Интрамедуларно закуцавање фемура - како одабрати најбољу тачку за уметање?

Увод

Развој третмана прелома бутне кости може се пратити до 1940-их када је Кунтсцхер увео затворену интрамедуларну технику закуцавања. Употреба интрамедуларних ексера (ИМН) код прелома фемура постала је стандард неге у последњих неколико деценија, а тренутна побољшања у интрамедуларно закуцавање и напредак у хируршким техникама омогућили су значајно повећање употребе интрамедуларног закуцавања бутне кости.

Конзервативно лечење прелома бутне кости примењује се само код веома малог броја пацијената са значајним контраиндикацијама за анестезију и операцију, а главни ослонац лечења остаје хируршка фиксација. Што се тиче хируршког лечења ових прелома, постоји неколико доступних опција, укључујући интрамедуларно забијање ексерима, фиксацију плочастим вијцима и спољашњу фиксацију. У поређењу са другим хируршким опцијама, интрамедуларно закуцавање је модалитет са најнижом стопом компликација и највећом стопом зарастања прелома, и све се више користи у клиничкој пракси.

Добро разумевање анатомије проксималног фемура, снабдевања крвљу главе фемура и анатомије мишића кука може у великој мери повећати стопу успеха интрамедуларног закуцавања за преломе бутне кости. Насупрот томе, избор улазне тачке зависи од многих фактора, укључујући интрамедуларни дизајн ноктију, место прелома, уситњавање прелома и факторе пацијента (нпр. политраума, трудноћа и гојазност). Без обзира на изабрано улазно место, добијање тачне улазне тачке је од суштинског значаја за одржавање адекватне редукције током интрамедуларног уметања ноктију уз смањење ризика од компликација.

Феморална анатомија

1.Снабдевање главе фемура крвљу

Глава бутне кости добија васкуларно снабдевање из 3 главне артерије. Латерална ротаторна феморална артерија (са 3-4 гране), обтураторна артерија, која снабдева округли лигамент, и медијална ротаторна феморална артерија (слика 1), која такође одаје узлазни суд који анастомозира са латералном ротаторном феморалном артеријом и снабдева већи трохантеални регион.

2. Анатомија мишића кука

Када се врши интрамедуларно закуцавање бутне кости, добро разумевање мишића у области око ротора је од суштинског значаја да би се спречиле непотребне повреде. Мишић глутеус медиус потиче од илиума и завршава се на латералној страни већег трохантера, док глутеус минимус мишић такође потиче од илиума и прелази преко задњег аспекта зглоба кука да би се завршио на задњој страни већег трохантера (Слике 2 и 3). Оба ова мишића функционишу као адуктори бутине и унутрашњи ротатори кука. Због тога ће оштећење ових мишића током уметања парацентричног феморалног интрамедуларног ексера резултирати слабошћу адуктора и Тренделенбурговим ходом, што негативно утиче на опоравак и исход пацијента.

Слика 2. Анатомија мишића око зглоба кука

Слика 3. подручје везивања проксималног феморалног мишића

Паралелни интрамедуларни ексер фемура

Неколико недавних студија истражило је оптималну улазну тачку за паракрини феморални ексер. Опције улазне тачке за нокте укључују већи трохантер и пириформну фосу, свака са својим индикацијама и повезаним компликацијама (Табела 1).

Табела 1. Полазишта и потенцијални ризици паракриног и ретроградног закуцавања фемура
варијанта	паралелни интрамедуларни нокат		ретроградни интрамедуларни нокат
	ротор	пириформна јама (анатомија)
крунска раван	Врх великог трохантера и медијално усмерен на медуларну шупљину	спој великог трохантера и врата бутне кости	медијана интеркондиларне јаме (анатомија)
сагитална раван (математика)	Линија између центра већег трохантера и центра коштане шупљине бутне кости	пириформна јама (анатомија)	ПЦЛ 1,2 цм испред почетне тачке фемура, који показује на медуларну шупљину.
изложености	Повреда тачке заустављања групе абдуктора кука	Поремећај снабдевања крвљу главе фемура и спољашњег мишића ротатора кука	Неправилно руковање може довести до ПЦЛ-а
ПЦЛ: задњи укрштени лигамент

