Klavikula Kırıklarının Tanı ve Tedavisi

giriiş

Klavikula kırıkları nispeten yaygındır ve genellikle omuz bölgesine doğrudan veya dolaylı travma sonucu oluşur. 1960'lı yılların başında yapılan çalışmalarda klavikula kırıklarında kaynamama oranının %1'den az olduğu ve konservatif tedavinin yüksek hasta memnuniyeti ile sonuçlandığı; Tıbbın son dönemdeki gelişmesiyle birlikte cerrahi tedavi önemli bir etkinliğe kavuşmuş; bu nedenle acil serviste veya genel poliklinikte çalışan klinisyenlerin bu yaralanmanın ortak belirtileri ve komplikasyonları ile temel yönetimi konusunda bilgi sahibi olmaları gerekir.

Epidemiyoloji

Klavikula kırıkları tüm erişkin kırıklarının %2,6-5'ini oluşturur [1,2]. Ardışık 1000 klavikula kırığı vakasını içeren bir Avrupa çalışması, klavikula kırıklarının %66'sından fazlasının klavikulanın orta 1/3'ünde meydana geldiğini, yaklaşık %25'inin lateral 1/3 kırıkları ve %3'ünün medial 1/3 kırıkları olduğunu buldu. Klavikula kırıklarının insidansı, öncelikle 30 yaş altı erkeklerde ve bunu 70 yaş üstü erkeklerde olmak üzere iki modlu bir dağılım göstermiştir.

Klinik Anatomi

İnsan iskeletinde kemikleşmeye başlayan en erken yapı, üst kol ile gövde arasındaki tek kemik bağlantısı olan ve distalde akromiyon, akromioklaviküler (AC) eklem ve proksimalde sternum, sternoklaviküler (SC) eklem ile eklemlenen tek kemik bağlantısı olan klavikuladır. Bu eklemlere atipik sinovyal eklemler adı verilir çünkü hyalin kıkırdak yerine fibrokartilajla kaplıdırlar. Klavikula, akromioklaviküler ve rostroklaviküler bağlarla skapulaya sabitlenir ve sternoklaviküler bağla sternuma bağlanır.

Klavikula 'S' şeklindedir. Proksimal yarım yay öne doğru uzanır ve üst ekstremitenin nörovasküler demetine yer bırakır. Arkın distal yarısı geriye doğru uzanır (içbükey) ve daha sonra skapulaya (rostral süreç ve akromiyon) katılır. Klavikula kırıkları genellikle iki yayın kavşağında (yay ortası) meydana gelir; büyük ihtimalle bu bölgedeki komşu kemiklere bağlanan bağların bulunmamasından ve klavikulanın en zayıf kısmı olmasından kaynaklanır. Bir klavikula kırığı yer değiştirdiğinde, proksimal segment hemen hemen her zaman sternokleidomastoid kas (klavikulanın proksimal ucuna bağlı) tarafından yukarıya doğru (sefad) çekilir ve distal segment, üst kolun ağırlığı nedeniyle aşağı doğru (kaudad) yer değiştirir ve klavikula, esas olarak subskapularis ve pektoralis kaslarının kasılmasından dolayı 'kısalma' eğilimi gösterir (yani kırık uçları birbiriyle kesişir). majör (üst kolun iç rotasyonunu sağlar). Bunun temel nedeni subskapularis ve pektoralis majör kaslarının (üst kolu içe doğru döndüren ve göğse doğru çeken) kasılmasıdır.

Özellikler

Klavikula kırığı tedavisinin amacı ağrıyı en aza indirmek ve eklem fonksiyonunu yeniden sağlamaktır. Klavikula kırıklarının çoğu hala öncelikle konservatif olarak tedavi edilmektedir (genellikle 15 mm'den fazla kısaltılmayacaktır); sekiz şeklinde bandajlar, önkol askıları, Sayre bandajları, Velpeau immobilizasyon elbiseleri ve immobilizasyon gibi konservatif tedaviler. Akut fazda süspansiyon immobilizasyonu yapılır ve erken hareket açıklığı eğitimi ve kuvvet egzersizleri genellikle kırıktan 2-6 hafta sonra ağrı düzeldiğinde yapılır. 8 şeklindeki bandajların kullanımı koltuk altı bası yaralarına ve kırığın daha fazla kaynamamasına yol açabileceğinden önerilmemektedir (5,6).

Tarih ve Fizik Muayene

Klavikula kırıkları düşme sonrası omuza direkt darbe sonucu oluşur ve sıklıkla gençlerde açık hava sporlarında, yaşlılarda ise istemsiz düşmelerde görülür. Yaralanma mekanizmasının tanımlanması önemlidir. Yüksek enerjili yaralanmalar kafa ve göğüs yaralanmalarıyla birleşebilirken, minör travmalardan kaynaklanan kırıklar patolojik olabilir. Distraksiyon yaralanmaları erken başlamayı ve skapular göğüs duvarı ayrılması, nörolojik ve vasküler yaralanmaların dikkatli bir şekilde dışlanmasını gerektirir. Klinik olarak kırık bölgesinde şişlik ve ekimozun yanı sıra deformite ve hassasiyet de vardır. Kriko yaparken yumuşak dokulara dikkat edilmelidir, bu durum ciltte nekroz ve ülserasyona neden olabilir.

Görüntüleme

Çoğu kırık, basit ön-arka radyografilerle teşhis edilebilir. 20° baş eğimli radyografiler, üst üste binen göğüs boşluklarının etkisini ortadan kaldırır. Kırık yer değiştirmesini daha iyi görselleştirmek için hastaların kendi kendini destekleyen pozisyonda radyografisi çekilmelidir. Radyografiler için ağırlık verme, distal klavikula veya akromioklaviküler eklem yaralanmalarında rostral klaviküler bağın bütünlüğünün değerlendirilmesinde faydalıdır. BT, karmaşık skapular kuşak yaralanmalarının görselleştirilmesine yardımcı olur ve sternoklaviküler eklemdeki olası proksimal klavikula yaralanmalarının daha iyi görüntülenmesini sağlar. Göğüs röntgeni çekilmesi, ilişkili torasik yaralanmanın dışlanmasına yardımcı olur ve kısalma, kontralateral klavikula ile karşılaştırılarak ve ayrıca skapulotorasik duvar ayrılmasını ekarte ederek değerlendirilebilir.

Türler

AO/OTA Kırık Çıkık Tiplemesi: Klavikula kırığı kodu 15 üç bölgeden oluşur: 15,1 proksimal (medial), 15,2 diyafiz ve 15,3 distal (lateral). Proksimal (medial) ve distal (lateral) kırıklar tip A (eklem dışı), tip B (kısmen eklem içi) ve tip C (tamamen eklem içi) olarak sınıflandırılır. Gövde kırıkları tip A (basit), tip B (kama) ve tip C (parçalı) olarak kategorize edilir. Kırık ve çıkıkların AO/OTA sınıflandırması kırığın yer değiştirme derecesini hesaba katmaz ve şu anda klavikula kırıklarının tedavisinde ve prognozun belirlenmesinde sınırlı bir kullanıma sahiptir.

Allman sınıflandırması kırığın konumuna göre yapılır (I: medial, kadant 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Şekil 7.2.1).

Craig bu sınıflandırmayı Allman'a dayanarak yeniden geliştirdi; ben köprücük kemiğinin orta 1/3'üydü; tip II, klavikulanın dış 1/3'üdür ve daha sonra kırığın yer değiştirmesine ve rostral klaviküler bağla ilişkisine bağlı olarak 5 tipe ayrılmıştır; ve tip III, klavikulanın iç 1/3'ünün kırığı olup, kırığın yer değiştirme derecesine ve kırığın eklem içi olup olmamasına göre 5 tipe ayrılmıştır.

Neer'in lateral 1/3 kırık tiplemesi rostral-klaviküler ligamanın önemini vurgulamaktadır: Tip I rostral-klaviküler ligamanın distalinde meydana gelir ve medial kırık bloğu yukarıya doğru yer değiştirmiştir; tip II rostral-klaviküler ligamanı içerir ve medial kırık bloğunun yukarıya doğru yer değiştirmesine neden olur; ve tip III, rostral-klaviküler bağ sağlam kalacak şekilde akromioklaviküler ekleme kadar uzanır.

Edinburgh tiplemesi, diyafiz kırıklarının yer değiştirme ve ufalanma derecesine göre sınıflandırıldığı bir sistemdir.1 Tip 1 kırıklar medial ucu içerir, tip 2 diyafiz kırıklarını ve tip 3 ise lateral uç kırıklarını içerir. Diyafiz kırıkları, kırık parçaları arasındaki kortikal temasın varlığına veya yokluğuna göre tip A ve B olarak sınıflandırılır. Tip 2A kırıkları ayrıca yer değiştirmemiş (tip 2A1) ve açılı (tip 2A2), 2B kırıkları ise basit veya kama şeklinde (tip 2B1) ve parçalı (tip 2B2) olarak sınıflandırılır.3 Tip 1 kırıklar diyafizin medial ucunu içerir ve tip 3 ise lateral uçtur. diyafizden. Medial ve lateral uç kırıkları komşu eklemin tutulup tutulmamasına göre 1 ve 2 alt gruba ayrılır.

Benzer şekilde Rockwood yazımı, Jager yazımı ve Breitner yazımı da vardır.

Cerrahi endikasyonlar

Spesifik kırıklar

1, açık kırık; 

2, yer değiştirme >2 cm; 

3, kısalma >2 cm; 

4, kırık parçaların parçalanması (>3); 

5, çok parçalı kırık; 

6, yumuşak doku yaralanması ile altta yatan açık kırık; 

7, önemli deformasyon (yer değiştirme ve kısalma); 

8, skafoid yaralanması.

Bileşik yaralanmalar

1, Kombine ipsilateral üst ekstremite yaralanması;

2, Yüzen omuz yaralanması;

3, çoklu yaralanmalar;

4, nörovasküler hasarla birlikte kırık;

5, göğüs duvarı deformitesi ile birlikte aynı tarafta çok sayıda kaburga kırığı;

6, kanatlı bir omuz oluşturmak için köprücük kemiğinin kısaltılması;

7, Bilateral klavikula kırıkları.

Hasta Faktörleri

1, Çoklu yaralanması olan hastalar erken üst ekstremite ağırlığını taşımayı gerektirir;

2, Fonksiyonlarına hızlı dönüş gerektiren hastalar (örn. elit ve rekabetçi sporlar).

Ameliyatın zamanlaması

Cerrahi için mutlak endikasyonlar mevcut olduğunda vakit geçirilmeden cerrahi uygulanmalıdır.

Göreceli endikasyonlarda cerrahide 2-3 haftanın ötesinde bir gecikme, özellikle perkütan tekniklerle kapalı redüksiyon internal fiksasyonuna hazırlanırken, kırık redüksiyonunun zorluğunu artırabilir.

Cerrahi erişim

Hasta şezlong pozisyonuna veya yarı oturur pozisyona getirilir. Etkilenen omuz, ameliyatı kolaylaştırmak için klavikulayı yükseltmek için alttan yastıklıdır ve kol, ameliyat sırasında mobilizasyona izin vermek için havluyla sarılır. Klavikulanın uzun ekseni boyunca enine bir kesi veya langer düzenine paralel bir kılıç kesiği seçilebilir.

Not: Enine kesi daha fazla uzatma sağlarken uzunlamasına kesi supraklaviküler sinir hasarı riskini azaltır ve estetik açıdan daha hoştur.

Dahili Fiksasyon

3.5 Klavikula kırıklarını düzeltmek için sistematik kompresyon plakları, rekonstrüksiyon plakları veya plastik LCP'ler kullanılabilir. Plakalar klavikulanın üstüne veya önüne düzgün bir şekilde yerleştirilir. Plakalar biyomekanik yaralanmalarda üst tarafa yerleştirildiğinde, özellikle altta parçalı kırık varsa daha güçlüdür ve görselleştirilmesi daha kolaydır. Vidaların bikortikal fiksasyonu gereklidir ve alttaki sinirlerin ve kan damarlarının yaralanma riski olduğundan delikler büyük bir dikkatle açılmalıdır. Avantajları: ön plaka vida kanalının güvenli bir şekilde delinmesi, plakanın yerleştirilmesi, kolay şekillendirme.

Not: İlk prosedür için genellikle kemik grefti gerekli değildir; Dahili fiksasyondan sonra, plakayı kaplayacak ve enfeksiyonu önleyecek şekilde miyofasiyal tabakanın yeterince dikilmesi kritik öneme sahiptir.

İntramedüller fiksasyon

Mevcut intramedüller sabitleme cihazları arasında Kirschner pinleri, Rockwood pinleri, Hagie pinleri, titanyum elastik intramedüller pinler, içi boş vidalar ve elastik kilitli intramedüller çiviler; örneğin titanyum elastik çiviler statik kilitlemeye izin vermez, uzunluk ve rotasyonun kontrolüne izin vermez ve parçalı kırıklarda kullanıldığında ikincil kısalma ile sonuçlanabilir. İntramedüller çivileme tekniği yalnızca basit, transvers veya oblik klavikula kırıklarına uygulanabilmektedir.

Avantajları

daha küçük kesi, daha estetik, daha az yumuşak doku soyulması, daha düşük endofit çıkıntısı riski ve kabuk oluşumuyla ilişkili stabilite.

Dezavantajları

giriş noktasında cilt tahrişi veya kusurları.

Not: Klavikula kırıklarının kapalı redüksiyonu bazen zordur ve cerrahi manevralar sırasında operatörün elinin aşırı radyasyona maruz kalması önlenir.

Minimal invazif plak fiksasyonu

Klavikulanın minimal invaziv plak osteosentezinin, açık plak fiksasyonu veya intramedüller fiksasyonun dezavantajlarından kaçınırken daha fazla biyomekanik güç sağladığı düşünülmektedir.

3.5 sistem LCP'nin intraoperatif olarak klavikulanın anterioruna, tercihen klavikulanın anterior altına yerleştirilmesi, sağlıklı klavikulaya referans verilmesini sağlayarak plağın önceden şekillendirilmesini ve daha uzun bir vida açıklığı elde edilmesini kolaylaştırır.

Minimal invaziv plak osteosentezinin erken uygulanması, supraklaviküler sinir hasarı, zayıf hizalama veya tel çiftlerinin fonksiyonu etkileyen kısalması ve plak bükülmesi veya kırılması ile ilişkili olabilir.

Klavikulanın yan ucundaki kırıkların plakla sabitlenmesi

Plaka implantlarının seçimi lateral kemik bloğunun boyutuna bağlıdır. Lateral kemik bloğu için minimum 3 adet bikortikal vidaya ihtiyaç vardır. İdeal olarak eğik kırıklarda germe vidaları kullanılmalıdır. Kemik bloğu sabitleme için çok küçükse klavikula kanca plakası kullanılabilir.

Akromioklaviküler eklem çıkıklarının tedavisi

Akromioklaviküler eklem yaralanmaları, skapular kuşak yaralanmalarının %12'sini oluşturur ve sıklıkla dolu temas sporcularında meydana gelir.

En sık kullanılan evreleme sistemi Rockwood evrelemesidir. Tip I, rostroklaviküler bağın sağlam olduğu akromioklaviküler bağın burkulmasıdır; tip II, rostroklaviküler bağın sağlam olduğu akromioklaviküler bağın yırtılmasıdır; tip III, hem akromioklaviküler ligamanın hem de rostroklaviküler ligamanın yırtılmasıdır; tip IV distal klavikulanın trapezius'u sıkıştıran arkaya doğru yer değiştirmesidir; Tip V, eklemin yüzde 100'den fazla yer değiştirmesiyle birlikte hem akromioklaviküler eklem hem de rostroklaviküler bağın tamamen yırtılmasıdır; ve tip VI yaralanmalar çok nadirdir; distal klavikula rostral çıkıntının altına doğru yer değiştirmiştir.

Tip I ve tip II yaralanmalar için konsol askı ile kısa süreli frenleme ile konservatif tedavi önerilir. Tip III yaralanmaların tedavisi tartışmalıdır; bazı literatür aktif genç yetişkinler için konservatif tedavinin endike olduğunu öne sürmektedir. Görünümde değişen derecelerde deformiteler olsa da fonksiyonel iyileşme iyidir. Tip IV – VI yaralanmalar daha şiddetli olup cerrahi müdahale önerilir.

Şu anda yaygın olarak kullanılan cerrahi prosedürler şunlardır: Tek aşamalı onarım veya bağ onarımı yapılmayan Bosworth rostral kilitleme vidası tekniği; klavikula kırığının lateral ucuna benzer şekilde klavikula kanca plakası fiksasyonu; Bir artroskop veya küçük bir kesi yoluyla ipin sekme plakası fiksasyonu veya çapa sabitleme dikişi; ve rostral kilitleme bağ sütür veya rostral eminens ve klavikula arasında yapay malzeme veya tendon ile güçlendirilmiş süspansiyon.

Hangi cerrahi tekniğin daha avantajlı olduğu açık değildir ve yüzey yenilemede bir dereceye kadar kayıp olmasına rağmen, tüm bu tekniklerin nihai etkinliği tatmin edicidir.

Klavikula medial ucu kırıkları ve sternoklaviküler eklem çıkıklarının tedavisi

Bu yaralanmalar nispeten nadirdir ve yine kanıta dayalı tıbbı temel alan tedavi kılavuzlarının eksikliği söz konusudur.

Medial klavikula kırıkları sıklıkla önemsiz yer değiştirmeye sahip eklem dışı kırıklardır ve konservatif olarak tedavi edilebilir. Klavikulanın orta ucundaki epifiz genellikle 23-25 ​​yaşlarında kapanır ve vücutta en son kapanan epifizdir. Bu nedenle pek çok medial yaralanma aslında Salter-Harris tip I veya II epifiz plak kırıklarıdır. Konvansiyonel röntgenlerin teşhis edilmesi zordur; 40° baş eğik radyografinin ve sağlıklı tarafla karşılaştırmanın klavikulanın medial ucunun yer değiştirmesini ortaya çıkarabilmesi avantajına sahiptir ve BT en iyi tanısal görüntülemeyi sağlar.

Öne doğru yer değiştiren kırıklar veya çıkıklar genellikle kapatılabilir ve yeniden konumlandırılabilir, ancak sıklıkla stabil değildir ve yeniden yer değiştirme için lobotomize edilir. Kalıcı çıkıklar veya yer değiştirmeler için palyatif bakım önerilir çünkü bunlar sıklıkla fonksiyonel bozulmaya yol açmaz. Klavikulanın medial ucunun posteriora doğru yer değiştirmesi, nadiren vasküler yaralanma ve hatta trakeal obstrüksiyon ve hava yolu basısı da dahil olmak üzere üst mediastinal yaralanmaya neden olur. Medial parçanın çok küçük olduğu çıkıklar ve kırıklar için, sternuma sabitlemek amacıyla plakalar eklem boyunca köprülenebilir.

Diğer sabitleme yöntemleri

örneğin stent ile dış tespit, klavikula plakası ile dış tespit vb.

Ameliyat sonrası yönetim

Üst kol askıda sabitlenmeli ve hemen omuz sarkaç eğitimine başlanmalıdır. 2 hafta sonra yaranın kontrol edilmesi ve röntgenlerin gözden geçirilmesi için hasta takip edilmeli, ön kol askısı çıkarılıp sınırsız eklem hareketliliği eğitimine başlanabilir, ancak hastaya etkilenen uzvla ağırlık kaldırmaması gerektiği anlatılmalıdır. Kemik iyileşmesi belirtileri ortaya çıktığında ameliyat sonrası 6. haftada kuvvet antrenmanına başlanabilir. Ameliyattan sonraki 3 ay boyunca kırık tamamen iyileşene kadar temas sporlarından veya ekstrem sporlardan kaçınılmalıdır.

Komplikasyonlar.

Erken komplikasyonlar

Vakaların %4,8'ine kadar ameliyat sonrası yara enfeksiyonları ortaya çıkabilir;

Subklaviyen bölgedeki uyuşukluk en sık görülen komplikasyondur; bu semptomu olan hastaların %83'üne kadar doğal bir geçmiş çalışması vardır; bu semptom zamanla azalır ve önemli bir işlev bozukluğuna yol açmaz, ancak ameliyat sonrası 2 yıla kadar devam edebilir;

İyi yumuşak doku kaplaması olmayan hacimli plakaların veya tırnak kuyruklarının kullanımıyla sık görülen endofit çıkıntısı ve cilt ajitasyonu;

hem cerrahi hem de konservatif tedavi sonrasında oluşabilecek yeniden kırık; ameliyat sonrası yeniden yaralanma, endoprotezin bükülmesine veya kırılmasına veya endoprotez çevresinde kırılmaya neden olabilir;

tamamen yer değiştirmiş diyafiz kırıklarında konservatif tedavi ile %15 kaynamama oranı ve cerrahi tedavi ile %2 kaynamama oranı; kırığın tamamen yer değiştirmesi, 2 cm'den fazla kısalma, sigara içme, ilerleyen yaş, yüksek enerjili yaralanmalar, yeniden kırılma (mekanik instabilite), inatçı diyafiz çıkıkları, zayıf kemik kalitesi ve aşırı kemik kaybı.

Geç komplikasyonlar

Akromioklaviküler eklemin osteoartriti, eklem içi kırıklarda daha sık görülür (Edinburgh tip 3B2); semptomatik ve konservatif tedavi etkisiz olduğunda distal klavikula artroskopik olarak veya açık ameliyatla rezeke edilebilir;

Konservatif olarak tedavi edilen tüm deplase kırıklarda değişen derecelerde meydana gelen deformite iyileşmesi; distal kırık bloğunun rotasyonu ile birlikte skapular kuşağın kısalması, özellikle omuz abduksiyonunda nihai omuz kuvveti ve dayanıklılığının azalmasına neden olabilir; torasik çıkışın daralması brakiyal pleksus basısı semptomlarına neden olabilir; ve skapulotorasik duvar eklemlerinin yanlış hizalanması, skapulanın öne eğilmesine neden olabilir ve semptomların deformiteden kaynaklandığı açıksa omuz ağrısı ve miyaljilere neden olabilir. İyileşme meydana geldiğinde, hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak osteotomi düzeltmesi ve plak fiksasyonu yapılabilir.

Prognoz ve sonuç

Avrupa'da ilgili bir çalışma, yer değiştirmiş orta klaviküler kırıkların cerrahi tedavisinin etkili olduğunu bildirmiştir ve bu çalışmanın meta-analizi, cerrahi konservatif tedavi ile karşılaştırıldığında, kırık kaynamamasına ve semptom üreten kötü kaynamaya neden olan kötü kaynama insidansının, cerrahi grupta konservatif olarak tedavi edilen gruba göre anlamlı derecede düşük olduğunu göstermiştir; ek olarak, cerrahi grupta ağrı erken dönemde azaldı ve Constant ve DASH fonksiyonel skorlarındaki iyileşme daha belirgindi.

Özetle

Klavikula kırıklarının çoğu doğrudan veya dolaylı şiddetten kaynaklanır ve tedavi konservatif veya cerrahi tedavi olarak sınıflandırılabilir. Tedavi açısından, belirgin deplasmanı olmayan klavikula kırıklarının çoğu konservatif olarak tedavi edilebilse de, ciddi deplasmanı olan kırıklarda cerrahi tedavi seçeneği tartışmalıdır. Yer değiştirmiş klavikula kırıkları için cerrahi tedavi, konservatif tedaviyle karşılaştırıldığında daha yüksek oranda kemik iyileşmesine ve erken fonksiyonel sonuçlara sahiptir.

Referanslar

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Klavikula kırıklarının epidemiyolojisi. J Omuz Dirsek Cerrahisi 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, ve diğerleri. Klavikula ve skapula kırıkları. İçinde: Birinci Basamakta Kırık Yönetimi, 2. baskı, WB Saunders, Philadelphia 2002. s.198.

[3] Robinson CM. Yetişkinlerde klavikula kırıkları. Epidemiyoloji ve sınıflandırma. J Kemik Eklem Cerrahisi Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2. Klavikulanın distal üçte birlik kısmının kırıkları. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Klaviküler kırıkların tedavisi. Basit bir askı yerine sekiz şeklinde bandaj. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Orta şaft klavikula kırıkları için basit kol askısı ve sekiz şeklindeki klaviküler bandajın karşılaştırılması: randomize kontrollü bir çalışma. Kemik Eklemi J 2015; 97-B:1562.