Клиникалық жағдайды зерттеу: жұлын біріктіру таяқшасының кеуде қуысына нөлдік төзімділікпен бекіту арқылы ауыр цефалад миграциясын басқару

Аурухана: Университарио Сан-Игнасио ауруханасы, Богота, Колумбия
Хирург: доктор Матео Рестрепо, омыртқаның күрделі реконструкциясы бөлімі
Күні: қазан 2025 ж.
санаты: Апатты аппараттық көші-қон / қайта қарау.
Істің плевра шекарасы, содан кейін XC Medico® Premium полиаксиалды жүйесі арқылы толық құрылымдық күшейту. Жалпы операция уақыты: 155 минут. Науқас операциядан кейінгі 2-ші күні қауіпсіз мобилизацияланған.

Кейс презентациясы

Пациенттердің демографиясы және клиникалық тарихы

• Науқас: Карлос Мендоза (анонимді)
• Жасы: 52 жаста
• Жынысы: Ер
• Бастапқы диагноз: жасөспірімнің ауыр кеуде бел сколиозы
• Хирургиялық тарих: Артқы омыртқаның деформациясын түзету және біріктіру T11-L3 15 жыл бұрын бұрынғы құлыпталмаған педикул бұрандалы жүйесін пайдалану арқылы орындалды.
• Операциядан кейінгі курс: Асимптоматикалық, толық құрылымдық түзету және он жылдан астам өмір салтын толық біріктіру.
• Қосалқы аурулар: Жеңіл гипертензия (бақыланатын), белсенді шылым шегу, сүйек минералды тығыздығы ерте остеопенияның көрсеткіші (Т-балл -1,8).

Шағымды және клиникалық кестені ұсыну

Негізгі шағымы: 3-апта бойы жеңіл жүктеме ентігуімен бірге жүретін, терең дем алумен күшейетін, иық сүйегіне таралатын, бірте-бірте атипті, өткір сол жақты кеуде ауыруы. Бел аймағындағы локализацияланған ауырсыну немесе төменгі аяғындағы неврологиялық жетіспеушілік байқалмады.

Хронология:

• 1-ші күн (қабылдау): Науқас жедел жүрек-қантамыр немесе өкпе ауруынан қорқып, жедел жәрдем бөліміне жеткізілді. Электрокардиограмма және жүрек ферменттері қалыпты.
• Күдік: кеш басталған аппараттық асқыну немесе паравертебральды масса.
• Бейнелеу басымдығы: STAT кеуде рентгенографиясы және одан кейінгі жоғары ажыратымдылықтағы кеуде қуысының КТ 3 сағат ішінде тапсырыс беріледі.

Бейнелеу нәтижелері және хирургиялық жоспарлау

Рентгенологиялық және КТ нәтижелері (1 және 2-суреттер):

• Құрылым күйі: сол жақ T11-L3 өзек-бұранда интерфейсінде толық механикалық ақау. Сол жақ жалпақ бұрандалар толығымен кері шегініп, құрылысты толық бөлшектеуге әкелді.
• Аппараттық құралдарды ауыстыру: сол жақ 5,5 мм бойлық тұрақтандыру таяқшасы педикул бұрандалы седлалардан толығымен ажыратылды. Омыртқаның ұзақ жылдар бойы үздіксіз иілу және айналу циклдарының әсерінен, шектелмеген таяқша бірнеше сантиметрге жоғары (цефалад) қозғалды.
• Анатомиялық ымыра: қозғалатын таяқшаның жоғарғы ұшы паравертебральды фасциалды жазықтықтарды бұзып, костовертебральды шекараларды кесіп өтіп, сол жақ кеуде қуысына терең еніп, плевра мен негізгі тамырлы кеуде жолдарына тікелей жақын орналасқан.

Хирургиялық талқылау: емдеу туралы шешім

Клиникалық шұғыл: Кеуденің динамикалық өрісінде шектелмеген титан таяқшасын қалдыру кенеттен қозғалыстар кезінде аорта жыртылуының, қабырға аралық тамырлардың перфорациясының немесе кернеу пневмотораксының дереу қаупін тудырады. Шұғыл хирургиялық экстракция және құрылысты қайта қарау міндетті болды.

