Diagnosis at Paggamot ng Clavicle Fractures

Panimula

Ang mga bali ng clavicle ay medyo karaniwan at kadalasang nagreresulta mula sa direkta o hindi direktang trauma sa rehiyon ng balikat. Ang mga pag-aaral noong unang bahagi ng 1960 ay nag-ulat na ang nonunion rate ng clavicle fractures ay mas mababa sa 1%, at ang konserbatibong paggamot ay nagresulta sa mataas na kasiyahan ng pasyente; sa kamakailang pag-unlad ng gamot, ang kirurhiko paggamot ay nakamit ang makabuluhang bisa; samakatuwid, ang mga clinician na nagtatrabaho sa emergency department o general outpatient clinic ay dapat na pamilyar sa mga karaniwang pagpapakita at komplikasyon ng pinsalang ito at ang pangunahing pamamahala nito.

Epidemiology

Ang clavicle fractures ay account para sa 2.6%-5% ng lahat ng adult fractures [1,2]. Ang isang European na pag-aaral na kasama ang 1,000 magkakasunod na kaso ng clavicle fracture ay natagpuan [3,4] na higit sa 66% ng clavicle fractures ang nangyari sa gitna ng 1/3 ng clavicle, humigit-kumulang 25% ay lateral 1/3 fractures, at 3% ay medial 1/3 fractures. Ang insidente ng clavicle fractures ay nagpakita ng bimodal distribution, na nangyayari pangunahin sa mga lalaking wala pang 30 taong gulang, na sinusundan ng mga mahigit 70 taong gulang.

Klinikal na Anatomya

Ang pinakaunang skeleton ng tao na nagsimula ng ossification ay ang clavicle, ang tanging bony na koneksyon sa pagitan ng upper arm at trunk, na nag-uugnay sa malayo sa acromion, ang acromioclavicular (AC) joint, at proximally sa sternum, ang sternoclavicular (SC) joint. Ang mga joints na ito ay tinatawag na atypical synovial joints dahil ang mga ito ay may linya na may fibrocartilage kaysa sa hyaline cartilage. Ang clavicle ay naka-angkla sa scapula ng acromioclavicular at rostroclavicular ligaments at nakakabit sa sternum ng sternoclavicular ligament.

Ang clavicle ay 'S' na hugis. Ang proximal half-arc projects anteriorly, nag-iiwan ng puwang para sa neurovascular bundle ng upper extremity. Ang distal na kalahati ng arc ay umuusad paatras (malukong) at pagkatapos ay sumasali sa scapula (rostral process at acromion). Ang mga bali ng clavicle ay kadalasang nangyayari sa junction ng dalawang arc (mid-arc), malamang dahil sa kakulangan ng ligaments na nakakabit sa mga kalapit na buto sa rehiyong ito at dahil ito ang pinakamahina na bahagi ng clavicle. Kapag ang isang clavicle fracture ay inilipat, ang proximal segment ay halos palaging hinihila paitaas (cephalad) ng sternocleidomastoid na kalamnan (naka-attach sa proximal na dulo ng clavicle) at ang distal na segment ay inilipat pababa (caudad) sa pamamagitan ng bigat ng itaas na braso, at ang clavicle ay may posibilidad na 'iikli, ang magkahiwalay' (ie, ang dulo ay magkakaugnay sa bawat isa) pag-urong ng subscapularis at pectoralis major (na panloob na umiikot sa itaas na braso). Ito ay higit sa lahat dahil sa pag-urong ng mga pangunahing kalamnan ng subscapularis at pectoralis (na panloob na umiikot sa itaas na braso at hinila ito patungo sa dibdib).

Mga tampok

Ang layunin ng paggamot sa clavicle fracture ay upang mabawasan ang sakit at ibalik ang joint function. Karamihan sa mga bali ng clavicle ay ginagamot pa rin sa pangunahing konserbatibo (karaniwang pinaikli ng hindi hihigit sa 15 mm); konserbatibong paggamot tulad ng figure-of-eight bandage, forearm slings, Sayre bandages, Velpeau immobilization suit, at immobilization. Isinasagawa ang suspension immobilization sa acute phase, at ang maagang hanay ng motion training at strength exercises ay karaniwang ginagawa 2-6 na linggo pagkatapos ng fracture kapag ang sakit ay humupa. Ang paggamit ng figure of 8 bandages ay hindi inirerekomenda dahil ito ay maaaring humantong sa axillary pressure sores at higit na hindi pagkakaisa ng bali [5,6].