1. Велика улазна тачка за иглу ротора

Већи трохантер је описан као најудаљенија трапезоидна коштана избочина која се налази на латералном аспекту врата бутне кости, чија површина обезбеђује причвршћивање за латерални глутеус медиус и антериор глутеус минимус мишиће (Слике 2 и 3). Иако је ово мањи коштани оријентир, локализација исправне почетне тачке приликом извођења ИМН бутне кости може бити разлика између добијања задовољавајућег или лошег резултата када се ради о фрактури бутне кости.

Прегледајући тренутну литературу за описе улазне тачке фемура, открили смо недостатак јасно описаног анатомског оријентира за улазну тачку ИМН феморалног ротора.Бхарти ет ал. описао је улазну тачку од апикалног врха великог трохантера као медијално према медуларној шупљини у ортостатском положају, и као центар већег трохантера у линији са центром бедрене медуларне шупљине у бочној позицији (слика 4), а алтернативни опис улазне тачке за већи трохантер између бочне и бочне стране кука је поглед на један или други део кука. задње две трећине ротора.Георгиадис ет ал. описао је тачку уласка игле као најзадњу страну апикалне горње ивице ротора.

СЛИКА 4. Интраоперативни ортостатски и бочни погледи кука показују идеалну улазну тачку за парамедијално интрамедуларно закуцавање већег трохантера. '*' означава улазну тачку интрамедуларног нокта.

Недавне студије у литератури су показале да је врх већег трохантера идеална полазна тачка за добијање оптималне линије силе, и да се лоше поравнање због инверзионог деформитета често јавља када се тачка уласка помери више од 2 мм латерално у односу на већи трохантер. Ова студија је такође нагласила да више задња улазна тачка доводи до дисталног померања напред, док средња улазна тачка може проузроковати померање блока дисталног прелома уназад. Насупрот томе, друга студија је показала да је код интертрохантерних прелома бутне кости инциденција интрамедуларног ударца ноктију била значајно већа са тачком закачења која је била латерално у односу на предњу страну него са тачком закачења која је била ближа медијалној и задњој страни.

Већа тачка учвршћивања врха трохантера се обично користи код гојазних пацијената, а ова процедура је мање технички захтевна, пружа краће време операције и мањи ризик од компликација од тачке закачења пириформне јаме.

КОМПЛИКАЦИЈЕ: Интраоперативне и постоперативне компликације интрамедуларног закуцавања фемура са већом трохантеричном тачком приступа су разматране у неколико публикација. Један од њих, који се обично односи на технику закуцавања, су медицински индуковани преломи. Код интертрохантерних прелома бутне кости, већа је вероватноћа да ће улазна тачка лоцирана латерално и антериорно у односу на већи трохантер довести до медијалне фрактуре него улазна тачка ближе медијалној страни.

Још једна релевантна компликација је због повреда меког ткива, посебно грана медијалне ротаторне феморалне артерије и мишића адуктора, али су ове повреде мање уобичајене у поређењу са улазним ексером пириформне јаме. Поред тога, сматра се да је инциденција исхемијске некрозе главе фемура са врхом већег трохантера као улазном тачком значајно нижа, а студије показују да је чак 0,3%.

Узимајући у обзир интраоперативно време и флуороскопску експозицију, средње оперативно време је било 90,7 минута за већу трохантерну улазну тачку у поређењу са 112,7 минута за групу са улазном тачком у облику крушке, док је флуороскопско време било 5,88 секунди за групу са већом трохантеричном улазном тачком и 10,08 секунди за групу са улазном тачком са пеар-песа и 10,08 секунди са улазна тачка фосса.

