კლინიკური შემთხვევის შესწავლა: ხერხემლის შერწყმის ღეროს მძიმე ცეფალადის მიგრაციის მართვა გულმკერდის ღრუში ნულოვანი ტოლერანტობის ფიქსაციის საშუალებით

Hospital: Hospital Universitario San Ignacio, ბოგოტა, კოლუმბია
ქირურგი: დოქტორი მატეო რესტრეპო, ხერხემლის კომპლექსური რეკონსტრუქციის განყოფილება
თარიღი: 2025 წლის ოქტომბერი
შემთხვევის კატეგორია: კატასტროფული აპარატურის მიგრაცია / გადახედვა ზურგის უკანა ინსტრუმენტაციის
საკვანძო შედეგი: მიგრაციის ერთსაფეხურიანი საზღვრიდან. მოჰყვება სრული სტრუქტურული გამაგრება XC Medico® Premium პოლიაქსიალური სისტემის გამოყენებით. საერთო ოპერაციული დრო: 155 წუთი. პაციენტი უსაფრთხოდ მობილიზებულია პოსტოპერაციული მე-2 დღეს.

საქმის პრეზენტაცია

პაციენტის დემოგრაფია და კლინიკური ისტორია

• პაციენტი: კარლოს მენდოზა (ანონიმური)
• ასაკი: 52 წლის
• სქესი: მამრობითი
• პირველადი დიაგნოზი: მძიმე მოზარდის თორაკოლუმბალური სქოლიოზი
• ქირურგიული ისტორია: ზურგის უკანა დეფორმაციის კორექცია და შერწყმა, რომელიც მოიცავს T11-L3, შესრულებულია 15 წლით ადრე, ძველი პედიკულის ხრახნიანი სისტემის გამოყენებამდე.
• პოსტოპერაციული კურსი: ასიმპტომური სრული სტრუქტურული კორექტირებით და ცხოვრების სტილის სრული ინტეგრაციით ათწლეულზე მეტი ხნის განმავლობაში.
• თანმხლები დაავადებები: მსუბუქი ჰიპერტენზია (კონტროლირებადი), აქტიური მწეველი, ძვლის მინერალური სიმკვრივე ადრეული ოსტეოპენიის მანიშნებელია (T-ქულა -1.8).

პრეტენზია და კლინიკური ვადები

მთავარი ჩივილი: თანდათანობით იწყება ატიპიური, მკვეთრი მარცხენა გულმკერდის ტკივილი, რომელიც ასხივებს სკპულას, გამწვავებულია ღრმა შთაგონებით, რომელსაც თან ახლავს მსუბუქი დატვირთვის ქოშინი 3 კვირის განმავლობაში. არ იყო მოხსენებული წელის ლოკალიზებული ტკივილი ან ქვედა კიდურების ნევროლოგიური დეფიციტი.

ვადები:

• დღე 1 (მიღება): პაციენტი გადაყვანილია სასწრაფო დახმარების განყოფილებაში მწვავე გულ-სისხლძარღვთა ან ფილტვის მოვლენის შიშით. ელექტროკარდიოგრამა და გულის ფერმენტები ნორმალური იყო.
• ეჭვი: გვიანი ტექნიკის გართულება ან პარავერტებერალური მასა.
• ვიზუალიზაციის პრიორიტეტი: STAT გულმკერდის რენტგენოგრაფია და შემდგომი მაღალი გარჩევადობის გულმკერდის CT სკანირება შეკვეთილი 3 საათის განმავლობაში.

გამოსახულების დასკვნები და ქირურგიული დაგეგმვა

რენტგენოგრაფიული და CT დასკვნები (სურათები 1 და 2):

• კონსტრუქციის სტატუსი: სრული მექანიკური უკმარისობა მარცხენა T11-L3 ღერო-ხრახნიან ინტერფეისზე. მარცხენა ბრტყელი კომპლექტის ხრახნები მთლიანად უკან დაიხია, რის შედეგადაც კონსტრუქციის სრული დაშლა მოხდა.
• აპარატურის გადაადგილება: მარცხენა 5,5 მმ გრძივი სტაბილიზაციის ღერო მთლიანად იყო გამორთული პედიკულის ხრახნიანი უნაგირებიდან. ხერხემლის უწყვეტი მოქნილობისა და ბრუნვის ციკლების წლების განმავლობაში განპირობებული, შეუზღუდავი ჯოხი რამდენიმე სანტიმეტრით მიგრირდა ზევით (ცეფალად).
• ანატომიური კომპრომისი: მიგრირებული ღეროს ზედა წვერი დაარღვია პარავერტებრული ფასციალური სიბრტყეები, გადაკვეთა კოსვერტებერალური საზღვრები და ღრმად შეაღწია მარცხენა გულმკერდის ღრუში, ეყრდნობოდა უშუალო სიახლოვეს პლევრასთან და მთავარ სისხლძარღვთა გულმკერდის ტრასებთან.

ქირურგიული დისკუსია: მკურნალობის გადაწყვეტილება

კლინიკური აქტუალობა: შეუზღუდავი ტიტანის ღეროს დატოვება გულმკერდის დინამიურ ველში წარმოადგენს აორტის ჭრილობის, ნეკნთაშუა გემის პერფორაციის ან დაძაბულობის პნევმოთორაქსის უშუალო საფრთხეს უეცარი მოძრაობების დროს. გადაუდებელი ქირურგიული ექსტრაქცია და კონსტრუქციის გადახედვა სავალდებულო იყო.

ვარიანტი 1: მხოლოდ მინიმალისტური ვიდეო-დახმარებით თორაკოსკოპიული (VATS) ექსტრაქცია

ნაკლოვანებები: ჯოხის ამოღება გულმკერდის მიდგომით მიმართავს უშუალო ვისცერალურ საფრთხეს, მაგრამ პაციენტს ტოვებს არასტაბილურ, მოტეხილ გულმკერდის კონსტრუქციას. უკანა გადასინჯვის გარეშე, დარჩენილი პედიკულური ხრახნები განიცდიან სტრესის მასიურ კონცენტრაციას, რაც გამოიწვევს დაჩქარებულ ასეპტიკურ შესუსტებას, ზურგის ძლიერ ტკივილს და მეორადი დეფორმაციის პროგრესირებას.

ვარიანტი 2: კომბინირებული თორაკო-აბდომინალური და უკანა ღია რევიზია

ნაკლოვანებები: ორი ცალკეული ჭრილობის (წინა თორაკოტომია ღეროს ამოსაღებად და უკანა ღია მიდგომა ხერხემლის სტაბილიზაციისთვის) რამდენიმე დღის განმავლობაში გაზრდის საერთო ოპერაციულ დროს 320+ წუთამდე. ეს ორმაგი მიდგომის არქიტექტურა მკვეთრად ზრდის სისხლის დაკარგვას, ფილტვის გართულებებს და საავადმყოფოში საწოლის ხანგრძლივობას მინიმუმ 6-8 დღემდე.

ვარიანტი 3: ერთსაფეხურიანი უკანა რეტროგრადული მიღება + ჯვარედინი რგოლის გაძლიერებული ფიქსაცია (არჩეული)

ტექნიკური მიდგომა: წინა შუა ხაზის წინა ჭრილობის ხელახალი გახსნა საშუალებას აძლევდა პირდაპირ წვდომას დანარჩენ აპარატურულ საწოლზე. სპეციალიზებული ამოსაღებავი პინცეპსის გამოყენებით, ქირურგი მიჰყვებოდა ჯოხის ტრაქტს უკანა მხრიდან, ფრთხილად ასრიალებდა გულმკერდის ღრუდან მკაცრი ფლუოროსკოპიული ხელმძღვანელობით. ამით თავიდან აიცილეთ დამოუკიდებელი წინა თორაკოტომია.

მოპოვების შემდეგ, არასტაბილური მემკვიდრეობითი სისტემა შეიცვალა XC Medico® Premium Polyaxial Pedicle Screw System- ით . თავდაპირველი წარუმატებლობის ძირითადი მიზეზის აღმოსაფხვრელად, ახალი კონსტრუქციის ინტეგრირებული უარყოფითი კუთხის საყრდენის ხრახნები ძაფის გაფუჭების თავიდან ასაცილებლად, შერწყმულია ხისტი რეგულირებადი ჯვარედინი კონექტორებით, რათა შექმნან უძრავი ოთხკუთხა ჩარჩო.

პროდუქტის არჩევანი: XC Medico-ს პრემიუმ ხერხემლის ფიქსაციის სისტემა — აერთიანებს მაღალი ბრუნვის პოლიაქსიალური პედიკულის ხრახნებს უარყოფითი კუთხით დამაგრებული ხრახნებით და ხისტი რეგულირებადი ჯვარედინი ბმულებით.

