대퇴골 골수강 못 박기 - 최상의 삽입 지점을 선택하는 방법은 무엇입니까?

소개

대퇴골 골절 치료의 발전은 Kuntscher가 폐쇄형 골수강내 고정 기술을 도입한 1940년대로 거슬러 올라갑니다. 대퇴골 골절에서 골수강내정(IMN)의 사용은 지난 수십 년 동안 치료의 표준이 되었으며 현재 개선된 사항은 다음과 같습니다. 골수강 고정술 과 수술 기술의 발전으로 대퇴골 골수강 고정술의 사용이 크게 증가했습니다.

대퇴골간 골절의 보존적 치료는 마취와 수술에 심각한 금기사항이 있는 극소수의 환자에게만 사용되며 치료의 중심은 수술적 고정입니다. 이러한 골절의 수술적 치료에는 골수강내 고정, 금속판 나사 고정, 외부 고정 등 여러 가지 옵션이 있습니다. 골수강내 고정술은 다른 수술 방법에 비해 합병증 발생률이 가장 낮고 골절 치유율이 가장 높은 방법으로 임상에서 점점 더 널리 사용되고 있습니다.

근위 대퇴골의 해부학, 대퇴골두로의 혈액 공급, 고관절 근육의 해부학을 잘 이해하면 대퇴골 골절에 대한 골수강내 고정술의 성공률을 크게 높일 수 있습니다. 대조적으로, 진입점의 선택은 골수강 내 손발톱 디자인, 골절 부위, 골절 분쇄 및 환자 요인(예: 다발성 외상, 임신 및 비만)을 포함한 많은 요인에 따라 달라집니다. 선택한 삽입 부위에 관계없이 합병증의 위험을 줄이면서 골수강내 손톱 삽입 중에 적절한 정복을 유지하려면 올바른 삽입 지점을 얻는 것이 필수적입니다.

대퇴부 해부학

1. 대퇴골두에 혈액공급

대퇴골두는 3개의 주요 동맥으로부터 혈관 공급을 받습니다. 외회전 대퇴 동맥(3-4개의 가지 포함), 둥근 인대를 공급하는 폐쇄 동맥, 내측 회전 대퇴 동맥(그림 1)은 외 회전 대퇴 동맥과 문합하고 대전자부에 혈액을 공급하는 위쪽으로 상승하는 혈관을 제공합니다.

2.엉덩이 근육의 해부학

대퇴골의 골수내 고정술을 수행할 때 불필요한 부상을 방지하려면 로터 주변 부위의 근육을 잘 이해하는 것이 필수적입니다. 중둔근은 장골에서 시작하여 대전자 외측에서 끝나는 반면, 소둔근 근육도 장골에서 시작하여 고관절 후방을 지나 대전자 후방에서 끝납니다(그림 2 및 3). 이 두 근육은 모두 허벅지의 내전근과 엉덩이의 내부 회전근으로 기능합니다. 따라서 paracentric 대퇴 골수강내 정을 삽입하는 동안 이러한 근육이 손상되면 내전근 약화와 Trendelenburg 보행이 발생하여 환자 회복 및 결과에 부정적인 영향을 미칩니다.

그림 2. 고관절 주변 근육의 해부학

그림 3. 근위 대퇴골 근육 부착 부위

평행 대퇴골 골수강내 못

최근의 몇몇 연구에서는 측분비 대퇴골의 최적 진입점을 조사했습니다. 손톱 진입점 옵션에는 대전자 및 이상와가 포함되며, 각각 고유한 적응증 및 관련 합병증이 있습니다(표 1).

표 1. 측분비 및 역행 대퇴골 고정술의 시작점과 잠재적 위험
변종	평행 골수강내 손톱		역행성 골수강내 손톱
	축차	이상와(해부학)
크라운 비행기	대전자 꼭지점과 내측으로 골수강을 향함	대퇴골 의 접합부 경부와 대퇴경부	과간와(intercondylar fossa) 의 중앙값 (해부학)
시상면(수학)	대전자 중심 과 대퇴골 골수강 중심 사이의 선	이상와(해부학)	PCL은 대퇴골 시작점에서 앞쪽으로 1.2cm, 골수강을 가리킵니다.
노출	고관절 외전근 정지점 부상	으로의 혈액 공급 장애 대퇴골두 및 고관절 외회전근	부적절한 취급으로 인해 PCL이 발생할 수 있습니다.
PCL : 후방십자인대

