Пералом ключыцы, які звычайна называюць пераломам ключыцы, звычайна ўзнікае пасля падзення, спартыўнай траўмы, аварыі на ровары або прамога ўдару па плячы. Большасць ізаляваных пераломаў ключыцы можна лячыць без аперацыі. Аднак месцазнаходжанне пералому, зрушэнне, драбненне, стан скуры, спадарожныя траўмы, узрост пацыента і патрабаванні да актыўнасці могуць паўплываць на план лячэння.
Гэты агляд, заснаваны на фактах, тлумачыць сімптомы, дыягностыку, класіфікацыю, безаперацыйнае лячэнне, варыянты хірургічнага ўмяшання, ускладненні і працэс аднаўлення пры пераломах ключыцы. Ён прызначаны для агульнай адукацыі і не замяняе ацэнку кваліфікаваным медыцынскім работнікам.
Ключавыя вывады
Сярэдняя траціна, або ствол, з'яўляецца найбольш частым месцам пералому ключыцы.
Тыповыя сімптомы ўключаюць боль, ацёк, сінякі, хваравітасць і цяжкасці пры руху рукой.
Звычайны рэнтген з'яўляецца асноўным візуалізацыйным тэстам; КТ можа выкарыстоўвацца ў складаных, сярэдніх або перадаперацыйных выпадках.
Большасць пераломаў з мінімальным зрушэннем лечаць з дапамогай слінга, наступнай візуалізацыі і прагрэсіўнай рэабілітацыі.
Адкрытыя пераломы, пагроза скуры, нервова-сасудзістая траўма, нестабільны плечавы пояс і асобныя са зрушэннем або нестабільныя пераломы могуць запатрабаваць хірургічнага ўмяшання.
Фіксацыя пласцінай і інтрамедулярная фіксацыя могуць даць добрыя вынікі пры асобных пераломах дыяфіза ў дарослых, але кожная з іх мае розныя перавагі і рызыкі.
Выздараўленне залежыць ад узросту, формы пераломаў, метаду лячэння, статусу курэння і доказаў гаення костак.
Што такое пералом ключыцы?
Ключыца - гэта S-вобразная костка, якая злучае грудзіну ў цэнтры грудной клеткі з лапаткай на плячы. Ён дзейнічае як структурная сувязь паміж тулавам і верхняй канечнасцю, адначасова дапамагаючы абараняць нервы і крывяносныя пасудзіны, якія праходзяць пад ім.
Анатомія ключыцы і тыповыя схемы зрушэння пераломаў.
Пералом ключыцы ўзнікае, калі сіла перавышае трываласць косткі. Агульныя механізмы ўключаюць падзенне прама на плячо, падзенне на выцягнутую руку, сутыкненне падчас заняткаў кантактнымі відамі спорту і траўму ровара або аўтамабіля з большай энергіяй. У маладых пацыентаў гэтыя траўмы часта атрымліваюцца пасля заняткаў спортам або дарожна-транспартных здарэнняў. У пажылых людзей падзення з меншай энергіяй можа быць дастаткова, асабліва калі якасць костак пагаршаецца.
Пераломы ключыцы складаюць прыблізна ад 3% да 5% пераломаў у дарослых. Размеркаванне часта апісваюць як бімадальнае, з адным пікам сярод падлеткаў і маладых людзей і іншым сярод пажылых людзей.
Сімптомы пералому ключыцы
Сімптомы залежаць ад месца і цяжару траўмы, але звычайна ўключаюць:
Неадкладная боль над ключыцай пасля траўмы
Ацёк, сінякі і лакалізаваная адчувальнасць
Боль пры ўздыме або руху здзіўленай рукі
Бачная шышка, крок або змяненне контуру пляча
Адчуванне скрыгату або руху ў месцы пералому
Схільнасць падтрымліваць пашкоджаную руку супрацьлеглай рукой
Папераджальныя знакі, якія патрабуюць тэрміновай ацэнкі
Тэрміновая медыцынская даведка важная, калі скура зламаная або шчыльна нацягнутая на востры фрагмент; рука становіцца бледнай, халоднай, слабай або нямее; дыханне абцяжарана; прысутнічае боль у грудзях; або траўма наступіла пасля траўмы высокай энергіі. Гэтыя знаходкі могуць сведчыць аб адкрытым пераломе або звязаным з ім пашкоджанні лёгкіх, грудной сценкі, нерваў або крывяносных сасудаў.
Клінічнае абследаванне павінна ўключаць стан скуры, контур пляча, кровазварот і функцыю нерваў.
Як дыягнастуецца пералом ключыцы?
Дыягностыка пачынаецца з гісторыі траўмы і фізічнага агляду. Клініцыст ацэньвае месца хваравітасці, бачную дэфармацыю, стан скуры, рух пляча, а таксама кровазварот і нервовую функцыю здзіўленай рукі. Пры больш энергетычных пашкоджаннях грудзі, шыя, лапатка і іншыя аддзелы плечавага пояса таксама патрабуюць дбайнай ацэнкі.
Рэнтгенаўскі
Звычайныя рэнтгенаграмы з'яўляюцца стандартным тэстам першай лініі візуалізацыі. Яны пацвярджаюць месцазнаходжанне пералому і дапамагаюць паказаць зрушэнне, вуглы, укарачэнне і драбненне. Рэнтгенаграмы ў вертыкальным становішчы могуць дэманстраваць большае зрушэнне, чым здымкі, зробленыя ў ляжачым становішчы пацыента, асабліва пры пераломах сярэдняга аддзела ключыцы.
КТ і іншыя візуалізацыі
Кампутарная тамаграфія можа быць карысная, калі пералом закранае медыяльную частку ключыцы або грудзіна-ключычны сустаў, калі карціна пералому складаная, пры падазрэнні на спадарожныя пашкоджанні плечавага пояса або калі патрабуецца больш дэталёвае перадаперацыйнае планаванне. Дадатковая візуалізацыя выбіраецца ў адпаведнасці з падазрэннем на спадарожныя траўмы, а не звычайна для кожнага пералому ключыцы.
Рэнтгенаграмы дапамагаюць вызначыць месцазнаходжанне пералому, зрушэнне, ўкарачэнне і драбненне.
Віды і класіфікацыі пераломаў ключыцы
Найбольш практычным першым крокам з'яўляецца класіфікацыя пералому ключыцы па месцы:
| Месца | Апісанне | Клінічныя меркаванні |
|---|---|---|
| Пералом сярэдняй косткі | Захоплівае сярэднюю траціну ключыцы і з'яўляецца найбольш распаўсюджаным узорам. | Зрушэнне, скарачэнне, драбненне, стан скуры і ўзровень актыўнасці пацыента дапамагаюць накіраваць лячэнне. |
| Пералом дыстальнага аддзела ключыцы | Залучае латеральный канец каля акромиально-ключичного сустава. | Стабільнасць часткова залежыць ад суадносін паміж пераломам і комплексам клюва-ключычнай звязкі. |
| Медыяльны пералом ключыцы | Захоплівае канец побач з грудзіна-ключычным суставам і сустракаецца адносна рэдка. | Задняе зрушэнне патрабуе ўважлівай ацэнкі, таму што важныя структуры ляжаць за медыяльнай ключыцай. |
Агульныя сістэмы класіфікацыі
Сістэма Алмана групуе пераломы ключыцы ў пашкоджанні сярэдняй траціны, дыстальнай траціны і медыяльнай траціны. Больш падрабязныя сістэмы ўключаюць класіфікацыю Ніра для дыстальных пераломаў ключыцы, класіфікацыю Робінсана або Эдынбурга і класіфікацыю AO/OTA. Гэтыя сістэмы апісваюць такія фактары, як размяшчэнне, зрушэнне, драбненне, уцягванне суставаў і стабільнасць звязкаў.
Сама па сабе назва класіфікацыі не вызначае лячэнне. Клініцыст павінен таксама ўлічваць стан скуры і мяккіх тканін, нервова-сасудзісты статус, спадарожныя траўмы, узрост пацыента, стан здароўя, прафесію, узровень актыўнасці і перавагі лячэння.
Агульныя сістэмы класіфікацыі пераломаў ключыцы апісваюць размяшчэнне, стабільнасць, зрушэнне і драбненне.
Безаперацыйнае лячэнне пераломаў ключыцы
Большасць ізаляваных пераломаў ключыцы ўдаецца без хірургічнага ўмяшання, асабліва калі выраўноўванне прымальна і чакаецца, што пералом застанецца стабільным. Просты слінг на руку звычайна аддаюць перавагу шлейцы ў выглядзе васьмёркі, таму што яго прасцей накласці і часта больш зручна.
Неаперацыйнае лячэнне можа ўключаць:
Імабілізацыя слінга для камфорту і абароны
Абязбольванне пад кіраўніцтвам медыцынскага работніка
Рэгулярнае клінічнае і рэнтгеналагічнае назіранне
Раннія руху локця, запясця і пэндзля
Паступальны рух пляча, калі гэта дазваляе боль і стабільнасць пры пераломе
Узмацненне пасля клінічных і рэнтгеналагічных прыкмет гаення
Перавагі безаперацыйнага лячэння ўключаюць у сябе пазбяганне разрэзу, анестэзіі, рызыкі інфікавання і праблем, звязаных з імплантатамі. Магчымыя недахопы ўключаюць устойлівую дэфармацыю, запаволенае зрашчэнне, незрастанне, няправільнае зрастанне і больш павольнае ранняе вяртанне да цяжкай працы або спорту пры асобных пераломах са зрушэннем.
Просты слінг для рук звычайна выкарыстоўваецца для камфорту і абароны падчас ранняга неаперацыйнага лячэння.
Калі патрабуецца аперацыя пры пераломе ключыцы?
Хірургічнае ўмяшанне не патрабуецца пры кожным пераломе ключыцы са зрушэннем, і ні адно вымярэнне не павінна праводзіцца ізалявана. Лячэнне павінна быць індывідуальным шляхам сумеснага прыняцця рашэнняў паміж пацыентам і лечыць хірургам.
Хірургічнае лячэнне можа быць рэкамендавана або настойліва разгледжана, калі ёсць:
Адкрыты пералом
Кампраміс скуры або сур'ёзнае нацяжэнне над фрагментам пералому
Спадарожнае пашкоджанне крывяносных сасудаў або нерваў
Нестабільны плечавы пояс або абраная множная траўма
Выяўленае зрушэнне, укарачэнне або драбненне пры пераломе сярэдняга аддзела дыяфіза ў дарослых
Нестабільны дыстальны пералом ключыцы са зрушэннем з разрывам клюва-ключично-звязкавага комплексу
Сімптаматычнае несращение або няправільнае зрашчэнне
Неабходнасць аднавіць выраўноўванне і стабільнасць пасля разгляду заняткаў, спорту, агульнага стану здароўя і пераваг пацыента
У дарослых са зрушэннем пераломаў сярэдняга дыяфіза аператыўнае лячэнне звязана з больш высокім узроўнем зрашчэння і лепшымі раннімі вынікамі, па паведамленнях пацыентаў, чым неаперацыйнае лячэнне. Аднак доўгатэрміновыя вынікі і задаволенасць могуць быць падобнымі пры любым падыходзе. Баланс адрозніваецца ў падлеткаў, чый вылечвальны патэнцыял большы і для якіх руцінная аперацыя пры ізаляваным пераломе сярэдняга дыяфізу са зрушэннем можа не даць відавочных функцыянальных пераваг.
Характарыстыкі пералому і спадарожныя траўмы разглядаюцца разам пры прыняцці рашэння аб мэтазгоднасці хірургічнага ўмяшання.
Безаперацыйнае лячэнне ў параўнанні з хірургічным
| лячэннем фіксацыі, | якое звычайна разглядаецца як | магчымыя перавагі | Патэнцыйныя абмежаванні |
|---|---|---|---|
| Слінг і рэабілітацыя | Мноства пераломаў без зрушэння, з мінімальным зрушэннем і стабільных пераломаў | Пазбягае хірургічнага ўмяшання і ускладненняў, звязаных з імплантацыяй | Асобныя пераломы са зрушэннем маюць большую рызыку незрашчэння, няправільнага зрашчэння або больш павольнага ранняга аднаўлення |
| Пласціна і шрубавая фіксацыя | Асобныя са зрушэннем, скарочаныя, аскольчатыя, адкрытыя або нестабільныя пераломы | Прамое скарачэнне, моцная фіксацыя і высокія прафсаюзныя стаўкі | Шнар, інфекцыя, здранцвенне, апаратнае выступленне і магчымае выдаленне імплантата |
| Интрамедуллярная фіксацыя | Выбраныя пераломы дыяфіза ключыцы з адпаведнай карцінай | Меншыя разрэзы і меншае агаленне мяккіх тканін у некаторых выпадках | Раздражненне імплантата, міграцыя, выдаленне і меншая прыдатнасць для некаторых здробненых мадэляў |
Варыянты хірургічнага лячэння
Пласціна і шрубавая фіксацыя
Адкрытая рэпазіцыя і ўнутраная фіксацыя пласцінай - звычайны хірургічны метад пры пераломах ключыцы. Хірург аднаўляе выраўноўванне і замацоўвае пералом пласцінай і шрубамі. Сучасны сістэмы артапедычных фіксуючых пласцін забяспечваюць варыянты фіксаванага вугла для выбраных мадэляў пераломаў. Фіксацыя пласцінай можа быць асабліва карыснай, калі пералом дробны або калі важна захаваць даўжыню і кручэнне.
Папярэдне контурныя імплантаты, такія як an S-вобразная фіксуючая пласціна ключыцы распрацавана так, каб адпавядаць скрыўленню ключыцы, хоць канчатковы выбар імплантата і контуры залежаць ад індывідуальнай анатоміі і канфігурацыі пералому. Патэнцыйныя недахопы ўключаюць здранцвенне вакол разрэзу, выступ імплантата, раздражненне мяккіх тканін, інфекцыю і магчымасць пазнейшай працэдуры выдалення сімптаматычнага абсталявання. Выдаленне імплантата не патрабуецца аўтаматычна пасля кожнага зажылага пералому.
Фіксацыя пласцінай аднаўляе выраўноўванне і стабілізуе ключыцу падчас гаення пералому.
Интрамедуллярная фіксацыя
Інтрамедулярныя прылады ўстаўляюцца ў канал ключыцы для стабілізацыі асобных пераломаў дыяфіза. У параўнанні з пакрыццём, гэты метад можа выкарыстоўваць меншыя разрэзы і паменшыць некаторае ўздзеянне на мяккія тканіны. Аднак не кожны пералом падыходзіць для інтрамедулярнай фіксацыі, асабліва калі драбненне абцяжарвае кантроль даўжыні або кручэння. І пласціны, і цвікі з'яўляюцца часткай больш шырокага сістэма артапедычнай фіксацыі траўмаў.
Пры пераломах дыяфіза ключыцы ў дарослых інтрамедулярнае забіванне і фіксацыя адной пласцінай могуць прывесці да падобных доўгатэрміновых клінічных вынікаў і частаты ускладненняў. Фіксацыя пласціны можа даць перавагу пры наяўнасці драбнення.
Інтрамедулярная фіксацыя можа быць разгледжана для асобных тыпаў пераломаў дыяфіза ключыцы.
Малаінвазіўныя астэасінтэз пласцінак
Малаінвазіўны астэасінтэз пласцінай выкарыстоўвае меншыя разрэзы і абмежаванае ўздзеянне пры стабілізацыі пералому пласцінай. Тэхніка накіравана на захаванне мяккіх тканін і біялогіі пераломаў, але дакладнае скарачэнне і абарона надключичных нерваў застаюцца важнымі.
Прыклады малаінвазіўнай фіксацыі пласцінай пры пераломах ключыцы.
Дыстальная фіксацыя ключыцы
Пераломы дыстальнага аддзела ключыцы патрабуюць ацэнкі лакалізацыі пералому, памеру фрагмента, паражэння сустава і цэласнасці комплексу клюва-ключичной звязкі. Варыянты могуць уключаць а дыстальная пласціна для фіксацыі ключыцы , стабілізацыя клюва-ключыцы або іншыя метады фіксацыі, абраныя для канкрэтнай схемы. Дадзеныя не пацвярджаюць адзін метад для кожнага дыстальнага пералому.
Дыстальная фіксацыя ключыцы падбіраецца ў залежнасці ад памеру фрагмента і стабільнасці звязка.
Медыяльныя пераломы ключыцы
Большасць пераломаў ключыцы з мінімальным зрушэннем можна лячыць без аперацыі. КТ часта карысная, калі зрушэнне цяжка вызначыць або калі ёсць падазрэнне на зрушэнне ззаду. Паколькі побач знаходзяцца трахея, стрававод, буйныя пасудзіны і іншыя структуры міжсцення, медыяльныя пашкоджанні, зрушаныя кзаді, патрабуюць тэрміновага агляду спецыяліста.
Складаныя пашкоджанні ключыцы могуць запатрабаваць стратэгіі фіксацыі з улікам індывідуальнай схемы пералому.
Аднаўленне і рэабілітацыя пасля пералому ключыцы
Не існуе адзінага графіка аднаўлення для кожнага пералому ключыцы. Узрост, размяшчэнне пералому, зрушэнне, метад лячэння, статус курэння, спадарожныя траўмы і рэнтгеналагічнае гаенне ўплываюць на прагрэсаванне. Многія пацыенты аднаўляюць карысныя функцыі на працягу 6-12 тыдняў, але поўнае гаенне костак, аднаўленне трываласці і вяртанне да актыўнасці з высокім попытам можа заняць больш часу.
Фаза абароны: сьлінг выкарыстоўваецца для камфорту і абароны. Рухі пэндзлямі, запясцямі і локцямі звычайна заахвочваюцца, калі гэтаму не перашкаджае іншая траўма.
Ранняя фаза рухаў: мяккія практыкаванні для плячэй можна пачынаць, калі боль памяншаецца і лечыць лекар пацвярджае, што рух падыходзіць.
Фаза ўмацавання: практыкаванні на супраціў уводзяцца пасля дастатковага клінічнага і рэнтгеналагічнага лячэння.
Фаза вяртання да актыўнасці: уздым цяжараў, кантактныя віды спорту і заняткі з высокім рызыкай падзення павінны пачакаць, пакуль пералом не зажыве і не адновяцца сілы і рухі.
Наступнае назіранне важна, таму што павелічэнне дэфармацыі, пастаянная боль або адсутнасць рэнтгеналагічнага прагрэсавання могуць паказваць на зрушэнне, запаволенае зрашчэнне або несращение. Курэнне можа пагоршыць гаенне пераломаў, і яго трэба разглядаць у рамках плана лячэння.
Магчымыя ўскладненні
Ўскладненні пасля безаперацыйнага лячэння
Незрастанне: пералом не зрастаецца, што можа выклікаць пастаянную боль або слабасць.
Няправільны пералом: пералом зрастаецца ў скарочаным, кутнім або зрушаным становішчы.
Бачны выступ: над загоеным пераломам можа заставацца гуз.
Скаванасць або слабасць пляча: для аднаўлення функцый можа спатрэбіцца рэабілітацыя.
Нейроваскулярныя сімптомы: гэта рэдкасць, але патрабуе неадкладнага абследавання.
Ўскладненні пасля аперацыі
Раневая інфекцыя
Здранцвенне або змяненне адчувальнасці вакол разрэзу
Апаратнае раздражненне або прыкметнасць
Паслабленне, згінанне або паломка імплантата
Запозненае зрашчэнне, несращение або няправільнае зрашчэнне
Пералом, у тым ліку пасля выдалення імплантата
Неабходнасць яшчэ адной аперацыі, часта з-за апаратных сімптомаў
Рызыка ускладненняў залежыць ад пералому і пацыента. Больш высокі ўзровень рэнтгеналагічнага зрашчэння не азначае, што хірургічнае ўмяшанне з'яўляецца лепшым выбарам для ўсіх, як і адмова ад хірургічнага ўмяшання не выключае магчымасці наступнага ўмяшання.
Кантрольная візуалізацыя можа дапамагчы выявіць праблемы з гаеннем і ўскладненні, звязаныя з імплантацыяй.
Часта задаюць пытанні
Ці можа пералом ключыцы зажыць без аперацыі?
так. Большасць ізаляваных пераломаў ключыцы лечацца без хірургічнага ўмяшання і гояцца з дапамогай слінгавай падтрымкі, наступнага назірання і прагрэсіўнай рэабілітацыі. Верагоднасць паспяховага неаперацыйнага лячэння залежыць ад стабільнасці пералому, зрушэння, драбнення, лакалізацыі, узросту пацыента і іншых клінічных фактараў.
Колькі часу гаіцца пералом ключыцы?
Многія пацыенты аднаўляюць нармальную або амаль нармальную функцыю прыблізна праз 6-12 тыдняў, але час выздараўлення адрозніваецца. Дарослым, курцам, людзям з прыкметным зрушэннем або аскольчатымі пераломамі і пацыентам з іншымі захворваннямі можа спатрэбіцца больш часу. Вяртанне да кантактных відаў спорту патрабуе пацверджанага вылячэння і медыцынскага дазволу.
Які найбольш распаўсюджаны тып пералому ключыцы?
Найбольш часта сустракаюцца пераломы сярэдняга аддзела ключыцы. Дыстальныя пераломы сустракаюцца радзей, а медыяльныя пераломы ключыцы - адносна рэдка.
Бачная шышка пасля пералому ключыцы - гэта нармальна?
Бачны выступ звычайна з'яўляецца падчас гаення і можа застацца пасля злучэння косткі. У дзяцей і падлеткаў з часам ён можа істотна перабудоўвацца. Нарастаючая дэфармацыя, пагроза скуры, узмацненне болю, здранцвенне або слабасць павінны быць неадкладна ацэненыя.
Ці лепшая фіксацыя пласцінай, чым интрамедуллярная?
Ні адзін з метадаў не падыходзіць кожнаму пацыенту. Абодва могуць даць добрыя доўгатэрміновыя вынікі пры асобных пераломах дыяфіза ў дарослых. Фіксацыя пласцінай можа быць пераважней для дробных структур, у той час як інтрамедулярная фіксацыя можа паменшыць памер разрэзу пры адпаведных пераломах. Рашэнне залежыць ад марфалогіі пералому, вопыту хірурга, прыярытэтаў пацыента і рызык, звязаных з імплантатам.
Ці заўсёды трэба выдаляць ключычныя элементы?
Не. Пласціны, шрубы і інтрамедулярныя прылады звычайна не выдаляюць, калі яны працякаюць бессімптомна і пералом зажыў. Выдаленне можа быць разгледжана ў выпадку пастаяннага раздражнення, выступу, болю, праблем з імплантатам або іншых клінічных прычын пасля абмеркавання рызык іншай аперацыі.
Якія прыкметы таго, што пералом ключыцы можа не зарастаць?
Пастаянная боль у месцы пералому, працяглы рух або хваравітасць, абмежаванае функцыянальнае паляпшэнне і адсутнасць прагрэсавання пры наступнай візуалізацыі могуць сведчыць аб адтэрмінаваным зрашчэнні або незрашчэнні. Гэтыя вынікі патрабуюць ацэнкі лечыць лекара.
Заключэнне
Лячэнне пералому ключыцы залежыць не толькі ад выгляду аднаго рэнтгена. Большасць стабільных пераломаў або пераломаў з мінімальным зрушэннем можна паспяхова ўправіць без аперацыі. Выбраныя са зрушэннем, скарочаныя, асколкі, адкрытыя або нестабільныя пашкоджанні могуць прынесці карысць аператыўнай фіксацыі, асабліва ў дарослых. Дбайная ацэнка структуры пераломаў, стану скуры і нервова-сасудзістай сістэмы, спадарожных траўмаў, узросту пацыента, патрабаванняў да актыўнасці і мэт лячэння вельмі важная для сумеснага прыняцця рашэнняў.
