Διάγνωση και Αντιμετώπιση Καταγμάτων της Κλευκής

Εισαγωγή

Τα κατάγματα της κλείδας είναι σχετικά συχνά και συνήθως οφείλονται σε άμεσο ή έμμεσο τραύμα στην περιοχή του ώμου. Μελέτες στις αρχές της δεκαετίας του 1960 ανέφεραν ότι το ποσοστό μη ένωσης των καταγμάτων της κλείδας ήταν μικρότερο από 1%, και η συντηρητική θεραπεία είχε ως αποτέλεσμα την υψηλή ικανοποίηση των ασθενών. Με την πρόσφατη ανάπτυξη της ιατρικής, η χειρουργική θεραπεία έχει επιτύχει σημαντική αποτελεσματικότητα. Επομένως, οι κλινικοί γιατροί που εργάζονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ή στα γενικά εξωτερικά ιατρεία θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τις κοινές εκδηλώσεις και επιπλοκές αυτού του τραυματισμού και τη βασική αντιμετώπισή του.

Επιδημιολογία

Τα κατάγματα της κλείδας αποτελούν το 2,6%-5% όλων των καταγμάτων των ενηλίκων [1,2]. Μια ευρωπαϊκή μελέτη που περιελάμβανε 1.000 διαδοχικές περιπτώσεις κατάγματος κλείδας διαπίστωσε [3,4] ότι περισσότερο από το 66% των καταγμάτων της κλείδας εμφανίστηκαν στο μέσο 1/3 της κλείδας, περίπου το 25% ήταν πλάγια κατάγματα 1/3 και το 3% ήταν κατάγματα έσω 1/3. Η συχνότητα των καταγμάτων της κλείδας έδειξε διτροπική κατανομή, η οποία εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες ηλικίας κάτω των 30 ετών, ακολουθούμενη από άτομα άνω των 70 ετών.

Κλινική Ανατομία

Η πιο πρώιμη οστεοποίηση του ανθρώπινου σκελετού είναι η κλείδα, η μόνη οστική σύνδεση μεταξύ του άνω βραχίονα και του κορμού, η οποία αρθρώνεται περιφερικά με το ακρώμιο, την ακρωμιοκλειδική (AC) άρθρωση και εγγύς με το στέρνο, τη στερνοκλείδα (SC) άρθρωση. Αυτές οι αρθρώσεις ονομάζονται άτυπες αρθρικές αρθρώσεις επειδή είναι επενδεδυμένες με ινώδη χόνδρο και όχι με υαλώδη χόνδρο. Η κλείδα είναι αγκυρωμένη στην ωμοπλάτη από τους ακρωμιοκλειδικούς και ροστροκλειδικούς συνδέσμους και συνδέεται με το στέρνο από τον στερνοκλείδιο σύνδεσμο.

Η κλείδα έχει σχήμα 'S'. Το εγγύς μισό τόξο προεξέχει προς τα εμπρός, αφήνοντας χώρο για τη νευροαγγειακή δέσμη του άνω άκρου. Το περιφερικό μισό του τόξου προεξέχει προς τα πίσω (κοίλο) και στη συνέχεια ενώνεται με την ωμοπλάτη (ροστρική απόφυση και ακρώμιο). Τα κατάγματα της κλείδας συμβαίνουν συνήθως στη συμβολή των δύο τόξων (μέσο τόξο), πιθανότατα λόγω της έλλειψης συνδέσμων που συνδέονται με γειτονικά οστά σε αυτήν την περιοχή και επειδή είναι το πιο αδύναμο τμήμα της κλείδας. Όταν ένα κάταγμα κλείδας μετατοπίζεται, το εγγύς τμήμα έλκεται σχεδόν πάντα προς τα πάνω (κεφαλίδα) από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ (που είναι προσκολλημένος στο εγγύς άκρο της κλείδας) και το άπω τμήμα μετατοπίζεται προς τα κάτω (ουραίο) από το βάρος του άνω βραχίονα, και η κλείδα, η κλείδα τείνει το κάθε άκρο στο ' κυρίως λόγω της συστολής της υποπλάτιας και του μείζονος θωρακικού (που περιστρέφει εσωτερικά τον άνω βραχίονα). Αυτό οφείλεται κυρίως στη σύσπαση των μείζονος υποπλάτιας και θωρακικών μυών (οι οποίοι περιστρέφουν εσωτερικά τον άνω βραχίονα και τον τραβούν προς το στήθος).

Χαρακτηριστικά

Ο στόχος της θεραπείας κατάγματος της κλείδας είναι η ελαχιστοποίηση του πόνου και η αποκατάσταση της λειτουργίας της άρθρωσης. Τα περισσότερα κατάγματα της κλείδας εξακολουθούν να αντιμετωπίζονται κυρίως συντηρητικά (συνήθως βραχύνονται όχι περισσότερο από 15 mm). συντηρητικές θεραπείες όπως επίδεσμοι οκτώ, σφεντόνες αντιβραχίου, επίδεσμοι Sayre, στολές ακινητοποίησης Velpeau και ακινητοποίηση. Η ακινητοποίηση με αιώρηση πραγματοποιείται στην οξεία φάση και η προπόνηση πρώιμου εύρους κίνησης και οι ασκήσεις ενδυνάμωσης συνήθως εκτελούνται 2-6 εβδομάδες μετά το κάταγμα όταν ο πόνος υποχωρεί. Η χρήση επιδέσμων σχήματος 8 δεν συνιστάται καθώς μπορεί να οδηγήσει σε μασχαλιαίες κατακλίσεις και μεγαλύτερη μη ένωση του κατάγματος [5,6].

Ιστορία και Φυσική Εξέταση

Τα κατάγματα της κλείδας προκαλούνται από άμεση πρόσκρουση στον ώμο μετά από πτώση και παρατηρούνται συνήθως σε υπαίθρια αθλήματα στους νέους και σε ακούσιες πτώσεις στους ηλικιωμένους. Είναι σημαντικό να καθοριστεί ο μηχανισμός του τραυματισμού. Τραυματισμοί υψηλής ενέργειας μπορεί να συνδυαστούν με τραυματισμούς στο κεφάλι και στο στήθος, ενώ τα κατάγματα που προκύπτουν από μικρό τραύμα μπορεί να είναι παθολογικά. Οι τραυματισμοί διάσπασης της προσοχής απαιτούν έγκαιρη έναρξη και προσεκτικό αποκλεισμό του διαχωρισμού του θωρακικού τοιχώματος της ωμοπλάτης, των νευρολογικών και αγγειακών κακώσεων. Κλινικά, υπάρχει οίδημα και εκχύμωση στο σημείο του κατάγματος, σε συνδυασμό με παραμόρφωση και ευαισθησία. Πρέπει να δοθεί προσοχή στους μαλακούς ιστούς για ανύψωση, που μπορεί να προκαλέσει νέκρωση του δέρματος και έλκος.

Απεικόνιση

Τα περισσότερα κατάγματα μπορούν να διαγνωστούν με απλές προσθιοοπίσθιες ακτινογραφίες. Οι ακτινογραφίες με κλίση κεφαλής 20° εξαλείφουν την επίδραση της επικάλυψης των θωρακικών κοιλοτήτων. Οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινογραφία σε αυτο-υποστηριζόμενη θέση για να απεικονιστεί καλύτερα η μετατόπιση του κατάγματος. Η λήψη βάρους για ακτινογραφίες είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της ακεραιότητας του νωτιαίου συνδέσμου της κλείδας σε τραυματισμούς της περιφερικής κλείδας ή της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης. Η CT βοηθά στην απεικόνιση πολύπλοκων τραυματισμών της ζώνης της ωμοπλάτης και παρέχει καλύτερη απεικόνιση πιθανών τραυματισμών της εγγύς κλείδας στη στερνοκλείδα άρθρωση. Η λήψη ακτινογραφίας θώρακος βοηθά στον αποκλεισμό ενός σχετικού τραυματισμού του θώρακα και η βράχυνση μπορεί να εκτιμηθεί συγκρίνοντάς την με την ετερόπλευρη κλείδα, καθώς και αποκλείοντας τον διαχωρισμό του ωμοθωρακικού τοιχώματος.

Τύποι

Τύπος εξάρθρωσης κατάγματος AO/OTA: Ο κωδικός 15 του κατάγματος της κλείδας αποτελείται από τρεις θέσεις: 15,1 εγγύς (μεσαία), 15,2 διάφυση και 15,3 περιφερική (πλάγια). Τα εγγύς (μεσαία) και άπω (πλάγια) κατάγματα κατηγοριοποιούνται ως τύπου Α (εξωαρθρικά), τύπου Β (μερικώς ενδοαρθρικά) και τύπου C (εντελώς ενδοαρθρικά). Τα κατάγματα του κορμού κατηγοριοποιούνται ως τύπου Α (απλά), τύπου Β (σφήνα) και τύπου C (τεμαχισμένα). Η ταξινόμηση καταγμάτων και εξαρθρώσεων AO/OTA δεν λαμβάνει υπόψη τον βαθμό μετατόπισης του κατάγματος και επί του παρόντος χρησιμοποιείται περιορισμένη στη θεραπεία των καταγμάτων της κλείδας και στον προσδιορισμό της πρόγνωσης.

Η πληκτρολόγηση Allman βασίζεται στη θέση του κατάγματος (I: έσω, πτωτική 1/3, II: πλάγια 1/3, III: έσω 1/3) (Εικ. 7.2.1).

Ο Craig βελτίωσε αυτήν την ταξινόμηση και πάλι με βάση το Allman, με το I να είμαι το μεσαίο 1/3 της κλείδας. Ο τύπος ΙΙ είναι το εξωτερικό 1/3 της κλείδας, το οποίο στη συνέχεια χωρίστηκε σε 5 τύπους με βάση τη μετατόπιση του κατάγματος και τη σχέση με τον αυλικό σύνδεσμο της κλείδας. και τύπου III είναι το κάταγμα του εσωτερικού 1/3 της κλείδας, το οποίο χωρίστηκε σε 5 τύπους με βάση τον βαθμό μετατόπισης του κατάγματος και το αν το κάταγμα ήταν ή όχι ενδοαρθρικό.

Ο τύπος Neer των πλευρικών καταγμάτων 1/3 υπογραμμίζει τη σημασία του νωτιαίου-κλειδικού συνδέσμου: ο τύπος Ι εμφανίζεται περιφερικά του νωτιαίου-κλείδιου συνδέσμου, με το έσω κατάγματος μπλοκ μετατοπισμένο προς τα πάνω. Ο τύπος ΙΙ περιλαμβάνει τον νωτιαίο-κλειδικό σύνδεσμο και έχει ως αποτέλεσμα την μετατόπιση του έσω κατάγματος φραγμού προς τα άνω. και ο τύπος III εκτείνεται στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση με τον νωτιαίο-κλειδικό σύνδεσμο να παραμένει ανέπαφος.

Η τυποποίηση του Εδιμβούργου είναι ένα σύστημα ταξινόμησης των καταγμάτων της διάφυσης σύμφωνα με το βαθμό μετατόπισης και θρυμματισμού.1 Τα κατάγματα τύπου 1 αφορούν το έσω άκρο, ο τύπος 2 είναι κατάγματα διάφυσης και ο τύπος 3 είναι κατάγματα στο πλάγιο άκρο. Τα κατάγματα της διάφυσης ταξινομούνται ανάλογα με την παρουσία ή απουσία φλοιικής επαφής μεταξύ των θραυσμάτων του κατάγματος σε τύπους Α και Β. Τα κατάγματα τύπου 2Α ταξινομούνται περαιτέρω ως μη μετατοπισμένα (τύπος 2Α1) και γωνιακά (τύπος 2Α2), τα κατάγματα 2Β ταξινομούνται ως απλά ή σε σχήμα σφήνας2Β2 (τύπος 3 και τύπος). 1 κατάγματα αφορούν το έσω άκρο της διάφυσης και ο τύπος 3 είναι το πλάγιο άκρο της διάφυσης. Τα κατάγματα του έσω και του πλάγιου άκρου υποδιαιρούνται στις υποομάδες 1 και 2 ανάλογα με το εάν εμπλέκεται η γειτονική άρθρωση.

Ομοίως υπάρχει η πληκτρολόγηση Rockwood, η πληκτρολόγηση Jager και η πληκτρολόγηση Breitner.

Χειρουργικές ενδείξεις

Ειδικά κατάγματα

1, ανοιχτό κάταγμα? 

2, μετατόπιση >2 cm; 

3, βράχυνση >2 cm; 

4, κοπή θραυσμάτων κατάγματος (>3). 

5, κάταγμα πολλαπλών τμημάτων. 

6, υποκείμενο ανοιχτό κάταγμα με τραυματισμό μαλακών ιστών. 

7, σημαντική παραμόρφωση (μετατόπιση και βράχυνση). 

8, τραυματισμός σκαφοειδούς.

Σύνθετοι τραυματισμοί

1, Συνδυασμένος ομόπλευρος τραυματισμός άνω άκρου.

2, πλωτός τραυματισμός ώμου.

3, πολλαπλοί τραυματισμοί?

4, κάταγμα σε συνδυασμό με νευροαγγειακή βλάβη.

5, ομόπλευρα πολλαπλά κατάγματα πλευρών σε συνδυασμό με παραμόρφωση θωρακικού τοιχώματος.

6, βράχυνση της κλείδας για να σχηματιστεί ένας φτερωτός ώμος.

7, Αμφίπλευρα κατάγματα κλείδας.

Παράγοντες Ασθενούς

1, Οι ασθενείς με πολλαπλούς τραυματισμούς απαιτούν πρώιμη φόρτιση βάρους άνω άκρων.

2, Ασθενείς που χρειάζονται ταχεία επιστροφή στη λειτουργία (π.χ. ελίτ και ανταγωνιστικά αθλήματα).

Χρόνος επέμβασης

Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται χωρίς καθυστέρηση όταν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

Καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης πέραν των 2-3 εβδομάδων σε σχετικές ενδείξεις μπορεί να αυξήσει τη δυσκολία μείωσης του κατάγματος, ειδικά όταν προετοιμάζεστε για κλειστή ανάταξη εσωτερική καθήλωση με διαδερμικές τεχνικές.

Χειρουργική πρόσβαση

Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση καρέκλας παραλίας ή ημικαθιστή θέση. Ο προσβεβλημένος ώμος τοποθετείται από κάτω για να ανυψωθεί η κλείδα για ευκολία στη χειρουργική επέμβαση και ο βραχίονας καλύπτεται με πετσέτα για να επιτραπεί η διεγχειρητική κινητοποίηση. Μπορεί να επιλεγεί μια εγκάρσια τομή κατά μήκος του μακρού άξονα της κλείδας ή μια τομή με σπαθί παράλληλη με το μοτίβο langer.

Σημείωση: Μια εγκάρσια τομή παρέχει μεγαλύτερη έκταση, ενώ μια διαμήκης τομή μειώνει τον κίνδυνο τραυματισμού του υπερκλείδιου νεύρου και είναι πιο αισθητικά ευχάριστη.

Εσωτερική Στερέωση

3.5 Συστηματικές πλάκες συμπίεσης, πλάκες ανακατασκευής ή πλαστικά LCP μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διόρθωση των καταγμάτων της κλείδας. Οι πλάκες τοποθετούνται ομαλά πάνω ή μπροστά από την κλείδα. Οι πλάκες είναι ισχυρότερες σε εμβιομηχανικούς τραυματισμούς όταν τοποθετούνται προς τα πάνω, ειδικά εάν υπάρχει ένα θρυμματισμένο κάταγμα από κάτω, και είναι πιο απλές στην οπτική απεικόνιση. Η διφλοιώδης στερέωση των βιδών είναι απαραίτητη και οι οπές πρέπει να ανοίγονται με μεγάλη προσοχή, καθώς υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού των νεύρων και των αιμοφόρων αγγείων από κάτω. Πλεονεκτήματα: ασφαλές τρύπημα του καναλιού βίδας της πρόσθιας πλάκας, τοποθέτηση πλάκας, εύκολο περίγραμμα.

Σημείωση: Συνήθως δεν απαιτείται οστικό μόσχευμα για την αρχική διαδικασία. μετά την εσωτερική στερέωση, είναι κρίσιμο να συρράψετε επαρκώς το μυοπεριτονιακό στρώμα για να καλύψετε την πλάκα και να αποτρέψετε τη μόλυνση.

Ενδομυελική καθήλωση

Οι τρέχουσες συσκευές ενδομυελικής στερέωσης περιλαμβάνουν καρφίτσες Kirschner, καρφίτσες Rockwood, καρφίτσες Hagie, ελαστικές ενδομυελικές ακίδες τιτανίου, κοίλες βίδες και ελαστικά ενδομυελικά καρφιά ασφάλισης. π.χ., τα ελαστικά καρφιά τιτανίου δεν επιτρέπουν στατικό κλείδωμα, δεν επιτρέπουν τον έλεγχο του μήκους και της περιστροφής και μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα δευτερογενή βράχυνση όταν χρησιμοποιούνται για θρυμματισμένα κατάγματα. Η τεχνική της ενδομυελικής ήλωσης μπορεί να εφαρμοστεί μόνο σε απλά, εγκάρσια ή λοξά κατάγματα της κλείδας.

Φόντα

μικρότερη τομή, πιο αισθητική, λιγότερη απογύμνωση μαλακών ιστών, χαμηλότερος κίνδυνος προεξοχής ενδόφυτου και σταθερότητα που σχετίζεται με το σχηματισμό ψώρας.

Μειονεκτήματα

ερεθισμός του δέρματος ή ελαττώματα στο σημείο εισόδου.

Σημείωση: Η κλειστή μείωση των καταγμάτων της κλείδας είναι μερικές φορές δύσκολη και η υπερβολική έκθεση του χεριού του χειριστή στην ακτινοβολία αποφεύγεται κατά τη διάρκεια χειρουργικών ελιγμών.

Ελάχιστα επεμβατική στερέωση πλακών

Η ελάχιστα επεμβατική οστεοσύνθεση πλάκας της κλείδας θεωρείται ότι παρέχει μεγαλύτερη εμβιομηχανική αντοχή αποφεύγοντας τα μειονεκτήματα της στερέωσης ανοιχτής πλάκας ή της ενδομυελικής στερέωσης.

Η διεγχειρητική τοποθέτηση του συστήματος LCP 3,5 μπροστά από την κλείδα, κατά προτίμηση εμπρός κάτω από την κλείδα, επιτρέπει την αναφορά στην υγιή κλείδα, διευκολύνοντας το σχηματισμό της πλάκας εκ των προτέρων και τη λήψη μεγαλύτερου ανοίγματος βίδας.

Η πρώιμη εφαρμογή της ελάχιστα επεμβατικής οστεοσύνθεσης πλάκας μπορεί να σχετίζεται με τραυματισμό του υπερκλείδιου νεύρου, κακή ευθυγράμμιση ή βράχυνση ζευγών συρμάτων που επηρεάζουν τη λειτουργία και κάμψη ή κάταγμα της πλάκας.

Στερέωση πλάκας καταγμάτων του πλευρικού άκρου της κλείδας

Η επιλογή των εμφυτευμάτων πλακών εξαρτάται από το μέγεθος του πλάγιου οστικού μπλοκ. Απαιτούνται τουλάχιστον 3 διφλοιώδεις βίδες για τον πλάγιο οστικό μπλοκ. Στην ιδανική περίπτωση, οι βίδες τάνυσης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για λοξά κατάγματα. Εάν το μπλοκ οστού είναι πολύ μικρό για στερέωση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια πλάκα αγκίστρου κλείδας.

Θεραπεία του εξαρθρήματος της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης

Οι τραυματισμοί της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης αντιπροσωπεύουν το 12% των τραυματισμών της ωμοπλάτης ζώνης και συχνά συμβαίνουν σε αθλητές με γεμάτη επαφή.

Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο σύστημα σταδιοποίησης είναι το Rockwood Staging. Ο τύπος Ι είναι διάστρεμμα του ακρωμιοκλείδιου συνδέσμου με άθικτο τον ροστροκλειδικό σύνδεσμο. Ο τύπος ΙΙ είναι μια ρήξη του ακρωμιοκλείδιου συνδέσμου με τον ροστροκλειδικό σύνδεσμο άθικτο. Ο τύπος III είναι μια ρήξη τόσο του ακρωμιοκλείδιου συνδέσμου όσο και του ροστροκλείδιου συνδέσμου. Ο τύπος IV είναι μια οπίσθια μετατόπιση της άπω κλείδας που σφίγγει τον τραπεζοειδή. Ο τύπος V είναι μια πλήρης ρήξη τόσο της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης όσο και του ροστροκλείδιου συνδέσμου, με μετατόπιση της άρθρωσης περισσότερο από 100 τοις εκατό. και οι τραυματισμοί τύπου VI είναι πολύ σπάνιοι, με την άπω κλείδα μετατοπισμένη προς τα κάτω κάτω από τη ράμφια.

Συντηρητική θεραπεία με βραχυπρόθεσμο φρενάρισμα με πρόβολο συνιστάται για τραυματισμούς τύπου Ι και τύπου ΙΙ. Η διαχείριση των τραυματισμών τύπου III είναι αμφιλεγόμενη, με κάποια βιβλιογραφία να υποδηλώνει ότι η συντηρητική θεραπεία ενδείκνυται για δραστήριους νεαρούς ενήλικες. Η λειτουργική αποκατάσταση είναι καλή αν και μπορεί να υπάρχουν ποικίλοι βαθμοί παραμόρφωσης στην εμφάνιση. Οι τραυματισμοί τύπου IV - VI είναι πιο σοβαροί και συνιστάται χειρουργική επέμβαση.

Επί του παρόντος, οι συνήθως χρησιμοποιούμενες χειρουργικές επεμβάσεις είναι: Τεχνική βίδας ασφάλισης ρόστρου Bosworth με επισκευή ενός σταδίου ή χωρίς επιδιόρθωση του συνδέσμου, στερέωση πλάκας αγκίστρου κλείδας, παρόμοια με το πλευρικό άκρο του κατάγματος της κλείδας. Στερέωση της πλάκας με γλωττίδα σχοινιού ή ράμμα με καρφίτσωμα αγκύρωσης μέσω ενός αρθροσκοπίου ή μιας μικρής τομής. και ράμμα νωτιαίου συνδέσμου μανδαλώσεως ή ενισχυμένη ανάρτηση, με τεχνητό υλικό ή τένοντα μεταξύ της ακμής και της κλείδας.

Δεν είναι ξεκάθαρο ποια χειρουργική τεχνική είναι πιο συμφέρουσα, και παρόλο που μπορεί να υπάρχει κάποιος βαθμός απώλειας επανεμφάνισης, η τελική αποτελεσματικότητα όλων αυτών των τεχνικών είναι ικανοποιητική.

Θεραπεία καταγμάτων έσω άκρου κλείδας και εξαρθρήματα της στερνοκλείδας άρθρωσης

Αυτοί οι τραυματισμοί είναι σχετικά σπάνιοι, και πάλι υπάρχει έλλειψη κατευθυντήριων γραμμών θεραπείας που βασίζονται στην τεκμηριωμένη ιατρική.

Τα κατάγματα της έσω κλείδας είναι συχνά εξωαρθρικά κατάγματα με ασήμαντη μετατόπιση και μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Η επίφυση του έσω άκρου της κλείδας τυπικά κλείνει σε ηλικία 23-25 ​​ετών και είναι η τελευταία επίφυση που κλείνει στο σώμα. Ως εκ τούτου, πολλοί έσω τραυματισμοί είναι στην πραγματικότητα κατάγματα επιφυσικής πλάκας Salter-Harris τύπου I ή II. Οι συμβατικές ακτινογραφίες είναι δύσκολο να διαγνωστούν, με το πλεονέκτημα ότι μια ακτινογραφία με κλίση κεφαλής 40° και σύγκριση με την υγιή πλευρά μπορεί να αποκαλύψει μετατόπιση του έσω άκρου της κλείδας και η αξονική τομογραφία παρέχει την καλύτερη διαγνωστική απεικόνιση.

Κατάγματα ή εξαρθρήματα που μετατοπίζονται προς τα εμπρός μπορούν συνήθως να κλείσουν και να επανατοποθετηθούν, αλλά συχνά είναι ασταθή και λοβοτομούνται για εκ νέου μετατόπιση. Η παρηγορητική φροντίδα συνιστάται για επίμονες εξαρθρήματα ή μετατοπίσεις επειδή συχνά δεν οδηγούν σε λειτουργική βλάβη. Η εξάρθρωση του έσω άκρου της κλείδας σπάνια οδηγεί σε τραυματισμό του άνω μεσοθωρακίου, συμπεριλαμβανομένου του αγγειακού τραυματισμού ή ακόμη και της απόφραξης της τραχείας και της συμπίεσης των αεραγωγών. Για εξαρθρήματα και κατάγματα όπου το έσω θραύσμα είναι πολύ μικρό, οι πλάκες μπορούν να γεφυρωθούν κατά μήκος της άρθρωσης για στερέωση στο στέρνο.

Άλλες μέθοδοι στερέωσης

πχ εξωτερική στερέωση με stent, εξωτερική στερέωση με πλάκα κλείδας κ.λπ.

Μετεγχειρητική διαχείριση

Ο άνω βραχίονας πρέπει να ακινητοποιηθεί σε σφεντόνα και η εκπαίδευση με το εκκρεμές ώμου πρέπει να ξεκινήσει αμέσως. 2 εβδομάδες αργότερα, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται για να ελέγξει το τραύμα και να επανεξετάσει τις ακτινογραφίες, ενώ η σφεντόνα του αντιβραχίου μπορεί να αφαιρεθεί και να ξεκινήσει απεριόριστη προπόνηση κινητικότητας της άρθρωσης, αλλά θα πρέπει να πει στον ασθενή να μην σηκώνει βάρη με το προσβεβλημένο άκρο. Η προπόνηση ενδυνάμωσης μπορεί να ξεκινήσει στις 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά όταν εμφανιστούν σημάδια επούλωσης των οστών. Τα αθλήματα επαφής ή τα extreme sports θα πρέπει να αποφεύγονται για 3 μήνες μετά την επέμβαση έως ότου το κάταγμα επουλωθεί πλήρως.

Επιπλοκές.

Πρώιμες επιπλοκές

Μετεγχειρητικές λοιμώξεις τραυμάτων μπορεί να εμφανιστούν σε έως και 4,8% των περιπτώσεων.

Το μούδιασμα στην υποκλείδιο περιοχή είναι η πιο συχνή επιπλοκή, με μελέτη φυσικού ιστορικού έως και 83% των ασθενών με αυτό το σύμπτωμα, το οποίο μειώνεται με την πάροδο του χρόνου και δεν οδηγεί σε σημαντική δυσλειτουργία, αν και μπορεί να επιμείνει έως και 2 χρόνια μετεγχειρητικά.

Προεξοχή ενδοφύτων και ανατάραξη του δέρματος, συνηθισμένη με τη χρήση ογκωδών πλακών ή ουρών νυχιών χωρίς καλή κάλυψη μαλακών ιστών.

εκ νέου κάταγμα, το οποίο μπορεί να συμβεί μετά από χειρουργική και συντηρητική θεραπεία. ο μετεγχειρητικός επανατραυματισμός μπορεί να οδηγήσει σε κάμψη ή σπάσιμο της ενδοπρόσθεσης ή κάταγμα γύρω από την ενδοπρόσθεση.

