Klinikinis atvejo tyrimas: Sunkaus stuburo susiliejančio strypo migracijos į krūtinės ertmę valdymas naudojant nulinės tolerancijos fiksaciją

Ligoninė: Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Kolumbija
Chirurgas: Dr. Mateo Restrepo, Sudėtingos stuburo rekonstrukcijos skyrius
Data: 2025 m. spalio mėn.
Atvejo kategorija: Katastrofiška aparatinės įrangos migracija / peržiūra Užpakalinės stuburo dalies instrumentai
Pagrindinis rezultatas: vienpakopis užpakalinės dalies sutvirtinimas, naudojant pilną XC kojos struktūrinę sienelę. Medico® Premium poliašė sistema. Bendras operacijos laikas: 155 minutės. Pacientas saugiai mobilizuotas 2 dieną po operacijos.

Bylos pristatymas

Pacientų demografija ir klinikinė istorija

• Pacientas: Carlosas Mendoza (anonimiškas)
• Amžius: 52 metai
• Lytis: Vyras
• Pirminė diagnozė: sunki paauglių torakolumbinė skoliozė
• Chirurginė istorija: užpakalinės stuburo deformacijos korekcija ir suliejimas, apimantis T11-L3, atliktas prieš 15 metų naudojant seną neužsifiksuojančią sraigtų sistemą.
• Pooperacinis kursas: besimptomis su visa struktūrine korekcija ir visišku gyvenimo būdo integravimu daugiau nei dešimtmetį.
• Gretutinės ligos: lengva hipertenzija (kontroliuojama), aktyvus rūkalius, kaulų mineralų tankis, rodantis ankstyvą osteopeniją (T balas -1,8).

Pristatome skundą ir klinikinę laiko juostą

Pagrindinis nusiskundimas: laipsniškas netipinis, aštrus kairės pusės krūtinės skausmas, plintantis į kaukolę, stiprėjantis giliai įkvėpus, lydimas lengvo dusulio per 3 savaites. Nebuvo pranešta apie lokalizuotą juosmens nugaros skausmą ar apatinių galūnių neurologinius trūkumus.

Laiko juosta:

• 1 diena (priėmimas): pacientas pristatytas į skubios pagalbos skyrių, bijodamas ūminio širdies ir kraujagyslių ar plaučių reiškinio. Elektrokardiograma ir širdies fermentai buvo normalūs.
• Įtarimas: vėlyva aparatinės įrangos komplikacija arba paravertebralinė masė.
• Vaizdo gavimo prioritetas: STAT krūtinės ląstos rentgenograma ir po to didelės skiriamosios gebos krūtinės ląstos KT nuskaitymas užsakytas per 3 valandas.

Vaizdo išvados ir chirurginis planavimas

Radiografiniai ir KT rezultatai (1 ir 2 pav.):

• Konstrukcijos būsena: Visiškas mechaninis gedimas kairiojoje T11-L3 strypo ir varžto sąsajoje. Kairieji plokšti varžtai visiškai atsitraukė, todėl konstrukcija buvo visiškai išardyta.
• Aparatūros perkėlimas: kairysis 5,5 mm išilginis stabilizavimo strypas buvo visiškai atsijungęs nuo kotelio varžtų balnelių. Nepertraukiamo stuburo lenkimo ir sukimosi ciklų dėka nesuvaržytas strypas iš viršaus (galvos viršūnės) migravo keliais centimetrais.
• Anatominis kompromisas: Viršutinis migruojančio strypo galas pažeidė paravertebrines fascines plokštumas, peržengė kostovertebrines ribas ir įsiskverbė giliai į kairę krūtinės ertmę, atsiremdamas į pleuros ir pagrindinių kraujagyslių krūtinės ląstos takelius.

Chirurginė diskusija: sprendimas dėl gydymo

Klinikinė skuba: palikus nesuvaržytą titano strypą dinamiškame krūtinės ląstos lauke, staigių judesių metu kyla tiesioginė aortos plyšimo, tarpšonkaulinių kraujagyslių perforacijos arba įtempto pneumotorakso grėsmė. Skubus chirurginis ištraukimas ir konstrukcijos peržiūra buvo privalomi.

