Sääreluu intramedullaarse küünte fikseerimise tehnika

Täiskasvanute ebastabiilsete ja nihkunud sääreluu murdude puhul jääb intramedullaarne küünte fikseerimine valikraviks. Kirurgilise ravi eesmärk on taastada sääreluu pikkus, joondus ja rotatsioon ning saavutada luumurdude paranemine. Medullaarse naelutamise eelisteks on minimaalne kirurgiline trauma ja luumurru verevarustuse asjakohane säilimine. Lisaks tagab sääreluu intramedullaarne naelutamine sobiva biomehaanilise luumurru stabiilsuse ja toimib koormust jagava seadmena, mis võimaldab varajast postoperatiivset mobilisatsiooni. Intramedullaarse küünte kujundamise ja vähendamise tehnikad on laiendanud intramedullaarse küünte fikseerimise näidustusi, hõlmates proksimaalset sääreluu ja alumise keskmise kolmandiku murde.

Tänapäevani on kinnise reduktsiooniga intramedullaarne küünte fikseerimine sääreluu murdude korral muutunud traumaortopeedide tavaliseks protseduuriks. Hoolimata intramedullaarse küünte fikseerimise populaarsusest nihkunud sääreluu varre murdude puhul, on see endiselt keeruline ja sellel on mitmeid võimalikke tüsistusi. Kirurgilised tehnikad arenevad edasi. Selle artikli eesmärk on kirjeldada praeguseid kontseptsioone sääreluu varre murdude intramedullaarse küünte fikseerimise kohta ja teha kokkuvõte hiljutistest edusammudest selles valdkonnas.

一. Esialgne hindamine ja ülevaatus

Noorematel patsientidel on sääreluu varre luumurrud sageli suure energiakuluga vigastuste tagajärg ja patsiente tuleb hinnata kaasneva trauma suhtes vastavalt Advanced Trauma Life Support (ATLS) juhistele. Hinnake ümbritsevaid naha- ja pehmete kudede vigastusi, nagu luumurrud, nahamarrastused, põletused, ekhümoos või naha tõusud; selgitada, kas luumurd on lahtine, ja kui on, siis ravige teetanuse ja antibiootikumidega; ja teha põhjalik neurovaskulaarne uuring ja dokumenteerida eelnev. Hinnake osteofastsiaalse sektsiooni sündroomi esinemist ja tehke nendel patsientidel mitmeid kliinilisi uuringuid.

Hiljutised uuringud on näidanud, et osteofastsiaalse kompartmendi sündroomi esinemissagedus pärast sääreluu mugulamurdu võib ulatuda 11,5%-ni. Eelkõige on noorematel patsientide rühmadel tõenäolisem osteofastsiaalse kambri sündroomi väljakujunemine. Osteofastsiaalse sektsiooni sündroomi diagnoos peaks põhinema kliinilistel leidudel, sealhulgas tugev valu, neurovaskulaarsed muutused, müofastsiaalse sektsiooni turse ja passiivsest varba sirutusest tingitud valu suurenemine. Seetõttu jääb osteofastsiaalse sektsiooni sündroom kliiniliseks diagnoosiks ja kliinilise läbivaatuse põhjalik dokumenteerimine on hädavajalik. Müofastsiaalse sektsiooni rõhku saab mõõta survenõela abil (joonis 1) kui erialaeksami täiendavat uurimismeetodit.

Joonis 1. Rõhu mõõtmine luudevahelises vaheseinas survenõela abil

Usaldusväärsete andmete saamiseks tuleks intrafastsiaalset rõhku mõõta neljas müofastsiaalses kambris ja igas müofastsiaalses kambris erinevates kohtades. Kirjanduses tehtud uuringud näitavad, et rõhuerinevus alla 30 mmHg (diastoolne rõhk miinus fastsiakambri rõhk) viitab fastsiakambri sündroomile. Diastoolne rõhk langeb tavaliselt operatsiooni ajal ning diferentsiaalrõhu arvutamisel tuleb arvesse võtta operatsioonieelset diastoolset rõhku.

