Nailingul intramedular femural - Cum să alegi cel mai bun punct de inserție?

Introducere

Dezvoltarea tratamentului cu fractură femurală poate fi urmărită în anii 1940, când Kuntscher a introdus tehnica închisă de unghii intramedulare închise. Utilizarea unghiilor intramedulare (IMN) în fracturile femurale a devenit standardul de îngrijire în ultimele decenii și îmbunătățiri actuale în Nailirea intramedulară și progresele tehnicilor chirurgicale au permis o creștere semnificativă a utilizării unghiei intramedulare a femurului.

Tratamentul conservator al fracturilor stem femurale este utilizat doar la un număr foarte mic de pacienți cu contraindicații semnificative la anestezie și chirurgie, iar elementul principal al tratamentului rămâne fixare chirurgicală. În ceea ce privește tratamentul chirurgical al acestor fracturi, există mai multe opțiuni disponibile, inclusiv unghia intramedulară, fixarea șurubului de plăci și fixarea externă. În comparație cu alte opțiuni chirurgicale, unghia intramedulară este modalitatea cu cea mai mică rată de complicație și cea mai mare rată de vindecare a fracturilor și devine mai utilizată pe scară largă în practica clinică.

O bună înțelegere a anatomiei femurului proximal, a aprovizionării cu sânge la capul femural și a anatomiei mușchilor șoldului poate crește foarte mult rata de succes a unghiei intramedulare pentru fracturi femurale. În schimb, alegerea punctului de intrare depinde de mulți factori, incluzând proiectarea unghiilor intramedulare, locul fracturii, cominuția fracturilor și factorii pacientului (de exemplu, poltrauma, sarcina și obezitatea). Indiferent de locul de intrare ales, obținerea punctului de intrare corect este esențială pentru a menține o reducere adecvată în timpul introducerii unghiilor intramedulare, reducând în același timp riscul de complicații.

Anatomie femurală

1. aprovizionare cu sânge către capul femural

Capul femural primește aprovizionare vasculară de la 3 artere majore. Artera femurală rotativă laterală (cu 3-4 ramuri), artera obturator, care furnizează ligamentul rotund și artera femurală rotativă medială (Fig. 1), care emite, de asemenea, un vas ascendent ascendent, care anastomoze cu artera femurală rotativă laterală și furnizează regiunea trochanterică mai mare.

2.Anatomia mușchilor șoldului

Atunci când efectuați o cuie intramedulară a femurului, o bună înțelegere a mușchilor din zona care înconjoară rotorul este esențială pentru a preveni leziunile inutile. Mușchiul gluteus medius provine din Ilium și se termină pe aspectul lateral al trochanterului mai mare, în timp ce mușchiul gluteus minimus provine și din Ilium și trece peste aspectul posterior al articulației șoldului pentru a se termina pe aspectul posterior al trochanterului mai mare (Figurile 2 și 3). Ambii acești mușchi funcționează ca adductori ai coapsei și rotatorilor interni ai șoldului. Prin urmare, deteriorarea acestor mușchi în timpul introducerii unei unghii intramedulare femurale paracentrice va duce la slăbiciunea aductorului și la mersul trendelenburg, care are un impact negativ asupra recuperării și rezultatului pacientului.

Fig. 2. Anatomia mușchilor în jurul articulației șoldului

Figura 3. Zona de atașare a mușchiului femural proximal

Unghie intramedulară paralelă femurală

Câteva studii recente au explorat punctul de intrare optim pentru unghia femurală paracrină. Opțiunile punctului de intrare a unghiilor includ trochanterul mai mare și fosa piriformă, fiecare cu propriile indicații și complicații asociate (tabelul 1).

1. Punct de intrare a acului rotorului mare

Trochanterul mai mare a fost descris ca fiind cea mai exterioară protuberanță osoasă trapezoidală situată pe aspectul lateral al gâtului femural, a cărui suprafață asigură atașament la gluteus lateral medius și mușchii anterioare ale gluteului minimus (Figurile 2 și 3). Deși acesta este un reper osos minor, localizarea punctului de plecare corect atunci când efectuați un IMN femural poate fi diferența dintre obținerea unui rezultat satisfăcător sau slab atunci când aveți de -a face cu o fractură tulpină femurală.

Revizuind literatura actuală pentru descrierile punctului de intrare femural, am constatat o lipsă de reper anatomic descris în mod clar pentru punctul de intrare IMN IMN femural.Bharti și colab. a descris punctul de intrare de la vârful apical al trochanterului mai mare ca fiind medial față de cavitatea medulară în poziție ortostatică și ca fiind centrul trochanterului mai mare în conformitate cu centrul cavității medulare femurale în poziția laterală (Fig. 4) și o descriere alternativă a mai mare intrare trochanter pe punctul de intrare lateral este vizualizarea laterală a hipului și posterior în rotorul anteriorului anterior al uno-andului și se află în rotor în rotorul anteriorului anterior al uno-andului și se află în rotor în rotorul anteriorului anterior al uno-andului și al posteriorului și al posteriorului, în rotorul anterior, între un anterior, și să se întărească și să posterime în rotor, și să se întărească și să se întărească și să se poată în rotor în interior și să se întărească și să se poată în rotor în interior și să se afle în rotorul anteriorului Două treimi din rotor.Georgiadis și colab. a descris punctul de intrare a acului ca fiind partea cea mai posterioară a marjei superioare apicale a rotorului.

Figura 4. Opiniile intraoperatorii ortostatice și laterale ale șoldului arată punctul ideal de intrare pentru unghia intramedulară paramediană femurală a trochanterului mai mare. '*' indică punctul de intrare a unghiilor intramedulare.

Studii recente din literatura de specialitate au arătat că vârful trochanterului mai mare este punctul de plecare ideal pentru obținerea unei linii de forță optime și că alinierea slabă datorită deformării inversării apare adesea atunci când punctul de intrare este schimbat mai mult de 2 mm lateral la trochanterul mai mare. Acest studiu a subliniat, de asemenea, că un punct de intrare mai posterior duce la deplasarea distală înainte, în timp ce un punct de intrare intermediar poate determina deplasarea posterioară a blocului de fractură distală. În schimb, un alt studiu a arătat că în fracturile de femur intertrochanterice, incidența impingerii unghiilor intramedulare a fost semnificativ mai mare, cu un punct de fixare care a fost lateral pe partea anterioară decât cu un punct de fixare care era mai aproape de părțile mediale și posterioare.

Punctul de fixare a vârfului trochanteric mai mare este utilizat în mod obișnuit la pacienții obezi, iar această procedură este mai puțin solicitantă din punct de vedere tehnic, oferind un timp mai puțin operativ și un risc mai mic de complicații decât punctul de fixare a fosei piriforme.

În mai multe publicații au fost discutate complicații: complicații intraoperatorii și postoperatorii ale unghiilor intramedulare femurale cu un punct de abordare trochanteric mai mare în mai multe publicații. Unul dintre acestea, de obicei legat de tehnica de cuie, sunt fracturile induse medical. În fracturile femurale intertrochanterice, un punct de intrare localizat lateral și anterior al trochanterului mai mare este mai probabil să conducă la o fractură medială decât un punct de intrare mai aproape de partea medială.

O altă complicație relevantă se datorează leziunilor cu țesuturi moi, în special ramurilor arterei femurale ale rotatorului medial și mușchilor aductori, dar aceste leziuni sunt mai puțin frecvente în comparație cu unghia de intrare a fosei piriforme. În plus, incidența necrozei ischemice a capului femural cu vârful trochanterului mai mare, deoarece punctul de intrare este considerat a fi semnificativ mai mic, studiile raportând -o cu 0,3%.

Având în vedere timpul intraoperator și expunerea fluoroscopică, timpul mediu operativ a fost de 90,7 minute pentru punctul de intrare trochanteric mai mare, comparativ cu 112,7 minute pentru grupul de intrare în formă de pere, în timp ce timpul fluoroscopic a fost de 5,88 secunde pentru grupul de intrare trochanteric mai mare și 10,08 secunde pentru grupul de intrare a fosei cu formă de pere cu Pear.

