Տիբիալ ինտրամեդուլյար եղունգների ամրացման տեխնիկա

Եղունգների ներամեդուլյար ֆիքսացիան մնում է նախընտրելի բուժում մեծահասակների մոտ անկայուն և տեղաշարժված ցողունի կոտրվածքների դեպքում: Վիրահատական ​​բուժման նպատակն է վերականգնել սրունքի երկարությունը, հավասարեցումը և պտույտը և հասնել կոտրվածքների ապաքինմանը: Միջամեդուլյար մեխման առավելություններն են նվազագույն վիրաբուժական վնասվածքը և կոտրվածքի արյան մատակարարման պատշաճ պահպանումը: Ի լրումն, սրունքի ներամեդուլյար մեխումը ապահովում է համապատասխան բիոմեխանիկական կոտրվածքի կայունություն և գործում է որպես բեռը կիսող սարք, որը թույլ է տալիս վաղ հետվիրահատական ​​մոբիլիզացիա: Եղունգների ինտրամեդուլյար նախագծման և կրճատման տեխնիկայի առաջխաղացումները ընդլայնել են եղունգների միջամեդուլյար ամրագրման ցուցումները՝ ներառելով սրունքի մոտավոր և ստորին միջին երրորդի կոտրվածքները:

Մինչ օրս սրունքի կոտրվածքների փակ կրճատումը եղունգների ներմեդուլյար ֆիքսացիան դարձել է տրավմատիկ օրթոպեդ վիրաբույժների համար սովորական ընթացակարգ: Չնայած սրունքի տեղաշարժված ցողունի կոտրվածքների համար եղունգների միջամեդուլյար ամրացման հանրաճանաչությանը, այն շարունակում է մնալ դժվար և ունի բազմաթիվ հնարավոր բարդություններ: Վիրաբուժական տեխնիկան շարունակում է զարգանալ: Այս հոդվածի նպատակն է նկարագրել սրունքի ցողունի կոտրվածքների եղունգների միջամեդուլյար ամրագրման արդի հասկացությունները և ամփոփել ոլորտում վերջին առաջընթացները:

一. Նախնական գնահատում և ստուգում

Ավելի երիտասարդ հիվանդների մոտ սրունքի ցողունի կոտրվածքները հաճախ բարձր էներգիայի վնասվածքների հետևանք են, և հիվանդները պետք է գնահատվեն հարակից տրավմայի համար՝ համաձայն Ընդլայնված տրավմայի կյանքի աջակցության (ATLS) ուղեցույցների: Գնահատեք շրջակա մաշկի և փափուկ հյուսվածքների վնասվածքները, ինչպիսիք են կոտրվածքների բշտիկները, մաշկի քերծվածքները, այրվածքները, էխիմոզը կամ մաշկի բարձրացումը; պարզաբանել, թե արդյոք կոտրվածքը բաց է, և եթե այո, բուժեք տետանուսով և հակաբիոտիկներով; և կատարել նեյրոանոթային մանրակրկիտ հետազոտություն և փաստագրել վերը նշվածը: Գնահատեք օստեոֆասցիալ կոմպարտմենտի համախտանիշի առաջացումը և կատարեք մի շարք կլինիկական հետազոտություններ այս հիվանդների մոտ:

Վերջին ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ սրունքի տուբերոզային կոտրվածքներից հետո օստեոֆասիալ կոմպարտմենտի համախտանիշի հաճախականությունը կարող է հասնել 11,5%-ի: Մասնավորապես, ավելի երիտասարդ հիվանդների խմբերն ավելի հավանական է զարգացնել օստեոֆասիալ բաժանմունքի համախտանիշը: Օստեոֆասցիալ բաժանմունքի համախտանիշի ախտորոշումը պետք է հիմնված լինի կլինիկական արդյունքների վրա, ներառյալ ծանր ցավը, նեյրոանոթային փոփոխությունները, միոֆասցիալ բաժանմունքի այտուցը և ոտքի պասիվ երկարացման հետևանքով առաջացած ցավը: Հետևաբար, օստեոֆասցիալ կոմպարտմենտի համախտանիշը մնում է կլինիկական ախտորոշում, և կլինիկական հետազոտության մանրակրկիտ փաստաթղթավորումը կարևոր է: Ճնշումը միոֆասիալ բաժանմունքում կարող է չափվել ճնշման ասեղի միջոցով (Նկար 1)՝ որպես մասնագիտության քննությանը լրացուցիչ քննության մեթոդ:

Նկար 1. Ճնշման չափումը միջմորթային միջնապատում ճնշման ասեղի միջոցով

Հուսալի տվյալներ ձեռք բերելու համար ներֆասսիալ ճնշումը պետք է չափվի չորս միոֆասցիալ բաժանմունքներում և յուրաքանչյուր միոֆասցիալ բաժանմունքի տարբեր վայրերում: Գրականության ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ 30 մմ Hg-ից պակաս ճնշման տարբերությունը (դիաստոլիկ ճնշումը հանած ֆասիալ հատվածի ճնշումը) ցույց է տալիս ֆասիալ բաժանմունքի համախտանիշ: Վիրահատության ժամանակ սովորաբար նվազում է դիաստոլիկ ճնշումը, իսկ դիֆերենցիալ ճնշումը հաշվարկելիս պետք է հաշվի առնել նախավիրահատական ​​դիաստոլիկ ճնշումը։