Hiljutised uuringud on näidanud, et intrafastsiaalse rõhu jälgimine on potentsiaalselt kasulik vahend ägeda fastsiakambri sündroomi diagnoosimiseks, mille tundlikkus on 94% ja spetsiifilisus 98%. Arvestades kambrisündroomi potentsiaalselt laastavaid tagajärgi, peaks kambrisündroomi diagnoos põhinema kliinilistel leidudel ja erijuhtudel tuleks kasutada luudevahelise sektsiooni rõhu mõõtmist, näiteks kui patsient on vigastatud või kui kliinilised andmepunktid on ebaselged.

Kujutise hindamine peaks hõlmama standardseid ortopantomogramme ja vigastatud sääreluu külgvaateid ning külgnevate põlve- ja hüppeliigese radiograafiaid, mida hinnatakse täiendavalt kompuutertomograafia (CT) abil. Samamoodi võib olla vajalik pahkluu CT-skaneerimine, et visualiseerida sääreluu platool ulatuvaid murrujooni ja nendega seotud mittekülgnevaid pahkluu vigastusi.

二. Kliinilised lõksud

Teatatud on sääreluu alumise keskmise kolmandiku luumurdude suurest protsendist koos pahkluu murdudega. Tavapäraste CT-skaneeringute abil kaasnesid 43% sääreluu keskmise ja alumise kolmandiku murdudest hüppeliigese murrud, millest suurem osa vajasid kirurgilist ravi. Kõige tavalisem luumurd oli distaalse sääreluu alumise keskmise kolmandiku spiraalmurd, mis oli seotud kergelt või nihkumata tagumise pahkluu murruga (joonis 2). Seotud pahkluu murru väikese nihke tõttu on pahkluu radiograafial võimalik tuvastada vaid 45% vigastustest. Seetõttu tuleks sääreluu alumise keskmise luumurru korral suurt rõhku panna pahkluu rutiinsele CT-skaneerimisele (joonis 3).

Joonis 2.AF Parema sääreluu alumise keskmise kolmandiku spiraalmurd (A, B) Hüppeliigese operatsioonieelne röntgenograafia näitab normaalset (C). Operatsioonisisene C-käe fluoroskoopia näitab hüppeliigese tagumise luumurdu (D) Operatsioonijärgsed radiograafiad pärast kirurgilist fikseerimist (EF) näitavad sääreluu ja pahkluu murdude sujuvat paranemist

Joonis 3. AF vasaku sääreluu keskmise ja alumise kolmandiku spiraalmurd (AB) operatsioonieelsed röntgenpildid; (CD) operatsioonieelsed CT-skaneeringud, mis näitavad nihkumata tagumist malleolaarset luumurdu; (EF), mis näitab sääreluu ja malleolaarmurru sündmusteta paranemist

三. Kirurgilised meetodid

01. Sääreluu nõela sisenemispunkt

Täpse sisenemispunkti määramine mängib üliolulist rolli ja paljud kirjanduses olevad uuringud on andnud olulist teavet sääreluu luumurdude intramedullaarseks naelutamiseks ideaalse sisenemispunkti anatoomilise asukoha kohta. Need uuringud on näidanud, et ideaalne kinnituspunkt asub sääreluu platoo eesmises servas ja täpselt sääreluu külgmise kanni mediaalses servas. Samuti teatati turvatsoonist laiusega 22,9 mm ± 8,9 mm, mis ei kahjusta külgnevaid vuugikonstruktsioone. Traditsiooniliselt on sääreluu varre murdude intramedullaarse küünte fikseerimise lähtepunkt kindlaks tehtud infrapatellaarse lähenemise teel, kas põlvekedra kõõluse poolitamise teel (transpatellaarne lähenemine) või põlvekedra kõõluse osa eemaldamisega (paratendinoosne lähenemine).

