Klaviklinių lūžių diagnozė ir gydymas

Įvadas

Klaviklių lūžiai yra gana dažni ir dažniausiai atsiranda dėl tiesioginės ar netiesioginės traumos peties srityje. Septintojo dešimtmečio pradžioje tyrimai pranešė, kad „Clavicle“ lūžių neperžengimo greitis buvo mažesnis nei 1%, o konservatyvus gydymas lėmė didelį paciento pasitenkinimą; Pastaruoju metu vystymosi medicina, chirurginis gydymas pasiekė reikšmingą veiksmingumą; Todėl skubios pagalbos skyriuje ar bendrojoje ambulatorijoje dirbantys gydytojai turėtų būti susipažinę su bendromis šios traumos ir jos pagrindinio valdymo komplikacijomis ir komplikacijomis.

Epidemiologija

„Clavicle“ lūžiai sudaro 2,6–5% visų suaugusiųjų lūžių [1,2]. Europos tyrimas, apimantis 1000 iš eilės esančių „Clavicle“ lūžių atvejų [3,4], kad daugiau kaip 66% klaviklinių lūžių įvyko viduryje 1/3 klaviklinės, maždaug 25% buvo šoniniai 1/3 lūžiai, o 3% - medialiniai 1/3 lūžių. Klaviklinių lūžių dažnis parodė bimodalinį pasiskirstymą, kuris daugiausia pasireiškė vyrams iki 30 metų, po to - vyresni nei 70 metų.

Klinikinė anatomija

Anksčiausias žmogaus skeletas, pradedantis osifikaciją, yra „Clavicle“, vienintelė kaulinė jungtis tarp viršutinės rankos ir bagažinės, kuri distaliai išdėstoma su akromionu, akromioclavicular (AC) ir proksimaliai su krūtinkauliu, sternoklavikuliniu (SC) sąnariu. Šie sąnariai vadinami netipiniais sinoviniais sąnariais, nes jos yra išklotos fibrocartilage, o ne hialine kremzle. Klaviklis yra pritvirtintas prie kaukolės akromiooklavikulinių ir rostroklavikulinių raiščių ir prie krūtinkaulio pritvirtinta prie krūtinkaulio sternoklavikulinio raiščio.

Klaviklis yra „s “ formos. Proksimalinis pusės lanko projektas iš priekio, palikdamas vietos viršutinės galūnės neurovaskuliniam pluoštui. Distalinė lanko pusė projektuoja atgal (įgaubtas) ir prisijungia prie kaukolės („Rostral“ procesas ir „Acromion“). Klaviklio lūžiai dažniausiai atsiranda dviejų lankų (vidurio lanko) sankryžoje, greičiausiai dėl to, kad šiame regione nėra raiščių, prislėptų prie kaimyninių kaulų, ir todėl, kad tai yra silpniausia raktikaulio dalis. Kai pasislenka klavikų lūžis, proksimalinį segmentą beveik visada traukia sternocleidomastoidinis raumenys (cefalad) (cefalad) (pritvirtintas prie proksimalinio klaviklinio galo), o distalinis segmentas yra nukreiptas į viršų (Caudad), ant viršutinės rankos, o „Clavicle“), trunkančia žemyn, (Caudad), viršutinės rankos svoriu, o „Clavicle“), trunkančia, „trumpalaikė“ („Caudad“), o į viršų. Pirmiausia dėl subcapularis ir Pectoralis major (kuris viduje sukasi viršutinę ranką). Tai daugiausia lemia subscapularis ir Pectoralis pagrindinių raumenų susitraukimas (kurie viduje suka viršutinę ranką ir traukia ją link krūtinės).

Savybės

Klaviklinių lūžių gydymo tikslas yra sumažinti skausmą ir atkurti sąnario funkciją. Dauguma klaviklinių lūžių vis dar gydomi daugiausia konservatyviai (paprastai sutrumpėja ne daugiau kaip 15 mm); Konservatyvūs gydymo būdai, tokie kaip aštuoni tvarsčiai, dilbio stropai, sayro tvarsčiai, Velpeau imobilizacijos kostiumai ir imobilizavimas. Pakabos imobilizavimas atliekamas ūminėje fazėje, o ankstyvas judesio treniruotės ir stiprumo pratimai paprastai atliekami praėjus 2–6 savaitėms po lūžio, kai skausmas išnyksta. Nerekomenduojama naudoti 8 tvarsčių figūrą, nes tai gali sukelti ašies slėgio opos ir daugiau lūžio sąjungą [5,6].

Istorija ir fizinis patikrinimas

Kloviklių lūžius sukelia tiesioginis poveikis pečiai po kritimo ir dažniausiai pastebimi lauko sporte jauname ir netyčiniuose kritimuose pagyvenusiems žmonėms. Svarbu apibrėžti sužalojimo mechanizmą. Didelės energijos sužalojimai gali būti sujungti su galvos ir krūtinės traumos, tuo tarpu lūžiai, atsirandantys dėl nedidelės traumos, gali būti patologiniai. Išstumimo traumoms reikia anksti inicijuoti ir atidžiai atskirti skandalinės krūtinės ląstos sienelių atskyrimą, neurologinius ir kraujagyslių sužalojimus. Kliniškai lūžio vietoje yra patinimas ir ekchimozė, kartu su deformacija ir švelnumu. Reikėtų atkreipti dėmesį į minkštuosius audinius už pakilimą, o tai gali sukelti odos nekrozę ir opą.

Vaizdavimas

Daugelį lūžių galima diagnozuoti paprastomis anteroposterior rentgenogramomis. 20 ° Galvos pakreipimo rentgenografijos pašalina sutampančių krūtinės ertmių poveikį. Pacientai turėtų būti rentgenografuojami savarankiškai palaikančioje padėtyje, kad būtų galima geriau vizualizuoti lūžių poslinkį. Radiografų svoris yra naudingas vertinant rostralinio klavikulinio raiščio vientisumą distaliniame raktikaulyje ar akromiooklavikuliniuose sąnarių sužalojimuose.CT padeda vizualizuoti sudėtingą skandalinių juostų sužalojimus ir suteikia geriau vizualizuoti galimas proksimalinių raktikaulių traumas esant sternoklavikuliniam sąnariui. Krūtinės ląstos rentgenogramos vartojimas padeda atmesti susijusį krūtinės ląstos sužalojimą, o sutrumpėjimas gali būti įvertintas palyginus jį su priešingu raktikauliu, taip pat atmetant skaloternos sienelių atskyrimą.

Tipai

AO/OTA lūžių dislokacijos spausdinimas: Klaviklinės lūžio kodas 15 susideda iš trijų vietų: 15,1 proksimalinė (medialinė), 15,2 diafizės ir 15,3 distalinio (šoninio). Proksimaliniai (medialiniai) ir distaliniai (šoniniai) lūžiai priskiriami A tipui (ekstra-artikulinei), B tipas (iš dalies intraartikuliarinis) ir C tipas (visiškai intraartikuliarinis). Bagažinės lūžiai priskiriami A tipui (paprasta), B tipui (pleištinei) ir C tipui (sujungta). AO/OTA lūžių ir dislokacijų klasifikacija neatsižvelgia į lūžio poslinkio laipsnį ir šiuo metu yra ribotas gydant klavišų lūžius ir nustatant prognozę.

„Allman“ spausdinimas grindžiamas lūžio vieta (I: medialinis, cadentas 1/3, II: 1/3, III: Medialinis 1/3) (7.2.1 pav.).

Craigas dar kartą patobulino šią klasifikaciją pagal Allmaną, kai aš buvau vidurinė 1/3 klaviklinė; II tipo išorinis raktikaulis 1/3, kuris vėliau buvo padalintas į 5 tipus, atsižvelgiant į lūžių poslinkį ir ryšį su rostraliniu klavikuliniu raiščiu; ir III tipas yra vidinio klaviklinės 1/3 lūžis, kuris buvo padalintas į 5 tipus, atsižvelgiant į lūžių poslinkio laipsnį ir ar lūžis buvo intraartikuliarinis.

Neer spausdinant šoninius 1/3 lūžius pabrėžiama rostralinio-klaviculiarinio raiščio svarba: I tipas pasitaiko atstumu nuo rostralinio-klaviculinio raiščio, o medialinio lūžio bloko pasislenka aukščiau; II tipas apima rostral-clavicular raiščius ir lemia, kad medialinio lūžio bloko išstūmimas yra didesnis; ir III tipas tęsiasi iki akromioclavicular sąnario, kurio rostralinio-clavicular raištis lieka nepažeistas.

