Femoral Intramedullary Nailing - Ինչպե՞ս ընտրել լավագույն ներդրման կետը:

Ներածություն

Ազդրոսկրի կոտրվածքների բուժման զարգացումը կարելի է հետևել 1940-ական թվականներին, երբ Կունտշերը ներկայացրեց փակ ինտրամեդուլյար մեխման տեխնիկան: Ներարգանդային եղունգների (IMNs) օգտագործումը ազդրի կոտրվածքների ժամանակ դարձել է խնամքի ստանդարտ վերջին մի քանի տասնամյակների ընթացքում, և ներկայիս բարելավումները intramedullary nailing-ը և վիրաբուժական տեխնիկայի առաջընթացը թույլ են տվել էականորեն ավելացնել ֆեմուրի ներամեդուլյար մեխման կիրառումը:

Ֆեմուրի ցողունի կոտրվածքների կոնսերվատիվ բուժումը կիրառվում է միայն շատ փոքր թվով հիվանդների մոտ, որոնք ունեն անզգայացման և վիրահատության էական հակացուցումներ, իսկ բուժման հիմնական հիմքը մնում է վիրաբուժական ֆիքսացիան: Ինչ վերաբերում է այս կոտրվածքների վիրաբուժական բուժմանը, կան մի քանի տարբերակներ, այդ թվում՝ միջամեդուլյար մեխում, ափսե պտուտակով ամրացում և արտաքին ամրացում: Համեմատած վիրաբուժական այլ տարբերակների հետ՝ ներամեդուլյար եղունգը բարդությունների ամենացածր և կոտրվածքների ապաքինման ամենաբարձր արագությամբ եղանակն է, և այն ավելի լայնորեն կիրառվում է կլինիկական պրակտիկայում:

Ֆեմուրի պրոքսիմալ ազդրի անատոմիայի, ազդրային գլխի արյան մատակարարման և ազդրի մկանների անատոմիայի լավ ըմբռնումը կարող է մեծապես մեծացնել ազդրի կոտրվածքների համար միջամեդուլյար մեխման հաջողության մակարդակը: Ի հակադրություն, մուտքի կետի ընտրությունը կախված է բազմաթիվ գործոններից, ներառյալ եղունգների ներմեդուլյար ձևավորումը, կոտրվածքի տեղը, կոտրվածքի մանրացումը և հիվանդի գործոնները (օրինակ՝ պոլիտրավմա, հղիություն և գիրություն): Անկախ ընտրված մուտքի վայրից, ճիշտ մուտքի կետի ձեռքբերումը կարևոր է եղունգների ներամեդուլյար տեղադրման ժամանակ համարժեք կրճատումը պահպանելու համար՝ միաժամանակ նվազեցնելով բարդությունների ռիսկը:

Ֆեմուրալ անատոմիա

1. Արյան մատակարարում ազդրային գլխին

Ֆեմուրալ գլուխը ստանում է անոթային մատակարարում 3 հիմնական զարկերակներից: Կողմնակի պտտվող ազդրային զարկերակը (3-4 ճյուղերով), խցանող զարկերակը, որը մատակարարում է կլոր կապանը և միջի պտտվող ազդրային զարկերակը (նկ. 1), որը նաև դուրս է գալիս դեպի վեր բարձրացող անոթ, որը անաստոմոզվում է կողային պտտվող ազդրային զարկերակի հետ և մատակարարում մեծ տրոհանտերիկ շրջանը։

2. Հիպի մկանների անատոմիա

Ֆեմուրի ինտրամեդուլյար մեխում կատարելիս ռոտորը շրջապատող տարածքի մկանների լավ պատկերացումն էական է անհարկի վնասվածքները կանխելու համար: Gluteus medius մկանը սկիզբ է առնում ilium-ից և ավարտվում է մեծ trochanter-ի կողային կողմում, մինչդեռ gluteus minimus մկանը նույնպես սկիզբ է առնում ilium-ից և անցնում է ազդրային հոդի հետևի մասով և ավարտվում է մեծ տրոհանտերի հետևի մասով (Նկար 2 և 3): Այս երկու մկաններն էլ գործում են որպես ազդրի և ազդրի ներքին պտույտներ: Հետևաբար, այս մկանների վնասումը պարակենտրոն ազդրային ինտրամեդուլյար եղունգների տեղադրման ժամանակ կհանգեցնի ադուկտորային թուլության և թրենդելենբուրգյան քայլվածքի, ինչը բացասաբար է անդրադառնում հիվանդի վերականգնման և արդյունքի վրա:

Նկ. 2. Հիպ համատեղի շուրջ մկանների անատոմիա

Նկար 3. ազդրային մկանների մոտակա կցման տարածք

Զուգահեռ Femoral Intramedullary Եղունգ

Վերջերս մի քանի ուսումնասիրություններ ուսումնասիրել են պարակրին ազդրային եղունգի օպտիմալ մուտքի կետը: Եղունգների մուտքի կետի տարբերակները ներառում են մեծ տրոհանտերը և պիրիֆորմ ֆոսան, որոնցից յուրաքանչյուրն ունի իր ցուցումները և հարակից բարդությունները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1. Պարակրին և հետադիմական ազդրի մեխման ելակետերը և հնարավոր ռիսկերը
տարբերակ	զուգահեռ intramedullary եղունգ		հետադիմական ինտրամեդուլյար եղունգ
	ռոտոր	pyriform fossa (անատոմիա)
թագի ինքնաթիռ	Մեծ trochanter-ի գագաթը և մատնացույց է անում մեդուլյար խոռոչը	մեծ trochanter-ի և femoral-ի պարանոցի միացում	միջկոնդիլարային ֆոսայի միջնադարյան (անատոմիա)
սագիտտալ հարթություն (մաթ.)	Գծը մեծ trochanter-ի կենտրոնի և ֆեմուրի ոսկրածուծի խոռոչի կենտրոնի միջև	pyriform fossa (անատոմիա)	PCL 1,2 սմ առաջ ազդրային ելակետից, մատնացույց անելով դեպի մեդուլյար խոռոչը:
բացահայտումներ	Հիպ հափշտակող խմբի կանգառի կետի վնասվածք	արյան մատակարարման խանգարում Ֆեմուրալ գլխի և ազդրի արտաքին պտտվող մկանների	Սխալ վարումը կարող է հանգեցնել PCL-ի
PCL՝ հետևի խաչաձև կապան

1. Մեծ ռոտորի ասեղի մուտքի կետ

Մեծ trochanter-ը նկարագրվել է որպես ամենահեռավոր trapezoidal ոսկրային ելուստ, որը գտնվում է ազդրային պարանոցի կողային կողմում, որի մակերեսը ապահովում է կպչում կողային gluteus medius և առջևի gluteus minimus մկաններին (Նկարներ 2 և 3): Չնայած սա փոքր ոսկրային ուղենիշ է, ազդրային IMN-ի կատարման ժամանակ ճիշտ մեկնարկային կետի տեղայնացումը կարող է լինել գոհացուցիչ կամ վատ արդյունք ստանալու տարբերությունը ազդրի ցողունի կոտրվածքի հետ կապված:

Վերանայելով ազդրի մուտքի կետերի նկարագրությունների ընթացիկ գրականությունը՝ մենք գտանք ազդրային ռոտորի IMN մուտքի կետի հստակ նկարագրված անատոմիական ուղենիշի բացակայություն: Bharti et al. նկարագրել է մուտքի կետը մեծ տրոհանտերի գագաթային գագաթից որպես միջակ դեպի մեդուլյար խոռոչը օրթոստատիկ դիրքում, և որպես մեծ տրոհանտերի կենտրոն՝ ազդրի մեդուլյար խոռոչի կենտրոնի հետ համահունչ կողային դիրքում (նկ. 4), և մեծ տրոհանտերի կողային մուտքի կետի միջև եղած այլընտրանքային նկարագրությունը մեծ ազդրի կողային մասի միջև։ ռոտորի մեկ երրորդը և հետևի երկու երրորդը:Georgiadis et al. ասեղի մուտքի կետը նկարագրեց որպես ռոտորի գագաթային վերին եզրի ամենահետին կողմը:

ՆԿԱՐ 4. Ազդի ներվիրահատական ​​օրթոստատիկ և կողային տեսքը ցույց է տալիս, որ իդեալական մուտքի կետն է ազդրային պարամեդիանային ինտրամեդուլյար մեխումը մեծ տրոհանտերի համար: '*'-ը ցույց է տալիս եղունգի ներմեդուլյար մուտքի կետը:

Գրականության վերջին ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ մեծ տրոհանտերի գագաթն իդեալական մեկնարկային կետն է ուժի օպտիմալ գիծ ստանալու համար, և որ ինվերսիոն դեֆորմացիայի պատճառով վատ դասավորվածությունը հաճախ տեղի է ունենում, երբ մուտքի կետը 2 մմ-ից ավելի կողքից տեղափոխվում է մեծ տրոհանտեր: Այս ուսումնասիրությունը նաև ընդգծեց, որ ավելի հետևի մուտքի կետը հանգեցնում է հեռավոր առաջ տեղաշարժի, մինչդեռ միջանկյալ մուտքի կետը կարող է առաջացնել հեռավոր կոտրվածքի բլոկի հետին տեղաշարժը: Ի հակադրություն, մեկ այլ ուսումնասիրություն ցույց է տվել, որ ազդրի միջերեսային կոտրվածքների դեպքում եղունգների ներամեդուլյար բախման հաճախականությունը զգալիորեն ավելի բարձր է եղել առաջի կողմի կողային պտտվող կետի դեպքում, քան միջանցքային և հետին կողմերին ավելի մոտ գտնվող կպչուն կետով:

Ավելի մեծ տրոհանտերիկ գագաթնակետի կպչուն կետը սովորաբար օգտագործվում է գեր հիվանդների մոտ, և այս պրոցեդուրան տեխնիկապես ավելի քիչ պահանջկոտ է, ապահովելով ավելի քիչ վիրահատական ​​ժամանակ և բարդությունների ավելի ցածր ռիսկ, քան պիրիֆորմ ֆոսայի կցման կետը:

ԲԱՐԴԱՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ. ազդրային խոռոչի ինտրամեդուլյար մեխման ներվիրահատական ​​և հետվիրահատական ​​բարդությունները ավելի մեծ տրոխանտերիկ մոտեցման կետով քննարկվել են մի քանի հրապարակումներում: Դրանցից մեկը, որը սովորաբար կապված է եղունգավորման տեխնիկայի հետ, բժշկական ճանապարհով առաջացած կոտրվածքներն են: Ֆեմուրի միջտրոխանտային կոտրվածքների դեպքում մուտքի կետը, որը գտնվում է մեծ տրոհանտերից կողային և առաջ, ավելի հավանական է, որ հանգեցնի միջողային կոտրվածքի, քան միջակ կողմին ավելի մոտ գտնվող մուտքի կետը:

Մեկ այլ համապատասխան բարդություն պայմանավորված է փափուկ հյուսվածքների վնասվածքներով, հատկապես մեդիալ պտտվող ազդրային զարկերակի և ազդարար մկանների ճյուղերով, սակայն այս վնասվածքներն ավելի քիչ տարածված են՝ համեմատած պիրիֆորմ ֆոսայի մուտքի եղունգի հետ: Բացի այդ, ենթադրվում է, որ ազդրային գլխի իշեմիկ նեկրոզների հաճախականությունը մեծ տրոհանտերի գագաթնակետով, որպես մուտքի կետ, զգալիորեն ցածր է, ուսումնասիրությունները նշում են այն մինչև 0,3%:

Հաշվի առնելով ներվիրահատական ժամանակը և ֆտորոսկոպիկ ազդեցությունը, միջին վիրահատական ժամանակը 90,7 րոպե է եղել ավելի մեծ տրոխանտերիկ մուտքի կետի համար՝ համեմատած 112,7 րոպեի համար՝ տանձաձև ֆոսայի մուտքի կետի խմբի համար, մինչդեռ ֆտորոգրաֆիկ ժամանակը կազմել է 5,88 վայրկյան ավելի մեծ տրոհանտերիկ մուտքի կետի համար: խումբ՝ համեմատած տանձաձև ֆոսայի մուտքի կետի հետ։

