Диагностика и лечение на фрактури на ключицата

Въведение

Фрактурите на ключицата са сравнително чести и обикновено са резултат от пряка или индиректна травма в областта на рамото. Проучвания в началото на 60-те години на миналия век съобщават, че процентът на несрасналите фрактури на ключицата е по-малък от 1%, а консервативното лечение е довело до висока удовлетвореност на пациентите; с неотдавнашното развитие на медицината хирургичното лечение е постигнало значителна ефикасност; следователно клиницистите, работещи в спешното отделение или общата амбулаторна клиника, трябва да са запознати с често срещаните прояви и усложнения на това нараняване и основното му лечение.

Епидемиология

Фрактурите на ключицата представляват 2,6%-5% от всички фрактури при възрастни [1,2]. Европейско проучване, включващо 1000 последователни случая на фрактура на ключицата, установи [3,4], че повече от 66% от фрактурите на ключицата са настъпили в средната 1/3 на ключицата, приблизително 25% са латерални фрактури на 1/3 и 3% са фрактури на медиална 1/3. Честотата на фрактурите на ключицата показва бимодално разпределение, възникващо предимно при мъже под 30-годишна възраст, следвани от тези над 70-годишна възраст.

Клинична анатомия

Най-ранният от човешкия скелет, който започва осификация, е ключицата, единствената костна връзка между горната част на ръката и тялото, която артикулира дистално с акромиона, акромиоклавикуларната (AC) става, и проксимално с гръдната кост, стерноклавикуларната (SC) става. Тези стави се наричат ​​атипични синовиални стави, защото са облицовани с фиброхрущял, а не с хиалинен хрущял. Ключицата е закотвена към лопатката чрез акромиоклавикуларния и ростроклавикуларния лигамент и е прикрепена към гръдната кост чрез стерноклавикуларния лигамент.

Ключицата има S-образна форма. Проксималната полудъга стърчи напред, оставяйки място за невроваскуларния сноп на горния крайник. Дисталната половина на дъгата стърчи назад (вдлъбната) и след това се присъединява към лопатката (рострален процес и акромион). Счупванията на ключицата обикновено се появяват на кръстовището на двете дъги (средна дъга), най-вероятно поради липсата на връзки, прикрепени към съседните кости в тази област и защото това е най-слабата част на ключицата. Когато фрактурата на ключицата е изместена, проксималният сегмент почти винаги се издърпва нагоре (цефалад) от стерноклеидомастоидния мускул (прикрепен към проксималния край на ключицата), а дисталният сегмент се измества надолу (каудално) от тежестта на горната част на ръката и ключицата има тенденция да се 'скъсява' (т.е. краищата на фрактурата се пресичат един друг), главно поради свиване на subscapularis и pectoralis major (което вътрешно завърта горната част на ръката). Това се дължи главно на свиването на мускулите subscapularis и pectoralis major (които вътрешно завъртат горната част на ръката и я придърпват към гърдите).

Характеристики

Целта на лечението на фрактура на ключицата е да се намали болката и да се възстанови функцията на ставата. Повечето фрактури на ключицата все още се лекуват предимно консервативно (обикновено се скъсяват с не повече от 15 mm); консервативни лечения като превръзки във формата на осмица, превръзки за предмишницата, превръзки Sayre, обездвижващи костюми Velpeau и обездвижване. Суспензионната имобилизация се извършва в острата фаза, а ранните тренировки за обхват на движение и силови упражнения обикновено се извършват 2-6 седмици след фрактурата, когато болката отшуми. Използването на превръзки с фигура 8 не се препоръчва, тъй като може да доведе до аксиларни рани от налягане и по-голямо несрастване на фрактурата [5,6].

История и физикален преглед

Фрактурите на ключицата се причиняват от директен удар в рамото след падане и често се наблюдават при спортове на открито при млади и при непреднамерени падания при възрастни хора. Важно е да се определи механизмът на нараняване. Високоенергийните наранявания могат да се комбинират с наранявания на главата и гръдния кош, докато фрактурите в резултат на лека травма могат да бъдат патологични. Уврежданията от разсейване изискват ранно започване и внимателно изключване на отделяне на стената на гръдния кош на лопатката, неврологични и съдови увреждания. Клинично има оток и екхимоза на мястото на фрактурата, съчетани с деформация и чувствителност. Трябва да се обърне внимание на повдигането на меките тъкани, което може да причини кожна некроза и разязвяване.

