Diagnostika a léčba zlomenin klíční kosti

Zavedení

Zlomeniny klíční kosti jsou relativně časté a obvykle jsou důsledkem přímého nebo nepřímého traumatu v oblasti ramene. Studie z počátku 60. let 20. století uváděly, že míra nezhojování zlomenin klíční kosti byla menší než 1 % a konzervativní léčba vedla k vysoké spokojenosti pacientů; s nedávným rozvojem medicíny dosáhla chirurgická léčba významné účinnosti; proto by kliničtí lékaři pracující na urgentním příjmu nebo všeobecné ambulanci měli být obeznámeni s běžnými projevy a komplikacemi tohoto úrazu a jeho základním managementem.

Epidemiologie

Zlomeniny klíční kosti tvoří 2,6–5 % všech zlomenin u dospělých [1,2]. Evropská studie, která zahrnovala 1 000 po sobě jdoucích případů zlomenin klíční kosti, zjistila [3,4], že více než 66 % zlomenin klíční kosti se vyskytlo ve střední 1/3 klíční kosti, přibližně 25 % byly laterální 1/3 zlomeniny a 3 % byly mediální 1/3 zlomeniny. Incidence zlomenin klíční kosti vykazovala bimodální distribuci, vyskytující se primárně u mužů mladších 30 let, následovaných muži nad 70 let.

Klinická anatomie

Nejdříve z lidské kostry, která začíná osifikace, je klíční kost, jediné kostěné spojení mezi nadloktím a trupem, které se artikuluje distálně s akromionem, akromioklavikulárním (AC) kloubem, a proximálně s hrudní kostí, sternoklavikulárním (SC) kloubem. Tyto klouby se nazývají atypické synoviální klouby, protože jsou vystlány spíše vazivovou chrupavkou než hyalinní chrupavkou. Klíční kost je ukotvena k lopatce pomocí akromioklavikulárního a rostroclavikulárního vazu a je připojena k hrudní kosti vazem sternoklavikulárním.

Klíční kost má tvar 'S'. Proximální půloblouk vyčnívá dopředu a ponechává prostor pro neurovaskulární svazek horní končetiny. Distální polovina oblouku vyčnívá dozadu (konkávní) a poté se připojuje k lopatkě (rostrální výběžek a akromion). Zlomeniny klíční kosti se obvykle vyskytují na spojení dvou oblouků (střední oblouk), s největší pravděpodobností kvůli nedostatku vazů přichycených k sousedním kostem v této oblasti a protože je to nejslabší část klíční kosti. Při posunutí zlomeniny klíční kosti je proximální segment téměř vždy vytažen nahoru (cephalad) m. sternocleidomastoideus (připojený k proximálnímu konci klíční kosti) a distální segment je posunut dolů (caudad) vahou horní části paže a klíční kost má tendenci 'zkracovat každý druhý konec' (tj. subscapularis a pectoralis major (který vnitřně rotuje nadloktí). Je to způsobeno především kontrakcí m. subscapularis a musculus pectoralis major (které vnitřně otáčejí horní část paže a přitahují ji k hrudníku).

Vlastnosti

Cílem léčby zlomeniny klíční kosti je minimalizovat bolest a obnovit funkci kloubu. Většina zlomenin klíční kosti je stále léčena primárně konzervativně (obvykle zkrácena maximálně o 15 mm); konzervativní léčby, jako jsou obvazy do osmiček, závěsy na předloktí, obvazy Sayre, imobilizační obleky Velpeau a imobilizace. Závěsná imobilizace se provádí v akutní fázi a raný trénink rozsahu pohybu a silová cvičení se obvykle provádějí 2-6 týdnů po zlomenině, když bolest odezní. Použití obvazů o velikosti 8 se nedoporučuje, protože může vést k axilárním otlakům a většímu neshojení zlomeniny [5,6].

Historie a fyzikální vyšetření

Zlomeniny klíční kosti jsou způsobeny přímým dopadem na rameno po pádu a jsou běžně pozorovány při venkovních sportech u mladých a při neúmyslných pádech u starších osob. Je důležité definovat mechanismus zranění. Poranění s vysokou energií se mohou kombinovat s poraněním hlavy a hrudníku, zatímco zlomeniny způsobené lehkým traumatem mohou být patologické. Distrakční poranění vyžadují včasnou iniciaci a pečlivé vyloučení oddělení hrudní stěny lopatky, neurologických a vaskulárních poranění. Klinicky se v místě zlomeniny vyskytuje otok a ekchymóza v kombinaci s deformitou a citlivostí. Pozornost by měla být věnována měkkým tkáním, které mohou způsobit zvednutí kůže, což může způsobit kožní nekrózu a ulceraci.

Zobrazování

Většinu zlomenin lze diagnostikovat pomocí jednoduchých předozadních rentgenových snímků. Rentgenové snímky se sklonem hlavy 20° eliminují účinek překrývajících se hrudních dutin. Pacienti by měli být rentgenováni v samonosné poloze, aby bylo možné lépe vizualizovat posunutí zlomeniny. Zatížení pro rentgenové snímky je užitečné při hodnocení integrity rostrálního klíčního vazu u poranění distální klíční kosti nebo akromioklavikulárního kloubu. CT pomáhá zobrazit komplexní poranění pletence lopatky a poskytuje lepší vizualizaci možných poranění proximální klíční kosti v sternoklavikulárním kloubu. Rentgenový snímek hrudníku pomáhá vyloučit přidružené poranění hrudníku a zkrácení lze posoudit jeho porovnáním s kontralaterální klíční kostí, stejně jako vyloučením oddělení skapulotorakální stěny.

Typy

Typizace zlomeniny AO/OTA: Zlomenina klíční kosti kód 15 se skládá ze tří míst: 15,1 proximální (mediální), 15,2 diafýza a 15,3 distální (laterální). Proximální (mediální) a distální (laterální) zlomeniny jsou kategorizovány jako typ A (extraartikulární), typ B (částečně intraartikulární) a typ C (zcela intraartikulární). Zlomeniny trupu jsou kategorizovány jako typ A (jednoduché), typ B (klínový) a typ C (rozmělněný). Klasifikace zlomenin a dislokací AO/OTA nezohledňuje stupeň posunutí zlomeniny a má v současnosti omezené použití při léčbě zlomenin klíční kosti a při určování prognózy.

Allmanova typizace je založena na umístění zlomeniny (I: mediální, kadenční 1/3, II: laterální 1/3, III: mediální 1/3) (obr. 7.2.1).

Craig tuto klasifikaci znovu upřesnil na základě Allmana, přičemž já jsem byla střední 1/3 klíční kosti; typ II je vnější 1/3 klíční kosti, která byla poté rozdělena do 5 typů na základě posunutí zlomeniny a vztahu k rostrálnímu klíčnímu vazu; a typ III je zlomenina vnitřní 1/3 klíční kosti, která byla rozdělena do 5 typů podle stupně posunutí zlomeniny a podle toho, zda byla zlomenina intraartikulární či nikoli.

Neerova typizace laterálních 1/3 zlomenin zdůrazňuje význam rostrálně-klavikulárního ligamenta: typ I se vyskytuje distálně od rostrálně-klavikulárního ligamenta, přičemž mediální blok zlomeniny je posunut nadřazeně; II. a typ III zasahuje do akromioklavikulárního kloubu, přičemž rostrálně-klavikulární ligamentum zůstává intaktní.

Edinburghská typizace je systém klasifikace zlomenin diafýzy podle stupně posunutí a rozdrobení.1 Zlomeniny typu 1 zahrnují mediální konec, typ 2 jsou zlomeniny diafýzy a typ 3 jsou zlomeniny laterálního konce. Zlomeniny diafýzy jsou klasifikovány podle přítomnosti nebo nepřítomnosti kortikálního kontaktu mezi fragmenty zlomeniny do typů A a B. Zlomeniny typu 2A jsou dále klasifikovány jako nedislokované (typ 2A1) a úhlové (typ 2A2), zlomeniny 2B jsou klasifikovány jako jednoduché nebo klínovité (typ 2B1) a třískové (typ 2B2, typ 2, diafýza na konci dia3). laterální konec diafýzy. Zlomeniny mediálního a laterálního konce jsou rozděleny do podskupin 1 a 2 podle toho, zda je postižen sousední kloub.

Podobně je na tom psaní Rockwood, Jager a Breitner.

Chirurgické indikace

Specifické zlomeniny

1, otevřená zlomenina; 

2, posunutí >2 cm; 

3, zkrácení >2 cm; 

4, rozmělňování úlomků lomu (>3); 

5, vícesegmentová zlomenina; 

6, základní otevřená zlomenina s poraněním měkkých tkání; 

7, výrazná deformace (posunutí a zkrácení); 

8, poranění skafoidea.

Složená zranění

1, Kombinované ipsilaterální poranění horní končetiny;

2, plovoucí zranění ramene;

3, mnohočetná poranění;

4, zlomenina kombinovaná s neurovaskulárním poraněním;

5, ipsilaterální mnohočetné zlomeniny žeber kombinované s deformitou hrudní stěny;

6, zkrácení klíční kosti k vytvoření okřídleného ramene;

7, Oboustranné zlomeniny klíční kosti.

Faktory pacienta

1, Pacienti s mnohočetnými poraněními vyžadují časné nesení váhy horní končetiny;

2, Pacienti vyžadující rychlý návrat k funkci (např. vrcholové a závodní sporty).

Načasování operace

Operace by měla být provedena bez prodlení, pokud jsou přítomny absolutní indikace k operaci.

Odklad operace o více než 2-3 týdny v relativních indikacích může zvýšit obtížnost repozice zlomeniny, zejména při přípravě na uzavřenou repozici vnitřní fixaci perkutánními technikami.

Chirurgický přístup

Pacient je umístěn do polohy plážového křesla nebo polosedu. Postižené rameno je zespodu vycpané, aby se zvedla klíční kost pro snazší operaci, a paže se otírá ručníkem, aby se umožnila intraoperační mobilizace. Lze zvolit příčný řez podél dlouhé osy klíční kosti nebo řez šavlí paralelně s Langerovým vzorem.

Poznámka: Příčný řez poskytuje větší extenzi, zatímco podélný řez snižuje riziko poranění supraklavikulárního nervu a je esteticky příjemnější.

Vnitřní fixace

3.5 K fixaci zlomenin klíční kosti lze použít systematické kompresní dlahy, rekonstrukční dlahy nebo plastové LCP. Dlahy jsou hladce umístěny nad klíční kost nebo před ní. Dlahy jsou silnější u biomechanických poranění, jsou-li umístěny nadřazeně, zvláště pokud je pod nimi tříštivá zlomenina, a lze je jednodušeji vizualizovat. Je nutná bikortikální fixace šroubů a otvory je třeba vrtat velmi opatrně, protože hrozí poranění nervů a cév pod nimi. Výhody: bezpečné vyvrtání kanálu šroubu přední dlahy, apozice dlahy, snadné tvarování.

Poznámka: Kostní štěp se obvykle nevyžaduje pro počáteční postup; po vnitřní fixaci je důležité adekvátně sešít myofasciální vrstvu, aby se dlaha zakryla a zabránilo se infekci.

Intramedulární fixace

Současná intramedulární fixační zařízení zahrnují Kirschnerovy čepy, Rockwoodové čepy, Hagieho čepy, titanové elastické intramedulární čepy, duté šrouby a elastické uzamykací intramedulární hřeby; např. titanové elastické hřeby neumožňují statické zajištění, neumožňují kontrolu délky a rotace a mohou vést k sekundárnímu zkrácení při použití u tříštivých zlomenin. Techniku ​​nitrodřeňového hřebování lze aplikovat pouze na jednoduché, příčné nebo šikmé zlomeniny klíční kosti.

Výhody

menší řez, estetičtější, méně stripování měkkých tkání, nižší riziko protruze endofytu a stabilita spojená s tvorbou strupu.

Nevýhody

podráždění kůže nebo defekty v místě vstupu.

Poznámka: Uzavřená repozice zlomenin klíční kosti je někdy obtížná a během chirurgických manévrů se vyhnete nadměrnému vystavení ruky operátora záření.

Minimálně invazivní fixace dlahy

Předpokládá se, že minimálně invazivní dlahová osteosyntéza klíční kosti poskytuje větší biomechanickou pevnost a zároveň se vyhýbá nevýhodám fixace otevřené dlahy nebo intramedulární fixace.

Intraoperační umístění 3,5 systémového LCP před klíční kost, nejlépe předně pod klíční kost, umožňuje odkaz na zdravou klíční kost, což usnadňuje tvarování dlahy předem a získávání delšího otvoru pro šroub.

Časná aplikace minimálně invazivní dlahové osteosyntézy může být spojena s poraněním supraklavikulárního nervu, špatným postavením nebo zkrácením párů drátů ovlivňujících funkci a ohnutím nebo zlomeninou dlahy.

Dlahová fixace zlomenin laterálního konce klíční kosti

Výběr dlahových implantátů závisí na velikosti laterálního kostního bloku. Pro laterální kostní blok jsou potřeba minimálně 3 bikortikální šrouby. V ideálním případě by se u šikmých zlomenin měly používat napínací šrouby. Pokud je kostní blok příliš malý pro fixaci, lze použít klíční hákovou dlahu.

Léčba luxace akromioklavikulárního kloubu

Poranění akromioklavikulárního kloubu tvoří 12 % poranění pletence lopatky a často se vyskytuje u plněných kontaktních sportovců.

Nejčastěji používaným stagingovým systémem je Rockwood staging. Typ I je podvrtnutí akromioklavikulárního vazu s neporušeným rostroclavikulárním vazem; typ II je natržení akromioklavikulárního vazu s neporušeným rostroclavikulárním vazem; typ III je natržení akromioklavikulárního vazu i rostroclavikulárního vazu; IV. typ V je kompletní natržení jak akromioklavikulárního kloubu, tak rostroclavikulárního vazu, s více než 100procentním posunem kloubu; a poranění typu VI jsou velmi vzácná, s distální klíční kostí posunutou dolů pod rostrální výběžek.

Konzervativní ošetření s krátkodobým bržděním konzolovým závěsem se doporučuje u poranění typu I a typu II. Léčba poranění typu III je kontroverzní a některá literatura naznačuje, že konzervativní léčba je indikována u aktivních mladých dospělých. Funkční zotavení je dobré, i když může docházet k různým stupňům deformace vzhledu. Poranění typu IV – VI jsou závažnější a doporučuje se chirurgický zákrok.

V současnosti jsou běžně používané chirurgické postupy: Bosworthova technika rostrálního zajišťovacího šroubu s jednostupňovou opravou vazu nebo bez opravy vazu; fixace háčkovou dlahou klíční kosti, podobná laterálnímu konci zlomeniny klíční kosti; fixace dlahy na laně nebo kotvící steh přes artroskop nebo malý řez; a rostrální zajišťovací vaz sutura nebo zesílená suspenze s umělým materiálem nebo šlachou mezi rostrální eminencí a klíční kostí.

Není jasné, která chirurgická technika je výhodnější, a přestože může dojít k určitému stupni ztráty resurfacingu, konečná účinnost všech těchto technik je uspokojivá.

Léčba zlomenin středního konce klíční kosti a luxací sternoklavikulárního kloubu

Tato zranění jsou poměrně vzácná a opět zde chybí léčebná doporučení založená na medicíně založené na důkazech.

Mediální zlomeniny klíční kosti jsou často mimokloubní zlomeniny s nevýznamným posunem a lze je léčit konzervativně. Epifýza středního konce klíční kosti se typicky uzavírá ve věku 23-25 ​​let a je poslední epifýzou, která se v těle uzavírá. Mnoho mediálních poranění jsou proto ve skutečnosti zlomeniny epifýzových destiček Salter-Harris typu I nebo II. Konvenční rentgenové snímky je obtížné diagnostikovat, s výhodou, že rentgenový snímek hlavy se sklonem 40° a srovnání se zdravou stranou může odhalit posunutí mediálního konce klíční kosti a CT poskytuje nejlepší diagnostické zobrazení.

Zlomeniny nebo dislokace, které jsou posunuty vpředu, mohou být obvykle uzavřeny a přemístěny, ale často jsou nestabilní a lobotomizované pro opětovné posunutí. Paliativní péče se doporučuje u přetrvávajících dislokací nebo posunů, protože často nevedou k funkčnímu poškození. Dislokace mediálního konce klíční kosti posteriorně vede zřídka k poranění horního mediastina, včetně cévního poranění nebo dokonce tracheální obstrukce a komprese dýchacích cest. U dislokací a zlomenin, kde je mediální fragment příliš malý, lze dlahy přemostit přes kloub pro fixaci k hrudní kosti.

Jiné způsoby fixace

např. zevní fixace stentem, zevní fixace dlahou klíční kosti atp.