Հիվանդի կանխատեսումը կարևոր գործոն էր նաև եղունգի ներամեդուլյար մուտքի կետի վերաբերյալ որոշում կայացնելիս, քանի որ վաղ ֆունկցիոնալ վերականգնումը (ինչպես գնահատվել է աթոռի թեստով և ժամանակավոր բարձրացման թեստով) զգալիորեն ավելի լավ էր հիվանդների մոտ 6 ամիս հետո ավելի մեծ տրոխանտերիկ մուտքի կետի համար՝ համեմատած պիրիֆորմ ֆոսայի մուտքի կետի եղունգի հետ, բայց այս տարբերությունը 12 ամիս էական չէր: Թեև ավելի մեծ տրոխանտերիկ մուտքի կետը սովորաբար կապված է ավելի քիչ փափուկ հյուսվածքների մերկացման հետ՝ իր գտնվելու վայրի պատճառով, այն դեռ կարող է հանգեցնել առևանգող մկանային խմբի վնասվածքի, ինչպես ցույց է տվել Էրգիշը և այլք: Նրանք պարզել են, որ դինամիկ հավասարակշռությունը և ազդրի հափշտակիչի ուժը նվազել են ավելի մեծ տրոխանտերիկ մուտքի կեռիկ ունեցող հիվանդների մոտ՝ համեմատած առողջ հսկիչների հետ: Բացի այդ, նրանց ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ազդրի հափշտակիչների, ճկվողների և ներքին/արտաքին պտույտների ուժի զգալի նվազում՝ համեմատած չվիրահատված կողմի հետ:

2. Մարգարտյա ֆոսայի մուտքի կետ

Պիրիֆորմիս մկանների ֆոսան կարևոր անատոմիական ուղենիշ է, որը նույնականացվում է որպես ազդրային ազդրի ներարգանդային եղունգների պարացենտեզի մուտքի կետերից մեկը: Իրենց դիակային դիահերձման ուսումնասիրության ժամանակ Լախվանին և այլք: նշել է, որ պիրիֆորմիս մկանի ֆոսան ոչ «տանձի» ձևով է, ոչ էլ պիրիֆորմիս մկանների կցորդ: Մկանը կցվում է մեծ տրոհանտերի ծայրին գտնվող մի փոքր տարածքի, մինչդեռ պիրիֆորմ ֆոսան իջվածք է մեծ տրոհանտերի միջային կողմում և հանդիսանում է էքստենսոր կարպի ճառագայթային բրևիս մկանի կցորդը: Հեղինակները եզրակացրեցին, որ պիրիֆորմ մկանը և պիրիֆորմ ֆոսան երկու տարբեր միավորներ են, և որ, այսպես կոչված, պիրիֆորմ ֆոսան պետք է անվանվի «ռոտոր» կամ «օկլուզալ» ֆոսա՝ պարզության և անատոմիական ճշգրտության համար: Նրանք առաջարկեցին, որ cis-femoral-ն ուսումնասիրելուց հետո Նրանք առաջարկեցին, որ սկզբնական 'rotor fossa' տերմինը նորից ներմուծվի գրականության մեջ 'pyriform fossa'-ի փոխարեն՝ պարաֆեմորալ մուտքի կետի տերմինաբանությունն ուսումնասիրելուց հետո: Թեև այս երկու ուսումնասիրությունների կետերը բարձր են գնահատվում, նկարագրության հեշտության և ավելի մեծ տրոխանտերիկ մուտքի կետի հետ շփոթությունը կանխելու համար, մենք դեռ կվերաբերենք այս մուտքի կետին որպես պիրիֆորմ ֆոսայի մուտքի կետ:

Ընթացիկ գրականության մի քանի ուսումնասիրություններ ճշգրտորեն նկարագրում են մարգարտյա ֆոսայի ճշգրիտ մուտքի կետը ազդրային եղունգների միջամեդուլյար եղունգների համար:Georgiadis et al. նկարագրեք մարգարտյա ֆոսայի մուտքի կետը որպես ազդրի պարանոցի հիմքում ընկած իջվածքում extensor carpi radialis brevis մկանի կցման տարածք (նկ. 5): Հեղինակները նաև ընդգծել են, որ մուտքի կետը, որը շատ հեռու է առաջ կամ շատ դեպի ներս, կարող է մեծացնել ազդրային պարանոցի կոտրվածքի վտանգը, իսկ երբ մուտքի կետը շատ հետ է, կարող է լինել իշեմիկ նեկրոզի բարձր ռիսկ, որն ավելի բարձր է դեռահաս հիվանդների մոտ:

Նկար 5. Ազդրի ներվիրահատական ​​ճակատային կողային տեսքը, որը ցույց է տալիս ազդրային ազդրի ինտրամեդուլյար եղունգի պիրիֆորմ ֆոսայի հետադիմական մուտքի կետը: '*'-ը ցույց է տալիս միջամեդուլյար եղունգի մեկնարկային կետը:

Հարփերը և այլք: 1987 թվականին հրապարակել է մարդու դիակային ազդրերի 14 խմբերի ուսումնասիրություն, որտեղ նրանք գնահատել են ներամեդուլյար ուղեցույցի դիրքը և ներամեդուլյար եղունգի ելքի կետը, որը հետադիմական և պրոքսիմալ ձևով ներմուծվել է ազդրոսկրի միջկոնդիլար խազից: Նրանք եզրակացրեցին, որ pyriformis paramedian intramedullary եղունգի մուտքի կետը գտնվում էր մեծ տրոհանտերի միացման կետում ազդրային պարանոցի հետ, մի փոքր առաջ pyriformis occulta-ից: Տեղադրման վայրը վերահաստատվել է Gausepohl et al-ի կողմից: Մեկ այլ դիակային ուսումնասիրության ժամանակ նրանք տեղայնացրել են իդեալական մուտքի կետը ազդրային ինտրամեդուլյար եղունգների համակարգ պիրիֆորմիս ջիլը ծածկող մեծ տրոխանտի միջային եզրի երկայնքով: Ավելին, Labronici et al.-ի դիակային ուսումնասիրության մեջ: pyriformis մկանի ֆոսան նկարագրվել է որպես տանձաձև լուսատու շրջան, որը համընկնում է կորոնային հարթության մեջ գտնվող ազդրային ինտրամեդուլյար խոռոչի կենտրոնական առանցքի հետ:

The pyriform fossa մուտքի կետն ունի որոշակի թերություններ, քանի որ այն տեխնիկապես ավելի դժվար է համեմատած ավելի մեծ trochanter մուտքի կետի հետ, հատկապես գեր հիվանդների մոտ: Բացի այդ, տանձաձև ֆոսայի ասեղի մուտքի կետի համար մուտքի օպտիմալ վայրը նեղ տարածքն է, որն ավելի դժվար է դարձնում դրա տեղայնացումը: Օրինակ, ազդրային պարանոցի վրա չափազանց առջևի մեկնարկային կետը կհանգեցնի չափազանց մեծ շրջագծային սթրեսի և կբարձրացնի առաջի կեղևի պայթելու վտանգը, հատկապես, եթե ելակետը գտնվում է ֆոսայից ավելի քան 6 մմ առաջ: Բացի այդ, մորֆոլոգիական կոնտրաստը կարող է խանգարել մուտքի ճիշտ տեղանքին, հատկապես, եթե կարճ արտաքին պտույտը մեծ է կամ ռոտորը դուրս է ցցված, ինչը հանգեցնում է մուտքի չափազանց միջակայքի և ազդրի պարանոցի կոտրվածքի վտանգին:

ԲԱՐԴԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ. Համեմատելով 38 ավելի մեծ տրոխանտերիկ մուտքի տեղամասերը 53 մարգարտյա ֆոսայի մուտքի տեղամասերի հետ՝ ազդրային ներուղեղային մեխման համար, Ռիչին և ուրիշները պարզեցին, որ մարգարտյա ֆոսաների խումբն ուներ 30%-ով ավելի երկար վիրահատության և 73%-ով ավելի երկար ֆտորոգրաֆիայի ժամանակ: Այս բացահայտումները հաստատվել են Bhatti et al. 2 ասեղի մուտքի կետերը համեմատելիս:

Ինչ վերաբերում է փափուկ հյուսվածքների վնասվածքին, ապա կար փափուկ հյուսվածքի վնասվածքի ավելի մեծ ռիսկ pyriformis մուտքի մոտ, համեմատած միջոսկրային նյարդամկանային հատվածի հետ, որը գտնվում է ավելի մեծ տրոխանտերային ասեղի մուտքի կետում: Դորա et al. գնահատել է 16 չափահաս դիակ ազդրեր՝ պիրիֆորմիս մկանների և ռոտորի մուտքի քորոց փափուկ հյուսվածքների վնասվածքների համար: Նրանք պարզել են, որ չնայած pyriformis fossa-ն երկրաչափական առումով օպտիմալ է, այն ավելի էական վնաս է հասցրել ազդրի գլխի անոթային մատակարարմանը և շրջակա մկաններին ու ջլերին: Այս բացահայտումները վերահաստատվել են Անսարի Մոինի և այլոց դիակային ուսումնասիրությունների արդյունքում: ԱՀԿ-ն նաև համեմատել է մուտքի երկու կետ: Նրանք նշել են, որ պիրիֆորմիս մկանից սկսվող եղունգի ներքին ամրացումն ավելի հավանական է, որ վնասի ազդրի հափշտակիչները և արտաքին պտույտները: Բացի այդ, բոլոր դեպքերում հայտնաբերվել է միջակ պտտվող ազդրային զարկերակի վնաս (Աղյուսակ 2):

Աղյուսակ 2. Ասեղի տարբեր մուտքի կետերում փափուկ հյուսվածքների վնասվածքների ամփոփում
տարբերակ	Պիրիֆորմ ֆոսայի մուտքի կետ (n=5)	Ռոտորի սնուցման մեծ կետ (n=5)
փափուկ հյուսվածք
gluteus medius մկան (անատոմիա)	5	1
gluteus medius ջիլ	0	4
ջիլ վնասվածք
gluteus minimus (անատոմիա)	3	0
պիրիֆորմիս մկան (ողնաշարի վերին մասում)	3	3
ինտերնուս փակող (անատոմիա)	1	0
կռնակի լայն մկաններ (անատոմիա)	3	0
Արյան անոթներ և հոդերի պարկուճներ
MFCA Deep Branches	4	0
MFCA մակերեսային մասնաճյուղ	4	0
հոդային պարկուճ (հոդի, օրինակ՝ ծնկի անատոմիայում)	1	0
MFCA՝ միջին շրջանաձև ազդրային զարկերակ:

Վերջերս Bharti et al. ուսումնասիրել է ազդրի ներարգանդային մեխման բարդացման ռիսկը մեծ տրոխանտերի մուտքի կետում և մարգարտյա ֆոսայի մուտքի կետում և հայտնաբերել բարդությունների ռիսկերը, ինչպիսիք են կոտրվածքների ապաքինման արագությունը և ամփոփել դրանք հետևյալ կերպ (Աղյուսակ 3):

Աղյուսակ 3. Պիրիֆորմ ֆոսայի մուտքի կետ և ավելի մեծ տրոխանտի մուտքի կետ ազդրային ոսկրածուծ
բարդություն	Piriformis sinus ասեղի կետ	Ավելի մեծ տրոխանտի տեղադրման կետ
Վարակել	6.7	3.3
Մալունիոն	20	13.3
Հետաձգված բուժում	20	13.3
Սահմանափակ ազդրի շարժում	20	33.3
Ծնկների սահմանափակ շարժում	6.7	6.7
Վերջույթների երկարության անհամապատասխանություն	13.3	20
Պոչի գլխարկը դուրս է ցցվում ոսկրային կեղևի վերևում	13.3	20
Ֆեմուրի պարանոցի ներվիրահատական ​​կոտրվածք	10	0
Մեծ տրոխանտի կոտրվածք	0	3.4
Ֆեմուրալ գլխի նեկրոզ	6.7	0

Հետադարձ femoral intramedullary nailing

Հետադիմական ազդրային ինտրամեդուլյար մեխման համար համապատասխան մուտքի կետի որոշումը կօգնի վերականգնել կոտրվածքների օպտիմալ դասավորությունը, երկարությունը և պտույտը` նվազագույնի հասցնելով հոդային աճառի վնասը, առաջի խաչաձև կապան (ACL), հետին խաչաձև կապան (ACL) և փափուկ հյուսվածքների վնասվածք (Աղյուսակ 1): Վերջերս աճում է հետաքրքրությունը ռետրոգրադ ազդրային ինտրամեդուլյար մեխման նկատմամբ՝ նպատակ ունենալով նվազեցնել պարակրոմիական մեխման հետ կապված բարդությունները, ներառյալ ազդրի ցավը, հետերոտոպիկ ոսկրացումը, ադուկտորային թուլությունը և պուդենդալ նյարդի կաթվածը, որը համարվում է նվազագույն ինվազիվ, երբ համեմատվում է հատկապես ֆետմորի ներքին ֆիքսման հետ: ազդրային ցողունի հեռավոր մեկ երրորդը: Ի հավելումն, վերջին ապացույցները ցույց են տալիս, որ երբ այս հետադիմական ինտրամեդուլյար եղունգները ունեն համապատասխան չափսեր, մոտակա կողպման եղունգները կարող են չպահանջվել: Բուժման արագության, բուժման ժամանակի կամ հիվանդի կողմից զեկուցված արդյունքների միջև տարբերություն չկար Meccariello et al-ի միջև: and Bisaccia et al. ազդրի մեկ երրորդի հեռավոր ցողունի կոտրվածքների բուժման ժամանակ՝ օգտագործելով կողպվող և չփակվող հետադիմական ներմեդուլյար եղունգները: Այսպիսով, ռետրոգրադ ազդրային մեխման կիրառումը դարձել է հանրաճանաչ և լայնորեն ընդունված:

Գրականության մեջ կարելի է գտնել ռետրոգրադ ազդրային ինտրամեդուլյար մեխման օպտիմալ մուտքի կետի բազմաթիվ նկարագրություններ: Հետազոտությունների մեծամասնությունը սահմանում է հետադիմական ազդրային եղունգի մուտքի իդեալական կետը՝ 1.2-ը հետին խաչաձև կապանի ազդրային սկզբնակետից առաջ:

սմ (համահունչ մեդուլյար խոռոչի հետ) և միջկոնդիլարային ֆոսայի կենտրոնը (Նկար 6):

ՆԿԱՐ 6. Ծնկների ներվիրահատական ​​օրթոստատիկ և կողային տեսարանները, որոնք ցույց են տալիս հետադիմական ազդրային ինտրամեդուլյար եղունգի մուտքի իդեալական կետը: '*'-ը ցույց է տալիս միջամեդուլյար եղունգի մեկնարկային կետը:

Թեև չկա բացարձակ ցուցում ազդրի հետադիմական ինտրամեդուլյար մեխման համար, նկարագրված են բազմաթիվ հարաբերական ցուցումներ: Դրանք ներառում են պոլիտրավմայով հիվանդներ, հիվանդագին գիրություն ունեցող հիվանդներ, հղի հիվանդներ, ազդրի ցողունի երկկողմանի կոտրվածքներ, ազդրի ցողունի և ացետաբուլյար/կոնքի կամ ազդրի պարանոցի կոտրվածքներ, ինչպես նաև ազդրի ցողունի և սրունքի նույնակողմանի կոտրվածքներ: Այս ցուցումների մեծ մասը կապված է հիվանդի դիրքավորման հեշտության և մոտակայքում բազմաթիվ վիրաբուժական վերքերի կանխարգելման հետ:

Մյուս կողմից, հետադիմական ազդրային ինտրամեդուլյար մեխման բացարձակ հակացուցումները ներառում են հետադիմական ինտրամեդուլյար ալիքի խցանումը պահված իմպլանտի կողմից և ազդրի հեռավոր ազդրի բաց կոտրվածքները: Հարաբերական հակացուցումներն են՝ կոտրվածքները, որոնք գտնվում են փոքր տրոհանտերից 5 սմ հեռավորության վրա, 45 աստիճանից պակաս ծնկի ծալման պատճառով օպտիմալ մուտքի կետ մուտքի դժվարությունը, ծնկի նախկին վարակը, որը կարող է հանգեցնել ազդրային ցողունի տարածման վտանգի, փափուկ հյուսվածքների ծանր վնասվածքներ ծնկի շուրջը և ծունկի ներհոդային հատվածը: հեռավոր բևեռ:

Բարդություններ. ռետրոգրադ ազդրային մեխման բարդությունների մեծ մասը կապված է ոչ պատշաճ վարման, հատկապես մուտքի կետի սխալ տեղադրման հետ: Սագիտալ հարթությունում ավելի առաջի մուտքի կետը կհանգեցնի հետևի կոտրվածքի փոխակերպմանը, հոդային մակերեսի վնասմանը և, հնարավոր է, եղունգների բախմանը պաթելլայի վրա, երբ ծունկը ծալվում է: Մյուս կողմից, եթե մուտքի կետը ոչ պատշաճ կերպով տեղադրված է հետևի ուղղությամբ, դա կարող է հանգեցնել հետին խաչաձև կապանների սկզբնավորման վնասվածքի և կոտրվածքի տեղամասի առաջի տեղաշարժի ավելի մեծ ռիսկի:

Հաթչինսոնը և այլք: նկարագրեց բարդություններ, որոնք կապված են կորոնային հարթության ոչ պատշաճ մուտքի կետերի հետ: Նրանք պարզեցին, որ չափից դուրս միջնադարյան մուտքի կետը հանգեցրել է ետնամասային դեֆորմացիայի՝ հետերոկողային կոտրվածքի թարգմանությամբ, մինչդեռ չափազանց կողայինը հանգեցրել է մեդիալ դեֆորմացիայի և միջանցքային թարգմանության: Sanders et al. հաղորդում է, որ միջային առանցքից 2 սմ կամ ավելի հեռավորության վրա գտնվող միջակ ելակետ ընտրելը հանգեցրել է միջակ կեղևի կոտրվածքի, որը սխալ միավորված է եղել կոտրվածքի հետևի էսթմիկ ճկման պահի պատճառով, ինչը հանգեցրել է հետին-կողային վատ կրճատման:

Հետադարձ ազդրային հետևորդների մեխման հետ կապված այլ բարդություններ են ծնկի ցավը, կոշտությունը, հետերոտոպիկ ծնկի ոսկրացումը և ներհոդային ծնկից ազատ մարմնի ձևավորումը:

Եզրակացե՛ք

Չնայած ներամեդուլյար մեխման յուրաքանչյուր տեխնիկա ունի համապատասխան ցուցում, ազդրի ցողունի ցողունի կոտրվածքների բուժման մեջ ներամեդուլյար մեխման որ տեխնիկայի ընտրությունը սովորաբար կախված է վիրաբույժի նախասիրություններից: Ֆեմուրի միջամեդուլյար մեխում կատարելիս հաջող արդյունքի համար անհրաժեշտ է ճիշտ մուտքի կետ ստանալ ֆիքսման համար օգտագործվող եղունգի տեսակի համար: Տեղական անատոմիայի և պատկերային կատարողականի իմացությունը կօգնի վիրաբույժին կատարել տեխնիկապես ադեկվատ ընթացակարգ՝ միաժամանակ նվազեցնելով հարակից բարդությունների ռիսկը: Բացի այդ, միջամեդուլյար մեխման պրոցեդուրաներում կրճատման պահպանումը կարևոր բաղադրիչ է կոտրվածքների անսարքությունը և անսարքությունը կամ չմիացումը կանխելու համար: