Diagnóza a léčba zlomenin klíční kosti

Zavedení

Zlomeniny klíční kosti jsou relativně běžné a obvykle jsou výsledkem přímého nebo nepřímého traumatu do oblasti ramen. Studie na počátku šedesátých let uvedly, že míra nonunionu zlomenin klíční kosti byla menší než 1%a konzervativní léčba vedla k vysoké spokojenosti pacientů; S nedávným vývojem medicíny dosáhla chirurgická léčba významnou účinnost; Proto by kliničtí lékaři pracující na pohotovostním oddělení nebo obecné ambulantní klinice měli být obeznámeni s běžnými projevy a komplikacemi tohoto zranění a jeho základního řízení.

Epidemiologie

Zlomeniny klíční kosti představují 2,6%-5% všech zlomenin dospělých [1,2]. Evropská studie, která obsahovala 1 000 po sobě jdoucích případů zlomenin klíční kovety, zjistila [3,4], že ve středu 1/3 klíční kosti bylo více než 66% zlomenin klíční kosti, přibližně 25% byly laterální 1/3 zlomeniny a 3% byly středové 1/3 zlomenin. Výskyt zlomenin klíční kosti ukázal bimodální distribuci, která se vyskytuje především u mužů mladších 30 let, následovaná těmi nad 70 let.

Klinická anatomie

Nejdříve z lidské kostra, který zahájil osifikaci, je klíční kosti, jediné kostnaté spojení mezi horním pažím a kmenem, který distálně artikuluje s akromionem, akromioclavikulárním (AC) kloubem a proximálně s sternum, sternoklavikulárním (SC) kloubem. Tyto klouby se nazývají atypické synoviální klouby, protože jsou lemovány spíše fibrokartilage než hyalinní chrupavkou. Klavika je ukotvena k lopatce pomocí akromioklavikulárních a rostroklavikulárních vazeb a je připojena k hrudnímu kolíbu sternoclavikulárním vazem.

Klavika je ve tvaru 's '. Proximální poloviční oblouk se projektuje předně a ponechává prostor pro neurovaskulární svazek horní končetiny. Distální polovina ARC projekty dozadu (konkávní) a poté se připojí k lopatce (rostrální proces a akromion). Zlomeniny klíční kosti se obvykle vyskytují na křižovatce dvou oblouků (středního oblouku), pravděpodobně kvůli nedostatku vazeb připevněných k sousedním kostem v této oblasti a protože je nejslabší částí klíční kosti. When a clavicle fracture is displaced, the proximal segment is almost always pulled upward (cephalad) by the sternocleidomastoid muscle (attached to the proximal end of the clavicle) and the distal segment is displaced downward (caudad) by the weight of the upper arm, and the clavicle tends to 'shorten' (ie, the fracture ends intersect each other), primarily due to Kontrakce subcapularis a pectoralis hlavní (která interně otáčí horní paží). Důvodem je hlavně kontrakci hlavních svalů subcapularis a pectoralis (které vnitřně otáčí horní paží a přitahují ho směrem k hrudníku).

Funkce

Cílem léčby zlomeniny klíční kosti je minimalizovat bolest a obnovit funkci kloubů. Většina zlomenin klíční kosti je stále ošetřena primárně konzervativně (obvykle zkrácena ne více než 15 mm); Konzervativní ošetření, jako jsou obvazy o osmi, předloktí, popruhy, obvazy Sayre, imobilizační obleky Velpeau a imobilizace. Imobilizace suspenze se provádí v akutní fázi a včasný rozsah tréninku pohybu a cvičení pevnosti se obvykle provádí 2-6 týdnů po zlomenině, když se bolest vyřeší. Použití postavy 8 obvazů se nedoporučuje, protože může vést k axilárním tlakovým vředům a více neionu zlomeniny [5,6].

Historie a fyzikální vyšetření

Zlomeniny klíční kosti jsou způsobeny přímým dopadem na rameno po pádu a jsou běžně pozorovány ve venkovních sportech u mladých a v neúmyslných pádech u starších osob. Je důležité definovat mechanismus poranění. Poranění s vysokou energií se může kombinovat s poraněním hlavy a hrudníku, zatímco zlomeniny vyplývající z menšího traumatu mohou být patologické. Zranění rozptylování vyžaduje včasné zahájení a pečlivé vyloučení separace scapulárních hrudních stěn, neurologických a vaskulárních poranění. Klinicky dochází k otoku a ekchymóze v místě zlomeniny v kombinaci s deformitou a něhou. Pozornost by měla být věnována měkkým tkáním za zvednutí, což může způsobit nekrózu kůže a ulceraci.

