Cuiatul intramedular femural - Cum să alegi cel mai bun punct de inserție?

Introducere

Dezvoltarea tratamentului fracturii femurale poate fi urmărită încă din anii 1940, când Kuntscher a introdus tehnica de închirire intramedulară închisă. Utilizarea unghiilor intramedulare (IMN) în fracturile femurale a devenit standardul de îngrijire în ultimele decenii, iar îmbunătățirile actuale în închirirea intramedulară și progresele în tehnicile chirurgicale au permis o creștere semnificativă a utilizării închidării intramedulare a femurului.

Tratamentul conservator al fracturilor tulpinii femurale este utilizat doar la un număr foarte mic de pacienți cu contraindicații semnificative la anestezie și intervenție chirurgicală, iar pilonul de bază al tratamentului rămâne fixarea chirurgicală. În ceea ce privește tratamentul chirurgical al acestor fracturi, există mai multe opțiuni disponibile, inclusiv închirirea intramedulară, fixarea șurubului cu plăci și fixarea externă. În comparație cu alte opțiuni chirurgicale, închirirea intramedulară este modalitatea cu cea mai mică rată de complicații și cea mai mare rată de vindecare a fracturilor și devine din ce în ce mai utilizată în practica clinică.

O bună înțelegere a anatomiei femurului proximal, a alimentării cu sânge a capului femural și a anatomiei mușchilor șoldului poate crește foarte mult rata de succes a închidării intramedulare în cazul fracturilor femurale. În schimb, alegerea punctului de intrare depinde de mulți factori, inclusiv designul unghiei intramedulare, locul fracturii, fragmentarea fracturii și factorii pacientului (de exemplu, politraumă, sarcină și obezitate). Indiferent de locul de intrare ales, obținerea punctului de intrare corect este esențială pentru a menține o reducere adecvată în timpul introducerii unghiei intramedulare, reducând în același timp riscul de complicații.

Anatomie femurală

1. Alimentarea cu sânge a capului femural

Capul femural primește aport vascular din 3 artere majore. Artera femurală rotatoare laterală (cu 3-4 ramuri), artera obturatoare, care furnizează ligamentul rotund, și artera femurală rotatoare medială (fig. 1), care degajă și un vas ascendent ascendent care se anastomozează cu artera femurală rotatoare laterală și alimentează regiunea trohanterică mare.

2.Anatomia mușchilor șoldului

Când se efectuează închirirea intramedulară a femurului, o bună înțelegere a mușchilor din zona din jurul rotorului este esențială pentru a preveni leziunile inutile. Mușchiul gluteus medius provine din ilion și se termină pe partea laterală a trohanterului mare, în timp ce mușchiul gluteus mic provine tot din ilion și trece peste partea posterioară a articulației șoldului pentru a se termina pe partea posterioară a trohanterului mare (Figurile 2 și 3). Ambii acești mușchi funcționează ca adductori ai coapsei și rotatori interni ai șoldului. Prin urmare, deteriorarea acestor mușchi în timpul inserării unui cui intramedular femural paracentric va avea ca rezultat slăbiciune a adductorului și mers Trendelenburg, care are un impact negativ asupra recuperării și rezultatului pacientului.

Fig. 2. Anatomia mușchilor din jurul articulației șoldului

Figura 3. zona de atașare a mușchiului femural proximal

Cuie intramedulară femurală paralelă

Mai multe studii recente au explorat punctul optim de intrare pentru unghia femurală paracrină. Opțiunile de intrare ale unghiilor includ trohanterul mare și fosa piriformă, fiecare cu propriile indicații și complicații asociate (Tabelul 1).

Tabelul 1. Puncte de plecare și riscuri potențiale ale închiririi femurale paracrine și retrograde
variantă	unghie intramedulară paralelă		unghia intramedulară retrogradă
	rotor	fosa piriformă (anatomie)
planul coroanei	Vârful trohanterului mare și îndreptat medial către cavitatea medulară	joncțiunea marelui trohanter cu colul femural	mediana fosei intercondilare (anatomie)
plan sagital (matematică)	Linia dintre centrul trohanterului mare și centrul cavității medulare a femurului	fosa piriformă (anatomie)	PCL 1,2 cm anterior de punctul de pornire femural, îndreptat spre cavitatea medulară.
expunerilor	Leziunea punctului de oprire a grupului răpitor de șold	Insuficiență a alimentării cu sânge a capului femural și a mușchiului rotator extern al șoldului	Manipularea necorespunzătoare poate duce la PCL
PCL: ligamentul încrucișat posterior

1. Punct de intrare mare a acului rotorului

Trohanterul mare a fost descris ca fiind protuberanța osoasă trapezoidală cea mai exterioară situată pe aspectul lateral al colului femural, a cărei suprafață asigură atașarea la mușchii fesieri medii laterali și ai fesierii mici anteriori (Figurile 2 și 3). Deși acesta este un reper osos minor, localizarea punctului de plecare corect atunci când se efectuează un IMN femural poate fi diferența dintre obținerea unui rezultat satisfăcător sau slab atunci când se confruntă cu o fractură a tulpinii femurale.

