Klavikül kırıklarının teşhisi ve tedavisi

giriiş

Klavikül kırıkları nispeten yaygındır ve genellikle omuz bölgesine doğrudan veya dolaylı travmadan kaynaklanır. 1960'ların başlarında yapılan çalışmalar, klavikül kırıklarının sendika olmayan oranının%1'den az olduğunu ve konservatif tedavinin yüksek hasta memnuniyeti ile sonuçlandığını bildirmiştir; Son zamanlarda tıbbın gelişimi ile cerrahi tedavi önemli bir etkinlik elde etmiştir; Bu nedenle, acil serviste veya genel poliklinikte çalışan klinisyenler, bu yaralanmanın ortak tezahürlerine ve komplikasyonlarına ve temel yönetimine aşina olmalıdır.

Epidemiyoloji

Klavikül kırıkları tüm yetişkin kırıklarının% 2.6-% 5'ini oluşturmaktadır [1,2]. Klavikülün 1/3'ünden fazlasının yaklaşık% 25'inde klavikula kırıklarının% 66'sından fazlasının meydana geldiği, yaklaşık% 25'inin yanal 1/3 kırık olduğu ve% 3'ü medial 1/3 kırık olduğu tespit edilen 1.000 ardışık klavikula kırığı vakasını içeren bir Avrupa çalışması. Klavikül kırıkları insidansı, öncelikle 30 yaşın altındaki erkeklerde meydana gelen ve bunu 70 yaşın üzerindeki olan bimodal bir dağılım gösterdi.

Klinik anatomi

Ossifikasyona başlamak için insan iskeletinin en erken, akromyon, akromiyoklaviküler (AC) eklem ve sternum, sternoklaviküler (SC) eklemi ile proksimal olarak ifade eden üst kol ile gövde arasındaki tek kemik bağlantısı olan klavikuladır. Bu derzlere atipik sinovyal eklemler denir, çünkü bunlar hiyalin kıkırdak yerine fibrokartilaj ile kaplanmıştır. Klavikula, akromiyoklaviküler ve rostroklaviküler ligamentler tarafından skapulaya tutturulur ve sternoklaviküler ligament tarafından sternuma bağlanır.

Klavikula 's ' şekillidir. Proksimal yarım ark ön projeler, üst ekstremitenin nörovasküler demetine yer bırakır. ARC'nin distal yarısı geriye doğru (içbükey) projelendirir ve daha sonra skapulaya (rostral işlem ve akromyon) katılır. Klavikülün kırıkları, büyük olasılıkla bu bölgedeki komşu kemiklere bağlanan bağların olmaması ve klavikülün en zayıf kısmı olduğu için genellikle iki arkın (orta ark) kavşağında görülür. Bir klavikula kırığı yer değiştirdiğinde, proksimal segment neredeyse her zaman sternokleidomastoid kas (klavikülün proksimal ucuna bağlı) ve distal segment, üst kolun ağırlığı tarafından aşağı doğru (kaudad) yer değiştirir (kaudad) üst kolun ağırlığı tarafından ve klavikanın, birbirine bağlı olduğu, IE'nin interk olduğu, IE'nin interk olduğu, IE'nin interk olduğu, IE, intercle, intercle, ie, intercle, ie, intercle, ie, intercle, ie, intercle, ie, intercle, 'kısalır, ie intercle. Subscapularis ve pektoralis majörünün kasılması (dahili olarak üst kolu döndürür). Bu esas olarak subsapularis ve pektoralis majör kaslarının (üst kolu içsel olarak döndüren ve göğsüne doğru çeken) kasılmasından kaynaklanmaktadır.

Özellikler

Klavikül kırığı tedavisinin amacı ağrıyı en aza indirmek ve eklem fonksiyonunu geri kazanmaktır. Çoğu klavikula kırıkları hala öncelikle konservatif olarak muamele edilir (genellikle 15 mm'den en fazla kısaltılır); Sekiz figür bandajları, önkol sapanları, Sayre bandajları, velpeau immobilizasyon takımları ve hareketsizleştirme gibi muhafazakar tedaviler. Süspansiyon immobilizasyonu akut fazda gerçekleştirilir ve erken hareket eğitimi ve güç egzersizleri aralığı genellikle ağrı çözüldüğünde kırıktan 2-6 hafta sonra gerçekleştirilir. 8 bandaj figürünün kullanılması, aksiller basınç yaralarına ve kırığın daha fazla birleşmesine yol açabileceğinden önerilmez [5,6].

Tarih ve fizik muayene

Klavikül kırıkları, bir düşüşten sonra omuza doğrudan etki yaratır ve gençlerde açık hava sporlarında yaygın olarak görülür ve yaşlılarda yanlışlıkla düşer. Yaralanma mekanizmasını tanımlamak önemlidir. Yüksek enerjili yaralanmalar kafa ve göğüs yaralanmaları ile birleşebilirken, küçük travmadan kaynaklanan kırıklar patolojik olabilir. Dikkat dağıtıcı yaralanmalar, erken başlatma ve skapular göğüs duvarı ayırma, nörolojik ve vasküler yaralanmaların dikkatle dışlanmasını gerektirir. Klinik olarak, kırık bölgesinde deformite ve hassasiyet ile birlikte şişlik ve ekimoz vardır. Kriko için yumuşak dokulara dikkat edilmelidir, bu da cilt nekrozuna ve ülserasyona neden olabilir.

Görüntüleme

Çoğu kırık basit ön -arka radyografilerle teşhis edilebilir. 20 ° kafa eğimli radyografiler örtüşen torasik boşlukların etkisini ortadan kaldırır. Kırık yer değiştirmesini daha iyi görselleştirmek için hastalar kendi kendini destekleyen pozisyonda radyografiye tabi tutulmalıdır. Radyografiler için ağırlık taşıma, distal klavikula veya akromiyoklaviküler eklem yaralanmalarında rostral klaviküler ligamanın bütünlüğünün değerlendirilmesinde yardımcı olur. Bir göğüs radyografisi almak, ilişkili bir torasik hasarın dışına çıkarılmaya yardımcı olur ve kısalma, kontralateral klavikula ile karşılaştırılarak ve skapulotorasik duvar ayrılmasını yöneterek değerlendirilebilir.

Türler

AO/OTA Kırık Disokasyonu Yazma: Klavikul kırılma kodu 15 üç bölgeden oluşur: 15.1 proksimal (medial), 15.2 diyafiz ve 15.3 distal (lateral). Proksimal (medial) ve distal (lateral) kırıklar, tip A (ekstra eklem), tip B (kısmen eklem içi) ve C tipi (tamamen eklem içi) olarak sınıflandırılır. Gövde kırıkları Tip A (basit), Tip B (kama) ve Tip C (Commineed) olarak kategorize edilir. Kırıkların ve çıkıkların AO/OTA sınıflandırması, kırıkların yer değiştirme derecesini dikkate almaz ve şu anda klavikül kırıklarının tedavisinde sınırlı kullanımda ve prognozun belirlenmesinde sınırlı kullanımda değildir.

Allman tipleme, kırığın konumuna dayanmaktadır (I: Medial, Cadent 1/3, II: Lateral 1/3, III: Medial 1/3) (Şekil 7.2.1).

Craig, bu sınıflandırmayı Allman temelinde tekrar geliştirdi, ben klavikulanın orta 1/3'ü; Tip II, klavikanın dış 1/3'üdür, bu daha sonra kırık yer değiştirmesine ve rostral klaviküler ligament ile ilişkiye dayanan 5 tipe ayrılmıştır; ve Tip III, kırılış derecesine göre 5 tipe ayrılan klavikulanın iç 1/3'ünün kırığıdır ve kırığın eklem içi olup olmadığı.

Neer'in yanal 1/3 kırık yazması, rostral-klaviküler ligamentin önemini vurgular: Tip I, medial kırık bloğu üstün bir şekilde yer değiştirerek rostral-klaviküler ligament için distal olarak gerçekleşir; Tip II, rostral klaviküler ligamenti içerir ve medial kırık bloğunun üstün bir şekilde yer değiştirmesine neden olur; ve Tip III, rostral-klaviküler ligament bozulmadan kalan akromiyoklaviküler ekleme uzanır.

Edinburgh tipleme, yer değiştirme ve komisyon derecesine göre diyafiz kırıklarının sınıflandırılması sistemidir.1 Tip 1 kırıklar medial ucu içerir, tip 2 diyafiz kırıklarıdır ve tip 3 yan uç kırıklarıdır. Diyafinin kırıkları, kırık fragmanları arasında kortikal temasın varlığına veya yokluğuna göre sınıflandırılır. Tip 3, diyafizin yan ucudur. Medial ve lateral uç kırıkları, bitişik eklemin dahil olup olmadığına göre alt gruplara 1 ve 2'ye bölünür.

Benzer şekilde Rockwood yazma, Jager yazma ve Breitner yazımı var.

Cerrahi endikasyonlar

Belirli kırıklar

1, açık kırık; 

2, yer değiştirme> 2 cm; 

3, kısaltma> 2 cm; 

4, kırılma fragmanlarının (> 3) komşusu; 

5, çok segment kırığı; 

6, yumuşak doku hasarıyla altında yatan açık kırık; 

7, önemli deformite (yer değiştirme ve kısaltma); 

8, skafoid yaralanma.

Bileşik yaralanmalar

1, kombine ipsilateral üst ekstremite hasarı;

2, yüzen omuz yaralanması;

3, çoklu yaralanmalar;

4, kırılma nörovasküler yaralanma ile birlikte;

5, göğüs duvarı deformitesi ile birlikte ipsilateral çoklu kaburga kırıkları;

6, kanatlı bir omuz oluşturmak için klavikula kısalması;

7, bilateral klavikula kırıkları.

Hasta faktörleri

1, çoklu yaralanmaları olan hastalar erken üst ekstremite ağırlığı taşımayı gerektirir;

2, fonksiyona hızlı geri dönüş gerektiren hastalar (örn., Elit ve rekabetçi sporlar).

Ameliyatın zamanlaması

Ameliyat için mutlak endikasyonlar mevcut olduğunda ameliyat gecikmeden yapılmalıdır.

Nispi endikasyonlarda 2-3 haftadan fazla ameliyatta bir gecikme, özellikle perkütan tekniklerle kapalı indirgeme iç fiksasyon için hazırlanırken kırık azalmasının zorluğunu artırabilir.

Cerrahi erişim

Hasta plaj sandalyesi pozisyonuna veya yarı oturma pozisyonuna yerleştirilir. Etkilenen omuz, cerrahi kolaylığı için klavikulayı yükseltmek için altına yastıklıdır ve kol, intraoperatif mobilizasyona izin vermek için sarılır. Klavikülün uzun ekseni boyunca enine bir kesi veya Langer paternine paralel bir kılıç insizyonu seçilebilir.

Not: Enine bir insizyon daha fazla uzatma sağlarken, uzunlamasına bir insizyon supraklaviküler sinir hasarı riskini azaltır ve daha estetik açıdan hoş.

İç sabitleme

3.5 Klavikül kırıklarını sabitlemek için sistematik sıkıştırma plakaları, rekonstrüksiyon plakaları veya plastik LCP'ler kullanılabilir. Plakalar, klavikulanın üzerine veya öne doğru yerleştirilir. Plakalar, özellikle aşağıda birleşmiş bir kırık varsa ve görselleştirilmesi daha kolaysa, üstün yerleştirildiğinde biyomekanik yaralanmalarda daha güçlüdür. Vidaların bikortik olarak sabitlenmesi gerekir ve aşağıdaki sinirlerde ve kan damarlarında yaralanma riski olduğu için delikler büyük bir dikkatle delinmelidir. Avantajları: Ön plaka vidalı kanalın güvenli delinmesi, plaka uygulaması, kolay şekillendirme.

Not: Başlangıç ​​prosedürü için genellikle kemik grefti gerekli değildir; Dahili fiksasyondan sonra, plakayı örtmek ve enfeksiyonu önlemek için miyofasyal tabakayı yeterince dikmek önemlidir.