1. 대형 로터 바늘 진입점

대전자(greater trochanter)는 대퇴골 경부의 외측면에 위치한 가장 바깥쪽 사다리꼴 뼈 돌출부로 설명되었으며, 그 표면은 외측 중둔근 및 소둔근 전방 근육에 부착을 제공합니다(그림 2 및 3). 이는 작은 뼈의 랜드마크이지만 대퇴부 IMN을 수행할 때 정확한 시작점을 찾는 것이 대퇴골 줄기 골절을 다룰 때 만족스러운 결과를 얻느냐, 아니면 나쁜 결과를 얻느냐의 차이일 수 있습니다.

대퇴골 진입점 설명에 대한 현재 문헌을 검토한 결과, 대퇴골 회전자 IMN 진입점에 대해 명확하게 설명된 해부학적 랜드마크가 부족하다는 사실을 발견했습니다.Bharti et al. 대전자 첨단 정점으로부터의 진입점은 기립 위치에서 수질강을 향해 내측이고 측면 위치에서 대퇴골 수질강의 중심과 일치하는 대전자 중심인 것으로 설명합니다(그림 4). 측면 고관절 뷰에서 대전자 진입점에 대한 대안적인 설명은 대퇴골의 전방 1/3과 후방 2/3 사이의 전방 사이의 회전자에 있습니다. 로터.조지아디스 외. 바늘 진입 지점을 로터의 정점 상부 마진의 가장 뒤쪽으로 설명했습니다.

그림 4. 수술 중 고관절의 기립 및 측면 사진은 대전자의 대퇴골 정중골 골수강내 고정을 위한 이상적인 진입점을 보여줍니다. '*'는 골수강 내 손톱 진입점을 나타냅니다.

최근 문헌 연구에 따르면 대전자 정점은 최적의 힘선을 얻기 위한 이상적인 시작점이며, 진입점이 대전자에 대해 측면으로 2mm 이상 이동할 때 내번 변형으로 인한 정렬 불량이 종종 발생하는 것으로 나타났습니다. 이 연구는 또한 후방 진입점이 원위부 전방 변위로 이어지는 반면 중간 진입점은 원위 골절 블록이 후방으로 변위될 수 있음을 강조했습니다. 대조적으로, 또 다른 연구에서는 전자간 대퇴골 골절에서 골수강내 손발톱 충돌의 발생률이 내측 및 후방에 더 가까운 고정점보다 전방 측면의 외측에 있는 고정점에서 유의하게 더 높았다는 것을 보여주었습니다.

대전자첨부 고정점은 비만 환자에게 일반적으로 사용되며, 이 절차는 기술적으로 덜 까다롭고, 이상와 고정점보다 수술 시간이 짧고 합병증의 위험이 낮습니다.

합병증: 대퇴골 골수강 내 고정술의 수술 중 및 수술 후 합병증이 여러 출판물에서 논의되었습니다. 일반적으로 못박기 기술과 관련된 것 중 하나는 의학적으로 유발된 골절입니다. 전자간 대퇴골 골절의 경우 대전자 외측 및 전방에 위치한 진입점은 내측에 가까운 진입점보다 내측 골절을 초래할 가능성이 더 높습니다.

또 다른 관련 합병증은 연조직 손상, 특히 내회전 대퇴 동맥 분지 및 내전근의 손상으로 인한 것이지만 이러한 손상은 이상와 입구 손톱에 비해 덜 일반적입니다. 또한, 대퇴골두의 진입점인 대퇴골두의 허혈성 괴사 발생률은 0.3% 정도로 낮은 것으로 연구 보고된 바 있다.

수술 시간과 투시 노출을 고려하면, 평균 수술 시간은 배 모양의 와 진입점 그룹에서 112.7분인 것에 비해 대전자 진입점에서 90.7분이었고, 배 모양의 와 진입점 그룹에 비해 투시 시간은 대전자 진입점 그룹에서 5.88초, 배 모양의 와 진입점 그룹에서 10.08초로 나타났습니다.