Zobrazování

Většina zlomenin lze diagnostikovat jednoduchými anteroposteriorskými rentgenovými snímky. 20 ° rentgenové snímky naklonění hlavy eliminují účinek překrývajících se hrudních dutin. Pacienti by měli být rentgenováni v samostatné poloze, aby lépe vizualizovali posun zlomenin. Hmotnostní ložisko pro rentgenové snímky je užitečné při hodnocení integrity rostrálního klavikulárního vazu v distální pevnice nebo acromioklavikulárních poraněních kloubů. Pořízení rentgenového snímku na hrudi pomáhá vyloučit přidružené poranění hrudníku a zkrácení lze posoudit porovnáním s kontralaterální klíční kostivou a také vyloučením separace scapulothoracic stěny.

Typy

AO/OTA zlomenina Dislokace psaní: Kód zlomenin klíční kostice 15 se skládá ze tří míst: 15.1 Proximální (střední), 15,2 diafýzy a 15,3 distální (boční). Proximální (mediální) a distální (boční) zlomeniny jsou kategorizovány jako typ A (extraartikulární), typ B (částečně intraartikulární) a typ C (zcela intraartikulární). Zlomeniny kufru jsou kategorizovány jako typ A (jednoduché), typ B (klín) a typ C (komunikace). Klasifikace AO/OTA zlomenin a dislokace nezohledňuje stupeň přemístění zlomeniny a v současné době je omezeno při léčbě kleště a při určování prognózy.

Hlasování Allman je založeno na umístění zlomeniny (I: Medial, Cadent 1/3, II: laterální 1/3, iii: mediální 1/3) (obr. 7.2.1).

Craig tuto klasifikaci znovu zdokonalil na základě Allmana, přičemž jsem byl střední 1/3 klíční kosti; Typ II je vnější 1/3 klíční kosti, která byla poté rozdělena na 5 typů založených na posunu zlomeniny a vztahu k rostrálnímu klavikulárnímu vaz; a typ III jsou zlomeninou vnitřního 1/3 klíční kosti, která byla rozdělena na 5 typů na základě stupně posunu zlomenin a zda zlomenina byla intraartikulární.

Neerovo psaní laterálních zlomenin 1/3 zdůrazňuje důležitost rostrálního klouženého vazu: typ I se vyskytuje distálně od rostrálního klouženého vazu, přičemž mediální zlomený blok je přemístěn nadřazeným; Typ II zahrnuje rostrál-klousový vaz a má za následek, že mediální zlomenina bloku je přemístěn nadřazený; a typ III se rozšiřuje na akromioklavikulární kloub s rostrálním klouženým vazem, který zůstává neporušený.

Edinburghská psaní je systém klasifikace zlomenin diafýzy podle stupně posunu a komunikace.1 Zlomeniny typu 1 zahrnují mediální konec, typ 2 jsou zlomeniny typu a typu 3 jsou boční zlomeniny. Zlomeniny diafýzy jsou klasifikovány podle přítomnosti nebo nepřítomnosti kortikálního kontaktu mezi frakturami fragmentů na typy A a B. typu 2A zlomeniny jsou dále klasifikovány jako nedisplasené (typ 2A1) a úhlový typ 2A2), 2B zlomeniny jsou klasifikovány jako jednoduché nebo klínové konec a zahrnují zaručení 1). a typ 3 je boční konec diafýzy. Mediální a boční zlomeniny jsou rozděleny do podskupin 1 a 2 podle toho, zda je zapojen sousední kloub.

Podobně se objevuje psaní Rockwood, psaní Jager a psaní Breitner.

Chirurgické indikace

Konkrétní zlomeniny

1, otevřená zlomenina; 

2, posun> 2 cm; 

3, zkrácení> 2 cm; 

4, rozpouštědlo fragmentů zlomenin (> 3); 

5, zlomenina s více segmenty; 

6, podkladová otevřená zlomenina s poškozením měkké tkáně; 

7, významná deformita (posun a zkrácení); 

8, poranění scaphoid.

Poškození složených

1, kombinované poranění ipsilaterálního horní končetiny;

2, plovoucí poranění ramene;

3, více zranění;

4, zlomenina kombinovaná s neurovaskulárním poškozením;

5, ipsilaterální více zlomenin žeber kombinované s deformitou hrudní stěny;

6, zkrácení klíční kosti za vzniku okřídleného ramene;

7, oboustranné zlomeniny klíční kosti.

Faktory pacienta

1, pacienti s více zraněními vyžadují časné ložisko váhy horní končetiny;

2, pacienti vyžadující rychlý návrat do funkce (např. Elitní a konkurenční sporty).

Načasování chirurgického zákroku

Chirurgický zákrok by měl být prováděn bez prodlení, pokud jsou přítomny absolutní indikace pro chirurgický zákrok.

Zpoždění v chirurgickém zákroku po 2-3 týdnech v relativních indikacích může zvýšit obtížnost snížení zlomenin, zejména při přípravě na uzavřenou redukci vnitřní fixace perkutánními technikami.

Chirurgický přístup

Pacient je umístěn v poloze plážové židle nebo polopomené položce. Postižené rameno je podobeno pod ním, aby se zvedl klíční kovici pro snadnou chirurgii, a rameno je ruční, aby umožnila intraoperační mobilizaci. Může být vybrán příčný řez podél dlouhé osy klíční kosti nebo šavle paralelně s Langerovým vzorem.

Poznámka: Příčný řez poskytuje větší prodloužení, zatímco podélný řez snižuje riziko poranění supraclavikulárního nervu a je esteticky příjemnější.

Vnitřní fixace

3.5 Systematické kompresní desky, rekonstrukční desky nebo plastové LCP lze použít k opravě zlomenin klíční kosti. Destičky jsou hladce umístěny nad nebo před klíční kost. Destičky jsou silnější v biomechanických poraněních, když jsou umístěny nadřazeně, zejména pokud dochází k níže uvedené zlomenině níže a je jednodušší vizualizovat. Je nezbytná bicortikální fixace šroubů a otvory by měly být vyvrtány s velkou péčí, protože do níže existuje riziko poškození nervů a krevních cév. Výhody: Bezpečné vrtání kanálu předních desek, Apposition destičky, snadné konturování.

POZNÁMKA: Pro počáteční postup obvykle není nutné roubování kostí; Po vnitřní fixaci je zásadní adekvátně zašijí myofasciální vrstvu, která zakrývá desku a zabrání infekci.

Intramedulární fixace

Současná intramedulární fixační zařízení zahrnují kolíky Kirschner, kolíky skály, kolíky Hagie, titanové intramedulární kolíky, duté šrouby a elastické uzamykací intramedulární nehty; Například elastické nehty titanu neumožňují statické zamykání, neumožňují kontrolu délky a rotace a mohou vést k sekundárnímu zkrácení, když se použije pro rozdrcené zlomeniny. Technika intramedulárního přibíjení lze použít pouze na jednoduché, příčné nebo šikovné zlomeniny klíční kosti.

Výhody

Menší řez, více estetický, méně stripování měkkých tkání, nižší riziko výčnělku endofytů a stabilita spojená s tvorbou strupy.

Nevýhody

Podráždění kůže nebo defekty v okamžiku vstupu.

Poznámka: Během chirurgických manévrů se někdy vyhýbá uzavřené redukce zlomenin klíční kosti, někdy obtížné a během chirurgických manévrů se vyhýbá nadměrné přeexpozice ruky operátora.

Minimálně invazivní fixace desky

Předpokládá se, že minimálně invazivní deska Osteosyntéza klíční kosti poskytuje větší biomechanickou sílu a zároveň se vyhýbá nevýhodám fixace otevřené desky nebo intramedulární fixace.

Intraoperační umístění 3.5 systému LCP předního k klíční komoře, nejlépe přední pod klíční kosti, umožňuje odkaz na zdravou klíční kosti, což usnadňuje předem tvar destičky a získání delšího šroubového otvoru.

Včasná aplikace osteosyntézy minimálně invazivní destičky může být spojena s poraněním supraclavikulárního nervu, špatném vyrovnání nebo zkrácením párů vodičů ovlivňujících funkci a ohýbáním nebo zlomeninou destičky.

Upevnění destiček zlomenin boční konec klíční kosti

Volba destičkových implantátů závisí na velikosti postranního bloku kosti. Pro postranní kostní blok jsou nutné minimálně 3 bicortikální šrouby. V ideálním případě by se šrouby napětí měly používat pro šikmé zlomeniny. Pokud je kostní blok příliš malý na fixaci, může být použita talíř klíční hřiště.

Léčba dislokace akromioklavikulárních kloubů

Acromioclavikulární poranění kloubů představují 12% zranění skapulárních pásů a často se vyskytují u naplněných kontaktních sportovců.

Nejčastěji používaným stagingovým systémem je inscenace Rockwood. Typ I je podvrtnutí akromioclavikulárního vazu s neporušený rostroclavikulární vaz; Typ II je slza akromioclavikulárního vazu s neporušený rostroklavikulární vaz; Typ III je slza acromioklavikulárního vazu a rostroklavikulárního vaz; Typ IV je zadní posun distální klíční kovové nabodnutí lichoběžníku; Typ V je úplná slza acromioklavikulárního kloubu a rostroklavikulárního vazu s více než 100 % posunem kloubu; A poranění typu VI jsou velmi vzácná, přičemž distální klíční kost byla přemístěna dolů pod rostrální proces.

Pro zranění typu I a typu II se doporučuje konzervativní léčba krátkodobým brzděním konzolovým popruhem. Řízení zranění typu III je kontroverzní, přičemž určitá literatura naznačuje, že konzervativní léčba je indikována pro aktivní mladé dospělé. Funkční zotavení je dobré, i když může existovat různé stupně deformity vzhledu. Poranění typu IV - VI jsou závažnější a doporučuje se chirurgický zásah.

V současné době jsou běžně používanými chirurgickými zákroky: Bosworth Rostrální blokovací šroubová technika s jednostupňovou opravou nebo žádnou opravou vazby;, fixace destičky klíční kostice, podobně jako boční konec zlomeniny klíční kosti; Fixace tajného desky Tightrope nebo kotevní připevnění stehu přes artroskop nebo malý řez; a rostrální uzamykací vaz nebo vyztužená suspenze, s umělým materiálem nebo šlachem mezi rostrální eminence a klíční kosti.

Není jasné, která chirurgická technika je výhodnější, a ačkoli může dojít k určitému stupni ztráty resurfacingu, konečná účinnost všech těchto technik je uspokojivá.

Léčba zlomenin mediálního koncového kovie a dislokací sternoclavikulárních kloubů

Tato zranění jsou relativně vzácná a opět chybí pokyny pro léčbu založené na medicíně založené na důkazech.

Mediální zlomeniny klíční kostice jsou často extraartikulární zlomeniny s nevýznamným posunem a lze je léčit konzervativně. Epifýza mediálního konce klíční kosti se obvykle uzavírá ve věku 23-25 ​​let a je poslední epifýzou, která se uzavřela v těle. Mnoho mediálních poranění je proto ve skutečnosti zlomeniny epifyseální destičky Salter-Harris typu I nebo II. Konvenční rentgenové paprsky je obtížné diagnostikovat, s výhodou, že rentgenový snímek naklonění 40 ° a srovnání se zdravou stranou může odhalit posunutí mediálního konce klíční kosti a CT poskytuje nejlepší diagnostické zobrazování.

Zlomeniny nebo dislokace, které jsou přemístěny přední, mohou být obvykle uzavřeny a přemístěny, ale jsou často nestabilní a lobotomizovány pro opětovné posunutí. Paliativní péče se doporučuje pro přetrvávající dislokace nebo posuny, protože často nevedou k funkčnímu poškození. Dislokace mediálního konce klíční kosti za vedení jen zřídka vede k poškození horního mediastinálního, včetně vaskulárního poškození nebo dokonce tracheální obstrukce a komprese dýchacích cest. Pro dislokace a zlomeniny, kde je mediální fragment příliš malý, mohou být desky přemostěny přes kloub pro fixaci do hrudníku.

Jiné metody fixace

např. Externí fixace se stentem, vnější fixace s klíční deskou atd.

