Կլինիկական դեպքի ուսումնասիրություն. Ողնաշարի միաձուլման գավազանի ծանր ցեֆալադային միգրացիայի կառավարում դեպի կրծքավանդակի խոռոչ զրոյական հանդուրժողականության ամրագրման միջոցով

Hospital: Hospital Universitario San Ignacio, Բոգոտա, Կոլումբիա
Վիրաբույժ. դոկտոր Մատեո Ռեստրեպո, ողնաշարի համալիր վերականգնման բաժանմունք
Ամսաթիվ. հոկտեմբեր 2025
Դեպքի կատեգորիա. աղետալի ապարատային միգրացիա / վերանայում Հետևի ողնաշարի գործիքավորում
Հիմնական արդյունքը. որին հաջորդում է ամբողջական կառուցվածքային ամրացում՝ օգտագործելով XC Medico® Premium Polyaxial System: Ընդհանուր օպերատիվ ժամանակը՝ 155 րոպե։ Հիվանդը ապահով մոբիլիզացվել է հետվիրահատական ​​2-րդ օրը.

Գործի ներկայացում

Հիվանդների ժողովրդագրություն և կլինիկական պատմություն

• Հիվանդ՝ Կառլոս Մենդոզա (անանուն)
• Տարիքը՝ 52 տարեկան
• Սեռը՝ արական
• Առաջնային ախտորոշում. Դեռահասների մոտ կրծքագեղձի ծանր սկոլիոզ
• Վիրահատական ​​պատմություն. ողնաշարի հետին դեֆորմացիայի ուղղում և միաձուլում, որը ընդգրկում է T11-L3, իրականացվել է 15 տարի առաջ՝ օգտագործելով հին չփակող պեդիկուլային պտուտակային համակարգը:
• Հետվիրահատական ​​ընթացք. Ասիմպտոմատիկ՝ ամբողջական կառուցվածքային շտկմամբ և ապրելակերպի ամբողջական ինտեգրմամբ ավելի քան մեկ տասնամյակ:
• Համակցված հիվանդություններ. Թեթև հիպերտոնիա (վերահսկվող), ակտիվ ծխող, ոսկրային հանքային խտություն, որը վկայում է վաղ օստեոպենիայի մասին (T-1,8):

Բողոքի և կլինիկական ժամանակացույցի ներկայացում

Հիմնական գանգատ. Աստիճանաբար առաջանում է ատիպիկ, սուր ձախակողմյան կրծքավանդակի ցավ, որը տարածվում է դեպի սկապուլա, որը սրվում է խորը ներշնչմամբ և ուղեկցվում է 3 շաբաթվա ընթացքում թեթև ծանր շնչառությամբ: Ոչ մի տեղայնացված գոտկային մեջքի ցավ կամ ստորին վերջույթների նյարդաբանական դեֆիցիտներ չեն գրանցվել:

Ժամանակացույց:

• 1-ին օր (ընդունում). Հիվանդը ներկայացվել է շտապօգնության բաժանմունք՝ վախենալով սրտանոթային կամ թոքային սուր դեպքից: Էլեկտրասրտագրությունը և սրտի ֆերմենտները նորմալ էին:
• Կասկած. ուշ առաջացած ապարատային բարդություն կամ պարողնաշարային զանգված:
• Պատկերման առաջնահերթությունը. STAT կրծքավանդակի ռադիոգրաֆիա և հետագա բարձր լուծաչափով կրծքավանդակի CT սկանավորում՝ պատվիրված 3 ժամվա ընթացքում:

Պատկերների հայտնաբերում և վիրաբուժական պլանավորում

Ռադիոգրաֆիկ և CT հայտնաբերումներ (Նկար 1 և 2):

