Дыягностыка і лячэнне пераломаў ключыцы

Уводзіны

Пераломы ключыцы сустракаюцца адносна часта і звычайна ўзнікаюць у выніку прамой або ўскоснай траўмы вобласці пляча. Даследаванні, праведзеныя ў пачатку 1960-х гадоў, паказалі, што частата незрастання пераломаў ключыцы была менш за 1%, а кансерватыўнае лячэнне прывяло да высокай задаволенасці пацыентаў; з апошнім развіццём медыцыны значнай эфектыўнасці дасягнула хірургічнае лячэнне; такім чынам, клініцысты, якія працуюць у аддзяленні неадкладнай дапамогі або агульнай амбулаторнай клініцы, павінны быць знаёмыя з агульнымі праявамі і ўскладненнямі гэтай траўмы і яе асноўным лячэннем.

Эпідэміялогія

Пераломы ключыцы складаюць 2,6-5% усіх пераломаў у дарослых [1,2]. Еўрапейскае даследаванне, якое ўключала 1000 паслядоўных выпадкаў пераломаў ключыцы, паказала [3,4], што больш за 66% пераломаў ключыцы адбываюцца ў сярэдняй 1/3 ключыцы, прыкладна 25% складаюць бакавыя пераломы 1/3 і 3% - медыяльныя пераломы 1/3. Частата пераломаў ключыцы мела бімадальнае размеркаванне, у асноўным у мужчын ва ўзросце да 30 гадоў, за якімі ідуць людзі ва ўзросце старэйшыя за 70 гадоў.

Клінічная анатомія

Самым раннім у шкілеце чалавека, які пачынае акасцяненне, з'яўляецца ключыца, адзінае касцяное злучэнне паміж верхняй часткай рукі і тулавам, якое злучаецца дыстальна з акроміёнам, акроміальна-ключычным (AC) суставам, і праксімальна з грудзінай, грудзіна-ключычным (SC) суставам. Гэтыя суставы называюцца атыповымі сіновіальной суставамі, таму што яны высланы фіброзна-храстковым, а не гиалиновым храстком. Ключыца прымацавана да лапаткі акроміальна-ключычнай і ростраклавікулярнай звязкамі і прымацавана да грудзіны грудзіна-ключычнай звязкам.

Ключыца мае форму «S». Праксімальная паўдуга выступае наперад, пакідаючы месца для сасудзіста-нервовага пучка верхняй канечнасці. Дыстальная палова дугі выступае назад (увагнутая), а затым злучаецца з лапаткай (ростральный адростак і акроміён). Пераломы ключыцы звычайна адбываюцца ў месцы злучэння дзвюх дуг (пасярэдзіне дугі), хутчэй за ўсё, з-за адсутнасці звязкаў, якія прымацоўваюцца да суседніх костак у гэтай вобласці, і таму, што гэта самая слабая частка ключыцы. Пры пераломе ключыцы праксімальны сегмент амаль заўсёды цягнецца ўверх (галаўны) грудзіна-ключычна-сосцевидной цягліцай (прымацаванай да праксімальнага канца ключыцы), а дыстальны сегмент ссоўваецца ўніз (каудальны) пад дзеяннем вагі плеча, і ключыца мае тэндэнцыю да «карачэння» (г.зн. канцы пералому перасякаюцца адзін з адным), галоўным чынам з-за скарачэнне подлопаточной і вялікай грудной мышцы (якая паварочвае верхнюю частку рукі ўнутр). У асноўным гэта адбываецца з-за скарачэння падлопаткавай і вялікай грудной цягліц (якія ўнутрана паварочваюць верхнюю частку рукі і цягнуць яе да грудзей).

Асаблівасці

Мэта лячэння пералому ключыцы - мінімізаваць боль і аднавіць функцыянальнасць сустава. Большасць пераломаў ключыцы па-ранейшаму лечаць пераважна кансерватыўна (звычайна кароцяць не больш чым на 15 мм); кансерватыўныя метады лячэння, такія як бінты ў выглядзе васьмёркі, бінты на перадплечча, бінты Сэйра, імабілізацыі па Вельпо і імабілізацыі. Імабілізацыя падвешвання выконваецца ў вострай фазе, а раннія трэніроўкі дыяпазону рухаў і сілавыя практыкаванні звычайна выконваюцца праз 2-6 тыдняў пасля пералому, калі боль праходзіць. Выкарыстанне бінтоў у выглядзе васьмёркі не рэкамендуецца, бо гэта можа прывесці да ўзнікнення пролежняў у падпахавай западзіне і большага несрастания пералому [5,6].

Гісторыя і фізічнае абследаванне

Пераломы ключыцы ўзнікаюць у выніку прамога ўдару ў плячо пасля падзення і часта назіраюцца падчас заняткаў спортам на свежым паветры ў маладых людзей і пры ненаўмысных падзеннях у пажылых людзей. Важна вызначыць механізм пашкоджання. Высокаэнергетычныя пашкоджанні могуць спалучацца з траўмамі галавы і грудной клеткі, у той час як пераломы ў выніку нязначнай траўмы могуць быць паталагічнымі. Дыстракцыйныя пашкоджанні патрабуюць ранняга пачатку і стараннага выключэння адрыву лопаточной сценкі грудной клеткі, неўралагічных і сасудзістых пашкоджанняў. Клінічна назіраецца ацёк і экхимоз ў месцы пералому ў спалучэнні з дэфармацыяй і хваравітасцю. Варта звярнуць увагу на падцягванне мяккіх тканін, што можа выклікаць некроз скуры і адукацыю язваў.

Візуалізацыя

Большасць пераломаў можна дыягнаставаць па простай пярэдняй рэнтгенаграме. Рэнтгенаграмы з нахілам галавы на 20° ліквідуюць эфект перакрыцця грудных паражнін. Для лепшай візуалізацыі зрушэння пералому пацыенты павінны быць абследаваны ў становішчы самастойнай апоры. Нагрузка на рэнтгенаграмах карысная для ацэнкі цэласнасці ростральной ключычнай звязкі пры пашкоджаннях дыстальнага аддзела ключыцы або акромиально-ключичного сустава. КТ дапамагае візуалізаваць складаныя пашкоджанні лопаточного пояса і забяспечвае лепшую візуалізацыю магчымых праксімальных пашкоджанняў ключыцы ў грудзіна-ключычным суставе. Рэнтгенаграфія грудной клеткі дапамагае выключыць спадарожную траўму грудной клеткі, а ўкарачэнне можна ацаніць, параўноўваючы яе з контралатеральной ключыцай, а таксама выключаючы аддзяленне лопаторакальной сценкі.

Тыпы

Тыпаванне вывіху пералому AO/OTA: Код пералому ключыцы 15 складаецца з трох месцаў: 15.1 праксімальны (медыяльны), 15.2 дыяфіз і 15.3 дыстальны (латэральны). Праксімальны (медыяльны) і дыстальны (латэральны) пераломы класіфікуюцца як тып А (пазасустаўныя), тып В (часткова внутрісуставные) і тып С (цалкам внутрісуставные). Пераломы тулава класіфікуюцца як тып A (просты), тып B (клінаваты) і тып C (раздробленыя). Класіфікацыя пераломаў і вывіхаў AO/OTA не ўлічвае ступень зрушэння пералому і ў цяперашні час абмежавана выкарыстоўваецца пры лячэнні пераломаў ключыцы і для вызначэння прагнозу.

Тыпаванне Allman заснавана на месцы пералому (I: медыяльны, кадэнцкі 1/3, II: латэральны 1/3, III: медыяльны 1/3) (мал. 7.2.1).

Крэйг зноў удакладніў гэтую класіфікацыю на аснове Алмана, дзе я быў сярэдняй 1/3 ключыцы; тып II - гэта вонкавая 1/3 ключыцы, якая затым была падзелена на 5 тыпаў на аснове зрушэння пералому і адносіны да ростральной ключычнай звязкі; і тып III - гэта пералом унутранай 1/3 ключыцы, які быў падзелены на 5 тыпаў у залежнасці ад ступені зрушэння пералому і таго, ці быў пералом внутрісуставные.

Тыпаванне па Нееру бакавых 1/3 пераломаў падкрэслівае важнасць рострально-ключичной звязкі: тып I сустракаецца дыстальней рострально-ключичной звязкі, пры гэтым медыяльны блок пералому ссоўваецца ўверх; тып II залучае ростральной-ключичную звязак і прыводзіць да зрушэння медыяльнай блока пералому дагары; а тып III распаўсюджваецца на акромиально-ключичный сустаў, пры гэтым рострально-ключичная звязак застаецца непашкоджанай.

Эдынбургская тыпізацыя - гэта сістэма класіфікацыі пераломаў дыяфіза ў залежнасці ад ступені зрушэння і драбнення.1 Пераломы тыпу 1 датычацца медыяльнага канца, тыпу 2 - пераломы дыяфіза, а тыпу 3 - пераломы бакавога канца. Пераломы дыяфіза класіфікуюцца ў залежнасці ад наяўнасці або адсутнасці кортикального кантакту паміж фрагментамі пералому на тыпы А і В. Пераломы тыпу 2А таксама класіфікуюцца як без зрушэння (тып 2А1) і з вуглом (тып 2А2), пераломы 2В класіфікуюцца як простыя або клінаватыя (тып 2В1) і аскепкавыя (тып 2В2).3 Пераломы тыпу 1 закранаюць медыяльны канец дыяфіз і тып 3 - бакавы канец дыяфіза. Пераломы медыяльнага і латэральнага канца падпадзяляюцца на падгрупы 1 і 2 у залежнасці ад таго, ці закрануты суседні сустаў.

Аналагічным чынам існуе друк Роквуда, друк Ягера і друк Брайтнера.

Хірургічныя паказанні

Спецыфічныя пераломы

1, адкрыты пералом; 

2, зрушэнне >2 см; 

3, укарачэнне >2 см; 

4, драбненне отломков (>3); 

5, многосегментный пералом; 

6, асноўны адкрыты пералом з пашкоджаннем мяккіх тканін; 

7, значная дэфармацыя (зрушэнне і ўкарачэнне); 

8, ладьевидной траўмы.

Складаныя траўмы

1, камбінаваная ипсилатеральная траўма верхняй канечнасці;

2, плаваючая траўма пляча;

3, множныя траўмы;

4, пералом у спалучэнні з сасудзіста-нервовым пашкоджаннем;

5, ипсилатеральные множныя пераломы рэбраў у спалучэнні з дэфармацыяй грудной сценкі;

6, ключыца ўкарачэнне, каб сфармаваць крылатае плячо;

7, двухбаковыя пераломы ключыцы.

Фактары пацыента

1, Пацыенты з множнымі траўмамі патрабуюць ранняга нагрузкі на верхнія канечнасці;

2. Пацыенты, якім патрабуецца хуткае вяртанне да функцыянавання (напрыклад, элітныя і спаборніцкія віды спорту).

Тэрміны аперацыі

Хірургічнае ўмяшанне павінна праводзіцца без прамаруджвання пры наяўнасці абсалютных паказанняў да аперацыі.

Затрымка аперацыі больш чым на 2-3 тыдні па адносных паказаннях можа ўскладніць рэпазіцыю пералому, асабліва пры падрыхтоўцы да закрытай рэпазіцыі ўнутранай фіксацыі чрескожными метадамі.

Хірургічны доступ

Пацыента кладуць у становішча пляжнага крэсла або напаўсядзячы. Пашкоджанае плячо падкладваецца знізу, каб падняць ключыцу для палягчэння аперацыі, а рука выцерта ручніком, каб забяспечыць мабілізацыю падчас аперацыі. Можа быць абраны папярочны разрэз уздоўж доўгай восі ключыцы або шаблепадобны разрэз паралельна даўжэйшай схеме.

Заўвага: папярочны разрэз забяспечвае большае пашырэнне, у той час як падоўжны разрэз зніжае рызыку пашкоджання надключичного нерва і з'яўляецца больш эстэтычным.

Унутраная фіксацыя

3.5 Для фіксацыі пераломаў ключыцы можна выкарыстоўваць сістэматычныя кампрэсійныя пласціны, пласціны для рэканструкцыі або пластыкавыя LCP. Пласцінкі плаўна размешчаны вышэй або кпереді ад ключыцы. Пласціны больш трывалыя пры біямеханічных пашкоджаннях, калі яны размешчаны вышэй, асабліва калі ўнізе ёсць асколкавы пералом, і іх прасцей візуалізаваць. Неабходна бікортыкальная фіксацыя шруб, і адтуліны трэба прасвідроўваць вельмі асцярожна, так як існуе рызыка пашкоджання нерваў і крывяносных сасудаў знізу. Перавагі: бяспечнае свідраванне шрубавага канала пярэдняй пласціны, аппазіцыя пласціны, лёгкае контураванне.

