Фрактура на ключицата, обикновено наричана счупена ключица, обикновено се появява след падане, спортна травма, катастрофа с велосипед или директен удар в рамото. Повечето изолирани фрактури на ключицата могат да бъдат лекувани без операция. Въпреки това местоположението на фрактурата, изместването, раздробяването, състоянието на кожата, свързаните наранявания, възрастта на пациента и изискванията за активност могат да повлияят на плана за лечение.
Този преглед, базиран на доказателства, обяснява симптомите, диагнозата, класификацията, неоперативното лечение, хирургичните възможности, усложненията и процеса на възстановяване при фрактури на ключицата. Предназначен е за общо образование и не замества оценката от квалифициран медицински специалист.
Ключови изводи
Средната трета или стволът е най-често срещаното място за фрактура на ключицата.
Типичните симптоми включват болка, подуване, синини, чувствителност и затруднено движение на ръката.
Обикновените рентгенови лъчи са основният образен тест; КТ може да се използва за сложни, средни или предоперативни случаи.
Повечето фрактури с минимално изместване се лекуват със слинг, последващи изображения и прогресивна рехабилитация.
Отворени фрактури, застрашена кожа, невроваскуларно увреждане, нестабилен раменен пояс и избрани изместени или нестабилни фрактури може да изискват операция.
Фиксирането на пластината и интрамедуларната фиксация могат да осигурят добри резултати при избрани фрактури на диафиза при възрастни, но всяка от тях има различни предимства и рискове.
Възстановяването варира в зависимост от възрастта, модела на фрактурата, метода на лечение, статуса на пушене и доказателствата за заздравяване на костта.
Какво е фрактура на ключицата?
Ключицата е S-образна кост, която свързва гръдната кост в центъра на гръдния кош с лопатката на рамото. Той действа като структурна връзка между тялото и горния крайник, като същевременно помага за защитата на нервите и кръвоносните съдове, които минават под него.
Анатомия на ключицата и типични модели на изместване на фрактурата.
Фрактура на ключицата възниква, когато силата надвишава силата на костта. Често срещаните механизми включват падане директно върху рамото, падане върху протегната ръка, сблъсък по време на контактни спортове и травма от велосипед или моторно превозно средство с по-висока енергия. При по-млади пациенти тези наранявания често са след спортни или пътнотранспортни произшествия. При по-възрастни хора спадът с по-ниска енергия може да е достатъчен, особено когато качеството на костите е намалено.
Фрактурите на ключицата представляват приблизително 3% до 5% от фрактурите при възрастни. Разпределението често се описва като бимодално, с един пик сред юношите и младите хора и друг сред възрастните хора.
Симптоми на фрактура на ключицата
Симптомите зависят от местоположението и тежестта на нараняването, но обикновено включват:
Незабавна болка над ключицата след нараняване
Подуване, синини и локализирана чувствителност
Болка при повдигане или движение на засегнатата ръка
Видима подутина, стъпка или промяна в контура на рамото
Усещане за смилане или движение на мястото на фрактурата
Склонност да се поддържа наранената ръка с противоположната ръка
Предупредителни знаци, които се нуждаят от спешна оценка
Спешната медицинска оценка е важна, когато кожата е счупена или плътно опъната върху остър фрагмент; ръката става бледа, студена, слаба или изтръпнала; дишането е трудно; има болка в гърдите; или нараняването последва високоенергийна травма. Тези находки могат да показват открита фрактура или свързано нараняване, включващо белите дробове, гръдната стена, нервите или кръвоносните съдове.
Клиничният преглед трябва да включва кожата, раменния контур, кръвообращението и функцията на нервите.
Как се диагностицира фрактура на ключицата?
Диагнозата започва с историята на нараняването и физически преглед. Клиницистът оценява местоположението на чувствителността, видимата деформация, състоянието на кожата, движението на рамото и кръвообращението и нервната функция на засегнатата ръка. При наранявания с по-висока енергия гърдите, шията, лопатката и други части на раменния пояс също изискват внимателна оценка.