1 parinktis: tik minimalistinis torakoskopinis (VATS) ištraukimas naudojant vaizdo įrašą

Trūkumai: Pašalinus strypą taikant krūtinės ląstos ląstą, pašalinamas tiesioginis visceralinis pavojus, tačiau pacientui lieka nestabili, sulūžusi krūtinės ląstos dalis. Be užpakalinės peržiūros, likę kotelio varžtai patirtų didžiulę įtempimo koncentraciją, o tai sukeltų pagreitintą aseptinį atsipalaidavimą, stiprų nugaros skausmą ir antrinės deformacijos progresavimą.

2 variantas: kombinuotas krūtinės-pilvo ir užpakalinės dalies atviras peržiūrėjimas

Trūkumai: atliekant du atskirus pjūvius (priekinė torakotomija lazdele paimti ir užpakalinė atvira stuburo stabilizacija) per kelias dienas padidina bendrą operacijos laiką iki 320+ minučių. Ši dvejopo požiūrio architektūra žymiai padidina kraujo netekimą, plaučių komplikacijas ir ligoninės lovos trukmę iki mažiausiai 6–8 dienų.

3 parinktis: vienpakopis užpakalinis retrogradinis gavimas + sustiprintas kryžminio ryšio fiksavimas (pasirinkta)

Techninis požiūris: iš naujo atidarius ankstesnį užpakalinį vidurinės linijos pjūvį, buvo galima tiesiogiai pasiekti likusią aparatūros lovą. Naudodamas specializuotas paėmimo žnyples, chirurgas sekė strypo traktą retrogradiškai iš užpakalinės pusės, atsargiai išstumdamas jį iš krūtinės ertmės, griežtai vadovaudamas fluoroskopiškai. Taip buvo išvengta nepriklausomos priekinės torakotomijos.

Ištraukus nestabilią pasenusią sistemą, ji buvo pakeista XC Medico® Premium poliaksine pedicle Screw System . Siekiant pašalinti pagrindinę pradinio gedimo priežastį, naujoje konstrukcijoje buvo integruoti neigiamo kampo atramos varžtai, kad būtų išvengta sriegio išsišokimo, kartu su standžiomis reguliuojamomis skersinėmis jungtimis, kad būtų suformuotas nepajudinamas keturkampis rėmas.

Produktų pasirinkimas: „XC Medico“ aukščiausios kokybės stuburo fiksavimo sistema – didelio sukimo momento daugiaašiai sraigtai su neigiamo kampo nustatymo varžtais ir standžiomis reguliuojamomis skersinėmis jungtimis.

Chirurginis vykdymas: operacijos detalės

Padėties nustatymas ir ekspozicija

• Paciento padėtis: gulima ant standartinio Relton-Hall rėmo, optimizuojant pilvo dekompresiją, kad būtų sumažintas veninis spaudimas.
• Ekspozicija: buvo iškirptas ankstesnis užpakalinis vidurinės linijos randas. Subperiostealinis išpjaustymas buvo kruopščiai atliktas, kad būtų atskleisti senieji kotelio varžtai nuo T11 iki L3. Operacinė lauko ekspozicija pasiekiama per 25 minutes.

Aparatūros gavimo ir krūtinės ląstos išvalymo fazė

• Tyrinėjimas: Kairiojo žiedkočio sraigtinės tulpės buvo rastos atidarytos, o tvirtinimo varžtų visiškai nebuvo. Nustatyta, kad migruojančio strypo uodeginis galas šiek tiek išsikišęs iš paravertebralinio raumenų lovos šalia T11.
• Ekstrahavimas: nuolat stebint šoninį fluoroskopą, prie matomos strypo uodegos buvo pritvirtintos specializuotos tvirtos žnyplės. Naudojant kontroliuojamą, pastovios ašinės traukos techniką, strypas buvo traukiamas atgal išilgai migracijos trakto.
• Klirenso patikrinimas: strypas buvo ištrauktas sklandžiai, nepatiriant pasipriešinimo. Nedelsiant atlikta fluoroskopija ir plaučių išsiplėtimo patikrinimai patvirtino, kad pleuros siena liko nepažeista ir nebuvo ūminio pneumotorakso. Fazės trukmė: 40 minučių.