Прогноза пацијената је такође била важан фактор при одлучивању о улазној тачки интрамедуларног нокта, пошто је рани функционални опоравак (процењен тестом столице-седишта и тестом елевације на време) био значајно бољи код пацијената 6 месеци постоперативно за већу трохантерну улазну тачку у поређењу са пириформном улазном тачком нокта, али ова разлика није била значајна у 12 месеци постоперативног периода. Иако је већа трохантерична приступна тачка обично повезана са мање одстрањивања меког ткива због своје локације, она и даље може довести до повреде групе мишића абдуктора, као што су показали Ергис ет ал. Открили су да су динамичка равнотежа и снага абдуктора кука смањени код пацијената са већим трохантерним улазним клином у поређењу са здравим контролама. Поред тога, њихова студија је пријавила значајно смањење снаге абдуктора кука, флексора и унутрашњих/спољних ротатора у поређењу са неоперисаном страном.

2. Улазна тачка бисерне јаме

Фосса пириформис мишића је важан анатомски оријентир идентификован као једна од улазних тачака за парацентезни феморални интрамедуларни ексер. У њиховој обдукцији кадаверичне студије, Лакхвани ет ал. приметио је да јама мишића пириформиса није била ни у облику „крушке“ ни везана за пириформис мишића. Мишић се везује за малу област на врху већег трохантера, док је пириформна фоса удубљење на медијалној страни већег трохантера и причвршћивање мишића екстензора карпи радиалис бревис. Аутори су закључили да су пириформни мишић и пириформна јама два различита ентитета и да би такозвану пириформну фосу требало називати „роторном“ или „оклузалном“ јамом ради јасноће и анатомске исправности. Предложили су да се након проучавања цис-феморалне кости поново уведе у литературу оригинални термин 'ротор фосса' уместо 'пириформне јаме' након проучавања терминологије парафеморалне улазне тачке. Иако су тачке ове две студије веома цењене, ради лакшег описа и да бисмо спречили забуну са већом трохантерном улазном тачком, ми ћемо и даље ову улазну тачку називати улазном тачком пириформне јаме.

Неколико студија у тренутној литератури тачно описује тачну улазну тачку бисерне фосе за интрамедуларне феморалне ексере.Георгиадис ет ал. опишите улазну тачку бисерне јаме као подручје везивања мишића екстензора карпи радиалис бревис у удубини на бази врата бутне кости (слика 5). Аутори су такође нагласили да улазна тачка која је предалеко напред или предалеко ка унутра може повећати ризик од прелома врата фемура, а када је улазна тачка превише уназад, може постојати висок ризик од исхемијске некрозе, који је већи код адолесцената.

Слика 5. Интраоперативни фронтолатерални поглед на кук који показује идеалну улазну тачку за ретроградни интрамедуларни ексер фемура пириформне јаме. „*“ означава почетну тачку интрамедуларног нокта.

Харпер ет ал. објавио је студију 14 група људских кадаверичних бутних костију 1987. године у којој су проценили локацију интрамедуларног водича и тачке излаза интрамедуларног ексера који је уведен дистално и проксимално на ретроградни начин од интеркондиларног зареза бутне кости. Они су закључили да је тачка уласка парамедијалног интрамедуларног нокта пириформис лоцирана на споју великог трохантера са вратом фемура, благо испред пириформис оццулта. Место уметања су поново потврдили Гаусепохл и сар. У другој кадаверичкој студији, они су локализовали идеалну улазну тачку за феморални интрамедуларни систем ексера дуж медијалне ивице великог трохантера који прекрива тетиву пириформиса. Штавише, у кадаверичној студији Лаброници ет ал. фосса пириформис мишића је описана као крушколики луминални регион који се поклапа са централном осом феморалне интрамедуларне шупљине у короналној равни.

Приступна тачка пириформне јаме има неке специфичне недостатке јер је технички изазовнија у поређењу са приступном тачком већег трохантера, посебно код гојазних пацијената. Поред тога, оптимално место за улазак у иглу у облику крушке је уско подручје, што га чини изазовнијим за локализацију. На пример, претерано предња почетна тачка на врату бутне кости ће довести до прекомерног ободног стреса и повећати ризик од предњег кортикалног пуцања, посебно ако је почетна тачка више од 6 мм испред јаме. Поред тога, морфолошки контраст може да омета правилно место уласка, посебно ако је кратки спољни ротатор гломазан или ротор избочен, што доводи до улазног места које је превише медијално и постоји ризик од прелома врата бутне кости.

