تشخيص وعلاج كسور الترقوة

مقدمة

كسور الترقوة شائعة نسبيًا وعادة ما تنجم عن صدمة مباشرة أو غير مباشرة إلى منطقة الكتف. ذكرت الدراسات في أوائل الستينيات أن معدل عدم النقابة لكسور الترقوة كان أقل من 1 ٪ ، وأن العلاج المحافظ أدى إلى ارتفاع رضا المريض ؛ مع التطور الأخير للطب ، حقق العلاج الجراحي فعالية كبيرة ؛ لذلك ، يجب أن يكون الأطباء العاملين في قسم الطوارئ أو عيادة العيادات الخارجية العامة على دراية بالمظاهر والمضاعفات الشائعة لهذه الإصابة وإدارتها الأساسية.

علم الأوبئة

تمثل كسور الترقوة 2.6 ٪ -5 ٪ من جميع كسور البالغين [1،2]. وجدت دراسة أوروبية شملت 1000 حالة من حالات كسر الترقوة المتتالية [3،4] أن أكثر من 66 ٪ من كسور الترقوة حدثت في منتصف 1/3 من الترقوة ، وكان حوالي 25 ٪ من الكسور 1/3 جانبية ، و 3 ٪ من كسور 1/3. أظهرت حدوث كسور الترقوة توزيعًا ثنائيًا ، يحدث في المقام الأول في الرجال الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، يليه أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا.

تشريح سريري

إن أقدم الهيكل العظمي البشري للبدء في التحجر هو الترقوة ، وهي العلاقة العظمية الوحيدة بين الذراع العلوي والجذع ، والتي تعبر عن البعيدة مع المفصل الأخرميوكلافي (AC) ، وقربًا مع القص ، مفصل القصات (SC). وتسمى هذه المفاصل المفاصل الزليلية غير النمطية لأنها تصطف مع الفيبروكارتيلاج بدلاً من الغضروف الهيالين. يتم ترسيخ الترقوة إلى الكتف بواسطة أربطة الأخروم أوستروفينية ومرفقة بالتصويرية بواسطة الرباط القصمي.

الترقوة هي 's ' على شكل. مشاريع نصف القسوة القريبة من الأمام ، تاركا مساحة للحزمة الأوعية الدموية العصبية في الطرف العلوي. النصف البعيد من المشاريع القوس للخلف (مقعرة) ثم ينضم إلى الكتف (عملية المنصة والأكروم). عادةً ما تحدث كسور الترقوة عند تقاطع الأقواس (MID-ARC) ، على الأرجح بسبب عدم وجود أربطة مرتبطة بالعظام المجاورة في هذه المنطقة ولأنها أضعف جزء من الترقوة. عندما يتم تهجير كسر الترقوة ، يتم دائمًا سحب الجزء القريب تقريبًا للأعلى (رأسي) بواسطة عضلة القصية القصية (متصلة بالطرف القريب من الترقوة) ويتم تهزئة الجزء البعيد إلى أسفل (IE). تقلص الفرعية الفرعية والكبرالي (الذي يدور داخليًا الذراع العلوي). ويرجع ذلك أساسًا إلى تقلص العضلات الرئيسية الفرعية والعضلات الصدرية (التي تدور داخليًا في الذراع العلوي وسحبها نحو الصدر).

سمات

الهدف من علاج كسر الترقوة هو تقليل الألم واستعادة وظيفة المفصل. لا تزال معظم كسور الترقوة تعامل بشكل أساسي (عادة ما لا تزيد عن 15 مم) ؛ العلاجات المحافظة مثل الضمادات من أصل ثمانية أضعاف ، ومساعد الساعد ، وضمادات Sayre ، ودعاوى شجلة فيلبو ، والتثبيط. يتم إجراء تجميد التعليق في المرحلة الحادة ، وعادة ما يتم تنفيذ النطاق المبكر من التدريب على الحركة وتدريبات القوة بعد 2-6 أسابيع من الكسر عندما يحل الألم. لا ينصح باستخدام رقم 8 ضمادات لأنه يمكن أن يؤدي إلى تقرحات الضغط الإبطية والمزيد من عدم النقابة من الكسر [5،6].

التاريخ والفحص البدني

تكسور الترقوة ناتجة عن التأثير المباشر على الكتف بعد السقوط ، ويشهد عادة في الرياضة الخارجية في الشباب وفي السقوط غير المقصود في كبار السن. من المهم تحديد آلية الإصابة. قد تجمع الإصابات عالية الطاقة مع إصابات في الرأس والصدر ، في حين أن الكسور الناتجة عن الصدمة الطفيفة قد تكون مرضية. تتطلب إصابات الهاء البدء المبكر والاستبعاد الدقيق لفصل جدار الصدر الكثفي والإصابات العصبية والأوعية الدموية. سريريًا ، هناك تورم وإكستهيات في موقع الكسر ، جنبا إلى جنب مع التشوه والحنان. يجب إيلاء الانتباه إلى الأنسجة الرخوة للركوب ، مما قد يسبب نخر الجلد وتقرحه.

التصوير

يمكن تشخيص معظم الكسور عن طريق الصور الشعاعية الخلفية البسيطة. 20 ° رأس الميل التصوير الشعاعي القضاء على تأثير التجاويف الصدرية المتداخلة. يجب أن يتم تصوير المرضى في وضع الدعم الذاتي لتصور إزاحة الكسر بشكل أفضل. إن الحصول على الوزن للأشعة مفيدة في تقييم سلامة الرباط الرباعي المنسق في الإصابات البعيدة أو إصابات مفصل الأخلاق. إن أخذ صورة شعاعية على الصدر يساعد على استبعاد إصابة صدرية مرتبطة ، ويمكن تقييم التقصير من خلال مقارنتها بالرقابة المقابلة ، وكذلك استبعاد فصل الجدار الحركي.

الأنواع

كتابة خلع كسر AO/OTA: يتكون رمز كسر الترقوة 15 من ثلاثة مواقع: 15.1 القريبة (الإنسي) ، 15.2 الحجاب الحاجز ، و 15.3 البعيد (الجانبي). يتم تصنيف الكسور القريبة (الإنسي) والبعيدة (الجانبية) على أنها من النوع A (خارج المفصل) ، والنوع B (داخل المفصل جزئيًا) ، والنوع C (داخل المفصل تمامًا). يتم تصنيف كسور الجذع على أنها من النوع A (بسيط) ، والنوع B (إسفين) ، والنوع C (comminated). لا يأخذ تصنيف AO/OTA للكسور والخلع في الاعتبار درجة النزوح من الكسور ، وهو حاليًا محدود الاستخدام في معالجة الكسور الوبائية وفي تحديد الإدراك.

تعتمد كتابة Allman على موقع الكسر (I: Medial ، Cadent 1/3 ، II: الجانبي 1/3 ، III: Medial 1/3) (الشكل 7.2.1).

قام كريج بتحسين هذا التصنيف مرة أخرى على أساس ألمان ، حيث كنت في منتصف 1/3 من الترقوة ؛ النوع الثاني كونه 1/3 الخارجي من الترقوة ، والتي تم تقسيمها بعد ذلك إلى 5 أنواع تستند إلى إزاحة الكسر والعلاقة مع الرباط الترقوي المنتقل ؛ والنوع الثالث هو كسر 1/3 من الترقوة ، والتي تم تقسيمها إلى 5 أنواع بناءً على درجة إزاحة الكسر وما إذا كان الكسر داخل المفصل أم لا.

تؤكد كتابة Neer للكسور الجانبية 1/3 على أهمية الرباط المترقص المنقوش: النوع الأول يحدث بعيدا عن الرباط المتقطّع المنقوش ، مع نزوح كتلة الكسر الإنسي بشكل متفوق ؛ يتضمن النوع الثاني الرباط المتقطّع المنقوش ويؤدي إلى نزوحه بشكل متفوق ؛ ويمتد النوع الثالث إلى مفصل الأخروموكلافي مع الرباط المتقطّع المنقوش على سليم.

يعد كتابة Edinburgh نظامًا لتصنيف كسور الحجاب الحاجز وفقًا لدرجة الإزاحة والتخفيف .1 الكسور من النوع 1 ينطوي على الطرف الإنسي ، والكسور من النوع 2 هي كسور الحجاب الحاجز والنوع 3 هي كسور نهاية جانبية. يتم تصنيف كسور الحجاب الحاجز وفقًا لوجود أو عدم وجود ملامسة قشرية بين شظايا الكسر إلى النوعين A و B. يتم تصنيف كسور النوع 2A على أنها غير مملوءة (النوع 2A1) و anguged (النوع 2A2). والنوع 3 هو النهاية الجانبية للحجاب الحاجز. تنقسم كسور النهاية الإنسي والجانبية إلى مجموعات فرعية 1 و 2 وفقًا لما إذا كان المفصل المجاور متورطًا.