1-нұсқа: Тек минималистік бейне көмегімен торакоскопиялық (VATS) экстракция

Кемшіліктері: таяқшаны кеуде қуысы арқылы алып тастау висцеральды қауіпті жоюға көмектеседі, бірақ пациентте тұрақсыз, сынған кеуде қуысының құрылымын қалдырады. Артқы ревизия болмаса, қалған педикул бұрандалары жедел асептикалық қопсытуға, қатты арқа ауырсынуына және қайталама деформацияның прогрессиясына әкелетін үлкен кернеу концентрациясына ұшырайды.

2-нұсқа: Біріктірілген торако-абдоминальды және артқы ашық ревизия

Кемшіліктері: Бірнеше күн ішінде екі бөлек кесуді (таяқтарды алу үшін алдыңғы торакотомия және омыртқаны тұрақтандыру үшін артқы ашық тәсіл) орындау жалпы операция уақытын 320+ минутқа дейін арттырады. Бұл қос тәсілді архитектура қан жоғалтуды, өкпе асқынуларын және аурухана төсегінің ұзақтығын ең аз дегенде 6-8 күнге дейін арттырады.

3-нұсқа: Бір сатылы артқы ретроградтық іздеу + күшейтілген айқаспалы байланысты бекіту (таңдалған)

Техникалық тәсіл: алдыңғы артқы ортаңғы сызықты қайта ашу қалған аппараттық төсекке тікелей қол жеткізуге мүмкіндік берді. Арнайы іздеу қысқыштарын қолданып, хирург таяқшаны артқы жағынан ретроградтық жолмен бақылап, қатаң флюроскопиялық бақылаумен кеуде қуысынан абайлап сырғытты. Бұл тәуелсіз алдыңғы торакотомиядан аулақ болды.

Шығарылғаннан кейін тұрақсыз ескі жүйе ауыстырылды XC Medico® Premium полиаксиалды педикул бұрандалы жүйесімен . Бастапқы істен шығудың негізгі себебін жою үшін, жылжымайтын төртбұрышты жақтауды қалыптастыру үшін қатаң реттелетін көлденең қосқыштармен біріктірілген жіптің таралуын болдырмайтын жаңа конструктивті теріс бұрышты тірек бекіткіш бұрандалары.

Өнімді таңдау: XC Medico премиум омыртқаны бекіту жүйесі — теріс бұрышты орнату бұрандаларымен және қатаң реттелетін көлденең ілмектерімен жоғары айналу моменті бар полиаксиалды педикул бұрандаларын біріктіреді.

Хирургиялық орындау: Операциялық мәліметтер

Позициялау және экспозиция

• Пациенттің орналасуы: веноздық қысымды азайту үшін абдоминальды декомпрессияны оңтайландыратын стандартты Relton-Hall жақтауындағы еңкею позициясы.
• Экспозиция: алдыңғы артқы ортаңғы тыртық кесілген. Субпериостальды диссекция T11-ден L3-ке дейінгі бұрынғы педикул бұрандаларын ашу үшін мұқият жүргізілді. Операциялық өріс экспозициясына 25 минутта қол жеткізілді.

Аппараттық құралдарды іздеу және кеуде қуысын тазарту кезеңі

• Барлау: Сол жақ педикул бұрандалы қызғалдақтар ашық, бекітілген бұрандалар мүлде жоқ. Миграцияланған таяқшаның каудальды ұшы T11 маңындағы паравертебральды бұлшықет төсегінен сәл шығып тұрғаны анықталды.
• Экстракция: үздіксіз бүйірлік флюороскопиялық бақылау кезінде сырықтың көрінетін құйрығына мамандандырылған ауыр қысқыш қысқыштар бекітілді. Бақыланатын, тұрақты осьтік тарту әдісін қолдана отырып, стержень көші-қон жолының бойымен ретроградты түрде артқа тартылды.
• Тазалауды тексеру: өзек кедергіге тап болмай бірқалыпты шығарылды. Жедел флюорография және өкпенің кеңеюін тексеру плевра шекарасының жедел пневмоторакссыз бұзылмағанын растады. Кезеңнің ұзақтығы: 40 минут.