Poolpikendusega intramedullaarne naelutamine on pälvinud märkimisväärset tähelepanu hiljutises ortopeedilises kirjanduses ning Tornetta ja Collins soovitavad kasutada mediaalset parapatellaarset lähenemist küüne sisemiseks fikseerimiseks poolpikendusasendis, et vältida intramedullaarse küüne tipu väljaulatumist eesmise sääreluu sisemise keskajukoore kasutamisel. soovitatav on ka poolpikendusasend. Soovitatav on kasutada suprapatellaarset lähenemist sääreluu intramedullaarseks naelutamiseks ja intramedullaarse küüne sisestamiseks läbi patellofemoraalse liigese poolsirutatud asendis.

Protseduur viiakse läbi umbes 15-20 kraadi painutatud põlvega ning põlvekedra kohal tehakse ligikaudu 3-sentimeetrine pikisuunaline sisselõige. Nelipealihase kõõlus lõheneb pikisuunas ja patellofemoraalsesse liigesesse tehakse nüri dissektsioon. Läbi patellofemoraalse liigese sisestatakse nüri pesa, et luua sisendpunkt sääreluu proksimaalse eesmise ajukoore ja liigesepinna ristumiskohas (joonis 4).

Joonis 4. ab Intraoperatiivsed fotod (a) nelipealihase kõõluse lõhestamisest ja trokaari sisestamisest läbi patellofemoraalse liigese sääreluu sisenemispunkti; b) sisenemispunkti operatsioonisisene külgvaade

Nõela alguspunkti määramiseks C-õla juhtimisel kasutatakse 3,2 mm puurit. Sisend- ja väljumispunktide peenhäälestamiseks on ette nähtud perforeeritud pistikupesa. Ülejäänud kirurgilised protseduurid, sealhulgas hõõritsemine ja sääreluu küünte sisestamine, tehakse läbi pesa.

VÕIMALIKUD EELISED: Poolsirutatud jala asend võib aidata luumurdu ümber paigutada, eriti luumurdude korral, kus sääreluu tüüpiline proksimaalne kolmandik on ettepoole kallutatud. , Poolväljasirutatud asend võib kõrvaldada nelipealihase pinge ja aidata luumurdu ümber paigutada. Poolpikendatud asendiga suprapatellaarne lähenemine võib olla ka alternatiiv traditsioonilisele infrapatellaarsele lähenemisele (joonis 5).

Joonis 5. Intraoperatiivne foto, mis näitab pehmete kudede vigastust infrapatellaarses piirkonnas kui näidustus suprapatellaarsele lähenemisele poolväljasirutatud asendis.

Uuringud on näidanud, et sääreluu intramedullaarse naelutamise suprapatellaarne lähenemine poolväljasirutatud asendis on ohutu ja tõhus kirurgiline tehnika. Tulevased kliinilised uuringud on vajalikud suprapatellaarse lähenemisviisi intramedullaarse naelutamise eeliste ja puuduste edasiseks uurimiseks ning selle tehnikaga seotud pikaajaliste tulemuste hindamiseks.

02. Lähtestage tehnoloogia

Sääreluu intramedullaarse küüne paigaldamine üksi ei too kaasa piisavat murdude vähenemist; luumurdude õiget vähendamist tuleb säilitada kogu hõõrdumise ja intramedullaarse küünte paigaldamise ajal. Ainuüksi käsitsi veojõu kasutamine ei pruugi alati iseenesest luumurru anatoomilist vähenemist saavutada. Selles artiklis kirjeldatakse mitmesuguseid suletud, minimaalselt invasiivseid ja avatud vähendamise manöövreid.

- Suletud lähtestamise tehnika näpunäited

Suletud redutseerimismanöövreid saab teha reduktsioonitööriistadega, nagu F-murdude reduktor, F-kujuline radiograafiliselt ülekantav reduktor, mis korrigeerib inversiooni/eksversiooni nurki ning mediaalset/lateraalset translatsiooni (joonis 6).