КОМПЛИКАЦИЈЕ: Упоређујући 38 већих трохантерних улазних места са 53 улазна места бисерне јаме за интрамедуларно закуцавање фемура, Рицци ет ал су открили да је група бисерних фоса имала 30% дуже оперативно време и 73% дуже време флуороскопије. Ове налазе су потврдили Бхатти ет ал. када упоредите 2 улазне тачке игле.

Што се тиче повреде меког ткива, постојао је већи ризик од повреде меког ткива на улазу у пириформис у поређењу са међукоштаним неуромускуларним на улазној тачки веће трохантеричне игле. Дора и др. проценио је 16 одраслих кадаверичних бутних костију због повреда меких ткива мишића пириформиса и улазне осовинице ротора. Открили су да иако је пириформис фосса била геометријски оптимална, изазвала је значајније оштећење васкуларног снабдевања главе фемура и околних мишића и тетива. Ове налазе су поново потврдиле кадаверичне студије Ансари Моин ет ал. СЗО је такође упоредила две улазне тачке. Они су приметили да је већа вероватноћа да ће унутрашња фиксација ноктију почевши од мишића пириформиса оштетити абдукторе кука и спољашње ротаторе. Поред тога, у свим случајевима констатовано је оштећење медијалне ротаторне феморалне артерије (Табела 2).

Табела 2. Резиме повреда меког ткива на различитим улазним тачкама игле
варијанта	Улазна тачка пириформне јаме (н=5)	Велика тачка напајања ротора (н=5)
меко ткиво
глутеус средњи мишић (анатомија)	5	1
глутеус медиус тетива	0	4
повреда тетива
глутеус минимус (анатомија)	3	0
пириформис мишић (преко врха кичме)	3	3
обтуратор интернус (анатомија)	1	0
латиссимус дорси мишић (анатомија)	3	0
Крвни судови и зглобне капсуле
МФЦА Дееп Бранцхес	4	0
МФЦА Схаллов Бранцх	4	0
зглобна капсула (зглоба као што је колено у анатомији)	1	0
МФЦА: медијална циркумфлексна феморална артерија.

Недавно су Бхарти ет ал. проучавао је ризик од компликација интрамедуларног закуцавања фемура на већој улазној тачки трохантера и улазној тачки бисерне јаме и пронашао ризике компликација као што је стопа зарастања прелома и сумирао их на следећи начин (Табела 3).

Табела 3. Улазна тачка пириформне јаме и улазна тачка великог трохантера феморална коштана срж
компликација	Пириформис синусни врх игле	Тачка уметања већег трохантера
Инфецт	6.7	3.3
Малунион	20	13.3
Одложено зарастање	20	13.3
Ограничено кретање кука	20	33.3
Ограничено кретање колена	6.7	6.7
Неусклађеност дужине удова	13.3	20
Капа репа вири изнад кортекса кости	13.3	20
Интраоперативни прелом врата бутне кости	10	0
Прелом великог трохантера	0	3.4
Некроза главе фемура	6.7	0

Ретроградно интрамедуларно закуцавање фемура

Одређивање одговарајуће улазне тачке за ретроградно интрамедуларно закуцавање бутне кости помоћи ће да се постигне рестаурација оптималног поравнања, дужине и ротације прелома уз минимизирање оштећења зглобне хрскавице, предњег укрштеног лигамента (АЦЛ), задњег укрштеног лигамента (АЦЛ) и повреде меког ткива (Табела 1). У последње време постоји све већи интерес за ретроградно интрамедуларно закуцавање фемора са циљем смањења компликација повезаних са паракромијалним закуцавањем, укључујући бол у куку, хетеротопичну осификацију, слабост адуктора и парализу пудендалног нерва, што се сматра минимално инвазивним у поређењу са инцизионалном редукцијом и закључавањем унутрашње фиксације дисталне феморалне плоче. једна трећина бутне кости. Поред тога, недавни докази сугеришу да када су ови ретроградни интрамедуларни ексери одговарајуће величине, проксимални ексери за закључавање можда неће бити потребни. Није било разлике у стопи зарастања, времену до зарастања или исходима које су пријавили пацијенти између Меццариеллоа ет ал. и Бисацциа ет ал. у лечењу прелома дисталне трећине бутне кости коришћењем ретроградних интрамедуларних ексера са закључавањем и без закључавања. Стога је употреба ретроградног закуцавања фемура постала популарна и широко прихваћена.