وبالمثل ، هناك كتابة روكوود ، وكتابة Jager ، وكتابة Breitner.

المؤشرات الجراحية

كسور محددة

1 ، كسر مفتوح. 

2 ، النزوح> 2 سم ؛ 

3 ، تقصير> 2 سم ؛ 

4 ، تنفيذ شظايا الكسر (> 3) ؛ 

5 ، كسر متعدد القطاعات. 

6 ، الكسر المفتوح مع إصابة الأنسجة الرخوة ؛ 

7 ، تشوه كبير (النزوح وتقصير) ؛ 

8 ، إصابة scaphoid.

إصابات مركب

1 ، إصابة الطرف العلوي المماثل المشترك ؛

2 ، إصابة الكتف العائمة ؛

3 ، إصابات متعددة ؛

4 ، الكسر جنبا إلى جنب مع إصابة الوعائية العصبية.

5 ، كسور الأضلاع المتعددة المماثل مع تشوه جدار الصدر ؛

6 ، تقصير الترقوة لتشكيل كتف مجنح.

7 ، كسور الترقوة الثنائية.

عوامل المريض

1 ، يتطلب المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة تحمل وزن الطرف العلوي المبكر ؛

2 ، المرضى الذين يحتاجون إلى عودة سريعة للعمل (على سبيل المثال ، النخبة والرياضة التنافسية).

توقيت الجراحة

يجب إجراء الجراحة دون تأخير عند وجود مؤشرات مطلقة للجراحة.

قد يزيد التأخير في الجراحة التي تتجاوز 2-3 أسابيع من المؤشرات النسبية من صعوبة تقليل الكسر ، خاصة عند التحضير للتثبيت الداخلي للتخفيض المغلق عن طريق التقنيات عن طريق الجلد.

الوصول الجراحي

يتم وضع المريض في موقف كرسي الشاطئ أو موقف شبه الاستقالة. الكتف المصاب مبطن أسفله لرفع الترقوة لسهولة الجراحة ، والذراع مدعومة للسماح بالتعبئة أثناء العملية. يمكن اختيار شق عرضي على طول المحور الطويل من الترقوة أو شق صابر بالتوازي مع نمط لانجر.

ملاحظة: يوفر شق عرضي امتدادًا أكبر ، في حين أن شق طولي يقلل من خطر إصابة العصب فوق الترقوة ويكون أكثر جمالياً.

التثبيت الداخلي

3.5 يمكن استخدام لوحات الضغط المنهجية أو لوحات إعادة الإعمار أو LCPs البلاستيكية لإصلاح كسور الترقوة. يتم وضع الألواح بسلاسة أو الأمامية إلى الترقوة. اللوحات أقوى في الإصابات الميكانيكية الحيوية عند وضعها بشكل متفوق ، خاصة إذا كان هناك كسر مشترك أدناه ، وأبسط التصور. من الضروري التثبيت ثنائي القشرة للبراغي ، ويجب حفر الثقوب بعناية فائقة ، حيث يوجد خطر الإصابة بالأعصاب والأوعية الدموية أدناه. المزايا: الحفر الآمن لقناة المسمار اللوحة الأمامية ، تعديل لوحة ، محيط سهل.

ملاحظة: عادة ما لا يكون تطعيم العظام مطلوبًا للإجراء الأولي ؛ بعد التثبيت الداخلي ، من الأهمية بمكان خياطة الطبقة العضلية الليفية لتغطية اللوحة ومنع العدوى.

التثبيت الداخلي

تشمل أجهزة التثبيت الحالية داخل النقل ، دبابيس Kirschner ، دبابيس Rockwood ، دبابيس Hagie ، دبابيس التيتانيوم مرنة داخل الفترات ، مسامير جوفاء ، والأظافر الداخلية المرنة. على سبيل المثال ، لا تسمح الأظافر المرنة التيتانيوم بقفل ثابت ، ولا تسمح بالتحكم في الطول والدوران ، وقد تؤدي إلى تقصير ثانوي عند استخدامه للكسور المتقدمة. لا يمكن تطبيق تقنية تسمير intramedullary إلا على كسور الترقوة البسيطة أو المستعرضة أو المائلة.