Түзету және қатты жақтауды құрастыру кезеңі

• Бұрандаларды ауыстыру: Босатылған бұрандалар шығарылды. XC Medico® 6,0 мм премиум полиаксиалды педикул бұрандаларын орналастыру үшін остеопениялық төсектерде сүйектердің жақсы сатып алынуын қамтамасыз ету үшін педикула тракттары өңделді және үлкейтілді.
• Штангаларды құлыптау: жаңа 5,5 мм алдын ала контуры бар титан қорытпасы шыбықтар отырғызылды. Ең бастысы, XC Medico кері бұрышты бұрандалары калибрленген драйверлер арқылы 8 Нм-ге дейін бұралған. Жіп профилі қызғалдақ қабырғаларын белсенді түрде ішке қарай тартып, шашырау қаупін болдырмайды.
• Кросс-байланысты біріктіру: T12 және L2 деңгейлерінде сол және оң шыбықтар арқылы екі қатаң реттелетін көлденең қосқыштар орнатылды. Бұл екі тәуелсіз шыбықты бір, өте қатты құрылымдық жақтауға айналдырды, бұл бойлық сырғанақтың сырғуын физикалық мүмкін емес етті. Кезеңнің ұзақтығы: 70 минут.

Соңғы қысқарту және жабу

Соңғы бипланарлы флюроскопия мінсіз бұранда тереңдігін, абсолютті симметриялық таяқша орналасуын және анатомиялық қайта теңестіруді растады. Сайт мұқият суарылды, бұлшықет асты дренажы қойылды, көп қабатты фасциалды жабу аяқталды. Жалпы операция уақыты: 155 минут. Болжалды қан жоғалту: 210 мл. Трансфузия: нөл.

Операциядан кейінгі курс және нәтижелер

Операциядан кейінгі дереу (POD 0-1)

Науқас кеудедегі өткір ауырсынуды дереу жоюмен оянды (VAS операцияға дейін 8/10-дан операциядан кейінгі 2/10-ға дейін төмендеді). Қалыпты тыныс дыбыстары екі жақты тексерілді, кеш пневмотораксты жоққа шығарды. Операциядан кейінгі рентгенограммалар таза аппараттық теңестіруді көрсетті. 1-ПОД кешке қарай науқас төменгі аяқ-қолының неврологиялық тұтастығымен төсек жанында ыңғайлы отырды.

Ағызуды жоспарлау (POD 2 — 48 сағат)

Операциядан кейінгі 48 сағатта бұлшықет асты дренажы жойылды (ең аз шығу). Науқас барлық институционалдық босату критерийлеріне сай болды: қалыпты жүріспен тәуелсіз амбулация, тамаша ауызша қабылдау және ауызша анальгетиктер арқылы бақыланатын ауырсыну. 48 сағаттан ерте шығу ауруханадан тыс инфекциялардың қаупін азайтты және мекеменің төсек жүктемесін азайтты.

Бақылау (6-апта және 3-ай)

3 айлық белгіде Карлос толығымен ауыртпалықсыз болды (VAS 0/10) және жеңіл кәсіби міндеттерге оралды. Кеуде және омыртқаның радиографиясы бұрандалы таяқшалардағы нөлдік микро қозғалысты растады. Кросс-байланыстырылған XC Medico® жақтауы кеуде-бел сегменттерінде біріктірілген қатты сүйектердің бірігуінің алғашқы белгілерімен тамаша құрылымдық беріктікті сақтап қалды.

Экономикалық талдау: бір сатылы қайта қарау құрылымы мен кезеңді ашық араласулар

құнының санаты	кезеңді көп тәсілді қайта қарау (бұрынғы)	бір сатылы XC Medico® жүйесінің (нақты)	айырмашылығы
Хирургиялық имплантанттар (алдыңғы/кеуде құралдары)	$9 800 (Торакоскопиялық порттар, уақытша қапсырмалар)	$0	-9800 доллар
Хирургиялық имплантанттар (артқы омыртқа жақтауы)	$8,400 (Стандартты параллель шыбықтар мен бұрандалар)	$6 100 (XC Medico Premium бұрандалары және айқаспалы сілтемелер)	-2300 доллар
Жұмыс уақыты (Нысан құны: $250/мин)	$8 000 (әр күндерде 320 минут)	$3,875 (155 минуттық бір сатылы іздеу)	-4125 доллар
Хирург, торакальды маман және анестезияға арналған төлемдер	$8,500 (көп тәртіпті кезеңді төлемдер)	$4,800 (Бір сеанстық біріктірілген кейінгі орындау)	-3700 доллар
Ауруханада ICU/ палатада болу (төсек құны: тәулігіне $450)	$3,150 (торакальды ашық жазбалар үшін орташа 7 күндік қалпына келтіру)	$900 (2 күн мерзімінен бұрын босатуды тексеру)	-2250 доллар
Операциядан кейінгі бейнелеу және өкпені тексеру	2400 доллар	$2 175	-225 доллар
ЖАЛПЫ ТІКЕЛЕЙ ШЫҒЫН	40 250 доллар	$17 860	-22 390 доллар (55% қысқарту)