Pooperační řízení

Horní paže by měla být imobilizována při tréninku kyvadla s ramenem a mělo by být okamžitě zahájeno. O 2 týdny později by měl být pacient sledován, aby zkontroloval ránu a přezkoumal rentgenové paprsky, zatímco zazasnost předloktí může být odstraněna a může být zahájeno neomezený výcvik mobility kloubů, ale pacient by měl být řekl, aby nezvyšoval hmotnosti s postiženou končetinou. Silový trénink může být zahájen po 6 týdnech po operaci, když se objeví známky kostního uzdravení. Kontaktní sporty nebo extrémní sporty by se měly vyhnout 3 měsíce po operaci, dokud se zlomenina úplně nezhojí.

Komplikace.

Časné komplikace

Pooperační infekce rány se mohou objevit až 4,8% případů;

Necitlivost v subklaviánské oblasti je nejčastější komplikací, přičemž studie přirozené historie až 83% pacientů s tímto příznakem, která se v průběhu času snižuje a nevede k významné dysfunkci, i když může po operaci přetrvávat až 2 roky;

Endofytový výčnělek a rozrušení kůže, běžné s použitím objemných desek nebo ocasů nehtů bez dobrého pokrytí měkkých tkání;

opětovné zlomeniny, ke které může dojít po chirurgické i konzervativní léčbě; Pooperační opětovné zranění může mít za následek ohýbání nebo porušení endoprotesis nebo zlomeniny kolem endoprostheze;

nonunion, s 15% mírou nonunionu s konzervativním ošetřením a 2% nonunionovou mírou s chirurgickou léčbou pro zcela přemístěné zlomeniny diafyzálních zlomenin; Úplné přemístění zlomeniny, zkrácení větší než 2 cm, kouření, rostoucí věk, vysoce energetické poranění, opětovné zlomeninu (mechanická nestabilita), přepočítaná diafyzální dislokace, špatná kvalita kosti a nadměrná ztráta kosti.

Pozdní komplikace

Osteoartróza akromioklavikulárního kloubu se vyskytuje častěji u intraartikulárních zlomenin (Edinburgh typ 3B2); Je -li symptomatická a konzervativní léčba neúčinná, může být distální klíční kovelka resekována artroskopicky nebo otevřenou chirurgií;

Uzdravení deformity, ke kterému dochází v různých stupních ve všech konzervativně ošetřených vysídlených zlomeninách; Zkrácení scapulárního opasku doprovázeného rotací bloku distálního zlomeniny může vést ke snížení konečné síly a vytrvalosti ramene, zejména při únosu ramene; Zúžení hrudního výstupu může vést k příznakům komprese brachiálního plexu; a malignignace kloubů scapulothoracic stěny může způsobit přední naklápění lopatky a způsobit bolest ramen a myalgie, pokud je jasné, že příznaky jsou z deformity, když dochází k hojení, korekce osteotomie a fixace destiček jsou proveditelné v závislosti na potřebách pacienta.

Prognóza a výsledek

Související studie v Evropě uvedla, že chirurgická léčba přemístěných midclavikulárních zlomenin byla účinná a její metaanalýza ukázala, že incidence malunionu vedoucího k zlomenině a malunionu produkujícím symptomy byl v chirurgické skupině významně nižší než v konzervativně léčené skupině; Kromě toho chirurgická skupina brzy snížila bolest a zlepšení konstantního a funkčního skóre DASho bylo výraznější.

Shrnout

Většina zlomenin klíční kosti je způsobena přímým nebo nepřímým násilím a léčbu lze kategorizovat jako konzervativní nebo chirurgickou léčbu. Pokud jde o léčbu, ačkoli většina zlomenin klíční kosti může být léčena konzervativně, možnost chirurgického ošetření pro zlomeniny s významným přemístěním je kontroverzní. Pro přemístěné zlomeniny klíční kosti má chirurgická léčba vyšší míra hojení kostí a časných funkčních výsledků ve srovnání s konzervativní léčbou.

Reference

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologie zlomenin klíční kosti. J ramenní loketní Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch, et al. Zlomeniny klíční kosti a lopatky. In: Fracture Management pro primární péči, 2. ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. Str. 198.

[3] Robinson Cm. Zlomeniny klíční kosti u dospělého. Epidemiologie a klasifikace. J Bone Joint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. Zlomeniny distální třetiny klíční kosti. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Léčba klavikulárních zlomenin. Osm obvaz oproti jednoduchému popruhu. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Porovnání jednoduchého popruhu na paže a postavy osmi klavikulárních obvazů pro klavikulární zlomeniny středního hřídele: randomizovaná kontrolovaná studie. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.