Рентгенова снимка
Обикновените рентгенографии са стандартният образен тест от първа линия. Те потвърждават местоположението на фрактурата и помагат да се покаже изместване, ъглова форма, скъсяване и раздробяване. Рентгенографиите в изправено положение могат да покажат по-голямо изместване, отколкото изображенията, направени в легнало положение на пациента, особено при фрактури на средната ключица.
CT и други изображения
Компютърната томография може да бъде полезна, когато фрактурата включва медиалната ключица или стерноклавикуларната става, когато моделът на фрактурата е сложен, когато се подозират свързани наранявания на раменния пояс или когато е необходимо по-подробно предоперативно планиране. Допълнителното изображение се избира според предполагаемите свързани наранявания, вместо да се използва рутинно за всяка фрактура на ключицата.
Рентгенографиите помагат да се определи местоположението на фрактурата, изместването, скъсяването и раздробяването.
Видове и класификации на фрактури на ключицата
Най-практичната първа стъпка е да се класифицира фрактурата на ключицата по местоположение:
| Местоположение | Описание | Клинични съображения |
|---|---|---|
| Фрактура на средния вал | Включва средната трета на ключицата и е най-често срещаният модел. | Изместването, скъсяването, раздробяването, състоянието на кожата и нивото на активност на пациента помагат при насочване на лечението. |
| Дистална фрактура на ключицата | Включва страничния край близо до акромиоклавикуларната става. | Стабилността зависи отчасти от връзката между фрактурата и коракоклавикуларния лигаментен комплекс. |
| Фрактура на медиалната ключица | Захваща края до стерноклавикуларната става и е сравнително рядко. | Задното изместване изисква внимателна оценка, тъй като важни структури се намират зад медиалната ключица. |
Общи системи за класификация
Системата Allman групира фрактурите на ключицата в наранявания на средната трета, дисталната трета и средната трета. По-подробните системи включват класификацията на Neer за дистални фрактури на ключицата, класификацията на Robinson или Edinburgh и класификацията AO/OTA. Тези системи описват фактори като местоположение, изместване, раздробяване, засягане на ставите и стабилност на връзките.
Името на класификацията само по себе си не определя лечението. Клиницистът трябва също така да вземе предвид кожата и меките тъкани, невроваскуларния статус, свързаните наранявания, възрастта на пациента, медицинското състояние, професията, нивото на активност и предпочитанията за лечение.
Общите системи за класификация на фрактури на ключицата описват местоположението, стабилността, изместването и раздробяването.
Неоперативно лечение на фрактури на ключицата
Повечето изолирани фрактури на ключицата се лекуват без операция, особено когато подравняването е приемливо и се очаква фрактурата да остане стабилна. Простата прашка за ръка обикновено се предпочита пред скоба във формата на осмица, защото е по-лесна за поставяне и често е по-удобна.
Неоперативните грижи могат да включват:
Слинг обездвижване за комфорт и защита
Управление на болката, ръководено от медицински специалист
Редовно клинично и рентгеново проследяване
Ранно движение на лакътя, китката и ръката
Прогресивно движение на рамото, когато болката и стабилността на фрактурата позволяват
Укрепване след клинични и рентгенографски признаци на излекуване
Предимствата на неоперативното лечение включват избягване на разрез, анестезия, риск от инфекция и проблеми, свързани с импланта. Възможните недостатъци включват персистираща деформация, забавено срастване, несрастване, неправилно срастване и по-бавно ранно връщане към взискателна работа или спорт при избрани изместени фрактури.
Обикновен превръзка за ръката обикновено се използва за комфорт и защита по време на ранни неоперативни грижи.
Кога фрактурата на ключицата се нуждае от операция?
Не е необходима операция за всяка фрактура на ключицата с изместване и нито едно измерване не трябва да се използва изолирано. Лечението трябва да бъде индивидуализирано чрез съвместно вземане на решения между пациента и лекуващия хирург.
Хирургичното лечение може да бъде препоръчано или силно обмислено, когато има:
Отворена фрактура
Нарушение на кожата или тежко напъване върху фрагмент от фрактура
Свързано увреждане на кръвоносни съдове или нерви
Нестабилен раменен пояс или избран модел на множествена травма
Изразено изместване, скъсяване или раздробяване при фрактура на средната кост на диафиза при възрастни
Нестабилна дистална фрактура на ключицата с изместване с разрушаване на коракоклавикуларния лигаментен комплекс
Симптоматично незарастване или неправилно зарастване
Необходимост от възстановяване на подравняването и стабилността след обмисляне на професия, спорт, общо здраве и предпочитания на пациента
При възрастни с изместени фрактури на средната част на диафиза, оперативното лечение е свързано с по-високи проценти на срастване и по-добри ранни резултати, докладвани от пациентите, отколкото неоперативните грижи. Дългосрочните резултати и удовлетворението обаче могат да бъдат подобни и при двата подхода. Балансът е различен при юноши, чийто лечебен потенциал е по-голям и за които рутинната операция за изолирана фрактура на средната част на диафиза може да не предложи ясно функционално предимство.
Характеристиките на фрактурата и свързаните с нея наранявания се разглеждат заедно, когато се решава дали операцията може да е подходяща.
Неоперативна грижа срещу
| лечение с хирургична фиксация | , обикновено считано за | потенциални предимства | Потенциални ограничения |
|---|---|---|---|
| Слинг и рехабилитация | Много неразместени, минимално изместени и стабилни фрактури | Избягва хирургия и усложнения, свързани с имплантиране | Избрани фрактури с изместване имат по-голям риск от несрастване, неправилно срастване или по-бавно ранно възстановяване |
| Фиксиране на плоча и винт | Избрани изместени, скъсени, натрошени, отворени или нестабилни фрактури | Директно намаление, силна фиксация и високи синдикални ставки | Белег, инфекция, изтръпване, изпъкналост на хардуера и възможно отстраняване на импланта |
| Интрамедуларна фиксация | Избрани фрактури на диафиза на ключицата с подходящ модел | По-малки разрези и по-малко излагане на меките тъкани в някои случаи | Дразнене на импланта, миграция, отстраняване и по-малка пригодност за някои раздробени модели |
Възможности за хирургично лечение
Фиксиране на плоча и винт
Отворената редукция и вътрешната фиксация с плоча е обичаен хирургичен метод за фрактури на ключицата. Хирургът възстановява подравняването и закрепва фрактурата с пластина и винтове. Модерен ортопедичните заключващи пластини осигуряват опции с фиксиран ъгъл за избрани модели на фрактури. Фиксирането на плочата може да бъде особено полезно, когато фрактурата е натрошена или когато поддържането на дължина и въртене е важно.
Предварително контурирани импланти, като например S-образната плоча за заключване на ключицата е проектирана да следва кривината на ключицата, въпреки че окончателният избор на имплант и контурът зависят от индивидуалната анатомия и конфигурацията на фрактурата. Потенциалните недостатъци включват изтръпване около разреза, изпъкналост на импланта, дразнене на меките тъкани, инфекция и възможност за по-късна процедура за отстраняване на симптоматичен хардуер. Отстраняването на импланта не се изисква автоматично след всяка зараснала фрактура.
Фиксирането на плочата възстановява подравняването и стабилизира ключицата, докато фрактурата зараства.
Интрамедуларна фиксация
Интрамедуларните устройства се вкарват в канала на ключицата за стабилизиране на избрани фрактури на диафиза. В сравнение с обшивката, тази техника може да използва по-малки разрези и да намали известна експозиция на меките тъкани. Въпреки това, не всяка фрактура е подходяща за интрамедуларна фиксация, особено когато раздробяването затруднява контрола на дължината или ротацията. И плочите, и гвоздеите са част от по-широко ортопедична система за фиксиране на травма.
