Диагноза и лечение на фрактури на ключицата

Въведение

Фрактурите на ключицата са сравнително често срещани и обикновено са резултат от директна или косвена травма в областта на рамото. Проучванията в началото на 60 -те години съобщават, че процентът на несъединение на фрактурите на ключицата е по -малък от 1%, а консервативното лечение води до висока удовлетвореност на пациента; С неотдавнашното развитие на медицината хирургичното лечение постигна значителна ефикасност; Следователно клиницистите, работещи в спешното отделение или общата амбулаторна клиника, трябва да са запознати с общите прояви и усложнения на това нараняване и неговото основно управление.

Епидемиология

Фрактурите на ключицата представляват 2,6% -5% от всички фрактури на възрастни [1,2]. Европейско проучване, което включва 1000 последователни случая на фрактура на ключицата, установи, че в средата на 1,4 на клавикула са възникнали повече от 66% от фрактурите на ключицата, приблизително 25% са странични 1/3 фрактури, а 3% са медиални 1/3 фрактури. Честотата на фрактурите на ключицата показва бимодално разпределение, възникващо предимно при мъже под 30 години, последвано от тези на възраст над 70 години.

Клинична анатомия

Най -ранният от човешкия скелет за започване на осификация е ключицата, единствената костелива връзка между горната част на ръката и багажника, която се артикулира дистално с акромиона, акромиоклавикуларната (AC) става и в близост с стерната, стерненклавикуларната (SC) става. Тези стави се наричат ​​атипични синовиални стави, тъй като са облицовани с фиброкартилаж, а не с хиалин хрущял. Клювикът е закотвен към скапулата от акромиоклавикуларните и ростроклавикуларни лигаменти и е прикрепен към гръдната кост от стерноклавикуларния лигамент.

Ключията е оформена 'S '. Проксималният половин дъга се проектира отпред, оставяйки място за невро-съдовия сноп на горния край. Дисталната половина на дъгата се проектира назад (вдлъбнато) и след това се присъединява към скапулата (рострален процес и акромион). Фрактурите на ключицата обикновено се срещат на кръстовището на двете дъги (средна дъга), най-вероятно поради липсата на връзки, прикрепени към съседните кости в този регион и защото това е най-слабата част на ключицата. When a clavicle fracture is displaced, the proximal segment is almost always pulled upward (cephalad) by the sternocleidomastoid muscle (attached to the proximal end of the clavicle) and the distal segment is displaced downward (caudad) by the weight of the upper arm, and the clavicle tends to 'shorten' (ie, the fracture ends intersect each other), главно поради свиването на основния подкапулас и pectoralis (който вътрешно върти горната част на ръката). Това се дължи главно на свиването на основните мускули на Subscapularis и pectoralis (които вътрешно завъртат горната част на ръката и го издърпват към гърдите).

Характеристики

Целта на лечението с фрактура на ключицата е да се сведе до минимум болката и да се възстанови функция на ставите. Повечето фрактури на ключицата все още се третират предимно консервативно (обикновено се съкращават с не повече от 15 mm); Консервативни лечения като фигура-осем превръзки, прашки от предмишницата, превръзки на Sayre, костюми за обездвижване на Velpeau и обездвижване. Имобилизацията на суспензията се извършва в острата фаза, а ранният обхват на тренировки за движение и упражнения за сила обикновено се извършват 2-6 седмици след счупването, когато болката се разреши. Използването на фигура от 8 превръзки не се препоръчва, тъй като може да доведе до язви на аксиларно налягане и повече несъединение на счупването [5,6].

История и физикален преглед

Фрактурите на ключицата са причинени от пряко въздействие върху рамото след падане и обикновено се наблюдават при спортове на открито при младите и в невнимателен падане при възрастни хора. Важно е да се определи механизмът на нараняване. Високо енергийни наранявания могат да се комбинират с наранявания на главата и гърдите, докато фрактурите в резултат на малка травма могат да бъдат патологични. Разсейващите наранявания изискват ранно иницииране и внимателно изключване на разделяне на скапата на гръдната стена, неврологични и съдови наранявания. Клинично има подуване и екхимоза на мястото на счупване, комбинирано с деформация и нежност. Трябва да се обърне внимание на меките тъкани за повдигане, което може да причини некроза и язва на кожата.

Изображения

Повечето фрактури могат да бъдат диагностицирани чрез прости антеропостерни рентгенографии. 20 ° рентгенографиите на наклона на главата елиминират ефекта от припокриващите се гръдни кухини. Пациентите трябва да бъдат рентгенографирани в самоподдържащо се положение, за да се визуализира по-добре изместване на счупване. Тежестното носене на рентгенографии е полезно при оценката на целостта на ростралния клавикуларен лигамент при дистална клавинка или акромиоклавикуларни ставни наранявания. Приемането на рентгенография на гръдния кош помага да се изключи свързаното нараняване на гръдния кош и скъсяването може да бъде оценено, като се сравнява с контралатералната ключица, както и изключването на разделянето на скапулотакалната стена.

Типове

AO/OTA счупване на дислокация на фрактура: Кодът на фрактурата на ключицата 15 се състои от три места: 15.1 проксимален (медиален), 15,2 диафиза и 15,3 дистална (странична). Проксималните (медиални) и дистални (странични) фрактури се категоризират като тип А (извънставкуларен), тип В (частично вътрешно артикуларно) и тип С (напълно вътрешно артикуларен). Фрактурите на багажника се категоризират като тип A (прост), тип B (клин) и тип C (обвързан). Класификацията на фрактури и дислокации на AO/OTA не отчита степента на изместване на фрактурата и в момента е с ограничена употреба при лечението на фрактури на клавините и при определяне на прогнозата.

Типизирането на Allman се основава на местоположението на счупването (I: медиална, кадант 1/3, II: страничен 1/3, III: медиал 1/3) (фиг. 7.2.1).

Крейг отново усъвършенства тази класификация въз основа на Allman, като аз съм средата 1/3 на ключицата; Тип II е външният 1/3 на ключицата, която след това беше разделена на 5 вида въз основа на изместване на счупване и връзка с ростралния клавикуларен лигамент; и тип III е фрактурата на вътрешната 1/3 от ключицата, която е разделена на 5 вида въз основа на степента на изместване на счупване и дали счупването е вътрешно артикуларно.

Типизирането на Neer на странични 1/3 фрактури подчертава значението на рострално-клавикуларния лигамент: Тип I възниква отдалечен от рострал-клавикуларния лигамент, като блокът на медиалния фрактура се измества превъзходно; Тип II включва рострално-клавикуларен лигамент и води до разселеност на медиалния счупен блок; и тип III се простира до акромиоклавикуларната става, като рострал-клавикуларният лигамент остава непокътнат.

Типизирането на Единбург е система за класификация на фрактурите на диафизата според степента на изместване и комуникация.1 Фрактури от тип 1 включват медиалния край, тип 2 са фрактури на диафиза, а тип 3 са фрактури на страничния край. Фрактурите на диафизата са класифицирани според наличието или отсъствието на кортикален контакт между фрагментите на счупване в типове А и Б. Фрактурите от тип 2А се класифицират допълнително като недискрицирани (тип 2A1) и ъгли (тип 2A2), 2B фрактури се класифицират като обикновени или клиновидни форми (тип 2B1) и комитет (тип 2B2). и тип 3 е страничният край на диафизата. Средните и страничните крайни фрактури се разделят на подгрупи 1 и 2 според това дали е включена съседната става.

По същия начин има писане на Rockwood, Typing Jager и Breitner Typing.

Хирургични показания

Специфични фрактури

1, отворена фрактура; 

2, изместване> 2 cm; 

3, скъсяване> 2 cm; 

4, Коминуция на фрагменти на счупване (> 3); 

5, фрактура на много сегмента; 

6, основна открита фрактура с увреждане на меките тъкани; 

7, значителна деформация (изместване и скъсяване); 

8, скафоидно нараняване.

Сложни наранявания

1, комбинирано ипсилатерално нараняване на горния крайник;

2, нараняване на плаващо рамо;

3, множество наранявания;

4, фрактура, комбинирана с невро -съдово увреждане;

5, ипсилатерални множество фрактури на ребрата, комбинирани с деформация на гръдната стена;

6, скъсяване на ключицата за образуване на крилато рамо;

7, двустранни фрактури на ключицата.

Фактори на пациента

1, пациентите с множество наранявания изискват лагер на теглото на ранния горен крайник;

2, Пациенти, изискващи бързо връщане към функцията (напр. Елитни и състезателни спортове).

Време на операция

Хирургията трябва да се извършва без забавяне, когато са налице абсолютни индикации за операция.

Забавянето на операцията след 2-3 седмици в относителни показания може да увеличи трудността при намаляване на счупването, особено когато се подготвя за вътрешна фиксиране на затворено намаляване чрез перкутанни техники.

Хирургичен достъп

Пациентът е поставен в позицията на плажния стол или полуреактивна позиция. Засегнатото рамо е подплатено отдолу, за да се издигне ключицата за лесна операция, а ръката е кърпа, за да се позволи интраоперативна мобилизация. Може да се избере напречен разрез по дългата ос на ключицата или разрез на сабя, успореден на модела на лангера.

ЗАБЕЛЕЖКА: Напречният разрез осигурява по -голямо удължаване, докато надлъжният разрез намалява риска от увреждане на надклавикуларния нерв и е по -естетически приятен.

Вътрешна фиксация

3.5 Систематични плаки за компресия, реконструкционни плочи или пластмасови LCP могат да се използват за фиксиране на фрактури на ключицата. Плаките са гладко поставени отгоре или отпред към ключицата. Плаките са по -силни при биомеханични наранявания, когато са поставени по -високо, особено ако има обобщена фрактура отдолу и са по -прости за визуализиране. Бикортикалната фиксация на винтовете е необходима и дупките трябва да бъдат пробити с голяма грижа, тъй като има риск от нараняване на нервите и кръвоносните съдове отдолу. Предимства: Безопасно пробиване на винтовия канал на предната плоча, назначаването на плочата, лесното контуриране.

Забележка: Присаждането на костите обикновено не се изисква за първоначалната процедура; След вътрешна фиксация е от решаващо значение адекватно да се зашива миофасциалният слой, за да покрие плочата и да се предотврати инфекцията.

Интрамедуларна фиксация

Текущите устройства за интрамедуларна фиксация включват щифтове на Kirschner, щифтове на скали, хаги, титанови еластични интрамедуларни щифтове, кухи винтове и еластични заключващи интрамедуларни нокти; Например, титановите еластични нокти не позволяват статично заключване, не позволяват контрол на дължината и въртенето и могат да доведат до вторично скъсяване, когато се използват за счупени фрактури. Техниката на интрамедуларния приковаване може да се прилага само за прости, напречни или наклонени фрактури на ключицата.

Предимства

По -малък разрез, по -естетически, по -малко събличане на меките тъкани, по -нисък риск от изпъкналост на ендофита и стабилност, свързана с образуването на краста.

Недостатъци

дразнене на кожата или дефекти в точката на влизане.

ЗАБЕЛЕЖКА: Затвореното намаляване на фрактурите на ключицата понякога е трудно и по време на хирургически маневри се избягва прекомерното излагане на оператора към радиация.

Минимално инвазивна фиксация на плочата

Смята се, че минимално инвазивната остеосинтеза на плочата на ключицата осигурява по -голяма биомеханична сила, като същевременно избягва недостатъците на фиксирането на отворената плоча или интрамедуларната фиксация.

Интраоперативното поставяне на 3,5 системата LCP отпред към ключицата, за предпочитане отпред под ключицата, позволява препратка към здравата ключица, което улеснява оформянето на плочата предварително и получаването на по -дълга винта.

Ранното прилагане на минимално инвазивна остеосинтеза на плочата може да бъде свързано с увреждане на супраклавикуларния нерв, лошо подравняване или скъсяване на двойки проводници, засягащи функцията, и огъване или счупване на плочата.

Фиксиране на плочата на фрактури на страничния край на ключицата

Изборът на импланти на плочи зависи от размера на страничния костен блок. За страничния костен блок са необходими минимум 3 бикортикални винта. В идеалния случай винтовете за напрежение трябва да се използват за наклонени фрактури. Ако костният блок е твърде малък за фиксиране, може да се използва табела с ключица.

Лечение на дислокация на акромиоклавикуларна става

Акромиоклавикуларните ставни наранявания представляват 12% от нараняванията на скапалите пояс и често се появяват при напълнени контактни спортисти.

Най -често използваната система за поставяне е стадийът на Rockwood. Тип I е навяхване на акромиоклавикуларния лигамент с непокътнат ростроклавикуларен лигамент; Тип II е сълза на акромиоклавикуларния лигамент с непокътнат ростроклавикуларен лигамент; Тип III е сълза както на акромиоклавикуларния лигамент, така и на ростроклавикуларния лигамент; Тип IV е задно изместване на дисталната ключица, притискаща трапеца; Тип V е пълно разкъсване както на акромиоклавикуларната става, така и на ростроклавикуларен лигамент, с повече от 100 процента изместване на ставата; и нараняванията от тип VI са много редки, като дисталната ключица се измести надолу под ростралния процес.

Консервативно лечение с краткосрочно спиране с конзолна прашка се препоръчва за наранявания от тип I и II. Управлението на наранявания от тип III е противоречиво, като някои литература предполагат, че консервативното лечение е показано за активни млади възрастни. Функционалното възстановяване е добро, въпреки че може да има различна степен на деформация на външния вид. Тревите на IV - VI са по -тежки и се препоръчва хирургична интервенция.

Понастоящем често използваните хирургични процедури са: Техника за заключване на винтове на Bosworth Rostral с едноетапна ремонт или никакъв ремонт на лигамента;, фиксиране на плочата на куката на ключицата, подобно на страничния край на фрактурата на ключицата; Фиксиране на таблата на Tightrope или закрепване на закрепване на шев през артроскоп или малък разрез; и рострален заключващ лигамент шев или подсилена суспензия, с изкуствен материал или сухожилие между росверо -известност и ключицата.

Не е ясно коя хирургическа техника е по -изгодна и въпреки че може да има известна степен на загуба на повторно изричане, крайната ефикасност на всички тези техники е задоволителна.

Лечение на фрактури на ключица от медиален край и дислокации на стерноклавикуларни стави

Тези наранявания са сравнително редки и отново липсват насоки за лечение, базирани на лекарства, основани на доказателства.

Средните фрактури на ключицата често са извънставни фрактури с незначително изместване и могат да се третират консервативно. Епифизата на медиалния край на ключицата обикновено се затваря на 23-25 ​​години и е последната епифиза, която се затваря в тялото. Следователно, много медиални наранявания всъщност са фрактури на епифизални плочи на Salter-Harris тип I или II. Конвенционалните рентгенови лъчи са трудни за диагностициране, с предимството, че рентгенографията на наклона на главата 40 ° и сравнението със здравата страна може да разкрие изместване на медиалния край на ключицата, а КТ осигурява най-доброто диагностично изображение.

Фрактури или дислокации, които са изместени отпред, обикновено могат да бъдат затворени и препозиционирани, но често са нестабилни и лоботомизирани за повторно изместване. Палиативните грижи се препоръчват за постоянни дислокации или измествания, тъй като те често не водят до функционално увреждане. Дислокацията на медиалния край на ключицата отзад рядко води до горна медиастинална увреждане, включително съдово увреждане или дори запушване на трахеята и компресия на дихателните пътища. За дислокации и фрактури, при които медиалният фрагмент е твърде малък, плочите могат да бъдат преодолени през ставата за фиксиране към гръдната кост.

Други методи за фиксиране

напр. Външна фиксация със стент, външна фиксация с плоча за ключица и др.

Следоперативно управление

Горната част на ръката трябва да бъде обездвижена в тренировки за прашка и рамо на махалото трябва да се стартира незабавно. 2 седмици по-късно пациентът трябва да бъде проследен, за да се провери раната и да прегледа рентгеновите лъчи, докато прашката на предмишницата може да бъде отстранена и може да се започне тренировка за мобилност на ставите на ставите, но на пациента трябва да се каже да не повдига тежести със засегнатия крайник. Силовите тренировки могат да се стартират на 6 седмици следоперативно, когато се появят признаци на костеливо изцеление. Контактните спортове или екстремни спортове трябва да се избягват в продължение на 3 месеца след операцията, докато фрактурата не излекува напълно.