İntramedüller fiksasyon

Mevcut intramedüller fiksasyon cihazları arasında Kirschner pimleri, rockwood pimleri, hagie pimleri, titanyum elastik intramedüller pimler, içi boş vidalar ve elastik kilitleme intramedüller tırnakları; Örneğin, titanyum elastik tırnaklar statik kilitlemeye izin vermez, uzunluk ve rotasyonun kontrolüne izin vermez ve komşu kırıklar için kullanıldığında ikincil kısalmaya neden olabilir. İntramedüller çivileme tekniği sadece basit, enine veya eğik klavikula kırıklarına uygulanabilir.

Avantajlar

Daha küçük insizyon, daha fazla estetik, daha az yumuşak doku soyma, daha düşük endofit çıkıntısı riski ve kabuk oluşumu ile ilişkili stabilite.

Dezavantajlar

Giriş noktasında cilt tahrişi veya kusurlar.

Not: Klavikül kırıklarının kapatılması bazen zordur ve cerrahi manevralar sırasında operatörün elinin radyasyona aşırı maruz kalması önlenir.

Minimal invaziv plaka fiksasyonu

Klavikülün minimal invaziv plaka osteosentezinin, açık plaka fiksasyonunun veya intramedüller fiksasyonun dezavantajlarından kaçınırken daha fazla biyomekanik mukavemet sağladığı düşünülmektedir.

Klavikülün önünde 3.5 sistem LCP'nin intraoperatif yerleştirilmesi, tercihen klavikulanın önünde, sağlıklı klavikulaya atıfta bulunarak plakanın önceden şekillendirilmesini ve daha uzun bir vida diyaframı elde etmeyi kolaylaştırır.

Minimal invaziv plaka osteosentezinin erken uygulanması, supraklaviküler sinir hasarı, fonksiyonu etkileyen tellerin zayıf hizalanması veya kısalması ve plaka bükülmesi veya kırık ile ilişkili olabilir.

Klavikülün yan ucunun kırıklarının plaka sabitlenmesi

Plaka implantlarının seçimi lateral kemik bloğunun boyutuna bağlıdır. Lateral kemik bloğu için en az 3 bikortik vida gereklidir. İdeal olarak, eğik kırıklar için gerilim vidaları kullanılmalıdır. Kemik bloğu fiksasyon için çok küçükse, bir klavikula kanca plakası kullanılabilir.

Acromiyoklaviküler eklem çıkıntısının tedavisi

Akromiyoklaviküler eklem yaralanmaları skapüler kuşak yaralanmalarının% 12'sini oluşturur ve genellikle doldurulmuş temas sporcularında meydana gelir.

En sık kullanılan evreleme sistemi Rockwood evrelemesidir. Tip I, rostroklaviküler ligament sağlam olan akromiyoklaviküler ligamanın bir burkulmasıdır; Tip II, rostroklaviküler ligament bozulmamış akromiyoklaviküler ligamentin bir yırtılmasıdır; Tip III, hem akromiyoklaviküler ligamanın hem de rostroklaviküler ligamentin bir yırtılmasıdır; Tip IV, trapezius'u bozan distal klavikülün arka bir yer değiştirmesidir; Tip V, eklemin yüzde 100'den fazla yer değiştirmesi ile hem akromiyoklaviküler eklem hem de rostroklaviküler ligamentin tam bir yırtılmasıdır; ve tip VI yaralanmaları çok nadirdir, distal klavikula rostral işlemin altında aşağı doğru yer değiştirir.

Tip I ve Tip II yaralanmalar için konsol askı ile kısa süreli frenleme ile konservatif tedavi önerilir. Tip III yaralanmalarının yönetimi tartışmalıdır, bazı literatür aktif genç yetişkinler için konservatif tedavinin gösterildiğini düşündürmektedir. Görünüşte değişen derecelerde deformite olsa da fonksiyonel iyileşme iyidir. Tip IV - VI yaralanmaları daha şiddetlidir ve cerrahi müdahale önerilir.