Վերջին ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ներֆասսային ճնշման մոնիտորինգը պոտենցիալ օգտակար գործիք է ֆասիալ հատվածի սուր համախտանիշի ախտորոշման համար՝ 94% զգայունությամբ և 98% յուրահատկությամբ։ Այնուամենայնիվ, հաշվի առնելով կոմպարտմենտի համախտանիշի պոտենցիալ կործանարար հետևանքները, կոմպարտմենտի սինդրոմի ախտորոշումը պետք է հիմնված լինի կլինիկական արդյունքների վրա, և միջոսկրային հատվածի ճնշման չափումները պետք է օգտագործվեն հատուկ հանգամանքներում, օրինակ, երբ հիվանդը վիրավորվում է կամ երբ կլինիկական տվյալների կետերը պարզ չեն:

Պատկերային գնահատումը պետք է ներառի ստանդարտ օրթոպանտոմոգրամներ և վնասված սրունքի կողային պատկերներ և հարակից ծնկի և կոճ հոդերի ռադիոգրաֆիա, որոնք հետագայում գնահատվում են համակարգչային տոմոգրաֆիայի (CT) միջոցով: Նմանապես, կոճի CT սկանավորումը կարող է անհրաժեշտ լինել՝ տեսանելի դարձնելու կոտրվածքի գծերը, որոնք ձգվում են դեպի տիբիալ բարձրավանդակ և հարակից ոչ հարակից կոճ վնասվածքներ:

二. Կլինիկական թակարդներ

Հաղորդվել է կոճի կոտրվածքներով սրունքի ստորին միջին երրորդականի կոտրվածքների բարձր տոկոս: Սովորական համակարգչային տոմոգրաֆիայի միջոցով սրունքի միջին և ստորին երրորդականի կոտրվածքների 43%-ն ուղեկցվել է կոճի կոտրվածքներով, որոնց մեծամասնությունը պահանջում է վիրաբուժական բուժում: Կոտրվածքի ամենատարածված տեսակը դիստալ սրունքի ստորին միջին երրորդի պարուրաձև կոտրվածքն էր, որը կապված է հետևի կոճի թեթև կամ ոչ տեղաշարժի հետ (Նկար 2): Համակցված կոճի կոտրվածքի փոքր տեղաշարժի պատճառով վնասվածքների միայն 45%-ը կարող է հայտնաբերվել կոճի պարզ ռադիոգրաֆիայի վրա: Հետևաբար, կոճի սովորական CT սկանավորումները պետք է մեծապես ընդգծվեն, երբ առկա է ստորին միջին սրունքի կոտրվածք (նկ. 3):

Նկար 2. AF Աջ սրունքի ստորին միջին երրորդի պարուրաձև կոտրվածք (A, B) Կոճի նախավիրահատական ​​ռադիոգրաֆիան ցույց է տալիս նորմալ (C): Ներվիրահատական ​​C-arm ֆտորոսկոպիան ցույց է տալիս հետին կոճի ոչ տեղաշարժված կոտրվածք (D) Վիրահատական ​​ֆիքսացիայից հետո հետվիրահատական ​​ռադիոգրաֆիան (EF) ցույց է տալիս սրունքի և կոճի կոտրվածքների սահուն բուժումը

Նկար 3. Ձախ սրունքի (AB) նախավիրահատական ​​ռադիոգրաֆիայի միջին և ստորին երրորդի պարուրաձև կոտրվածք; (CD) նախավիրահատական ​​CT սկանավորումներ, որոնք ցույց են տալիս ոչ տեղաշարժված հետին մալլեոլային կոտրվածք; (EF) ցույց է տալիս սրունքի և մալլեոլային կոտրվածքի անխափան բուժումը

三. Վիրաբուժական մեթոդներ

01. Tibial ասեղի մուտքի կետ

Ճշգրիտ մուտքի կետի ստեղծումը վճռորոշ դեր է խաղում, և գրականության մեջ բազմաթիվ ուսումնասիրություններ կարևոր տեղեկություններ են տվել սրունքի կոտրվածքների ինտրամեդուլյար մեխման համար իդեալական մուտքի կետի անատոմիական տեղակայման վերաբերյալ: Այս ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ իդեալական կպչուն կետը գտնվում է սրունքի սարահարթի առջևի եզրին և ուղղակի կողային սրունքի սրունքի միջով: Զեկուցվել է նաև 22,9 մմ ± 8,9 մմ լայնությամբ անվտանգության գոտի, որը վնաս չի պատճառում հարակից հոդային կառույցներին: Ավանդաբար, սրունքի ցողունի կոտրվածքների եղունգների ինտրամեդուլյար ամրագրման մեկնարկային կետը հաստատվել է ինֆրապատելյար մոտեցման միջոցով՝ կա՛մ պատելյար ջիլը ճեղքելով (տրանսպատելյար մոտեցում) կա՛մ պաթելային ջիլի կանգառի մի մասը հանելով (պարատենդինոզ մոտեցում):

