitatakse kogu sääreluu intramedullaarse küünte taastamise ja paigutamise protsessi vältel. Pärast intramedullaarse küünte paigutamist eemaldati plaat või jäeti oma kohale, et parandada fikseeritud konstruktsiooni stabiilsust (joonis 9). Kui taldriku paika jättes, tuleks ühekortikaalne kruvi vahetada kahekordse kortikaalse kruviga. Seda tuleks kasutada kasutamiseks valitud juhtudel, kus sääreluu vars nõuab vastuvõetava luumurdude vähendamise saavutamiseks avatud operatsiooni.

Joonis 9

Blokeeriva küünte eesmärk on metafüüsi piirkonnas medullaarse õõnsuse kitsendamine. Küüned asetatakse lühikese liigesefragmendi ja deformatsiooni nõgusa külje alla enne intramedullaarset küünte paigutamist. Näiteks iseloomustab sääreluu proksimaalse kolmandiku luumurru tüüpilist deformatsiooni valgus ja edasi -tagasi nurk. Valguse deformatsiooni korrigeerimiseks saab lukustuskruvi paigutada proksimaalse murru fragmendi külgosa (st deformatsiooni nõgusa külje) anteroposterioorses suunas. Intramedullaarne küünte juhitakse mediaalsest küljest, hoides sellega ära Valgust. Sarnaselt saab nurgade deformatsiooni ületada, asetades lukustuskruvi mediaalse kuni külgsuunas proksimaalse ploki tagumisse osa (st deformatsiooni nõgus külg) (joonis 10).

Joonis 10

-Medullaarne laienemine

Pärast luumurdude ümberpaigutamise lõpetamist valitakse luu ettevalmistamiseks küünte intramedullaarse sisestamise jaoks medullaarsed reamingid. Kuuliga juhtjuhtmega sisestatakse sääreluu luuüdi õõnsusse ja läbi luumurdude koha ja reaming-puur lastakse üle kuuli lõppenud juhtmega. Kuuliga juhtmega positsioon kinnitati, et C-ARM fluoroskoopia oli hüppeliigese tasemel ja juhtjuhtmega oli nii anteroposteriori kui ka külgvaadete jaoks hästi keskne (joonis 11).

Joonis 11. Kujutab juhtmendi asukohta medullaarses õõnsuses C-ARM fluoroskoopial eesmise ja külgmise asendiga

Laiendatud versus mittelahitud medulla küsimus on olnud vaieldav. Usume, et enamik Põhja-Ameerika kirurgisid eelistavad sääreluu laiendatud medullaarset intramedullaarset naelutamist. Kuid nii laiendatud kui ka mitte laienenud intramedullaarset naelutamist saab kasutada vastuvõetavate standardtehnikatena ja mõlema meetodi abil saab häid tulemusi.

-Kruvi paigutus

Sääreluu varre luumurdudes põimitud kruvide kasutamine on ette nähtud lühenemise ja väärarengu vältimiseks, laiendades sääreluu intramedullaarse naelutamise näpunäiteid proksimaalsetele ja distaalsetele sääreluu tüvemurdudele, mis hõlmavad metafüüsi. Metafüüsi piirkonda hõlmavates luumurdudes muutusid blokeerivad kruvid aksiaalse joondamise säilitamisel olulisemaks.

Kolm proksimaalset põimimise kruvi parandasid oluliselt stabiilsust ja nurga stabiliseeritud põimimise kruvi võib tagada suurema stabiilsuse kui tavalised põimimiskruvid, mis võivad võimaldada sama struktuurilise stabiilsuse saamist väiksema arvuga seotud kruvidega. Kliinilised andmed sääreluu sisemiseks fikseerimiseks vajalike ühenduskruvide arvu ja konfiguratsiooni kohta on piiratud.

Proksimaalsete põimimiskruvide paigutamine toimub tavaliselt intramedullaarse küünte naelu külge kinnitatud ulatuse abil. Fluoroskoopilise juhendamise korral sisestatakse distaalsed põimimiskruvid vabakäega. Elektromagnetilise arvutipõhise juhendamissüsteemi kasutamine on soovitatav sääreluu distaalsete põimimiskruvide sisestamiseks (joonis 12). See tehnika võimaldab distaalsete põimimiskruvide kiirgusvaba sisestamist ja on osutunud teostatavaks ja täpseks meetodiks.