المزايا

شق أصغر ، أكثر جمالية ، أقل تجريد الأنسجة الرخوة ، انخفاض خطر نتوء endophyte ، والاستقرار المرتبط بتكوين الجرب.

عيوب

تهيج الجلد أو العيوب عند نقطة الدخول.

ملاحظة: يكون التخفيض المغلق لكسور الترقوة أمرًا صعبًا في بعض الأحيان ويتم تجنب التعرض المفرط ليد المشغل للإشعاع أثناء المناورات الجراحية.

تثبيت الألواح الغازية الحد الأدنى

يُعتقد أن التخليق العظمي الصفيح الغازي الحد الأدنى من الترقوة يوفر قوة ميكانيكية حيوية أكبر مع تجنب عيوب تثبيت اللوحة المفتوحة أو التثبيت داخل النقل.

يتيح الموضع أثناء العملية للنظام 3.5 LCP الأمامي إلى الترقوة ، ويفضل أن يكون الأمامي أسفل الترقوة ، الإشارة إلى الترقوة الصحية ، مما يجعل من السهل تشكيل اللوحة مقدماً والحصول على فتحة المسمار أطول.

قد يرتبط التطبيق المبكر لتخليق العظم الغازي الحد الأدنى بإصابة العصب فوق الترقوة ، وسوء المحاذاة أو تقصير أزواج الأسلاك التي تؤثر على الوظيفة ، والانحناء أو الكسر.

تثبيت لوحة من كسور الطرف الجانبي من الترقوة

يعتمد اختيار زرع اللوحة على حجم كتلة العظام الجانبية. هناك حاجة إلى 3 مسامير ثنائية القشرة على الأقل للكتلة العظمية الجانبية. من الناحية المثالية ، يجب استخدام مسامير التوتر للكسور المائلة. إذا كانت كتلة العظام صغيرة جدًا للتثبيت ، فقد يتم استخدام لوحة ربط الترقوة.

علاج خلع المفصل الأخروم

تمثل إصابات المفصل الأخروم في الترقوة 12 ٪ من إصابات حزام الكثافة وغالبًا ما تحدث في الرياضيين المملوءين المملوءين.

نظام التدريج الأكثر استخدامًا هو انطلاق Rockwood. النوع الأول هو التواء من الرباط الأخروموكلافي مع الرباط المنصوص عليه سليمة. النوع الثاني هو دمعة من الرباط الأخروموكلافي مع الرباط الرباعي السليمة. النوع الثالث هو تمزق في كل من الرباط الأخروموكلاويين ورباط الرباط الرباعي. النوع الرابع هو إزاحة خلفية من الترقوة البعيدة التي تشير إلى شبه منحرف. النوع الخامس هو دمعة كاملة لكل من المفصل الأخرميوكلاف والرباط الرباعي ، مع إزاحة أكثر من 100 في المئة من المفصل ؛ والنوع السادس الإصابات نادرة جدًا ، حيث تم تهجير الترقوة البعيدة لأسفل أسفل عملية المنصة.

يوصى بالعلاج المحافظ مع الفرامل على المدى القصير مع حبال ناتئ لإصابات النوع الأول والنوع الثاني. إن إدارة إصابات النوع الثالث مثيرة للجدل ، حيث تشير بعض الأدبيات إلى أن العلاج المحافظ يشار إلى الشباب النشطين. الانتعاش الوظيفي جيد على الرغم من أنه قد يكون هناك درجات متفاوتة من التشوه في المظهر. من النوع الرابع - الإصابات السادسة أكثر حدة ويوصى بالتدخل الجراحي.

في الوقت الحالي ، تكون الإجراءات الجراحية الشائعة الاستخدام: تقنية برغي قفل بوسورث مع إصلاح مرحلة واحدة أو لا إصلاح الرباط ؛ ، تثبيت لوحة خطاف الترقوة ، على غرار الطرف الجانبي لكسر الترقوة ؛ تثبيت لوحة علامات تبويب Tightrope أو خياطة تثبيت مرساة من خلال منظار المفصل أو شق صغير ؛ وخياطة الرباط القفل المنقولة أو التعليق المعزز ، مع مادة أو وتر اصطناعي بين سعة المنصة والرقم.