Joon. 6. Kirurgias viidatud F-kujuline luumurdude vähendaja

Seade võib aga avaldada pehmetele kudedele märkimisväärset pinget ja selle lähtestusseadme pikaajalist kasutamist tuleks vältida. Reduktsioonitange võib asetada ka perkutaanselt, nagu spiraal- ja kaldus murdude puhul. Neid tööriistu saab väikeste sisselõigete abil pehmete kudedega sõbralikult peale kanda (joonis 7).

Joonis 7. Perkutaanne kinnitus sääreluu murru lähtestamiseks

Klambri tüüp ja kirurgilise sisselõike asukoht tuleks valida strateegia alusel, mille eesmärk on minimeerida klambri paigaldamisest tingitud pehmete kudede pikaajaline kahjustus (joonis 8).

Joonis 8. Terava otsaga ümberpaigutamise tangid sääreluu murru lähtestamiseks

Tõmburid on ka üks levinumaid lähtestamistööriistu, mida kasutatakse sääreluu pikkuse taastamiseks. Tavaliselt asetatakse need mediaalselt ja eemale kohast, kuhu on vaja intramedullaarset küünte asetada. Proksimaalseid tõmbetihvte saab asetada, et jäljendada proksimaalset blokeeriva kruvi asendit, mis võimaldab luumurdu kergemini vähendada, kui intramedullaarne nael on sees.

Mõnel juhul ei piisa suletud ja minimaalselt invasiivsetest redutseerimismeetoditest anatoomilise redutseerimise saavutamiseks. Sellistel juhtudel tuleks kaaluda sisselõike vähendamise tehnikaid koos ümbritsevate pehmete kudede hoolika raviga. Avatud redutseerimismeetodite võimalikud puudused hõlmavad täiendavat kirurgilist traumat, mis võib suurendada operatsioonikoha infektsiooni riski. Lisaks võib murrukoha verevarustuse täiendav katkestamine suurendada operatsioonijärgse luumurru mitteliitumise riski.

- Tehnilised sisselõigete ja ümberpaigutamise oskused

Sisselõike vähendamise manöövrid võimaldavad mitte ainult õigesse asendisse asetatud kirurgilisi redutseerimistange, vaid ka väikeste või miniatuursete lahaste paigaldamist luumurru kohale, et säilitada luumurdude vähenemine intramedullaarsete naelutamisprotseduuride ajal.

Plaadid kinnitatakse proksimaalsete ja distaalsete luumurdude külge monokortikaalsete kruvide abil. Splint jääb alles kogu intramedullaarse küüne hõõrdumise ja sääreluu asetamise ajal. Pärast intramedullaarse küünte paigaldamist plaat eemaldati või jäeti paigale, et suurendada fikseeritud struktuuri stabiilsust (joonis 9). Jättes plaadi paigale, tuleks üks kortikaalne kruvi vahetada kahe kortikaalse kruviga. Selle kasutamist tuleks kaaluda teatud juhtudel, kui sääreluu tüvi vajab luumurdude vastuvõetava vähendamise saavutamiseks avatud operatsiooni.

Joonis 9. Sääreluu lahtine murd koos tugeva peenestamise ja luudefektiga, ühekordne kortikaalne fiksatsioon väikese lahasega murru murru otsas pärast lahase vähendamist ja eemaldamist pärast intramedullaarset küünefiksatsiooni

Blokeeriva küüne eesmärk on kitsendada medullaarset õõnsust metafüüsi piirkonnas. Blokeerivad küüned asetatakse lühikese liigesefragmendi sisse ja deformatsiooni nõgusale küljele enne intramedullaarset küünte paigaldamist. Näiteks sääreluu proksimaalse kolmandiku murru tüüpilist deformatsiooni iseloomustab valgus ja ettepoole suunatud nurk. Valgusdeformatsiooni korrigeerimiseks võib proksimaalse murru fragmendi lateraalsesse ossa (st deformatsiooni nõgusasse ossa) asetada lukustuskruvi anteroposterioorses suunas. Medullaarne küüs juhitakse mediaalsest küljest, vältides seeläbi valgust. Sarnaselt saab nurkade deformatsioonist üle saada lukustuskruvi asetamisega proksimaalse ploki tagumise osa (st deformatsiooni nõgusa külje) keskmisele küljele (joonis 10).