Peržiūros tvirtinimo ir standaus rėmo surinkimo etapas

• Varžtų keitimas: atlaisvinti senieji varžtai buvo ištraukti. Pedikulų traktai buvo perdaryti ir padidinti, kad tilptų XC Medico® 6,0 mm aukščiausios kokybės poliašiai kotelio varžtai, užtikrinant puikų kaulų supirkimą osteopeninėse lovose.
• Strypų fiksavimas: buvo sumontuoti nauji 5,5 mm iš anksto suformuoti titano lydinio strypai. Svarbiausia, kad „XC Medico“ atvirkštinio neigiamo kampo nustatymo varžtai buvo prisukti iki 8 Nm naudojant kalibruotus tvarkykles. Sriegio profilis aktyviai traukė tulpių sieneles į vidų, pašalindamas išsikišimo riziką.
• Kryžminio ryšio integravimas: dvi standžios reguliuojamos kryžminės jungtys buvo sumontuotos per kairįjį ir dešinįjį strypus T12 ir L2 lygiuose. Tai pavertė du nepriklausomus strypus į vieną labai standų konstrukcinį rėmą, todėl išilginis strypas slysti fiziškai neįmanomas. Fazės trukmė: 70 minučių.

Galutinis sumažinimas ir uždarymas

Galutinė dviplanė fluoroskopija patvirtino idealų sraigto gylį, absoliučią simetrišką strypo vietą ir anatominį pertvarkymą. Vieta buvo kruopščiai drėkinama, įdėtas poraumeninis drenažas ir baigtas daugiasluoksnis fascijos uždarymas. Bendras operacijos laikas: 155 minutės. Numatomas kraujo netekimas: 210 ml. Perpylimai: nulis.

Pooperacinė eiga ir rezultatai

Iškart pooperacinis (POD 0-1)

Pacientas pabudo iš karto išnykęs aštrus krūtinės skausmas (VAS sumažėjo nuo 8/10 prieš operaciją iki 2/10 po operacijos). Įprasti kvėpavimo garsai buvo patikrinti abipusiai, atmetant vėlyvą pneumotoraksą. Pooperacinės rentgenogramos parodė nesugadintą aparatūros suderinimą. Iki POD 1 vakaro pacientas patogiai sėdėjo prie lovos su visu apatinių galūnių neurologiniu vientisumu.

Iškrovos planavimas (POD 2 – 48 valandos)

Praėjus 48 valandoms po operacijos, poraumeninis drenažas buvo pašalintas (minimali išeiga). Pacientas atitiko visus išrašymo iš įstaigos kriterijus: nepriklausomą vaikščiojimą normalia eisena, puikų burnos suvartojimą ir kontroliuojamą skausmą geriamaisiais analgetikais. Ankstyvas išrašymas po 48 valandų sumažino ligoninėje įgytų infekcijų riziką ir sumažino įstaigos lovų apkrovą.

Tolesni veiksmai (6 savaites ir 3 mėnesius)

Sulaukęs 3 mėnesių, Carlosas visiškai neskaudėjo (VAS 0/10) ir grįžo prie lengvų profesinių pareigų. Serijinės krūtinės ląstos ir stuburo rentgenogramos patvirtino nulinį mikrojudesį sraigtinių strypų jungtyse. Kryžminiu ryšiu susietas XC Medico® rėmas išlaikė puikų struktūrinį laikymą, o ankstyvieji kieto kaulinio susiliejimo požymiai konsoliduojasi krūtinės ląstos segmentuose.

Ekonominė analizė: vieno etapo peržiūros sistema ir etapinės atviros intervencijos

sąnaudų kategorijos	etapinis kelių požiūrių persvarstymas (pasenęs)	vieno etapo XC Medico® sistemos (faktinis)	skirtumas
Chirurginiai implantai (priekinės / krūtinės ląstos įrankiai)	9 800 USD (torakoskopiniai prievadai, laikinos kabės)	0 USD	-9800 USD
Chirurginiai implantai (užpakalinis stuburo rėmas)	8 400 USD (standartiniai lygiagrečiai strypai ir varžtai)	6 100 USD („XC Medico Premium“ varžtai ir kryžminės jungtys)	- 2300 USD
Veikimo laikas (įrenginio kaina: 250 USD/min.)	8 000 USD (320 minučių per atskiras dienas)	3 875 USD (155 minučių vieno etapo gavimas)	-4125 USD
Chirurgo, krūtinės ląstos specialisto ir anestezijos mokesčiai	8 500 USD (daugiadisciplininiai mokesčiai)	4 800 USD (vieno seanso kombinuotas vėlesnis vykdymas)	- 3700 USD
Ligoninės ICU / palatos (lovos kaina: 450 USD per dieną)	3 150 USD (7 dienų vidutinis krūtinės ląstos atsigavimas)	900 USD (2 dienų išankstinio išrašymo patvirtinimas)	-2250 USD
Pooperacinis vaizdas ir plaučių patikrinimai	2400 USD	2175 USD	- 225 USD
IŠ VISO TIESIOGINĖS IŠLAIDOS	40 250 USD	17 860 USD	-22 390 USD (55 % sumažinimas)

Instituciniam stuburo traumų ir rekonstrukcijos centrui, kuris valdo sudėtingus paveldimus gedimus, naudojant XC Medico didelio sukimo momento, neigiamo kampo užrakinimo sistemas, galima sutaupyti 22 390 USD vienam atvejui , tuo pačiu optimizuojant operatyvinę apyvartą ir sumažinant antrinius neatidėliotinus įsipareigojimus.

Techniniai klausimai ir atsakymai sudėtingoms rekonstrukcijos komandoms

Kl.: Kaip neigiamo kampo atramos sriegiai apsaugo nuo varžto atbulinės eigos, palyginti su standartiniais plokščiais sriegiais?

A: Standartinės plokščios arba V formos sriegiai veikia į išorę nukreiptą radialinę jėgą į varžto galvutės (tulpės) vidines sieneles, kai priveržiamos iki galutinio sukimo momento. Esant dideliam cikliniam mechaniniam įtempimui, ši radialinė jėga verčia tulpių sieneles šiek tiek išsiplėsti arba 'išsiskirstyti'. Atsiradus išsišakojimui, sriegio blokavimas nukrenta, todėl reguliavimo varžtas gali atsitraukti. XC Medico neigiamo kampo atramos sriegis pasižymi žemyn ir į vidų nukreipta nuolydžio geometrija. Kai taikomas sukimo momentas, sriegio jėgos iš tikrųjų traukia tulpių sieneles į vidų, tvirtai užfiksuodamos reguliavimo varžtą prie strypo ir visiškai pašalindamos konstrukcijos gedimą.

Kl.: Kodėl ilgo segmento užpakalinės dalies pataisose privaloma naudoti kryžminę sistemą, kad strypas neslystų?

A: Nepriklausomi lygiagretūs strypai priklauso tik nuo vietinės atskirų varžtų trinties sukibimo. Jei pacientui būdinga osteopeninė kaulų kokybė, pasikartojantis kamieno sukimasis gali sukelti mikroskopinį varžtų galvučių perjungimą, o tai laikui bėgant pablogina vietinės trinties išlaikymą. Integruotos reguliuojamos kryžminės jungtys sujungia kairįjį ir dešinįjį strypus į standų keturkampį dėžės rėmą. Ši daugiaplokštė jungtis perkelia šlyties įtempius visoje konstrukcijoje, todėl nepriklausomas išilginis strypas slysta mechaniškai, net jei viena sraigtinė jungtis patiria mikro susidėvėjimą.

Platintojo vertės pasiūlymas: dominuojantys vietinių konkursų portfeliai

• Komercinis pranašumas: Ligoninių pirkimų komandoms pristatant inžinerinį sprendimą, kuris sumažina peržiūros riziką ir 55 % sumažina bendras daugiadisciplinių bylų išlaidas, konkursų peržiūros metu sukuriama neprilygstama komercinė vertė.
• Klinikinis pasitikėjimas: stuburo chirurgų aprūpinimas sertifikuota (ISO 13485) TC4 titano aparatine įranga, pasižyminčia mažesnių mikronų apdirbimo tolerancija, užtikrina aukšto sukimo momento fiksavimo patikimumą, apsaugodama jų institucinę reputaciją nuo vėlyvų konstrukcijų gedimų.