5 parimet e aplikimit intramedular të thonjve dhe teknikat kirurgjikale!

Parimet themelore të gozhdimit intramedular

1. Historia e gozhdimit intramedular

Në vitin 1910, thonjtë intramedularë të aluminit Lilienthal u përdorën për të trajtuar frakturat e boshtit të femurit.

Në vitin 1913, Schone përdori thonjtë intramedularë të argjendtë për të trajtuar frakturat e parakrahut. 

Kuntscher (1900-1972) dha një kontribut të madh në fiksimin intramedular të thonjve. 

Vitet 1960 dhe 1970 ishin një periudhë e zhvillimit të shpejtë të thonjve intramedularë. 

vendi im i përdor ato në sasi të mëdha që nga vitet 1990.

2. Reduktimi i hapur dhe reduktimi i mbyllur

1. Frakturat e gjymtyrëve mund të reduktohen në mënyrë kirurgjikale nën vizionin e drejtpërdrejtë ose të mbyllen nën monitorimin me rreze X.

2. Koha e shërimit të frakturës me reduktim të hapur është relativisht e gjatë, gjakderdhja intraoperative është më e madhe dhe reduktimi i hapur shkatërron më tej furnizimin me gjak në fundin e frakturës.

3. Rekomandohet përdorimi i reduktimit të mbyllur sa më shumë. Mund të përdoret një reduktues i tërheqjes ose mund të bëhet një prerje e vogël në rrafshin e thyerjes për të shpuar dhe zvogëluar, duke minimizuar kështu ndërhyrjen në furnizimin me gjak në fundin e thyerjes.

4. Për dështimin e reduktimit të mbyllur, rrokullisjen ose shpimin e indeve përreth të fragmenteve kockore dhe fragmente të mëdha të frakturave të zhvendosura, mund të përdoret reduktimi i hapur kirurgjik.

3. Mekanizmi i fiksimit të gozhdë intramedulare

1. Metoda e fiksimit të brendshëm intramedular të thonjve është fiksimi simetrik i splintës së brendshme qendrore.

2. Fiksimi i frakturës nga gozhda intramedulare është fiksim shpërndarës i stresit, jo fiksim mbrojtës ndaj stresit, i cili është i favorshëm për formimin e kallusit.

3. Fiksimi qendror është teorikisht superior ndaj fiksimit të jashtëm kortikal, i cili mund të zvogëlojë krahun e forcës, të zvogëlojë incidencën e angulimit valgus dhe dështimin e fiksimit të brendshëm.

4. Fiksimi intramedular i thonjve ofron bazën për reduktim të mbyllur ose reduktim të kufizuar të hapur.

4.Përparësitë e thonjve intramedularë

1. Më pak komplikime

2. Shtrirja e zgjeruar e indikacioneve kirurgjikale

3. Fiksim i fortë

4. Trajnimi i hershëm i funksionit të përbashkët

5. Mbajtja e hershme e peshës

6. Mund të përdoret në kombinim me fiksime të tjera të brendshme

Llojet dhe teknikat bazë

1. Thonj intramedularë mbyllës dhe mosbllokues

2. Thonj intramedularë me mbyllje dinamike dhe statike

3. Teknikat e zgjerimit medular dhe të fiksimit jomedular

4. Teknikat e fiksimit të hapur dhe të mbyllur

Të ndërlidhura dhe jo të ndërlidhura

Thonjtë e zakonshëm intramedularë kanë qëndrueshmëri të dobët boshtore dhe forcë rrotulluese relativisht të ulët, por ato kanë një elasticitet të caktuar dhe mund të rikuperohen pas deformimit, duke shkaktuar vetëm një sasi të vogël rrëshqitjeje brenda kockave.

Thonjtë e ndërthurur intramedular kanë efekte më të mira kundër rrotullimit dhe antikompresimit, qëndrueshmëri të mirë fiksuese dhe konform parimit të fiksimit biologjik. Ato përdoren gjerësisht në kockat e gjata të gjymtyrëve. Sidomos për frakturat me shumë segmente dhe ato të grimcuara, ato kanë qëndrueshmëri më të mirë se thonjtë e zakonshëm intramedularë.