Изобразяване

Повечето фрактури могат да бъдат диагностицирани чрез проста предно-задна рентгенография. Рентгенографиите с накланяне на главата под 20° елиминират ефекта от припокриване на гръдни кухини. Пациентите трябва да бъдат рентгенографирани в самостоятелна позиция, за да се визуализира по-добре изместването на фрактурата. Носенето на тежести за рентгенографии е полезно при оценката на целостта на ростралния ключичен лигамент при наранявания на дисталната ключица или акромиоклавикуларната става. КТ помага да се визуализират сложни наранявания на скапуларния пояс и осигурява по-добра визуализация на възможни проксимални наранявания на ключицата в стерноклавикуларната става. Правенето на рентгенография на гръдния кош помага да се изключи свързано гръдно нараняване и скъсяването може да се оцени чрез сравняване с контралатералната ключица, както и да се изключи отделяне на скапулоторакалната стена.

Видове

Типизиране на дислокация на фрактура AO/OTA: Кодът 15 за фрактура на ключицата се състои от три места: 15.1 проксимално (медиално), 15.2 диафиза и 15.3 дистално (латерално). Проксималните (медиални) и дисталните (латерални) фрактури се категоризират като тип А (извънставни), тип В (частично вътреставни) и тип С (напълно вътреставни). Фрактурите на тялото се категоризират като тип A (прости), тип B (клинообразни) и тип C (натрошени). AO/OTA класификацията на фрактурите и изкълчванията не взема предвид степента на изместване на фрактурата и понастоящем има ограничена употреба при лечението на фрактури на ключицата и при определяне на прогнозата.

Типизирането на Allman се основава на местоположението на фрактурата (I: медиално, cadent 1/3, II: латерално 1/3, III: медиално 1/3) (фиг. 7.2.1).

Крейг прецизира тази класификация отново на базата на Allman, като I е средната 1/3 от ключицата; тип II е външната 1/3 от ключицата, която след това е разделена на 5 типа въз основа на изместването на фрактурата и връзката с ростралния ключичен лигамент; и тип III е фрактурата на вътрешната 1/3 от ключицата, която е разделена на 5 вида въз основа на степента на изместване на фрактурата и дали фрактурата е вътреставна.

Типизирането на Neer на странични 1/3 фрактури подчертава значението на рострално-ключичния лигамент: тип I се появява дистално от рострално-ключичния лигамент, като медиалният фрактурен блок е изместен по-горе; тип II включва рострално-клавикуларния лигамент и води до изместване на медиалния фрактурен блок отгоре; и тип III се простира до акромиоклавикуларната става, като рострално-клавикуларният лигамент остава непокътнат.

Единбургското типизиране е система за класификация на диафизните фрактури според степента на изместване и раздробяване.1 Тип 1 фрактури включват медиалния край, тип 2 са диафизни фрактури и тип 3 са латерални крайни фрактури. Фрактурите на диафизата се класифицират в зависимост от наличието или отсъствието на кортикален контакт между фрактурните фрагменти в типове А и В. Тип 2А фрактури се класифицират допълнително като неразместени (тип 2А1) и ъглови (тип 2А2), 2В фрактури се класифицират като прости или клиновидни (тип 2В1) и натрошени (тип 2В2).3 Тип 1 фрактури включват медиалния край на диафизата и тип 3 е страничният край на диафизата. Фрактурите на медиалния и латералния край се подразделят на подгрупи 1 и 2 според това дали е засегната съседната става.

По подобен начин има писане на Rockwood, писане на Jager и писане на Breitner.

Хирургични показания

Специфични фрактури

1, отворена фрактура; 

2, изместване >2 cm; 

3, скъсяване >2 см; 

4, раздробяване на фрактурни фрагменти (>3); 

5, многосегментна фрактура; 

6, подлежаща отворена фрактура с нараняване на меките тъкани; 

7, значителна деформация (изместване и скъсяване); 

8, нараняване на скафоида.

Сложни наранявания

1, Комбинирана ипсилатерална травма на горен крайник;

2, Плаващо нараняване на рамото;

3, множество наранявания;

4, фрактура, комбинирана с невроваскуларно увреждане;

5, ипсилатерални множество фрактури на ребрата, комбинирани с деформация на гръдната стена;

6, скъсяване на ключицата за образуване на крило рамо;

7, Двустранни фрактури на ключицата.

Фактори на пациента

1, Пациенти с множество наранявания изискват ранно носене на тежестта на горните крайници;

2, Пациенти, изискващи бързо възстановяване на функционалността (напр. елитен и състезателен спорт).

Време на операцията

Операцията трябва да се извърши незабавно, когато са налице абсолютни индикации за операция.

Забавянето на операцията над 2-3 седмици при относителни показания може да увеличи трудността при редукция на фрактурата, особено при подготовка за затворена репозиция вътрешна фиксация чрез перкутанни техники.

Хирургически достъп

Пациентът се поставя в позиция на плажен стол или в полуседнало положение. Засегнатото рамо е подплатено отдолу, за да повдигне ключицата за улесняване на операцията, а ръката е почистена с кърпа, за да позволи интраоперативна мобилизация. Може да се избере напречен разрез по дългата ос на ключицата или саблезен разрез, успореден на по-дългия модел.

Забележка: Напречният разрез осигурява по-голямо разширение, докато надлъжният разрез намалява риска от нараняване на супраклавикуларния нерв и е по-естетичен.

Вътрешна фиксация

3.5 Системни компресионни плочи, реконструктивни плочи или пластмасови LCP могат да се използват за фиксиране на фрактури на ключицата. Плочите са гладко разположени над или пред ключицата. Плочите са по-силни при биомеханични наранявания, когато са поставени по-високо, особено ако има раздробена фрактура отдолу, и са по-лесни за визуализиране. Необходима е бикортикална фиксация на винтовете, като отворите трябва да се пробиват много внимателно, тъй като съществува риск от нараняване на нервите и кръвоносните съдове отдолу. Предимства: безопасно пробиване на винтовия канал на предната пластина, поставяне на пластина, лесно контуриране.

Забележка: Обикновено не се изисква присаждане на кост за първоначалната процедура; след вътрешна фиксация е от решаващо значение да се зашие адекватно миофасциалният слой, за да се покрие пластината и да се предотврати инфекция.

Интрамедуларна фиксация

Настоящите устройства за интрамедуларна фиксация включват щифтове Kirschner, щифтове Rockwood, щифтове Hagie, титаниеви еластични интрамедуларни щифтове, кухи винтове и еластични заключващи интрамедуларни пирони; например титаниеви еластични гвоздеи не позволяват статично заключване, не позволяват контрол на дължината и въртенето и могат да доведат до вторично скъсяване, когато се използват за натрошени фрактури. Техниката за интрамедуларно заковаване може да се прилага само при прости, напречни или наклонени фрактури на ключицата.

Предимства

по-малък разрез, по-естетичен, по-малко оголване на меките тъкани, по-нисък риск от изпъкване на ендофити и стабилност, свързана с образуването на краста.

Недостатъци

дразнене на кожата или дефекти на мястото на влизане.

Забележка: Закритата репозиция на фрактури на ключицата понякога е трудна и прекомерното излагане на ръката на оператора на радиация се избягва по време на хирургични маневри.

Минимално инвазивна фиксация на пластини

Смята се, че минимално инвазивната пластинна остеосинтеза на ключицата осигурява по-голяма биомеханична здравина, като същевременно избягва недостатъците на отворената плоча или интрамедуларната фиксация.

Интраоперативното поставяне на LCP от системата 3.5 предно на ключицата, за предпочитане отпред под ключицата, позволява препратка към здравата ключица, което улеснява предварителното оформяне на пластината и получаването на по-дълъг отвор на винта.

Ранното прилагане на минимално инвазивна пластинна остеосинтеза може да бъде свързано с нараняване на супраклавикуларния нерв, лошо подравняване или скъсяване на двойки проводници, засягащи функцията, и огъване или фрактура на пластината.

Фиксиране на плочи при фрактури на латералния край на ключицата

Изборът на пластинкови импланти зависи от размера на страничния костен блок. Необходими са минимум 3 бикортикални винта за страничния костен блок. В идеалния случай винтовете за опъване трябва да се използват за наклонени фрактури. Ако костният блок е твърде малък за фиксиране, може да се използва пластина с кука за ключицата.

Лечение на луксация на акромиоклавикуларната става

Нараняванията на акромио-клавикуларните стави представляват 12% от нараняванията на скапуларния пояс и често се срещат при спортисти с пълен контакт.

Най-често използваната система за сцениране е сценичната система Rockwood. Тип I е изкълчване на акромиоклавикуларния лигамент с интактен ростроклавикуларен лигамент; тип II е разкъсване на акромиоклавикуларния лигамент с непокътнат ростроклавикуларен лигамент; тип III е разкъсване както на акромиоклавикуларния лигамент, така и на ростроклавикуларния лигамент; тип IV е задно изместване на дисталната ключица, забиваща трапеца; тип V е пълно разкъсване както на акромиоклавикуларната става, така и на ростроклавикуларния лигамент, с повече от 100 процента изместване на ставата; и тип VI наранявания са много редки, с дисталната ключица, изместена надолу под ростралния процес.

При травми тип I и тип II се препоръчва консервативно лечение с краткотрайно спиране с конзолна ремня. Лечението на наранявания тип III е противоречиво, като в някои литературни източници се предполага, че консервативното лечение е показано при активни млади възрастни. Функционалното възстановяване е добро, въпреки че може да има различна степен на деформация във външния вид. Травмите от тип IV - VI са по-тежки и се препоръчва хирургична намеса.

Понастоящем често използваните хирургични процедури са: Техника на Bosworth с рострален заключващ винт с едноетапно възстановяване или без възстановяване на лигамента; фиксиране на плоча с кука на ключицата, подобно на страничния край на фрактура на ключицата; Фиксиране на плочата на опънато въже или закрепване на котва чрез артроскоп или малък разрез; и шев на ростралния заключващ лигамент или подсилена суспензия, с изкуствен материал или сухожилие между ростралната възвишение и ключицата.

Не е ясно коя хирургична техника е по-изгодна и въпреки че може да има известна степен на загуба на възстановяване на повърхността, крайната ефикасност на всички тези техники е задоволителна.

Лечение на фрактури на медиалния край на ключицата и луксации на стерноклавикуларната става

Тези наранявания са относително редки и отново липсват насоки за лечение, основани на медицина, основана на доказателства.

Фрактурите на медиалната ключица често са извънставни фрактури с незначително изместване и подлежат на консервативно лечение. Епифизата на медиалния край на ключицата обикновено се затваря на 23-25-годишна възраст и е последната епифиза, която се затваря в тялото. Следователно, много медиални наранявания всъщност са фрактури на епифизарна плоча от Salter-Harris тип I или II. Конвенционалните рентгенови лъчи са трудни за диагностициране, с предимството, че рентгенография с наклон на главата от 40° и сравнение със здравата страна може да разкрие изместване на медиалния край на ключицата, а КТ осигурява най-доброто диагностично изображение.

Фрактури или изкълчвания, които са изместени напред, обикновено могат да бъдат затворени и репозиционирани, но често са нестабилни и лоботомирани за повторно изместване. Палиативните грижи се препоръчват при персистиращи дислокации или измествания, тъй като те често не водят до функционално увреждане. Изкълчването на медиалния край на ключицата отзад рядко води до увреждане на горния медиастинум, включително съдово увреждане или дори запушване на трахеята и компресия на дихателните пътища. При дислокации и фрактури, при които медиалният фрагмент е твърде малък, плочите могат да бъдат монтирани през ставата за фиксиране към гръдната кост.

Други методи за фиксиране

напр. външна фиксация със стент, външна фиксация с ключична пластина и др.

