Raktikaulio lūžių diagnostika ir gydymas

Įvadas

Raktikaulio lūžiai yra gana dažni ir dažniausiai atsiranda dėl tiesioginės ar netiesioginės peties srities traumos. 1960-ųjų pradžioje atlikti tyrimai parodė, kad raktikaulio lūžių nesujungimo dažnis buvo mažesnis nei 1%, o konservatyvus gydymas lėmė didelį pacientų pasitenkinimą; pastaruoju metu tobulėjant medicinai, chirurginis gydymas pasiekė didelį veiksmingumą; todėl gydytojai, dirbantys skubios pagalbos skyriuje arba bendrojoje ambulatorijoje, turėtų būti susipažinę su įprastomis šios traumos apraiškomis ir komplikacijomis bei pagrindiniu jos valdymu.

Epidemiologija

Raktikaulio lūžiai sudaro 2,6–5% visų suaugusiųjų lūžių [1,2]. Europoje atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 1000 iš eilės raktikaulio lūžių atvejų, nustatė [3,4], kad daugiau nei 66% raktikaulio lūžių įvyko vidurinėje 1/3 raktikaulio dalyje, maždaug 25% buvo šoniniai 1/3 lūžiai ir 3% buvo viduriniai 1/3 lūžiai. Raktikaulio lūžių dažnis pasiskirstė bimodaliniu būdu, daugiausia jaunesniems nei 30 metų vyrams, o vėliau vyresniems nei 70 metų.

Klinikinė anatomija

Anksčiausiai iš žmogaus skeleto, kuris pradeda osifikuotis, yra raktikaulis – vienintelė kaulinė jungtis tarp žasto ir kamieno, distaliai besijungianti su akromionu, akromioklavikuliniu (AC) sąnariu ir proksimaliai su krūtinkauliu – sternoclavicular (SC) sąnarys. Šie sąnariai vadinami netipiniais sinoviniais sąnariais, nes juos dengia pluoštinė kremzlė, o ne hialinė kremzlė. Raktikaulis yra pritvirtintas prie kaukolės acromioclavicular ir rostroclavicular raiščiais ir yra pritvirtintas prie krūtinkaulio krūtinkaulio raiščiu.

Raktikaulis yra 'S' formos. Proksimalinis puslankas išsikiša į priekį, palikdamas vietos viršutinės galūnės neurovaskuliniam pluoštui. Distalinė lanko pusė išsikiša atgal (įgaubta), o tada prisijungia prie kaukolės (rostralinis procesas ir akromionas). Raktikaulio lūžiai dažniausiai įvyksta dviejų lankų sandūroje (viduryje), greičiausiai dėl to, kad šiame regione trūksta raiščių, prisitvirtinančių prie gretimų kaulų, ir dėl to, kad tai yra silpniausia raktikaulio vieta. Kai raktikaulio lūžis pasislenka, proksimalinį segmentą beveik visada traukia į viršų (galvagalvis) sternocleidomastoidinis raumuo (pritvirtintas prie proksimalinio raktikaulio galo), o distalinis segmentas pasislenka žemyn (uodegos) dėl žasto svorio, o raktikaulis linkęs 'sutrumpinti' kiekvieną kitą galą. poodinio ir didžiojo krūtinės ląstos susitraukimas (kuris viduje sukasi žastą). Taip yra daugiausia dėl poodinių ir didžiųjų krūtinės raumenų susitraukimo (kurie viduje sukasi žastą ir traukia ją link krūtinės).

Savybės

Raktikaulio lūžių gydymo tikslas – sumažinti skausmą ir atkurti sąnarių funkciją. Dauguma raktikaulio lūžių vis dar gydomi pirmiausia konservatyviai (dažniausiai sutrumpinami ne daugiau kaip 15 mm); konservatyvūs gydymo būdai, pvz., aštuntosios figūros tvarsčiai, dilbio stropai, Sayre tvarsčiai, Velpeau imobilizuojantys kostiumai ir imobilizacija. Ūminėje fazėje atliekama pakabos imobilizacija, o ankstyvosios judesių amplitudės ir jėgos pratimai dažniausiai atliekami praėjus 2-6 savaitėms po lūžio, kai išnyksta skausmas. Nerekomenduojama naudoti 8 figūros tvarsčių, nes tai gali sukelti pažasties spaudimą ir daugiau lūžio nesusijungimo [5,6].

Istorija ir fizinė apžiūra

Raktikaulio lūžiai atsiranda dėl tiesioginio smūgio į petį po kritimo ir dažniausiai pastebimi sportuojant lauke jauniems žmonėms ir netyčia nukritus vyresnio amžiaus žmonėms. Svarbu nustatyti sužalojimo mechanizmą. Didelės energijos sužalojimai gali derėti su galvos ir krūtinės traumomis, o lūžiai, atsiradę dėl nedidelės traumos, gali būti patologiniai. Dėl išsiblaškymo sužalojimų reikia anksti pradėti ir atsargiai pašalinti mentės krūtinės sienelės atsiskyrimą, neurologinius ir kraujagyslių pažeidimus. Kliniškai lūžio vietoje yra patinimas ir ekchimozė, kartu su deformacija ir jautrumu. Reikia atkreipti dėmesį į minkštuosius audinius, nes tai gali sukelti odos nekrozę ir išopėjimą.

Vaizdavimas

Dauguma lūžių gali būti diagnozuojami naudojant paprastas anteroposteriorines rentgenogramas. 20° galvos pakreipimo rentgenogramos pašalina persidengiančių krūtinės ląstos ertmių poveikį. Kad būtų galima geriau matyti lūžio poslinkį, pacientai turi būti nufotografuoti rentgeno spinduliais. Svorio pakėlimas atliekant rentgenogramas yra naudingas vertinant rostralinio raktikaulio raiščio vientisumą esant distaliniam raktikaulio ar akromioklavikulinio sąnario pažeidimui. KT padeda vizualizuoti sudėtingus pečių juostos pažeidimus ir geriau matyti galimus proksimalinius raktikaulio pažeidimus krūtinkaulio sąnaryje. Krūtinės ląstos rentgenogramos darymas padeda atmesti su tuo susijusį krūtinės ląstos pažeidimą, o sutrumpėjimą galima įvertinti lyginant jį su priešpriešiniu raktikauliu, taip pat atmetus stuburo krūtinės ląstos sienelės atsiskyrimą.

Tipai

AO/OTA lūžio išnirimo tipas: raktikaulio lūžio kodas 15 susideda iš trijų vietų: 15,1 proksimalinės (medialinės), 15,2 diafizės ir 15,3 distalinės (šoninės). Proksimaliniai (medialiniai) ir distaliniai (šoniniai) lūžiai skirstomi į A tipą (išskyrus sąnarį), B tipą (iš dalies intraartikulinį) ir C tipą (visiškai intraartikulinį). Kamieno lūžiai skirstomi į A tipą (paprasti), B tipą (pleištinį) ir C tipą (smulkintą). AO/OTA lūžių ir išnirimų klasifikacijoje neatsižvelgiama į lūžio poslinkio laipsnį ir šiuo metu ji yra ribotai naudojama gydant raktikaulio lūžius ir nustatant prognozę.

Allmano tipavimas pagrįstas lūžio vieta (I: medialinis, kadentas 1/3, II: šoninis 1/3, III: medialinis 1/3) (7.2.1 pav.).

Craigas dar kartą patikslino šią klasifikaciją, remdamasis Allmanu, kai aš yra vidurinė 1/3 raktikaulio; II tipas yra išorinė 1/3 raktikaulio dalis, kuri vėliau buvo suskirstyta į 5 tipus pagal lūžio poslinkį ir santykį su rostraline raktikaulio raiščiu; ir III tipas yra vidinio 1/3 raktikaulio lūžis, kuris buvo suskirstytas į 5 tipus pagal lūžio poslinkio laipsnį ir tai, ar lūžis buvo intrasąnarinis, ar ne.

Neer'o atliktas šoninių 1/3 lūžių tipas pabrėžia rostralinio-raktikaulinio raiščio svarbą: I tipas atsiranda distaliai nuo rostralinio-raktikaulinio raiščio, o medialinio lūžio blokas pasislenka aukščiau; II tipas apima rostralinį-raktikaulinį raištį ir dėl to medialinio lūžio blokas pasislenka aukščiau; o III tipas tęsiasi iki akromioklavikulinio sąnario, o rostralinis-raktikaulinis raištis lieka nepažeistas.