Joonis 10. Sääreluu murru abistatud lähtestamine blokeerivate küünte paigaldamise teel

- Medullaarne laienemine

Pärast luumurru ümberpaigutamise lõpetamist valitakse medullaarne hõõrdumine, et valmistada luu ette intramedullaarseks küüne sisestamiseks. Kuulotsaga juhttraat sisestatakse sääreluu luuüdi õõnsusse ja läbi murdumiskoha ning hõõritsuspuur juhitakse üle kuulotsaga juhttraadi. Kuulotsaga juhttraadi asukoht kinnitati C-õla fluoroskoopias, et see on hüppeliigese tasemel ja juhttraat oli nii anteroposterior- kui ka külgvaates hästi tsentreeritud (joonis 11).

Joonis 11. näitab juhttraadi asukohta medullaarses õõnes C-õla fluoroskoopial eesmises ja külgmises asendis

Laienenud ja laiendamata medulla küsimus on olnud vastuoluline. Usume, et enamik Põhja-Ameerika kirurge eelistab sääreluu laiendatud medullaarset intramedullaarset naelutamist laiendamata naeltele. Vastuvõetavate standardtehnikatena võib aga kasutada nii laiendatud kui ka laiendamata intramedullaarset naelutamist ning häid tulemusi on võimalik saada mõlema meetodiga.

- Lukustuskruvide paigutus

Blokeerivate kruvide kasutamine sääreluu varre murdude korral on ette nähtud lühenemise ja väärrotatsiooni vältimiseks, laiendades sääreluu intramedullaarse naelutamise näidustusi proksimaalsematele ja distaalsematele sääreluu varre luumurdudele, mis hõlmavad metafüüsi. Metafüüsi piirkonda hõlmavate luumurdude korral muutusid aksiaalse joonduse säilitamisel olulisemaks blokeerivad kruvid.

Kolm proksimaalset blokeerivat kruvi parandasid märkimisväärselt stabiilsust ja nurgaga stabiliseeritud lukustuskruvid võivad tagada suurema stabiilsuse kui tavalised blokeerivad kruvid, mis võivad võimaldada sama konstruktsiooni stabiilsust saavutada väiksema arvu blokeerivate kruvidega. Kliinilised andmed sääreluu sisemiseks fikseerimiseks vajalike lukustuskruvide arvu ja konfiguratsiooni kohta on piiratud.

Proksimaalsete blokeerivate kruvide paigaldamine toimub tavaliselt intramedullaarse küünenaela külge kinnitatud skoobi abil. Distaalsed blokeerivad kruvid sisestatakse vabakäeliselt fluoroskoopilise juhtimise all. Sääreluu distaalsete lukustuskruvide sisestamiseks on soovitatav kasutada elektromagnetilist arvutiga juhtimissüsteemi (joonis 12). See meetod võimaldab distaalsete blokeerivate kruvide kiirgusvaba sisestamist ning on osutunud teostatavaks ja täpseks meetodiks.

Joonis 12.AB Lukustuskruvid C-hoova perspektiivi kaudu; CD Lukustuskruvid elektromagnetilise arvuti abil lukustuse kaudu

Proksimaalsete ja distaalsete lukustuskruvide paigaldamine on ohutu kirurgiline protseduur ning lukustuskruvid tuleb sisestada täpselt ja pehmete kudede sõbralikult.

Anatoomilised uuringud on näidanud, et proksimaalsete mediaalsete ja külgmiste kaldus lukustuskruvide paigaldamisel on endiselt oht peroneaalse närvi halvatuse tekkeks. Selle riski minimeerimiseks peaksid kirurgid kaaluma kruvide puurimist C-hoova juhtimisel, kusjuures C-hoova fluoroskoopiline nurk on puuritera tasapinnaga risti. Puurite tungimist distaalse sääreluu ajukooresse võib puutetundliku tagasiside abil olla raske tajuda ja fibulaarpea lähedus võib varjata puutemuljet ja jätta kirurgile mulje, et ta on 'luus', kuigi tegelikult on fibulaarpea läbistatud. Kruvi pikkus tuleks määrata mitte ainult gradueeritud puuriga, vaid ka sobivate sügavusmõõturitega. Mis tahes puuri või kruvi pikkuse mõõtmine, mis on suurem kui 60 mm, peaks tekitama kahtlust posterolateraalses eendis, mis võib kahjustada tavalist peroneaalset närvi.

Distaalsed eesmised ja tagumised blokeerivad kruvid paigaldatakse, pöörates tähelepanu anterolateraalse neurovaskulaarse kimbu, sääreluu eesmise kõõluse ja sirutajakõõluse kaitsele. Kuigi perkutaanne kruvide paigaldamine on tavaliselt ohutu, peavad kirurgid olema teadlikud ohtudest ümbritsevatele pehmete kudede struktuuridele. Enamiku sääreluu varre murdude korral tagavad kaks proksimaalset ja kaks distaalset blokeerivat kruvi piisava stabiilsuse. Sääreluu proksimaalsete ja distaalsete luumurdude korral võib selle struktuuri stabiilsuse suurendamiseks kasutada erinevatel tasapindadel täiendavaid blokeerivaid kruvisid (joonis 13).

Joonis 13. Sääreluu mitmed murrud, mida on ravitud intramedullaarse naelutamisega kahe distaalse ja kolme proksimaalse lukustuskruviga, millele järgnevad röntgenuuringud viitavad luumurru paranemisele.

- Fibulaarne fikseerimine

Kaasaegsed intramedullaarsed küünte kujundused koos distaalsete lukustuskruvidega on laiendanud sääreluu intramedullaarse naelutamise näidustusi, hõlmates metafüüsi piirkonda hõlmavaid proksimaalseid ja distaalseid murde.

Uuringus kasutati erinevaid distaalseid blokeerivaid kruvide konfiguratsioone (2 kruvi mediaalsest külgsuunas versus 2 kruvi, mis asetati üksteisega risti ja kokku 3 distaalset blokeerivat kruvi versus ainult 1 distaalne lukustuskruvi). Patsientidel, kellele tehti fibulaarne fikseerimine ja sääreluu intramedullaarne küünte fikseerimine, oli nullimise määr oluliselt väiksem. Kokku 13% patsientidest, kellel oli intramedullaarne küünte fikseerimine ilma fibulaarse fiksatsioonita, ilmnes operatsioonijärgne lähtestamise kaotus, võrreldes 4% patsientidega, kellel oli sääreluu küünte fikseerimine ilma fibulaarse fiksatsioonita.

Teises uuringus, milles võrreldi sääreluu intramedullaarse küünte fikseerimise efektiivsust fibulaarse fikseerimise ja sääreluu intramedullaarse küünte fikseerimise ja fibulaarse fiksatsiooni puudumisega, näitasid patsiendid, keda raviti fibulaarse fiksatsiooniga koos sääreluu naelutamisega, rotatsiooni ja inversiooni/ümberpööramise joondamise paranemist.

Me järeldame, et täiendav fibulaarne fikseerimine saavutab ja säilitab sääreluu murdude vähenemise distaalsetes ühe kolmandiku sääreluu murrudes, mis läbivad intramedullaarse küünte fikseerimise. Siiski jääb alles probleem haavatüsistustega, mis tekivad täiendavate sisselõigete tõttu traumeeritud koe piirkonnas. Seetõttu soovitame abistava fibulaarse fiksatsiooni kasutamisel olla ettevaatlik.

03. Tulemused

Sääreluu varre murdude intramedullaarne naeltega fikseerimine võib anda häid tulemusi. Erinevates uuringutes on teatatud sääreluu intramedullaarse naelutamise paranemiskiirusest. Kaasaegsete implantaatide ja sobivate kirurgiliste tehnikate kasutamisel ületab paranemismäär 90%. Sääreluu varre luumurdude paranemiskiirus, mis ei paranenud pärast intramedullaarset küünte fikseerimist, paranes dramaatiliselt pärast sisemist fikseerimist teise laiendatud intramedullaarse küünega.

Tulemuste hindamine aasta pärast operatsiooni näitas, et kuni 44% patsientidest olid vigastatud alajäseme funktsionaalsed piirangud ja kuni 47% teatasid tööga seotud puudest ka aasta pärast operatsiooni. Uuring viitab sellele, et sääreluu intramedullaarse naeltega ravitud patsientidel on pikas perspektiivis jätkuvalt olulised funktsionaalsed piirangud. Kirurgid peaksid nendest probleemidest teadlikud olema ja patsiente vastavalt nõustama!

四. Postoperatiivsed tüsistused

01. Patellar-eelne valu

Patellofemoraalne valu on sagedane tüsistus pärast sääreluu varre murdude intramedullaarset küünte fikseerimist. Uuringud on näidanud, et ligikaudu 47%-l patsientidest võib pärast intramedullaarset naelutamist tekkida prepatellaarvalu, mille etioloogia ei ole täielikult teada. Potentsiaalsed mõjutegurid võivad hõlmata intraartikulaarsete struktuuride traumaatilist ja meditsiinilist vigastust, põlveliigese närvi infrapatellaarse haru vigastust, valuga seotud neuromuskulaarsete reflekside pärssimisest tingitud reielihaste nõrkust, kokkupõrkeni viivat rasvapolstri fibroos, reaktiivne põlvekedra kõõlusepõletik, intramedullaar-suunaline paindumine, proksimaalne venitus. sääreluu ja küüne proksimaalse otsa eend.

Intramedullaarse naelutamise järgse prepatellaarse valu etioloogia uurimisel võrreldi transpatellaarset kõõluste lähenemist parapatellaarse lähenemisega. Transpatellaarse kõõluse lähenemine võib olla seotud operatsioonijärgse põlvevalu suurema esinemissagedusega. Prospektiivsed randomiseeritud kliinilised andmed ei näidanud siiski olulist erinevust transpatellaarse kõõluse lähenemisviisi ja parapatellaarse lähenemisviisi vahel.

Sisemise fiksatsiooni selektiivse eemaldamise tõhusus patellaarse valu leevendamiseks pärast sääreluu intramedullaarset naelutamist on ebakindel. Soovitame kaaluda intramedullaarse sääreluu küüne eemaldamist, kui on võimalik tuvastada mehaaniline etioloogia, näiteks küüne väljaulatuvus või väljaulatuv lukustuskruvi. Sääreluu intramedullaarse küünte eemaldamise eelised sümptomitega patsientidel on siiski küsitavad.

Mis puudutab operatsioonijärgset prepatellaarset valu, siis esialgses kliinilises uuringus, mis käsitles sääreluu küüne intramedullaarset küünte fikseerimist põlvekedra poolväljasirutatud asendis, ei suudetud valu põhjust selgelt näidata. Seetõttu on vajalikud suured kliinilised uuringud koos pikaajalise jälgimisega, et kinnitada intramedullaarse küünte fikseerimise mõju suprapatellaarse lähenemisviisi korral operatsioonijärgsele prepatellaarsele valule.

02. Halb postoperatiivne joondus

Traumajärgne osteoartriit jääb oluliseks probleemiks pärast sääreluu varre luumurdude ravi intramedullaarse naelutamisega. Biomehaanilised uuringud on näidanud, et sääreluu väärareng võib põhjustada olulisi muutusi külgnevate hüppe- ja põlveliigeste kontaktrõhus.

Kliinilised uuringud, milles hinnati pikaajalisi kliinilisi ja pildistamistulemusi pärast sääreluu varre murdumist, on andnud vastuolulisi andmeid sääreluu väärarengu tagajärgede kohta, ilma selgete järeldusteta.