Revizuind literatura actuală pentru descrierile punctelor de intrare femurale, am constatat o lipsă a unui reper anatomic clar descris pentru punctul de intrare IMN al rotorului femural. Bharti et al. a descris punctul de intrare de la apexul apical al trohanterului mare ca fiind medial către cavitatea medulară în poziție ortostatică și ca fiind centrul trohanterului mare în linie cu centrul cavității medulare femurale în poziție laterală (Fig. 4), iar o descriere alternativă a punctului de intrare al trohanterului mare în vederea șoldului este în partea laterală a șoldului dintre cele două treimi anterioare și cele posterioare ale șoldului. rotor.Georgiadis et al. a descris punctul de intrare a acului ca fiind partea cea mai posterioară a marginii apicale superioare a rotorului.

FIGURA 4. Vizualizările ortostatice și laterale intraoperatorii ale șoldului arată punctul de intrare ideal pentru pionajul intramedular paramedian femural al trohanterului mare. '*' indică punctul de intrare a unghiei intramedulare.

Studii recente din literatura de specialitate au arătat că vârful trohanterului mare este punctul de plecare ideal pentru obținerea unei linii optime de forță și că alinierea slabă din cauza deformității inversiunii apare adesea atunci când punctul de intrare este deplasat cu mai mult de 2 mm lateral față de trohanterul mare. Acest studiu a subliniat, de asemenea, că un punct de intrare mai posterior duce la o deplasare distală înainte, în timp ce un punct de intrare intermediar poate determina deplasarea posterior a blocului distal de fractură. În contrast, un alt studiu a arătat că în fracturile de femur intertrohanterian, incidența impactului unghiei intramedulare a fost semnificativ mai mare cu un punct de fixare care era lateral de partea anterioară decât cu un punct de fixare care era mai aproape de părțile mediale și posterioare.

Punctul de fixare a apexului trohanteric mai mare este utilizat în mod obișnuit la pacienții obezi, iar această procedură este mai puțin solicitantă din punct de vedere tehnic, oferind un timp operator mai mic și un risc mai mic de complicații decât punctul de fixare al fosei piriforme.

COMPLICAȚII: Complicațiile intraoperatorii și postoperatorii ale închidării intramedulare femurale cu un punct de abord trohanteric mai mare au fost discutate în mai multe publicații. Una dintre acestea, de obicei legată de tehnica de închirire, este fracturile induse medical. În fracturile femurale intertrohanteriene, un punct de intrare situat lateral și anterior de trohanterul mare este mai probabil să ducă la o fractură medială decât un punct de intrare mai aproape de partea medială.

O altă complicație relevantă se datorează leziunilor țesuturilor moi, în special ale ramurilor arterei femurale rotatoare mediale și ale mușchilor adductori, dar aceste leziuni sunt mai puțin frecvente în comparație cu cuiul de intrare în fosa piriformă. În plus, se consideră că incidența necrozei ischemice a capului femural cu vârful trohanterului mare ca punct de intrare este semnificativ mai mică, studiile raportând că aceasta este de până la 0,3%.

Luând în considerare timpul intraoperator și expunerea la fluoroscopie, timpul operator mediu a fost de 90,7 minute pentru punctul de intrare trohanteric mai mare, comparativ cu 112,7 minute pentru grupul cu puncte de intrare în fosa în formă de pară, în timp ce timpul fluoroscopic a fost de 5,88 secunde pentru grupul cu punctul de intrare trohanteric mai mare și 10,08 secunde pentru grupul cu puncte de intrare în fosa în formă de fosă. punct de intrare în fosa în formă de para.