ქირურგიული შესრულება: ოპერაციული დეტალები

პოზიციონირება და ექსპოზიცია

• პაციენტის პოზიციონირება: მიდრეკილი პოზიცია Relton-Hall-ის სტანდარტულ ჩარჩოზე, მუცლის დეკომპრესიის ოპტიმიზაცია ვენური წნევის შესამცირებლად.
• ექსპოზიცია: წინა შუა ხაზის უკანა ნაწიბური ამოკვეთილია. სუბპერიოსტალური დისექცია საგულდაგულოდ ჩატარდა, რათა გამოეჩინა ძველი პედიკულის ხრახნები T11-დან L3-მდე. ოპერატიული ველის ექსპოზიცია მიღწეულია 25 წუთში.

აპარატურის მოძიება და გულმკერდის კლირენსის ფაზა

• შესწავლა: მარცხენა პედიკულის ხრახნიანი ტიტები ღია იყო, დამაგრებული ხრახნები სრულიად არ იყო. მიგრირებული ღეროს კუდალური დასასრული იდენტიფიცირებული იყო ოდნავ გამოწეული პარავერტებრული კუნთის საწოლიდან T11-თან ახლოს.
• ექსტრაქცია: უწყვეტი გვერდითი ფლუოროსკოპიული მონიტორინგის ქვეშ, სპეციალიზებული მძიმე გამძლე სამაგრი პინცეტი მიმაგრებული იყო ჯოხის ხილულ კუდზე. კონტროლირებადი, მდგრადი ღერძული წევის ტექნიკის გამოყენებით, ჯოხი რეტროგრადულად იყო გამოყვანილი მისი მიგრაციული ტრაქტის გასწვრივ.
• გაწმენდის შემოწმება: ჯოხი შეუფერხებლად იქნა ამოღებული წინააღმდეგობის შეხვედრის გარეშე. დაუყონებლივმა ფლუოროსკოპიამ და ფილტვის გაფართოების შემოწმებებმა დაადასტურა, რომ პლევრის საზღვარი უცვლელი დარჩა მწვავე პნევმოთორაქსის გარეშე. ფაზის ხანგრძლივობა: 40 წუთი.

გადასინჯვის ფიქსაცია და ხისტი ჩარჩოს შეკრების ფაზა

• ხრახნების გაცვლა: მოხსნილი მოძველებული ხრახნები ამოღებულია. პედიკულის ტრაქტები გადაკეთდა და გაფართოვდა XC Medico® 6.0მმ პრემიუმ პოლიაქსიალური პედიკულის ხრახნებით, რაც უზრუნველყოფს ძვლის სრულყოფილ შეძენას ოსტეოპენიურ საწოლებში.
• წნელების ჩაკეტვა: ახალი 5.5 მმ წინასწარ კონტურული ტიტანის შენადნობის ღეროები დაჯდა. რაც მთავარია, XC Medico-ს საპირისპირო უარყოფითი კუთხით დაყენებული ხრახნები 8 ნმ-მდე იყო დაკალიბრებული დრაივერების გამოყენებით. ძაფის პროფილი აქტიურად იზიდავდა ტიტების კედლებს შიგნით, აცილებდა გაფუჭების რისკს.
• ჯვარედინი კავშირის ინტეგრაცია: ორი ხისტი რეგულირებადი ჯვარედინი კონექტორი დამონტაჟდა მარცხენა და მარჯვენა წნელებზე T12 და L2 დონეზე. ამან გარდაქმნა ორი დამოუკიდებელი ღერო ერთ, უაღრესად ხისტ სტრუქტურულ ჩარჩოდ, რის შედეგადაც გრძივი ღეროს ფიზიკურად სრიალი შეუძლებელი გახდა. ფაზის ხანგრძლივობა: 70 წუთი.

საბოლოო შემცირება და დახურვა

საბოლოო ბიპლანარულმა ფლუოროსკოპიამ დაადასტურა ხრახნის იდეალური სიღრმე, აბსოლუტური სიმეტრიული ღეროების განლაგება და ანატომიური გადასწორება. ადგილის საფუძვლიანად მორწყვა, დამონტაჟდა სუბკუნთოვანი დრენაჟი და დასრულდა მრავალფენიანი ფასციალური დახურვა. საერთო ოპერაციული დრო: 155 წუთი. სავარაუდო სისხლის დაკარგვა: 210 მლ. გადასხმები: ნულოვანი.