Prognosticul pacientului a fost, de asemenea, un factor important atunci când a decis punctul de intrare a unghiilor intramedulare, deoarece recuperarea funcțională timpurie (așa cum este evaluată de testul scaunului și testul de ridicare a cronometrii) a fost semnificativ mai bun la pacienții la 6 luni postoperator pentru punctul de intrare trochanteric mai mare, comparativ cu unghia de intrare a fosei piriforme, dar această diferență nu a fost semnificativă la 12 luni postoperator. Deși punctul de acces trochanteric mai mare este de obicei asociat cu dezbrăcarea mai puțin moale a țesuturilor din cauza locației sale, acesta poate duce în continuare la vătămarea grupului muscular abductor, așa cum a demonstrat Ergiș și colab. Ei au descoperit că echilibrul dinamic și puterea abductorului de șold au fost scăzute la pacienții cu mai mare intrare trochanterică PEG în comparație cu controalele sănătoase. În plus, studiul lor a raportat o scădere semnificativă a rezistenței abductorilor de șold, a flexorilor și a rotatorilor interni/externi în comparație cu partea care nu este operată.

2. Punctul de intrare Pearly Fossa

Fossa mușchiului Pyriformis este un reper anatomic important identificat ca unul dintre punctele de intrare pentru o unghie intramedulară femurală de paracenteză. În studiul lor cadaveric cu autopsie, Lakhwani și colab. a remarcat că fosa mușchiului piriformis nu a fost nici o în formă de 'pere', nici un atașament mușchi Pyriformis. Mușchiul se atașează de o zonă mică la vârful trochanterului mai mare, în timp ce fosa piriformă este o depresie pe partea medială a trochanterului mai mare și este un atașament al mușchiului extensor carpi radialis brevis. Autorii au ajuns la concluzia că mușchiul piriform și fosa piriformă sunt două entități diferite și că așa-numita fosa piriformă ar trebui să fie denumită fosa 'rotor ' sau 'ocluzal ' pentru claritate și corectitudine anatomică. Ei au sugerat că, după ce au studiat cis-femoralul, au sugerat ca termenul inițial 'rotor fosa ' să fie reintrodus în literatura de specialitate în loc de 'fosa piriformă ' după ce au studiat terminologia punctului de intrare parafemoral. Deși punctele acestor două studii sunt foarte apreciate, pentru o ușurință de descriere și pentru a preveni confuzia cu punctul de intrare trochanteric mai mare, ne vom referi în continuare la acest punct de intrare drept punctul de intrare a fosei piriforme.

Mai multe studii din literatura actuală descriu cu exactitate punctul de intrare exact al fosei perlate pentru unghii femurale intramedulare.Georgiadis et al. Descrieți punctul de intrare fossa perla ca zona de atașare a mușchiului extensor carpi radialis brevis în depresia de la baza gâtului femural (Fig. 5). Autorii au subliniat, de asemenea, că un punct de intrare care este prea departe sau prea spre interior poate crește riscul de fractură a gâtului femural, iar atunci când punctul de intrare este prea departe, poate exista un risc ridicat de necroză ischemică, care este mai mare la pacienții adolescenți.

Figura 5. Vedere frontolaterală intraoperatorie a șoldului care arată punctul ideal de intrare pentru o unghie intramedulară femurală fosa piriformă. '*' Indică punctul de plecare a unghiilor intramedulare.

Harper și colab. a publicat un studiu realizat pe 14 grupuri de femuri cadaverice umane în 1987, în care au evaluat locația pinului de ghidare intramedular și punctul de ieșire al unghiului intramedular introdus distal și proximal într -o manieră retrogradă din Notch -ul intercondilar al femurului. Ei au ajuns la concluzia că punctul de intrare al unghiului intramedular paramedian Pyriformis a fost localizat la joncțiunea trochanterului mai mare cu gâtul femural, ușor anterior față de Pyriformis Oculta. Situl de inserare a fost reconfirmat de Gausepohl și colab. Într -un alt studiu cadaveric, au localizat punctul de intrare ideal pentru unghia intramedulară femurală de -a lungul marginii mediale a trochanterului mai mare care depășește tendonul piriformis. Mai mult, în studiul cadaveric realizat de Labronic și colab. Fossa mușchiului piriformis a fost descrisă ca o regiune luminală în formă de pere, care a coincis cu axa centrală a cavității intramedulare femurale în planul coronal.