Edinburgo spausdinimas yra diafizės lūžių klasifikavimo sistema pagal poslinkio ir kūrimo laipsnį.1 1 tipo lūžiai apima medialinį galą, 2 tipas yra diafizės lūžiai ir 3 tipas yra šoniniai galutiniai lūžiai. Diafizės lūžiai klasifikuojami atsižvelgiant į žievės kontakto tarp lūžių fragmentų buvimą ar nebuvimą. ir 3 tipas yra šoninis diafizės galas. Medialiniai ir šoniniai galiniai lūžiai yra suskirstyti į 1 ir 2 pogrupius pagal tai, ar susijęs su gretima jungtimi.

Panašiai yra „Rockwood“ spausdinimas, „Jager“ spausdinimas ir „Breitner“ spausdinimas.

Chirurginės indikacijos

Specifiniai lūžiai

1, atviras lūžis; 

2, poslinkis> 2 cm; 

3, sutrumpinimas> 2 cm; 

4, lūžių fragmentų sudužimas (> 3); 

5, kelių segmentų lūžis; 

6, požeminis lūžis su minkštųjų audinių sužalojimais; 

7, reikšminga deformacija (poslinkis ir sutrumpėjimas); 

8, Scaphoid trauma.

Sudėtinės traumos

1, kombinuotas ipsilateralinis viršutinių galūnių sužalojimas;

2, plūduriuojančio peties trauma;

3, keli traumos;

4, lūžis kartu su neurovaskuliniu sužalojimu;

5, ipsilateraliniai daugybiniai šonkaulių lūžiai kartu su krūtinės sienos deformacija;

6, klaviklinė sutrumpėja, kad sudarytų sparnuotą petį;

7, dvišalės raktikaulio lūžiai.

Paciento veiksniai

1, pacientams, sergantiems daugybe sužalojimų, reikia ankstyvojo viršutinės galūnių svorio guolio;

2, pacientams, kuriems reikalingas greitas grįžimas į funkciją (pvz., Elitas ir konkurencinis sportas).

Operacijos laikas

Chirurgija turėtų būti atliekama nedelsiant, kai yra absoliučios operacijos indikacijos.

Operacijos vėlavimas ilgiau nei 2–3 savaites santykiniame indikacijose gali padidinti lūžių sumažėjimo sunkumus, ypač ruošiantis uždarai mažinimo vidinei fiksacijai poodiniu būdu.

Chirurginė prieiga

Pacientas dedamas į paplūdimio kėdės padėtį arba pusiau sėdinčią padėtį. Paveiktas petys yra paminkštintas apačioje, kad būtų pakeltas raktikaulis, kad būtų lengviau operacija, o ranka yra rankšluostė, kad būtų galima mobilizuoti intraoperacinę. Gali būti pasirinktas skersinis pjūvis išilgai ilgos klaviklinės ašies arba saberio pjūvio, lygiagretus Langerio modeliui.

Pastaba: skersinis pjūvis suteikia didesnį pratęsimą, o išilginis pjūvis sumažina supraklavikulinio nervo pažeidimo riziką ir yra estetiškai malonus.

Vidinė fiksacija

3.5 Sisteminės suspaudimo plokštelės, rekonstravimo plokštės ar plastikiniai LCP gali būti naudojamos klavicerių lūžiams pritvirtinti. Plokštelės yra sklandžiai dedamos aukščiau arba priekinėje prie raktikaulio. Plokštelės yra stipresnės dėl biomechaninių sužalojimų, kai jos dedamos aukščiau, ypač jei žemiau yra sujungtas lūžis, ir yra paprastesnės vizualizuoti. Bikortikinis varžtų fiksavimas yra būtinas, o skylės turėtų būti gręžiamos labai atsargiai, nes kyla pavojus sužeisti nervus ir žemiau esančius kraujagysles. Privalumai: Saugus priekinio plokštelės varžto kanalo gręžimas, plokštės uždėjimas, lengvas kontūravimas.

Pastaba: pradinei procedūrai paprastai nereikia kaulų skiepijimo; Po vidinės fiksacijos labai svarbu tinkamai susiuvinti miofascialinį sluoksnį, kad būtų galima uždengti plokštelę ir užkirsti kelią infekcijai.

