Хирургия на скъсан менискус: техники за възстановяване, възстановяване и рискове

Какво е скъсан менискус?

Всяко коляно има медиален менискус и латерален менискус. Тези фиброхрущялни структури разпределят натоварването, допринасят за стабилността на ставата, подпомагат смазването и помагат за защитата на ставния хрущял. Разкъсване може да възникне по време на нараняване при усукване, с директен удар или постепенно, тъй като тъканта се променя с течение на времето.

Остри срещу дегенеративни разкъсвания на менискуса

Острото разкъсване обикновено следва определено нараняване и може да се появи при по-млад или активен човек. Дегенеративно разкъсване се развива в тъкан, която се е променила с времето и може да съществува едновременно с остеоартрит. Тези групи не трябва да се третират като взаимозаменяеми: доказателствата в подкрепа на лечението на остро изолирано разкъсване може да не се отнасят за хронично дегенеративно разкъсване, разкъсване на корен или разкъсване, свързано с нараняване на ACL.

Съдови зони и лечебен потенциал

Периферната част на менискуса има по-добро кръвоснабдяване от вътрешната част. Хирурзите обикновено описват червено-червени, червено-бели и бяло-бели зони, но съдовата зона сама по себе си не определя дали разкъсването може да бъде поправено. Моделът на разкъсване, дължината, стабилността, хроничността, качеството на тъканите, подравняването и свързаните процедури също влияят върху лечебния потенциал.

Често срещани модели на разкъсване

Разкъсванията на менискуса могат да бъдат надлъжни, като дръжка на кофата, радиални, хоризонтални, клапи, сложни или свързани с корена. Изместеното разкъсване на дръжката на кофата може да блокира разгъването на коляното, докато разкъсването на корена може да наруши предаването на натоварването, дори когато видимото разкъсване е малко. Следователно широк етикет като „скъсан менискус“ не е достатъчен за избор на лечение.

Симптоми и диагноза

Често срещани симптоми

Възможните симптоми включват болка в ставите, подуване, скованост, прихващане, щракане, усещане за поддаване или затруднено пълно огъване или изправяне на коляното. Тези симптоми не са специфични за нараняване на менискуса и могат да се появят и при състояния на връзки, хрущяли или артрит.

Физикален преглед и образна диагностика

Клиницистът взема предвид как е настъпило нараняването, местоположението и продължителността на симптомите, обхвата на движение, чувствителността и провокативните тестове. Рентгеновите лъчи не показват директно менискуса, но могат да идентифицират фрактури, подравняване и артритни промени. ЯМР обикновено е предпочитаният усъвършенстван метод за изобразяване при съмнение за остро изолирано разкъсване на менискуса, докато необходимостта от изобразяване зависи от клиничната ситуация.

Когато заключеното коляно се нуждае от бърза оценка

Коляно, което не може да се изпъне напълно след остро нараняване, може да съдържа изместено разкъсване или друга механична обструкция. Ръководството на AAOS отбелязва, че изместените или изместващи остри разкъсвания, ограничаващи движението, могат да се възползват от навременна оценка и могат да бъдат обмислени за по-ранна интервенция.

Всяко разкъсване на менискус има ли нужда от операция?

Не. Лечението зависи от това дали разкъсването е остро или дегенеративно, дали е стабилно или изместено, дали симптомите се подобряват с рехабилитация и дали тъканта има реалистичен шанс за възстановяване.

Неоперативно лечение

Модифициране на активността, управление на симптомите и структурирана физиотерапия могат да се обмислят за избрани разкъсвания. Целта може да бъде подобрена болка, движение, сила и функция; това не означава непременно, че разкъсването изчезва при ЯМР. Към дегенеративните лезии често се подхожда първоначално без операция, докато острите разкъсвания изискват оценка за конкретния случай.

Кога може да се обмисли операция

Възможните причини включват изместено разкъсване, ограничаващо движението, постоянни симптоми въпреки подходящите неоперативни грижи, поправимо остро разкъсване, чието забавяне може да намали потенциала за възстановяване, или модел на разкъсване, като нараняване на корена, което променя функцията на менискуса. Хирургията не трябва да се препоръчва само защото ЯМР отчита разкъсване.

Фактори, които влияят върху възможността за ремонт

Възстановяване на менискуса срещу частична менискектомия

Ремонт на менискус

Ремонтът поставя конци или одобрено фиксиращо устройство през разкъсване, за да възстанови непрекъснатостта на тъканта и да запази възможно най-много менискус. Обикновено се предпочита, когато разкъсването има лечебен потенциал и може да се постигне стабилна фиксация. Компромисът е по-дълъг, по-защитен рехабилитационен период и риск ремонтът да не заздравее или да се скъса отново.

