Clavicle sınıqlarının diaqnozu və müalicəsi

Giriş

Clavicle sınıqları nisbətən yaygındır və ümumiyyətlə birbaşa və ya dolayı travmadan çiyin bölgəsinə nəticələnir. 1960-cı illərin əvvəllərində edilən işlər, klaviküler qırıqlarının qeyri-bərabər nisbəti 1% -dən az idi və mühafizəkar müalicə yüksək xəstə məmnuniyyəti ilə nəticələndi; Tibbin son inkişafı ilə cərrahi müalicə əhəmiyyətli effektivliyə nail oldu; Buna görə təcili yardım şöbəsində və ya ümumi ambulatoriya klinikasında çalışan klinisyenlər bu zədələnmə və onun əsas idarə olunmasının ümumi təzahürləri və ağırlaşması ilə tanış olmalıdırlar.

Epidemiologiya

Clavicle sınıqları bütün yetkin qırıqların 2,6% -5% -i [1,2]. Clavicle'nin ortalarının 1/3-cü ili, təxminən 25% -i 1/3 sınıq olan 1,000 aralı klavikle sınığı qutusu olan bir Avropa araşdırması [3,4] Clavicle sınıqlarının hadisəsi, ilk növbədə 30 yaşdan kiçik kişilərdə meydana gələn bimodal paylamasını göstərdi, 70 yaşdan yuxarı olanlar izlədi.

Klinik anatomiya

İnsan skeletinin başlaması üçün insan skeletinin ən erkən başlaması, akromion, akromitlavikulyar (AC) birgə və sternum ilə, sternoklavikulyar (SC) birgə ilə distikləşən yuxarı qol və magistral arasındakı yeganə sümüklü bağlantısıdır. Bu oynaqlar atipik sinovial birləşmələri adlanır, çünki onlar hialin qığırdaqdan daha çox fibrocartilage ilə asılmışdır. Clavicle, akromioklavikulyar və rostroklavikulyar ligamentlər tərəfindən skapula ilə lövbərlənir və sternoklavikulyar ligament tərəfindən sternuma bağlanır.

Clavicle 's ' formalıdır. Proksimal yarım qövslü layihələri, yuxarı ekstremitənin nevraskulyar paketi üçün otaq buraxaraq. Qövs layihələrinin distal yarısı (konkav) və sonra skapula (rostral prosesi və akromion) qoşulur. Clavicle'nin sınıqları ümumiyyətlə iki qövsün (orta qövs) qovşağında baş verir, çox güman ki, bu bölgədəki qonşu sümüklərə qoşulma və bu klavikülün ən zəif hissəsi olduğu üçün. Bir klavik qutu didərgin düşdükdə, proksimal seqment demək olar ki, həmişə sternokleidomastoid əzələ (clavicle-nin proksimal ucu) tərəfindən (cavead) azaldılır və klavikul 'qısaldılmış ' (yəni qırıqlar bir-birini kəsir) Subscapularis və pektoralis mayorunun daralması səbəbindən (yuxarı qolu məcburi şəkildə). Bu, əsasən subscapularis və pektoralis böyük əzələlərin daralması ilə əlaqədardır (yuxarı qolu daxili dönüb sinə tərəfə çəkir).

Xüsusiyyət

Clavicle sınığı müalicəsinin məqsədi ağrıları minimuma endirmək və birgə funksiyanı bərpa etməkdir. Clavicle sınıqlarının əksəriyyəti hələ də mühafizəkar şəkildə müalicə olunur (ümumiyyətlə 15 mm-dən çox deyil); Şəkil-səkkiz bandaj, ön kol sürüşməsi, Sayre bandajları, velpeau immobilizasiya kostyumları və immobilizasiya kimi mühafizəkar müalicə. Asma immobilizasiya kəskin mərhələdə aparılır və hərəkət təhsili və güc məşqləri, ağrıları həll edərkən sınıqdan 2-6 həftə sonra ümumiyyətlə 2-6 həftə sonra edilir. 8 bandajın fiqurundan istifadə elə bilmədiyi üçün, axiller təzyiq yaralarına və daha çox sınıq birləşməsinə səbəb ola biləcəyi üçün tövsiyə edilmir [5,6].

Tarix və fiziki müayinə

Clavicle sınıqları, bir düşmədən sonra çiyinə birbaşa təsirdən qaynaqlanır və gənclərdə açıq idmanlarda və yaşlıların içində olan açıq idman növlərində görülür. Yaralanma mexanizmini təyin etmək vacibdir. Yüksək enerji xəsarətləri baş və sinə xəsarətləri ilə birləşə bilər, kiçik travma nəticəsində yaranan qırıqlar patoloji ola bilər. Diqqəti çəkən xəsarətlər, skapular sinə divarının ayrılması, nevroloji və damar xəsarətlərinin erkən başlaması və ehtiyatlı olması tələb olunur. Klinik olaraq, qırıq yerində şişlik və ekchymoz var, deformasiya və incəlik ilə birləşdirilmişdir. Dərinin nekrozu və ülserləşdirə biləcək yumşaq toxumalara diqqət yetirilməlidir.

Görüntü

Əksər qırıqlar sadə anteroposterior rentgenoqrafiyası diaqnozu qoyulur. 20 ° Tətil rentgenoqrafiyası üst-üstə düşən torakal boşluqların təsirini aradan qaldırır. Xəstələr qırıq yerdəyişməsini daha yaxşı görüntüləmək üçün özünü dəstəkləyən mövqedə rentgenoqrafiyasız olmalıdırlar. Radiograflar üçün çəki daşıyan rostral klavikulyar ligamentin distal clavicle və ya akromioklavikulyar birgə zədələrində bütövlüyünü qiymətləndirməkdə faydalıdır. Bir sinə rentgenoqrafiyasını qəbul etmək, əlaqəli torakal zədələnməni istisna etməyə kömək edir və qısaldılması onu kontralateral clavicle ilə müqayisə edərək qiymətləndirilə bilər, həmçinin skapulotoracik divar ayrılmasını idarə etməklə qiymətləndirilə bilər.

Növ

AO / OTA sınıq dislokasiya yazmaq: Clavicle sınığı kodu 15 üç saytdan ibarətdir: 15.1 proksimal (medial), 15.2 diatiz və 15.3 distal (yanal). Proksimal (medial) və distal (yanal) sınıqlar (əlavə artikulyar), b (qismən broniary) tipi (qismən bronilar) və C (tamamilə artikulyar) kimi təsnif edilir. Magistral sınıqları (Sadə), B (Sadə), B (Pikge) və C növü kimi təsnif edilir (Canlılıqlı).

Allman yazma sınığı yerinə əsaslanır (i: medial, cadent 1/3, ii, yanal 1/3, iii: medial 1/3) (Şəkil 7.2.1).

Craig, bu təsnifatı yenidən alman əsasında yenidən inkar etdi, mən klavikanın orta 1/3/3 hissəsi olduğum üçün; Tip II, daha sonra qırıq yerdəyişmə və rostral klavikulyar ligamentinə münasibətdə 5 növə bölünmüş, 5 növə bölünmüşdür; və tipi III tipli, qırıq yerdəyişmə dərəcəsinə görə 5 növə bölünmüş, qırıqların və ya olmaması ilə müqayisədə 5 növə bölünmüşdür.

Neer'in yanal 1/3 sınıqlarının yazılması, rostral-klavikulyar ligamentinin əhəmiyyətini vurğulayır: i tipli, medial sınığı bloku ilə didərgin düşmüş rostral-klavikulyar ligament üçün distal meydana gəlir; II Tip II, rostral-klavikulyar ligament və medial sınığı blokun üstündə olan medial sınığı blokunda nəticələr; və III tipip, rostral-klavikulyar ligament ilə qalıcı olan rostral-klavikulyar ligament ilə akromioklavikulyar birləşməsinə qədər uzanır.