Վերջին օրթոպեդիկ գրականության մեջ զգալի ուշադրություն է գրավել կիսաընդլայնված ինտրամեդուլյար եղունգը, և Տորնետան և Քոլինզը առաջարկում են օգտագործել մեդիալ պարապատելյար մոտեցում՝ եղունգի ներքին ամրագրման համար կիսաընդլայնված դիրքում, որպեսզի խուսափեն ներմեդուլյար եղունգի գագաթի ելուստից դեպի առաջի տիբիալային կեղևի կեղևը: Խորհուրդ է տրվում նաև մեխել կիսաընդլայնման դիրքում: Առաջարկվում է սրունքի ներամեդուլյար եղունգների համար suprapatellar մոտեցման կիրառումը և ներամեդուլյար եղունգի տեղադրումը patellofemoral հոդի միջով կիսաընդլայնված դիրքում:

Պրոցեդուրան կատարվում է ծունկը ծալված մոտ 15-20 աստիճանով, և մոտ 3 սանտիմետր երկարությամբ կտրվածք է արվում պաթելլայից մոտ մեկից երկու մատ լայնությամբ: Քառագլուխ ջիլը երկայնական ձևով ճեղքվում է և բութ դիսեկցիա է կատարվում patellofemoral հոդի մեջ: Բութ վարդակ տեղադրվում է patellofemoral հոդի միջով, որպեսզի մուտքի կետ ստեղծվի մոտակա սրունքի կեղևի և հոդային մակերեսի միացման կետում (Նկար 4):

Նկար 4. աբ Ներվիրահատական ​​լուսանկարներ, որտեղ պատկերված է (ա) քառագլուխ ջիլը ճեղքելը և տրոկարը պատելոֆեմորալ հոդի միջով մինչև տիբիալ մուտքի կետը մտցնելը. բ) մուտքի կետի ներվիրահատական ​​կողային տեսքը

Սլաքի մեկնարկային կետը որոշելու համար օգտագործվում է 3,2 մմ գայլիկոն՝ C-arm ուղղորդմամբ: Մուտքի և ելքի կետերը ճշգրտելու համար նախատեսված է ծակոտկեն վարդակ: Մնացած վիրաբուժական պրոցեդուրաները, ներառյալ եղունգների փաթաթումը և սրունքի տեղադրումը, կատարվում են վարդակից:

ՊՈՏԵՆՑԻԱԼ ԱՌԱՎԵԼՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ. Ոտքի կիսաընդլայնված դիրքը կարող է օգնել կոտրվածքի վերադիրքավորմանը, հատկապես սրունքի տիպիկ մոտակա երրորդով կոտրվածքների դեպքում և թեքված դեպի առաջ: , Կիսածածկ դիրքը կարող է վերացնել քառագլուխ մկանի լարվածությունը և օգնել կոտրվածքի վերադիրքավորմանը: , Կիսա-երկարացված դիրքի վերապատելային մոտեցումը կարող է նաև այլընտրանք լինել ավանդական ինֆրապատելյար մոտեցմանը (Նկար 5):

Նկար 5. Ներվիրահատական ​​լուսանկար, որը ցույց է տալիս փափուկ հյուսվածքների վնասվածքը ինֆրապատելյար շրջանում՝ որպես կիսաերկարացված դիրքում վերապատելային մոտեցման ցուցում:

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ սրունքի ներամեդուլյար մեխման վերին պատյանային մոտեցումը կիսաընդլայնված դիրքում անվտանգ և արդյունավետ վիրաբուժական տեխնիկա է: Ապագա կլինիկական փորձարկումներ են անհրաժեշտ՝ լրացուցիչ ուսումնասիրելու suprapatellar մոտեցման ներմեդուլյար մեխման առավելություններն ու թերությունները և գնահատելու այս տեխնիկայի հետ կապված երկարաժամկետ արդյունքները:

02. Վերականգնել տեխնոլոգիան

Միայն tibial intramedullary եղունգի տեղադրումը չի հանգեցնում կոտրվածքի համարժեք կրճատման. Կոտրվածքների պատշաճ կրճատումը պետք է պահպանվի եղունգների վերացման գործընթացի և միջամեդուլյար եղունգների տեղադրման ընթացքում: Միայն ձեռքով ձգման կիրառումը միշտ չէ, որ կարող է ինքնուրույն հասնել կոտրվածքի անատոմիական կրճատման: Այս հոդվածում նկարագրվելու են մի շարք փակ, նվազագույն ինվազիվ և բաց կրճատման մանևրներ:

-Փակ վերագործարկման տեխնիկայի խորհուրդներ

Փակ կրճատման մանևրները կարող են իրականացվել կրճատման գործիքի միջոցով, ինչպիսին է F-կոտրվածքային ռեդուկտորը, F-աձև ռադիոգրաֆիկորեն փոխանցվող նվազեցնող սարքը, որը շտկում է ինվերսիայի/էքվերսիոն անկյունները, ինչպես նաև միջին/կողային թարգմանությունը (նկ. 6):

Նկար 6. F-աձև կոտրվածքների ռեդուկտոր, որը նշված է վիրահատության մեջ

Այնուամենայնիվ, սարքը կարող է զգալի սթրես առաջացնել փափուկ հյուսվածքների վրա, և պետք է խուսափել այս վերագործարկվող սարքի երկարատև օգտագործումից: Կրճատման աքցանը կարող է տեղադրվել նաև միջմաշկային ճանապարհով, ինչպես պարուրաձև և թեք կոտրվածքների դեպքում։ Այս գործիքները կարող են կիրառվել փափուկ հյուսվածքների համար հարմար եղանակով՝ փոքր կտրվածքների միջոցով (Նկար 7):

Նկար 7. Պերկուտան սեղմում սրունքի կոտրվածքը վերականգնելու համար

Սեղմակի տեսակը և վիրաբուժական կտրվածքի տեղը պետք է ընտրվեն՝ ելնելով սեղմակի տեղադրումից փափուկ հյուսվածքների երկարատև վնասը նվազագույնի հասցնելու ռազմավարությունից (Նկար 8):

Նկ. 8. սրածայր վերադիրքավորող պինցետները վերականգնելու համար սրունքի կոտրվածքը

Հետադարձիչները նաև վերականգնող սովորական գործիքներից են, որոնք օգտագործվում են սրունքի երկարությունը վերականգնելու համար: Դրանք սովորաբար տեղադրվում են միջակ և հեռու այն վայրից, որտեղ պետք է տեղադրվի միջամեդուլյար եղունգը: Մոտակա ձգողական քորոցները կարող են տեղադրվել՝ ընդօրինակելու պրոքսիմալ փակող պտուտակի դիրքը, որը թույլ է տալիս ավելի հեշտ կրճատել կոտրվածքը, երբ ներամեդուլյար եղունգը ներս մտնի:

Որոշ դեպքերում փակ և նվազագույն ինվազիվ կրճատման տեխնիկան դեռևս բավարար չէ անատոմիական կրճատում ստանալու համար: Նման դեպքերում, կտրվածքի կրճատման տեխնիկան պետք է դիտարկել շրջակա փափուկ հյուսվածքների մանրակրկիտ կառավարմամբ: Բաց կրճատման տեխնիկայի պոտենցիալ թերությունները ներառում են լրացուցիչ վիրաբուժական վնասվածք, որը կարող է մեծացնել վիրահատության վայրի վարակման վտանգը: Բացի այդ, կոտրվածքի վայրին արյան մատակարարման լրացուցիչ հեռացումը կարող է մեծացնել հետվիրահատական ​​կոտրվածքի չմիացման վտանգը:

-Տեխնիկական հմտություններ կտրվածքի և վերադիրքավորման համար

Կտրվածքի կրճատման մանևրները թույլ են տալիս ոչ միայն վիրահատական ​​կրճատման պինցետները, որոնք տեղադրվում են պատշաճ դիրքում, այլ նաև կոտրվածքի տեղում փոքր կամ մանրանկարչության սպլինտների կիրառումը՝ ինտրամեդուլյար մեխման պրոցեդուրաների ժամանակ կոտրվածքի կրճատումը պահպանելու համար:

Թիթեղները ամրացվում են պրոքսիմալ և դիստալ կոտրվածքների բեկորների վրա՝ օգտագործելով միակեղևային պտուտակներ: Կեղևը պահպանվում է սրունքի մեջ եղունգի ներամեդուլյար երեսպատման և տեղադրման ողջ ընթացքում: Միջամեդուլյար եղունգի տեղադրումից հետո ափսեը հանվել է կամ մնացել է տեղում՝ ամրացված կառուցվածքի կայունությունը բարձրացնելու համար (Նկար 9): Թիթեղը տեղում թողնելով, մեկ կեղևային պտուտակը պետք է փոխարինվի կրկնակի կեղևային պտուտակով: Այն պետք է դիտարկել ընտրված դեպքերում օգտագործելու համար, երբ սրունքի ցողունը պահանջում է բաց վիրահատություն՝ կոտրվածքի ընդունելի կրճատման հասնելու համար:

Նկար 9. Կոտրվածքի բաց կոտրվածք՝ ծանր մանրացումով և ոսկրային արատով, մեկ կեղևային ֆիքսացիա՝ կոտրվածքի կոտրված վերջում փոքր շղթայով փոքրացումից հետո և եղունգների ներարգանդային ամրացումից հետո կեղևի հեռացումը։

Արգելափակող եղունգի նպատակն է նեղացնել մեդուլյար խոռոչը մետաֆիզային շրջանում: Արգելափակող եղունգները տեղադրվում են կարճ հոդային հատվածի ներսում և դեֆորմացիայի գոգավոր կողմում, նախքան եղունգների ներմեդուլյար տեղադրումը: Օրինակ, սրունքի պրոքսիմալ երրորդի կոտրվածքի բնորոշ դեֆորմացիան բնութագրվում է վալգուսով և առաջ անկյունագծով: Վալգուսային դեֆորմացիան շտկելու համար փակող պտուտակ կարող է տեղադրվել կոտրվածքի մոտակա հատվածի կողային հատվածում (այսինքն՝ դեֆորմացիայի գոգավոր կողմը) հետին-հետին ուղղությամբ: Ներմեդուլյար եղունգը ուղղորդվում է միջակ կողմից՝ դրանով իսկ կանխելով վալգուսը։ Նմանապես, անկյունային դեֆորմացիան կարող է հաղթահարվել՝ փակող պտուտակ տեղադրելով մոտակա բլոկի հետևի մասի (այսինքն՝ դեֆորմացիայի գոգավոր կողմը) կողային մասում (Նկար 10):

Նկար 10. սրունքի կոտրվածքի վերականգնում` արգելափակող եղունգների տեղադրմամբ

- Մեդուլյար ընդլայնում

Կոտրվածքի վերադիրքավորումն ավարտելուց հետո ընտրվում է մեդուլյար ռեամինգ՝ ոսկորը պատրաստելու եղունգների միջամեդուլյար տեղադրման համար: Գնդիկավոր ուղեցույցը մտցվում է սրունքի ողնուղեղի խոռոչի մեջ և կոտրվածքի տեղամասի միջով, և փորված փորվածքն անցնում է գնդիկավոր ուղեցույցի վրայով: Գնդիկավոր ուղեցույցի դիրքը C-arm ֆտորոգրաֆիայի ժամանակ հաստատվել է, որ այն գտնվում է կոճային հոդի մակարդակում, և ուղեցույցը լավ կենտրոնացած է եղել ինչպես առջևի, այնպես էլ կողային տեսարանների վրա (Նկար 11):

Նկար 11. ցույց է տալիս ուղեցույցի դիրքը մեդուլյար խոռոչում C-arm ֆտորոգրաֆիայի վրա ճակատային և կողային դիրքերում

Ընդլայնված և ոչ ընդլայնված մեդուլլայի հարցը հակասական է եղել: Մենք հավատում ենք, որ Հյուսիսային Ամերիկայի վիրաբույժների մեծամասնությունը նախընտրում է սրունքի ընդլայնված մեդուլյար ինտրամեդուլյար գամումը ոչ ընդլայնվածից: Այնուամենայնիվ, ինչպես ընդլայնված, այնպես էլ ոչ ընդլայնված ինտրամեդուլյար մեխումը կարող է օգտագործվել որպես ընդունելի ստանդարտ տեխնիկա, և երկու մեթոդներով էլ կարելի է լավ արդյունքներ ստանալ:

- Փական պտուտակների տեղադրում

Տիբիալ ցողունի կոտրվածքների մեջ փոխկապակցված պտուտակների օգտագործումը նպատակ ունի կանխելու կարճացումն ու վատ պտույտը` ընդլայնելով սրունքի ներամեդուլյար մեխման ցուցումները մինչև մետաֆիզի ներգրավմամբ սրունքի ցողունի ավելի մոտակա և դիստալ կոտրվածքները: Մետաֆիզային շրջանը ընդգրկող կոտրվածքների դեպքում միաձուլվող պտուտակներն ավելի կարևոր են դարձել առանցքի հավասարեցումը պահպանելու համար:

Երեք պրոքսիմալ միաձուլվող պտուտակները զգալիորեն բարելավեցին կայունությունը, իսկ անկյան տակ ամրացված միախառնվող պտուտակները կարող են ավելի մեծ կայունություն ապահովել, քան սովորական միաձուլվող պտուտակները, ինչը կարող է թույլ տալ, որ նույն կառուցվածքային կայունությունը ձեռք բերվի ավելի փոքր թվով միախառնվող պտուտակներով: Կլինիկական տվյալները սրունքի ներքին ամրացման համար պահանջվող միաձուլվող պտուտակների քանակի և կազմաձևման վերաբերյալ մնում են սահմանափակ:

Պրոքսիմալ միաձուլվող պտուտակների տեղադրումը սովորաբար կատարվում է եղունգների ներամեդուլյար ցայտին կցված շրջանակի միջոցով: Հեռավոր միաձուլվող պտուտակները տեղադրվում են ազատ ձեռքով ֆտորոգրաֆիկ ցուցումով: Համակարգչի օգնությամբ էլեկտրամագնիսական ուղղորդման համակարգի օգտագործումը խորհուրդ է տրվում սրունքի հեռավոր կողպեքի պտուտակների տեղադրման համար (Նկար 12): Այս տեխնիկան թույլ է տալիս առանց ճառագայթման ներդնել հեռավոր միաձուլվող պտուտակներ և ապացուցվել է, որ դա իրագործելի և ճշգրիտ մեթոդ է:

Նկար 12.AB Փակող պտուտակներ C-arm հեռանկարով; CD-ի կողպման պտուտակներ համակարգչի օգնությամբ էլեկտրամագնիսական կողպման միջոցով

Մոտակա և հեռավոր միախառնվող պտուտակների տեղադրումը անվտանգ վիրաբուժական պրոցեդուրա է, և միաձուլվող պտուտակները պետք է տեղադրվեն ճշգրիտ և փափուկ հյուսվածքների համար հարմար ձևով:

Անատոմիական ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ դեռևս առկա է պերոնեալ նյարդի կաթվածի վտանգը, երբ տեղադրվում են միջակայքից մինչև կողային թեք միախառնվող պտուտակներ: Այս ռիսկը նվազագույնի հասցնելու համար վիրաբույժները պետք է հաշվի առնեն պտուտակների հորատումը C-arm-ի ղեկավարությամբ՝ C-թեւի ֆտորոսկոպիկ անկյունով ուղղահայաց գայլիկոնի հարթությանը: Դիստալ սրունքի կեղևի մեջ փորվածքի ներթափանցումը կարող է դժվար լինել ընկալելի շոշափելի հետադարձ կապի միջոցով, իսկ մանրաթելային գլխի մոտիկությունը կարող է ծածկել շոշափելի տպավորությունը և վիրաբույժին տալ «ոսկորի մեջ» լինելու տպավորություն, երբ իրականում թափանցել են թելքի գլուխը: Պտուտակի երկարությունը պետք է որոշվի ոչ միայն աստիճանավոր փորվածքով, այլև համապատասխան խորության չափման չափումներով: 60 մմ-ից ավելի փորվածքի կամ պտուտակային երկարության չափումը պետք է կասկած հարուցի հետին կողային ելուստի մասին, որը կարող է վնասվածքի վտանգի ենթարկել ընդհանուր պերոնեալ նյարդը:

Դիստալ առջևի և հետևի միաձուլվող պտուտակները տեղադրվում են՝ ուշադրություն դարձնելով առաջնային նեյրոանոթային կապոցի, տիբիալիս առաջի ջիլի և թևի երկարացման երկարացմանը: Չնայած պերկուտանային պտուտակների տեղադրումը սովորաբար անվտանգ է, վիրաբույժները պետք է տեղյակ լինեն շրջակա փափուկ հյուսվածքների կառուցվածքների վտանգների մասին: Տիբիալ ցողունի կոտրվածքների մեծ մասի համար երկու մոտակա և երկու հեռավոր իրար փակող պտուտակներ ապահովում են համապատասխան կայունություն: Մոտակա և հեռավոր սրունքի կոտրվածքները կարող են օգուտ քաղել տարբեր հարթություններում լրացուցիչ միախառնվող պտուտակների տեղադրումից՝ այս կառուցվածքի կայունությունը բարձրացնելու համար (Նկար 13):

Նկար 13. Կոտրուկի բազմակի կոտրվածքներ, որոնք բուժվել են միջամեդուլյար մեխումներով երկու հեռավոր և երեք մոտակա իրար կողպված պտուտակներով, որոնց հաջորդող ռենտգենյան ճառագայթները հուշում են կոտրվածքի ապաքինում:

- Ֆիբուլյար ֆիքսացիա

Ժամանակակից ինտրամեդուլյար եղունգների ձևավորումները՝ հեռավոր միաձուլվող պտուտակներով, ընդլայնել են սրունքի ներուղեղային մեխման ցուցումները՝ ներառելով մետաֆիզի շրջանը ընդգրկող պրոքսիմալ և դիստալ կոտրվածքները:

Հետազոտության ընթացքում օգտագործվել են հեռավոր միաձուլվող պտուտակների տարբեր կոնֆիգուրացիաներ (2 պտուտակ միջակայքից դեպի կողային՝ ընդդեմ 2 պտուտակների, որոնք տեղադրված են միմյանց ուղղահայաց և ընդհանուր առմամբ 3 հեռավոր միաձուլվող պտուտակները՝ ընդդեմ միայն 1 հեռավոր միաձուլվող պտուտակի): Այն հիվանդների մոտ, ովքեր ենթարկվել են ֆիբուլյար ֆիքսացիայի և եղունգների սրունքի ներամեդուլյար ֆիքսացիայի, կորցրած ռեսեթավորման արագությունը զգալիորեն ցածր է եղել: Առանց ֆիբուլյար ֆիքսացիայի եղունգների ներմեդուլյար ֆիքսացիայով հիվանդների ընդհանուր 13%-ը ցույց է տվել հետվիրահատական ​​վերականգնումի կորուստ, համեմատած 4%-ի հետ՝ եղունգների սրունքի ֆիքսացիայով առանց ֆիբուլյար ֆիքսացիայի:

Մեկ այլ փորձարկման ժամանակ, որը համեմատում էր սրունքի ներմեդուլյար եղունգների ամրագրման արդյունավետությունը ֆիբուլյար ֆիքսացիայի և սրունքի ներամեդուլյար եղունգների ամրագրման և առանց ֆիբուլյար ֆիքսացիայի, հիվանդները, ովքեր բուժվում էին ֆիբուլյար ֆիքսացիայով՝ սրունքի մեխման հետ միասին, բարելավում էին պտտվող և ինվերսիա/վերափոխման հավասարեցումը:

Մենք եզրակացնում ենք, որ օժանդակ ֆիբուլյար ֆիքսացիան հասնում և պահպանում է սրունքի կոտրվածքի կրճատումը սրունքի մեկ երրորդի հեռավոր կոտրվածքներում, որոնք ենթարկվում են եղունգների ներմեդուլյար ֆիքսացիայի: Այնուամենայնիվ, վնասվածքային հյուսվածքի տարածքում լրացուցիչ կտրվածքներից վերքի բարդությունների խնդիրը մնում է: Հետևաբար, մենք խորհուրդ ենք տալիս զգույշ լինել օժանդակ ֆիբուլյար ֆիքսացիայի օգտագործման ժամանակ:

03. Արդյունքներ

Տիբիալ ցողունի կոտրվածքների ինտրամեդուլյար մեխման ամրացումը կարող է լավ արդյունքներ տալ: Տարբեր ուսումնասիրություններում հաղորդվել է սրունքի ներսամեդուլյար գամման բուժման տեմպերը: Ժամանակակից իմպլանտների և համապատասխան վիրաբուժական տեխնիկայի օգտագործման դեպքում ապաքինման մակարդակը ակնկալվում է գերազանցել 90%-ը: Ոտնաթաթի ցողունի կոտրվածքների ապաքինման արագությունը, որոնք չկարողացան բուժվել եղունգների ներամեդուլյար ամրացումից հետո, կտրուկ բարելավվել է երկրորդ ընդլայնված ինտրամեդուլյար եղունգով ներքին ամրացումից հետո:

Վիրահատությունից հետո մեկ տարվա արդյունքների գնահատումը ցույց է տվել, որ հիվանդների մինչև 44%-ը շարունակում է ունենալ վնասված ստորին վերջույթի ֆունկցիոնալ սահմանափակումներ, իսկ մինչև 47%-ը շարունակում է հայտնել աշխատանքի հետ կապված հաշմանդամություն վիրահատությունից մեկ տարի անց: Հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ սրունքի ներարգանդային մեխումով բուժվող հիվանդները երկարաժամկետ հեռանկարում շարունակում են ունենալ զգալի ֆունկցիոնալ սահմանափակումներ: Վիրաբույժները պետք է տեղյակ լինեն այս խնդիրների մասին և համապատասխան խորհուրդ տան հիվանդներին:

四. Հետվիրահատական ​​բարդություններ

01. Նախապատելային ցավ

Առջևի patellofemoral ցավը տարածված բարդություն է եղունգների ներարգանդային ամրացումից հետո, երբ սրունքի ցողունի կոտրվածքները: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հիվանդների մոտ 47%-ի մոտ ինտրամեդուլյար մեխվելուց հետո կարող է առաջանալ նախապատելային ցավ, որի պատճառաբանությունը լիովին պարզված չէ: Ազդող պոտենցիալ գործոնները կարող են ներառել ներհոդային կառույցների տրավմատիկ և բժշկական վնասվածքը, սաֆենային նյարդի ինֆրապատելյար ճյուղի վնասվածքը, ազդրի մկանների թուլությունը, որը երկրորդական է ցավի հետ կապված նյարդամկանային ռեֆլեքսների ճնշումից, ճարպային բարձիկի ֆիբրոզը, որը հանգեցնում է իմպինգինգի, ռեակտիվ patellar strambing բորբոքում: սրունքի պրոքսիմալ հատվածը և եղունգի մոտակա ծայրի ելուստը:

Ներմեդուլյար մեխումից հետո նախապատելային ցավի էթիոլոգիան ուսումնասիրելիս տրանսպատելյար ջիլային մոտեցումը համեմատվել է պարապատելյար մոտեցման հետ: Տրանսպաթելային ջիլային մոտեցումը կարող է կապված լինել հետվիրահատական ​​ծնկի ցավի ավելի հաճախակի հետ: Այնուամենայնիվ, հեռանկարային պատահականացված կլինիկական տվյալները չեն ցույց տվել որևէ էական տարբերություն տրանսպաթելյար ջիլային մոտեցման և պարապաթելյար մոտեցման միջև:

Ներքին ֆիքսացիայի ընտրովի հեռացման արդյունավետությունը սրունքի ներամեդուլյար մեխումից հետո նախապատելային ցավը վերացնելու համար անորոշ է: Մենք խորհուրդ ենք տալիս հաշվի առնել ներուղեղային սրունքի եղունգի հեռացումը, եթե հնարավոր է հայտնաբերել մեխանիկական պատճառաբանություն, օրինակ՝ եղունգների ելուստ կամ դուրս ցցված միախառնվող պտուտակ: Այնուամենայնիվ, սիմպտոմատիկ հիվանդների մոտ tibial intramedullary եղունգների հեռացման օգուտը մնում է կասկածելի:

Ինչ վերաբերում է հետվիրահատական ​​նախապատելլային ցավին, ապա ցավի պատճառը չի կարող հստակորեն դրսևորվել սկզբնական կլինիկական ուսումնասիրության մեջ՝ սրունքի եղունգի ներուղեղային եղունգների ամրացման նախնական կլինիկական ուսումնասիրության մեջ, որը գտնվում է պաթելլայի վրա կիսաընդլայնված դիրքում: Հետևաբար, երկարաժամկետ հսկողությամբ մեծ կլինիկական հետազոտություններ են անհրաժեշտ՝ հաստատելու համար եղունգների ներմեդուլյար ֆիքսացիայի ազդեցությունը սուպրապաթելյար մոտեցմամբ հետվիրահատական ​​նախապատելլային ցավի վրա:

02. Վատ հետվիրահատական ​​հավասարեցում

Հետվնասվածքային օստեոարթրիտը մնում է զգալի խնդիր տիբիալ ցողունի կոտրվածքների բուժումից հետո՝ ներմեդուլյար գամումով: Կենսամեխանիկական ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ սրունքի անհամապատասխանությունը կարող է հանգեցնել կոնտակտային ճնշման զգալի փոփոխությունների հարակից կոճերի և ծնկների հոդերի վրա:

Կլինիկական հետազոտությունները, որոնք գնահատում են երկարաժամկետ կլինիկական և պատկերազարդման արդյունքները սրունքի ցողունի կոտրվածքից հետո, հակասական տվյալներ են տվել սրունքի ցողունի անսարքության հետևանքների վերաբերյալ, մինչ օրս հստակ եզրակացություններ չկան:

Հետվիրահատական ​​անսարքության մասին հաղորդումները սրունքի ներարգանդային գամումից հետո մնում են սահմանափակ, արձանագրվել են դեպքերի փոքր քանակություն: Հետվիրահատական ​​թերռոտացիան մնում է ընդհանուր խնդիր տիբիական ներամեդուլյար մեխման ժամանակ, և սրունքի պտույտի ներվիրահատական ​​գնահատումը մնում է դժվար: Մինչ օրս ոչ մի կլինիկական հետազոտություն կամ պատկերային մեթոդ չի հաստատվել որպես ոսկու ստանդարտ ներվիրահատական ​​սրունքի պտույտի որոշման համար: CT հետազոտության գնահատումը ցույց է տվել, որ սրունքի ներարգանդային մեխումից հետո մալարոտացիայի մակարդակը կարող է լինել մինչև 19%-41%: Մասնավորապես, արտաքին պտույտի դեֆորմացիան ավելի տարածված է, քան ներքին ռոտացիայի դեֆորմացիաները: Կլինիկական հետազոտությունը՝ հետվիրահատական ​​մալարոտացիան գնահատելու համար, անճշգրիտ էր և ցույց տվեց ցածր հարաբերակցություն CT գնահատման հետ:

Մենք կարծում ենք, որ սրունքի ցողունի կոտրվածքների դեպքում սրունքի ներուղղված մեխումով բուժվող թերհավասարեցումը երկարաժամկետ խնդիր է մնում: Չնայած անհամապատասխանության և կլինիկական և պատկերային արդյունքների միջև փոխհարաբերությունների վերաբերյալ հակասական տվյալներին, մենք առաջարկում ենք, որ վիրաբույժները պետք է ձգտեն հասնել կոտրվածքների անատոմիական հավասարեցմանը, որպեսզի վերահսկեն այս փոփոխականը և ստանան օպտիմալ արդյունքներ:

五. Եզրակացություն

Ստատիկ կողպեքի ընդլայնված մեդուլյար ինտրամեդուլյար մեխումը շարունակում է մնալ ստանդարտ բուժում սրունքի տեղաշարժված ցողունի կոտրվածքների համար: Ճիշտ մուտքի կետը մնում է վիրաբուժական միջամտության կարևորագույն մասը: Գերպատելային մոտեցումը կիսաընդլայնված դիրքում համարվում է անվտանգ և արդյունավետ ընթացակարգ, և ապագա ուսումնասիրությունները պետք է հետագայում գնահատեն այս ընթացակարգի ռիսկերն ու օգուտները: Ներկա վիրաբույժը պետք է ծանոթ լինի վերադիրքավորման ժամանակակից մեթոդներին: Եթե ​​անատոմիական կոտրվածքների հավասարեցումը հնարավոր չէ հասնել փակ մոտեցման միջոցով, ապա պետք է հաշվի առնել կտրվածքի կրճատման տեխնիկան: 90%-ից ավելի լավ ապաքինման արագություն կարելի է ձեռք բերել ինչպես ընդլայնված, այնպես էլ ոչ ընդլայնված ինտրամեդուլյար մեխելով: Չնայած բուժման լավ ցուցանիշներին, հիվանդները դեռևս ունեն երկարաժամկետ ֆունկցիոնալ սահմանափակումներ: Մասնավորապես, նախապատելլային ցավը մնում է սովորական գանգատ՝ տիբիալ ներամեդուլյար մեխումից հետո: Բացի այդ, սրունքի ներքին ամրացումից հետո մալռոտացիան մնում է ընդհանուր խնդիր:

Հղումներ

1.Ուսումնասիրություն՝ սրունքի կոտրվածքներով հետազոտողների մոտ վերամշակված ինտրամեդուլյար եղունգների հեռանկարային գնահատման համար: Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Տիբիալ լիսեռի կոտրվածքների վերամշակված և չմշակված ներմեդուլյար գամման պատահական փորձարկում: J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567-2578: doi՝ 10.2106/JBJS.G.01694:

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Կտրուկի կոտրվածքից հետո կոմպարտմենտի սինդրոմի կանխատեսողներ. J Օրթոպ տրավմա. 2015. [Epub առաջ տպագրության].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Կոմպարտմենտի սինդրոմը տիբիի կոտրվածքներում. J Օրթոպ տրավմա. 2009; 23:514–518. doi՝ 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a:

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Կտրուկի մոնիտորինգ տիբիի կոտրվածքների դեպքում: Ճնշման շեմը դեկոմպրեսիայի համար. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78:99–104:

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Սուր կուպե համախտանիշի համար խցիկում ճնշման մոնիտորինգի գնահատված զգայունությունն ու առանձնահատկությունը: J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi՝ 10.2106/JBJS.K.01731:

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Հյուսվածքների ճնշման չափումները որպես ֆասիոտոմիայի անհրաժեշտության որոշիչ: Քլին Օրթոպ. 1975; 113:43–51. doi՝ 10.1097/00003086-197511000-00007:

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3-րդ դիաստոլիկ արյան ճնշում անզգայացման տակ գտնվող սրունքի կոտրվածքներով հիվանդների մոտ. J Օրթոպ տրավմա. 2007; 21:99–103. doi՝ 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4:

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT: Համակարգչային տոմոգրաֆիայի արձանագրության արդյունքներ, որը գնահատում է երրորդ սրունքի դիստալ լիսեռի կոտրվածքները՝ ոչ հարակից մալլեոլային կոտրվածքները գնահատելու համար: J Վնասվածք. 2011;71:163–168. doi՝ 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Երրորդ սրունքի մոտակա կոտրվածքների ներմեդուլյար գամման տեխնիկա: J Օրթոպ տրավմա. 1997;11:218–223. doi՝ 10.1097/00005131-199704000-00014:

10. McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial պորտալի տեղադրում. անատոմիական անվտանգ գոտու ռադիոգրաֆիկ հարաբերակցությունը: J Օրթոպ տրավմա. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 և այլն......