Joonis 12.Ab lukustuskruvid C-käe vaatenurga kaudu; CD lukustuskruvid elektromagnetilise arvutipõhise lukustamise kaudu

Proksimaalsete ja distaalsete põimimiskruvide paigutamine on ohutu kirurgiline protseduur ja blokeerivad kruvid tuleb sisestada täpsel ja pehmete kudede sõbralikult.

Anatoomilised uuringud on näidanud, et proksimaalsete mediaalsete kuni külgmiste kaldude põimimise kruvide paigutamisel on endiselt peroneaalnärvi halvatuse oht. Selle riski minimeerimiseks peaksid kirurgid kaaluma kruvide puurimist C-Armi juhendamisel, C-käe fluoroskoopilise nurga all, risti puuribiti tasapinnaga. Puurimine distaalse sääreluu ajukooresse võib olla kombatava tagasiside abil keeruline tajuda ning fibulaarse pea lähedus võib varjata kombatavat muljet ja jätta kirurgile mulje, et see on luus ', kui tegelikult on fibulaarne pea panustatud. Kruvi pikkust tuleks kindlaks määrata mitte ainult gradueeritud puuri, vaid ka sobivate sügavusmõõturite mõõtmisega. Mis tahes puur või kruvi pikkuse mõõtmine, mis on suurem kui 60 mm, peaks tekitama posterolateraalse väljaulatuvuse kahtlust, mis võib seada ühise peroneaalse närvi vigastuste ohtu.

Distaalsed eesmised ja tagumised interlokimiskruvid asetatakse tähelepanu pööramisele anterolateraalse neurovaskulaarse kimbu, Tibialise eesmise kõõluse ja Extensor Digitorum longus kaitsele. Kuigi perkutaanne kruvide paigutamine on tavaliselt ohutu, peavad kirurgid olema teadlikud ümbritsevate pehmete kudede struktuuride riskidest. Enamiku sääreluu varre luumurdude korral annavad kaks proksimaalset ja kahe distaalse põimimise kruvi piisavat stabiilsust. Selle struktuuri stabiilsuse suurendamiseks võib saada proksimaalseid ja distaalseid sääreluu luumurdusid erinevatele tasapindadesse täiendavateskruvide paigutamisest (joonis 13).

Joonis 13. Sääretuse mitu luumurdu, mida töödeldi intramedullaarse naelutamise korral kahe distaalse ja kolme proksimaalse põimimise kruviga, millele järgnevad röntgenikiirgused viitavad luumurdude paranemisele.

-Fibulaarne fikseerimine

Kaasaegsed intramedullaarsed küünte kujundused koos distaalsete põimimisega kruvidega on laiendanud sääreluu intramedullaarse naelutamise näidustusi, et hõlmata metafüüsi piirkonda hõlmavaid proksimaalseid ja distaalseid luumurdusid.

Uuringus kasutati erinevaid distaalseid blokeeriva kruvi konfiguratsioone (2 kruvi mediaalsest kuni külgsuunas võrreldes 2 kruviga, mis olid asetatud üksteisele risti ja kokku 3 distaalset blokeeriva kruvi, võrreldes ainult 1 distaalsest blokeerimiskruvist). Patsientidel, kellele tehti fibulaarne fikseerimine ja sääreluu intramedullaarne küünte fikseerimine, oli kaotatud lähtestamise kiirus oluliselt madalam. Kokku 13 % intramedullaarse küünte fikseerimisega patsientidest ilma fibulaarse fikseerimiseta näitas postoperatiivset lähtestamise kaotust, võrreldes 4 % -ga sääreluu küünte fikseerimisega patsientidest ilma fibulaarse fikseerimiseta.

Teises uuringus, milles võrreldi sääreluu intramedullaarse küünte fikseerimise tõhusust võrreldes fibulaarse fikseerimise ja sääreluu intramedullaarse küünte fikseerimise versus fibulaarse fikseerimise ja fibulaarse fikseerimisega ravitud patsientidega koos sääreluu naelutamisega näitasid paranemise ja inversiooni joondamise paranemist.

Me järeldame, et täiendav fibulaarne fikseerimine saavutab ja säilitab sääreluu murdude vähenemise distaalsetes ühe kolmandiku sääreluu luumurdudes, mille küünte fikseerimine läbib intramedullaarset. Traumeeritud koe piirkonnas on aga haavakomplikatsioonide probleem. Seetõttu soovitame abistatava fibulaarse fikseerimise kasutamisel olla ettevaatlik.