Kasaysayan at Pagsusuri sa Pisikal

Ang mga bali ng clavicle ay sanhi ng direktang epekto sa balikat pagkatapos ng pagkahulog at karaniwang nakikita sa mga panlabas na sports sa mga kabataan at sa hindi sinasadyang pagbagsak sa mga matatanda. Mahalagang tukuyin ang mekanismo ng pinsala. Ang mga pinsala na may mataas na enerhiya ay maaaring pagsamahin sa mga pinsala sa ulo at dibdib, samantalang ang mga bali na nagreresulta mula sa menor de edad na trauma ay maaaring maging pathologic. Ang mga pinsala sa distraction ay nangangailangan ng maagang pagsisimula at maingat na pagbubukod ng scapular chest wall separation, neurologic at vascular injuries. Sa klinika, mayroong pamamaga at ecchymosis sa lugar ng bali, na sinamahan ng deformity at lambing. Dapat bigyan ng pansin ang malambot na mga tisyu para sa pag-jack up, na maaaring magdulot ng nekrosis ng balat at ulceration.

Imaging

Karamihan sa mga bali ay maaaring masuri sa pamamagitan ng simpleng anteroposterior radiographs. Tinatanggal ng 20° head tilt radiographs ang epekto ng magkakapatong na thoracic cavities. Ang mga pasyente ay dapat na ma-radiography sa posisyong sumusuporta sa sarili upang mas mailarawan ang pag-alis ng bali. Ang pagpapabigat para sa mga radiograph ay nakakatulong sa pagtatasa ng integridad ng rostral clavicular ligament sa distal clavicle o acromioclavicular joint injuries. Tumutulong ang CT na makita ang mga kumplikadong scapular girdle injuries at nagbibigay ng mas mahusay na visualization ng posibleng proximal clavicle injuries sa sternoclavicular joint. Ang pagkuha ng chest radiograph ay nakakatulong upang maalis ang isang nauugnay na pinsala sa dibdib, at ang pag-ikli ay maaaring masuri sa pamamagitan ng paghahambing nito sa contralateral clavicle, pati na rin ang paghatol sa scapulothoracic wall separation.

Mga uri

AO/OTA Fracture Dislocation Type: Ang clavicle fracture code 15 ay binubuo ng tatlong site: 15.1 proximal (medial), 15.2 diaphysis, at 15.3 distal (lateral). Ang proximal (medial) at distal (lateral) fractures ay ikinategorya bilang type A (extra-articular), type B (partially intra-articular), at type C (kumpletong intra-articular). Ang mga trunk fracture ay ikinategorya bilang type A (simple), type B (wedge), at type C (comminuted).

Ang pag-type ng Allman ay batay sa lokasyon ng bali (I: medial, cadent 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Pino muli ni Craig ang klasipikasyong ito batay sa Allman, na ako ang gitnang 1/3 ng clavicle; Ang uri II ay ang panlabas na 1/3 ng clavicle, na pagkatapos ay nahahati sa 5 uri batay sa pag-aalis ng bali at kaugnayan sa rostral clavicular ligament; at ang uri III ay ang bali ng panloob na 1/3 ng clavicle, na nahahati sa 5 uri batay sa antas ng displacement ng bali at kung ang bali ay intra-articular o hindi.

Ang pag-type ni Neer ng lateral 1/3 fractures ay binibigyang-diin ang kahalagahan ng rostral-clavicular ligament: ang type I ay nangyayari sa distal sa rostral-clavicular ligament, kung saan ang medial fracture block ay na-displace nang superior; Ang uri II ay nagsasangkot ng rostral-clavicular ligament at nagreresulta sa medial fracture block na na-displaced superiorly; at ang uri III ay umaabot sa acromioclavicular joint na ang rostral-clavicular ligament ay nananatiling buo.

