රෝහල: හොස්පිට්ල් මෙට්රොපොලිටානෝ ද සන්තියාගෝ, සන්තියාගෝ, චිලී
ශල්ය දෙපාර්තමේන්තුව: විකලාංග කම්පනය සහ ඒකාබද්ධ ප්රතිසංස්කරණ
ප්රධාන ශල්ය වෛද්ය: වෛද්ය ප්රනාන්දු අල්කන්තාරා, MD, MSc (විකලාංග සැත්කම්)
ප්රකාශනය කළ දිනය: නොවැම්බර් 2025
විධායක සාරාංශය
මෙම සායනික සිද්ධි අධ්‍යයනය මගින් කළමනාකරණය කරනු ලබන සංකීර්ණ ප්රොක්සිමල් හූමරල් අස්ථි බිඳීම් සහිත නියෝජිත වැඩිහිටි රෝගීන් දෙදෙනෙකු ඉදිරිපත් කරයි. XC Medico හි අභ්‍යන්තර නිය පද්ධති . සැලකිය යුතු ඔස්ටියෝපොරෝසිස් සහ අස්ථි බිඳීම් සංකීර්ණත්වය තිබියදීත්, රෝගීන් දෙදෙනාම ව්යුහ විද්යාත්මක අඩුවීමක්, ඝන සමිතියක් සහ විශිෂ්ට ක්රියාකාරී ප්රකෘතියක් ලබා ගත්හ.
ප්රධාන සායනික සොයාගැනීම්:
- ✓ ප්ලේට් සවි කිරීම හා සසඳන විට ඔස්ටියෝපොරෝටික් අස්ථිවල අභ්‍යන්තර ඇණ ගැසීම උසස් ජෛව යාන්ත්‍රික ස්ථායීතාවයක් සපයයි
- ✓ අවම ආක්‍රමණශීලී ප්රවේශය මෘදු පටක හානිය සහ මෙහෙයුම් කාලය 25-30% කින් අඩු කරයි
- ✓ IM නියපොතු වල බර බෙදාගැනීමේ සැලසුම අස්ථි බිඳීම් සුව කිරීමකින් තොරව ඉක්මනින් බලමුලු ගැන්වීමට ඉඩ සලසයි
- ✓ වසර දෙකක ක්රියාකාරී ප්රතිඵල (Constant-Murley ලකුණු 62-64) කල්පැවැත්ම සහ රෝගියාගේ තෘප්තිය පෙන්නුම් කරයි
ශල්ය තාක්‍ෂණය හැඳින්වීම
ප්රොක්සිමල් හූමරල් අස්ථි බිඳීම් සඳහා අභ්‍යන්තර (IM) ඇණ ගැසීම පිළිගැනීමත් සමඟ, නිසි ශල්ය තාක්‍ෂණය අවබෝධ කර ගැනීම අත්යවශ්ය වේ[cite: 6]. තහඩු සවි කිරීම මෙන් නොව, IM නියපොතු බර-බෙදාගැනීමේ උපාංග ලෙස ක්රියා කරයි , එනම් ස්ථාවරත්වය ඔස්ටියෝපොරෝටික් අස්ථිවල ඉස්කුරුප්පු මිලදී ගැනීම මත සම්පූර්ණයෙන්ම රඳා නොපවතී. මෙම මූලික වෙනස IM ඇණ ගැසීම අවදානම් සහිත අස්ථිවල ගුණාත්මක භාවය සහිත වයෝවෘද්ධ රෝගීන් සඳහා විශේෂයෙන් වාසිදායක කරයි[cite: 4].
ප්රධාන තාක්ෂණික මූලධර්ම
- ව්යුහ විද්යාත්මක අඩු කිරීම: නිවැරදි හිස පතුවළ කෝණය ප්රතිස්ථාපනය කිරීම සහ varus සංක්රමණය වැළැක්වීම ඉතා වැදගත් වේ [උපුටා ගැනීම: 4]
- මධ්ය ස්ථායීතාවය: වර්ස් කෝණික වීම වැළැක්වීම සඳහා මධ්ය hinge ප්රතිසාධනය කළ යුතුය [උපුටා දැක්වීම: 4]
- බර-බෙදාගැනීම් සවි කිරීම: IM නියපොතු ජීව විද්යාත්මක විලයනය අවශ්ය නොවී ක්ෂණික ස්ථාවරත්වයක් ලබා දෙයි [උපුටා ගැනීම: 5]
- අවම ආක්‍රමණශීලී ප්රවේශය: විවෘත තහඩු සවි කිරීමට සාපේක්ෂව මෘදු පටක කම්පනය සහ ක්රියාකාරී කාලය අඩු කරයි [උපුටා ගැනීම: 4]
ඔස්ටියෝපොරෝටික් අස්ථි වලදී, IM ඇණ ගැසීම ජෛව යාන්ත්‍රික උසස් බව පෙන්නුම් කර ඇත[cite: 5]. පැටවුම්-බෙදාගැනීම් සවි කිරීම මගින් ඇණයටම ස්ථායීතාවයක් ලබා දෙන අතරම කැලස් සෑදීම ප්රවර්ධනය කරයි[cite: 5]. මෙය ප්ලේට් සවි කිරීම සමඟ ප්රතිවිරුද්ධ වන අතර, එය බර උසුලන අතර ආතතියෙන් ආරක්ෂා වීමට හේතු විය හැක.
ශල්ය ප්රවේශය සහ ඇතුල් වීමේ ස්ථානය
ඩෙල්ටොයිඩ් බෙදීමේ ප්රවේශය භ්රමණ කෆ් හානිය අවම කරන අතරම විශිෂ්ට නිරාවරණයක් සපයයි[උපුටා ගැනීම: 10]. අස්ථි බිඳීම දෘශ්යමාන වූ පසු, ෆ්ලෝරොස්කොපික් මාර්ගෝපදේශය සහ ජොයිස්ටික් අඩු කිරීමේ ක්රම භාවිතයෙන් ව්යුහ විද්යාත්මක අඩු කිරීම සිදු කෙරේ.
Medullary ඇල සකස් කිරීම
ඇතුල්වීමේ ස්ථානය තීරණාත්මකයි[උපුටා ගැනීම: 8]. supraspinous fossa වෙත මධ්යස්ථව ස්ථානගත කර ඇති අතර humeral shaft වලට අනුකූලව, එය ප්රශස්ත නිය ගමන් පථය සහතික කරයි[උපුටා ගැනීම: 10]. පසුව මාර්ගෝපදේශක වයරයක් humeral ඇල හරහා ඉදිරියට ගෙන යන අතර, බද්ධ කිරීම සඳහා ඇල සකස් කිරීම සඳහා අනුක්රමික නැවත සකස් කිරීම සිදු කරයි[උපුටා ගැනීම: 10].
නඩුව 1: දරුණු ඔස්ටියෝපොරෝසිස් සමග සංකීර්ණ හතර-කොටස් අස්ථි බිඳීමක්
රෝගියාගේ පැතිකඩ
රෝගියා: රෝසා මරියා එස්කොබාර් (නිර්නාමික)
වයස: අවුරුදු 67 [උපුටා ගැනීම: 18]
ස්ත්රී පුරුෂ භාවය: ස්ත්රී [උපුටා ගැනීම: 18]
තුවාල යාන්ත්රණය: බයිසිකල් පැදීමේදී අඩු ශක්ති මෝටර් වාහන ගැටීම; වම් උරහිසට සෘජු බලපෑම [උපුටා ගැනීම: 19]
වෛද්ය ඉතිහාසය: ලේඛනගත ඔස්ටියෝපොරෝසිස් (ටී-ලකුණු -2.8); වසර 6 ක් සඳහා bisphosphonate චිකිත්සාව මත [උපුටා ගැනීම: 19]
අස්ථි ඝනත්වය: Humeral head BMD 58 HU (දරුණු ඔස්ටියෝපොරෝසිස්)
පූර්ව ශල්ය කර්ම
රෝසා මරියා විසින් හර්ටෙල් කොටස් හතරකින් යුත් ප්රොක්සිමල් හූමරල් අස්ථි බිඳීමක් ඉදිරිපත් කරන ලදී[cite: 21]:
- වර්ස් කෝණික (ව්යුහ විද්යාත්මක අක්ෂයේ සිට 18°) සහිත හූමරල් හිස සම්පූර්ණයෙන් විස්ථාපනය කිරීම [උපුටා ගැනීම: 20, 21]
- විශාල tuberosity විස්ථාපනය > 10mm
- ශල්ය බෙල්ලේ කලාපය සම්බන්ධ කිරීම
- දරුණු ඔස්ටියෝපොරෝටික් අස්ථි තත්ත්ව (BMD 58 HU)
අභ්‍යන්තර නිය සවි කිරීම
භාවිතා කරන නිෂ්පාදන: XC Medico Multi-lock Humerus Intramedullary Nail System
දරුණු ඔස්ටියෝපොරෝසිස් සහ කොටස් හතරක අස්ථි බිඳීමේ රටාව සැලකිල්ලට ගෙන, තහඩු සවි කිරීමට වඩා IM නියපොතු සවි කිරීම තෝරා ගන්නා ලද්දේ මන්ද[උපුටා ගැනීම: 23]:
- 58 HU අස්ථියේ ඉස්කුරුප්පු ඇදීමේ ශක්තිය තහඩු සවි කිරීම සමඟ 250-350 N පමණක් වන අතර, සිමෙන්ති-වැඩි කළ IM ඇණ සමඟ 600-800 N ට සාපේක්ෂව
- බර බෙදාගැනීමේ සැලසුම දුර්වල ගුණාත්මක අස්ථිවල අස්ථි බිඳීම ප්රවර්ධනය කරයි [උපුටා ගැනීම: 5]
- අවම ආක්‍රමණශීලී ප්රවේශය ක්රියාකාරී කාලය විනාඩි 30-40 කින් අඩු කරයි [උපුටා ගැනීම: 4]
- බහු-තලය සමීප අගුලු දැමීම ත්රිමාන කූඩු ව්යුහය හරහා බර බෙදා හරියි [උපුටා ගැනීම: 8]
ශල්යකර්ම ප්රතිඵල
මෙහෙයුම් විස්තර: විනාඩි 95 ක්රියාකාරී කාලය | 140 mL ඇස්තමේන්තුගත රුධිර අලාභය | ෆ්ලෝරොස්කොපික් පින්තූර 3 ක්
පශ්චාත් ශල්යකර්ම ප්රතිසාධනය:
- POD 1: වේදනාව VAS 2/10; උදාසීන ඉදිරි නැමීම 20°; සංකූලතා නොමැත [උපුටා ගැනීම: 23]
- සති 6: ඉදිරි නැමීම 65 °, බාහිර භ්රමණය 25 °, වේදනාව VAS 1/10; මුල් කෝලස් සෑදීම දෘශ්යමාන වේ [උපුටා ගැනීම: 23]
- සති 12: ඉදිරි නැමීම 95°, නියත-මුර්ලි 58/100; ආලෝකයට ආපසු ADL [උපුටා ගැනීම: 23]
- වසර 1: ඉදිරි නැමීම 125°, පැහැර ගැනීම 110°, නියත-මුර්ලි 62/100; ගෙවතු වගාව සහ සියලු ක්රියාකාරකම් වෙත ආපසු යන්න [උපුටා ගැනීම: 25]
නඩුව 2: කොන්සර්වේටිව් ප්රතිකාර අසාර්ථක වීමත් සමඟ විස්ථාපිත සිව්-කොටස් අස්ථි බිඳීම
රෝගියාගේ පැතිකඩ
රෝගියා: ජේවියර් මෙන්ඩෝසා (නිර්නාමික)
වයස: අවුරුදු 72 [උපුටා ගැනීම: 27]
ස්ත්රී පුරුෂ භාවය: පිරිමි [උපුටාගැනීම: 27]
තුවාල යාන්ත්රණය: සිටගෙන සිටින උසින් වැටීම; ද්විපාර්ශ්වික ඉහළ අන්තයේ බර දරා ගැනීමේ උත්සාහය [උපුටා ගැනීම: 28]
වෛද්ය ඉතිහාසය: අධි රුධිර පීඩනය (පාලනය), දෙවන වර්ගයේ දියවැඩියාව (HbA1c 7.2%), මෘදු COPD
අස්ථි ඝනත්වය: හූමරල් හිස BMD 62 HU (දරුණු ඔස්ටියෝපොරෝසිස්)
සායනික පාඨමාලාව: කොන්සර්වේටිව් ප්රතිකාර අසමත් වීම
ජේවියර් මුලින් කොටස් හතරකින් යුත් ප්රොක්සිමල් හූමරල් අස්ථි බිඳීමක් ඉදිරිපත් කළ අතර ප්රතිශක්තිකරණය සමඟ ගතානුගතිකව කළමනාකරණය කරන ලදී[උපුටා ගැනීම: 29, 32]. කෙසේ වෙතත්, එක් සතියක පුනරාවර්තන විකිරණ ප්රගතිශීලී වර්ග බිඳවැටීමක් සහ වැඩි ටියුබරෝසිටි විස්ථාපනයක් පෙන්නුම් කරන අතර, එය අස්ථි බිඳීමේ අස්ථාවරත්වය පෙන්නුම් කරයි[උපුටා ගැනීම: 32]. මෙය අනිවාර්ය ශල්ය මැදිහත්වීමක්[උපුටා ගැනීම: 32].