• Կառուցվածքի կարգավիճակ. Ամբողջական մեխանիկական խափանում ձախ T11-L3 ձող-պտուտակի միջերեսում: Ձախ հարթ պտուտակները ամբողջությամբ դուրս էին եկել, ինչի արդյունքում կառուցվածքի ամբողջական ապամոնտաժումը:
• Սարքավորումների տեղափոխում. ձախ 5,5 մմ երկայնական կայունացնող ձողը ամբողջությամբ անջատվել էր ոտնաթաթի պտուտակային թամբերից: Տարիներ շարունակ ողնաշարի ճկման և պտտվող ցիկլերի հետևանքով անկաշկանդ ձողը մի քանի սանտիմետրով գաղթեց վերևից (ցեֆալադ):
• Անատոմիական փոխզիջում․ գաղթած ձողի վերին ծայրը ճեղքեց պարաողնաշարային ֆասիալ հարթությունները, հատեց կողոսկրային սահմանները և խորը ներթափանցեց ձախ կրծքավանդակի խոռոչ՝ հենվելով պլևրային և հիմնական անոթային կրծքավանդակի հետքերին անմիջական հարևանությամբ։

Վիրաբուժական քննարկում. բուժման որոշումը

Կլինիկական հրատապություն. Կրծքավանդակի դինամիկ դաշտում անկաշկանդ տիտանե ձող թողնելը անսպասելի շարժումների ժամանակ աորտայի պատռվածքի, միջկողային անոթների պերֆորացիայի կամ լարված պնևմոթորաքսի անմիջական վտանգ է ներկայացնում: Անհետաձգելի վիրաբուժական հեռացումը և կառուցվածքի վերանայումը պարտադիր էին:

Տարբերակ 1. Միայն մինիմալիստական ​​վիդեո-օժանդակված թորակոսկոպիկ (VATS) արդյունահանում

Թերությունները. Կրծքավանդակի միջոցով ձողը հեռացնելը լուծում է ներքին օրգանների անմիջական վտանգը, սակայն հիվանդին թողնում է անկայուն, կոտրված կրծքագեղձի կոնստրուկցիա: Առանց հետին վերանայման, պեդիկուլի մնացած պտուտակները կզգան լարվածության զանգվածային կենտրոնացում, ինչը կհանգեցնի արագացված ասեպտիկ թուլացման, մեջքի ուժեղ ցավի և դեֆորմացիայի երկրորդային առաջընթացի:

Տարբերակ 2. Համակցված կրծքա-որովայնային և հետին բաց վերանայում

Թերությունները. երկու առանձին կտրվածքների (առաջի թորակոտոմիա՝ գավազանների որոնման համար և հետին բաց մոտեցում՝ ողնաշարի կայունացման համար) մի քանի օրվա ընթացքում մեծացնում է ընդհանուր վիրահատական ​​ժամանակը մինչև 320+ րոպե: Այս երկակի մոտեցման ճարտարապետությունը կտրուկ բարձրացնում է արյան կորուստը, թոքային բարդությունները և հիվանդանոցային մահճակալի տևողությունը մինչև նվազագույնը 6-8 օր:

Տարբերակ 3. Մեկ փուլով հետևի հետընթաց հետբերում + խաչաձև կապի ամրացում (ընտրված)

Տեխնիկական մոտեցում. նախորդ հետին միջին գծի կտրվածքի վերաբացումը թույլ տվեց ուղիղ մուտք դեպի մնացած ապարատային մահճակալ: Մասնագիտացված հետբերման ֆորսպսների օգնությամբ վիրաբույժը հետևի կողմից հետևում էր ձողի տրակտին՝ զգուշորեն դուրս սահեցնելով կրծքավանդակի խոռոչից՝ խիստ ֆտորոսկոպիկ հսկողության ներքո: Սա խուսափեց անկախ առաջի թորակոտոմիայից:

Արդյունահանվելուց հետո անկայուն ժառանգական համակարգը փոխարինվեց XC Medico® Premium Polyaxial Pedicle Screw System- ով : Նախնական ձախողման հիմնական պատճառը վերացնելու համար նոր կոնստրուկցիան ներկառուցեց ներկառուցված բացասական անկյունով հենակետային պտուտակներ՝ թելերի շաղ տալը կանխելու համար՝ համակցված կոշտ կարգավորվող խաչաձև միակցիչների հետ՝ ձևավորելով անշարժ քառանկյուն շրջանակ:

Ապրանքի ընտրություն. XC Medico-ի Պրեմիում ողնաշարի ամրագրման համակարգ . համատեղում է բարձր ոլորող պտտվող բազմասռնի պտուտակները բացասական անկյան ամրացման պտուտակներով և կոշտ կարգավորվող խաչաձև կապերով:

Վիրաբուժական կատարում. օպերատիվ մանրամասներ

Դիրքորոշում և բացահայտում

• Հիվանդի դիրքավորում. հակված դիրք Relton-Hall ստանդարտ շրջանակի վրա՝ օպտիմալացնելով որովայնի դեկոպրեսիան՝ նվազագույնի հասցնելու երակային ճնշումը:
• Բացահայտում. նախորդ միջնագծի հետևի սպիը հեռացվել է: Ենթապերիոստեալ դիսեկցիա զգուշորեն իրականացվել է T11-ից L3-ի ժառանգական պեդիկուլային պտուտակները բացահայտելու համար: Օպերատիվ դաշտի բացահայտումը ձեռք է բերվել 25 րոպեում:

Սարքավորումների որոնման և կրծքավանդակի մաքրման փուլ

• Հետազոտություն. ձախ ոտքի պտուտակավոր կակաչները բաց են գտնվել, իսկ պտուտակներն ամբողջությամբ բացակայում են: Միգրացված ձողի պոչային ծայրը հայտնաբերվեց T11-ի մոտ գտնվող պարողնաշարային մկանային հունից մի փոքր դուրս ցցված:
• Արդյունահանում. Շարունակական կողային ֆտորոսկոպիկ մոնիտորինգի ներքո ձողի տեսանելի պոչին ամրացվեցին մասնագիտացված ծանր ամրացնող պինցետներ: Օգտագործելով վերահսկվող, կայուն առանցքային ձգման տեխնիկան, ձողը հետընթաց ետ քաշվեց իր միգրացիոն տրակտի երկայնքով:
• Մաքրման ստուգում. ձողը սահուն դուրս է բերվել՝ առանց դիմադրության հանդիպելու: Անհապաղ ֆտորոսկոպիան և թոքերի ընդլայնման ստուգումները հաստատեցին, որ պլևրալ եզրագիծը մնացել է անձեռնմխելի, առանց սուր պնևմոթորաքսի: Փուլի տևողությունը՝ 40 րոպե։

Վերանայման ամրագրում և կոշտ շրջանակի հավաքման փուլ

• Պտուտակների փոխանակում. թուլացած ժառանգական պտուտակները հանվեցին: Պեդիկուլային տրակտատները վերամշակվել և մեծացվել են XC Medico® 6.0 մմ Պրեմիում պոլիաքսիալ պեդիկուլային պտուտակների համար՝ ապահովելով ոսկրերի գերազանց ձեռքբերում օստեոպենիկ մահճակալներում:
• Ձողերի կողպում. 5,5 մմ նախապես ուրվագծված տիտանի համաձուլվածքի ձողեր տեղադրվեցին: Կարևորն այն է, որ XC Medico-ի հակադարձ բացասական անկյան պտուտակները պտտվել են մինչև 8 Նմ՝ օգտագործելով տրամաչափված դրայվերներ: Թելի պրոֆիլը ակտիվորեն քաշեց կակաչների պատերը դեպի ներս՝ վերացնելով ցայտելու վտանգը:
• Խաչաձև կապի ինտեգրում. երկու կոշտ կարգավորվող խաչաձև միակցիչներ տեղադրվեցին ձախ և աջ ձողերի վրա T12 և L2 մակարդակներում: Սա փոխակերպեց երկու անկախ ձողերը մեկ, խիստ կոշտ կառուցվածքային շրջանակի, ինչը ֆիզիկապես անհնար դարձրեց երկայնական ձողի սահելը: Փուլի տևողությունը՝ 70 րոպե։

Վերջնական կրճատում և փակում

Վերջնական երկպլանար ֆտորոսկոպիան հաստատեց պտուտակների իդեալական խորությունը, բացարձակ սիմետրիկ ձողերի տեղադրումը և անատոմիական վերադասավորումը: Տեղանքը մանրակրկիտ ոռոգվել է, տեղադրվել է ենթամկանային դրենաժ և ավարտվել է բազմաշերտ ֆասսիալ փակումը: Ընդհանուր օպերատիվ ժամանակը՝ 155 րոպե։ Մոտավոր արյան կորուստ՝ 210 մլ: Փոխներարկումներ՝ զրո:

Հետվիրահատական ​​ընթացքը և արդյունքները

Անմիջապես հետվիրահատական ​​(POD 0-1)

Հիվանդը արթնացավ կրծքավանդակի սուր ցավի անհապաղ լուծմամբ (ՎԱՍ-ը նվազել է վիրահատությունից առաջ 8/10-ից մինչև վիրահատությունից հետո 2/10): Նորմալ շնչառական ձայները ստուգվել են երկկողմանի՝ բացառելով ուշ պնևմոթորաքսը: Հետվիրահատական ​​ռադիոգրաֆիաները ցույց են տվել անաղարտ ապարատային հավասարեցում: POD 1-ի երեկոյան հիվանդը հարմարավետ նստած էր անկողնու մոտ՝ ստորին վերջույթների ամբողջ նյարդաբանական ամբողջականությամբ:

Լիցքաթափման պլանավորում (POD 2 — 48 ժամ)

Վիրահատությունից 48 ժամ հետո ենթամկանային արտահոսքը հեռացվել է (նվազագույն ելք): Հիվանդը համապատասխանում էր ինստիտուցիոնալ դուրսգրման բոլոր չափանիշներին. անկախ շրջագայություն նորմալ քայլվածքով, գերազանց բանավոր ընդունում և վերահսկվող ցավ բանավոր ցավազրկողների միջոցով: 48 ժամվա ընթացքում վաղաժամկետ դուրսգրումը նվազագույնի է հասցրել հիվանդանոցում ձեռք բերված վարակների ռիսկը և նվազեցնել ինստիտուցիոնալ մահճակալների ծանրաբեռնվածությունը:

Հետևում (6 շաբաթ և 3 ամիս)

3 ամսվա ընթացքում Կառլոսը լիովին ցավազուրկ էր (VAS 0/10) և վերադարձել էր թեթև մասնագիտական ​​պարտականությունների: Կրծքավանդակի և ողնաշարի սերիական ռադիոգրաֆիաները հաստատեցին զրոյական միկրոշարժում պտուտակաձողերի միացումներում: Խաչաձև կապակցված XC Medico® շրջանակը պահպանում էր կատարյալ կառուցվածքային ամրություն՝ ամուր ոսկրային միաձուլման վաղ նշաններով, որոնք համախմբվում էին կրծքագեղձի հատվածներում:

Տնտեսական վերլուծություն. մեկ փուլային վերանայման շրջանակն ընդդեմ փուլային բաց միջամտությունների

Արժեքի կատեգորիայի	Բազմակողմանի վերանայման (ժառանգության)	մեկ փուլային XC Medico® համակարգի (փաստացի)	տարբերություն
Վիրաբուժական իմպլանտներ (Առաջի/կրծքային գործիքներ)	$9,800 (Թորակոսկոպիկ նավահանգիստներ, ժամանակավոր կեռներ)	$0	-9800 դոլար
Վիրաբուժական իմպլանտներ (ողնաշարի հետևի շրջանակ)	$8,400 (Ստանդարտ զուգահեռ ձողեր և պտուտակներ)	$6,100 (XC Medico Premium պտուտակներ և խաչաձև կապեր)	-2300 դոլար
Օպերատիվ ժամանակ (հաստատության արժեքը՝ $250/րոպե)	$8,000 (320 րոպե առանձին օրերի ընթացքում)	$3,875 (155 րոպե մեկ փուլով որոնում)	-4125 դոլար
Վիրաբույժի, կրծքավանդակի մասնագետի և անզգայացման վճարները	$8,500 (Բազմ կարգապահական փուլային վճարներ)	$4,800 (մեկ նստաշրջանի հետին համակցված կատարում)	-3700 դոլար
Հիվանդանոցային ICU/հոսպիտալում (մահճակալի արժեքը՝ $450/օր)	$3,150 (7 օր միջին վերականգնում կրծքավանդակի բաց մուտքերի համար)	$900 (2 օր վաղաժամկետ լիցքաթափման վավերացում)	-2250 դոլար
Հետվիրահատական ​​պատկերացում և թոքերի ստուգումներ	2400 դոլար	2175 դոլար	- 225 դոլար
ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՈՒՂԻՂ ԱՐԺԵՔԸ	$40250	$17,860	- $22,390 (55% զեղչ)