Ang Edinburgh typing ay isang sistema ng pag-uuri ng diaphysis fractures ayon sa antas ng displacement at comminution.1 Ang type 1 fractures ay kinabibilangan ng medial end, type 2 ay diaphysis fractures at type 3 ay lateral end fractures. Ang mga bali ng diaphysis ay inuri ayon sa pagkakaroon o kawalan ng cortical contact sa pagitan ng mga fracture fragment sa mga uri A at B. Ang Type 2A fractures ay higit na inuri bilang nondisplaced (type 2A1) at angulated (type 2A2), 2B fractures ay inuri bilang simple o wedge-shaped (type 2B2ctures) at type 2B1 (type 2B1) at fractures. ang medial na dulo ng diaphysis at ang type 3 ay ang lateral end ng diaphysis. Ang medial at lateral end fractures ay nahahati sa mga subgroup 1 at 2 ayon sa kung ang katabing joint ay kasangkot.

Katulad nito, mayroong Rockwood typing, Jager typing, at Breitner typing.

Mga indikasyon ng kirurhiko

Mga partikular na bali

1, bukas na bali; 

2, displacement >2 cm; 

3, pagpapaikli >2 cm; 

4, pagbabawas ng mga fragment ng bali (>3); 

5, multi-segment bali; 

6, pinagbabatayan bukas bali na may malambot na tissue pinsala; 

7, makabuluhang pagpapapangit (pag-aalis at pagpapaikli); 

8, pinsala sa scaphoid.

Mga compound na pinsala

1, Pinagsamang pinsala sa ipsilateral upper extremity;

2, Lumulutang pinsala sa balikat;

3, maramihang mga pinsala;

4, bali na sinamahan ng neurovascular pinsala;

5, ipsilateral maramihang rib fractures pinagsama sa dibdib pader pagpapapangit;

6, clavicle pagpapaikli upang bumuo ng isang may pakpak na balikat;

7, Bilateral clavicle fractures.

Mga Salik ng Pasyente

1, Ang mga pasyente na may maraming pinsala ay nangangailangan ng maagang itaas na paa't kamay na nadadala ang timbang;

2, Mga pasyenteng nangangailangan ng mabilis na pagbabalik sa paggana (hal., elite at mapagkumpitensyang sports).

Oras ng operasyon

Ang operasyon ay dapat isagawa nang walang pagkaantala kapag ang mga ganap na indikasyon para sa operasyon ay naroroon.

Ang pagkaantala sa operasyon na lampas sa 2-3 linggo sa mga kamag-anak na indikasyon ay maaaring magpapataas ng kahirapan sa pagbawas ng bali, lalo na kapag naghahanda para sa closed reduction internal fixation sa pamamagitan ng percutaneous techniques.

Surgical access

Ang pasyente ay inilalagay sa beach chair position o semi-sitting position. Ang apektadong balikat ay may palaman sa ilalim upang itaas ang clavicle para sa kadalian ng operasyon, at ang braso ay nakatapis upang payagan ang intraoperative mobilization. Maaaring pumili ng isang transverse incision kasama ang mahabang axis ng clavicle o isang saber incision na kahanay sa langer pattern.

Tandaan: Ang transverse incision ay nagbibigay ng mas malaking extension, habang ang longitudinal incision ay nagpapababa ng panganib ng supraclavicular nerve injury at mas aesthetically pleasing.

Panloob na Pag-aayos

3.5 Maaaring gamitin ang mga sistematikong compression plate, reconstruction plate, o plastic LCP para ayusin ang mga bali ng clavicle. Ang mga plato ay maayos na inilalagay sa itaas o nauuna sa clavicle. Ang mga plato ay mas malakas sa mga biomechanical na pinsala kapag inilagay sa itaas, lalo na kung mayroong isang comminuted fracture sa ibaba, at mas madaling makita. Ang bicortical fixation ng mga turnilyo ay kinakailangan, at ang mga butas ay dapat na drilled na may mahusay na pag-iingat, dahil may panganib ng pinsala sa mga nerbiyos at mga daluyan ng dugo sa ibaba. Mga kalamangan: ligtas na pagbabarena ng anterior plate screw channel, plate apposition, madaling contouring.