Edinburgh Yazma Diafiz sınıqlarının yerdəyişmə və kombinasiya dərəcəsinə uyğun olaraq təsnifatı sistemidir. Diafizin sınıqları, A və B tipli 2A tipli 2A sınıqları arasında kortikal təmasın olmamasına və ya olmaması üçün təsnif edilir və ya B. Tip 2a sınıqları daha da nonispaced (tip 2A2), 2B sınıqlar (tip 2b1) kimi təsnif edilir (tip 2b2) .3 tip 1 sınıqlar diafizin medial ucu kimi təsnif edilir və tip 3 diafizin son nöqtəsidir. Medial və yanal son skaklar bitişik birləşmənin olub-olmamasına görə 1 və 2 alt qruplara bölünür.

Eynilə, Rockwood yazmaq, Jager yazaraq və breitner yazmaq var.

Cərrahi göstəricilər

Xüsusi qırıqlar

1, açıq sınıq; 

2, yerdəyişmə> 2 sm; 

3, qısaldılması> 2 sm; 

4, qırıq fraqmentlərin (> 3) kommutatoru; 

5, çox seqmentli sınıq; 

6, yumşaq toxuma zədəsi olan açıq sınığı; 

7, əhəmiyyətli deformasiya (yerdəyişmə və qısaldılması); 

8, skaphoid zədə.

Mürəkkəb yaralanmalar

1, birləşmiş ipsilateral yuxarı ekstremal zədə;

2, üzən çiyin yaralanması;

3, çoxlu xəsarət;

4, nevraskulyar zədə ilə birlikdə sınıq;

5, ipsilateral birdən çox qabırğa sınıqları sinə divarının deformasiyası ilə birlikdə;

6, qanadlı bir çiyin meydana gətirmək üçün qısaltma qısaldılması;

7, ikitərəfli klaviküle sınıqları.

Xəstə amilləri

1, çoxsaylı xəsarətləri olan xəstələr erkən yuxarı ekstremal çəki daşıyır;

2, sürətli qayıtmağı tələb edən xəstələr (məsələn, elit və rəqabətli idman növləri).

Əməliyyatın vaxtı

Əməliyyat üçün mütləq əlamətlər olduqda əməliyyat gecikmədən həyata keçirilməlidir.

Nisbi göstəricilərdə 2-3 həftə xaricində edilən əməliyyatda gecikmə, xüsusən də ətraf mühitin azaldılması, ətraf mühitin azaldılması üçün perkutan üsullar tərəfindən azalma çətinliyini artıra bilər.

Cərrahi giriş

Xəstə çimərlik kreslosuna və ya yarı oturma vəziyyətinə qoyulur. Təsirə məruz qalan çiyin clavicle-ni əməliyyat rahatlığı üçün qaldırmaq üçün altına yastır və qolu interroperativ səfərbərlik imkan vermək üçün dəsmaldır. Clavicle'nin uzun oxu boyunca bir eninə kəsik və ya langer naxışına paralel olaraq bir saber kəsik seçilə bilər.

Qeyd: Transvers kəsik daha böyük uzantı təmin edir, uzununa bir kəsik supraclavikulyar sinir zədəsi riskini azaldır və daha estetik baxımdan xoşdur.

Daxili fiksasiya

3.5 Sistemli sıxılma plitələri, yenidənqurma plitələri və ya plastik LCPS klavikül sümüklərini düzəltmək üçün istifadə edilə bilər. Plitələr yuxarıdan və ya daha üstün bir şəkildə clavicle yerləşdirilmişdir. Plitələr, xüsusən də aşağıda qurulmuş bir sınıq varsa, xüsusən də, elə yerləşdirildikdə plitələr daha güclüdür və görüntüləmək daha sadədir. Vintlərin bikotik fiksasiyası zəruridir və dəliklər böyük qayğı ilə qazılmalıdır, çünki bu sinirlərin və qan damarlarının altındakı qan damarlarına xəsarət alma riski var. Üstünlüklər: Anterior plitəli vida kanalının təhlükəsiz qazılması, boşqab tərzi, asan kontur.

DİQQƏT: Sümük bağlaması adətən ilkin prosedur üçün tələb olunmur; Daxili fiksasiya edildikdən sonra boşqabın örtülməsi və infeksiyonun qarşısını almaq üçün myofiasial təbəqəni kifayət qədər tikmək çox vacibdir.

İntramedullary fiksasiya

Cari İntramedullary Fixation cihazlarına KIRSCHNER PINS, Rockwood sancaqları, Hagie sancaqlar, titan elastik intramedullary sancaqlar, içi boş vintlər və elastik kilidləmə intramedullary dırnaqları daxildir; Məsələn, titan elastik dırnaqlar statik kilidləmə üçün imkan vermir, uzunluğu və fırlanmaya nəzarət etməyə imkan verməyin və başlanğıc sınıqlar üçün istifadə edildikdə ikincil qısaldılması ilə nəticələnə bilər. İntramedullary Dırnaq Texnikası yalnız sadə, eninə və ya oblique klaviküle sınıqlarına tətbiq edilə bilər.

Üstünlük

Kiçik kəsik, daha estetik, daha az yumşaq toxuma soyma, endofit protrusion və qaşınma meydana gəlməsi ilə əlaqəli sabitlik riski.

Dezavantajlar

giriş nöqtəsində dərinin qıcıqlanması və ya qüsurları.

Qeyd: Clavicle sınıqlarının qapalı azalması bəzən çətin və həddindən artıq dərəcədə aradan qaldırılması, cərrahi manevrlər zamanı radiasiya əlindən qaçırın.

Minimum invaziv boşqab düzəldilməsi

Minimum invaziv boşqab klavikülün osteosintezi, açıq boşqabın fiksasyon və ya intramedullary fiksasiyasının mənfi cəhətlərindən qaçarkən daha çox biyomekanik güc təmin etməsi düşünülür.

Clavicle-dən 3,5 Sistem LCP-nin 3,5 sisteminin əlavə yerləşdirilməsi, daha çox klavikülün altından, plitəni əvvəlcədən düzəltməyi və daha uzun bir vida diyaframı əldə etməyi asanlaşdıraraq sağlam klaviküləyə istinad etməyə imkan verir.

Minimum invaziv boşqabın erkən tətbiqi osteosintezi, supraclavikulyar sinir zədəsi, uyğunlaşma və ya cüt tellərin və ya boşqab əyilmə və ya sınığı olan cütlərin zəif və ya qısaldılması ilə əlaqələndirilə bilər.

Klavikülün yan tərəfinin qırıqlarının boşqab düzülməsi

Plate implantlarının seçimi yanal sümük blokunun ölçüsündən asılıdır. Yanal sümük bloku üçün minimum 3 bikotik vint tələb olunur. İdeal olaraq, gərginlikli vintlər oblique sınıqlar üçün istifadə edilməlidir. Sümük bloku fiksasiya üçün çox kiçikdirsə, bir klavikle çəngəl boşqab istifadə edilə bilər.

Acromioclavicular birgə dislokasiyasının müalicəsi

Acromioclavicular birgə xəsarətləri skapular qurşaq xəsarətlərinin 12% -ni təşkil edir və tez-tez doldurulmuş əlaqə idmançılarında olur.

Ən çox istifadə olunan quruluş sistemi rok ağacının quruluşudur. Tip i, rostroclavikulyar ligament bütövlüklə akromioklavikulyar ligamentin bir hissəsini; II tip, rostroklavikulyar ligament bütövlükdə akromioklavikulyar ligamentin bir yırtığıdır; III tipi həm akromioklavikulyar ligamentin, həm də rostroklavikulyar ligamentin bir gözyaşasıdır; Tip IV, Trapezius'u distal clavicle'nin posterior yerdəyişməsidir; Tipi, həm akromioklavikulyar birləşmənin, həm də rostoklavikulyar ligamentin tamamilə gözyaşardıcı, birləşmənin 100 faizdən çox yerdəyişməsi; və tipli xəsarətlər çox nadirdir, distal clavicle ilə rostral prosesinin altından aşağıya doğru köçürülür.