Усложнения.

Ранни усложнения

Постоперативните инфекции на раната могат да възникнат в до 4,8% от случаите;

Изтръпването в субклавийския регион е най -честото усложнение, като естественото проучване на историята на до 83% от пациентите с този симптом, което намалява с течение на времето и не води до значителна дисфункция, въпреки че може да се запази до 2 години следоперативно;

Ендофитна изпъкналост и възбуда на кожата, често срещани при използването на обемни плочи или опашки на ноктите без добро покритие на меките тъкани;

повторна фрактура, което може да възникне както след хирургично, така и след консервативно лечение; Постхирургичното повторно нараняване може да доведе до огъване или счупване на ендопротезата или счупване около ендопротезата;

nonunion, с 15% неинионна честота с консервативно лечение и 2% неинионна честота с хирургично лечение за напълно изместени диафизални фрактури; Пълно изместване на счупването, скъсяване по-голямо от 2 см, тютюнопушене, увеличаване на възрастта, високоенергийни наранявания, повторна фрактура (механична нестабилност), резюме на диафизални дислокации, лошо качество на костите и прекомерна загуба на кост.

Късни усложнения

Остеоартритът на акромиоклавикуларната става се среща по-често с вътреставни фрактури (Edinburgh тип 3B2); Когато симптоматичното и консервативно лечение е неефективно, дисталната ключица може да бъде резецирана артроскопски или чрез открита операция;

Заздравяване на деформация, което се случва в различна степен във всички консервативно третирани разселени фрактури; Съкращаването на скапуларния пояс, придружено от въртене на дисталния счупен блок, може да доведе до намалена крайна якост и издръжливост на рамото, особено при отвличане на рамото; Стесняване на токалния изход може да доведе до симптоми на компресия на брахиалния плексус; и злоупотребата с скапулоторакалните стави на стените могат да причинят предно накланяне на скапулата и да създадат болки в рамото и миалгии, ако е ясно, че симптомите са от деформация, когато се появи заздравяване, корекцията на остеотомията и фиксирането на плочата са осъществими в зависимост от нуждите на пациента.

Прогноза и резултат

Свързано проучване в Европа съобщава, че хирургичното лечение на изместени фрактури на среднияклавикуларните е ефективно и неговият мета-анализ показва, че честотата на малката, водеща до фрактуриране на несъединение и производство на симптоми, когато операцията е била сравнена с консервативно лечение; В допълнение, хирургическата група е намалила болката в началото и подобряването на постоянните и функционалните резултати на тирета е по -изразено.

Обобщавайте

Повечето фрактури на ключицата са причинени от пряко или косвено насилие и лечението може да бъде категоризирано като консервативно или хирургично лечение. По отношение на лечението, въпреки че повечето фрактури на ключицата без значително изместване могат да бъдат лекувани консервативно, вариантът за хирургично лечение за фрактури със значително изместване е противоречив. За изместени фрактури на ключицата, хирургичното лечение има по -висока степен на заздравяване на костите и ранни функционални резултати в сравнение с консервативното лечение.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Епидемиология на фрактурите на ключицата. J раменния лакът Surg 2002; 11: 452.

[2] AIFF, MP, Hatch, et al. Фрактури на ключица и скапула. В: Управление на фрактури за първична помощ, 2 -ро издание, WB Saunders, Philadelphia 2002. Стр.198.

[3] Робинсън CM. Фрактури на ключицата при възрастния. Епидемиология и класификация. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. Фрактури на дисталната трета на ключицата. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Лечение на клавикуларни фрактури. Фигура-осем превръзка срещу обикновена прашка. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Сравнение на обикновена прашка на ръката и фигура от осем клавикуларни превръзка за фрактури на клавикуларния вал: рандомизирано контролирано проучване. Костна съвместна J 2015; 97-B: 1562.