პოსტოპერაციული კურსი და შედეგები

დაუყოვნებლივ პოსტოპერაციული (POD 0-1)

პაციენტმა გაიღვიძა მკვეთრი გულმკერდის ტკივილის მყისიერად გაქრობით (VAS შემცირდა 8/10-დან ოპერაციამდე 2/10-მდე). ნორმალური სუნთქვის ხმები დამოწმებული იყო ორმხრივად, რაც გამორიცხავს გვიან პნევმოთორაქსს. პოსტოპერაციულმა რენტგენოგრაფიამ აჩვენა ხელუხლებელი აპარატურის გასწორება. POD 1-ის საღამოსთვის, პაციენტი კომფორტულად იჯდა საწოლთან სრული ქვედა კიდურის ნევროლოგიური მთლიანობით.

გამონადენის დაგეგმვა (POD 2 — 48 საათი)

ოპერაციიდან 48 საათის შემდეგ, სუბკუნთოვანი გადინება მოიხსნა (მინიმალური გამომავალი). პაციენტი აკმაყოფილებდა ინსტიტუციური გაწერის ყველა კრიტერიუმს: დამოუკიდებელი ამბულაცია ნორმალური სიარულით, შესანიშნავი პერორალური მიღება და კონტროლირებადი ტკივილი ორალური ანალგეტიკების საშუალებით. ადრეულმა გაწერამ 48 საათზე შეამცირა საავადმყოფოში შეძენილი ინფექციების რისკი და შეამცირა ინსტიტუციური საწოლის დატვირთვა.

შემდგომი დაკვირვება (6 კვირა და 3 თვე)

3 თვის ასაკში კარლოსი სრულიად უმტკივნეულო იყო (VAS 0/10) და დაუბრუნდა მსუბუქ პროფესიულ მოვალეობებს. გულმკერდისა და ხერხემლის სერიულმა რენტგენოგრაფიამ დაადასტურა ნულოვანი მიკრომოძრაობა ხრახნიანი ღეროების შეერთებაზე. XC Medico®-ის ჯვარედინი ჩარჩო ინარჩუნებდა სრულყოფილ სტრუქტურულ გამძლეობას, მყარი ძვლის შერწყმის ადრეული ნიშნებით, რომლებიც კონსოლიდირებულია თორაკოლუმბარულ სეგმენტებში.

ეკონომიკური ანალიზი: ერთსაფეხურიანი გადასინჯვის ჩარჩო და ეტაპობრივი ღია ინტერვენციების

ფასის კატეგორია	ეტაპობრივი მრავალ მიდგომის გადასინჯვა (მემკვიდრეობა)	ერთსაფეხურიანი XC Medico® სისტემის (ფაქტობრივი)	განსხვავება
ქირურგიული იმპლანტები (წინა/გულმკერდის ხელსაწყოები)	$9,800 (თორაკოსკოპიული პორტები, დროებითი კავები)	$0	-9800$
ქირურგიული იმპლანტები (ზურგის უკანა ჩარჩო)	$8,400 (სტანდარტული პარალელური წნელები და ხრახნები)	$6,100 (XC Medico Premium Screws & Cross-links)	-2300$
ოპერაციული დრო (დაწესებულების ღირებულება: $250/წთ)	$8,000 (320 წუთი ცალკეულ დღეებში)	$3,875 (155 წუთი ერთსაფეხურიანი მოძიება)	-4125$
ქირურგი, გულმკერდის სპეციალისტი და ანესთეზიის საფასური	$8,500 (მრავალდისციპლინური ეტაპობრივი გადასახადი)	$4,800 (ერთჯერადი კომბინირებული უკანა შესრულება)	-3700$
საავადმყოფოს ICU/პალატაში ყოფნა (წოლის ღირებულება: 450$/დღეში)	$3,150 (7 დღიანი საშუალო აღდგენა გულმკერდის ღია შესვლებისთვის)	$900 (2 დღით ადრე გამოწერის ვალიდაცია)	-2250$
პოსტოპერაციული ვიზუალიზაცია და ფილტვის შემოწმება	$2400	$2175	- 225 დოლარი
სულ პირდაპირი ღირებულება	$40,250	$17,860	- $22,390 (55% შემცირება)

ხერხემლის ტრავმისა და რეკონსტრუქციის ინსტიტუციური ცენტრისთვის, რომელიც მართავს კომპლექსურ წარუმატებლობებს, XC Medico-ს მაღალი ბრუნვის, უარყოფითი კუთხით ჩამკეტი სისტემების გამოყენება იძლევა ინსტიტუციონალურ დაზოგვას 22,390 აშშ დოლარის ოდენობით თითოეულ შემთხვევაში, ოპერატიულ ბრუნვის ოპტიმიზაციას და მეორადი გადაუდებელი ავარიების მინიმიზაციისას.

ტექნიკური კითხვა-პასუხი კომპლექსური რეკონსტრუქციის გუნდებისთვის

კითხვა: როგორ აფერხებენ ნეგატიური კუთხის საყრდენი ძაფები აფერხებენ ხრახნის უკან გამობრუნებას სტანდარტულ ბრტყელ ძაფებთან შედარებით?

A: სტანდარტული ბრტყელი ან V-ძაფები ახორციელებენ გარე რადიალურ ძალას ხრახნის თავის შიდა კედლებზე (ტიტების) საბოლოო ბრუნვამდე დაჭიმვისას. მაღალი ციკლური მექანიკური სტრესის პირობებში, ეს რადიალური ძალა იწვევს ტიტების კედლების ოდნავ გაფართოებას ან 'გაბრწყინებას'. როგორც კი სპრეი მოხდება, ძაფის გადაკეტვა იკლებს, რაც საშუალებას აძლევს დაყენებულ ხრახნს უკან დაიხია. XC Medico-ს ნეგატიური კუთხის საყრდენი ძაფი აქვს დაღმავალი და შიდა ფერდობის გეომეტრიას. ბრუნვის მობრუნებისას, ძაფის ძალები ფაქტობრივად უბიძგებენ ტიტების კედლებს შიგნით, მჭიდროდ ამაგრებენ ხრახნს ღეროზე და მთლიანად აღმოფხვრის ნაპერწკლზე მომუშავე კონსტრუქციის უკმარისობას.

კითხვა: რატომ არის სავალდებულო ჯვარედინი კავშირის სისტემა გრძელი სეგმენტის უკანა კორექციის დროს, რათა თავიდან იქნას აცილებული ღეროების სრიალი?

პასუხი: დამოუკიდებელი პარალელური წნელები ეყრდნობა მხოლოდ ცალკეული პედიკულის ხრახნების ადგილობრივ ხახუნის ძალას. თუ პაციენტს აქვს ოსტეოპენიური ძვლის ხარისხი, ღეროს განმეორებითმა როტაციამ შეიძლება გამოიწვიოს ხრახნების თავების მიკროსკოპული გადართვა, რაც დროთა განმავლობაში ამცირებს ადგილობრივ ხახუნს. რეგულირებადი ჯვარედინი კონექტორების ინტეგრირება აკავშირებს მარცხენა და მარჯვენა წნელებს ხისტი ოთხკუთხა ყუთის ჩარჩოში. ეს მრავალპლანეური კავშირი გადასცემს ათვლის სტრესს მთელ კონსტრუქციაზე, რაც მექანიკურად შეუძლებელს ხდის გრძივი ღეროს დაცურვას, მაშინაც კი, თუ ერთი ხრახნიანი შეერთება განიცდის მიკრო ცვეთას.

დისტრიბუტორის ღირებულების წინადადება: დომინირებს ადგილობრივ სატენდერო პორტფელებში

• კომერციული ზღვარი: საავადმყოფოების შესყიდვების გუნდების წარდგენა საინჟინრო გადაწყვეტით, რომელიც ამცირებს გადახედვის რისკს და ამცირებს მთლიან მულტიდისციპლინურ საქმის ხარჯებს 55%-ით, ადგენს შეუსაბამო კომერციულ ღირებულებას ტენდერის განხილვისას.
• კლინიკური ნდობა: ხერხემლის ქირურგების მიწოდება სერტიფიცირებული (ISO 13485) TC4 ტიტანის ტექნიკით, რომელიც აღჭურვილია ქვემიკრონული დამუშავების ტოლერანტობით, უზრუნველყოფს მაღალი ბრუნვის ჩაკეტვის საიმედოობას, იცავს მათ ინსტიტუციურ რეპუტაციას გვიანი სტადიის კონსტრუქციის ჩავარდნებისაგან.