03. Tulemused

Sääreluu varre luumurdude intramedullaarne naelutamine võib anda häid tulemusi. Erinevates uuringutes on teatatud sääreluu intramedullaarse naelutamise paranemiskiirusest. Kaasaegsete implantaatide ja sobivate kirurgiliste tehnikate kasutamisel ületab paranemiskiirus 90 %. Pärast intramedullaarset küünte fikseerimist paranesid sääreluu tüvemurdude paranemissagedus paranes pärast sisemist fikseerimist teise laiendatud intramedullaarse küüntega dramaatiliselt.

Tulemuste hindamine ühe aasta jooksul pärast operatsiooni näitas, et kuni 44 % -l patsientidest oli vigastatud alajäsemetes jätkuvalt funktsionaalseid piiranguid ning kuni 47 % teatas tööpuutest tööga ühe aasta jooksul pärast operatsiooni. Uuring näitas, et sääreluu intramedullaarse naelutamisega ravitud patsientidel on pikas perspektiivis endiselt olulisi funktsionaalseid piiranguid. Kirurgid peaksid neist probleemidest teadma ja vastavalt patsientidele nõu andma!

四. Operatsioonijärgsed tüsistused

01. Patellaarne valu

Patellofemoraalne valu on tavaline komplikatsioon pärast sääreluu varremurdude intramedullaarset fikseerimist. Uuringud on näidanud, et umbes 47 % patsientidest pärast intramedullaarset naelu võib tekkida pretsetellaarne valu, mille etioloogia ei ole täielikult mõistetav. Võimalikud mõjutavad tegurid võivad hõlmata traumaatilisi ja arsti intra-intra-struktuuride traumaatilisi ja meditsiinilisi kahjustusi, saphenoosse närvi infrapatellaarse haru vigastusi, reielihaste nõrkust, mis on sekundaarne valuga seotud neuromuskulaarsete reflekside allasurumiseks, fibroosi fibroosist, mis põhjustab raisatud ja tiibiat, ja intraveduidse deenist, mis on intravedubia-bandoniidist, intraveduidine deformatsioon, paberkaev küünte proksimaalne ots.

Pärast intramedullaarset naelutamist pretsetellaarse valu etioloogia uurimisel võrreldi transpatellaarset kõõluse lähenemist parapatellaarse lähenemisega. Transpatellaarset kõõluse lähenemisviisi võib olla seotud operatsioonijärgse põlvevalu suurema esinemissagedusega. Perspektiivsed randomiseeritud kliinilised andmed ei näidanud aga olulist erinevust transpatellaarse kõõluse lähenemisviisi ja parapatellaarse lähenemise vahel.

Sisemise fikseerimise selektiivse eemaldamise tõhusus pretellaarvaluga tegelemiseks pärast sääreluu intramedullaarset naelu on ebakindel. Sääsiluusisise küünte intramedullaarse küünte eemaldamist soovitame kaaluda, kui on võimalik kindlaks teha mehaanilise etioloogia, näiteks küünte väljaulatuvus või väljaulatuv põimitav kruvi. Sääreluu intramedullaarse küünte eemaldamise eelis sümptomaatilistel patsientidel on siiski küsitav.

Operatsioonijärgse pretsetellaarse valu osas ei saanud valu põhjust selgelt näidata sääreluu küünte intramedullaarse küünte intramedullaarse fikseerimise esialgses kliinilises uuringus patellas poolpingel. Seetõttu on vaja suured kliinilised uuringud pikaajalise järelkontrolliga, et kinnitada intramedullaarse küünte fikseerimise mõju suprapatellaarses lähenemisviisis operatsioonijärgsele pretellaarsele valule.

02.Poor postoperatiivne joondamine

Traumaatiline osteoartriit on pärast sääreluu tüvemurdude ravi intramedullaarse naelutamise korral endiselt oluline probleem. Biomehaanilised uuringud on näidanud, et sääreluu hallastamine võib põhjustada olulisi muutusi kontaktrõhul külgneva pahkluu ja põlveliigese korral.

Kliinilised uuringud, milles hinnatakse pikaajalisi kliinilisi ja kuvamistulemusi pärast sääreluu varre luumurdu, on andnud vastuolulisi andmeid sääreluu halvamise tagajärgede kohta, ilma et oleks praeguseid selgeid järeldusi.