Prognosticul pacientului a fost, de asemenea, un factor important atunci când s-a decis asupra punctului de intrare a unghiei intramedulare, deoarece recuperarea funcțională precoce (așa cum a fost evaluată prin testul scaun-scaun și testul de ridicare cronometrată) a fost semnificativ mai bună la pacienții la 6 luni postoperator pentru punctul de intrare trohanteric mai mare în comparație cu punctul de intrare în fosa piriformă a cuiului, dar această diferență nu a fost semnificativă la 12 luni postoperator. Deși punctul de acces trohanteric mai mare este de obicei asociat cu o îndepărtare mai mică a țesuturilor moi din cauza locației sale, acesta poate duce totuși la leziuni ale grupului muscular abductor, așa cum a fost demonstrat de Ergiș și colab. Ei au descoperit că echilibrul dinamic și forța abductorului șoldului au fost scăzute la pacienții cu pilonul de intrare trohanteric mai mare, comparativ cu martorii sănătoși. În plus, studiul lor a raportat o scădere semnificativă a forței abductorilor șoldului, flexorilor și rotatorilor interni/externi, comparativ cu partea neoperată.

2. Punct de intrare în fosa sidefată

Fosa mușchiului pyriformis este un reper anatomic important identificat ca unul dintre punctele de intrare pentru un cui intramedular femural de paracenteză. În studiul lor de autopsie cadaverică, Lakhwani și colab. a observat că fosa mușchiului pyriformis nu avea nici o formă de „pară” și nici un atașament al mușchiului pyriformis. Mușchiul se atașează la o zonă mică la vârful trohanterului mare, în timp ce fosa piriformă este o depresiune pe partea medială a trohanterului mare și este o atașare a mușchiului extensor radial carp scurt. Autorii au concluzionat că mușchiul piriform și fosa piriformă sunt două entități diferite și că așa-numita fosă piriformă ar trebui denumită „rotor” sau fosa „ocluzală” pentru claritate și corectitudine anatomică. Ei au sugerat ca, după studierea cis-femurală, Ei au sugerat ca termenul original „fosă rotorului” să fie reintrodus în literatură în loc de „fosă piriformă” după ce au studiat terminologia punctului de intrare parafemoral. Deși punctele acestor două studii sunt foarte apreciate, pentru ușurința descrierii și pentru a preveni confuzia cu punctul de intrare trohanteric mai mare, ne vom referi în continuare la acest punct de intrare ca punct de intrare în fosa piriformă.

Mai multe studii din literatura actuală descriu cu exactitate punctul exact de intrare al fosei sidefate pentru unghiile femurale intramedulare.Georgiadis et al. descrieți punctul de intrare în fosa sidefată ca zona de atașare a mușchiului extensor radial carp brevis în depresiunea de la baza colului femural (Fig. 5). Autorii au subliniat, de asemenea, că un punct de intrare care este prea în față sau prea în interior poate crește riscul de fractură a colului femural, iar când punctul de intrare este prea în spate, poate exista un risc mare de necroză ischemică, care este mai mare la pacienții adolescenți.

Figura 5. Vedere frontolaterală intraoperatorie a șoldului care arată punctul de intrare ideal pentru un cui intramedular femural retrograd în fosă piriformă. '*' indică punctul de pornire al unghiei intramedulare.

Harper şi colab. au publicat în 1987 un studiu pe 14 grupuri de femuri cadaverice umane în care au evaluat locația știftului de ghidare intramedular și punctul de ieșire al cuiului intramedular introdus distal și proximal în mod retrograd din crestătura intercondiliană a femurului. Ei au ajuns la concluzia că punctul de intrare al cuiului intramedular paramedian pyriformis era situat la joncțiunea trohanterului mare cu colul femural, ușor anterior față de pyriformis oculta. Locul de inserție a fost reconfirmat de Gausepohl și colab. Într-un alt studiu cadaveric, au localizat punctul de intrare ideal pentru cuiul intramedular femural de-a lungul marginii mediale a trohanterului mare care se află deasupra tendonului pyriformis. Mai mult, în studiul cadaveric al lui Labronici și colab. fosa mușchiului pyriformis a fost descrisă ca o regiune luminală în formă de para care a coincis cu axa centrală a cavității intramedulare femurale în plan coronal.

Punctul de acces la fosa piriformă are unele dezavantaje specifice, deoarece este mai dificil din punct de vedere tehnic în comparație cu punctul de acces la trohanter mai mare, în special la pacienții obezi. În plus, locul de intrare optim pentru punctul de intrare a acului fosei în formă de para este o zonă îngustă, ceea ce face mai dificil de localizat. De exemplu, un punct de pornire prea anterior pe colul femural va avea ca rezultat un stres circumferențial excesiv și va crește riscul de spargere corticală anterioară, mai ales dacă punctul de pornire este mai mult de 6 mm anterior de fosă. În plus, contrastul morfologic poate împiedica locul de intrare corect, mai ales dacă rotatorul extern scurt este voluminos sau rotorul iese în afară, ceea ce duce la un loc de intrare prea medial și un risc de fractură a colului femural.