ليس من الواضح أي تقنية جراحية أكثر فائدة ، وعلى الرغم من وجود درجة ما من فقدان الظهور ، فإن الفعالية النهائية لجميع هذه التقنيات مرضية.

علاج كسور الترقوة في النهاية الإنسي وخلع المفصل القصوى

هذه الإصابات نادرة نسبيًا ، ومرة ​​أخرى ، هناك نقص في إرشادات العلاج على أساس الطب القائم على الأدلة.

غالبًا ما تكون كسور الترقوة الإنسي كسور خارج المفصل مع إزاحة ضئيلة ويمكن معالجتها بشكل متحفظ. عادةً ما يغلق الغش في النهاية الإنسي للرقص في سن 23-25 ​​عامًا وهو آخر عملية إغلاق في الجسم. لذلك ، فإن العديد من الإصابات الإنسيية هي في الواقع كسور صفيحة من سالتر هاريس من النوع الأول أو الثاني. يصعب تشخيص الأشعة السينية التقليدية ، مع ميزة أن التصوير الشعاعي بنسبة 40 درجة في الرأس والمقارنة مع الجانب الصحي قد تكشف عن إزاحة الطرف الإنسي للرقص ، ويوفر التصوير المقطعي أفضل تصوير تشخيصي.

يمكن عادةً إغلاق الكسور أو الاضطرابات التي يتم تهجيرها من الأمام وإعادة وضعها ، ولكنها غالبًا ما تكون غير مستقرة ومصبح لوبوتوم لإعادة التزوير. يوصى بالرعاية الملطفة للاضطرابات أو النزوح المستمر لأنها لا تؤدي غالبًا إلى ضعف وظيفي. نادراً ما يؤدي خلع الطرف الإنسي للرقص الخلفي إلى إصابة في المنصف العلوي ، بما في ذلك إصابة الأوعية الدموية أو حتى انسداد القصبة الهوائية وضغط مجرى الهواء. بالنسبة للاضطرابات والكسور حيث تكون الشظية الإنسي صغيرة جدًا ، يمكن سد الألواح عبر المفصل للتثبيت على القص.

طرق التثبيت الأخرى

على سبيل المثال التثبيت الخارجي مع الدعامات ، التثبيت الخارجي مع لوحة الترقوة ، إلخ.

إدارة ما بعد الجراحة

يجب أن يتم تجميد الذراع العلوي في التدريب على حبل حبال وكتف على الفور. بعد أسبوعين ، يجب متابعة المريض للتحقق من الجرح ومراجعة الأشعة السينية ، في حين يمكن إزالة حبال الساعد ويمكن بدء التدريب غير المقيد على التنقل المفصل ، ولكن ينبغي أن يُطلب من المريض عدم رفع الأوزان بالأحرف المصابة. يمكن أن يبدأ تدريب القوة في 6 أسابيع بعد العمل الجراحي عندما تظهر علامات الشفاء العظمي. يجب تجنب الرياضة أو الرياضة المتطرفة لمدة 3 أشهر بعد الجراحة حتى يتم التئام الكسر تمامًا.

المضاعفات.

المضاعفات المبكرة

يمكن أن تحدث التهابات الجرح بعد العملية الجراحية في ما يصل إلى 4.8 ٪ من الحالات ؛

يعد الخدر في المنطقة تحت الترقوة المضاعفات الأكثر شيوعًا ، حيث تضم دراسة تاريخية تصل إلى 83 ٪ من المرضى الذين يعانون من هذا الأعراض ، مما يقلل بمرور الوقت ولا يؤدي إلى خلل وظيفي كبير ، على الرغم من أنه قد يستمر حتى عامين بعد العمل الجراحي ؛

نتوء النسيج والانخراط في الجلد ، شائع مع استخدام الأطباق الضخمة أو ذيول الأظافر دون تغطية الأنسجة الرخوة الجيدة ؛

إعادة الرفع ، والتي قد تحدث بعد العلاج الجراحي والمحافظة ؛ قد تؤدي إعادة الإصابة بعد الجراحة إلى الانحناء أو كسر الراحة الداخلية ، أو كسر حول التورط الداخلي ؛

nonunion ، مع معدل nonunion 15 ٪ مع العلاج المحافظ ومعدل nonunion 2 ٪ مع العلاج الجراحي لكسور الحجاب الحاجز النازح تماما ؛ الإزاحة الكاملة للكسر ، تقصير أكبر من 2 سم ، التدخين ، زيادة العمر ، إصابات عالية الطاقة ، إعادة العرف (عدم الاستقرار الميكانيكي) ، خلع الحجاب الحاجز المتمرد ، جودة العظام الرديئة ، وفقدان العظام المفرط.