환자의 예후도 골수강 내 손톱 진입점을 결정할 때 중요한 요소였습니다. 초기 기능 회복(의자-좌석 테스트 및 시간 제한 상승 테스트로 평가)은 배리형와 진입점 손톱에 비해 큰 전자 진입점의 경우 수술 후 6개월 환자에서 유의하게 더 좋았지만 이 차이는 수술 후 12개월에서는 유의하지 않았습니다. 대 전자 접근 지점은 일반적으로 그 위치로 인해 연조직 박리량이 적지만 Ergiş et al.에 의해 입증된 것처럼 외전근 그룹에 부상을 초래할 수 있습니다. 그들은 건강한 대조군에 비해 전자부 입구 페그가 더 큰 환자에서 동적 균형과 고관절 외전 근력이 감소한다는 것을 발견했습니다. 또한, 그들의 연구에서는 수술을 하지 않은 쪽과 비교했을 때 고관절 외전근, 굴곡근, 내외회전근의 근력이 크게 감소한 것으로 보고되었습니다.

2. 진주포사 진입점

이상근의 와(fossa)는 대퇴천자 골수강내 못의 진입점 중 하나로 확인된 중요한 해부학적 랜드마크입니다. 부검 사체 연구에서 Lakhwani et al. 이상근의 오목은 '배' 모양도 아니고 이상근 부착도 아니라는 점에 주목했습니다. 근육은 대전자 끝 부분의 작은 부위에 부착되는 반면, 이상와(pyriform fossa)는 대전자 내측의 함몰부이며 단요수근신근의 부착부입니다. 저자들은 이상근과 이상와는 두 개의 서로 다른 실체이며, 소위 이상와는 명확성과 해부학적 정확성을 위해 '회전체' 또는 '교합체'로 불려야 한다고 결론지었습니다. 그들은 cis-femoral을 연구한 후 대퇴골 주위 진입점의 용어를 연구한 후 'pyriform fossa' 대신 원래 용어인 'rotor fossa'를 문헌에 다시 도입할 것을 제안했습니다. 이 두 연구의 요점은 높이 평가되지만 설명의 용이성과 대전자부 진입점과의 혼동을 방지하기 위해 이 진입점을 이상와(pyriform fossa) 진입점으로 계속 지칭할 것입니다.

현재 문헌의 여러 연구에서는 골수강 대퇴조의 진주와(pearly fossa)의 정확한 진입점을 정확하게 설명하고 있습니다. Georgiadis et al. 진주와(Pearly fossa) 진입점을 대퇴경부 기저부의 오목한 부분에 있는 단요수근신근의 부착 부위로 설명합니다(그림 5). 저자들은 또한 진입점이 너무 앞쪽이나 안쪽으로 너무 멀리 있으면 대퇴경부 골절 위험이 높아질 수 있고, 진입점이 너무 뒤쪽으로 있으면 허혈성 괴사의 위험이 높을 수 있으며 이는 청소년 환자에서 더 높다고 강조했다.

그림 5. 이상와 역행 대퇴골 골수강정의 이상적인 진입점을 보여주는 수술 중 고관절 전측면 모습. '*'는 골수강 내 손톱 시작점을 나타냅니다.

Harperet al. 1987년에 인간 사체 대퇴골 14개 그룹에 대한 연구를 발표했는데, 여기서 골수내 가이드 핀의 위치와 대퇴골의 과간 노치에서 역행 방식으로 원위 및 근위로 삽입된 골수내 못의 출구 지점을 평가했습니다. 그들은 이상근 측정중 골수강내 정이 들어가는 지점이 대퇴골 경부와 대퇴골의 접합부, 이상이상 occulta의 약간 앞쪽에 위치한다고 결론지었습니다. 삽입 부위는 Gausepohl et al.에 의해 재확인되었습니다. 또 다른 사체 연구에서 그들은 이상근 힘줄 위에 있는 대전자(greater trochanter)의 내측 가장자리를 따라 대퇴 골수강내 정에 대한 이상적인 진입점을 찾았습니다. 또한 Labronici et al. 이상근의 와(fossa)는 관상면에서 대퇴골 골수강의 중심축과 일치하는 배 모양의 관강 영역으로 설명되었습니다.

이상와(pyriform fossa) 접근 지점은 특히 비만 환자의 경우 대전자 접근 지점에 비해 기술적으로 더 어렵기 때문에 몇 가지 특정한 단점이 있습니다. 또한, 배 모양의 포사 바늘 진입점에 대한 최적의 진입 지점은 좁은 영역이므로 위치 파악이 더욱 어렵습니다. 예를 들어, 대퇴골 경부의 지나치게 앞쪽 시작점은 과도한 원주 스트레스를 초래하고 전방 피질 파열의 위험을 증가시킵니다. 특히 시작점이 포사보다 6mm 이상 앞쪽에 있는 경우 더욱 그렇습니다. 또한, 형태학적 대조로 인해 올바른 진입 위치를 방해할 수 있으며, 특히 짧은 외회전근이 부피가 크거나 회전자가 돌출된 경우 진입 위치가 너무 내측에 위치하여 대퇴골 경부 골절의 위험이 있습니다.