Pooperační management

Horní část paže by měla být znehybněna v závěsu a okamžitě by měl být zahájen trénink ramenního kyvadla. O 2 týdny později by měl být pacient sledován ke kontrole rány a revizi rentgenových snímků, přičemž lze odstranit závěs předloktí a zahájit neomezený trénink pohyblivosti kloubu, ale pacient by měl být upozorněn, aby nezvedal závaží s postiženou končetinou. Se silovým tréninkem lze začít 6 týdnů po operaci, kdy se objeví známky hojení kostí. Kontaktní sporty nebo extrémní sporty by se měly vyvarovat po dobu 3 měsíců po operaci, dokud se zlomenina zcela nezhojí.

Komplikace.

Časné komplikace

Pooperační infekce rány se může objevit až ve 4,8 % případů;

Necitlivost v podklíčkové oblasti je nejčastější komplikací, v přirozené anamnéze až 83 % pacientů s tímto příznakem, který se časem zmírňuje a nevede k významné dysfunkci, i když může přetrvávat až 2 roky po operaci;

Protruze endofytů a agitace kůže, běžné při použití objemných destiček nebo nehtových ocasů bez dobrého pokrytí měkkými tkáněmi;

refraktury, ke které může dojít po chirurgické i konzervativní léčbě; pooperační opětovné poranění může vést k ohnutí nebo zlomení endoprotézy nebo zlomenině kolem endoprotézy;

nezhojování, s 15% mírou nehojování při konzervativní léčbě a 2% mírou nezhojování při chirurgické léčbě u zcela posunutých diafyzárních zlomenin; úplné posunutí zlomeniny, zkrácení větší než 2 cm, kouření, zvyšující se věk, vysokoenergetická poranění, refraktura (mechanická nestabilita), vzdorovité diafyzární dislokace, špatná kvalita kosti a nadměrný úbytek kostní hmoty.

Pozdní komplikace

Osteoartróza akromioklavikulárního kloubu se vyskytuje častěji u intraartikulárních zlomenin (Edinburgh typ 3B2); pokud je symptomatická a konzervativní léčba neúčinná, může být distální klíční kost resekována artroskopicky nebo otevřenou operací;

Hojení deformity, ke kterému dochází v různé míře u všech konzervativně léčených dislokovaných zlomenin; zkrácení pletence lopatky doprovázené rotací distálního bloku zlomeniny může vést ke snížení konečné síly a vytrvalosti ramene, zejména při abdukci ramene; zúžení hrudního vývodu může mít za následek příznaky komprese brachiálního plexu; a nesprávné postavení kloubů skapulotorakální stěny může způsobit přední naklonění lopatky a způsobit bolest ramene a myalgii, pokud je zřejmé, že symptomy jsou z deformace. Když dojde k hojení, je možná korekce osteotomie a fixace dlahy v závislosti na potřebách pacienta.

Prognóza a výsledek

Související studie v Evropě uvedla, že chirurgická léčba dislokovaných zlomenin střední části klíčku byla účinná a její metaanalýza ukázala, že výskyt malunion vedoucích k nezhojení zlomeniny a malunion produkující symptomy byl významně nižší v chirurgické skupině než ve skupině konzervativně léčené, když byla operace srovnávána s konzervativní léčbou; kromě toho chirurgická skupina brzy snížila bolest a zlepšení funkčního skóre Constant a DASH bylo výraznější.

Shrnout

Většina zlomenin klíční kosti je způsobena přímým nebo nepřímým násilím a léčbu lze kategorizovat jako konzervativní nebo chirurgickou. Pokud jde o léčbu, i když většinu zlomenin klíční kosti bez významného posunu lze léčit konzervativně, možnost chirurgické léčby zlomenin s významným posunem je kontroverzní. U dislokovaných zlomenin klíční kosti má chirurgická léčba vyšší rychlost hojení kosti a časné funkční výsledky ve srovnání s konzervativní léčbou.

Reference

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologie zlomenin klíční kosti. J Surg ramenního lokte 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch a kol. Zlomeniny klíční kosti a lopatky. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. s.198.

[3] Robinson CM. Zlomeniny klíční kosti u dospělých. Epidemiologie a klasifikace. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Zlomeniny distální třetiny klíční kosti. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Léčba zlomenin klíční kosti. Osmičkový obvaz versus jednoduchý závěs. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Porovnání jednoduchého závěsu paže a osmičkového klavikulárního obvazu pro zlomeniny klíční kosti středního hřídele: randomizovaná kontrolovaná studie. Kostní kloub J 2015; 97-B:1562.