Intrameduliarinė fiksacija

Dabartiniai intrameduliariniai fiksavimo įtaisai yra „Kirschner“ kaiščiai, roko medienos kaiščiai, hagie kaiščiai, titano elastiniai intrameduliariniai kaiščiai, tuščiaviduriai varžtai ir elastiniai fiksuojantys intrameduliariniai nagai; Pvz., „Titanium“ elastiniai nagai neleidžia statinio užrakinimo, neleidžia kontroliuoti ilgio ir sukimosi, todėl, kai naudojami sujungti lūžiais, gali sukelti antrinį sutrumpėjimą. Intrameduliarinės nagų technika gali būti taikoma tik paprastiems, skersiniams ar įstrižai raktikaulių lūžiams.

Privalumai

Mažesnis pjūvis, labiau estetinis, mažiau minkštųjų audinių nusirengimas, mažesnė endofitų išsikišimo rizika ir stabilumas, susijęs su šašo formavimu.

Trūkumai

Odos dirginimas ar trūkumai įėjimo vietoje.

Pastaba: CHIRGICS manevrų metu vengiama uždaryti raktikaulio lūžių sumažinimą, o operatoriaus rankos iki radiacijos per didelis operatoriaus ranka vengiama.

Minimaliai invazinė plokštelių fiksacija

Manoma, kad minimaliai invazinė plokštelės osteosintezė klaviklinė osteosintezė suteikia didesnį biomechaninį stiprumą, vengiant atviros plokštelės fiksavimo ar intrameduliarinės fiksacijos trūkumų.

Intraoperacinis 3,5 sistemos LCP LCP pastatymas priešais raktikaulį, geriausia, kad būtų iš priekio žemiau raktikaulio, leidžia nuorodą į sveiką raktikaulį, todėl yra lengviau iš anksto suformuoti plokštelę ir gauti ilgesnę varžtų angą.

Ankstyvas minimaliai invazinės plokštelės osteosintezė gali būti susijusi su supraklavikulinio nervo sužalojimu, prastu išlyginimu ar sutrumpinimu porų laidų, turinčių įtakos funkcijai, ir plokštelių lenkimas ar lūžis.

Klaviklinės šoninio galo lūžių fiksavimas plokštelėje

Plokščių implantų pasirinkimas priklauso nuo šoninio kaulo bloko dydžio. Šoniniam kaulo blokui reikalingi mažiausiai 3 bicortikiniai varžtai. Idealiu atveju, norint įstrižai lūžiams, reikia naudoti įtempimo varžtus. Jei kaulų blokas yra per mažas fiksavimui, gali būti naudojama raktikaulio kabliuko plokštė.

Acromioclavicuar sąnarių dislokacijos gydymas

Acromioclavicular sąnarių sužalojimai sudaro 12% skandalinių juostų sužalojimų ir dažnai pasireiškia užpildytuose kontaktiniuose sportininkuose.

Dažniausiai naudojama inscenizacijos sistema yra „Rockwood Scening“. I tipas yra akromiooklavikulinio raištelio patempimas, nepažeistas rostroclavicular raiščio; II tipas yra akromiooklavikulinio raištelio ašara, nepažeista rostroklavikulinio raiščio; III tipas yra tiek akromioclavicular raiščių, tiek rostroklavikulinių raiščių ašara; IV tipas yra distalinio raktikaulio, apimančio trapeciją, užpakalinis poslinkis; V tipas yra visiška tiek akromioclavicular sąnario, tiek rostroklavikulinio raištelio ašara, o sąnario poslinkis yra daugiau nei 100 procentų; ir VI tipo sužalojimai yra labai reti, o distalinė raktikaulis buvo perkeltas žemyn žemiau rostralinio proceso.

I ir II tipo sužalojimams rekomenduojama konservatyvus gydymas trumpalaikiu stabdymu su konsolės stropu. III tipo sužalojimų valdymas yra prieštaringai vertinamas, kai kuria literatūra rodo, kad konservatyvus gydymas yra skirtas aktyviems jauniems suaugusiesiems. Funkcinis atsigavimas yra geras, nors išvaizda gali būti skirtingi deformacijos laipsniai. IV tipas - VI sužalojimai yra sunkesni ir rekomenduojama chirurginė intervencija.