COMPLICAȚII: Comparând 38 de locuri de intrare trohanterice mai mari cu 53 de locuri de intrare în fosa sidefată pentru închirirea intramedulară femurală, Ricci și colab. au descoperit că grupul cu fosa sidefată a avut un timp operator cu 30% mai lung și un timp de fluoroscopie cu 73% mai lung. Aceste constatări au fost confirmate de Bhatti și colab. la compararea celor 2 puncte de intrare a acului.

În ceea ce privește leziunea țesuturilor moi, a existat un risc mai mare de leziune a țesuturilor moi la intrarea pyriformis în comparație cu neuromuscularul interos la punctul de intrare mai mare al acului trohanteric. Dora și colab. au evaluat 16 femuri cadaverice adulți pentru leziuni ale țesuturilor moi ale mușchiului pyriformis și pinului de intrare a rotorului. Ei au descoperit că, deși fosa pyriformis a fost optimă din punct de vedere geometric, a provocat leziuni mai semnificative aportului vascular al capului femural și mușchilor și tendoanelor din jur. Aceste constatări au fost reconfirmate de studiile cadaverice de Ansari Moin și colab. OMS a comparat, de asemenea, două puncte de intrare. Ei au observat că fixarea internă a unghiei începând de la mușchiul pyriformis avea mai multe șanse să deterioreze abductorii șoldului și rotatorii externi. În plus, în toate cazurile au fost găsite leziuni ale arterei femurale rotatoare mediale (Tabelul 2).

Tabelul 2. Rezumatul leziunilor țesuturilor moi la diferite puncte de intrare a acului
variantă	Punct de intrare în fosa piriformă (n=5)	Punct de alimentare mare al rotorului (n=5)
țesut moale
mușchiul gluteus medius (anatomie)	5	1
tendonul gluteus medius	0	4
leziune a tendonului
gluteus minimus (anatomie)	3	0
mușchiul piriform (peste partea superioară a coloanei vertebrale)	3	3
obturator intern (anatomie)	1	0
mușchiul latissimus dorsi (anatomie)	3	0
Vase de sânge și capsule articulare
MFCA Deep Branch	4	0
Sucursala superficială a MFCA	4	0
capsula articulară (a articulației, cum ar fi genunchiul în anatomie)	1	0
MFCA: artera femurală circumflexă medială.

Recent, Bharti et al. a studiat riscul de complicație al închidării intramedulare femurale la punctul de intrare trohanteric mai mare și la punctul de intrare în fosa sidefată și a găsit riscurile de complicații, cum ar fi rata de vindecare a fracturilor și le-a rezumat după cum urmează (Tabelul 3).

Tabelul 3. Punctul de intrare în fosa piriformă și punctul de intrare în trohanterul mare măduva osoasă femurală
complicaţie	Punctul acului sinusului piriform	Punct de inserție trohanter mai mare
Infecta	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Vindecare întârziată	20	13.3
Mișcare limitată a șoldului	20	33.3
Mișcare limitată a genunchiului	6.7	6.7
Discrepanță în lungimea membrelor	13.3	20
Capacul cozii iese deasupra cortexului osos	13.3	20
Fractură intraoperatorie a colului femural	10	0
Fractură de trohanter mai mare	0	3.4
Necroza capului femural	6.7	0

Închirirea intramedulară femurală retrogradă

Determinarea punctului de intrare adecvat pentru închirirea intramedulară femurală retrogradă va ajuta la restabilirea alinierii, lungimii și rotației optime a fracturii, minimizând în același timp leziunile cartilajului articular, ligamentul încrucișat anterior (ACL), ligamentul încrucișat posterior (ACL) și leziunile țesuturilor moi (Tabelul 1). Recent, a existat un interes din ce în ce mai mare pentru închirirea intramedulară femurală retrogradă, cu scopul de a reduce complicațiile asociate cu închirirea paracromială, inclusiv durerea șoldului, osificarea heterotopică, slăbiciune a adductorului și paralizia nervului pudendal, care este considerată minim invazivă în comparație cu reducerea incizională și blocarea plăcii femurale distale, în special pentru fracturile interne ale fixației femurale. tulpina. În plus, dovezi recente sugerează că, atunci când aceste unghii intramedulare retrograde sunt de dimensiuni adecvate, unghiile de blocare proximală pot să nu fie necesare. Nu a existat nicio diferență în ratele de vindecare, timpul până la vindecare sau rezultatele raportate de pacient între Meccariello și colab. şi Bisaccia şi colab. în tratamentul fracturilor distale ale tulpinii femurale de o treime folosind unghii intramedulare retrograde blocante și neblocante. Astfel, folosirea cuielor femurale retrograde a devenit populară și acceptată pe scară largă.