합병증: Ricci 등은 대퇴골 골수강내 고정을 위한 38개의 대전자 삽입 부위와 53개의 진주와 삽입 부위를 비교함으로써 진주와 그룹의 수술 시간이 30% 더 길고 투시 시간이 73% 더 길다는 사실을 발견했습니다. 이러한 발견은 Bhatti et al.에 의해 확인되었습니다. 2개의 바늘 진입점을 비교할 때.

연조직 손상과 관련하여, 대전자침 진입점의 골간 신경근에 비해 이상근 입구에서 연조직 손상의 위험이 더 높았습니다. Doraet al. 이상근과 로터 진입 핀의 연조직 손상에 대해 16명의 성인 사체 대퇴골을 평가했습니다. 그들은 이상근와가 기하학적으로 최적이었음에도 불구하고 대퇴골두와 주변 근육 및 힘줄로의 혈관 공급에 더 심각한 손상을 초래한다는 사실을 발견했습니다. 이러한 발견은 Ansari Moin 등의 사체 연구를 통해 재확인되었습니다. WHO는 또한 두 가지 진입점을 비교했습니다. 그들은 이상근에서 시작하는 손발톱의 내부 고정이 고관절 외전근과 외회전근을 손상시킬 가능성이 더 높다는 점에 주목했습니다. 또한 모든 예에서 내회전 대퇴동맥의 손상이 발견되었다(Table 2).

표 2. 다양한 바늘 진입점에서의 연조직 손상 요약
변종	황체와 진입점(n=5)	대형 로터 공급점(n=5)
연조직
중둔근 근육(해부학)	5	1
중둔근 힘줄	0	4
힘줄 부상
소둔근(해부학)	3	0
이상근 (척추 꼭대기 위)	3	3
내부 폐쇄 장치(해부학)	1	0
광배근(해부학)	3	0
혈관 및 관절 캡슐
MFCA 딥 브랜치	4	0
MFCA 얕은 지점	4	0
관절낭 (해부학상 무릎과 같은 관절의)	1	0
MFCA: 내측 대퇴 회선 동맥.

최근 Bharti et al. 등은 대전자 진입점과 진주와 진입점에서 대퇴 골수강내 고정술의 합병증 위험도를 연구하여 골절 치유율 등의 합병증 위험을 확인하고 이를 요약하면 다음과 같다(Table 3).

표 3. 이상와(Pyriform fossa) 진입점 및 대전자 진입점 대퇴 골수
복잡	이상근 바늘 끝	대전자 삽입점
감염	6.7	3.3
말루니온	20	13.3
치유 지연	20	13.3
제한된 엉덩이 움직임	20	33.3
제한된 무릎 움직임	6.7	6.7
사지 길이 불일치	13.3	20
꼬리 모자는 뼈 피질 위로 돌출되어 있습니다.	13.3	20
수술 중 대퇴골 경부 골절	10	0
대전자 골절	0	3.4
대퇴골두 괴사	6.7	0

역행 대퇴 골수강 못 박기

역행성 대퇴골 골수강 고정술의 적절한 진입점을 결정하는 것은 관절 연골 손상, 전방 십자 인대(ACL), 후방 십자 인대(ACL) 및 연조직 손상을 최소화하면서 최적의 골절 정렬, 길이 및 회전을 복원하는 데 도움이 됩니다(표 1). 최근에는 고관절 통증, 이소성 골화, 내전근 약화, 음부 신경 마비 등 paracromial 못 박기와 관련된 합병증을 줄이기 위한 목적으로 역행 대퇴골 골수강 박리술에 대한 관심이 증가하고 있습니다. 이는 특히 대퇴 줄기 원위 1/3 골절에서 내부 고정을 위한 절개 정복 및 대퇴골 잠금 장치와 비교할 때 최소 침습으로 간주됩니다. 또한, 최근 증거에 따르면 이러한 역행성 골수강내 손톱의 크기가 적절하면 근위부 잠금 손톱이 필요하지 않을 수도 있습니다. Meccariello et al. 사이에는 치유 속도, 치유 시간 또는 환자 보고 결과에 차이가 없었습니다. 및 Bisacciaet al. 잠금 및 비잠금 역행 골수강내 정을 사용하여 원위 1/3 대퇴골 줄기 골절을 치료하는 데 사용됩니다. 따라서 역행성 대퇴 고정술의 사용이 대중화되고 널리 받아들여지고 있습니다.