Bir Cantilever sling ilə qısamüddətli əyləc ilə mühafizəkar müalicə tipi və II tip xəsarətləri üçün tövsiyə olunur. III tip xəsarətlərinin idarə edilməsi, mübahisəlidir, bəzi ədəbiyyatlarla mühafizəkar müalicənin aktiv gənc yetkinlər üçün göstərildiyini göstərir. Funksional bərpa yaxşıdır, baxmayaraq ki, görünüşdə müxtəlif dərəcədə deformasiya ola bilər. Tip IV - VI xəsarətləri daha ağır və cərrahi müdaxilə tövsiyə olunur.

Hal-hazırda, istifadə olunan cərrahi prosedurlar: Bosworth Rostral kilidləmə vida texnikası birpeyli təmir və ya ligamentin təmiri ;, klavikül sümüyünün yanal ucuna bənzər klavikle çəngəl boşqabın düzəldilməsi; Bir artroskop və ya kiçik bir kəsik vasitəsilə suture suture suturanın tvitli nişanı və ya lövbər; və rostralı və ya möhkəmləndirici asma və ya möhkəmləndirilmiş asma, rostralın eminasiya və klavikül arasında süni material və ya tendon ilə möhkəmləndirilmiş asma.

Hansı cərrahi texnikanın daha sərfəli olduğu aydın deyil və bir sıra canlandırılmanın bir dərəcəsi olsa da, bu üsulların hamısının son effektivliyi qənaətbəxşdir.

Medial son klaviküle sınıqları və sternoklavikulyar birgə yerdəyişmələrin müalicəsi

Bu xəsarətlər nisbətən nadirdir və yenidən dəlil əsaslı tibb əsasında müalicə qaydalarının olmaması var.

Medial Clavicle sınıqları çox vaxt əhəmiyyətsiz yerdəyişmə ilə ekstraikar qırıqlardır və mühafizəkar şəkildə müalicə edilə bilər. Clavicle medial ucunun epifizi adətən 23-25 ​​yaşında bağlanır və bədəndə bağlamaq üçün son epifizdir. Buna görə də, bir çox medial xəsarət, I və ya II-nin Daş-Harris tipli epifhyseal lövhə sınıqlarıdır. Adi rentgen şüaları diaqnoz qoymaq çətindir, 40 ° baş əyilmiş radioqrafiya və sağlam tərəfin müqayisəsi, klavikülün medial ucunun yerdəyişməsini aşkar edə bilər və CT ən yaxşı diaqnostik görüntüləməni təmin edə bilər.

Köçkün olan qırıqlar və ya yerdəyişmələr ümumiyyətlə qapalı və yenidən yerləşdirilə bilər, lakin tez-tez qeyri-sabit və yenidən yerdəyişmə üçün lobotomizeddir. Palliativ qayğı davamlı dislokasiya və ya yerdəyişmələr üçün tövsiyə olunur, çünki tez-tez funksional dəyərsizləşmə ilə nəticələnmirlər. Klavikülün medial ucunun dislokasiyası posteriorly nadir hallarda, damar zədəsi və ya hətta traxeal tıkma və hava yollarının sıxılması da daxil olmaqla yuxarı mediaSTinal zədəsi ilə nəticələnir. Medial parçanın çox kiçik olduğu yerlərdə və sınıqlar üçün plitələr sternuma qədər düzəliş üçün birgə aradan qaldırıla bilər.

Digər fiksasiya metodları

məsələn, klavikle boşqab ilə xarici fiksasiya və s.

