Дијагноза и лечење прелома кључне кости

Увод

Преломи кључне кости су релативно чести и обично су резултат директне или индиректне трауме у пределу рамена. Студије раних 1960-их објавиле су да је стопа незарастања прелома кључне кости била мања од 1%, а конзервативни третман је резултирао високим задовољством пацијената; са недавним развојем медицине, хируршко лечење је постигло значајну ефикасност; стога, клиничари који раде у одељењу хитне помоћи или општој амбуланти треба да буду упознати са уобичајеним манифестацијама и компликацијама ове повреде и њеним основним лечењем.

Епидемиологија

Преломи кључне кости чине 2,6%-5% свих прелома одраслих [1,2]. Европска студија која је обухватила 1.000 узастопних случајева прелома кључне кости открила је [3,4] да се више од 66% прелома кључне кости догодило у средњој 1/3 кључне кости, приближно 25% је било бочно 1/3 прелома, а 3% је било медијално 1/3 прелома. Инциденција прелома кључне кости показала је бимодалну дистрибуцију, која се јавља првенствено код мушкараца млађих од 30 година, а затим код оних старијих од 70 година.

Цлиницал Анатоми

Најраније у људском скелету који почиње окоштавање је кључна кост, једина коштана веза између надлактице и трупа, која се артикулише дистално са акромионом, акромиоклавикуларним (АЦ) зглобом, и проксимално са грудне кости, стерноклавикуларним (СЦ) зглобом. Ови зглобови се називају атипични синовијални зглобови јер су обложени фиброхрскавицом, а не хијалинском хрскавицом. Кључна кост је причвршћена за лопатицу помоћу акромиоклавикуларног и ростроклавикуларног лигамента и причвршћена је за грудну кост помоћу стерноклавикуларног лигамента.

Кључна кост је у облику слова 'С'. Проксимални полу-лук се пројектује напред, остављајући простор за неуроваскуларни сноп горњег екстремитета. Дистална половина лука штрчи уназад (конкавна), а затим се спаја са лопатицом (рострални процес и акромион). Преломи кључне кости обично се јављају на споју два лука (средњи лук), највероватније због недостатка лигамената који се везују за суседне кости у овој регији и зато што је то најслабији део кључне кости. Када је фрактура клавикуле померена, проксимални сегмент се скоро увек повлачи нагоре (цефалад) од стране стерноклеидомастоидног мишића (везаног за проксимални крај клавикуле), а дистални сегмент се помера надоле (каудад) тежином надлактице, а клавикула тежи да се „скрати, пре свега скраћује други крај“ због контракција субсцапуларис и пецторалис мајор (који изнутра ротира надлактицу). Ово је углавном због контракције субсцапуларис и пецторалис мајор мишића (који изнутра ротирају надлактицу и повлаче је према грудима).

Карактеристике

Циљ лечења прелома кључне кости је да се минимизира бол и обнови функција зглоба. Већина прелома клавикуле се и даље лечи првенствено конзервативно (обично се скраћују за не више од 15 мм); конзервативни третмани као што су завоји у облику осмице, ремен за подлактицу, Саире завоји, Велпеау одела за имобилизацију и имобилизација. Имобилизација суспензије се изводи у акутној фази, а рани тренинг покрета и вежбе снаге се обично изводе 2-6 недеља након прелома када бол нестане. Не препоручује се употреба завоја са бројком 8 јер може довести до аксиларних декубитуса и већег неспајања прелома [5,6].

Историја и физички преглед

Преломи кључне кости су узроковани директним ударом у раме након пада и обично се виђају у спортовима на отвореном код младих и код ненамерних падова код старијих особа. Важно је дефинисати механизам повреде. Високоенергетске повреде могу се комбиновати са повредама главе и грудног коша, док преломи настали као последица мање трауме могу бити патолошки. Повреде дистракције захтевају рано започињање и пажљиво искључивање одвајања зида грудног коша скапуле, неуролошких и васкуларних повреда. Клинички, постоји оток и екхимоза на месту прелома, у комбинацији са деформитетом и осетљивошћу. Треба обратити пажњу на мека ткива за подизање, што може изазвати некрозу коже и улцерацију.