Edinburgo tipavimas – tai diafizės lūžių klasifikavimo sistema pagal poslinkio ir smulkinimo laipsnį.1 1 tipo lūžiai apima vidurinį galą, 2 tipo – diafizės lūžius, o 3 tipo – šoninio galo lūžius. Diafizės lūžiai klasifikuojami pagal žievės kontakto tarp lūžio fragmentų buvimą ar nebuvimą į A ir B tipus. 2A tipo lūžiai toliau skirstomi į nepaslinkius (2A1 tipas) ir kampuotus (2A2 tipas), 2B lūžiai skirstomi į paprastus arba pleištinius (2B1 tipas) ir 21B tipo lūžius. diafizės galas, o 3 tipas yra šoninis diafizės galas. Medialiniai ir šoniniai galų lūžiai skirstomi į 1 ir 2 pogrupius pagal tai, ar pažeistas gretimas sąnarys.

Panašiai yra Rockwood spausdinimas, Jager spausdinimas ir Breitnerio spausdinimas.

Chirurginės indikacijos

Specifiniai lūžiai

1, atviras lūžis; 

2, poslinkis >2 cm; 

3, trumpėjant >2 cm; 

4, lūžių fragmentų smulkinimas (>3); 

5, kelių segmentų lūžis; 

6, esantis atviras lūžis su minkštųjų audinių pažeidimu; 

7, reikšminga deformacija (poslinkis ir sutrumpėjimas); 

8, kaukolės pažeidimas.

Sudėtiniai sužalojimai

1, kombinuotas ipsilateralinis viršutinės galūnės pažeidimas;

2, Plaukiojančio peties trauma;

3, daugybiniai sužalojimai;

4, lūžis kartu su neurovaskuliniu pažeidimu;

5, ipsilateraliniai daugybiniai šonkaulių lūžiai kartu su krūtinės ląstos deformacija;

6, raktikaulio sutrumpinimas suformuojant sparnuotą petį;

7, Abipusiai raktikaulio lūžiai.

Paciento veiksniai

1, pacientams, patyrusiems daugybinius sužalojimus, reikia anksti nešti viršutinių galūnių svorį;

2, Pacientai, kuriems reikia greitai grįžti į funkciją (pvz., elitinio ir konkurencinio sporto).

Operacijos laikas

Chirurgija turi būti atliekama nedelsiant, kai yra absoliučios operacijos indikacijos.

Chirurginės operacijos atidėjimas ilgiau nei 2–3 savaites pagal santykines indikacijas gali apsunkinti lūžių mažinimą, ypač ruošiantis uždarai vidinei fiksacijai perkutaniniais metodais.

Chirurginė prieiga

Pacientas paguldomas paplūdimio kėdėje arba pusiau sėdimoje padėtyje. Pažeistas peties apačia yra paminkštinta, kad pakeltų raktikaulį, kad būtų lengviau atlikti operaciją, o ranka yra rankšluosčiu, kad būtų galima mobilizuotis operacijos metu. Galima pasirinkti skersinį pjūvį išilgai ilgosios raktikaulio ašies arba kardinį pjūvį, lygiagrečią stambesniam modeliui.

Pastaba: skersinis pjūvis suteikia didesnį pratęsimą, o išilginis pjūvis sumažina supraclavicular nervo pažeidimo riziką ir yra estetiškesnis.

Vidinė fiksacija

3.5 Raktikaulio lūžiams fiksuoti gali būti naudojamos sisteminės suspaudimo plokštės, rekonstrukcijos plokštės arba plastikiniai LCP. Plokštelės sklandžiai išdėstytos virš raktikaulio arba prieš jį. Plokštelės yra stipresnės dėl biomechaninių sužalojimų, kai jos dedamos aukščiau, ypač jei apačioje yra susmulkintas lūžis, ir jas lengviau vizualizuoti. Būtinas varžtų dvižievės fiksavimas, o skyles reikia gręžti labai atsargiai, nes kyla pavojus susižaloti apačioje esančius nervus ir kraujagysles. Privalumai: saugus priekinės plokštės sraigto kanalo gręžimas, plokštės uždėjimas, lengvas kontūravimas.

