Преломи кључне кости: дијагноза, класификација, лечење и опоравак

Кеи Такеаваис

• Средња трећина, или осовина, је најчешћа локација за прелом кључне кости.

• Типични симптоми укључују бол, оток, модрице, осетљивост и потешкоће у кретању руке.

• Обични рендгенски зраци су примарни тест за снимање; ЦТ се може користити за сложене, медијалне или преоперативне случајеве.

• Већина минимално померених прелома се лечи ременом, накнадним снимањем и прогресивном рехабилитацијом.

• Отворени преломи, угрожена кожа, неуроваскуларне повреде, нестабилан рамени појас и одабрани померени или нестабилни преломи могу захтевати операцију.

• Фиксација плоче и интрамедуларна фиксација могу обезбеђивати добре резултате код одабраних фрактура осовине код одраслих, али свака има различите предности и ризике.

• Опоравак варира у зависности од старости, обрасца прелома, методе лечења, статуса пушења и доказа о зарастању костију.

Шта је фрактура кључне кости?

Кључна кост је кост у облику слова С која повезује грудну кост у центру грудног коша са лопатицом на рамену. Делује као структурна веза између трупа и горњег екстремитета, док истовремено помаже у заштити нерава и крвних судова који пролазе испод њега.

Прелом кључне кости настаје када сила премаши снагу кости. Уобичајени механизми укључују пад директно на раме, пад на испружену руку, судар током контактних спортова и трауму бицикла или моторног возила веће енергије. Код млађих пацијената ове повреде често прате спортске или саобраћајне незгоде. Код старијих особа, пад ниже енергије може бити довољан, посебно када је квалитет костију смањен.

Преломи кључне кости чине око 3% до 5% прелома одраслих. Дистрибуција се често описује као бимодална, са једним врхунцем међу адолесцентима и младим одраслима, а другим међу старијим одраслима.

Симптоми прелома кључне кости

Симптоми зависе од локације и тежине повреде, али обично укључују:

• Тренутни бол преко кључне кости након повреде

• Оток, модрице и локализована осетљивост

• Бол приликом подизања или померања захваћене руке

• Видљива кврга, корак или промена контуре рамена

• Осећај грицкања или кретања на месту прелома

• Склоност подупирању повређене руке супротном руком

Знаци упозорења којима је потребна хитна процена

Хитна медицинска процена је важна када је кожа сломљена или чврсто навучена преко оштрог фрагмента; рука или рука постаје бледа, хладна, слаба или утрнута; дисање је тешко; присутан је бол у грудима; или је повреда уследила након трауме високе енергије. Ови налази могу указивати на отворени прелом или повезану повреду која укључује плућа, зид грудног коша, нерве или крвне судове.

Како се дијагностикује фрактура кључне кости?

Дијагноза почиње анамнезом повреде и физичким прегледом. Клиничар процењује локацију осетљивости, видљиве деформитете, стање коже, покрете рамена и циркулацију и нервну функцију захваћене руке. Код повреда веће енергије, грудни кош, врат, лопатица и други делови раменог појаса такође захтевају пажљиву процену.

Кс-Раи

Обични радиографи су стандардни тест прве линије снимања. Они потврђују локацију прелома и помажу да се покаже померање, угао, скраћивање и уситњавање. Усправни рендгенски снимци могу показати више померања него слике направљене док пацијент лежи, посебно код фрактура средњег дела клавикуле.

ЦТ и друга снимања

Компјутерска томографија може бити корисна када прелом укључује медијалну клавикулу или стерноклавикуларни зглоб, када је образац прелома сложен, када се сумња на повезане повреде раменог појаса или када је потребно детаљније преоперативно планирање. Додатна слика се бира у складу са сумњом на повезане повреде, а не рутински за сваки прелом кључне кости.

Врсте и класификације прелома кључне кости

Најпрактичнији први корак је класификовати фрактуру кључне кости према локацији:

Заједнички системи класификације

Аллман систем групише преломе кључне кости у повреде средње трећине, дисталне трећине и средње трећине. Детаљнији системи укључују Неерову класификацију за преломе дисталне кључне кости, Робинсонову или Единбуршку класификацију и АО/ОТА класификацију. Ови системи описују факторе као што су локација, померање, коминуција, захваћеност зглоба и стабилност лигамента.

Само назив класификације не одређује третман. Лекар такође мора да узме у обзир кожу и мека ткива, неуроваскуларни статус, повезане повреде, старост пацијента, здравствено стање, занимање, ниво активности и преференције лечења.

Неоперативно лечење прелома кључне кости

Већина изолованих прелома кључне кости се лечи без операције, посебно када је поравнање прихватљиво и када се очекује да прелом остане стабилан. Једноставан ремен за руку је генерално пожељнији од протеза у облику осмице јер се лакше поставља и често је удобнији.

Неоперативна нега може укључивати:

• Имобилизација ременом за удобност и заштиту

• Лечење бола које води здравствени радник

• Редовно клиничко и радиографско праћење

• Рани покрети лакта, ручног зглоба и шаке

• Прогресивни покрети рамена када бол и стабилност прелома дозвољавају

• Јачање након клиничких и радиографских знакова зарастања

Предности неоперативног лечења укључују избегавање реза, анестезију, ризик од инфекције и проблеме у вези са имплантацијом. Могући недостаци укључују упорни деформитет, одложено спајање, незарастање, несрасло спајање и спорији рани повратак захтевном послу или спорту код одабраних померених прелома.

Једноставан ремен за руку се обично користи за удобност и заштиту током ране неоперативне неге.

Када је за фрактуру кључне кости потребна операција?

Хируршка интервенција није потребна за сваки померен прелом кључне кости и ниједно мерење не би требало да се користи изоловано. Лечење треба да буде индивидуализовано кроз заједничко доношење одлука између пацијента и хирурга који лечи.

Хируршко лечење се може препоручити или озбиљно размотрити када постоји:

• Отворени прелом

• Компромитација коже или озбиљно затезање преко фрагмената прелома

• Повезана повреда крвних судова или нерава

• Нестабилан рамени појас или одабрани узорак вишеструке трауме

• Изражено померање, скраћивање или уситњавање код прелома средњег дела осовине код одраслих

• Нестабилан померен прелом дисталне кључне кости са прекидом комплекса коракоклавикуларног лигамента

• Симптоматска нерасположења или неспајање

• Потреба за враћањем усклађености и стабилности након разматрања занимања, спорта, општег здравља и преференција пацијената

Код одраслих са измештеним преломима средњег дела осовине, оперативно лечење је повезано са већим стопама спајања и бољим исходима о којима је пацијент раније извештавао од неоперативне неге. Дугорочни резултати и задовољство, међутим, могу бити слични са оба приступа. Равнотежа се разликује код адолесцената, чији је потенцијал зарастања већи и за које рутинска операција изолованог помереног прелома средњег дела осовине можда не нуди јасну функционалну предност.

Неоперативна нега наспрам

Опције хируршког лечења

Фиксирање плоча и шрафова

Отворена редукција и унутрашња фиксација плочом је уобичајена хируршка метода код прелома кључне кости. Хирург враћа поравнање и причвршћује прелом помоћу плоче и шрафова. Модерна Системи ортопедских плоча за закључавање пружају опције фиксног угла за одабране обрасце прелома. Фиксирање плоче може бити посебно корисно када је прелом уситњен или када је важно одржавање дужине и ротације.

Претходно обликовани имплантати као што је Плоча за закључавање клавикуле у облику слова С је дизајнирана да прати закривљеност кључне кости, иако коначни избор имплантата и контурисање зависе од индивидуалне анатомије и конфигурације прелома. Потенцијални недостаци укључују утрнулост око реза, истакнутост имплантата, иритацију меког ткива, инфекцију и могућност каснијег поступка за уклањање симптоматског хардвера. Уклањање имплантата није потребно аутоматски након сваког зараслог прелома.

Фиксирање плоче враћа поравнање и стабилизује клавикулу док прелом зараста.