Tandaan: Ang paghugpong ng buto ay karaniwang hindi kinakailangan para sa paunang pamamaraan; pagkatapos ng panloob na pag-aayos, ito ay kritikal na sapat na tahiin ang myofascial layer upang masakop ang plato at maiwasan ang impeksyon.

Intramedullary fixation

Kasama sa kasalukuyang mga intramedullary fixation device ang Kirschner pins, Rockwood pins, Hagie pins, titanium elastic intramedullary pins, hollow screws, at elastic locking intramedullary nails; hal., hindi pinapayagan ng titanium elastic nails ang static na pag-lock, hindi pinapayagan ang kontrol sa haba at pag-ikot, at maaaring magresulta sa pangalawang pagpapaikli kapag ginamit para sa mga comminuted fractures. Ang intramedullary nailing technique ay maaari lamang ilapat sa simple, transverse o oblique clavicle fractures.

Mga kalamangan

mas maliit na paghiwa, mas aesthetic, mas kaunting soft tissue stripping, mas mababang panganib ng endophyte protrusion, at stability na nauugnay sa pagbuo ng scab.

Mga disadvantages

pangangati ng balat o mga depekto sa punto ng pagpasok.

Tandaan: Ang saradong pagbabawas ng mga bali ng clavicle ay kung minsan ay mahirap at ang sobrang pagkakalantad ng kamay ng operator sa radiation ay maiiwasan sa panahon ng mga operasyong maniobra.

Minimally invasive plate fixation

Ang minimally invasive plate osteosynthesis ng clavicle ay naisip na nagbibigay ng mas malaking biomechanical strength habang iniiwasan ang mga disadvantages ng open plate fixation o intramedullary fixation.

Ang intraoperative placement ng 3.5 system LCP na nauuna sa clavicle, mas mabuti na nasa harapan sa ibaba ng clavicle, ay nagbibigay-daan sa pagtukoy sa malusog na clavicle, na ginagawang mas madaling hubugin ang plate nang maaga at makakuha ng mas mahabang screw aperture.

Ang maagang paggamit ng minimally invasive plate osteosynthesis ay maaaring nauugnay sa supraclavicular nerve injury, mahinang pagkakahanay o pagpapaikli ng mga pares ng mga wire na nakakaapekto sa paggana, at plate bending o fracture.

Plate fixation ng fractures ng lateral end ng clavicle

Ang pagpili ng plate implants ay depende sa laki ng lateral bone block. Hindi bababa sa 3 bicortical screws ang kinakailangan para sa lateral bone block. Sa isip, ang mga tension screw ay dapat gamitin para sa mga pahilig na bali. Kung ang bone block ay masyadong maliit para sa fixation, maaaring gumamit ng clavicle hook plate.

Paggamot ng acromioclavicular joint dislocation

Ang mga pinsala sa magkasanib na acromioclavicular ay nagkakahalaga ng 12% ng mga pinsala sa scapular girdle at kadalasang nangyayari sa mga atleta na puno ng contact.

Ang pinakakaraniwang ginagamit na sistema ng pagtatanghal ng dula ay ang pagtatanghal ng Rockwood. Ang Type I ay isang sprain ng acromioclavicular ligament na ang rostroclavicular ligament ay buo; ang uri II ay isang punit ng acromioclavicular ligament na ang rostroclavicular ligament ay buo; ang uri III ay isang punit ng parehong acromioclavicular ligament at rostroclavicular ligament; uri IV ay isang posterior displacement ng distal clavicle impaling ang trapezius; ang uri V ay isang kumpletong pagkapunit ng parehong acromioclavicular joint at rostroclavicular ligament, na may higit sa 100 porsiyentong pag-aalis ng joint; at uri VI pinsala ay napakabihirang, na may distal clavicle displaced pababa sa ibaba ng rostral proseso.

Inirerekomenda ang konserbatibong paggamot na may panandaliang pagpepreno gamit ang cantilever sling para sa type I at type II na pinsala. Ang pamamahala ng mga uri III na pinsala ay kontrobersyal, na may ilang literatura na nagmumungkahi na ang konserbatibong paggamot ay ipinahiwatig para sa mga aktibong young adult. Mabuti ang functional recovery bagama't maaaring may iba't ibang antas ng deformity sa hitsura. Ang mga pinsala sa Type IV - VI ay mas malala at inirerekomenda ang interbensyon sa operasyon.