Punctul de acces piriform al fosei are unele dezavantaje specifice, deoarece din punct de vedere tehnic este mai dificil în comparație cu punctul de acces mai mare al trochanterului, în special la pacienții obezi. În plus, site-ul de intrare optim pentru punctul de intrare a acului fosa în formă de pere este o zonă îngustă, ceea ce face mai dificilă localizarea localizării. De exemplu, un punct de plecare excesiv de anterior pe gâtul femural va duce la stresul circumferențial excesiv și va crește riscul de explozie corticală anterioară, mai ales dacă punctul de plecare este mai mare de 6 mm anterior față de fosa. În plus, contrastul morfologic poate împiedica locul de intrare corect, mai ales dacă rotatorul extern scurt este voluminos sau rotorul iese proeminent, ceea ce duce la un loc de intrare prea medial și un risc de fractură a gâtului femural.

Complicații: Prin compararea a 38 de site -uri de intrare trohanterică mai mari cu 53 de situri de intrare fossa perlată pentru unghia intramedulară femurală, Ricci și colab. A descoperit că grupul Fossa Pearly a avut un timp operativ de 30% mai lung și un timp de fluoroscopie mai lung de 73%. Aceste descoperiri au fost confirmate de Bhatti și colab. Când comparați cele 2 puncte de intrare a acului.

În ceea ce privește leziunile cu țesuturi moi, a existat un risc mai mare de leziune a țesuturilor moi la intrarea Pyriformis, comparativ cu neuromuscularul interosseu la punctul de intrare a acului trochanteric mai mare. Dora și colab. a evaluat 16 femuri cadaverice adulte pentru leziuni ale țesuturilor moi la mușchiul Pyriformis și pinul de intrare a rotorului. Ei au descoperit că, deși Pyriformis Fossa a fost optim din punct de vedere geometric, a provocat daune mai semnificative la alimentarea vasculară către capul femural și mușchii și tendoanele înconjurătoare. Aceste descoperiri au fost reconfirmate de studiile cadaverice de Ansari Moin și colab. Care a comparat și două puncte de intrare. Ei au remarcat că fixarea internă a unghiei începând de la mușchiul piriformis a fost mai probabil să deterioreze abductorii de șold și rotatorii externi. În plus, în toate cazurile a fost găsită deteriorarea arterei femurale ale rotatorului medial (tabelul 2).

Recent, Bharti și colab. a studiat riscul de complicație al cuierii intramedulare femurale la punctul de intrare trochanteric mai mare și punctul de intrare pe perla fossa și a găsit riscurile de complicație, cum ar fi rata de vindecare a fracturilor și le -a rezumat după cum urmează (tabelul 3).

Nailing retrograd femural intramedular

Determinarea punctului de intrare adecvat pentru unghiile retrograde Intramedulare femurale va contribui la obținerea restaurării alinierii, lungimii și rotației optime a fracturilor, în timp ce reduce la minimum leziunile cartilajului articular, ligamentul cruciat anterior (ACL), ligamentul cruciat posterior (ACL) și leziunea țesuturilor moi (tabelul 1). Recently, there has been an increasing interest in retrograde femoral intramedullary nailing with the aim of reducing the complications associated with paracromial nailing, including hip pain, heterotopic ossification, adductor weakness, and pudendal nerve palsy, which is considered minimally invasive when compared with incisional reduction and locking femoral plating for internal fixation, especially in fractures of the distal one-third of the tulpină femurală. În plus, dovezi recente sugerează că atunci când aceste unghii intramedulare retrograde sunt de dimensiuni corespunzătoare, unghiile de blocare proximale nu poate fi necesară. și Bisaccia și colab. În tratamentul fracturilor de tulpini femurale distale de o treime folosind unghii intramedulare retrograde de blocare și de blocare. Astfel, utilizarea unghiilor femurale retrograde a devenit populară și acceptată pe scară largă.