Šiuo metu dažniausiai naudojamos chirurginės procedūros yra šios: Bosworth Rostral fiksavimo sraigto technika su vienos pakopos raišteliais arba jo neištaisytais raiščių; „Tightrope“ skirtuko plokštės fiksavimas arba inkaro prisegimas siūlu per artroskopą ar mažą pjūvį; ir rostralinio fiksavimo raiščių siūlės arba sustiprintos suspensijos, dirbtinės medžiagos ar sausgyslės tarp rostralinio iškilumo ir raktikaulio.

Neaišku, kuri chirurginė technika yra naudingesnė ir, nors gali būti šiek tiek prarasti atnaujinimas, visų šių metodų galutinis efektyvumas yra patenkinamas.

Medialinių galinių raktikaulių lūžių ir sternoklavikulinių sąnarių dislokacijų apdorojimas

Šie sužalojimai yra palyginti reti, ir vėl trūksta gydymo gairių, pagrįstų įrodymais pagrįstu vaistu.

Medialiniai raktikaulių lūžiai dažnai būna ekstraartikuliariniai lūžiai su nereikšmingu poslinkiu ir gali būti gydomi konservatyviai. Klaviklio medialinio galo epifzė paprastai baigiasi 23–25 metų amžiaus ir yra paskutinė epifizė, kuri uždaroma kūne. Todėl daugelis medialinių sužalojimų iš tikrųjų yra I arba II tipo Salter-Harris Salter-Harris epifizinių plokštelių lūžiai. Įprastus rentgeno spindulius sunku diagnozuoti, nes pranašumas yra tai, kad 40 ° galvos pakreipimo rentgenografija ir palyginimas su sveika puse gali atskleisti medialinio raktikaulio galo poslinkį, o CT suteikia geriausią diagnostinį vaizdą.

Lūžiai ar dislokacijos, kurie yra išstumti iš priekio, paprastai gali būti uždaryti ir pakeisti, tačiau dažnai yra nestabilūs ir lobotomizuojami pakartotiniam poslinkiui. Paliatyvioji priežiūra rekomenduojama nuolatiniams dislokacijoms ar poslinkiams, nes jie dažnai nesukelia funkcinių sutrikimų. Klaviklio medialinio galo dislokacija užpakalinėje dalyje retai sukelia viršutinę tarpuplaučio sužalojimą, įskaitant kraujagyslių sužalojimus ar net trachėjos obstrukciją ir kvėpavimo takų suspaudimą. Dislokacijoms ir lūžiams, kai medialinis fragmentas yra per mažas, plokštelės gali būti sujungtos per jungtį, kad būtų galima fiksuoti prie krūtinkaulio.

Kiti fiksavimo metodai

Pvz.

Pooperacinis valdymas

Viršutinę ranką turėtų būti imobilizuota stropo ir pečių švytuoklės treniruotėse reikėtų nedelsiant pradėti. Po 2 savaičių pacientas turėtų būti stebimas, kad patikrintų žaizdą ir peržiūrėtų rentgeno spindulius, o dilbio stropą galima pašalinti ir galima pradėti neribotą sąnario mobilumo treniruotę, tačiau pacientui reikėtų pasakyti, kad pacientui reikia nekelti svorio su paveikta galūne. Stiprumo treniruotes galima pradėti po 6 savaičių pooperaciniu būdu, kai atsiranda kaulų gijimo požymiai. Reikėtų vengti kontaktinių sporto ar ekstremalių sporto šakų 3 mėnesius po operacijos, kol lūžis visiškai pasveiks.

Komplikacijos.