Teateid operatsioonijärgsest väärarengust pärast sääreluu intramedullaarset naelutamist on vähe, teatatud on vähestest juhtudest. Operatsioonijärgne malrotatsioon on endiselt levinud probleem sääreluu intramedullaarse naelutamise korral ja sääreluu rotatsiooni operatsioonisisene hindamine on endiselt keeruline. Siiani ei ole sääreluu rotatsiooni intraoperatiivse määramise kuldstandardiks kehtestatud kliinilist läbivaatust ega pildistamismeetodit. CT-uuringu hindamine on näidanud, et malrotatsiooni määr pärast sääreluu intramedullaarset naelutamist võib olla kuni 19–41%. Eelkõige näivad välise pöörlemise deformatsioonid olevat tavalisemad kui sisemised pöörlemise deformatsioonid. Teatati, et postoperatiivse malrotatsiooni hindamiseks tehtud kliiniline uuring oli ebatäpne ja näitas madalat korrelatsiooni CT-hinnanguga.

Usume, et väärareng jääb pikaajaliseks probleemiks sääreluu varre luumurdude puhul, mida ravitakse sääreluu intramedullaarse naelutamisega. Vaatamata vastuolulistele andmetele väärarengu ning kliiniliste ja pildistamistulemuste vahelise seose kohta, soovitame kirurgidel püüda saavutada luumurdude anatoomilist joondust, et seda muutujat kontrollida ja optimaalseid tulemusi saada.

五. Järeldus

Staatiline lukustamine laiendatud medullaarne intramedullaarne naelutamine jääb nihkunud sääreluu varre murdude standardraviks. Õige sisenemispunkt jääb kirurgilise protseduuri kriitiliseks osaks. Suprapatellaarset lähenemist poolpikendatud asendis peetakse ohutuks ja tõhusaks protseduuriks ning tulevastes uuringutes tuleb täiendavalt hinnata selle protseduuri riske ja eeliseid. Raviarst peaks olema kursis kaasaegsete ümberpaigutamise tehnikatega. Kui anatoomilist luumurdude joondamist ei ole võimalik suletud lähenemisviisiga saavutada, tuleks kaaluda sisselõike vähendamise tehnikaid. Hea, üle 90% paranemismäär on saavutatav nii laiendatud kui ka laiendamata intramedullaarse naelutamisega. Vaatamata heale paranemiskiirusele on patsientidel siiski pikaajalised funktsionaalsed piirangud. Eelkõige jääb pärast sääreluu intramedullaarset naelutamist sagedaseks kaebuseks patellaarne valu. Lisaks jääb sagedaseks probleemiks sääreluu sisemise fikseerimise järgne malrotatsioon.

Viited

1. Uuring hõõrdunud intramedullaarsete küünte edasiseks hindamiseks sääreluu murdudega patsientidel. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M jt. Randomiseeritud uuring sääreluu luumurdude hõõrditud ja hõõritsemata intramedullaarse naelutamise kohta. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Sektsiooni sündroomi ennustajad pärast sääreluu murdu. J Orthop Trauma. 2015. [Epub enne trükist].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sektsiooni sündroom sääreluu murdude korral. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Sektsiooni jälgimine sääreluu murdude korral. Dekompressiooni rõhulävi. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Sektsiooni rõhu jälgimise hinnanguline tundlikkus ja spetsiifilisus ägeda kambri sündroomi korral. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Kudede rõhu mõõtmine fasciotoomia vajaduse määrajana. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Diastoolne vererõhk anesteesia all sääreluu murdudega patsientidel: mõju kambrisündroomi diagnoosimisele. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Kompuutertomograafia protokolli tulemused, milles hinnatakse distaalse kolmanda sääreluu võlli murde, et hinnata mittekülgnevaid malleolaarseid murde. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Meetod proksimaalse kolmanda sääreluu murdude intramedullaarseks naelutamiseks. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Sääreluu portaali paigutus: anatoomilise ohututsooni radiograafiline korrelatsioon. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .jne......