Dinamizimi i fiksimit statik

Thonjtë intramedularë me mbyllje statike prodhojnë shumë pak maskim të stresit dhe aktualisht mbështeten kryesisht për veprim jo-rutinë të dinamizimit.

Për frakturat që nuk janë shëruar në 6 deri në 8 muaj pas operacionit, zakonisht përdoret shartimi in situ i kockave ose zëvendësimi i thonjve të zgjeruar intramedularë me dinamizimin.

Dinamizimi mund të përdoret si një mjet për të nxitur shërimin e frakturave. Nuk rekomandohet në mënyrë rutinore sepse mund të çojë në shkurtim të gjymtyrëve dhe deformim rrotullues.

Zgjerimi i palcës dhe zgjerimi jo-palcë

Zgjerimi i palcës mund të futë thonj intramedularë me diametër më të madh dhe forcë më të madhe, gjë që është e favorshme për stërvitjen e hershme funksionale dhe redukton shkallën e thyerjes së thonjve.

Zgjerimi i palcës mund të prodhojë një sasi të madhe mbetjesh kockore me efekt osteoinduktiv, i cili është i favorshëm për shërimin e frakturave.

Zgjerimi i palcës do të dëmtojë furnizimin me gjak të enëve ushqyese dhe membranës endostale, por enët e gjakut mund të rigjenerohen përgjatë zgavrës së thonjve intramedularë. Zgjerimi i palcës mund të rrisë gjithashtu qarkullimin e gjakut në muskujt e indeve të buta përreth, duke nxitur kështu shërimin e frakturave.

Zgjerimi i palcës rrit relativisht mundësinë e infeksionit dhe embolisë dhe duhet përdorur me kujdes për fraktura të hapura, lëndime të shumëfishta dhe lëndime komplekse.

Përparësitë e zgjerimit medular

① Pas zgjerimit medular, zona e kontaktit midis thoit intramedular dhe kockës rritet, gjë që përmirëson qëndrueshmërinë e fiksimit. 

② Pas zgjerimit medular, mund të përdoret një gozhdë intramedulare me diametër më të madh, i cili rrit forcën e gozhdës intramedulare dhe zvogëlon shkallën e thyerjes së thonjve. 

③ Mbetjet e kockave pas zgjerimit medular mund të nxisin formimin e kockës së re, e cila është e favorshme për shërimin e frakturave.

Krahasuar me thonjtë intramedularë me zgjerim medular, thonjtë intramedularë jo të zgjeruar kanë përparësitë e mëposhtme

① Koha më e shkurtër e operimit dhe më pak gjakderdhje. 

② Më pak ndërhyrje në rrjedhën e gjakut endosteal në rastet me lëndime të rënda të indeve të buta.

Aplikimi i gozhdë intramedulare

Gozhdë intramedulare e ndërthurur humerale

Indikacionet për thonjtë humeral

Indikacionet për thonjtë intramedularë të ndërthurur humeral në trajtimin e frakturave të boshtit humeral janë: fraktura me dëmtim vaskular dhe nervor, lëndime të shumëfishta, fraktura të paqëndrueshme, fraktura patologjike dhe fraktura proksimale të humerit.

Gama që mund të fiksohet është nga 2 cm poshtë kokës së humerit deri në 3 cm mbi fosën e olecranonit. Mund të zgjidhni ta rregulloni nga shpatulla me një gozhdë intramedulare antegrade ose nga bërryli me një gozhdë retrograde.

Karakteristikat e thonjve humeral

Metodat e fiksimit kirurgjik për frakturat e boshtit humeral janë në thelb fiksimi i pllakës dhe fiksimi intramedular i thonjve.

Fiksimi i pllakës ka veti të forta kundër rrotullimit dhe kundër përkuljes dhe fiksohet fort, por trauma kirurgjikale është e madhe, probabiliteti i infeksionit është i lartë dhe nervi radial dëmtohet lehtë.

Thonjtë modernë humeral të ndërthurur dhe vetë-mbytës kapërcejnë mangësitë e thonjve të zakonshëm intramedularë si paqëndrueshmëria boshtore, kontrolli i dobët i rrotullimit dhe nevoja për fiksim shtesë, në mënyrë që fraktura të fiksohet fort, humbja e gjakut të jetë e vogël, zhveshja e indeve të buta të jetë më e vogël dhe zgjerimi medular ndaj ngarkesës është i barabartë, transplantimi lokal është i barabartë. kallusi shfaqet herët dhe ushtrimet funksionale mund të fillojnë pas operacionit.

