대퇴골 내부 네일링 - 최고의 삽입 지점을 선택하는 방법은 무엇입니까?

소개

쿤트 셔가 폐쇄 된 수 골러리 네일링 기술을 도입했을 때 대퇴골 골절 처리의 발달은 1940 년대로 거슬러 올라갈 수 있습니다. 대퇴골 골절에 골수 내 손톱 (IMN)의 사용은 지난 수십 년 동안 치료의 표준이되었으며 현재 개선 수술 기법의 발전 과 외과 기술의 발전으로 인해 대퇴골의 골수 내 못 박는 사용이 크게 증가 할 수있었습니다.

대퇴 줄기 골절의 보수적 인 치료는 마취 및 수술에 중대한 금기 사항을 가진 매우 적은 수의 환자에게만 사용되며 치료의 주류는 외과 적 고정으로 남아 있습니다. 이들 골절의 외과 적 치료와 관련하여, 골수 내 손톱, 플레이트 나사 고정 및 외부 고정을 포함한 몇 가지 옵션이 있습니다. 다른 수술 옵션과 비교할 때, 골수 내 손톱은 합병증이 가장 낮고 골절 치유율이 가장 높은 양식이며, 임상 실습에서 더욱 널리 사용되고 있습니다.

근위 대퇴골의 해부학, 대퇴골 머리에 대한 혈액 공급 및 고관절 근육의 해부학을 잘 이해하면 대퇴골 골절에 대한 골수 내 못 박는 성공률을 크게 증가시킬 수 있습니다. 대조적으로, 진입 점의 선택은 골수 내 네일 디자인, 골절 부위, 골절 상징 및 환자 요인 (예 : Polytrauma, 임신 및 비만)을 포함한 많은 요인에 따라 달라집니다. 선택된 입력 사이트에 관계없이, 합병증의 위험을 줄이면서 수중 골수 손톱 삽입 동안 적절한 감소를 유지하는 데 올바른 진입 점을 얻는 것이 필수적입니다.

대퇴부 해부학

1. 대퇴골 머리에 흑백 공급

대퇴골 머리는 3 개의 주요 동맥으로부터 혈관 공급을받습니다. 측면 회전기 대퇴 동맥 (3-4 개의 가지 포함), 둥근 인대를 공급하는 둔부 동맥 및 내측 회전기 대퇴 동맥 (도 1)은 측면 회전기 대퇴 동맥으로 마스토미아 화하는 상향 오름차순 용기를 제공하고 더 큰 트로 칸테릭 영역을 공급합니다.

2. 고관절 근육의 해부학

대퇴골의 골수 내 못 박히는 것을 수행 할 때, 불필요한 부상을 예방하려면 로터 주변 지역의 근육을 잘 이해하는 것이 필수적입니다. gluteus medius 근육은 Ilium에서 유래하여 더 큰 Trochanter의 측면 측면에서 끝나는 반면, Gluteus Minimus Muscle은 또한 Ilium에서 유래하여 고관절의 후방 측면을 통과하여 더 큰 Trochanter의 후방 측면에서 끝납니다 (그림 2 & 3). 이 두 근육은 허벅지의 첨가제 및 엉덩이의 내부 회전기 역할을합니다. 따라서, 구형성 대퇴골 내부 손톱을 삽입하는 동안 이러한 근육의 손상은 부가물 약점과 트렌드 렌 부르크 보행을 초래할 것이며, 이는 환자 회복 및 결과에 부정적인 영향을 미칩니다.

그림 2. 고관절 주변의 근육 해부학

그림 3. 근위 대퇴근 근육 부착 영역

평행 대퇴골 내부 손톱

최근 몇몇 연구는 파라 크린 대퇴골 손톱에 대한 최적의 진입 점을 탐구했습니다. 네일 진입 점 옵션에는 그레이터 트로 칸터와 화염 포사가 포함되며, 각각 고유 한 적응증과 관련 합병증이 있습니다 (표 1).

1. 로터 바늘 진입 점

더 큰 트로 칸터는 대퇴골 목의 측면 측면에 위치한 가장 바깥 쪽 사다리꼴 뼈 돌기로 묘사되었으며,이 표면은 측면 관광 메디 우스 및 전방 gluteus 미니무 근육에 부착을 제공합니다 (그림 2 및 3). 이것은 사소한 뼈 랜드 마크이지만, 대퇴골 IMN을 수행 할 때 올바른 출발점을 현지화하는 것은 대퇴골 줄기 골절을 다룰 때 만족 스럽거나 불량한 결과를 얻는 것의 차이 일 수 있습니다.

대퇴골 진입 지점 설명에 대한 현재 문헌을 검토 한, 우리는 대퇴골 로터 IMN 진입 점에 대한 명확하게 설명 된 해부학 적 랜드 마크가 없다는 것을 발견했다. Bharti et al. 그레이터 트로 칸터의 정점 정점으로부터의 진입 지점은 정형 성 위치에서 골수 공동을 향한 중간 인 것으로, 측면 위치에서 대퇴골 수질 공동의 중심과 일치하는 더 큰 트로 칸터의 중심으로 설명되었으며 (그림 4), 측면 고관절의 더 큰 트로 칸터 진입 점의 대안적인 설명은 한쪽과 후지 사이의 회전 사이의 회전 사이의 대안적인 설명이다. Rotor.Georgiadis et al. 바늘 진입 지점을 로터의 정단 우수한 마진의 가장 후면으로 설명했습니다.

그림 4. 고관절의 수술 내 기립 성과 및 측면도는 더 큰 트로 칸터의 대퇴골 paramedian interramdurary naming에 대한 이상적인 진입 점을 보여줍니다. '*'는 골수 내 네일 진입 점을 나타냅니다.

문헌의 최근 연구에 따르면 더 큰 트로 칸터의 정점은 최적의 힘 라인을 얻기위한 이상적인 출발점이며, 반전 변형으로 인한 불량한 정렬은 종종 진입 지점이 더 큰 트로 칸터로 측면 2mm 이상 이동 될 때 종종 발생한다는 것을 보여줍니다. 이 연구는 또한 더 후방 진입 점이 원위 전방 변위로 이어지는 반면, 중간 진입 점은 원위 골절 블록이 후방으로 변위 될 수 있다고 강조했다. 대조적으로, 또 다른 연구는 간극성 대퇴골 골절에서, 골수 내 손톱 충돌의 발생률은 내측 및 후방에 더 가깝게 고정점보다 앞쪽으로 측면의 고정점에서 상당히 높았다는 것을 보여 주었다.

더 큰 Trochanteric apex pinning 포인트는 비만 환자에게 일반적으로 사용되며,이 절차는 기술적으로 덜 까다로워서 수술 시간이 적고 pyriform fossa 고정점보다 합병증의 위험이 적습니다.

합병증 : 더 큰 트로 랜트 론적 접근 지점을 가진 대퇴골 골수 복합의 수술 중 및 수술 후 합병증이 여러 간행물에서 논의되었습니다. 이들 중 하나는 일반적으로 네일 링 기술과 관련된 의학적으로 유발 된 골절입니다. 간극성 대퇴골 골절에서, 측면 및 더 큰 트로 칸터의 전방에 위치한 진입 점은 내측에 더 가까운 진입 점보다 내측 골절을 초래할 가능성이 높다.

또 다른 관련 합병증은 연조직 손상, 특히 내측 회전기 대퇴 동맥의 가지와 첨가관 근육의 가지에 대한 연조직 손상으로 인한 것이지만, 이러한 부상은 pyriform fossa 진입 손톱에 비해 덜 일반적입니다. 또한, 진입 지점이 상당히 낮은 것으로 생각되기 때문에 더 큰 트로 캔터의 정점을 갖는 대퇴골 머리의 허혈 괴사의 발생률은 0.3%로 낮은 것으로보고되었다.

수술 내 시간과 형광경 노출을 고려할 때, 평균 수술 시간은 배 모양의 Fossa 진입 점 그룹의 경우 112.7 분에 비해 더 큰 트로 치 혈증 진입 점에 대해 90.7 분인 반면, 형광 투시 시간은 배 모양의 Fossa 진입 점과 비교하여 더 큰 트로 치어 진입 포인트 그룹의 경우 5.88 초였습니다.

초기 기능 회복 (의자-시트 테스트 및 시간 초과 고도 테스트에 의해 평가 된 바와 같이, 초기 기능 회복이 수술 후 6 개월의 환자에서는 Pyriform Fossa 진입 점 네일에 비해 수술 후 6 개월의 환자에서 환자의 초기 기능 회복이 상당히 우수했기 때문에 환자 예후는 또한 중요한 요소 였지만,이 차이는 수술 후 12 개월에 유의하지 않았다. 더 큰 트로 칸트레 성 접근 지점은 일반적으로 위치로 인한 연조직 스트리핑과 관련이 있지만 Ergiş et al. 그들은 건강한 대조군과 비교하여 더 큰 트로 캔테리 성 진입 PEG 환자에서 동적 균형과 고관절 납치체 강도가 감소한 것으로 나타났습니다. 또한, 그들의 연구에 따르면 고관절 납치범, 굴곡 및 내부/외부 회전기의 강도가 크게 감소한 것으로보고되었습니다.

2. Pearly Fossa 진입 점

Pyriformis 근육의 Fossa는 부검 사체 연구에서 Lakhwani et al. pyriformis 근육의 Fossa는 'pear '모양이거나 Pyriformis 근육 부착물이 아니라고 언급했습니다. 근육은 더 큰 트로 칸터 끝에 작은 부위에 부착되는 반면, 불꽃 포사는 더 큰 트로 칸터의 중간 측면에서 우울증이며 신근 카피 방사형 브레비스 근육의 부착입니다. 저자들은 발열 근육과 발화 된 포사는 두 가지 다른 개체이며 소위 호두 포사는 명확성과 해부학 적 정확성을 위해 '로터 '또는 'Occlusal 'fossa라고 불렀습니다. 그들은 CIS-Femoral을 연구 한 후에 원래 용어 'Rotor Fossa '라는 용어가 'pyriform fossa '대신 문학적 진입 점의 용어를 연구 한 후 문헌에 다시 도입 할 것을 제안했다. 이 두 연구의 요점은 고도로 고려되지만, 설명의 용이성과 더 큰 트로 캔테리어 진입 점과의 혼란을 방지하기 위해, 우리는이 진입 점을 Pyriform Fossa 진입 점이라고도합니다.

현재 문헌의 몇몇 연구는 골수 내 대퇴골 손톱에 대한 진주 포사의 정확한 진입 점을 정확하게 설명합니다. Georgiadis et al. Pearly Fossa 진입 점을 대퇴부 목의 바닥의 우울증에서 신근 Carpi radialis brevis 근육의 부착 영역으로 설명하십시오 (그림 5). 저자들은 또한 너무 멀리 또는 안쪽으로 너무 멀리있는 진입 점이 대퇴 목 골절의 위험을 증가시킬 수 있으며, 진입 점이 너무 뒤로 뒤로되면 청소년 환자의 경우 허혈성 괴사의 위험이 높을 수 있습니다.

그림 5. 고관절의 수술 중 전방 측면에서 발열 Fossa 역행 대퇴골 내 손톱에 대한 이상적인 진입 점을 보여주는 수술 중. '*'는 골수 내 손톱 시작점을 나타냅니다.

Harper et al. 1987 년에 14 개의 인간 사체 대퇴골에 대한 연구를 발표하면서, 그들은 골수 내 가이드 핀의 위치를 ​​평가했으며, 골수 내 손톱의 출구 지점은 대퇴골의 인터넷 노트로부터 역행 방식으로 원위 및 근위로 소개되었습니다. 그들은 pyriformis paramedian intrullary nail의 진입 지점이 대퇴골 목이있는 더 큰 트로 캔터의 교차점에 위치하고 있으며, pyriformis occulta의 약간 앞쪽에 삽입 부위가 Gausepohl et al. 또 다른 사체적 연구에서, 그들은 pyriformis 힘줄 위에있는 더 큰 트로 캔터의 내측 가장자리를 따라 대퇴골 내 손톱에 대한 이상적인 진입 점을 국한했습니다. 또한, Labronici et al.의 사체 연구에서. pyriformis 근육의 Fossa는 관상면에서 대퇴골 골수강의 중심 축과 일치하는 배 모양의 관강 영역으로 묘사되었습니다.

Pyriform Fossa 액세스 포인트는 특히 비만 환자의 트로 찰터 액세스 포인트에 비해 기술적으로 더 어려워지기 때문에 특정 단점이 있습니다. 또한 배 모양의 포사 바늘 진입 점의 최적 진입 부위는 좁은 지역이므로 현지화하기가 더 어려워집니다. 예를 들어, 대퇴부 목의 지나치게 전방 출발점은 과도한 원주 스트레스를 초래하고 특히 출발점이 Fossa 앞에서 6mm를 초과하는 경우 앞쪽 피질 버스트의 위험을 증가시킵니다. 또한, 형태 학적 대비는 특히 짧은 외부 로테이터가 부피가 커지거나 로터가 튀어 나와서 너무 내측이 있고 대퇴부 목 골절의 위험이있는 경우 올바른 진입 부위를 방해 할 수 있습니다.

합병증 : 대퇴골 골수 혈관 내 못 절하기를위한 53 개의 진주 포사 진입 부위와 38 개의 더 큰 트로 칸테르 진입 부위를 비교함으로써, Ricci et al은 진주 포사 그룹의 작동 시간이 30% 더 길고 형광 검사 시간이 73% 더 길었다는 것을 발견했습니다. 이러한 발견은 Bhatti et al. 2 바늘 진입 지점을 비교할 때.

연조직 손상과 관련하여, Pyriformis 흡입구에서 연조직 손상의 위험이 더 높았다. Dora et al. Pyriformis 근육 및 로터 진입 핀에 대한 연조직 손상에 대한 16 명의 성인 사체 대퇴골을 평가했습니다. 그들은 pyriformis fossa가 기하학적으로 최적 이었지만 대퇴골 머리와 주변 근육과 힘줄에 혈관 공급에 더 큰 손상을 일으켰다는 것을 발견했습니다. 이러한 발견은 Ansari Moin et al.에 의한 사체 연구에 의해 재구성되었다. 또한 두 개의 진입 점을 비교했습니다. 그들은 pyriformis 근육에서 시작하는 손톱의 내부 고정이 고관절 납치범과 외부 회전기를 손상시킬 가능성이 더 높다고 언급했다. 또한, 모든 경우에 내측 회전기 대퇴 동맥의 손상이 발견되었다 (표 2).

최근 Bharti et al. 더 큰 트로 랜테리어 진입 지점과 진주 포사 진입 점에서 대퇴골 내 복막의 복잡한 위험을 연구하고 골절 치유율과 같은 합병증 위험을 발견하고 다음과 같이 요약했습니다 (표 3).

역행 대퇴골 내 복막

역행 대퇴골 골수 내 못 박는 데 대한 적절한 진입 점을 결정하면 관절 연골 손상, 전방 십자 인대 (ACL), 후방 십자 인대 (ACL) 및 연조직 손상을 최소화하면서 최적의 골절 정렬, 길이 및 회전의 복원을 달성하는 데 도움이됩니다 (표 1). 최근에, 고관절 통증, 이종성 ossodification, adductor weakness 및 pudendal 신경 종족을 포함한 paracromial naming과 관련된 합병증을 줄이기 위해 대퇴골 내 복막 퇴치에 대한 관심이 높아지고있다. 대퇴 줄기. 또한, 최근의 증거에 따르면 이러한 역행 인내 손톱이 적절하게 크기가 크고 근위 잠금 손톱이 필요하지 않을 수 있습니다. 치유 속도, 치유 시간 또는 Meccariello et al. 및 Bisaccia et al. 잠금 및 비록 로트 로트레이드 골수 손톱을 사용하여 원위 1/3 대퇴골 줄기 골절의 치료에서. 따라서, 역행 대퇴골 못을 사용하는 것은 대중화되고 널리 받아 들여졌다.

역행 대퇴골 골수성 네일링에 대한 최적의 진입 점에 대한 많은 설명이 문헌에서 찾을 수 있습니다. 대부분의 연구는 역행 대퇴골 손톱의 이상적인 진입 점을 후방 십자 인대의 대퇴 기원보다 1.2로 식별합니다.

CM (골수 공동과 일치) 및 Intercondylar Fossa의 중심 (그림 6).

그림 6. 무릎의 수술 내 기립 성과 및 측면도는 역행 대퇴골 골수성 손톱에 대한 이상적인 진입 점을 보여줍니다. '*'는 골수 내 손톱 시작점을 나타냅니다.

역행 대퇴골 내 복막에 대한 절대적인 징후는 없지만, 다수의 상대적 표시가 설명되었다. 여기에는 폴리 트라 우마 환자, 병적 비만 환자, 임신 환자, 양측 대퇴골 줄기 골절, 동측 대퇴골 줄기 및 acetabular/골반 골절 또는 대퇴부 목 골절, 동측 대퇴골 줄기 및 경골 골절이 포함됩니다. 이러한 적응증의 대부분은 환자 위치의 용이성 및 근접한 다중 외과 적 상처의 예방과 관련이 있습니다.

한편, 역행 대퇴골 내 수 골러리 네일링에는 절대적인 금기 사항은 보유 된 임플란트에 의한 역행 내 수로의 폐쇄 및 원위 대퇴골의 열린 골절을 포함한다. 상대적 금기 사항은 더 작은 트로 칸터의 5cm 이내에 위치한 골절, 45도 미만의 무릎 굴곡, 이전 무릎 감염으로 인해 최적의 진입 점에 접근하는 데 어려움이 있으며, 이는 무릎 주변의 대퇴골 줄기로 퍼질 위험이 있으며, 이는 무릎 주변의 심각한 연조직 부상 및 전망대의 정중성으로 퍼질 수있는 위험을 초래할 수 있습니다.

합병증 : 역행 대퇴부 네일링의 대부분의 합병증은 부적절한 취급, 특히 진입 점의 잘못된 배치와 관련이 있습니다. 시상면에서, 더 앞쪽 진입 점은 후방 골절 번역, 관절 표면 손상 및 무릎이 구부러 질 때 슬개골의 손톱 충돌을 초래할 것이다. 반면에, 진입 점이 후방 방향으로 부적절하게 배치되면, 이로 인해 후방 십자 인대 기원 및 골절 부위의 전방 변위에 대한 부상의 위험이 높아질 수 있습니다.

허친슨 등. 부적절한 관상 평면 진입 지점과 관련된 합병증을 설명했습니다. 그들은 지나치게 내측 진입 점이 후측 측면 골절 번역과의 후측 변형을 초래 한 반면, 지나치게 측면은 내측 변형과 내측 번역을 초래한다는 것을 발견했다. Sanders et al. 중간 축에서 2cm 이상인 중간 출발점을 선택하면 골절의 후방 isthmic 굽힘 모멘트로 인해 고통이 발생하여 후측 감소가 열악한 내측 대뇌 피질 골절이 발생했다고보고했다.

역행 대퇴골 추종자 못 박는 것과 관련된 다른 합병증에는 무릎 통증, 강성, 이종성 무릎 골화 및 관절 내 무릎이없는 신체 형성이 포함됩니다.

끝내다

각각의 골수 내 네일링 기술은 상응하는 적응증을 가지고 있지만, 대퇴 줄기 골절의 치료에 사용하기 위해 선택할 수있는 선택은 일반적으로 외과 의사 선호도에 달려 있습니다. 대퇴골의 골수 강내 못을 실행할 때는 성공적인 결과를 위해 고정에 사용되는 손톱 유형에 대한 올바른 진입 점을 얻는 것이 필요합니다. 지역 해부학 및 영상 성능에 대한 지식은 외과 의사가 기술적으로 적절한 절차를 수행하면서 관련된 합병증의 위험을 줄이는 데 도움이됩니다. 또한, 골수 내 네일링 절차에서, 감소의 유지는 말 루니온 및 말 루니온을 예방하거나 골절의 비 연합을 예방하는 데 중요한 구성 요소이다.