Заўвага: касцяная трансплантацыя звычайна не патрабуецца для пачатковай працэдуры; пасля ўнутранай фіксацыі вельмі важна належным чынам зашыць миофасциальный пласт, каб пакрыць пласціну і прадухіліць інфекцыю.

Интрамедуллярная фіксацыя

Сучасныя прылады для інтрамедулярнай фіксацыі ўключаюць штыфты Кіршнера, штыфты Роквуда, шпількі Хагі, эластычныя тытанавыя інтрамедулярныя штыфты, полыя шрубы і эластычныя фіксуючыя інтрамедулярныя цвікі; напрыклад, тытанавыя эластычныя цвікі не дазваляюць статычна зафіксаваць, не дазваляюць кантраляваць даўжыню і кручэнне і могуць прывесці да другаснага ўкарачэння пры выкарыстанні для дробных пераломаў. Тэхніка интрамедуллярного набівання можа прымяняцца толькі пры простых, папярочных або касых пераломах ключыцы.

Перавагі

меншы разрэз, больш эстэтычнае, меншае выдаленне мяккіх тканін, меншы рызыка выпінання эндафітаў і стабільнасць, звязаная з адукацыяй струпа.

Недахопы

раздражненне скуры або дэфекты ў месцы ўваходу.

Заўвага: Закрытая рэпазіцыя пераломаў ключыцы часам складаная, і падчас хірургічных манеўраў пазбягаюць празмернага ўздзеяння радыяцыі на руку аператара.

Малаінвазіўныя фіксацыя пласціны

Лічыцца, што малаінвазіўны астэасінтэз ключыцы пласцінай забяспечвае большую біямеханічную трываласць, пазбягаючы пры гэтым недахопаў фіксацыі адкрытай пласцінай або інтрамедулярнай фіксацыі.

Інтрааперацыйнае размяшчэнне LCP сістэмы 3,5 кпереді ад ключыцы, пераважна спераду ніжэй ключыцы, дазваляе арыентавацца на здаровую ключыцу, што палягчае загадзя сфармаваць пласціну і атрымаць даўжэйшую адтуліну для шрубы.

Ранняе прымяненне малаінвазіўнага остеосинтеза пласціны можа быць звязана з пашкоджаннем надключичного нерва, дрэнным выраўноўваннем або ўкарачэннем пар правадоў, якія ўплываюць на функцыю, і згінаннем або пераломам пласціны.

Пласцінкавая фіксацыя пераломаў латерального канца ключыцы

Выбар пласціністых імплантаў залежыць ад памеру латерального касцявога блока. Для латэральнага касцявога блока патрабуецца мінімум 3 бікортыкальных шрубы. У ідэале пры касых пераломах варта выкарыстоўваць нацяжныя шрубы. Калі касцяны блок занадта малы для фіксацыі, можна выкарыстоўваць пласціну з кручком для ключыцы.

Лячэнне акромиально-ключичного вывіху

Пашкоджанні акромиально-ключичного сустава складаюць 12% пашкоджанняў лопаточного пояса і часта сустракаюцца ў напоўненых кантактных спартсменаў.

Найбольш часта выкарыстоўваная сістэма пастаноўкі - гэта пастаноўка Роквуда. Тып I - гэта расцяжэнне акромиально-ключичной звязкі з непашкоджанай ростроключичной звязкам; тып II - разрыў акромиально-ключичной звязкі з непашкоджанай ростроключичной звязкам; тып III - разрыў як акромиально-ключичной звязкі, так і ростроключичной звязкі; тып IV - зрушэнне дыстальнага аддзела ключыцы кзаді, якое ўшчамляе трапецыю; тып V - гэта поўны разрыў як акромиально-ключичного сустава, так і ростроключичной звязкі, са зрушэннем сустава больш чым на 100 працэнтаў; і пашкоджанні VI тыпу сустракаюцца вельмі рэдка, пры гэтым дыстальны аддзел ключыцы зрушаны ўніз ніжэй ростральной атожылка.

Пры пашкоджаннях I і II тыпаў рэкамендуецца кансерватыўнае лячэнне з кароткачасовым тармажэннем кансольнай стропай. Лячэнне пашкоджанняў III тыпу з'яўляецца спрэчным, у некаторых літаратурах гаворыцца, што кансерватыўнае лячэнне паказана актыўным маладым людзям. Функцыянальнае аднаўленне добрае, хоць можа быць розная ступень дэфармацыі вонкавага выгляду. Пашкоджанні IV - VI тыпу больш цяжкія і рэкамендуецца хірургічнае ўмяшанне.

У цяперашні час звычайна выкарыстоўваюцца наступныя хірургічныя працэдуры: метад Босуорта з ростральным шрубавым шрубам з аднаэтапным аднаўленнем звязкі або без яго; фіксацыя пласціны кручком ключыцы, падобная на латэральны канец пералому ключыцы; Фіксацыя пласціны нацягнутым канатам або анкерны шво праз артроскоп або невялікі разрэз; і ростральной фіксуючай звязкі швом або ўзмоцненай падвескай са штучным матэрыялам або сухажыллем паміж ростральной ўзвышшам і ключыцай.

Незразумела, якая хірургічная методыка з'яўляецца больш выгаднай, і хоць можа быць некаторая ступень страты аднаўлення паверхні, канчатковая эфектыўнасць усіх гэтых метадаў здавальняючая.

Лячэнне пераломаў сярэдняга канца ключыцы і вывіхаў грудзіна-ключычнага сустава

Гэтыя пашкоджанні сустракаюцца адносна рэдка, і зноў жа не хапае рэкамендацый па лячэнні, заснаваных на доказнай медыцыне.

Пераломы медыяльнай ключыцы часцей за ўсё з'яўляюцца внесуставными пераломамі з нязначным зрушэннем і паддаюцца кансерватыўнаму лячэнню. Эпіфіз медыяльнага канца ключыцы звычайна зачыняецца ва ўзросце 23-25 ​​гадоў і з'яўляецца апошнім эпіфізам, які зачыняецца ў целе. Такім чынам, многія медыяльныя пашкоджанні на самай справе з'яўляюцца пераломамі эпифизарной пласціны тыпу I або II Солтэра-Харыса. Звычайны рэнтген цяжка дыягнаставаць, з той перавагай, што рэнтгенаграме з нахілам галавы на 40° і параўнанне са здаровым бокам можа выявіць зрушэнне медыяльнага канца ключыцы, а КТ забяспечвае лепшую дыягнастычную візуалізацыю.

Пераломы або вывіхі, якія зрушаны кпереді, звычайна можна зачыніць і ўправіць, але яны часта нестабільныя і паддаюцца лабатаміі для паўторнага зрушэння. Паліятыўная дапамога рэкамендуецца пры ўстойлівых вывіхах або зрушэннях, паколькі яны часта не прыводзяць да функцыянальных парушэнняў. Вывіх медыяльнага канца ключыцы кзаді рэдка прыводзіць да пашкоджання верхняга міжсцення, уключаючы пашкоджанне сасудаў або нават абструкцыі трахеі і здушэння дыхальных шляхоў. Пры вывіхах і пераломах, дзе медыяльны фрагмент занадта малы, пласціны можна перамыкаць праз сустаў для фіксацыі да грудзіны.

Іншыя метады фіксацыі

напрыклад, знешняя фіксацыя са стэнтам, знешняя фіксацыя з дапамогай ключычнай пласціны і г.д.

Пасляаперацыйнае вядзенне

Верхнюю частку рукі трэба абезрухоміць у слінгу і неадкладна пачаць трэніроўку маятнікавага пляча. Праз 2 тыдні пацыент павінен назірацца для праверкі раны і праверкі рэнтгенаўскіх здымкаў, у той час як прашча перадплечча можа быць выдаленая і можна пачаць трэніроўку неабмежаванай рухомасці сустава, але пацыенту трэба загадаць не падымаць цяжару за пашкоджаную канечнасць. Сілавыя трэніроўкі можна пачынаць праз 6 тыдняў пасля аперацыі, калі з'явяцца прыкметы гаення костак. На працягу 3 месяцаў пасля аперацыі варта пазбягаць кантактных і экстрэмальных відаў спорту, пакуль пералом цалкам не зажыве.

Ўскладненні.