μη ενώσεις, με ποσοστό μη ενώσεων 15% με συντηρητική θεραπεία και 2% ποσοστό μη ένωσης με χειρουργική θεραπεία για εντελώς μετατοπισμένα κατάγματα της διάφυσης. πλήρης μετατόπιση του κατάγματος, βράχυνση άνω των 2 cm, κάπνισμα, αύξηση της ηλικίας, τραυματισμοί υψηλής ενέργειας, εκ νέου κάταγμα (μηχανική αστάθεια), ανυπόφορα εξαρθρήματα της διάφυσης, κακή ποιότητα οστού και υπερβολική απώλεια οστού.

όψιμες επιπλοκές

Η οστεοαρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης εμφανίζεται συχνότερα με ενδοαρθρικά κατάγματα (τύπος Εδιμβούργου 3Β2). Όταν η συμπτωματική και συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, η περιφερική κλείδα μπορεί να αφαιρεθεί αρθροσκοπικά ή με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Επούλωση παραμόρφωσης, η οποία εμφανίζεται σε διάφορους βαθμούς σε όλα τα μετατοπισμένα κατάγματα που αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Η βράχυνση της ζώνης της ωμοπλάτης συνοδευόμενη από περιστροφή του απώτερου κατάγματος μπλοκ μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη τελική δύναμη και αντοχή του ώμου, ειδικά στην απαγωγή του ώμου. Η στένωση της θωρακικής εξόδου μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα συμπίεσης του βραχιονίου πλέγματος. Και η κακή ευθυγράμμιση των αρθρώσεων του ωμοθωρακικού τοιχώματος μπορεί να προκαλέσει πρόσθια κλίση της ωμοπλάτης και να προκαλέσει πόνο στον ώμο και μυαλγίες, εάν είναι σαφές ότι τα συμπτώματα προέρχονται από παραμόρφωση Όταν επέλθει η επούλωση, η διόρθωση της οστεοτομίας και η στερέωση της πλάκας είναι εφικτές ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς.

Πρόγνωση και αποτέλεσμα

Μια σχετική μελέτη στην Ευρώπη ανέφερε ότι η χειρουργική θεραπεία των μετατοπισμένων καταγμάτων της μέσης κλείδας ήταν αποτελεσματική και η μετα-ανάλυσή της έδειξε ότι η συχνότητα κακής σύζευξης που οδήγησε σε μη-ένωση κατάγματος και κακή ένωση που παράγει συμπτώματα ήταν σημαντικά χαμηλότερη στη χειρουργική ομάδα από ό,τι στην ομάδα που υποβλήθηκε σε συντηρητική θεραπεία όταν η χειρουργική επέμβαση συγκρίθηκε με τη συντηρητική θεραπεία. Επιπλέον, η χειρουργική ομάδα είχε μειώσει τον πόνο νωρίς και η βελτίωση στις λειτουργικές βαθμολογίες Constant και DASH ήταν πιο έντονη.

Συνοψίζω

Τα περισσότερα κατάγματα της κλείδας προκαλούνται από άμεση ή έμμεση βία και η θεραπεία μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Όσον αφορά τη θεραπεία, αν και τα περισσότερα κατάγματα της κλείδας χωρίς σημαντική μετατόπιση μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, η επιλογή χειρουργικής θεραπείας για κατάγματα με σημαντική μετατόπιση είναι αμφιλεγόμενη. Για τα μετατοπισμένα κατάγματα της κλείδας, η χειρουργική θεραπεία έχει υψηλότερο ποσοστό επούλωσης των οστών και πρώιμα λειτουργικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη συντηρητική θεραπεία.

Αναφορές

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Κατάγματα κλείδας και ωμοπλάτης. Στο: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. σελ.198.

[3] Robinson CM. Κατάγματα της κλείδας στον ενήλικα. Επιδημιολογία και ταξινόμηση. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Κατάγματα του περιφερικού τρίτου της κλείδας. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Θεραπεία καταγμάτων της κλείδας. Επίδεσμος με σχήμα οκτώ έναντι μιας απλής σφεντόνας. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Σύγκριση απλής σφεντόνας βραχίονα και σχήματος οκτώ κλείδιου επιδέσμου για κατάγματα της κλείδας του μεσαίου άξονα: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.