Күрделі күрделі ақауларды басқаратын институционалдық омыртқа жарақаты және реконструкция орталығы үшін XC Medico-ның жоғары айналу моменті, теріс бұрышты құлыптау жүйелерін қабылдау бір жағдайға 22 390 АҚШ доллары көлемінде институционалдық үнемдеуге мүмкіндік береді. операциялық айналымды оңтайландыру және екінші төтенше жағдайлардағы міндеттемелерді азайту кезінде

Кешенді қайта құру топтарына арналған техникалық сұрақ-жауап

С: Теріс бұрышты тірек жіптері стандартты жалпақ жіптермен салыстырғанда бұранданың кері шығуын қалай болдырмайды?

A: Стандартты жалпақ немесе V-тәрізді жіптер соңғы айналу моментіне дейін тартылған кезде бұранда басының (қызғалдақ) ішкі қабырғаларына сыртқа радиалды күш түсіреді. Жоғары циклдік механикалық кернеу кезінде бұл радиалды күш қызғалдақ қабырғаларының аздап кеңеюіне немесе 'шашылуына' себеп болады. Жайылғаннан кейін жіптің бір-біріне қосылуы түсіп, орнату бұрандасының кері кетуіне мүмкіндік береді. XC Medico теріс бұрышты тірек жіпі төмен және ішке қарай еңіс геометриясын көрсетеді. Крутящий момент қолданылған кезде, жіп күштері қызғалдақ қабырғаларын шын мәнінде ішке қарай тартып, бекіту бұрандасын өзекшеге мықтап бекітеді және шашыраңқы конструкцияның бұзылуын толығымен жояды.

С: Неліктен шыбықтың сырғанауын болдырмау үшін ұзын сегментті артқы түзетулерде кросс-байланыс жүйесі міндетті?

A: Тәуелсіз параллель шыбықтар жеке педикул бұрандаларының жергілікті үйкеліс ұстағышына ғана сүйенеді. Науқаста сүйектің остеопениялық сапасы болса, магистральдың қайталанатын айналуы бұранда бастарының микроскопиялық ауысуын тудыруы мүмкін, бұл жергілікті үйкелісті уақыт өте келе нашарлатады. Реттелетін көлденең қосқыштарды біріктіру сол және оң шыбықтарды қатты төртбұрышты қорап жақтауына біріктіреді. Бұл көп жазықтықты қосылым ығысу кернеулерін бүкіл құрылым бойынша тасымалдайды, тіпті бір бұрандалы қосылыс микрофрезерлік тозуды бастан өткерсе де, тәуелсіз бойлық шыбықтың сырғуын механикалық мүмкін емес етеді.

Дистрибьютордың құнды ұсынысы: жергілікті тендерлік портфолиолардың басымдығы

• Коммерциялық артықшылық: Қайта қарау қаупін азайтатын және көп салалы іс бойынша жалпы шығындарды 55% төмендететін инженерлік шешіммен ауруханалық сатып алу топтарын ұсыну тендерлерді қарау кезінде теңдесі жоқ коммерциялық құнды белгілейді.
• Клиникалық сенімділік: Омыртқа хирургтарын сертификатталған (ISO 13485) TC4 титанды микронды өңдеуге төзімділіктері бар жабдықпен қамтамасыз ету олардың институционалдық беделін соңғы кезеңдегі құрылыс сәтсіздіктерінен қорғай отырып, құлыптау моментінің жоғары сенімділігін қамтамасыз етеді.