Раннія ўскладненні

Інфекцыі пасляаперацыйных ран могуць адбыцца да 4,8% выпадкаў;

Здранцвенне ў подключічную вобласці з'яўляецца найбольш частым ускладненнем, з натуральным даследаваннем да 83% пацыентаў з гэтым сімптомам, які памяншаецца з часам і не прыводзіць да значнай дысфункцыі, хоць можа захоўвацца да 2 гадоў пасля аперацыі;

Выпінанне эндафітаў і ўзрушанасць скуры, якія часта сустракаюцца пры выкарыстанні аб'ёмных пласцін або хвастоў пазногцяў без добрага пакрыцця мяккіх тканін;

паўторны пералом, які можа паўстаць як пасля аператыўнага, так і пасля кансерватыўнага лячэння; пасляаперацыйная паўторная траўма можа прывесці да выгібу або паломкі эндапратэза або пералому вакол эндапратэза;

несращение, з частатой несращения ў 15% пры кансерватыўным лячэнні і ў 2% пры хірургічным лячэнні дыяфізарных пераломаў з поўным зрушэннем; поўнае зрушэнне пералому, укарачэнне больш за 2 см, курэнне, павелічэнне ўзросту, высокаэнергетычныя траўмы, паўторны пералом (механічная нестабільнасць), непакорлівыя дыяфізарныя вывіхі, дрэнная якасць касцяной тканіны і празмерная страта касцяной масы.

Познія ўскладненні

Астэаартоз акромиально-ключичного сустава часцей сустракаецца пры внутрісуставные пераломах (Эдынбургскі тып 3В2); пры неэфектыўнасці сімптаматычнага і кансерватыўнага лячэння магчымая рэзекцыя дыстальнага аддзела ключыцы артроскопически або адкрытай аперацыяй;

Гаенне дэфармацыі, якое адбываецца ў рознай ступені пры ўсіх кансерватыўна лячаных пераломах са зрушэннем; ўкарачэнне лопаточного пояса, якое суправаджаецца ратацыяй дыстальнага блока пералому, можа прывесці да зніжэння канчатковай сілы і цягавітасці пляча, асабліва пры адвядзенні пляча; звужэнне груднога выхаду можа прывесці да сімптомаў здушэння плечавага спляцення; і няправільнае размяшчэнне суставаў лапатка-грудной сценкі можа выклікаць нахіл лапаткі наперад і выклікаць боль у плячы і міалгія, калі ясна, што сімптомы з'яўляюцца дэфармацыяй. Калі адбываецца гаенне, карэкцыя остеотомии і фіксацыя пласціны магчымыя ў залежнасці ад патрэбаў пацыента.

Прагноз і вынік

Адпаведнае даследаванне ў Еўропе паказала, што хірургічнае лячэнне пераломаў сярэднеключычнай косткі са зрушэннем было эфектыўным, і яго мета-аналіз паказаў, што частата няправільнага зрашчэння пералому, якое прывяло да незрастання пералому і выклікала сімптомы няправільнага зрашчэння, была значна ніжэй у групе хірургічнага ўмяшання, чым у групе кансерватыўнага лячэння, калі аперацыю параўноўвалі з кансерватыўным лячэннем; акрамя таго, хірургічная група на ранніх стадыях паменшыла боль, і паляпшэнне функцыянальных паказчыкаў Constant і DASH было больш выяўленым.

Падвядзіце вынікі

Большасць пераломаў ключыцы выклікана прамым або ўскосным гвалтам, і лячэнне можна класіфікаваць як кансерватыўнае або хірургічнае. З пункту гледжання лячэння, хоць большасць пераломаў ключыцы без значнага зрушэння можна лячыць кансерватыўна, варыянт хірургічнага лячэння пераломаў са значным зрушэннем з'яўляецца спрэчным. Пры пераломах ключыцы са зрушэннем хірургічнае лячэнне мае больш высокую хуткасць гаення костак і раннія функцыянальныя вынікі ў параўнанні з кансерватыўным лячэннем.

Спасылкі

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Эпідэміялогія пераломаў ключыцы. J пляча локця Surg 2002; 11:452.

[2] Эйф, дэпутат, Хэтч і інш. Пераломы ключыцы і лапаткі. У: Лячэнне пераломаў для першаснай медыцынскай дапамогі, 2-е выданне, WB Saunders, Філадэльфія, 2002 г., с.198.

[3] Robinson CM. Пераломы ключыцы ў дарослых. Эпідэміялогія і класіфікацыя. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Пераломы дыстальнай траціны ключыцы. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Лячэнне пераломаў ключыцы. Бінт у выглядзе васьмёркі супраць простай слінгі. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F і інш. Параўнанне простага бінта на руку і васьмёркі пры пераломах ключыцы: рандомізірованное кантраляванае даследаванне. Касцяны сустаў J 2015; 97-Б:1562.