Частична менискектомия

Частичната менискектомия премахва само нестабилната или непоправима част, като същевременно запазва колкото е възможно повече функционална тъкан. Възстановяването може да бъде по-бързо, тъй като няма възстановена тъканна повърхност, която да се защитава, но премахването на менисалната тъкан намалява капацитета за разпределение на натоварването и може да бъде свързано с по-късна дегенерация на ставата. Размерът и местоположението на резекцията са от значение.

Ремонтът винаги ли е по-добър?

Запазването е основна цел, но не всяко разкъсване може да бъде поправено успешно. Насоките на AAOS осигуряват опора с ограничена сила, която възстановяването може да подобри резултатите в сравнение с частичната менисцектомия при остри изолирани разкъсвания с лечебен потенциал. Това не означава, че възстановяването е по-добро за всяко дегенеративно, сложно или аваскуларно разкъсване.

Техники за възстановяване на менискус

Артроскопското възстановяване се извършва през малки портали с помощта на камера и специализирани инструменти. Изборът на техника зависи от местоположението на разкъсването, достъпа, невроваскуларната анатомия, качеството на тъканта и опита на хирурга с устройството и модела на възстановяване.

Цялостен ремонт

Ремонтът изцяло отвътре включва фиксация отвътре на ставата и обикновено избягва допълнителен заден разрез. Това може да намали процедурните стъпки на подходящи места, но дизайнът на импланта, дълбочината на разполагане, улавянето на тъканите и околната анатомия изискват внимателно обмисляне. „Всичко отвътре“ не гарантира по-бързо възстановяване, тъй като рехабилитацията се определя преди всичко от разкъсването и ремонта, а не само от устройството за доставяне.

Ремонт отвътре навън

Ремонтът отвътре навън преминава шевовете от ставата през капсулата и ги завързва отвън. Осигурява гъвкавост при поставяне на конци и остава утвърдена опция за разкъсвания на тялото и задния рог. Може да се наложи допълнителен разрез и защита на задните невроваскуларни структури.

Ремонт отвън

Ремонтът отвън навътре насочва иглите от външната страна на коляното в ставата и обикновено се счита за разкъсване на преден рог или предно тяло. Неговите предимства и рискове зависят от планирането на портала, пътя на иглата и конфигурацията на конеца.

Възстановяване на корена на менискуса

Разкъсванията на корените са биомеханично важни и могат да бъдат лекувани с транстибиално издърпване или методи, базирани на котва при избрани пациенти. Кореновото възстановяване има различни показания и често различни следоперативни ограничения от стандартното периферно надлъжно възстановяване.

Хибриден ремонт

Някои разкъсвания обхващат повече от една зона или изискват множество посоки на фиксиране. Хибридният подход съчетава техники за справяне с разкъсването, като същевременно управлява достъпа и безопасността. Повече импланти или конци не водят автоматично до по-добър резултат; улавянето на тъканите и дизайнът на конструкцията остават важни.

За по-технически преглед, предназначен за професионални читатели, вижте статията на XC Medico за техники за зашиване на менискус.

Какво казват доказателствата за неуспешния ремонт?

Защо нивата на неуспех варират

Проучванията определят провала по различен начин. Някои броят повторна операция, някои броят постоянни симптоми, а други включват находки от ЯМР. Резултатите също варират в зависимост от продължителността на проследяване, страната на менискуса, модела на разкъсване, реконструкцията на ACL, хирургичната ера, устройството и рехабилитационния протокол.

Защо различни мета-анализи не трябва да бъдат директно класирани

Един дългосрочен преглед докладва общ сборен процент на неуспех от около 19% и открива значителни различия между проучванията. Друг преглед на ремонти с най-малко пет години проследяване съобщава за сходни нива на неуспех за модерни ремонти отвътре навън и модерни ремонти отвътре. Тези констатации не трябва да се комбинират в стълбовидна диаграма, която класира устройствата без съответстващи популации и методи.

Рискове и възможни усложнения

Потенциалните рискове от операция на менискуса включват неуспешно възстановяване или повторно разкъсване, инфекция, скованост, кръвни съсиреци, нараняване на хрущяла, дразнене от имплант или шев и нараняване на нерв или кръвоносен съд. Рисковите профили се различават между техниките за възстановяване и частичната менисцектомия.

Неуспешен ремонт или повторно разкъсване

Поправеният менискус може да не заздравее или да се разкъса отново по време на рехабилитация или по-късна дейност. Неуспех може да настъпи след първата следоперативна година, така че краткото проследяване не трябва да се тълкува като доказателство за дългосрочен успех.

Скованост и загуба на сила

Защитата на възстановяването трябва да бъде балансирана с възстановяване на движението и мускулната функция. Прогресията, която е твърде агресивна, може да претовари заздравяващата тъкан, докато продължителното ненужно ограничение може да допринесе за слабост или скованост.

Специфични за техниката рискове

Пътищата на иглата отвътре навън и отвън навътре изискват внимание към близките нерви и съдове. Устройствата All Inside изискват правилна дълбочина на разполагане и позиция на импланта. Ремонтът на корена въвежда съображения, свързани с тунела или анкера. Това са причини за официално обучение и инструкции, специфични за устройството.

Възстановяване на менискуса

Възстановяването след възстановяване на менискуса е базирано както на времето, така и на критериите . Възстановяването изисква време за биологично заздравяване, но прогресията зависи и от подуване, обхват на движение, сила, качество на движение и функционални тестове.

Носене на тежести и укрепване

Някои ремонти позволяват ранно носене, докато кореновите, радиалните или сложните ремонти може да изискват по-голяма защита. Позицията и продължителността на скобата също варират. Пациентите не трябва да копират протокол на друг човек или график от обща статия.

Обхват на движение и сила

Рехабилитацията обикновено е насочена към подуване, активиране на квадрицепсите, движение на коленете и прогресивна сила. Времето на по-дълбоко огъване на коляното, клякане, завъртане и ударна активност зависи от ремонтирания регион и протокола на лекуващия екип.

Върнете се на работа

Работата на бюро, продължителното стоене прав, катеренето, колениченето и тежката ръчна работа поставят различни изисквания към коляното. Ръководството за пациенти на AAOS отбелязва, че времето извън работа може да бъде по-дълго след ремонт, отколкото след частична менискектомия, но индивидуалните изисквания варират значително.

Връщане към Спорт

Информацията от AAOS показва, че на спортистите може да са необходими приблизително четири до седем месеца след операция за остро изолирано увреждане на менискуса. Поправки на корени, сложни разкъсвания, комбинирана реконструкция на ACL или забавено възстановяване на силата може да изискват различна времева линия. Просветът трябва да отчита функциите и спортните изисквания, а не само календара.

Инструменти и устройства за ремонт на менискус

XC Medico доставя продукти за избрани работни процеси за възстановяване на менискус, включително a система за хирургически скоби на менискус , a двойна права игла за ремонт на менискус и по-широка комплект инструменти за ремонт на менискус.

Клиентите, които изграждат артроскопско портфолио, също могат да прегледат тези на XC Medico комплекти инструменти за артроскопия, артроскопски остриета и резки и пълни система за ортопедична и спортна медицина.

Изборът на устройство, съвместимостта, границите на разгръщане, стерилното състояние, предвидената употреба и регулаторната наличност трябва да бъдат потвърдени от документацията на приложимия продукт. Характеристиката на продукта не трябва да се тълкува като гаранция за излекуване, по-бързо възстановяване или по-нисък процент на усложнения.

Често задавани въпроси

Референции

1. Американска академия на ортопедичните хирурзи. Насоки за клинична практика за лечение на остра изолирана менискална патология. Прочетете ръководството на AAOS.
2. Американска академия на ортопедичните хирурзи. Резюме на указанията за клинична практика и информация за пациента за остра изолирана патология на менискуса. Прегледайте ресурса на AAOS.
3. Pujol N, et al. Официален консенсус между ЕС и САЩ за рехабилитация на менискус 2024 г., част I: Управление на рехабилитацията след операция на менискус. Прочетете пълния текст на консенсуса.
4. Pujol N, et al. Официален консенсус за рехабилитация на менискус между ЕС и САЩ 2024 г., част II: Неоперативно лечение и връщане към спорта. Прочетете пълния текст на консенсуса.
5. Schweizer C, et al. Деветнадесет процента от ремонтите на менискус се ревизират и може да възникнат неуспехи след втората следоперативна година. Прочетете систематичния преглед.
6. Резултати от възстановяването на менискуса след повече от 5 години: систематичен преглед и мета-анализ. Вижте записа на PubMed.

Бележка за медицинска информация: Тази статия предоставя общо образование за пациенти, здравни специалисти и дистрибутори на медицински изделия. Той не диагностицира увреждане на менискуса, не препоръчва операция, не предписва лекарства или предоставя индивидуален рехабилитационен протокол. Инструкциите за лечение и възстановяване трябва да идват от квалифицирани медицински специалисти, запознати с пациента и конкретната процедура.