Sa kasalukuyan, ang karaniwang ginagamit na mga surgical procedure ay: Bosworth rostral locking screw technique na may one-stage repair o walang repair ng ligament;, clavicle hook plate fixation, katulad ng lateral end of clavicle fracture; Tightrope's tab plate fixation o anchor pinning suture sa pamamagitan ng arthroscope o maliit na hiwa; at rostral locking ligament suture o reinforced suspension, na may artipisyal na materyal o tendon sa pagitan ng rostral eminence at clavicle.

Hindi malinaw kung aling pamamaraan ng pag-opera ang mas kapaki-pakinabang, at bagama't maaaring may ilang antas ng pagkawala ng resurfacing, ang pinakahuling bisa ng lahat ng mga pamamaraan na ito ay kasiya-siya.

Paggamot ng medial end clavicle fractures at sternoclavicular joint dislocations

Ang mga pinsalang ito ay medyo bihira, at muli ay may kakulangan ng mga alituntunin sa paggamot batay sa gamot na nakabatay sa ebidensya.

Ang medial clavicle fractures ay madalas na extra-articular fractures na may hindi gaanong displacement at maaaring gamutin nang konserbatibo. Ang epiphysis ng medial na dulo ng clavicle ay karaniwang nagsasara sa edad na 23-25 ​​at ito ang huling epiphysis na nagsasara sa katawan. Samakatuwid, maraming medial injuries ang aktwal na epiphyseal plate fractures ng Salter-Harris type I o II. Ang maginoo na X-ray ay mahirap i-diagnose, na may kalamangan na ang isang 40° head tilt radiograph at paghahambing sa malusog na bahagi ay maaaring magbunyag ng displacement ng medial na dulo ng clavicle, at ang CT ay nagbibigay ng pinakamahusay na diagnostic imaging.

Ang mga bali o dislokasyon na inilipat sa harap ay karaniwang maaaring sarado at muling iposisyon, ngunit kadalasan ay hindi matatag at lobotomize para sa muling paglilipat. Inirerekomenda ang palliative na pangangalaga para sa patuloy na mga dislokasyon o displacement dahil kadalasan ay hindi nagreresulta ang mga ito sa kapansanan sa paggana. Ang dislokasyon ng medial end ng clavicle posterior ay bihirang magresulta sa upper mediastinal injury, kabilang ang vascular injury o kahit tracheal obstruction at airway compression. Para sa mga dislokasyon at bali kung saan ang medial fragment ay masyadong maliit, ang mga plate ay maaaring i-bridge sa magkasanib na bahagi para sa pag-aayos sa sternum.

Iba pang mga paraan ng pag-aayos

hal. external fixation na may stent, external fixation na may clavicle plate, atbp.

Pamamahala sa postoperative

Ang itaas na braso ay dapat na immobilized sa isang lambanog at shoulder pendulum pagsasanay ay dapat na simulan kaagad. Pagkalipas ng 2 linggo, dapat na sundan ang pasyente upang suriin ang sugat at suriin ang mga X-ray, habang ang lambanog sa bisig ay maaaring tanggalin at maaaring simulan ang walang limitasyong joint mobility training, ngunit dapat sabihin sa pasyente na huwag magbuhat ng timbang gamit ang apektadong paa. Ang pagsasanay sa lakas ay maaaring magsimula sa 6 na linggo pagkatapos ng operasyon kapag lumitaw ang mga palatandaan ng paggaling ng buto. Dapat na iwasan ang contact sports o extreme sports sa loob ng 3 buwan pagkatapos ng operasyon hanggang sa ganap na gumaling ang bali.

Mga komplikasyon.