ශල්යමය මැදිහත් වීම
භාවිතා කරන නිෂ්පාදන: XC මෙඩිකෝ හියුමරල් අභ්‍යන්තර නිය පද්ධතිය
ජේවියර්ගේ වැඩිවිය පැමිණීම, බහුවිධ සමෝධානික රෝග (විශේෂයෙන් මෘදු COPD) සහ ප්රගතිශීලී අස්ථි බිඳීම් විස්ථාපනය සැලකිල්ලට ගෙන, ඔස්ටියෝපොරෝටික් අස්ථිවල කල්පවත්නා සවි කිරීම් සාක්ෂාත් කර ගනිමින් මෙහෙයුම් කාලය අවම කිරීම සඳහා IM ඇණ ගැසීම තෝරා ගන්නා ලදී[උපුටා ගැනීම: 4, 32].
මෙහෙයුම් විස්තර: මිනිත්තු 92 ක්රියාකාරී කාලය | 155 mL ඇස්තමේන්තුගත රුධිර අලාභය | ඉස්කුරුප්පු තුනක් (45°/90°/135°) සහිත බහු-තලය සමීප අගුලු දැමීම [උපුටා ගැනීම: 8]
පශ්චාත් ශල්ය ප්‍රගතිය
- POD 1: පූර්ව බලමුලු ගැන්වීම ආරම්භ කරන ලදී; වේදනාව VAS 2/10; විශිෂ්ට ව්යුහ විද්යාත්මක අඩුවීමක් නිරූපණ මත තහවුරු කර ඇත [උපුටා ගැනීම: 10, 32]
- POD 3: ව්යුහගත භෞත චිකිත්සාව සමඟ නිවසට මුදා හැරීම; මුඛ ඖෂධ මත වේදනාව හොඳින් පාලනය වේ [උපුටා ගැනීම: 34]
- සති 6: ඉදිරි නැමීම 70 °, බාහිර භ්රමණය 30 °, වේදනාව VAS 1/10; මුල් කෝලස් පාලම දෘශ්යමාන වේ [උපුටා ගැනීම: 34]
- සති 12: ඉදිරි නැමීම 105°, නියත-මුර්ලි 60/100; ADL හි ස්වාධීන [උපුටා ගැනීම: 34]
- අවුරුදු 2: ඉදිරි නැමීම 120 °, පැහැර ගැනීම 105 °, නියත-මුර්ලි 64/100; සම්පූර්ණ අස්ථි සමිතිය; දෘඪාංග ලිහිල් කිරීමක් නැත [උපුටා ගැනීම: 34]
ජෛව යාන්ත්‍රික සංසන්දනය: IM Nails vs Plate Fixation
| Bone Density (HU) |
IM Nail Pullout Strength |
Plate Screw Pullout Strength |
IM Nail Advantage |
| <50 (දරුණු ඔස්ටියෝපොරෝසිස්) |
450-600 එන් |
200-300 එන් |
2.5-3× ශක්තිමත් |
| 50-70 |
600-800 එන් |
300-400 එන් |
2-2.5× ශක්තිමත් |
| 70-100 |
800-1000 එන් |
450-600 එන් |
1.5-2× ශක්තිමත් |
සායනික ප්රතිඵල සංසන්දනය
| ප්රතිඵල මෙට්රික් |
IM නියපොතු |
තහඩු සවි කිරීමේ |
වෙනස |
| යුනියන් අනුපාතය |
94-98% [උපුටා ගැනීම: 37] |
88-92% |
+4-10% |
| මෙහෙයුම් කාලය |
මිනිත්තු 90-105 [උපුටා ගැනීම: 42] |
130-160 විනාඩි |
-25-30% |
| දෘඪාංග ලිහිල් කිරීම |
1-2% |
10-15% |
-8-13% |
| Rotator Cuff Impingement |
0-2% [උපුටා ගැනීම: 8] |
8-15% |
-6-13% |
| කොන්ස්ටන්ට්-මර්ලි (මාස 12) |
62-64 [උපුටා ගැනීම: 25, 34] |
54-58 |
+ 4-10 ලකුණු |
රෝහල සහ බෙදාහරින්නාගේ වටිනාකම් යෝජනාව
සායනික ප්‍රතිලාභ රියදුරු රෝහල තේරීම
| මෙට්රික් |
IM නිය වාසි |
රෝහල් බලපෑම |
| මෙහෙයුම් කාලය |
25-30% කෙටි [උපුටා ගැනීම: 42] |
වැඩිදියුණු කළ OR කාර්යක්ෂමතාව; වසරකට අමතර නඩු 10-15 |
| රෝහලේ රැඳී සිටීම |
1-2 දින කෙටි |
ඇඳ පිරිවැය අඩු කිරීම; වැඩිදියුණු කළ පිරිවැටුම |
| නැවත මෙහෙයුම් අනුපාතය |
2-4% [උපුටා ගැනීම: 42] |
අඩු වගකීම්; වඩා හොඳ ප්රතිඵල |
| රෝගියාගේ තෘප්තිය |
ඉහළ (අඩු වේදනාව, වේගවත් බලමුලු ගැන්වීම) [උපුටා ගැනීම: 4, 10] |
වඩා හොඳ සමාලෝචන; ශක්තිමත් යොමු කිරීම් |
බෙදාහරින්නන් සඳහා ආර්ථික ආකෘතිය
තනි ප්රොක්සිමල් හූමරල් අස්ථි බිඳීමේ සිද්ධියකට:
- බද්ධ කිරීමේ පිරිවැය: $4,200 (XC Medico සෘජු මිලකරණය)
- බෙදාහරින්නාගේ ආන්තිකය: 25-30% (එක් නඩුවකට ඩොලර් 1,050-1,260)
- වෙළුම් උපකල්පනය: කලාපීය වෙළඳපොලේ නඩු 50/වසරකට
- වාර්ෂික බෙදාහරින්නාගේ ලාභය: $52,500-63,000
අමතර වටිනාකම: ඉහළ රෝහල් පක්ෂපාතීත්වය (අඩු සංශෝධන = පුනරාවර්තන ව්යාපාර), කීර්තිය ගොඩනැගීම (වඩා හොඳ ප්රතිඵල) සහ වෙළඳපල අවකලනය (බොහෝ තරඟකරුවන් තවමත් තහඩු අලෙවි කරයි).
ඔබේ ආයතනය තුළ අභ්‍යන්තර ඇණ ගැසීම ක්‍රියාත්මක කිරීමට සූදානම්ද?
XC Medico දකුණු ඇමරිකාවේ සහ ඉන් ඔබ්බෙහි රෝහල් සහ සෞඛ්‍ය සේවා සපයන්නන් සඳහා සම්පූර්ණ ශල්ය වෛද්ය පුහුණුව, නිෂ්පාදන සහාය සහ බෙදාහරින්නන්ගේ හවුල්කාරිත්ව වැඩසටහන් සපයයි.
රෝහල් හවුල්කාරිත්ව තොරතුරු ඉල්ලන්න
නැතහොත් ප්රදේශය සහ වෙළුම් මිල සාකච්ඡා සඳහා අපගේ බෙදාහරින්නා සංවර්ධන කණ්ඩායම අමතන්න.