Teated operatsioonijärgse malaliloogi kohta pärast sääreluu intramedullaarset naelutamist on piiratud, teatatud juhtudest on vähe. Operatsioonijärgne väärareng on sääreluu intramedullaarse naelutamise puhul endiselt tavaline probleem ning sääreluu pöörlemise intraoperatiivne hindamine on endiselt keeruline. Praeguseks ei ole kliinilist uurimist ega kuvamismeetodit säästluse pöörlemise intraoperatiivse määramise kuldstandardina kindlaks tehtud .CT -uuringute hindamine on näidanud, et väärarengu kiirus pärast sääreluu intramedullaarset naelu võib olla koguni 19 % kuni 41 %. Eelkõige näivad välised pöörde deformatsioonid levinumad kui sisemise pöörde deformatsioonid. Operatsioonijärgse väärarengu hindamiseks kliiniline läbivaatus oli ebatäpne ja näitas madalat korrelatsiooni CT hindamisega.

Usume, et malalign on endiselt sääreluu tüvemurdude pikaajaline probleem, mida ravitakse sääreluu intramedullaarse naelutamisega. Hoolimata vastuolulistest andmetest malaliloogi ning kliiniliste ja kuvamistulemuste vahelise seose kohta, soovitame, et kirurgid peaksid püüdma saavutada luumurdude anatoomilise joondamise, et seda muutujat kontrollida ja saada optimaalseid tulemusi.

五. Järeldus

Staatiline lukustus laiendatud medullaarne intramedullaarne naelutamine on endiselt nihutatud sääreluu varre luumurdude standardravi. Õige sisenemispunkt jääb kirurgilise protseduuri kriitiliseks osaks. Suprapatellaarset lähenemisviisi poolajal peetakse ohutuks ja tõhusaks protseduuriks ning tulevased uuringud peavad selle protseduuri riske ja eeliseid veelgi hinnama. Kohal tegutsev kirurg peaks olema tuttav kaasaegsete ümberpaigutustehnikatega. Kui suletud lähenemisviisi abil ei saa anatoomilise murdumise joondamist saavutada, tuleks kaaluda lõikete vähendamise tehnikaid. Hea paranemismäära üle 90 % on võimalik saavutada nii laiendatud kui ka ei pikendata intramedullaarse naelutamisega. Vaatamata headele paranemismääradele on patsientidel endiselt pikaajalisi funktsionaalseid piiranguid. Eelkõige on pretsetellaarne valu endiselt pärast sääreluu intramedullaarset naelutamist tavaline kaebus. Lisaks on sääreluu sisemise fikseerimise pärast pahatahtlikkus endiselt tavaline probleem.

Viited

1. Sääreluu luumurdudega patsientidel intramedullaarsete küünte perspektiivselt hindamiseks. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemsch EH, Swiontkowski M, et al. Sääreluu võlli luumurdude randomiseeritud uuring korraldatud ja lahtiütlemata intramedullaarse naelutamise kohta. J luuühendus Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Sektsiooni sündroomi ennustajad pärast sääreluu luumurdu. J ortop -trauma. 2015. [Epub enne trükist].

3.Park S, Ahn J, Gee Ao, Kuntz AF, Esterhai JL. Sihtsündroom sääreluumurdudes. J ortop -trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, kohtupruun CM. Sääreluumurdude sektsiooni jälgimine. Dekompressiooni rõhukünnis. J luuühendus Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Akuutse sektsiooni sündroomi sektsiooni rõhuse jälgimise hinnanguline tundlikkus ja spetsiifilisus. J luuühendus Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6.whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Kudede rõhu mõõtmised fastotoomia vajaduse määrajana. Clin orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. diastoolne vererõhk sääreluu luumurdudega anesteesia all: mõju kambrisündroomi diagnoosimisele. J ortop -trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Kolmandate sääreluu võlli murdude distaalsete distaalsete malleolaarsete malleolaarsete luumurdude hindamiseks hinnatud kompuutertomograafiaprotokolli tulemused. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Kolmanda sääreluu luumurdude proksimaalsete naelutamise tehnika. J ortop -trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Sääreluu portaali paigutus: anatoomilise ohutu tsooni radiograafiline korrelatsioon. J ortop -trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......