Ankstyvosios komplikacijos

Pooperacinės žaizdos infekcijos gali atsirasti iki 4,8% atvejų;

Tirpimas subklavijos regione yra dažniausia komplikacija, atliekant natūralios istorijos tyrimą iki 83% pacientų, kuriems šis simptomas yra toks simptomas, o tai laikui bėgant mažėja ir nesukelia reikšmingų disfunkcijų, nors tai gali išlikti iki 2 metų pooperaciniu būdu;

Endofitų išsikišimas ir odos sujaudinimas, būdingas naudojant didelius plokšteles ar nagų uodegas be gero minkštųjų audinių padengimo;

pakartotinis frakcija, kuri gali atsirasti po chirurginio ir konservatyvaus gydymo; Pooperacinis pakartotinis sužalojimas gali lemti endoprotezės sulenkimą ar sulaužymą arba lūžį aplink endoprotezą;

neunionas, su konservatyviu gydymu 15% nejungimo greičiu ir 2% nejungimo greičiu su chirurginiu gydymu visiškai perkeltais diafizės lūžiais; Visiškas lūžio poslinkis, sutrumpėjęs didesnis nei 2 cm, rūkymas, didėjantis amžius, didelės energijos sužalojimai, pakartotinis fracture (mechaninis nestabilumas), reprezentacijos diafizės dislokacijos, prasta kaulų kokybė ir per didelis kaulų praradimas.

Vėlyvos komplikacijos

Acromioclavicular sąnario osteoartritas dažniau pasireiškia su intraartikuliariniais lūžiais (Edinburgo 3B2 tipo); Kai simptominis ir konservatyvus gydymas yra neveiksmingas, distalinė raktikaulis gali būti pašalintas artroskopiškai arba atliekant atvirą operaciją;

Deformacijos gijimas, kuris keičiasi įvairiais laipsniais visuose konservatyviai gydomuose perkeltuose lūžiuose; Sutrumpinus skandalinę juostą, lydimą distalinio lūžio bloko sukimasis, gali sumažėti galutinis peties stiprumas ir ištvermė, ypač pagrobiant petį; Krūtinės ląstos lizdo susiaurėjimas gali sukelti brachialinio rezginio suspaudimo simptomus; ir skanduloteracinių sienų sąnarių menkavertis gali sukelti kaukolės priekinę pakreipimą ir sukelti peties skausmą bei mialgijas, jei akivaizdu, kad simptomai yra dėl deformacijos, kai atsiranda gydymas, osteotomijos korekcija ir plokštelių fiksavimas yra įmanomas atsižvelgiant į paciento poreikius.

Prognozė ir rezultatas

Susijęs tyrimas Europoje pranešė, kad chirurginis perkeltųjų vidurio lūžių lūžių gydymas buvo efektyvus, o jo metaanalizė parodė, kad Maluniono dažnis sukelia lūžių nejungimo ir simptomų gamybos malūną, kai chirurginėje grupėje buvo žymiai mažesnis nei konservatyviai gydomos grupės, kai chirurgija buvo lyginama konservatyviu gydymu; Be to, chirurgijos grupė anksti sumažino skausmą, o pastovių ir brūkšnių funkcinių balų pagerėjimas buvo ryškesnis.

Apibendrinti

Daugelį klavicerių lūžių sukelia tiesioginis ar netiesioginis smurtas, o gydymas gali būti priskiriamas konservatyviam ar chirurginiam gydymui. Gydymo atžvilgiu, nors dauguma klaviklinių lūžių, neturinčių reikšmingo poslinkio, gali būti gydomi konservatyviai, chirurginis lūžių, turinčių reikšmingą poslinkį, gydymo galimybė yra prieštaringai vertinama. Išskyrimo raktikaulio lūžiams chirurginis gydymas yra didesnis kaulų gijimo greitis ir ankstyvieji funkciniai rezultatai, palyginti su konservatyviu gydymu.

Nuorodos

[1] Postacchini F, Gumina S, de Santis P, Albo F. Klaviklinių lūžių epidemiologija. J peties alkūnės Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch ir kt. Klaviklinė ir kaukolės lūžiai. In: Lūžių valdymas pirminės priežiūros srityje, 2 -asis leidimas, WB Saunders, Filadelfija 2002. P.198.

[3] Robinson CM. Klaviklio lūžiai suaugusiam. Epidemiologija ir klasifikacija. J Kaulų sąnario Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. Distalinio klaviklinio trečdalio lūžiai. „Clin Orthop Relat Res 1968“; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Klavikulinių lūžių gydymas. Aštuonių tvarsčių figūra, palyginti su paprastu stropu. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Berisik F ir kt. Paprasto rankos stropo palyginimas ir aštuonių klavikulinių tvarsčių figūra, skirta vidurio veleno klavikuliniams lūžiams: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Kaulų jungtis J 2015; 97-B: 1562.