Имагинг

Већина прелома може се дијагностиковати једноставним антеропостериорним радиографијама. Радиографије нагиба главе од 20° елиминишу ефекат преклапања торакалних шупљина. Пацијенте треба рендгенски снимити у самоносећем положају да би се боље видело померање прелома. Подношење тежине за радиографију помаже у процени интегритета ростралног клавикуларног лигамента код повреда дисталне клавикуле или акромиоклавикуларног зглоба. ЦТ помаже да се визуелизују сложене повреде лопатичног појаса и пружа боља визуализација могућих повреда проксималне клавикуле у стерноклавикуларном зглобу. Радиографија грудног коша помаже да се искључи придружена повреда грудног коша, а скраћивање се може проценити упоређивањем са контралатералном кључном кости, као и искључивањем одвајања зида скапулоторакалног зида.

Врсте

Типизација дислокације АО/ОТА фрактуре: Код прелома кључне кости 15 састоји се од три места: 15.1 проксимално (медијално), 15.2 дијафиза и 15.3 дистално (латерално). Проксимални (медијални) и дистални (латерални) преломи су категорисани као тип А (екстра-артикуларни), тип Б (делимично интраартикуларни) и тип Ц (потпуно интраартикуларни). Преломи трупа су категорисани као тип А (једноставан), тип Б (клинасти) и тип Ц (уситњени). АО/ОТА класификација прелома и дислокација не узима у обзир степен померања прелома и тренутно има ограничену употребу у лечењу прелома кључне кости и у одређивању прогнозе.

Аллман типизација се заснива на локацији прелома (И: медијално, кадентно 1/3, ИИ: латерално 1/3, ИИИ: медијално 1/3) (Сл. 7.2.1).

Крејг је поново прецизирао ову класификацију на основу Аллмана, при чему сам И био средња 1/3 кључне кости; тип ИИ је спољна 1/3 клавикуле, која је затим подељена на 5 типова на основу померања прелома и односа према ростралном клавикуларном лигаменту; а тип ИИИ је прелом унутрашње 1/3 кључне кости, који је подељен на 5 типова на основу степена померања прелома и да ли је прелом био интраартикуларан или не.

Неерова типизација бочних 1/3 прелома наглашава важност рострално-клавикуларног лигамента: тип И се јавља дистално од рострално-клавикуларног лигамента, са медијалним блоком прелома који је померен горе; тип ИИ укључује рострално-клавикуларни лигамент и доводи до тога да се блок медијалне фрактуре помера према горе; а тип ИИИ се протеже до акромиоклавикуларног зглоба при чему рострално-клавикуларни лигамент остаје нетакнут.

Типизација у Единбургу је систем класификације прелома дијафизе према степену померања и уситњавања.1 Преломи типа 1 обухватају медијални крај, тип 2 су преломи дијафизе и тип 3 су преломи бочног краја. Преломи дијафизе су класификовани према присуству или одсуству кортикалног контакта између фрагмената прелома у типове А и Б. Преломи типа 2А се даље класификују као непомерени (тип 2А1) и угаони (тип 2А2), преломи 2Б су класификовани као једноставни или клинасти (тип 2Б12) (тип 2Б12). преломи обухватају медијални крај дијафизе, а тип 3 је латерални крај дијафизе. Преломи медијалног и латералног краја се деле у подгрупе 1 и 2 према томе да ли је захваћен суседни зглоб.

Слично, постоји роквуд куцање, куцање Јагер и куцање Бреитнер.

Хируршке индикације

Специфични преломи

1, отворени прелом; 

2, померај >2 цм; 

3, скраћивање >2 цм; 

4, уситњавање фрагмената прелома (>3); 

5, вишесегментни прелом; 

6, основни отворени прелом са повредом меког ткива; 

7, значајан деформитет (померање и скраћивање); 

8, повреда скафоиде.

Сложене повреде

1, Комбинована ипсилатерална повреда горњег екстремитета;

2, плутајућа повреда рамена;

3, вишеструке повреде;

4, прелом комбинован са неуроваскуларном повредом;

5, ипсилатерални вишеструки преломи ребара у комбинацији са деформитетом зида грудног коша;

6, скраћивање кључне кости да би се формирало крилато раме;

7, Билатерални преломи кључне кости.

Фактори пацијената

1, пацијенти са вишеструким повредама захтевају рано ношење тежине горњих екстремитета;

2, Пацијенти којима је потребан брз повратак у функцију (нпр. елитни и такмичарски спортови).

Време операције

Операцију треба обавити без одлагања када постоје апсолутне индикације за операцију.

Кашњење у операцији преко 2-3 недеље у релативним индикацијама може повећати потешкоће редукције прелома, посебно када се припрема за затворену редукцију унутрашње фиксације перкутаним техникама.

Хируршки приступ

Пацијент се поставља у положај лежаљке или полуседећег положаја. Захваћено раме је подстављено испод како би се клавикула подигла ради лакше операције, а рука је обложена пешкиром како би се омогућила интраоперативна мобилизација. Може се изабрати попречни рез дуж дуге осе клавикуле или сабљасти рез паралелан са лангер шаблоном.

Напомена: Попречни рез обезбеђује веће проширење, док уздужни рез смањује ризик од повреде супраклавикуларног нерва и естетски је пријатнији.

Унутрашња фиксација

3.5 Систематске компресијске плоче, плоче за реконструкцију или пластични ЛЦП могу се користити за фиксирање прелома кључне кости. Плоче су глатко постављене изнад или испред кључне кости. Плоче су јаче у биомеханичким повредама када су постављене горе, посебно ако је доле уситњени прелом, и лакше их је визуализовати. Бикортикална фиксација шрафова је неопходна, а рупе треба бушити са великом пажњом, јер постоји опасност од повреде нерава и крвних судова испод. Предности: безбедно бушење канала завртња предње плоче, постављање плоче, лако контурисање.

Напомена: Пресађивање кости обично није потребно за почетну процедуру; након унутрашње фиксације, кључно је адекватно зашити миофасцијални слој како би се покрила плоча и спречила инфекција.

Интрамедуларна фиксација

Тренутни уређаји за интрамедуларну фиксацију укључују Кирсцхнер игле, Роцквоод игле, Хагие игле, титанијумске еластичне интрамедуларне игле, шупље завртње и еластичне интрамедуларне ексере за закључавање; на пример, титанијумски еластични ексери не дозвољавају статичко закључавање, не дозвољавају контролу дужине и ротације и могу довести до секундарног скраћивања када се користе за уситњене преломе. Техника интрамедуларног закуцавања може се применити само код једноставних, попречних или косих прелома кључне кости.

Предности

мањи рез, више естетски, мање скидање меког ткива, мањи ризик од избочења ендофита и стабилност повезана са формирањем краста.

Недостаци

иритација коже или дефекти на месту уласка.

Напомена: Затворена редукција прелома кључне кости је понекад тешка и избегава се прекомерно излагање руке оператера зрачењу током хируршких маневара.

Минимално инвазивна фиксација плоче

Сматра се да минимално инвазивна плочаста остеосинтеза клавикуле обезбеђује већу биомеханичку чврстоћу док се избегавају недостаци фиксације отворене плоче или интрамедуларне фиксације.

Интраоперативно постављање ЛЦП система 3.5 испред клавикуле, пожељно антериорно испод кључне кости, омогућава упућивање на здраву кључну кости, што олакшава унапред обликовање плоче и добијање дужег отвора завртња.

Рана примена минимално инвазивне остеосинтезе плоча може бити повезана са повредом супраклавикуларног нерва, лошим поравнањем или скраћивањем парова жица које утичу на функцију и савијањем или преломом плоче.

Фиксација плоча прелома бочног краја клавикуле

Избор плочастих имплантата зависи од величине бочног коштаног блока. За бочни блок костију потребна су најмање 3 бикортикална завртња. У идеалном случају, за косим преломима треба користити затезне завртње. Ако је коштани блок премали за фиксацију, може се користити плоча куке на кључној кости.

Лечење дислокације акромиоклавикуларног зглоба

Повреде акромиоклавикуларног зглоба чине 12% повреда скапуларног појаса и често се јављају код спортиста са пуним контактом.

Најчешће коришћени систем за постављање је Роцквоод инсценација. Тип И је угануће акромиоклавикуларног лигамента са нетакнутим ростроклавикуларним лигаментом; тип ИИ је кидање акромиоклавикуларног лигамента са нетакнутим ростроклавикуларним лигаментом; тип ИИИ је кидање и акромиоклавикуларног лигамента и ростроклавикуларног лигамента; тип ИВ је постериорно померање дисталне кључне кости која пробија трапез; тип В је потпуна кидање и акромиоклавикуларног зглоба и ростроклавикуларног лигамента, са више од 100 посто померања зглоба; а повреде типа ВИ су веома ретке, са дисталном клавикулом помереном надоле испод ростралног наставка.

Конзервативно лечење са краткотрајним кочењем конзолном ременом препоручује се код повреда типа И и типа ИИ. Лечење повреда типа ИИИ је контроверзно, а нека литература сугерише да је конзервативно лечење индицирано за активне младе одрасле особе. Функционални опоравак је добар иако може постојати различит степен деформитета у изгледу. Повреде типа ИВ - ВИ су теже и препоручује се хируршка интервенција.

Тренутно, најчешће коришћене хируршке процедуре су: Босвортова техника ростралног завртња са једностепеном поправком или без поправке лигамента; фиксација куке на кључној плочи, слично као код прелома клавикуле на бочном крају; Фиксирање плочице натегнутог ужета или шав за причвршћивање анкера кроз артроскоп или мали рез; и рострални закључавајући лигаментни шав или ојачана суспензија, са вештачким материјалом или тетивом између ростралне еминенције и кључне кости.

Није јасно која је хируршка техника повољнија, и иако може доћи до одређеног степена губитка површинске површине, крајња ефикасност свих ових техника је задовољавајућа.

Лечење прелома средњег краја клавикуле и дислокација стерноклавикуларног зглоба

Ове повреде су релативно ретке, а опет недостају смернице за лечење засноване на медицини заснованој на доказима.

Преломи медијалне кључне кости су често екстраартикуларни преломи са незнатним померањем и могу се лечити конзервативно. Епифиза медијалног краја клавикуле се обично затвара у доби од 23-25 ​​година и последња је епифиза која се затвара у телу. Стога су многе повреде медијала заправо преломи епифизне плоче Салтер-Харрис типа И или ИИ. Конвенционалне рендгенске снимке је тешко дијагностиковати, уз предност што рендгенски снимак нагиба главе од 40° и поређење са здравом страном могу открити померање медијалног краја клавикуле, а ЦТ пружа најбољу дијагностичку слику.

Преломи или дислокације које су померене напред обично се могу затворити и репозиционирати, али су често нестабилне и лоботомизиране за поновно померање. Палијативно збрињавање се препоручује за упорне дислокације или померања јер често не доводе до функционалног оштећења. Дислокација медијалног краја клавикуле уназад ретко доводи до повреде горњег медијастинума, укључујући васкуларну повреду или чак опструкцију трахеје и компресију дисајних путева. За дислокације и преломе где је медијални фрагмент премали, плоче се могу премостити преко зглоба ради фиксације за грудну кост.

Друге методе фиксирања

нпр. спољна фиксација са стентом, спољашња фиксација са клавикулном плочом, итд.

Постоперативно управљање

Надлактицу треба имобилизирати у ремен и одмах започети тренинг са клатном рамена. 2 недеље касније, пацијент треба да се прати ради провере ране и прегледа рендгенских снимака, док се ремен за подлактицу може уклонити и започети неограничени тренинг покретљивости зглобова, али пацијенту треба рећи да не диже тегове са захваћеним екстремитетом. Тренинг снаге се може започети у 6 недеља постоперативно када се појаве знаци зарастања костију. Контактне спортове или екстремне спортове треба избегавати 3 месеца након операције док прелом потпуно не зарасте.

Компликације.

