Дијагноза и лечење прелома клавикула

Увођење

Клавични преломи су релативно уобичајени и обично су резултат директне или индиректне трауме до региона рамена. Студије почетком 1960-их известиле су да је стопа ненионских прелома била мања од 1%, а конзервативни третман је резултирао високим задовољством пацијента; Са недавним развојем медицине, хируршко лечење је постигао значајну ефикасност; Стога клиничари раде у одељењу за хитне случајеве или опште амбулантне клинике требало би да буду упознати са заједничким манифестацијама и компликацијама ове повреде и његовог основног управљања.

Епидемиологија

Цлавикли преломи чине 2,6% -5% свих прелома за одрасле [1,2]. Европска студија која је обухватала 1.000 узастопних случајева прелома клавикула [3,4] да је више од 66% клавикула дошло у средини 1/3 клавикула, отприлике 25% је било бочно 1/3 прелома, а 3% су биле медијалне 1/3 прелома. Учесталост клавикираних прелома показала је дистрибуцију о бимодалној дистрибуцији, која се дешава пре свега код мушкараца млађих од 30 година, а слиједи их преко 70 година.

Клиничка анатомија

Најраније људског костура за почетак окоштавања је клавикула, једина комора између надлактице и пртљажника, која детикулира дистално са акромијом, акромиоклавикуларним (АЦ) зглобом и проксимално са стернумом, стерноклавикуларним (СЦ) зглобом. Ови зглобови се називају атипични синовијални спојеви јер су обложени фиброкартилаге а не хијалином хрскавицом. Клавика је усидрена на скапулу акромиоклавикуларним и ростроклавикуларним лигаментима и причвршћена је на стернум стернуликуларним лигаментом.

Клавик је 'с ' обликован. Проксимални полу-лучни пројекти предњих, остављајући простор за неуроваскуларни сноп горњег екстремитета. Дистална половина АРЦ пројеката уназад (конкавно), а затим се придружи скапули (рострални процес и акромион). Преломи клавикула обично се јављају на раскрсници два лука (средњи лук), што је највероватније због недостатка лигамената који се причвршћују на суседне кости у овом региону и зато што је то најслабији део клавикула. Када се расељена клавикулом расељена, проксимални сегмент се готово увек повлачи према горе (цефалад) стеррноцлеидомастоидни мишић (причвршћен на проксимални крај цвијеће), а дистални сегмент је расељен према доле (тј. Пренос прелома), а клавика је преломио да се преломи 'пре свега, прекршио је) и клавилачки слом. Контракција подскупулара и мајора пекторалиса (који интерно ротира надлактицу). То је углавном због контракције великих мишића подскупулара и пекторалиса (који интерно ротирају надлактицу и повуку га према грудима).

Карактеристике

Циљ третмана прелом клавика је да умањи бол и обнавља заједничку функцију. Већина клавикираних прелома се и даље пре свега третира (обично скраћено не више од 15 мм); Конзервативни третмани као што су цифру-осам завоја, подлактице, саире завоји, Велпеау имобилизациона одела и имобилизација. Имобилизација суспензије се изводи у акутној фази, а рани распон тренинга за покретање и вежбе снаге обично се изводе 2-6 недеља након прелома када бол решава. Употреба слике од 8 завоја се не препоручује јер може довести до аксиларних чирева за притисак и не-синдикат прелома [5,6].

Историја и физички преглед

Клавични преломи су узроковани директним ударцем на раме након пада и обично се виде у спољама на отвореном у младима и не ненамјерним падовима на старије особе. Важно је дефинисати механизам повреде. Повреде високог енергије могу се комбиновати са повредама главе и грудног коша, док ломови који су резултат мање трауме могу бити патолошки. Повреде ометања захтевају рано покретање и пажљиво искључење скапуларних раздвајања зида, неуролошких и васкуларних повреда. Клинички је отеклина и екимимоза на месту прелома, у комбинацији са деформитетом и нежношћу. Треба обратити пажњу на меке ткиве за прикључавање, што може проузроковати некрозу и улцерација коже.

Сликање

Већина ломова може се дијагностиковати једноставним атеропостериорним радиографима. Радиографије нагиба нагиба 20 ° Елиминисати ефекат преклапања торакалних шупљина. Пацијенти би требали бити радиографирани у самоподршном положају да би се боље визуализовали преломни расељавање. Ношење тежине за радиографије је корисно у процени интегритета ростралног клавикуларног лигамента у дистално клавикула или акромиоклавикуларне заједничке повреде.Цт помаже да се визуелно визуелно постављају сложену повреде роштиља и омогућава бољу визуелизацију могућих проксималних крилоквалитета на стерноклавикуларном зглобу клавикуларних повреда. Узимање радиографије у грудима помаже у искључивању придружене торакалне повреде, а скраћивање се може проценити упоређивањем са контралатералном клавикулом, као и искључивање раздвајања зида од скапулоторика.

Врсте

ОО / ОТА Фрактура Дислокација за прелогу: Клавични прелом 15 састоји се од три локације: 15,1 проксимално (медијални), 15,2 дијафизу и 15,3 дистално (бочно). Проксимални (медијални) и дистални (бочни) преломи су категорисани као тип А (ванректикуларним), тип Б (делимично интраартикулар) и тип Ц (потпуно интраартикуларни). Фрактуре пртљажника су категорисана као типа А (једноставна), тип Б (клин) и тип Ц (цревени). АО / ота класификација прелома и дислокације не узима у обзир степен расељавања прелома и тренутно је ограничена употреба у лечењу клавилних прелома и у одређивању прогнозе.

Купите Аллман је засновано на локацији прелома (И: медијални, кадент 1/3, ИИ: бочни 1/3, ИИИ: МЕДИАЛ 1/3) (Сл. 7.2.1).

Цраиг је поново рафинирао ову класификацију на бази Аллмана, а ја сам средњи 1/3 клавикула; Тип ИИ је спољашњи 1/3 клавикула, који је затим подељен на 5 врста на основу прелома прелома и однос према ростралном клавикуларном лигаменту; и тип ИИИ је прелом унутрашњег 1/3 клавикула, који је подељен на 5 врста на основу степена расељавања прелома и да ли је прелом или не било интра-артикулар.

Неерово куцање бочних 1/3 прелома наглашава важност ростралног клавикуларног лигаментације: типа И јавља се дистално до ростралног клавикуларног лигамента, са медијалним блоком прелома пресађен; Тип ИИ укључује рострално-клавикуларну лигамент и резултате у медијални блок прелома који је расељен супериорно; А тип ИИИ се протеже на акромиоклавикуларни спој са преосталим нетакнутим ростралном клавикуларном лигаментом.

Единбургх куцање је систем класификације прелома дијафизе према степену расељења и прелома типа 1 укључују медијални крај, типа 2 су преломи дијафизе и тип 3 су бочни крајњи преломи типа 3. Преломи дијафизе су класификовани према присуству или непостојању кортикалног контакта између фрагмената прелома у типове А и Б. Тип 2а преломи су даље класификовани као НондисапЛанед (тип 2а2), фракције (тип 2а2), а ломови у облику клина (тип 2Б2) .3 Преломи типа 1 (тип 2Б2). Дијапхиза и тип 3 је бочни крај дијафизе. Медијални и бочни преломи крајњих су подељени у подгрупе 1 и 2 према да ли је у току суседним зглобом.

Слично је упишите куцање роцквоода, куцање Јагера и Бреитнер куца.

Хируршке индикације

Специфични преломи

1, отворени прелом; 

2, расељавање> 2 цм; 

3, скраћивање> 2 цм; 

4, променљивост фрагмената прелома (> 3); 

5, вишесегментно преломи; 

6, у основи отвореног прелома са повредом меког ткива; 

7, значајан деформитет (расељавање и скраћивање); 

8, ШКАПХОИДНА повреда.

Повреде једињења

1, комбинована повреда ипсилатералних горњих екстремитета;

2, плутају повреде рамена;

3, вишеструке повреде;

4, лом у комбинацији неуроваскуларне повреде;

5, ипсилатерални преломи са више ребара у комбинацији са деформитетом зида у грудима;

6, краће скраћено за формирање крилата рамена;

7, билатерални фрактура клавикула.

Фактори пацијената

1, пацијенти са више повреда захтевају рано мјери ветра горњег горњег екстремитета;

2, пацијенти који захтевају брз повратак на функцију (нпр. Елитни и такмичарске спортове).

Време операције

Хирургију се не треба извести без одлагања када су присутне апсолутне индикације за операцију.

Кашњење у оперативној операцији након 2-3 недеље у релативним индикацијама може повећати потешкоће у смањењу лома, посебно када се припремају за унутрашњу исправку за затварање умањеном умањењу перкутаним техникама.

Хируршки приступ

Пацијент је смештен у положају столице за плажу или полуседељку позицију. Ухваћено раме је подстављен испод да би подигао клавикула за лакоћу операције, а рука је затечена да би се омогућила интраоперативна мобилизација. Може се одабрати попречни рез на дуги оси котлете клавику или сабљасти рез.

НАПОМЕНА: Попречни рез пружа веће продужење, док уздужни рез смањује ризик од повреда супраклавикуларне живе и естетски је угодније.

Унутрашња фиксација

3.5 Систематске компресионе плоче, плоче за обнову или пластични ЛЦП могу се користити за поправљање фростица клавила. Плоче су глатко постављене горе или предње клавикула. Плоче су јаче у биомеханичким повредама када су постављене супериорно, посебно ако доње преломе постоји преломи и једноставније да визуализују. Неопходна је бикортикална фиксација вијака, а рупе треба да се избуше са великом пажњом, јер постоји ризик од повреда живаца и крвних судова у наставку. Предности: Сигурно бушење предњег канала за вијке, апозиција плоче, једноставно контура.

Напомена: Цепљење костију обично није потребно за почетни поступак; После интерне фиксирања, критично је да адекватно завеже миофијални слој да покрије плочу и спречава инфекцију.

Интрамедуларна фиксација

Тренутни интрамедуларни уређаји за фиксацију укључују кирсцхнер игле, роцквоод игле, хагие игле, титанијум еластичне интрамедуларне игле, шупље вијке и еластично закључавање интрамедуларских ноктију; Нпр., Титанијум Еластични нокти не дозвољавају статичко закључавање, не дозвољавају контролу дужине и ротације и могу резултирати секундарним скраћивањем када се користи за хитан преломи. Интрамедуларна техника за закивање за нокте може се применити само на једноставно, попречно или коси клавикулачке преломе.

Предности

Мањи рез, естетски, мање меко меко ткиво скидајући, нижи ризик од прогута ендофита и стабилност повезана са формирањем СЦАБ-а.

Недостатак

иритација коже или оштећења на месту уласка.

НАПОМЕНА: Затворено смањење клавикираних прелома је понекад тешко и избегава се прекомерно изложеност ручно на руковање оператором на зрачење током хируршких маневара.

Минимално инвазивна фиксација плоча

Минимално инвазивна плоча Остеосинтеза клавике сматра се већом биомеханичком снагом, а избегавајући недостатке фиксирања отворене плоче или интрамедуларне фиксације.

Интраоперативно постављање 3,5 системске ЛЦП-а предње клавикула, пожељно напред испод кључеве, омогућава референцу на здраву клавикулу, што је лакше обликовати плоча унапред и да добијете дужи отвор за вијак.

Рана примјена минимално инвазивне плоче Остеосинтеза може бити повезана са повредом супраклавикуларне живце, лоше усклађивање или скраћивање парова жица која утичу на функцију и прелом плоча или прелома плоча.

Фиксација плоча прелома бочног краја клавикула

Избор плочаних имплантата зависи од величине бочног блока костију. За бочан блок коштане су најмање 3 бикортикалног вијка. У идеалном случају, засилни вијци треба да се користе за косо преломе. Ако је коштани блок премали за фиксацију, може се користити плоча за клавикула.

Лечење акромиоклавикуларног дискокације

Акромиоклавикуларне заједничке повреде чине 12% мале повреде од појаве и често се јављају у испуњеним контактима контакта.

Најчешће коришћени систем за инвалидитет је стјенотворотворичење. Тип И је угануће акромиоклавикуларног лигамента са нетакнутим роотроклавикуларним лигаментом; Тип ИИ је суза акромиоклавикуларног лигамента са нетакнутим лигаментом ростроклавикулара; Тип ИИИ је суза и акромиоклавикуларног лигамента и ростроклавикуларног лигамента; Тип ИВ је задњи помало дистално клавикула која утиче на трапез; Тип В је комплетна суза и акромиоклавикуларног зглоба и ростроклавикуларног лигамента, са више од 100 посто премештања зглоба; А повреде типа ВИ су веома ретке, а дистална кључана расељена према доле испод ростралног процеса.

Конзервативни третман са краткорочним кочењем са шљаком конзерва препоручује се за повреде типа И и типа ИИ. Управљање повредама типа ИИИ је контроверзно, а нека литература сугерише да је конзервативни третман назначен за активне младе одрасле особе. Функционални опоравак је добар иако могу бити различите степене деформисаности у изгледу. Повреде типа ИВ - ВИ су се препоручује озбиљнија и хируршка интервенција.

Тренутно је најчешће коришћена хируршка поступка: Босвортх рострална техника за закључавање са једним сценским поправкама или без поправке лигамента ;, фиксација плоче за клавике, слична бочној крај крило прелома; Тигхтропе'с Таб таблице фиксација плоча или сидро причвршћивање шавом кроз артроскоп или мали рез; и рострално закључавање лигаментације или ојачана суспензија, са вештачким материјалом или тетивом између ростралне еминенције и клавикула.

Није јасно која је хируршка техника повољнија, и иако постоји одређени степен губитка поновног успостављања, коначна ефикасност свих ових техника је задовољавајућа.

Лечење блавинки прелома за клавике и дислокације стерноклавикуларних зглобова

Ове повреде су релативно ретке, а опет постоји недостатак смерница за лечење засновано на медицини заснованом на доказима.

Медијални фрактура клавикула често су изузетно зглобни преломи са безначајним расељавањем и могу се третирати конзервативно. Епифиза медијалног краја клавикула се обично затвара у 23-25 ​​година и последња је епифиза близу у телу. Стога су многе медијалне повреде заправо епифизалне преломе плоча са Салтер-Харрисом типа И или ИИ. Конвенционалне рендгенске зраке је тешко дијагностицирати, са предностм да је радиограф на нагибу од 40 ° и поређење са здравом страном могу открити премештање медијалног краја клавикула, а ЦТ пружа најбоље дијагностичко снимање.

Преломи или дислокације које се расељене напред напред могу се затворити и преместити, али су често нестабилни и лоботомизирани за поновно померање. Палијативна нега се препоручује за трајне дислоке или помаке, јер често не резултирају функционалним оштећењем. Дислокација медијалног краја клавикула постериорно ретко резултира горњим медијским повредама, укључујући васкуларне повреде или чак ублажавање трахеје и компресију дисаја. За дислокације и преломе у којима је медијални фрагмент премали, плоче се могу премостити преко зглоба за фиксацију на стернум.

Остале методе фиксације

нпр. Спољна фиксација с стеентом, спољном фиксацијом са клавикуларном плочом итд.

Постоперативно управљање

Надлактица треба имобилизовати у праћке и обуку клатна на рамену треба одмах започети. 2 недеље касније, пацијента треба да се прати како би проверила рану и прегледала рендгенске зраке, док се подлактица може уклонити и неограничена заједничка обука мобилности, али пацијента треба речено да не подигне утеге са погођеним удом. Тренинг снаге се може покренути у 6 недеља постоперативно када се појаве знакови коношег исцељења. Контакт спортски или екстремни спортови треба избегавати 3 месеца након операције док се прелома не зацели.

Компликације.