المضاعفات المتأخرة

يحدث هشاشة العظام من المفصل الأخروم الجيولوجي بشكل متكرر مع الكسور داخل المفصل (نوع إدنبرة 3B2) ؛ عندما يكون العلاج الأعراض والمحافظة غير فعال ، يمكن استئصال الترقوة البعيدة بالمنظار أو عن طريق الجراحة المفتوحة ؛

شفاء التشوه ، الذي يحدث لدرجات متفاوتة في جميع الكسور النازحة المعالجة بشكل متحفظ ؛ قد يؤدي تقصير حزام الكتفين المصحوب بدوران كتلة الكسر البعيدة إلى انخفاض قوة الكتف النهائية والتحمل ، وخاصة في اختطاف الكتف ؛ قد يؤدي تضييق المنفذ الصدري إلى أعراض ضغط الضفيرة العضدية ؛ يمكن أن يسبب سوء التصرف في مفاصل الجدار الجليدية التمييز الأمامي للكتاب وتنتج آلام الكتف والضعف العضلي ، إذا كان من الواضح أن الأعراض من التشوه عند حدوث الشفاء ، فإن تصحيح عظم العظم وتثبيت اللوحة أمر ممكن اعتمادًا على احتياجات المريض.

التشخيص والنتائج

ذكرت دراسة ذات صلة في أوروبا أن العلاج الجراحي للكسور المتوسطة النازحة فعالًا ، وأظهر تحليلها التلوي أن حدوث حدوث Malunion مما أدى إلى عدم النقابة والكسر المنتجة للأعراض كان أقل بكثير في المجموعة الجراحية مقارنةً بالمجموعة التي عولجت بشكل محافظ عند مقارنة الجراحة بالمعالجة المحافظة ؛ بالإضافة إلى ذلك ، خفضت المجموعة الجراحية الألم في وقت مبكر ، وكان التحسن في الدرجات الوظيفية الثابتة والاندفاعة أكثر وضوحا.

لخص

معظم كسور الترقوة ناتجة عن العنف المباشر أو غير المباشر ، ويمكن تصنيف العلاج على أنه علاج محافظ أو جراحي. من حيث العلاج ، على الرغم من أن معظم كسور الترقوة دون إزاحة كبيرة يمكن علاجها بشكل متحفظ ، فإن خيار العلاج الجراحي للكسور مع إزاحة كبيرة أمر مثير للجدل. بالنسبة لكسور الترقوة النازحة ، فإن العلاج الجراحي له معدل أعلى من التئام العظمي والنتائج الوظيفية المبكرة مقارنة بالعلاج المحافظ.

مراجع

[1] Postacchini F ، Gumina S ، De Santis P ، Albo F. علم الأوبئة من كسور الترقوة. J الكتف الكوع Surg 2002 ؛ 11: 452.

[2] EIFF ، MP ، Hatch ، et al. الترقوة وكسور الكتف. في: إدارة الكسر للرعاية الأولية ، 2nd ed ، WB Saunders ، Philadelphia 2002. p.198.

[3] روبنسون سم. كسور الترقوة في البالغين. علم الأوبئة والتصنيف. J Bone Coint Surg BR 1998 ؛ 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. كسور الثلث البعيد من الترقوة. Clin Orthop Relat Res 1968 ؛ 58:43.

[5] Andersen K ، Jensen PO ، Lauritzen J. علاج كسور الترقوة. ضمادة رقم ثمانية مقابل حبال بسيطة. Acta Orthop Scand 1987 ؛ 58:71.

[6] Ersen A ، Atalar AC ، Birisik F ، et al. مقارنة بين حبال الذراع البسيطة والشكل من ثمانية ضمادة الترقوة للكسور الوهمية المتوسطة: دراسة عشوائية محكومة. Bone Coint J 2015 ؛ 97-B: 1562.