역행성 대퇴골 골수강 고정술을 위한 최적의 진입점에 대한 많은 설명을 문헌에서 찾을 수 있습니다. 대부분의 연구에서는 역행 대퇴골의 이상적인 진입점을 후방 십자인대의 대퇴 기시점보다 1.2 전방으로 식별합니다.

cm(수질강과 일치) 및 과간와 중심(그림 6).

그림 6. 역행성 대퇴골 골수강정의 이상적인 진입점을 보여주는 수술 중 기립 및 측면 사진. '*'는 골수강 내 손톱 시작점을 나타냅니다.

역행성 대퇴골 골수강 고정술에 대한 절대적 적응증은 없지만 여러 상대적 적응증이 설명되었습니다. 여기에는 다발성 외상 환자, 병적 비만 환자, 임산부, 양측 대퇴골 줄기 골절, 동측 대퇴 줄기 및 비구/골반 골절 또는 대퇴 경부 골절, 동측 대퇴 줄기 및 경골 골절이 포함됩니다. 이러한 적응증의 대부분은 환자 배치의 용이성과 근접한 다중 수술 상처 예방과 관련이 있습니다.

반면, 역행성 대퇴골 골수강 강관 고정술에 대한 절대적 금기 사항에는 유지된 임플란트에 의한 역행 골수강 강관의 폐쇄 및 원위 대퇴골의 개방성 골절이 포함됩니다. 상대적 금기사항은 소전자부 5cm 이내의 골절, 45도 미만의 무릎 굴곡으로 인해 최적의 진입점에 접근하기 어려운 경우, 대퇴간으로 퍼질 위험이 있는 이전 무릎 감염, 무릎 주변의 심한 연조직 손상, 슬개골 하부 극과 말단 극의 관절 내 골절입니다.

합병증: 역행성 대퇴골 고정술의 대부분의 합병증은 부적절한 취급, 특히 진입점의 잘못된 배치와 관련이 있습니다. 시상면에서 전방 진입점이 더 많을수록 후방 골절 이동, 관절 표면 손상 및 무릎을 구부릴 때 슬개골에 손톱 충돌이 발생할 수 있습니다. 반면, 진입점이 후방 방향으로 부적절하게 위치하게 되면 후방 십자인대 기시부 손상 및 골절 부위의 전방 변위 위험이 높아질 수 있습니다.

Hutchinsonet al. 부적절한 관상면 진입점과 관련된 합병증을 설명했습니다. 그들은 내측 진입점이 지나치게 내측에 있으면 후외측 골절 병진이 있는 후외측 기형이 발생하는 반면, 외측에 지나치게 진입하면 내측 기형과 내측 병진이 발생한다는 사실을 발견했습니다.Sanders et al. 내측 축에서 2cm 이상 떨어진 내측 시작점을 선택하면 골절의 후방 협부 굽힘 모멘트로 인해 부정합된 내측 피질 골절이 발생하여 후외측 정복이 불량하다고 보고했습니다.

역행성 대퇴 추종부 고정술과 관련된 다른 합병증으로는 무릎 통증, 강직, 이소성 무릎 골화 및 관절 내 무릎 자유체 형성이 있습니다.

끝내다

각각의 골수강 고정 기술에는 해당 적응증이 있지만, 대퇴골 줄기 골절 치료에 사용할 골수강 고정 기술의 선택은 일반적으로 외과의사의 선호도에 따라 다릅니다. 대퇴골의 골수강내 고정술을 시행할 때 성공적인 결과를 위해서는 고정에 사용되는 고정 장치 유형에 대한 올바른 진입점을 확보하는 것이 필요합니다. 국소 해부학 및 영상 성능에 대한 지식은 외과의사가 기술적으로 적절한 시술을 수행하는 동시에 관련 합병증의 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 또한, 골수강내 고정 시술에서 정복 유지는 부정유합과 골절의 부정유합 또는 불유합을 예방하는 데 중요한 요소입니다.