У литератури се могу наћи многи описи оптималне улазне тачке за ретроградно интрамедуларно закуцавање фемура. Већина студија идентификује идеалну улазну тачку за ретроградни феморални ексер као 1,2 испред феморалног порекла задњег укрштеног лигамента

цм (у линији са медуларном шупљином) и центар интеркондиларне јаме (слика 6).

СЛИКА 6. Интраоперативни ортостатски и бочни прикази колена који показују идеалну улазну тачку за ретроградни интрамедуларни ексер фемура. '*' означава почетну тачку интрамедуларног нокта.

Иако не постоји апсолутна индикација за ретроградно интрамедуларно закуцавање фемура, описано је више релативних индикација. То укључује пацијенте са политраумом, морбидно гојазне пацијенте, труднице, билатералне преломе бутне кости, ипсилатералне преломе бутне кости и ацетабуларне/карличне фрактуре или преломе врата бутне кости, и ипсилатералне преломе бутне кости и тибије. Већина ових индикација се односи на лако позиционирање пацијента и спречавање вишеструких хируршких рана у непосредној близини.

Са друге стране, апсолутне контраиндикације за ретроградно интрамедуларно закуцавање фемура укључују опструкцију ретроградног интрамедуларног канала задржаним имплантом и отворене преломе дисталног фемура. Релативне контраиндикације су преломи лоцирани у кругу од 5 цм од малог трохантера, потешкоће у приступу оптималној улазној тачки због флексије колена испод 45 степени, претходна инфекција колена која може довести до ризика од ширења на феморално стабло, тешке повреде меког ткива око колена и интра-аркуларне паклене патике. крајњи дистални пол.

Компликације: Већина компликација ретроградног закуцавања фемура је повезана са неправилним руковањем, посебно неправилним постављањем улазне тачке. У сагиталној равни, предња улазна тачка ће резултирати транслацијом задњег прелома, оштећењем зглобне површине и могућим ударом ноктију у пателу када је колено савијено. С друге стране, ако је улазна тачка неправилно постављена у задњем правцу, то може довести до већег ризика од повреде порекла задњег укрштеног лигамента и предњег померања места прелома.

Хутцхинсон ет ал. описане компликације повезане са неправилним улазним тачкама у короналној равни. Открили су да је претерано медијална улазна тачка резултирала постеролатералним деформитетом са транслацијом постеролатералног прелома, док је претерано бочна резултирала медијалним деформитетом и медијалном транслацијом.Сандерс ет ал. пријавио је да је одабир медијалне почетне тачке која је била 2 цм или више од медијалне осе резултирала медијалним преломом кортекса који је био погрешно сједињен због постериорног истмичког момента савијања прелома што је резултирало лошом постеролатералном редукцијом.

Остале компликације повезане са ретроградним забијањем феморалног следбеника укључују бол у колену, укоченост, хетеротопичну осификацију колена и интраартикуларно формирање тела без колена.

Закључи

Иако свака техника интрамедуларног закуцавања има одговарајућу индикацију, избор технике интрамедуларног закуцавања ексерима за лечење прелома бутне кости обично зависи од преференција хирурга. Приликом интрамедуларног закуцавања бутне кости, за успешан исход потребно је да се добије тачна улазна тачка за тип ексера који се користи за фиксацију. Познавање локалне анатомије и перформанси имиџинга помоћи ће хирургу да изведе технички адекватну процедуру уз смањење ризика од повезаних компликација. Поред тога, у процедурама интрамедуларног закуцавања, одржавање редукције је критична компонента у превенцији неправилног зарастања и погрешног спајања или неспајања прелома.