Ране компликације

Постоперативне инфекције ране могу се појавити до 4,8% случајева;

Уммућност у поткољеној регији је најчешћа компликација, са студијом природне историје до 83% пацијената са овим симптом, који се смањује током времена и не доводи до значајне дисфункције, мада то може постојати до 2 године постоперативно;

Производња ендофита и агитација коже, уобичајена употребом обимних плоча или репова за нокте без доброг покривања ткива;

поновно преломи, који се може појавити и након хируршког и конзервативног лечења; Пост-хируршка поновна повреда може резултирати савијањем или ломљењем ендопротете или прелома око ендопротете;

Неунион, са 15% стопом неминове са конзервативним третманом и 2% стопе неминове са хируршким третманом за потпуно расељене дијафисеалне преломе; Комплетно померање прелома, скраћивање веће од 2 цм, пушење, све веће старосне повреде, преломи (механичка нестабилност), прекомјерне дијафизелне дислокета, лоша квалитета костију и прекомерног губитка костију.

Касне компликације

Остеоартритис акромиоклавикуларног зглоба се чешће јавља са интраартикуларним преломама (Единбургх тип 3Б2); Када је симптоматско и конзервативно лечење неефикасно, дистално клавикула се може ресетирати артроскопски или отвореном хирургијом;

Исцељивање деформисаности, који се јавља у различито степени у свим конзервативно третираним расељеним преломама; скраћивање скапуларног појаса праћено ротацијом дисталног блока прелома може резултирати смањеним врхунском снагом рамена и издржљивости, посебно у отмици рамена; Сужавање торакалне утичнице може резултирати симптомима компресије брахијалног плексуса; А Малалигност скапулоторацичних зидних зглобова може проузроковати предње нагибање лопатице и производити болове у рамену, ако је јасно да су симптоми из деформисаности, ако се појаве исцељивање, поправка остеотомије и фиксација плоче је изводљива у зависности од потреба пацијента.

Прогноза и исход

Повезана студија у Европи пријавила је да је хируршко лечење расељених прелома МИДЦЛавикулар био ефикасан, а његова мета-анализа је показала да је учесталост Малунион довела до малунија прелома и злоупотребне болести и симптомима који је малунион значајно нижа у хируршкој групи него у конзервативно третираном групи; Поред тога, хируршка група је рано смањила бол и побољшање сталних и цртичних функционалних резултата је израженије.

Резимирати

Већина клавикираних прелома проузрокована је директним или индиректним насиљем, а лечење се може категорисати као конзервативни или хируршки третман. У погледу лечења, иако се већина клавикираних прелома без значајног расељавања може конзервативно третирати, опција хируршке лечења за преломе са значајним расељавањем је контроверзна. За расељене фрактуре клавикула, хируршко лечење има вишу стопу исцељења костију и ране функционалне исходе у поређењу са конзервативним третманом.

Референце

[1] постаццхини ф, гумина с, де сантис п, албо Ф. Епидемиологија клавикула. Ј Раменал Елбов Сург 2002; 11: 452.

[2] Аифф, МП, Хатцх и Ал. Преломи клавикула и скапула. У: Управљање ломом за примарну негу, 2. ЕД, ВБ Саундерс, Пхиладелпхиа 2002. П.198.

[3] Робинсон цм. Преломи клавикула у одрасле особе. Епидемиологија и класификација. Ј Боне Јоинт Сург Бр 1998; 80: 476.

[4] Неер ЦС 2.. Преломи удаљене трећине клавикула. Клин о ортопуту Релат Рес 1968; 58:43.

[5] Андерсен К, Јенсен По, Лауритзен Ј. Лечење клавикуларних прелома. Слика-осам завоја насупрот једноставном прањању. АЦТА ОРТХОП СЦАНД 1987; 58:71

[6] Ерсен А, Аталар АЦ, Бирисик Ф и др. Поређење једноставног прања руке и слике осам клавикуларних завоја за крилакулационе преломе средњег рата: рандомизована контролисана студија. Кости заједнички Ј 2015; 97-Б: 1562.