ශල්ය ප්‍රොටෝකෝල සාරාංශය
මෙහෙයුම් පියවර - XC Medico Multi-lock System
- ස්ථානගත කිරීම සහ නිරාවරණය (විනාඩි 15-20): වෙරළ පුටු ස්ථානය; 4-5 cm anterolateral deltoid-splitting කැපුමක් [උපුටා ගැනීම: 10]
- අඩු කිරීම (විනාඩි 15-20): ෆ්ලෝරොස්කොපික් මාර්ගෝපදේශය යටතේ කායික අඩු කිරීම; හිස සහ ටියුබරෝසිස් සඳහා ජොයිස්ටික් අඩු කිරීම [උපුටා ගැනීම: 4, 10]
- Reaming (මිනිත්තු 10-15): මැඩුලරි ඇල #8mm සිට #10mm දක්වා නැවත සකස් කර ඇත; ප්රෙස් ෆිට් සඳහා මිලිමීටර් 1-1.5 කින් වැඩි කරන්න [උපුටා ගැනීම: 10]
- සමීප අගුලු දැමීම (මිනිත්තු 15-20): 45 °, 90 °, 135 ° කෝණවල අගුලු දැමීමේ ඉස්කුරුප්පු තුනක්; සියල්ල subchondral අස්ථි දක්වා උසස්; ව්යවර්ථ 4.5 Nm [උපුටා ගැනීම: 8]
- Tuberosity අලුත්වැඩියා (මිනිත්තු 10-15): විශාල tuberosity ස්වාධීනව අඩු; අවශෝෂණය නොවන මැහුම් වලින් සුරක්ෂිත කර ඇත [උපුටා ගැනීම: 8]
- දුරස්ථ අගුලු දැමීම (විනාඩි 5-10): ඉස්ත්මාල් මට්ටමේ තනි ගතික දුරස්ථ අගුල; 2-3mm සම්පීඩනය ලබා ඇත
- වසා දැමීම (මිනිත්තු 5): ඩෙල්ටොයිඩ් අලුත්වැඩියාව; subcutaneous වසා දැමීම; සමේ ප්රධාන ද්රව්ය හෝ මැහුම් [උපුටා ගැනීම: 10]
සම්පූර්ණ මෙහෙයුම් කාලය: විනාඩි 85-105 [උපුටා ගැනීම: 42] | ෆ්ලෝරොස්කොපික් නිරාවරණය: තත්පර 30-35
නිගමනය
වයෝවෘද්ධ ඔස්ටියෝපොරෝටික් රෝගීන්ගේ ප්රොක්සිමල් හූමරල් අස්ථි බිඳීම් වල අභ්‍යන්තර ඇණ ගැසීම සංකීර්ණ (තුන සහ හතර-කොටස්) අස්ථි බිඳීම් රටා සඳහා වත්මන් ප්රතිකාර ප්රමිතිය නියෝජනය කරයි[උපුටා ගැනීම: 6]. XC Medico හි බහු-අගුළු පද්ධතිය, එහි බහු-තල සමීප අගුලු දැමීම සහ බර-බෙදාගැනීමේ ජෛව යාන්ත්ර විද්යාව, සම්ප්රදායික තහඩු සවි කිරීම හා සසඳන විට උසස් ප්රතිඵල ලබා දෙයි[උපුටා ගැනීම: 5, 8].
ඉදිරිපත් කරන ලද අවස්ථා දෙකම - කොටස් හතරක අස්ථි බිඳීමකින් රෝසා මරියාගේ ඉක්මන් සුවය [උපුටා ගැනීම: 25] සහ අසාර්ථක ගතානුගතික ප්රතිකාරයක් ජේවියර් විසින් බේරා ගැනීම [උපුටා ගැනීම: 34] - මෙම ප්රවේශයේ සායනික වටිනාකම පෙන්නුම් කරයි. IM ඇණ ගැසීමේ තාක්‍ෂණය භාවිතා කරන රෝහල් සහ බෙදාහරින්නන් හවුල්කරුවන්ට කෙටි ක්රියාකාරී වේලාවන්, අඩු සංකූලතා අනුපාත, විශිෂ්ට දිගු කාලීන ක්රියාකාරී ප්රතිඵල සහ කම්පන වෙළඳපොලේ ශක්තිමත් තරඟකාරී වාසියක් අපේක්ෂා කළ හැකිය[cite: 42].
නිෂ්පාදන යොමු
රෝහල් ප්‍රසම්පාදන කණ්ඩායම් සඳහා: සවිස්තරාත්මක පිරිවැය-ප්‍රතිලාභ විශ්ලේෂණය සහ ශල්ය වෛද්ය පුහුණු විෂය මාලාව ඉල්ලන්න
බෙදාහරින්නන් සඳහා: භූමි ගිවිසුම්, පරිමාව මිලකරණය සහ බෙදාහරින්නාගේ ආන්තික ව්යුහය සාකච්ඡා කරන්න
XC Medico අමතන්න: https://www.xcmedico.com/contact.html