Pastaba: atliekant pradinę procedūrą kaulo skiepijimo paprastai nereikia; po vidinės fiksacijos labai svarbu tinkamai susiūti miofascialinį sluoksnį, kad padengtų plokštelę ir išvengtumėte infekcijos.

Intramedulinė fiksacija

Dabartiniai intramedulinio fiksavimo įtaisai apima Kirschner kaiščius, Rockwood kaiščius, Hagie kaiščius, titaninius elastinius intrameduliarinius kaiščius, tuščiavidurius varžtus ir elastingus fiksuojančius intramedulinius vinius; pvz., titano elastingi vinys neleidžia statiškai užsifiksuoti, neleidžia kontroliuoti ilgio ir sukimosi, todėl gali antrinis sutrumpėjimas, kai naudojamas smulkiems lūžiams. Intramedulinė vinių įkalimo technika gali būti taikoma tik esant paprastiems, skersiniams ar įstrižiems raktikaulio lūžiams.

Privalumai

mažesnis pjūvis, estetiškesnis, mažesnis minkštųjų audinių sluoksniavimasis, mažesnė endofitų išsikišimo rizika ir stabilumas, susijęs su šašo formavimu.

Trūkumai

odos sudirginimas arba defektai patekimo vietoje.

Pastaba: Uždaras raktikaulio lūžių sumažinimas kartais yra sunkus, todėl operatoriaus ranka išvengiama per didelio radiacijos poveikio atliekant chirurginius manevrus.

Minimaliai invazinė plokštelės fiksacija

Manoma, kad minimaliai invazinė raktikaulio plokštelinė osteosintezė užtikrina didesnį biomechaninį stiprumą, tuo pačiu išvengiant atviros plokštelės fiksacijos ar intramedulinės fiksacijos trūkumų.

Intraoperacinis 3.5 sistemos LCP įdėjimas į priekį nuo raktikaulio, pageidautina į priekį žemiau raktikaulio, leidžia remtis sveiku raktikauliu, todėl lengviau iš anksto suformuoti plokštelę ir gauti ilgesnę sraigto apertūrą.

Ankstyvas minimaliai invazinės plokštelės osteosintezės taikymas gali būti susijęs su supraclavicular nervo pažeidimu, blogu laidų porų išlygiavimu arba sutrumpėjimu, turinčiu įtakos funkcijai, ir plokštelės lenkimu ar lūžiu.

Raktikaulio šoninio galo lūžių plokštelinė fiksacija

Plokštelių implantų pasirinkimas priklauso nuo šoninio kaulo bloko dydžio. Šoniniam kaulo blokui reikia mažiausiai 3 dvižievės varžtų. Idealiu atveju, esant įstrižiems lūžiams, reikėtų naudoti įtempimo varžtus. Jei kaulo blokas per mažas fiksavimui, gali būti naudojama raktikaulio kablio plokštelė.

Akromioklavikulinio sąnario išnirimo gydymas

Akromioklavikuliniai sąnarių pažeidimai sudaro 12% pečių juostos traumų ir dažnai pasitaiko užsikimšusiems kontaktiniams sportininkams.

Dažniausiai naudojama inscenizacijos sistema yra Rockwood inscenizacija. I tipas yra akromioklavikulinio raiščio patempimas, kai rostroclavicular raištis nepažeistas; II tipas yra akromioklavikulinio raiščio plyšimas, kai rostroclavicular raištis nepažeistas; III tipas yra ir acromioclavicular raiščio, ir rostroclavicular raiščio plyšimas; IV tipas yra distalinio raktikaulio užpakalinis poslinkis, įsmeigęs į trapeciją; V tipas yra visiškas akromioklavikulinio sąnario ir rostroclavicular raiščio plyšimas, kai sąnario poslinkis yra didesnis nei 100 procentų; ir VI tipo sužalojimai yra labai reti, kai distalinis raktikaulis pasislenka žemyn žemiau rostralinio proceso.

Esant I ir II tipo traumoms, rekomenduojamas konservatyvus gydymas trumpalaikiu stabdymu konsoliniu stropu. III tipo sužalojimų valdymas yra prieštaringas, o kai kuriose literatūros srityse teigiama, kad aktyviems jauniems suaugusiems rekomenduojamas konservatyvus gydymas. Funkcinis atsigavimas yra geras, nors gali būti įvairaus laipsnio išvaizdos deformacijos. IV-VI tipo sužalojimai yra sunkesni, todėl rekomenduojama chirurginė intervencija.

Šiuo metu dažniausiai naudojamos chirurginės procedūros: Bosworth rostralinio fiksavimo sraigto technika su vieno etapo raiščio taisymu arba be jo; raktikaulio plokštelės fiksavimas kabliu, panašus į šoninį raktikaulio lūžio galą; Virvelės ąselės plokštės fiksavimas arba inkaro prisegimo siūlė per artroskopą arba nedidelį pjūvį; ir rostralinio fiksavimo raiščio siūlas arba sustiprinta pakaba su dirbtine medžiaga arba sausgysle tarp rostralės iškilimo ir raktikaulio.

Neaišku, kuri chirurginė technika yra naudingesnė, ir nors gali būti tam tikro laipsnio atnaujinimo praradimas, galutinis visų šių metodų veiksmingumas yra patenkinamas.

Vidurinio galo raktikaulio lūžių ir krūtinkaulio sąnario išnirimų gydymas

Šie sužalojimai yra gana reti, ir vėl trūksta įrodymais pagrįstų gydymo gairių.

Medialiniai raktikaulio lūžiai dažnai yra ekstrasąnariniai lūžiai su nežymiu poslinkiu ir gali būti gydomi konservatyviai. Vidurinio raktikaulio galo epifizė paprastai užsidaro sulaukus 23–25 metų ir yra paskutinė, kuri užsidaro kūne. Todėl daugelis medialinių sužalojimų iš tikrųjų yra I arba II tipo Salter-Harris epifizės plokštelės lūžiai. Įprastus rentgeno spindulius sunku diagnozuoti, nes 40° galvos pakreipimo rentgenograma ir palyginimas su sveikąja puse gali atskleisti raktikaulio medialinio galo poslinkį, o KT suteikia geriausią diagnostinį vaizdą.

Lūžiai ar išnirimai, pasislinkę į priekį, paprastai gali būti uždaryti ir perkelti, tačiau dažnai yra nestabilūs ir lobotomizuoti, kad būtų galima pakartotinai pasislinkti. Paliatyvioji priežiūra rekomenduojama esant nuolatiniams išnirimams ar poslinkiams, nes jie dažnai nesukelia funkcinių sutrikimų. Vidurinio raktikaulio galo išnirimas užpakalinėje dalyje retai sukelia viršutinės tarpuplaučio pažeidimą, įskaitant kraujagyslių pažeidimą ar net trachėjos obstrukciją ir kvėpavimo takų suspaudimą. Esant išnirimams ir lūžiams, kai medialinis fragmentas per mažas, per sąnarį galima sujungti plokšteles, kurios pritvirtinamos prie krūtinkaulio.

Kiti tvirtinimo būdai

pvz., išorinė fiksacija su stentu, išorinė fiksacija raktikaulio plokštele ir kt.

Pooperacinis valdymas

Ranką reikia imobilizuoti strope ir nedelsiant pradėti treniruotis su peties švytuokle. Po 2 savaičių pacientą reikia stebėti, kad būtų patikrinta žaizda ir peržiūrėta rentgeno nuotrauka, galima nuimti dilbio stropą ir pradėti nevaržomo sąnario judrumo treniruotę, tačiau reikia įspėti pacientą nekelti svarmenų su pažeista galūne. Jėgos treniruotes galima pradėti praėjus 6 savaitėms po operacijos, kai atsiranda kaulų gijimo požymių. 3 mėnesius po operacijos reikėtų vengti kontaktinio sporto ar ekstremalaus sporto, kol lūžis visiškai užgis.

Komplikacijos.