При фрактури на диафиза на ключицата при възрастни, интрамедуларното заковаване и фиксиране с една плоча могат да доведат до сходни дългосрочни клинични резултати и нива на усложнения. Фиксирането на плочата може да предложи предимство при наличие на раздробяване.
Интрамедуларната фиксация може да се обмисли за избрани модели на фрактури на ключицата.
Минимално инвазивна пластинчата остеосинтеза
Минимално инвазивната остеосинтеза на пластина използва по-малки разрези и ограничено излагане, като същевременно стабилизира фрактурата с пластина. Техниката има за цел да запази меките тъкани и биологията на фрактурата, но точната редукция и защита на супраклавикуларните нерви остават важни.
Примери за минимално инвазивна фиксация на пластини за фрактури на ключицата.
Дистална фиксация на ключицата
Дисталните фрактури на ключицата изискват оценка на местоположението на фрактурата, размера на фрагмента, засягането на ставите и целостта на коракоклавикуларния лигаментен комплекс. Опциите могат да включват a заключваща пластина на дисталната ключица , коракоклавикуларна стабилизация или други техники за фиксиране, избрани за конкретния модел. Доказателствата не подкрепят една техника за всяка дистална фрактура.
Дисталната фиксация на ключицата се избира според размера на фрагмента и стабилността на лигамента.
Фрактури на медиалната ключица
Повечето фрактури на медиалната ключица с минимално изместване могат да бъдат лекувани без операция. КТ често е ценна, когато изместването е трудно да се определи или когато се подозира задно изместване. Тъй като трахеята, хранопроводът, главните съдове и други медиастинални структури се намират наблизо, задните изместени медиални наранявания изискват спешна оценка от специалист.
Сложните наранявания на ключицата може да изискват стратегия за фиксиране, съобразена с индивидуалния модел на фрактурата.
Възстановяване и рехабилитация на фрактура на ключицата
Няма единен график за възстановяване за всяка фрактура на ключицата. Възрастта, местоположението на фрактурата, изместването, методът на лечение, статусът на тютюнопушене, свързаните наранявания и рентгенологичното зарастване влияят върху прогресията. Много пациенти възстановяват полезна функция в рамките на 6 до 12 седмици, но пълното заздравяване на костите, възстановяването на силата и връщането към активност с високо изискване може да отнеме повече време.
Фаза на защита: Използва се слинг за комфорт и защита. Движението на ръката, китката и лакътя обикновено се насърчава, освен ако друго нараняване не го възпрепятства.
Ранна фаза на движение: Нежните упражнения за раменете могат да започнат, когато болката намалее и лекуващият лекар потвърди, че движението е подходящо.
Укрепваща фаза: Упражненията за съпротива се въвеждат след достатъчно клинично и радиографско излекуване.
Фаза на връщане към активност: Вдигането на тежести, контактните спортове и дейностите с висок риск от падане трябва да изчакат, докато фрактурата заздравее и силата и движението се възстановят.
Проследяването е важно, тъй като нарастващата деформация, постоянната болка или липсата на рентгенографска прогресия могат да показват изместване, забавено срастване или несрастване. Тютюнопушенето може да наруши заздравяването на фрактурата и трябва да се обърне внимание като част от плана за лечение.
Възможни усложнения
Усложнения след неоперативно лечение
Несрастване: фрактурата не зараства, което може да причини постоянна болка или слабост.
Малунион: фрактурата зараства в скъсена, ъглова или изместена позиция.
Видимо изпъкналост: над зарасналата фрактура може да остане издатина.
Скованост или слабост на рамото: може да се наложи рехабилитация за възстановяване на функцията.