Mga maagang komplikasyon

Ang mga impeksyon sa sugat pagkatapos ng operasyon ay maaaring mangyari sa hanggang 4.8% ng mga kaso;

Ang pamamanhid sa rehiyon ng subclavian ay ang pinaka-karaniwang komplikasyon, na may isang natural na pag-aaral sa kasaysayan ng hanggang sa 83% ng mga pasyente na may sintomas na ito, na lumiliit sa paglipas ng panahon at hindi humantong sa makabuluhang dysfunction, bagaman maaari itong magpatuloy hanggang 2 taon pagkatapos ng operasyon;

Endophyte protrusion at skin agitation, karaniwan sa paggamit ng malalaking plato o mga buntot ng kuko na walang magandang soft tissue coverage;

re-fracture, na maaaring mangyari pagkatapos ng parehong kirurhiko at konserbatibong paggamot; ang muling pinsala pagkatapos ng operasyon ay maaaring magresulta sa pagyuko o pagkasira ng endoprosthesis, o bali sa paligid ng endoprosthesis;

nonunion, na may 15% nonunion rate na may konserbatibong paggamot at 2% nonunion rate na may surgical treatment para sa ganap na displaced diaphyseal fractures; kumpletong pag-aalis ng bali, pag-ikli ng higit sa 2 cm, paninigarilyo, pagtaas ng edad, mga pinsala sa mataas na enerhiya, muling pagkabali (kawalang-katatagan ng mekanikal), pag-urong ng dislokasyon ng diaphyseal, mahinang kalidad ng buto, at labis na pagkawala ng buto.

Mga huling komplikasyon

Ang Osteoarthritis ng acromioclavicular joint ay nangyayari nang mas madalas sa intra-articular fractures (Edinburgh type 3B2); kapag ang sintomas at konserbatibong paggamot ay hindi epektibo, ang distal na clavicle ay maaaring matanggal sa arthroscopically o sa pamamagitan ng bukas na operasyon;

Deformity healing, na nangyayari sa iba't ibang antas sa lahat ng konserbatibong ginagamot na displaced fractures; Ang pag-ikli ng scapular girdle na sinamahan ng pag-ikot ng distal fracture block ay maaaring magresulta sa pagbaba ng ultimate shoulder strength at endurance, lalo na sa shoulder abduction; ang pagpapaliit ng thoracic outlet ay maaaring magresulta sa mga sintomas ng brachial plexus compression; at malalignment ng scapulothoracic wall joints ay maaaring maging sanhi ng anterior tilting ng scapula at magdulot ng pananakit ng balikat at myalgias, kung malinaw na ang mga sintomas ay mula sa deformity Kapag nangyari ang paggaling, ang osteotomy correction at plate fixation ay magagawa depende sa mga pangangailangan ng pasyente.

Prognosis at kinalabasan

Ang isang kaugnay na pag-aaral sa Europe ay nag-ulat na ang surgical treatment ng displaced midclavicular fractures ay epektibo, at ang meta-analysis nito ay nagpakita na ang insidente ng malunion na humahantong sa fracture nonunion at symptom-producing malunion ay makabuluhang mas mababa sa surgical group kaysa sa conservatively treated group kapag ang operasyon ay inihambing sa konserbatibong paggamot; bilang karagdagan, ang grupo ng kirurhiko ay nabawasan ang sakit nang maaga, at ang pagpapabuti sa Constant at DASH functional score ay mas malinaw.

ibuod

Karamihan sa mga clavicle fracture ay sanhi ng direkta o hindi direktang karahasan, at ang paggamot ay maaaring ikategorya bilang konserbatibo o surgical na paggamot. Sa mga tuntunin ng paggamot, bagaman ang karamihan sa mga bali ng clavicle na walang makabuluhang displacement ay maaaring gamutin nang konserbatibo, ang opsyon sa paggamot sa kirurhiko para sa mga bali na may makabuluhang displacement ay kontrobersyal. Para sa mga displaced clavicle fractures, ang surgical treatment ay may mas mataas na rate ng bone healing at early functional outcomes kumpara sa konserbatibong paggamot.

Mga sanggunian

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology ng clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Mga bali ng clavicle at scapula. Sa: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Mga bali ng clavicle sa matanda. Epidemiology at pag-uuri. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Mga bali ng distal na ikatlong bahagi ng clavicle. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Paggamot ng clavicular fractures. Figure-of-eight bandage laban sa isang simpleng lambanog. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Paghahambing ng simpleng arm sling at figure ng walong clavicular bandage para sa midshaft clavicular fractures: isang randomized na kinokontrol na pag-aaral. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.