Ankstyvos komplikacijos

Pooperacinės žaizdos infekcijos gali pasireikšti iki 4,8% atvejų;

Subklavijos srities tirpimas yra dažniausia komplikacija, natūralaus tyrimo metu iki 83% pacientų, kuriems pasireiškia šis simptomas, kuris laikui bėgant mažėja ir nesukelia reikšmingų funkcijų sutrikimų, nors gali išlikti iki 2 metų po operacijos;

Endofito išsikišimas ir odos sujaudinimas, būdingas naudojant tūrines plokšteles arba nagų uodegas be geros minkštųjų audinių dangos;

pakartotinis lūžis, kuris gali atsirasti ir po chirurginio, ir po konservatyvaus gydymo; pooperacinis pakartotinis sužalojimas gali baigtis endoprotezo sulinkimu ar lūžimu arba lūžiu aplink endoprotezą;

visiškai pasislinkusių diafizės lūžių nesutapimas, kai konservatyvus gydymas yra 15 %, o chirurginiu būdu - 2 %; visiškas lūžio poslinkis, sutrumpėjimas didesnis nei 2 cm, rūkymas, didėjantis amžius, daug energijos patiriantys sužalojimai, pakartotinis lūžis (mechaninis nestabilumas), nepaklusnūs diafizės išnirimai, bloga kaulų kokybė ir per didelis kaulų retėjimas.

Vėlyvos komplikacijos

Akromioklavikulinio sąnario osteoartritas dažniau pasireiškia su intraartikuliniais lūžiais (Edinburgo 3B2 tipas); kai simptominis ir konservatyvus gydymas neefektyvus, distalinis raktikaulis gali būti rezekuojamas artroskopiškai arba atvira operacija;

Deformacijos gijimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio visuose konservatyviai gydytų poslinkių lūžių atveju; mentės juostos sutrumpinimas kartu su distalinio lūžio bloko sukimu gali sumažinti galutinę peties jėgą ir ištvermę, ypač peties pagrobimo atveju; susiaurėjus krūtinės ląstos išėjimo angai, gali atsirasti brachialinio rezginio suspaudimo simptomų; o menkės ir krūtinės ląstos sienelių sąnarių pažeidimas gali sukelti kaukolės priekinį pasvirimą ir peties skausmus bei mialgijas, jei akivaizdu, kad simptomai yra dėl deformacijos Gydymo metu, atsižvelgiant į paciento poreikius, galima atlikti osteotomijos korekciją ir plokštelės fiksavimą.

Prognozė ir rezultatas

Europoje atliktas susijęs tyrimas pranešė, kad chirurginis poslinkio vidurio raktikaulio lūžių gydymas buvo veiksmingas, o jo metaanalizė parodė, kad lūžių nesuaugimo ir simptomus sukeliančio sutrikimo dažnis buvo žymiai mažesnis chirurginėje grupėje nei konservatyviai gydytoje grupėje, kai operacija buvo lyginama su konservatyviu gydymu; be to, chirurginė grupė anksti sumažino skausmą, o Constant ir DASH funkcinių balų pagerėjimas buvo ryškesnis.

Apibendrinti

Dauguma raktikaulio lūžių atsiranda dėl tiesioginio ar netiesioginio smurto, todėl gydymas gali būti priskirtas konservatyviam arba chirurginiam gydymui. Kalbant apie gydymą, nors dauguma raktikaulio lūžių be reikšmingo poslinkio gali būti gydomi konservatyviai, chirurginis lūžių su dideliu poslinkiu gydymo būdas yra prieštaringas. Dėl poslinkio raktikaulio lūžių chirurginis gydymas turi didesnį kaulų gijimo greitį ir ankstyvus funkcinius rezultatus, palyginti su konservatyviu gydymu.

Nuorodos

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Raktikaulio lūžių epidemiologija. J Pečių alkūnė Surg 2002; 11:452.

[2] Eiffas, MP, Hatchas ir kt. Raktikaulio ir kaukolės lūžiai. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinsonas CM. Suaugusiųjų raktikaulio lūžiai. Epidemiologija ir klasifikacija. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Raktikaulio distalinio trečdalio lūžiai. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Raktikaulio lūžių gydymas. Aštuonių figūrų tvarstis prieš paprastą stropą. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F ir kt. Paprasto rankos diržo ir aštuonių raktikaulio tvarsčių palyginimas dėl vidurio veleno raktikaulio lūžių: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Kaulų sąnarys J 2015; 97-B:1562.