Gozhdë intramedulare e ndërthurur e femurit

Indikacionet për thonjtë e ndërthurur të femurit

Të gjitha llojet e frakturave 2 cm poshtë vertebrës trokanterike dhe më shumë se 9 cm nga nyja e gjurit.

Fraktura të vjetra të pjesës së mesme të boshtit femoral.

Pacientët me fiksim të brendshëm të pllakës së dështuar.

Karakteristikat e thonjve të ndërthurur të femurit

Përparësitë mekanike

Krahu i forcës së gozhdës intramedulare të ndërthurur të femurit për fiksimin e frakturave është më i gjatë se ai i pllakave të çelikut dhe forca shpërndahet në mënyrë të barabartë në boshtin qendror të të gjithë kockës, e cila nuk është e lehtë për t'u përkulur dhe deformuar.

Gozhdët mbyllës në të dy skajet e gozhdës intramedulare e bëjnë kockën të formojë një tërësi nga lart poshtë, dhe gozhdët mbyllës në skajin distal mund të zvogëlojnë krahun e rrotullimit të thoit intramedular në kockë, të parandalojnë shkurtimin dhe rrotullimin dhe të arrijnë qëndrueshmëri dhe qëndrueshmëri maksimale për fiksimin e frakturës.

Gozhdë intramedulare me ndërthurje gama

Indikacionet e thonjve gama

E aplikueshme për lloje të ndryshme të frakturave peritrokanterike, veçanërisht frakturave subtrokanterike.

Indikacionet e zgjatura të gozhdës Gamma (gozhdë rindërtimi).

fraktura të larta subtrokanterike, trokanterike të kombinuara me fraktura të boshtit të femurit.

Përparësitë e thonjve Gamma

Zhvilluar duke kombinuar vidhën rrëshqitëse të hipit me teknologjinë intramedulare të thonjve, gozhda kryesore është më afër pjesës së brendshme të zgavrës medulare sesa pllaka dinamike e hipit, kështu që gozhda Gamma e përcjell peshën e pacientit më afër kalkarit femoral sesa pllakës dinamike të hipit, duke rritur forcën mekanike të implantit. Për frakturat subtrokanterike që përfshijnë prerjen mediale kortikale, gozhda Gamma shmang nevojën për rindërtim të anatomisë së frakturës, kështu që është e dobishme për frakturat ndërtrokanterike ose frakturat subtrokanterike.

Gozhdimi retrograde intramedular i femurit

Indikacionet e thonjve femoralë retrogradë

Përdoret kryesisht për fraktura suprakondilare të femurit, duke përfshirë frakturat e grimcuara suprakondilare dhe frakturat e grimcuara ndërkondilare 'T' dhe 'Y' që përfshijnë sipërfaqen artikulare.

Mund të përdoret gjithashtu për fraktura të femurit poshtë istmusit të femurit.

Frakturat e boshtit të femurit, të femurit suprakondilar dhe të ndërkondilarit brenda 20 cm nga nyja e gjurit.

Ata që kanë dështuar në fiksimin e pllakave.

Karakteristikat e gozhdimit retrogradë të femurit

Fraktura e femurit suprakondilar është një frakturë e rëndë me vështirësi, së pari, reduktimin dhe së dyti, fiksimin e fortë të brendshëm. Ekziston një incidencë e lartë e komplikimeve të tilla si mos bashkimi i frakturës dhe shërimi i vonuar.

Gozhdimi intramedular me ndërlidhje retrograde është një metodë e përdorur zakonisht për trajtimin e frakturës distale të femurit vitet e fundit, e cila ka stabilitet të mirë mekanik, mund të kontrollojë në mënyrë efektive zhvendosjen e pasme dhe zhvendosjen rrotulluese të skajit distal të frakturës dhe ndihmon në lëvizjen e hershme të kyçit.

Fraktura e kombinuar e kërcellit të femurit suprakondilar fiksohet me gozhdim intramedular suprakondilar të zgjatur, i cili zgjidh problemin që është i vështirë për t'u zgjidhur duke ndërthurur gozhdim intramedular të femurit. Instrumenti është i thjeshtë për t'u përdorur, i saktë në pozicionim, i besueshëm në fiksim dhe pacienti mund të kryejë ushtrime të hershme funksionale të gjurit pas operacionit.

Thonj intramedularë të ndërthurur tibial

Indikacionet për gozhdimin tibial

Fraktura të qëndrueshme në 1/3 e mesit të tibisë: thyerje tërthore, fraktura të shkurtra të zhdrejtë, pseudartrozë.

Fraktura të paqëndrueshme brenda 60% të gjatësisë së tibisë së mesme: fraktura pranë metafizës, fraktura të gjata spirale, fraktura segmentale, fraktura të grimcuara, fraktura me defekte kockore.

Karakteristikat e gozhdimit tibial

Gozhdimi intramedular i ndërthurur i tibisë përdoret kryesisht për frakturat e mesit të tibisë.

Edhe pse mund të përdoret edhe për frakturat e tibisë proksimale dhe distale, shkalla e komplikimeve është më e lartë, bashkimi i keq ndodh më shpesh, fundi i frakturës ka ≧1 cm lëvizje në 1/2 e rasteve dhe 1/4 e fiksimit dështon.

Literatura raportoi rezultat më të mirë të frakturës së tibisë distale sesa frakturës proksimale të tibisë pas fiksimit rutinë të fibulës.

Teknikat kirurgjikale

Përgatitja para operacionit të pajisjeve speciale

Shtrat ortopedik (shtrat tërheqës) ose shtrati standard kirurgjik fluoroskopik; tërheqës; intensifikues imazhi.

Përzgjedhja e saktë e gjatësisë intramedulare të thonjve për endoprotezat para operacionit

Radiografia

matja e gjatësisë së gjymtyrëve kontralaterale

Diametri intramedular i thoit

gjerësia e isthmusit me rreze x

Matja intramedulare e gjatësisë së thonjve

1.Përcaktimi i vizores së tejdukshme nën makinën e krahut C

Skajet distale dhe proksimale të kockës ishin në vijën qendrore të rrezes; sundimtari ishte paralel me diafizën.

2.Matja e gjatësisë sipas shenjave të sipërfaqes së trupit

Femuri: maja e trokanterit më të madh → hapësira anësore e gjurit ose poli i sipërm i patelës; tibia: hapësira e gjurit medial-laterale → aspekti i përparmë i kyçit të kyçit të këmbës në përkuljen e shpinës së këmbës.

Teknika e futjes intramedulare të thonjve - Qasja në pikën hyrëse

Boshti gjatësor i zgavrës medulare në vijë të drejtë

Jo shumë afër pikës hyrëse

Gjatësia e përshtatshme: e zgjeruar - e gjatë; i pazgjeruar - i shkurtër

(Konfirmim indirekt i pikës hyrëse; nuk kërkohet zgjerim i pulpës, nuk kërkohet mbrojtje e indeve të buta)

Pika e hyrjes paralele intramedulare të thonjve të femurit

Përgatitja e pikës hyrëse për një gozhdë intramedulare paralele të femurit

Përkulja dhe aduksioni i ijeve

Prerje gjatësore afër trokanterit të madh

Jo shumë larg

Vendosja e kunjit udhëzues

Vendosja e mburojës së indeve të buta

Pika e hyrjes intramedulare të thonjve femoral retrograde

Përkulje e gjurit 30°

Boshti i gjatë i kunjit udhëzues në të njëjtin drejtim me zgavrën medulare të kërcellit distal femoral

Futja e gjilpërës Kirschner në femurin distal nëpërmjet ligamentit patellar përmes mëngës mbrojtëse: ortogonal - mesi i fosës ndërkondilare të femurit; anësore - Linja e Blumensaat

Pika e fillimit të PCL pa lëndime

Pika e hyrjes paralele intramedulare të thonjve tibial

Në vijën qendrore të zgavrës medulare

Margjina e përparme e pllajës tibiale

Sa më lart që të jetë e mundur pa dëmtuar pllajën

Përkulje maksimale e gjurit

Prerje tuberoziteti tibial-poli inferior i patellës përgjatë zgavrës medulare

Hapni zgavrën medulare: kunja udhëzuese në 15° në rrafshin sagittal të boshtit gjatësor të kërcellit tibial

Pozicioni i intensifikuesit të imazhit

Teknikat e palcës

Reduktim me energji elektrike

fraktura të freskëta

Reduktimi manual

frakturë e vjetër me pseudoartrozë, sklerozë në kavitetin medular

Asnjë turnique nën inflacion

qarkullimi i gjakut është ftohësi më i mirë

Teknikat e ripozicionimit

Gozhdimi intramedular i femurit paralel

Arsyet e vështirësisë në rivendosjen e frakturave të femurit

Mbulesa e trashë e indeve të buta nuk lejon hyrjen e drejtpërdrejtë në kockë

Pika e hyrjes së gjilpërës nuk mund të vizualizohet drejtpërdrejt

Adduksioni i nyjës së hipit → tensioni i fascisë iliake → shkurtimi i frakturës

Reduktimi i frakturës së tibisë

Manipulimi

Kryesisht nënlëkurore dhe e lehtë për t'u palpuar

Frakturë e stabilizuar - frakturë e mesme ose distale e tipit A dhe B

Thyerje të zhdrejtë - mbingarkesë

Gozhdimi intramedular→ vegla zhvendosjeje

Masat ndihmëse të reduktimit

Pinca të zvogëlimit të pikës

tibia; përdorimi perkutan ose plagë

Tërheqës të mëdhenj (krape)

zvogëlimi i vonuar; shkurtimi i gjymtyrëve

Vida të përkohshme Schanz

① Femuri, tibia

② Sa më afër vijës së thyerjes

③ Përdorimi i vetëm kortikal i thyerjes proksimale

④Për manovrim të lehtë, përdorni një kapëse universale me një dorezë T

Gozhdë poler

①Frakturë metafizare (korrigjimi i vijës së forcës, stabilizimi i restaurimit, rivendosja e operacionit)

② frakturë e zhdrejtë e tibisë distale ose femurit (stresi i prerjes → presioni)

③ Thonjtë intramedularë të pozicionuar keq hyjnë në kanalin e vjetër medular gjatë operacionit dytësor

④ Pika e dobët e hyrjes, shtrirja e dobët e thyerjes proksimale (vida e vendosur pingul me zhvendosjen e mundshme të endoplantit)

Turnik ekstra i gjerë

① tibia

② plotësohet me tërheqje ose tërheqës

③ Përdoreni me kujdes në lëndime të rënda të indeve të buta

④ Mbajeni atë të shkurtër

⑤ Ndaloni zgjerimin medular në gjendje të fryrë

Sekuenca e mbylljes së thonjve: distale pastaj proksimale

Avantazhet

lehtësia e goditjes, ngjeshja e thyerjeve të thyerjes; eliminimi i ndarjes; operacionet e reduktimit.

Teknikat e reduktimit për kirurgjinë e vonuar dhe jo-bashkimit

Problemet që mund të ndeshen me operacionin e vonuar

Deformim boshtor (shkurtim, këndim dhe ose zhvendosje)

Rritja e indit granulues

Zgjedhjet e hershme të kockave

Skleroza e frakturës prishet me mbylljen e zgavrës medulare

Osteoporoza

Probleme të mundshme intraoperative

Devijimi i zgjeruesit dhe gozhdës intramedulare → depërtimi intramedular i thoit në korteks

Deformim këndor → tërheqës

Zhvendosja e skajeve të prera → gozhda e polerit, fiksimi i pllakës

Metodat për të parandaluar linjat jonormale të forcës

Proksimal - pika e saktë e hyrjes

Distal - gozhdë intramedulare në qendër të zgavrës medulare

Komplikimet e gozhdimit intramedular

★Infeksion

★Dëmtimi i nervit

★Shërimi i shtrembëruar i frakturave

★Fraktura mjekësore

Rrotullimi i jashtëm, rrotullimi, valgus, rrotullimi i brendshëm, angulimi

★Dhimbje kyçesh fqinje

★Emboli yndyrore

★Osifikimi heterotopik

★Embolia pulmonare

★Ri-frakturë

★Tromboza

★Ngurtësia e kyçeve

★Mosbashkimi i frakturës, mosbashkimi i kockës

★Dështimi i fiksimit të brendshëm

★Shkurtimi i gjymtyrëve

★Të tjera

Komplikimet--Infeksioni

1. Në fillim, frakturat e hapura konsideroheshin si kundërindikacion për gozhdimin intramedular.

2. Incidenca e infeksionit postoperativ në frakturat e hapura varet nga statusi i lëndimit dhe kontaminimit të indeve të buta.

Incidenca e infeksionit pas frakturës së hapur varet nga gjendja e lëndimit dhe kontaminimit të indeve të buta, si dhe nga mënyra se si menaxhohet indi i butë.

3.Thonjtë më të hollë intramedularë rrisin mundësinë e infektimit; Fiksimi intramedular i thonjve mbyllës jo të zgjeruar është relativisht i dobët dhe skajet e kockave kanë

Fiksimi intramedular i thonjve mbyllës jo i zgjeruar është relativisht i dobët, me lëvizje mikroskopike të skajit të thyer të kockës si dhe zgavrën e mbetur, e cila është e lehtë për rritjen e baktereve.

4. Përdorimi i fiksimit medular të zgjeruar dhe të kufizuar jo vetëm që përmirëson qëndrueshmërinë e frakturës, por gjithashtu shmang krijimin e një hapësire të vdekur.

Sindroma e Embolisë së Yndyrës

1. Incidenca e FES e frakturave të kockave të gjata tubulare është 0.5% deri në 2%.

2. Zgjerimi i medullës dhe moszgjerimi i medullës nuk ka efekt të rëndësishëm në ventilimin pulmonar.

3.Kur zgjerohet medulla, teknika duhet të jetë e brumosur lehtë, duke shmangur forcën e tepërt dhe funksionimin e ashpër.

4.Diagnoza aktuale e FES ende miraton kriteret e propozuara nga Gurd në 1974, dhe trajtimi pas diagnozës do të vonojë kohën më të mirë për trajtim dhe mund të ketë pasoja të rënda.

Shërimi i vonuar i frakturave dhe mosbashkimi i kockave

Faktorë të ndryshëm ndikojnë në shërimin e frakturave pas fiksimit intramedular të thonjve dhe shkaqet mund të analizohen si më poshtë.

1.ind i butë i ngulitur në fundin e thyerjes

2. Ndarja e skajeve të thyerjes tërthore

3. Mosha më e madhe e pacientit

4. Frakturë e hapur, dëmtim serioz i indeve të buta, hemodializë serioze lokale ose infeksion.

5. Fiksim i dobët intramedular i thonjve

6. Diabeti mellitus i kombinuar ose sëmundje të tjera konsumuese.

Frakturat mjekësore

Frakturat e shkaktuara nga mjekësia janë kryesisht fraktura dytësore të shkaktuara nga manipulimi i gabuar gjatë fiksimit intramedular të thonjve.

Duhet t'i kushtohet vëmendje intraoperative

1. Zgjedhja e pasaktë e pikës hyrëse të thoit mund të çojë në frakturë proksimale.

2. Mos e shtyni me forcë zgjerimin e medullës.

3. Hyrja e zgjerimit të tulit duhet të jetë në të njëjtin drejtim me drejtimin e futjes së gozhdës.

4. Mos përdorni forcë kur futni thonjtë intramedularë në skajin distal.

Dhimbje në nyjet fqinje

1. Vendosja e një gozhde intramedulare përfshin indet e buta dhe madje edhe kapsulën e kyçit në afërsi të të paktën 1 nyje.

2. Pllaja tibiale lidhet me skajin e përparmë të meniskut medial me anë të ligamentit tërthor të gjurit dhe formon një zonë të sigurt mbi tuberozitetin tibial deri në këtë pikë. Nëse pika e gozhdimit është shumë afër majës ose diametri i thoit intramedular është shumë i madh, mund të shkaktojë dëmtim të strukturave intra-artikulare, duke rezultuar në dhimbje në gjurin pas operacionit.

3. Protrusioni proksimal i thoit intramedular dhe osifikimi heterotopik janë shkaqet kryesore të dhimbjes së kofshës pas operacionit intramedular të thoit femoral.

4. Zgjatja proksimale e thonjve intramedularë, acarimi i thonjve mbyllës proksimal dhe interferenca e manshetës rrotulluese janë shkaqet kryesore të dhimbjes së shpatullave pas gozhdimit intramedular humeral.