Multe descrieri ale punctului de intrare optim pentru închirirea intramedulară femurală retrogradă pot fi găsite în literatură. Cele mai multe studii identifică punctul de intrare ideal pentru cuiul femural retrograd ca fiind 1,2 anterior față de originea femurală a ligamentului încrucișat posterior.

cm (în linie cu cavitatea medulară) și centrul fosei intercondiliene (Figura 6).

FIGURA 6. Vederi ortostatice și laterale intraoperatorii ale genunchiului care arată punctul de intrare ideal pentru un cui intramedular femural retrograd. '*' indică punctul de pornire al unghiei intramedulare.

Deși nu există o indicație absolută pentru închirirea intramedulară femurală retrogradă, au fost descrise multiple indicații relative. Acestea includ pacienți cu politraumatism, pacienți cu obezitate morbidă, pacienți gravide, fracturi bilaterale ale tijei femurale, fracturi ipsilaterale ale tijei femurale și acetabulare/pelvine sau fracturi ale colului femural și fracturi ipsilaterale ale tijei femurale și tibiale. Cele mai multe dintre aceste indicații sunt legate de ușurința poziționării pacientului și de prevenirea plăgilor chirurgicale multiple în imediata apropiere.

Pe de altă parte, contraindicațiile absolute ale închidării intramedulare femurale retrograde includ obstrucția canalului intramedular retrograd de către implantul reținut și fracturile deschise ale femurului distal. Contraindicațiile relative sunt fracturile situate la 5 cm de trohanterul mic, dificultatea în accesarea punctului optim de intrare din cauza unei flexii a genunchiului mai mică de 45 de grade, infecția anterioară a genunchiului care poate duce la risc de răspândire la tulpina femurală, leziuni severe ale țesuturilor moi din jurul genunchiului și fractura intraarticulară a distanței rotulei inferioare și a polului extrem.

Complicații: Cele mai multe complicații ale închiririi femurale retrograde sunt legate de manipularea necorespunzătoare, în special de plasarea incorectă a punctului de intrare. În planul sagital, un punct de intrare mai anterior va duce la translația posterioară a fracturii, lezarea suprafeței articulare și, posibil, impactul unghiilor asupra rotulei atunci când genunchiul este flectat. Pe de altă parte, dacă punctul de intrare este poziționat incorect în direcția posterioară, acest lucru poate duce la un risc mai mare de leziune a originii ligamentului încrucișat posterior și deplasarea anterioară a locului fracturii.

Hutchinson și colab. a descris complicații asociate cu puncte de intrare necorespunzătoare în planul coronal. Ei au descoperit că un punct de intrare prea medial a dus la o deformare posterolaterală cu translație a fracturii posterolaterale, în timp ce unul prea lateral a dus la o deformare medială și translație medială. Sanders și colab. au raportat că selectarea unui punct de plecare medial care a fost la 2 cm sau mai mult de axa medială a dus la o fractură de corticală medială care a fost defectuoasă din cauza momentului de încovoiere istmic posterior al fracturii, care a dus la o reducere posterolaterală slabă.

Alte complicații asociate cu închirirea retrogradă a urmăritorului femural includ durerea genunchiului, rigiditatea, osificarea heterotopică a genunchiului și formarea intraarticulară a corpului liber a genunchiului.

Încheia

Deși fiecare tehnică de închilare intramedulară are o indicație corespunzătoare, alegerea tehnicii de închilare intramedulară care să fie utilizată în tratamentul fracturilor tulpinii femurale depinde de obicei de preferința chirurgului. La efectuarea închidării intramedulare a femurului, pentru un rezultat de succes este necesară obținerea punctului de intrare corect pentru tipul de cui folosit pentru fixare. Cunoașterea anatomiei locale și a performanței imagistice va ajuta chirurgul să efectueze o procedură adecvată din punct de vedere tehnic, reducând în același timp riscul complicațiilor asociate. În plus, în procedurile de închirire intramedulară, menținerea reducerii este o componentă esențială în prevenirea conjuncției proaste și a consolidarii sau neconsolidării fracturilor.