Multe descrieri ale punctului de intrare optim pentru unghia intramedulară retrogradă poate fi găsită în literatura de specialitate. Majoritatea studiilor identifică punctul ideal de intrare pentru unghia femurală retrogradă ca 1,2 anterioară originii femurale a ligamentului cruciat posterior

CM (în conformitate cu cavitatea medulară) și centrul fosei intercondilare (figura 6).

Figura 6. Vizualizări ortostatice și laterale intraoperatorii ale genunchiului care arată punctul ideal de intrare pentru o unghie intramedulară femurală retrogradă. '*' indică punctul de plecare a unghiilor intramedulare.

Deși nu există nicio indicație absolută pentru unghia intramedulară femurală retrogradă, au fost descrise mai multe indicații relative. Acestea includ pacienți cu politrauma, pacienți obezi morbid, pacienți gravide, fracturi stem femurale bilaterale, tulpină femurală ipsilaterală și fracturi acetabulare/pelvine sau fracturi ale gâtului femural și tulpină femurală ipsilaterală și fracturi tibiale. Majoritatea acestor indicii sunt legate de ușurința poziționării și prevenirea pacientului a mai multor răni chirurgicale în apropiere.

Pe de altă parte, contraindicațiile absolute pentru unghiile intramedulare femurale retrograde includ obstrucția canalului intramedular retrograd de către implantul reținut și fracturile deschise ale femurului distal. Contraindicații relative sunt fracturile situate la 5 cm de trohanterul mai mic, dificultate în accesarea punctului de intrare optim din cauza unei flexii la genunchi mai mici de 45 de grade, infecția anterioară a genunchiului care poate duce la un risc de răspândire la tulpina femurală, leziuni severe ale țesuturilor moi în jurul patellului și a fracturii intra-carticulare a polului inferior al patellei și al polului distatal.

Complicații: Cele mai multe complicații ale unghiilor femurale retrograde sunt legate de manipularea necorespunzătoare, în special plasarea incorectă a punctului de intrare. În planul sagital, un punct de intrare mai anterior va avea ca rezultat traducerea fracturilor posterioare, deteriorarea suprafeței articulare și, eventual, afectarea unghiilor pe patelă atunci când genunchiul este flexat. Pe de altă parte, dacă punctul de intrare este poziționat în mod necorespunzător în direcția posterioară, acest lucru poate duce la un risc mai mare de vătămare la originea ligamentului cruciat posterior și la deplasarea anterioară a locului fracturii.

Hutchinson și colab. complicații descrise asociate cu puncte de intrare coronale necorespunzătoare. Ei au descoperit că un punct de intrare excesiv de medial a dus la o deformare posterolaterală cu traducerea fracturii posterolaterale, în timp ce una excesiv de laterală a dus la o deformare medială și o traducere medială.Sanders și colab. a raportat că selectarea unui punct de plecare medial care a fost de 2 cm sau mai mult în afara axei mediale a dus la o fractură corticală medială care a fost malunitată din cauza unui moment posterior de îndoire istmică a fracturii, ceea ce duce la o reducere posterolaterală slabă.

Alte complicații asociate cu unghiile retrograde ale adeptului femural includ dureri de genunchi, rigiditate, osificarea heterotopică a genunchiului și formarea intra-articulară a corpului fără genunchi.

Încheia

Deși fiecare tehnică de cuie intramedulară are o indicație corespunzătoare, alegerea căreia tehnica de unghii intramedulare pe care să o utilizeze în tratamentul fracturilor de tulpini femurale depinde de obicei de preferința chirurgului. Atunci când efectuați o cuie intramedulară a femurului, obținerea punctului de intrare corect pentru tipul de unghii utilizat pentru fixare este necesară pentru un rezultat de succes. Cunoașterea anatomiei locale și a performanței imagistice va ajuta chirurgul să efectueze o procedură adecvată din punct de vedere tehnic, reducând în același timp riscul de complicații asociate. În plus, în procedurile de unghii intramedulare, menținerea reducerii este o componentă critică în prevenirea malunionului și a malunionului sau a nonuniunii fracturilor.