Ողնաշարի վնասվածքի և վերակառուցման ինստիտուցիոնալ կենտրոնի համար, որը կառավարում է ժառանգական բարդ խափանումները, XC Medico-ի բարձր ոլորող մոմենտով, բացասական անկյան կողպման համակարգերի ընդունումը տալիս է ինստիտուցիոնալ խնայողություն $22,390 ԱՄՆ դոլարի չափով մեկ դեպքի համար ՝ միաժամանակ օպտիմիզացնելով օպերատիվ շրջանառությունը և նվազագույնի հասցնելով արտակարգ իրավիճակների երկրորդային պարտավորությունները:

Տեխնիկական հարց ու պատասխան համալիր վերակառուցման թիմերի համար

Հարց. Ինչպե՞ս են բացասական անկյան տակ գտնվող թելերը կանխում ամրացված պտուտակով դուրս գալը, համեմատած ստանդարտ հարթ թելերի:

A. Ստանդարտ հարթ կամ V-թելերը դեպի դուրս շառավղային ուժ են գործադրում պտուտակի գլխի (կակաչ) ներքին պատերի վրա, երբ սեղմվում են մինչև վերջնական ոլորող մոմենտ: Բարձր ցիկլային մեխանիկական սթրեսի պայմաններում այս շառավղային ուժը հանգեցնում է կակաչների պատերի թեթևակի ընդարձակմանը կամ 'թափվելու': XC Medico-ի բացասական անկյան տակ գտնվող թելն ունի դեպի ներքև և ներքև թեքության երկրաչափություն: Երբ ոլորող մոմենտ է կիրառվում, թելի ուժերը իրականում քաշում են վարդակակաչների պատերը դեպի ներս՝ ամրացնելով ամրացված պտուտակը ձողի վրա և ամբողջությամբ վերացնելով շաղկապված կառուցվածքի ձախողումը:

Հ. Ինչու՞ է խաչաձև կապի համակարգը պարտադիր երկար հատվածի հետևի ուղղումներում՝ ձողերի սահումը կանխելու համար:

A. Անկախ զուգահեռ ձողերը միայն հենվում են առանձին պտուտակների տեղական շփման վրա: Եթե ​​հիվանդն ունի ոսկրային օստեոպենիկ որակ, ցողունի կրկնվող պտույտը կարող է առաջացնել պտուտակների գլխիկների մանրադիտակային պտտում՝ ժամանակի ընթացքում նսեմացնելով տեղական շփումը: Կարգավորվող խաչաձև միակցիչների ինտեգրումը ձախ և աջ ձողերը կամրջում է կոշտ քառանկյուն տուփի շրջանակի մեջ: Այս բազմաբնույթ միացումը փոխանցում է կտրվածքի լարումները ողջ կառուցվածքի վրա՝ դարձնելով անկախ երկայնական ձողի սահումը մեխանիկորեն անհնարին, նույնիսկ եթե մեկ պտուտակային հանգույցը ենթարկվում է միկրո-ցրտահարության մաշվածության:

Բաշխողի արժեքի առաջարկ. Գերիշխող տեղական մրցութային պորտֆելներում

• Առևտրային եզր. հիվանդանոցների գնումների թիմերին ինժեներական լուծում ներկայացնելը, որը նվազեցնում է վերանայման ռիսկը և 55%-ով նվազեցնում է ընդհանուր բազմաբնույթ գործի ծախսերը, սահմանում է անզուգական առևտրային արժեք մրցույթների վերանայման ժամանակ:
• Կլինիկական վստահություն. ողնաշարի վիրաբույժներին հավաստագրված (ISO 13485) TC4 Titanium սարքավորումը, որն ունի ենթամիկրոնային հաստոցների հանդուրժողականություն, ապահովում է կողպման բարձր ոլորող մոմենտների հուսալիություն՝ պաշտպանելով նրանց ինստիտուցիոնալ հեղինակությունը վերջին փուլի կառուցման ձախողումներից: