Διάγνωση και θεραπεία κατάγματα κλείδας

Εισαγωγή

Τα κατάγματα κλείδας είναι σχετικά κοινά και συνήθως προκύπτουν από άμεσο ή έμμεσο τραύμα στην περιοχή των ώμων. Οι μελέτες στις αρχές της δεκαετίας του 1960 ανέφεραν ότι ο ρυθμός μη συνεδριακών καταγμάτων της κλείδας ήταν μικρότερος από 1%και η συντηρητική θεραπεία είχε ως αποτέλεσμα την υψηλή ικανοποίηση των ασθενών. Με την πρόσφατη ανάπτυξη της ιατρικής, η χειρουργική θεραπεία έχει επιτύχει σημαντική αποτελεσματικότητα. Ως εκ τούτου, οι κλινικοί γιατροί που εργάζονται στο τμήμα έκτακτης ανάγκης ή στη γενική κλινική εξωτερικών ασθενών πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τις κοινές εκδηλώσεις και επιπλοκές αυτού του τραυματισμού και τη βασική του διαχείριση.

Επιδημιολογία

Τα κατάγματα κλείδας αντιπροσωπεύουν το 2,6% -5% όλων των καταγμάτων ενηλίκων [1,2]. Μια ευρωπαϊκή μελέτη που περιελάμβανε 1.000 διαδοχικές περιπτώσεις κατάγματος κλείδας [3,4] ότι πάνω από το 66% των καταγμάτων κλείδας σημειώθηκαν στη μέση 1/3 της κλείδας, περίπου το 25% ήταν πλευρικά 1/3 κατάγματα και 3% ήταν μεσαία 1/3 κατάγματα. Η συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων κλείδας έδειξε μια διμερή κατανομή, που εμφανίστηκε κυρίως σε άνδρες κάτω των 30 ετών, ακολουθούμενη από άτομα άνω των 70 ετών.

Κλινική ανατομία

Το νωρίτερο του ανθρώπινου σκελετού για να ξεκινήσει η οστεοποίηση είναι η κλείδα, η μόνη οστική σύνδεση μεταξύ του άνω βραχίονα και του κορμού, η οποία αρθρώνεται απομακρυσμένα με το ακρωμιοειδές, την ακρομεκλοβιδική (AC) άρθρωση και εγγύτατα με το στέρνο. Αυτές οι αρθρώσεις ονομάζονται άτυπες αρθρικές αρθρώσεις επειδή είναι επενδεδυμένες με ινομυωμένο και όχι υαλώδη χόνδρο. Η κλείδα είναι αγκυροβολημένη με την ωμοπλάτη από τους ακρομεκλοβιδικούς και rostroclavicular συνδέσμους και συνδέεται με το στέρνο από τον στερνοκλαυλοβιδικό σύνδεσμο.

Η κλείδα είναι διαμορφωμένη. Το εγγύς μισό τόξο προβάλλει προς τα εμπρός, αφήνοντας χώρο για τη νευροαγγειακή δέσμη του άνω άκρου. Το απομακρυσμένο μισό του τόξου προβάλλει προς τα πίσω (κοίλο) και στη συνέχεια ενώνει την ωμοπλάτη (rostral process and acromion). Τα κατάγματα της κλείδας εμφανίζονται συνήθως στη διασταύρωση των δύο τόξων (μεσαία τόξο), πιθανότατα λόγω της έλλειψης συνδέσμων που συνδέονται με γειτονικά οστά στην περιοχή αυτή και επειδή είναι το πιο αδύναμο μέρος της κλείδας. Όταν εκτοπίζεται ένα κάταγμα κλείδας, το εγγύς τμήμα είναι σχεδόν πάντα τραβηγμένο προς τα πάνω (Cephalad) από τον στερνοκλεϊομαστοειδές μυ. Λόγω της συστολής του υποκριτικού και του θορυβώδους κύριου (που περιστρέφει εσωτερικά τον άνω βραχίονα). Αυτό οφείλεται κυρίως στη συρρίκνωση των μεγάλων μυών του υποκριτικού και του θορυβώδους (οι οποίοι περιστρέφουν εσωτερικά τον άνω βραχίονα και το τραβήξουν προς το στήθος).

Χαρακτηριστικά

Ο στόχος της θεραπείας κατάγματος κλείδας είναι η ελαχιστοποίηση του πόνου και η αποκατάσταση της λειτουργίας της άρθρωσης. Τα περισσότερα κατάγματα κλείδας εξακολουθούν να αντιμετωπίζονται κυρίως συντηρητικά (συνήθως μειώνεται από όχι περισσότερο από 15 mm). Συντηρητικές θεραπείες, όπως ο σχήμα των οκτώ επιδέσμων, οι σφεντόνες του αντιβραχίου, οι επίδεσμοι Sayre, τα κοστούμια ακινητοποίησης Velpeau και η ακινητοποίηση. Η ακινητοποίηση ανάρτησης εκτελείται στην οξεία φάση και οι πρώιμες ασκήσεις κατάρτισης και αντοχής εκτελούνται συνήθως 2-6 εβδομάδες μετά το κάταγμα όταν ο πόνος επιλύεται. Η χρήση του σχήματος 8 επίδεσμων δεν συνιστάται, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε πληγές μασχαλικής πίεσης και περισσότερο μη συνδικαλιστή του κάταγμα [5,6].

Ιστορία και φυσική εξέταση

Τα κατάγματα κλείδας προκαλούνται από άμεση επίδραση στον ώμο μετά από πτώση και παρατηρούνται συνήθως σε υπαίθρια αθλήματα στους νέους και σε ακούσιες πτώσεις στους ηλικιωμένους. Είναι σημαντικό να ορίσετε τον μηχανισμό τραυματισμού. Οι τραυματισμοί υψηλής ενέργειας μπορούν να συνδυαστούν με τραυματισμούς στο κεφάλι και στο στήθος, ενώ τα κατάγματα που προκύπτουν από μικρό τραύμα μπορεί να είναι παθολογικά. Οι τραυματισμοί από την απόσπαση της προσοχής απαιτούν την έγκαιρη έναρξη και τον προσεκτικό αποκλεισμό του διαχωρισμού του θωρακικού τοιχώματος, των νευρολογικών και αγγειακών τραυματισμών. Κλινικά, υπάρχει πρήξιμο και εκχυσμόση στη θέση κατάγματος, σε συνδυασμό με παραμόρφωση και τρυφερότητα. Πρέπει να δοθεί προσοχή στους μαλακούς ιστούς για την εκτόξευση, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει νέκρωση και εξέλκωση του δέρματος.

Απεικόνιση

Τα περισσότερα κατάγματα μπορούν να διαγνωσθούν από απλές ραδιογραφίες προθέρμανσης. 20 ° ακτινογραφίες κλίσης της κεφαλής εξαλείφουν την επίδραση των επικαλυπτόμενων θωρακικών κοιλοτήτων. Οι ασθενείς θα πρέπει να ακτινογραφούνται στην αυτοσυντηρούμενη θέση για την καλύτερη απεικόνιση της μετατόπισης κατάγματος. Το βάρος για τις ακτινογραφίες είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της ακεραιότητας του φυλλικού κιλούτου συνδέσμου σε απομακρυσμένες κλείδες ή τραυματισμούς ακρωκλεϊνικής άρθρωσης. Η CCT βοηθά στην απεικόνιση των πολύπλοκων τραυματισμών των ωοτοκίων και παρέχει καλύτερη απεικόνιση πιθανών τραυματισμών εγγύς κλείδας στην στερνοκανική άρθρωση. Η λήψη ακτινογραφίας στο στήθος βοηθά να αποκλειστεί ένας σχετικός θωρακικός τραυματισμός και η συντόμευση μπορεί να αξιολογηθεί συγκρίνοντάς την με την αντίθετη κλείδα, καθώς και την αποκλίσεις του διαχωρισμού του τοιχώματος.

Πληκτρολογώ

AO/OTA Καταγμάτων Δυναμική πληκτρολόγηση: Ο κωδικός θραύσης της κλείδας 15 αποτελείται από τρεις θέσεις: 15.1 εγγύς (μέση), 15.2 διάφυση και 15.3 απομακρυσμένη (πλευρική). Οι εγγύς (μεσαίες) και απομακρυσμένες (πλευρικές) κατάγματα κατηγοριοποιούνται ως τύπου Α (εξω-αρθρική), τύπου Β (μερικώς ενδοαρθρικών) και τύπου C (εντελώς ενδοαρθρική). Τα κατάγματα του κορμού κατηγοριοποιούνται ως τύπος Α (απλός), τύπος Β (σφήνα) και τύπος C (ακρωτηριασμένο).

Η πληκτρολόγηση Allman βασίζεται στη θέση του θραύσματος (I: Medial, Cadent 1/3, II: πλευρική 1/3, III: Medial 1/3) (Εικόνα 7.2.1).

Ο Craig εξέφρασε ξανά αυτή την ταξινόμηση με βάση τον Allman, με το να είμαι το μεσαίο 1/3 της κλείδας. Ο τύπος II είναι το εξωτερικό 1/3 της κλείδας, η οποία στη συνέχεια χωρίστηκε σε 5 τύπους με βάση την εκτόπιση και τη σχέση του θραύσης με τον κυλινδρικό συνδέσμο. και ο τύπος ΙΙΙ ήταν το κάταγμα του εσωτερικού 1/3 της κλείδας, το οποίο χωρίστηκε σε 5 τύπους με βάση τον βαθμό μετατόπισης κατάγματος και εάν το κάταγμα ήταν ενδοαρθρικό.

Η πληκτρολόγηση των πλευρικών καταγμάτων 1/3 του Neer δίνει έμφαση στη σημασία του κυλινδρικού-κλασσικού συνδέσμου: ο τύπος Ι εμφανίζεται απομακρυσμένος από τον κυλινδρικό-κλασικό σύνδεσμο, με το μπλοκ μεσαίας θραύσης να μετατοπίζεται ανώτερα. Ο τύπος II περιλαμβάνει τον κλάδο του φυλλικού συνδέσμου και έχει ως αποτέλεσμα το μπλοκ μεσαίας θραύσης που μετατοπίζεται ανώτερα. και ο τύπος ΙΙΙ επεκτείνεται στην ακρομεκλαϊκή άρθρωση με τον κυλινδρικό-κλασικό σύνδεσμο που παραμένει άθικτο.

Η πληκτρολόγηση του Εδιμβούργου είναι ένα σύστημα ταξινόμησης των καταγμάτων διάφυσης ανάλογα με το βαθμό μετατόπισης και θνησιμότητας.1 Τα κατάγματα τύπου 1 περιλαμβάνουν το μέσο άκρο, ο τύπος 2 είναι κατάγματα διάφυσης και ο τύπος 3 είναι πλευρικά κατάγματα άκρων. Τα κατάγματα της διάφυσης ταξινομούνται ανάλογα με την παρουσία ή την απουσία της φλοιώδους επαφής μεταξύ των θραυσμάτων κατάγματος σε κατάγματα των τύπων Α και Β. Τύπος 2Α) και τα καταγεγραμμένα (τύπου 2B2). Η διάφυση και ο τύπος 3 είναι το πλευρικό άκρο της διάφυσης. Τα κατάγματα των μέσων και των πλευρικών άκρων υποδιαιρούνται σε υποομάδες 1 και 2 σύμφωνα με το αν εμπλέκεται η παρακείμενη άρθρωση.

Ομοίως, υπάρχει δακτυλογράφηση Rockwood, πληκτρολόγηση Jager και πληκτρολόγηση Breitner.

Χειρουργικές ενδείξεις

Ειδικά κατάγματα

1, ανοιχτό κάταγμα. 

2, μετατόπιση> 2 cm. 

3, μείωση> 2 cm. 

4, θραύσματα θραυσμάτων (> 3). 

5, κάταγμα πολλαπλών τμημάτων. 

6, υποκείμενο ανοιχτό κάταγμα με τραυματισμό μαλακών ιστών. 

7, σημαντική παραμόρφωση (μετατόπιση και συντόμευση). 

8, τραυματισμό σκαφειδών.

Τραυματισμοί σύνθετων

1, συνδυασμένη βλαπτική βλάβη στο άνω άκρο.

2, πλωτό τραυματισμό στον ώμο.

3, πολλαπλοί τραυματισμοί.

4, κάταγμα σε συνδυασμό με νευροαγγειακή βλάβη.

5, ipsilateral κατάγματα πολλαπλών πλευρών σε συνδυασμό με παραμόρφωση του θωρακικού τοιχώματος.

6, κλείδωμα συντομεύοντας για να σχηματίσει έναν φτερωτό ώμο.

7, διμερή κατάγματα κλείδας.

Παράγοντες ασθενούς

1, οι ασθενείς με πολλαπλούς τραυματισμούς απαιτούν έδρανα πρώιμου άνω άκρου.

2, ασθενείς που απαιτούν ταχεία επιστροφή στη λειτουργία (π.χ. ελίτ και ανταγωνιστικά αθλήματα).

Χρονοδιάγραμμα χειρουργικής επέμβασης

Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να εκτελείται χωρίς καθυστέρηση όταν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

Η καθυστέρηση στη χειρουργική επέμβαση πέραν των 2-3 εβδομάδων σε σχετικές ενδείξεις μπορεί να αυξήσει τη δυσκολία της μείωσης των θραυσμάτων, ειδικά όταν προετοιμάζεστε για κλειστή μείωση της εσωτερικής σταθεροποίησης με διαδερμικές τεχνικές.

Χειρουργική πρόσβαση

Ο ασθενής τοποθετείται στη θέση της καρέκλας της παραλίας ή στη θέση ημι-καθίσματος. Ο προσβεβλημένος ώμος είναι γεμισμένος κάτω για να ανυψώσει την κλείδα για ευκολία χειρουργικής επέμβασης και ο βραχίονας είναι πετρώματος για να επιτρέψει την ενδοεγχειρητική κινητοποίηση. Μπορεί να επιλεγεί μια εγκάρσια τομή κατά μήκος του μακρού άξονα της κλείδας ή μια τομή σπαθί παράλληλα με το μοτίβο Langer.

Σημείωση: Μια εγκάρσια τομή παρέχει μεγαλύτερη επέκταση, ενώ μια διαμήκης τομή μειώνει τον κίνδυνο βλάβης του υπερκλαβικού νεύρου και είναι πιο αισθητικά ευχάριστος.

Εσωτερική στερέωση

3.5 Συστηματικές πλάκες συμπίεσης, πλάκες ανακατασκευής ή πλαστικά LCPs μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επίλυση των καταγμάτων κλείδας. Οι πλάκες τοποθετούνται ομαλά πάνω ή μπροστά στην κλείδα. Οι πλάκες είναι ισχυρότερες σε βιο -μηχανικούς τραυματισμούς όταν τοποθετούνται ανώτερα, ειδικά εάν υπάρχει ένα θρυμματισμένο κάταγμα κάτω και είναι απλούστερο να απεικονιστεί. Η διχαλωτική σταθεροποίηση των βιδών είναι απαραίτητη και οι τρύπες πρέπει να τρυπηθούν με μεγάλη προσοχή, καθώς υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού των νεύρων και των αιμοφόρων αγγείων κάτω. Πλεονεκτήματα: Ασφαλής γεώτρηση του καναλιού βιδών πρόσθιας πλάκας, προσθήκη πλάκας, εύκολη περίγραμμα.

Σημείωση: Η μεταμόσχευση οστού συνήθως δεν απαιτείται για την αρχική διαδικασία. Μετά την εσωτερική σταθεροποίηση, είναι κρίσιμο για επαρκή συρρίκνωση του μυοσκελετικού στρώματος για την κάλυψη της πλάκας και την πρόληψη της μόλυνσης.

Ενδομυελική σταθεροποίηση

Οι τρέχουσες συσκευές ενδομυελικής στερέωσης περιλαμβάνουν καρφίτσες Kirschner, καρφίτσες rockwood, καρφίτσες Hagie, ελαστικές ενδομυελικές καρφίτσες τιτανίου, κοίλες βίδες και ελαστικά ενδομυελικά καρφιά. Π.χ., τα ελαστικά καρφιά τιτανίου δεν επιτρέπουν το στατικό κλείδωμα, δεν επιτρέπουν τον έλεγχο του μήκους και της περιστροφής και μπορεί να οδηγήσει σε δευτερογενή συντόμευση όταν χρησιμοποιείται για θρυμματισμένα κατάγματα. Η τεχνική ενδομυελικής καρφιάς μπορεί να εφαρμοστεί μόνο σε απλά, εγκάρσια ή λοξά κατάγματα κλείδας.

Φόντα

Μικρότερη τομή, πιο αισθητική, λιγότερο μαλακή απογύμνωση ιστών, χαμηλότερος κίνδυνος προεξοχής ενδόφυτα και σταθερότητα που σχετίζεται με τον σχηματισμό ψώρας.

Μειονεκτήματα

Ερεθισμός του δέρματος ή ελαττώματα στο σημείο εισόδου.

Σημείωση: Η κλειστή μείωση των καταγμάτων της κλείδας είναι μερικές φορές δύσκολη και η υπερέκθεση του χεριού του χειριστή στην ακτινοβολία αποφεύγεται κατά τους χειρουργικούς ελιγμούς.

Ελάχιστα επεμβατική στερέωση πλάκας

Η ελάχιστα επεμβατική οστεοσυνθεσία της κλείδας θεωρείται ότι παρέχει μεγαλύτερη βιομηχανική αντοχή, αποφεύγοντας τα μειονεκτήματα της σταθεροποίησης της ανοικτής πλάκας ή της ενδομυελικής στερέωσης.

Η ενδοεγχειρητική τοποθέτηση του 3,5 συστήματος LCP μπροστά στην κλείδα, κατά προτίμηση εμπρόσθια κάτω από την κλείδα, επιτρέπει την αναφορά στην υγιή κλείδα, καθιστώντας ευκολότερη τη διαμόρφωση της πλάκας εκ των προτέρων και την απόκτηση ενός μεγαλύτερου διαφράγματος βιδών.

Η έγκαιρη εφαρμογή της ελάχιστα επεμβατικής οστεοσυνθεότητας πλάκας μπορεί να σχετίζεται με βλάβη υπερκλαβικού νεύρου, κακή ευθυγράμμιση ή μείωση των ζευγών συρμάτων που επηρεάζουν τη λειτουργία και κάμψη πλάκας ή κάταγμα.

Στεγασία πλάκας των καταγμάτων του πλευρικού άκρου της κλείδας

Η επιλογή των εμφυτευμάτων πλάκας εξαρτάται από το μέγεθος του πλευρικού μπλοκ οστού. Απαιτούνται τουλάχιστον 3 διμερές βίδες για το πλευρικό μπλοκ οστού. Στην ιδανική περίπτωση, οι βίδες έντασης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για λοξά κατάγματα. Εάν το μπλοκ των οστών είναι πολύ μικρό για σταθεροποίηση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια πλάκα γάντζου κλείδας.

Θεραπεία της ακροκλεοσυλαϊκής άρθρωσης

Οι τραυματισμοί με ακρομεκλατοκαλιώδη άρθρωση αντιπροσωπεύουν το 12% των τραυματισμών της ζώνης και συχνά εμφανίζονται σε γεμάτους αθλητές επαφής.

Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο σύστημα σταδιοποίησης είναι η σταδιοποίηση του Rockwood. Ο τύπος Ι είναι ένα διάστρεμμα του ακρομεκλαδιούχου συνδέσμου με τον άθικτο σύνδεσμο rostroclavicular συνδέσμου. Ο τύπος II είναι ένα δάκρυ του ακρομεκλοβιδικού συνδέσμου με τον άθικτο σύνδεσμο rostroclavicular συνδέσμου. Ο τύπος III είναι ένα δάκρυ του ακρωριοκλαδικού συνδέσμου και του rostroclavicular συνδέσμου. Ο τύπος IV είναι μια οπίσθια μετατόπιση της απομακρυσμένης κλείδας που προκαλεί τον τραπεζοειδές. Ο τύπος V είναι ένα πλήρες δάκρυ τόσο του ακρωριοσυλαδικού άρθρωσης όσο και του rostroclavicular συνδέσμου, με περισσότερο από 100 τοις εκατό μετατόπιση της άρθρωσης. και οι τραυματισμοί του τύπου VI είναι πολύ σπάνιοι, με την απομακρυσμένη κλείδα να μετατοπίζεται προς τα κάτω κάτω από τη διαδικασία της φυλλώδους.

Η συντηρητική θεραπεία με βραχυπρόθεσμη πέδηση με σφεντόνα πρόβολο συνιστάται για τραυματισμούς τύπου Ι και τύπου II. Η διαχείριση των τραυματισμών τύπου ΙΙΙ είναι αμφιλεγόμενη, με κάποια βιβλιογραφία να υποδηλώνει ότι η συντηρητική θεραπεία υποδεικνύεται για ενεργούς νέους ενήλικες. Η λειτουργική ανάκτηση είναι καλή, αν και μπορεί να υπάρχουν διαφορετικοί βαθμοί παραμόρφωσης στην εμφάνιση. Ο τύπος IV - οι τραυματισμοί VI είναι πιο σοβαρές και συνιστάται η χειρουργική επέμβαση.

Επί του παρόντος, οι κοινώς χρησιμοποιούμενες χειρουργικές επεμβάσεις είναι: η τεχνική βιδωτή βιδωτή βιδωτή βίδα Bosworth με επισκευή ενός σταδίου ή καθόλου επισκευή του συνδέσμου. Στεγασία πλάκας καρτέλας ή άγκυρο με ραφή από ένα αρθροσκόπιο ή μια μικρή τομή. και ράμμα συνδέσμου κλάδου ή ενισχυμένη εναιώρημα, με τεχνητό υλικό ή τένοντα μεταξύ της εκχυλιστικής εκτίμησης και της κλείδας.

Δεν είναι σαφές ποια χειρουργική τεχνική είναι πιο επωφελής και αν και μπορεί να υπάρξει κάποια απώλεια επανεμφάνισης, η τελική αποτελεσματικότητα όλων αυτών των τεχνικών είναι ικανοποιητική.

Θεραπεία κατάγματα κλείδας μέσου άκρου και εξάρσεις στερνοκλεαβιδιακής άρθρωσης

Αυτοί οι τραυματισμοί είναι σχετικά σπάνιοι και πάλι υπάρχει έλλειψη κατευθυντήριων γραμμών θεραπείας που βασίζονται σε φάρμακα που βασίζονται σε αποδεικτικά στοιχεία.

Τα κατάγματα της μεσαίας κλείδας είναι συχνά εξωθήματα κατάγματα με ασήμαντη μετατόπιση και μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Η επιφυσία του μέσου άκρου της κλείδας συνήθως κλείνει σε ηλικία 23-25 ​​ετών και είναι η τελευταία επιφυσία που κλείνει στο σώμα. Ως εκ τούτου, πολλοί μέσοι τραυματισμοί είναι στην πραγματικότητα κατάγματα επιφυσικής πλάκας του Salter-Harris τύπου Ι ή II. Οι συμβατικές ακτίνες Χ είναι δύσκολο να διαγνωσθούν, με το πλεονέκτημα ότι μια ακτινογραφία κλίσης της κεφαλής 40 ° και η σύγκριση με την υγιή πλευρά μπορεί να αποκαλύψει την μετατόπιση του μέσου άκρου της κλείδας και η CT παρέχει την καλύτερη διαγνωστική απεικόνιση.

Τα κατάγματα ή οι εξάρσεις που μετατοπίζονται προς τα εμπρός μπορούν συνήθως να κλείσουν και να επανατοποθετηθούν, αλλά είναι συχνά ασταθής και λοβωμοποιημένα για εκ νέου μετατόπιση. Η παρηγορητική φροντίδα συνιστάται για επίμονες εξάρσεις ή μετατοπίσεις επειδή συχνά δεν οδηγούν σε λειτουργική βλάβη. Η εξάρθρωση του μέσου άκρου της κλείδας οπίσθια σπάνια οδηγεί σε τραυματισμό του ανώτερου μεσοθωρακίου, συμπεριλαμβανομένης της αγγειακής βλάβης ή ακόμα και της τραχειακής απόφραξης και της συμπίεσης των αεραγωγών. Για τις μετατοπίσεις και τα κατάγματα όπου το μεσαίο θραύσμα είναι πολύ μικρό, οι πλάκες μπορούν να γεφυρωθούν σε όλη την άρθρωση για σταθεροποίηση στο στέρνο.

Άλλες μεθόδους σταθεροποίησης

π.χ. εξωτερική σταθεροποίηση με στεντ, εξωτερική σταθεροποίηση με πλάκα κλείδας κ.λπ.

Μετεγχειρητική διαχείριση

Ο άνω βραχίονας θα πρέπει να ακινητοποιηθεί σε μια εκπαίδευση εκκρεμών και ώμων θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως. 2 εβδομάδες αργότερα, ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθηθεί για να ελέγξει την πληγή και να αναθεωρήσει τις ακτίνες Χ, ενώ η σφεντόνα του αντιβραχίου μπορεί να αφαιρεθεί και μπορεί να ξεκινήσει η απεριόριστη εκπαίδευση για την κινητικότητα των αρθρώσεων, αλλά ο ασθενής πρέπει να ειπωθεί να μην ανυψώσει τα βάρη με το επηρεαζόμενο άκρο. Η κατάρτιση δύναμης μπορεί να ξεκινήσει στις 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση όταν εμφανίζονται σημάδια οστικής επούλωσης. Επικοινωνήστε με τα αθλήματα ή τα ακραία αθλήματα θα πρέπει να αποφεύγονται για 3 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση έως ότου το κάταγμα έχει επουλωθεί εντελώς.

Επιπλοκές.

Πρώιμες επιπλοκές

Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις τραύματος μπορούν να εμφανιστούν σε έως και 4,8% των περιπτώσεων.

Η μούδιασμα στην υποκλείδια περιοχή είναι η πιο συνηθισμένη επιπλοκή, με μελέτη φυσικής ιστορίας έως και 83% των ασθενών με αυτό το σύμπτωμα, που μειώνεται με την πάροδο του χρόνου και δεν οδηγεί σε σημαντική δυσλειτουργία, αν και μπορεί να επιμείνει έως και 2 χρόνια μετά την επέμβαση.

Προεξοχή ενδόφυτου και αναταραχή του δέρματος, κοινή με τη χρήση ογκώδεις πλάκες ή ουρές νυχιών χωρίς καλή κάλυψη μαλακών ιστών.

Επαναπροσδιορισμός, η οποία μπορεί να συμβεί μετά από χειρουργική και συντηρητική θεραπεία. Η μετα-χειρουργική επανεγκατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε κάμψη ή θραύση της ενδοπροστασίας ή κάταγμα γύρω από την ενδοπροσθήκη.

Nonnion, με ποσοστό 15% μη συνεδριακής με συντηρητική θεραπεία και ποσοστό μη συνεδριακής με 2% με χειρουργική θεραπεία για πλήρως μετατοπισμένα κατάγματα διαφίων. Ολοκληρωμένη μετατόπιση του θραύσης, μείωση μεγαλύτερη από 2 cm, κάπνισμα, αυξανόμενη ηλικία, τραυματισμούς υψηλής ενέργειας, ανακατασκευή (μηχανική αστάθεια), ανθεκτικές διαφυσικές διαταραχές, κακή ποιότητα των οστών και υπερβολική απώλεια οστού.

Καθυστερημένες επιπλοκές

Η οστεοαρθρίτιδα της ακρομεκλοβιδικής άρθρωσης εμφανίζεται συχνότερα με ενδοαρθρικά κατάγματα (Εδιμβούργο τύπου 3B2). Όταν η συμπτωματική και συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, η απομακρυσμένη κλείδα μπορεί να εκτομήσει αρθροσκοπικά ή με ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Η επούλωση παραμόρφωσης, η οποία συμβαίνει σε διαφορετικούς βαθμούς σε όλα τα συντηρητικά επεξεργασμένα καταγμένα κατάγματα. Η συντόμευση της παχυρούχρωσης που συνοδεύεται από την περιστροφή του περιφερικού μπλοκ θραύσης μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη τελική αντοχή στον ώμο και αντοχή, ειδικά στην απαγωγή ώμων. Η στένωση της θωρακικής διόρθωσης μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα συμπίεσης βραχιονικού πλέγματος. Και η κακή ευθυγράμμιση των αρθρώσεων του τοιχώματος του σκαθοροκικού τοιχώματος μπορεί να προκαλέσει πρόσθια κλίση της ωμοπλάτης και να παράγει πόνο στον ώμο και μυαλγίες, αν είναι σαφές ότι τα συμπτώματα προέρχονται από παραμόρφωση όταν συμβαίνει η επούλωση, η διόρθωση της οστεοτομίας και η στερέωση των πλακών είναι εφικτές ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς.

Πρόγνωση και αποτέλεσμα

Μια σχετική μελέτη στην Ευρώπη ανέφερε ότι η χειρουργική αντιμετώπιση των εκτοπισμένων μεσαία κατάγματα ήταν αποτελεσματική και η μετα-ανάλυση της έδειξε ότι η συχνότητα εμφάνισης κακομεταχείρισης που οδηγούσε σε θραύση και παραγωγή συμπτωμάτων ήταν σημαντικά χαμηλότερη στη χειρουργική ομάδα από ό, τι στην ομάδα που υποβλήθηκε σε συντηρητικά που αντιμετωπίστηκε όταν συγκρίθηκε με τη συντηρητική θεραπεία. Επιπλέον, η χειρουργική ομάδα είχε μειώσει τον πόνο νωρίς και η βελτίωση των σταθερών και των λειτουργικών βαθμολογιών Dash ήταν πιο έντονη.

Συνοψίζω

Τα περισσότερα κατάγματα κλείδας προκαλούνται από άμεση ή έμμεση βία και η θεραπεία μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Όσον αφορά τη θεραπεία, αν και τα περισσότερα κατάγματα κλείδας χωρίς σημαντική μετατόπιση μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, η επιλογή χειρουργικής θεραπείας για κατάγματα με σημαντική μετατόπιση είναι αμφιλεγόμενη. Για τα εκτοπισμένα κατάγματα κλείδας, η χειρουργική θεραπεία έχει υψηλότερο ποσοστό θεραπείας των οστών και πρώιμα λειτουργικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη συντηρητική θεραπεία.

Αναφορές

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis Ρ, Albo F. Επιδημιολογία των καταγμάτων κλείδας. J ώμος αγκώνα Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch, et αϊ. Κλάρα και καταφύγια ωμοπλάτη. Στο: Διαχείριση θραύσης για την πρωτοβάθμια περίθαλψη, 2η έκδοση, WB Saunders, Philadelphia 2002, σελ. 198.

[3] Robinson CM. Κατάγματα της κλείδας στον ενήλικα. Επιδημιολογία και ταξινόμηση. J Bone Laint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. Κατάγματα του απομακρυσμένου τρίτου της κλείδας. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen Κ, Jensen PO, Lauritzen J. Θεραπεία των κλάδων κατάγματα. Σχήμα των οκτώ επίδεσμου έναντι μιας απλής σφεντόνα. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen Α, Atalar AC, Birisik F, et αϊ. Σύγκριση απλής σφεντόνα και σχήμα οκτώ κηλιδωτών επιδέστη για τα κατάγματα των κιλών μεσαία άξονα: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη. Οικιακή άρθρωση J 2015; 97-Β: 1562.