Şu anda, yaygın olarak kullanılan cerrahi prosedürler şunlardır: tek aşamalı onarım veya ligament onarımı olmayan Bosworth rostral kilitleme vidası tekniği; klavikula kırıkının yan ucuna benzer şekilde klavikül kanca plakası fiksasyonu; Tightrope'un sekme plakası fiksasyonu veya bir artroskop veya küçük bir insizyondan sütürü sabitleme; ve rostral uşak ve klavikula arasındaki yapay malzeme veya tendon ile rostral kilitleme ligament sütürü veya takviyeli süspansiyon.

Hangi cerrahi tekniğin daha avantajlı olduğu açık değildir ve bir dereceye kadar yenileme kaybı olsa da, tüm bu tekniklerin nihai etkinliği tatmin edicidir.

Medial uç klavikula kırıklarının ve sternoklaviküler eklem çıkıklarının tedavisi

Bu yaralanmalar nispeten nadirdir ve yine kanıta dayalı tıbba dayalı tedavi kılavuzlarının eksikliği vardır.

Medial klavikula kırıkları genellikle önemsiz yer değiştirme ile eklem ekstra kırıklardır ve konservatif olarak tedavi edilebilir. Klavikülün medial ucunun epifizi tipik olarak 23-25 ​​yaşlarında kapanır ve vücutta kapanan son epifizdir. Bu nedenle, birçok medial yaralanma aslında Salter-Harris Tip I veya II'nin epifiz plakası kırıklarıdır. Geleneksel X-ışınlarının teşhis edilmesi zordur, 40 ° kafa eğimli radyografi ve sağlıklı tarafa karşılaştırmanın klavikulanın medial ucunun yer değiştirmesini ortaya çıkarabilir ve CT en iyi tanısal görüntülemeyi sağlar.

Anterior olarak yer değiştiren kırıklar veya çıkıklar genellikle kapatılabilir ve yeniden konumlandırılabilir, ancak genellikle kararsızdır ve yeniden yer değiştirme için lobotomize edilir. Kalıcı çıkıklar veya yer değiştirmeler için palyatif bakım önerilir, çünkü genellikle fonksiyonel bozulmaya neden olmazlar. Klavikülün medial ucunun dislokasyonu posterior olarak nadiren vasküler hasar veya hatta trakeal tıkanma ve hava yolu sıkıştırma dahil üst mediastinal hasar ile sonuçlanır. Medial fragmanın çok küçük olduğu çıkıklar ve kırıklar için, plakalar sternuma fiksasyon için eklem boyunca köprülenebilir.

Diğer fiksasyon yöntemleri

Örneğin stent ile harici fiksasyon, klavikula plakası ile harici fiksasyon, vb.

Postoperatif yönetim

Üst kol bir askıda hareketsizleştirilmeli ve omuz sarkaç eğitimi derhal başlatılmalıdır. 2 hafta sonra, yarayı kontrol etmek ve X-ışınlarını gözden geçirmek için hasta takip edilmelidir, önkol askı çıkarılabilir ve sınırsız eklem hareketlilik eğitimi başlatılabilir, ancak hastaya etkilenen ekstremite ile ağırlık kaldırmaması söylenmelidir. Kuvvet antrenmanı postoperatif olarak kemikli iyileşme belirtileri ortaya çıktığında başlatılabilir. Kırık tamamen iyileşene kadar ameliyattan sonra 3 ay boyunca temas sporları veya ekstrem sporlardan kaçınılmalıdır.

Komplikasyonlar.