Невроваскуларни симптоми: не са чести, но изискват бърза оценка.
Усложнения след операция
Инфекция на раната
Изтръпване или променено усещане около разреза
Хардуерно дразнене или изпъкналост
Разхлабване, огъване или счупване на импланта
Забавено сливане, несрастване или неправилно сливане
Рефрактура, включително след отстраняване на импланта
Необходимост от друга операция, често поради симптоматичен хардуер
Рискът от усложнения зависи от фрактурата и пациента. По-високият процент на радиографско срастване не означава, че операцията е най-добрият избор за всички, точно както избягването на операция не елиминира възможността за по-късна интервенция.
Последващата образна диагностика може да помогне за идентифициране на проблеми с оздравяването и усложнения, свързани с импланта.
Често задавани въпроси
Може ли фрактура на ключицата да зарасне без операция?
да Повечето изолирани фрактури на ключицата се лекуват без операция и се лекуват с помощта на прашка, проследяване и прогресивна рехабилитация. Вероятността за успешно неоперативно лечение зависи от стабилността на фрактурата, изместването, раздробяването, местоположението, възрастта на пациента и други клинични фактори.
Колко време отнема зарастването на фрактура на ключицата?
Много пациенти възстановяват нормална или почти нормална функция в рамките на приблизително 6 до 12 седмици, но времето за оздравяване варира. Възрастни, пушачи, хора със значително разместени или натрошени фрактури и пациенти с други медицински състояния може да се нуждаят от повече време. Връщането към контактните спортове изисква потвърдено излекуване и медицинско разрешение.
Кой е най-често срещаният тип фрактура на ключицата?
Фрактурите на средната ключица са най-честите. Дисталните фрактури са по-редки, а медиалните фрактури на ключицата са относително редки.
Нормална ли е видимата подутина след фрактура на ключицата?
Видима изпъкналост е често срещана по време на заздравяването и може да остане след сливането на костта. При деца и юноши може да се ремоделира значително с течение на времето. Нарастваща деформация, застрашена кожа, влошаваща се болка, изтръпване или слабост трябва да бъдат оценени незабавно.
По-добра ли е фиксацията на плочата от интрамедуларната фиксация?
Нито един от двата метода не е най-подходящ за всеки пациент. И двете могат да осигурят добри дългосрочни резултати при избрани фрактури на диафиза при възрастни. Фиксирането на плочата може да бъде за предпочитане при раздробени модели, докато интрамедуларното фиксиране може да намали размера на разреза при подходящи фрактури. Решението зависи от морфологията на фрактурата, опита на хирурга, приоритетите на пациента и рисковете, свързани с импланта.
Винаги ли трябва да се премахва хардуерът на ключицата?
Не. Плочите, винтовете и интрамедуларните устройства не се отстраняват рутинно, когато са асимптоматични и фрактурата е зараснала. Отстраняването може да се обмисли при постоянно дразнене, изпъкналост, болка, проблеми с импланта или други клинични причини след обсъждане на рисковете от друга операция.
Какви са признаците, че фрактурата на ключицата може да не зараства?
Постоянната болка на мястото на фрактурата, продължаващото движение или чувствителност, ограниченото функционално подобрение и липсата на прогресия при последващо образно изследване може да предполагат забавено срастване или несрастване. Тези открития изискват оценка от лекуващия лекар.
Заключение
Лечението на фрактура на ключицата зависи от не само външния вид на една рентгенова снимка. Повечето стабилни или минимално изместени фрактури могат да бъдат управлявани успешно без операция. Избрани изместени, скъсени, натрошени, отворени или нестабилни наранявания могат да имат полза от оперативна фиксация, особено при възрастни. Внимателната оценка на модела на фрактурата, състоянието на кожата и невроваскуларния статус, свързаните наранявания, възрастта на пациента, изискванията за активност и целите на лечението е от съществено значение за съвместното вземане на решения.