Следоперативно управление

Горната част на ръката трябва да бъде обездвижена в прашка и тренировката за махало на рамото трябва да започне незабавно. 2 седмици по-късно пациентът трябва да бъде проследен, за да се провери раната и да се прегледат рентгеновите снимки, докато превръзката на предмишницата може да бъде отстранена и да започне тренировка за неограничена подвижност на ставите, но пациентът трябва да бъде казал да не вдига тежести със засегнатия крайник. Силовите тренировки могат да започнат след 6 седмици след операцията, когато се появят признаци на заздравяване на костите. Контактните спортове или екстремните спортове трябва да се избягват в продължение на 3 месеца след операцията, докато фрактурата не зарасне напълно.

Усложнения.

Ранни усложнения

Следоперативни инфекции на рани могат да възникнат в до 4,8% от случаите;

Изтръпването в субклавиалната област е най-често срещаното усложнение, с естествено изследване на до 83% от пациентите с този симптом, който намалява с времето и не води до значителна дисфункция, въпреки че може да персистира до 2 години след операцията;

Изпъкналост на ендофитите и раздразнение на кожата, често срещани при използването на обемни пластини или опашки на ноктите без добро покритие на меките тъкани;

повторна фрактура, която може да възникне както след хирургично, така и след консервативно лечение; следоперативното повторно нараняване може да доведе до огъване или счупване на ендопротезата или фрактура около ендопротезата;

незарастване, с 15% честота на несрастване при консервативно лечение и 2% процент на незарастване при хирургично лечение за напълно изместени диафизарни фрактури; пълно изместване на фрактурата, скъсяване с повече от 2 cm, тютюнопушене, напредване на възрастта, високоенергийни наранявания, повторна фрактура (механична нестабилност), непокорни диафизни дислокации, лошо качество на костта и прекомерна костна загуба.

Късни усложнения

Остеоартритът на акромиоклавикуларната става се среща по-често при вътреставни фрактури (единбургски тип 3B2); когато симптоматичното и консервативното лечение е неефективно, дисталната ключица може да бъде резецирана артроскопски или чрез отворена операция;

Зарастване на деформация, което се среща в различна степен при всички консервативно лекувани фрактури с изместване; скъсяването на скапуларния пояс, придружено от ротация на дисталния блок на фрактурата, може да доведе до намалена крайна сила и издръжливост на рамото, особено при отвличане на рамото; стесняването на гръдния изход може да доведе до симптоми на компресия на брахиалния плексус; и неправилното подравняване на ставите на скапулоторакалната стена може да причини предно накланяне на лопатката и да предизвика болка в рамото и миалгии, ако е ясно, че симптомите са от деформация. Когато настъпи заздравяване, корекцията на остеотомията и фиксирането на плочата са възможни в зависимост от нуждите на пациента.

Прогноза и изход

Свързано проучване в Европа съобщава, че хирургичното лечение на изместени фрактури на средната ключица е ефективно и неговият мета-анализ показва, че честотата на неправилно срастване, водещо до несрастване на фрактурата и предизвикващо симптоми неправилно срастване, е значително по-ниска в хирургическата група, отколкото в консервативно лекуваната група, когато операцията се сравнява с консервативното лечение; в допълнение, хирургическата група е намалила болката в началото и подобрението във функционалните резултати Constant и DASH е по-изразено.

Обобщете

Повечето фрактури на ключицата са причинени от пряко или непряко насилие и лечението може да бъде категоризирано като консервативно или хирургично лечение. По отношение на лечението, въпреки че повечето фрактури на ключицата без значително изместване могат да бъдат лекувани консервативно, възможността за хирургично лечение на фрактури със значително изместване е спорна. При фрактури на ключицата с изместване хирургичното лечение има по-висок процент на костно заздравяване и ранни функционални резултати в сравнение с консервативното лечение.

Референции

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Епидемиология на фрактури на ключицата. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch и др. Фрактури на ключицата и лопатката. В: Лечение на фрактури за първична грижа, 2-ро издание, WB Saunders, Филаделфия 2002 г., стр.198.

[3] Robinson CM. Фрактури на ключицата при възрастни. Епидемиология и класификация. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2-ри. Фрактури на дисталната трета на ключицата. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Лечение на фрактури на ключицата. Превръзка във формата на осмица срещу обикновена прашка. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Сравнение на обикновена превръзка за ръката и ключична превръзка с фигура осмица за фрактури на ключицата в средната част на диафиза: рандомизирано контролирано проучване. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.