Ране компликације

Постоперативне инфекције ране могу се јавити у до 4,8% случајева;

Утрнулост у субклавијској регији је најчешћа компликација, са студијом природне историје код до 83% пацијената са овим симптомом, који се временом смањује и не доводи до значајне дисфункције, иако може трајати до 2 године постоперативно;

Избочење ендофита и узнемиреност коже, уобичајена код употребе обимних плоча или репова ноктију без доброг покривања меких ткива;

поновни прелом, који се може десити и након хируршког и конзервативног лечења; поновна повреда након операције може довести до савијања или ломљења ендопротезе, или прелома око ендопротезе;

незарастање, са стопом незарастања од 15% са конзервативним третманом и 2% са стопом незарастања са хируршким третманом за потпуно измештене дијафизне фрактуре; потпуно померање прелома, скраћивање веће од 2 цм, пушење, старење, високоенергетске повреде, поновни прелом (механичка нестабилност), непослушне дијафизне дислокације, лош квалитет костију и прекомерни губитак коштане масе.

Касне компликације

Остеоартритис акромиоклавикуларног зглоба се чешће јавља са интраартикуларним преломима (Единбуршки тип 3Б2); када је симптоматско и конзервативно лечење неефикасно, дистална клавикула се може ресецирати артроскопски или отвореном операцијом;

Зарастање деформитета, које се јавља у различитом степену код свих конзервативно лечених померених прелома; скраћивање лопатичног појаса праћено ротацијом дисталног блока прелома може довести до смањења крајње снаге и издржљивости рамена, посебно код абдукције рамена; сужење торакалног излаза може довести до симптома компресије брахијалног плексуса; и неусклађеност зглобова зида лопатице може да изазове предње нагињање лопатице и изазове бол у рамену и мијалгије, ако је јасно да су симптоми последица деформитета. Када дође до зарастања, корекција остеотомије и фиксација плоче су изводљиве у зависности од потреба пацијента.

Прогноза и исход

Сродна студија у Европи је известила да је хируршки третман измештених прелома средње клавикуларне групе био ефикасан, а њена мета-анализа је показала да је учесталост погрешног спајања прелома који доводи до неспајања прелома и неправилног спајања који изазива симптоме била значајно нижа у хируршкој групи него у конзервативно леченој групи када је операција упоређена са конзервативним третманом; поред тога, хируршка група је рано смањила бол, а побољшање у Цонстант и ДАСХ функционалним резултатима је било израженије.

Суммаризе

Већина прелома кључне кости је узрокована директним или индиректним насиљем, а лечење се може категорисати као конзервативно или хируршко лечење. У погледу лечења, иако се већина прелома кључне кости без значајног померања може лечити конзервативно, опција хируршког лечења за преломе са значајним померањем је контроверзна. За померене фрактуре кључне кости, хируршко лечење има већу стопу зарастања костију и раних функционалних исхода у поређењу са конзервативним третманом.

Референце

[1] Постаццхини Ф, Гумина С, Де Сантис П, Албо Ф. Епидемиологија прелома кључне кости. Ј Схоулдер Елбов Сург 2002; 11:452.

[2] Еифф, МП, Хатцх, ет ал. Преломи клавикуле и лопатице. У: Менаџмент прелома за примарну негу, 2. издање, ВБ Саундерс, Филаделфија 2002. стр.198.

[3] Робинсон ЦМ. Преломи клавикуле код одраслих. Епидемиологија и класификација. Ј Боне Јоинт Сург Бр 1998; 80:476.

[4] Неер ЦС 2. Преломи дисталне трећине клавикуле. Цлин Ортхоп Релат Рес 1968; 58:43.

[5] Андерсен К, Јенсен ПО, Лауритзен Ј. Третман фрактура клавикуларног система. Завој у облику осмице наспрам једноставног ремена. Ацта Ортхоп Сцанд 1987; 58:71.

[6] Ерсен А, Аталар АЦ, Бирисик Ф, ет ал. Поређење једноставног ремена за руку и фигуре од осам клавикуларних завоја за фрактуре клавикуларног дела средњег дела осовине: рандомизована контролисана студија. Боне Јоинт Ј 2015; 97-Б:1562.