Интрамедуларна фиксација

Интрамедуларни уређаји се убацују унутар канала клавикуле да би се стабилизовали одабрани преломи осовине. У поређењу са наношењем плоча, ова техника може користити мање резове и смањити изложеност меког ткива. Међутим, није сваки прелом погодан за интрамедуларну фиксацију, посебно када уситњавање отежава контролу дужине или ротације. И плоче и ексери чине део ширине ортопедски систем фиксације трауме.

За фрактуре осовине кључне кости код одраслих, интрамедуларно забијање ексера и фиксација једном плочом могу довести до сличних дугорочних клиничких исхода и стопе компликација. Фиксирање плоче може понудити предност у присуству уситњености.

Минимално инвазивна плочаста остеосинтеза

Минимално инвазивна остеосинтеза плоча користи мање резове и ограничену експозицију док стабилизује прелом плочом. Техника има за циљ очување биологије меког ткива и прелома, али тачна редукција и заштита супраклавикуларних нерава остају важни.

Фиксација дисталне клавикуле

Преломи дисталне клавикуле захтевају процену локације прелома, величине фрагмената, захваћености зглоба и интегритета коракоклавикуларног лигаментног комплекса. Опције могу укључивати а плоча за закључавање дисталне клавикуле , коракоклавикуларна стабилизација или друге технике фиксације одабране за одређени образац. Докази не подржавају једну технику за сваки дистални прелом.

Преломи медијалне кључне кости

Већина минимално померених прелома средње клавикуле може се лечити без операције. ЦТ је често вредан када је померање тешко дефинисати или када се сумња на постериорно померање. Пошто трахеја, једњак, главни судови и друге структуре медијастинума леже у близини, постериорно измештене медијске повреде захтевају хитну специјалистичку процену.

Опоравак и рехабилитација прелома кључне кости

Не постоји јединствени распоред опоравка за сваки прелом кључне кости. Старост, локација прелома, померање, метод лечења, статус пушења, повезане повреде и радиографско зарастање утичу на прогресију. Многи пацијенти поврате корисну функцију у року од 6 до 12 недеља, али комплетно зарастање костију, опоравак снаге и повратак активности са високим захтевима могу потрајати дуже.

1. Фаза заштите: За удобност и заштиту користи се ремен. Покрети шаке, зглоба и лактова се обично подстичу осим ако то спречи друга повреда.

2. Рана фаза покрета: Нежне вежбе за рамена могу почети када се бол смањи и лекар који лечи потврди да је покрет одговарајући.

3. Фаза јачања: Вежбе отпора се уводе након довољног клиничког и радиографског зарастања.

4. Фаза повратка на активност: Дизање тешких терета, контактни спортови и активности са високим ризиком од пада треба да сачекају док прелом не зарасте и док се снага и покрет не опораве.

Праћење је важно јер све већи деформитет, упорни бол или недостатак радиографске прогресије могу указивати на померање, одложено спајање или незарастање. Пушење може угрозити зарастање прелома и треба га третирати као део плана лечења.

Могуће компликације

Компликације након неоперативног лечења

• Незарастање: прелом не успева да зарасте, што може изазвати упорни бол или слабост.

• Малунион: прелом зараста у скраћеном, угаоном или помереном положају.

• Видљиво испупчење: може остати кврга преко зараслог прелома.

• Укоченост или слабост рамена: може бити потребна рехабилитација да би се обновила функција.

• Неуроваскуларни симптоми: ови су неуобичајени, али захтевају брзу процену.

Компликације након операције

• Инфекција ране

• Утрнулост или измењен осећај око реза

• Хардверска иритација или истицање

• Отпуштање, савијање или ломљење имплантата

• Одложено спајање, неудруживање или неуједињење

• Рефрактура, укључујући и након уклањања имплантата

• Потреба за другом операцијом, често због симптоматског хардвера

Ризик од компликација зависи од прелома и пацијента. Већа стопа радиографског спајања не значи да је операција најбољи избор за све, као што избегавање операције не елиминише могућност касније интервенције.

Често постављана питања

Може ли фрактура кључне кости зарасти без операције?

Да. Већина изолованих прелома кључне кости се лечи без операције и зараста уз помоћ ремена, праћење и прогресивну рехабилитацију. Вероватноћа успешне неоперативне неге зависи од стабилности прелома, померања, комуније, локације, старости пацијента и других клиничких фактора.

Колико времена треба да зарасте прелом кључне кости?

Многи пацијенти поврате нормалну или скоро нормалну функцију у року од приближно 6 до 12 недеља, али време зарастања варира. Одраслим, пушачима, људима са израженим помереним или уситњеним преломима и пацијентима са другим здравственим стањима можда ће требати дуже. Повратак контактним спортовима захтева потврђено излечење и медицинско одобрење.

Који је најчешћи тип прелома кључне кости?

Најчешћи су преломи средње клавикуле. Дистални преломи су ређи, а преломи медијалне кључне кости су релативно ретки.

Да ли је видљива кврга након прелома кључне кости нормална?

Видљива избочина је уобичајена током зарастања и може остати након што се кост споји. Код деце и адолесцената може се значајно променити током времена. Све већи деформитет, угрожена кожа, погоршање бола, утрнулост или слабост треба одмах проценити.

Да ли је фиксација плоче боља од интрамедуларне фиксације?

Ниједна метода није најбоља за сваког пацијента. Оба могу да пруже добре дугорочне резултате код одабраних фрактура осовине код одраслих. Фиксација плоче може бити пожељнија за уситњене узорке, док интрамедуларна фиксација може смањити величину реза у одговарајућим преломима. Одлука зависи од морфологије прелома, искуства хирурга, приоритета пацијената и ризика везаних за имплантат.

Да ли хардвер кључне кости увек треба да се уклања?

Не. Плоче, шрафови и интрамедуларни уређаји се не уклањају рутински када су асимптоматски и када је прелом зарастао. Уклањање се може размотрити због упорне иритације, истакнутости, бола, проблема са имплантатима или других клиничких разлога након разговора о ризицима друге операције.

Који су знаци да прелом кључне кости можда не зараста?

Упорни бол на месту прелома, стално кретање или осетљивост, ограничено функционално побољшање и недостатак прогресије на накнадном снимању могу указивати на одложено спајање или незарастање. Ови налази захтевају процену од стране лекара који лечи.

Закључак

Лечење прелома кључне кости зависи од више од појаве једног рендгенског снимка. Већина стабилних или минимално померених прелома може се успешно лечити без операције. Одабране измештене, скраћене, урезане, отворене или нестабилне повреде могу имати користи од оперативне фиксације, посебно код одраслих. Пажљива процена обрасца прелома, стања коже и неуроваскуларног статуса, повезаних повреда, старости пацијента, захтева активности и циљева лечења је од суштинског значаја за заједничко доношење одлука.

Повезани ресурси КСЦ Медицо производа

Медицал Референцес

1. Америчка академија ортопедских хирурга. Лечење прелома кључне кости: смерница за клиничку праксу засновану на доказима. 2022.

2. Америчка академија ортопедских хирурга. Лечење фрактура кључне кости: сажетак на једноставном језику.

3. Постаццхини Ф, Гумина С, Де Сантис П, Албо Ф. Епидемиологи оф цлавицле фрацтурес. Часопис за хирургију рамена и лакта. 2002;11(5):452-456.

4. Робинсон ЦМ. Преломи клавикуле код одраслих: епидемиологија и класификација. Јоурнал оф Боне анд Јоинт Сургери Бритисх Волуме. 1998;80(3):476-484.

5. Ерсен А, Аталар АЦ, Бирисик Ф, ет ал. Поређење једноставног ремена за руку и клавикуларног завоја у облику осмице за фрактуре клавикуларног дела средњег дела осовине: рандомизована контролисана студија. Боне & Јоинт Јоурнал. 2015;97-Б(11):1562-1565.

6. Тхурстон Д, Јордан РВ, Тхангарајах Т, ет ал. Да ли су померени преломи дисталне клавикуле повезани са инфериорним клиничким исходима након неоперативног лечења? Систематски преглед. Часопис за хирургију рамена и лакта. 2024;33(8):1847-1857.