Erken komplikasyonlar

Postoperatif yara enfeksiyonları vakaların% 4.8'inde meydana gelebilir;

Subklavya bölgesindeki uyuşma, en yaygın komplikasyondur, bu semptomlu hastaların% 83'üne kadar olan, zaman içinde azalır ve ameliyattan 2 yıla kadar devam edebilir;

İyi yumuşak doku kapsamı olmayan hacimli plakalar veya tırnak kuyrukları kullanımı ile ortak olan endofit çıkıntısı ve cilt ajitasyonu;

hem cerrahi hem de muhafazakar tedaviden sonra ortaya çıkabilecek yeniden kırılma; Cerrahi sonrası yeniden yaralanma, endoprotezin bükülmesine veya kırılmasına veya endoprotez etrafında kırılmaya neden olabilir;

tamamen yerinden edilmiş diyafiz kırıkları için cerrahi tedavi ile konservatif tedavi ile% 15 sendika dışı oranı ve% 2 sendika dışı oranı ile sendika; Kırığın tamamen yer değiştirmesi, 2 cm'den daha fazla kısaltma, sigara içme, artan yaş, yüksek enerjili yaralanmalar, yeniden kırılma (mekanik dengesizlik), inatçı diyafiz çıkıkları, zayıf kemik kalitesi ve aşırı kemik kaybı.

Geç komplikasyonlar

Akromiyoklaviküler eklemin osteoartriti, eklem içi kırıklarla (Edinburgh tip 3B2) daha sık görülür; Semptomatik ve konservatif tedavi etkisiz olduğunda, distal klavikula artroskopik olarak veya açık cerrahi ile rezeke edilebilir;

Muhafazakar olarak muamele edilmiş tüm yerinden edilmiş kırıklarda değişen derecelerde meydana gelen deformite iyileşmesi; Distal kırık bloğunun dönmesi ile birlikte skapüler kuşağın kısalması, özellikle omuz kaçırmada nihai omuz mukavemetinin ve dayanıklılığının azalmasına neden olabilir; Torasik çıkışın daralması brakiyal pleksus sıkıştırma belirtileri ile sonuçlanabilir; ve skapulotorasik duvar eklemlerinin malalign edilmesi, skapulanın ön eğimine neden olabilir ve omuz ağrısı ve miyalji üretebilir, eğer iyileşme meydana geldiğinde semptomların deformiteden olduğu açıksa, osteotomi düzeltmesi ve plaka fiksasyonu hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak mümkündür.

Prognoz ve sonuç

Avrupa'da ilişkili bir çalışma, yer değiştirmiş midklaviküler kırıkların cerrahi tedavisinin etkili olduğunu ve meta-analizinin, cerrahi grupta, cerrahi konservatif tedavi ile karşılaştırıldığında, cerrahi grupta kırık sendika ve semptom üreten malunyon insidansının, cerrahi grupta önemli ölçüde daha düşük olduğunu gösterdi; Ek olarak, cerrahi grup ağrıyı erkenden azaltmıştı ve sabit ve çizgi fonksiyonel skorlarındaki iyileşme daha belirgindi.

Özetlemek

Çoğu klavikula kırıkları doğrudan veya dolaylı şiddet neden olur ve tedavi konservatif veya cerrahi tedavi olarak kategorize edilebilir. Tedavi açısından, önemli yer değiştirmeyen klavikula kırıklarının çoğu konservatif olarak tedavi edilebilse de, önemli yer değiştirmeye sahip kırıklar için cerrahi tedavi seçeneği tartışmalıdır. Yerinden edilmiş klavikula kırıkları için, cerrahi tedavi, konservatif tedaviye kıyasla daha yüksek bir kemik iyileşme ve erken fonksiyonel sonuçlara sahiptir.

Referanslar

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Klavikül kırıklarının epidemiyolojisi. J Omuz Dirseği Surg 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch, vd. Klavikula ve skapula kırıkları. İçinde: Birinci Basamak İçin Kırılma Yönetimi, 2. Baskı, WB Saunders, Philadelphia 2002. S.198.

[3] Robinson CM. Yetişkinlerde klavikula kırıkları. Epidemiyoloji ve sınıflandırma. J Kemik Eklemi Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2.. Klavikula distal üçte birinin kırıkları. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Klaviküler kırıkların tedavisi. Sekiz figür bandajı basit bir askı. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Orta mili klaviküler kırıklar için basit kol askısı ve sekiz klaviküler bandaj figürünün karşılaştırılması: randomize kontrollü bir çalışma. Kemik Eklemi J 2015; 97-B: 1562.