Əməliyyatdan sonrakı idarəetmə

Yuxarı qolu bir sling və çiyin pendulum təhsili dərhal işə salınmalıdır. 2 həftə sonra xəstə yaranı yoxlamaq və rentgen şüaları nəzərdən keçirmək üçün izlənilməlidir, ön qol slingi isə qaldırıla bilər və məhdudiyyətsiz birgə hərəkətlilik təhsili başlamaq olar, ancaq xəstəyə təsirlənmiş ekstremiti ilə çəki qaldırmamağı deyilməlidir. Bony şəfa əlamətləri göründüyü zaman posterativ olaraq 6 həftədə güc təhsili başlamaq olar. Əlaqə idmanı və ya ekstremal idman növləri, qırıq tamamilə sağaldana qədər əməliyyatdan 3 aydan sonra qarşısı alınmalıdır.

Fəsadlar.

Erkən fəsadlar

İşlərin 4,8% -ə qədər davam edə bilər;

Subclavian rayonundakı uyuşluq, bu simptomu azaltan və əhəmiyyətli bir disfunksiyaya səbəb olan bu simptomu olan xəstələrin 83% -ə qədər olan ən çox görülən və əhəmiyyətli disfunksiyaya səbəb olmur;

Yaxşı yumşaq toxuma örtüyü olmadan həcmli plitələr və ya dırnaq quyruqlarının istifadəsi ilə ümumi, dəri təşviqatı və dəri təşviqi;

həm cərrahi, həm də mühafizəkar müalicədən sonra baş verə biləcək yenidən sınıq; Cərrahi post-cərrahi dərəcədə zədələnmə endoprostezisin əyilmə və ya parçalanması və ya endoprostez ətrafında sınıqla nəticələnə bilər;

Mühafizəkar müalicə ilə 15% birləşmə nisbəti və tamamilə məcburi köçkün diafizi sınıqlar üçün cərrahi müalicə ilə 2% qeyri-edilmə dərəcəsi; Sınıqın tamamilə yerdəyişməsi, 2 sm-dən çox qısaldılması, siqaret, artan yaş, yüksək enerji, yüksək sürüşmə (mexaniki qeyri-sabit), təkrar sıçrayışlı diafizeal dislokasiyalar, zəif sümük və həddindən artıq sümük itkisi.

Gec fəsadlar

Acromioclavicular birləşməsinin osteoartriti, intratoloji qırıqlar (Edinburq tipi 3B2) ilə daha tez-tez baş verir; Simptomatik və mühafizəkar müalicə təsirsiz olduqda, distal klavikül arrokopik və ya açıq əməliyyatla rezeksiyalana bilər;

Bütün mühafizəkar şəkildə davranışlı qırıqlarda müxtəlif dərəcələrə qədər meydana gələn deformasiyarlıq şəfası; Distal sınıq blokunun fırlanması ilə müşayiət olunan scapular qurşağın qısaldılması, xüsusən çiyin qaçırılması ilə son çiyin gücü və dözümlülüyünün azalması ilə nəticələnə bilər; Toraktik çıxışın daralması brachial pleksus sıxılmasının simptomları ilə nəticələnə bilər; Scapulotorachoracik divar birləşmələrinin malyignmentləri, skapulanın ön əyilməsinə səbəb ola bilər və çiyin ağrısı və mialgias istehsal edə bilər, əgər şəfa baş verdikdə simptomların deformasiyasından və boşqab düzəldicinin deformasiyasından asılı olmayaraq, plitələrin ehtiyaclarından asılıdır.

Proqnoz və nəticə

Avropada əlaqəli bir araşdırma, köçkünlərin midclavikulyar qırıqlarının cərrahi müalicəsinin təsirli olduğunu və onun metal analizi, cərrahi qrupda qırıqlıq nonansiyasına və simptom istehsal edən qüsurlu bəslənmənin mühafizəkar müalicə ilə müqayisə edildiyi zaman cərrahi qrupda bəslənmənin azaldığını göstərdi; Bundan əlavə, cərrahi qrup ağrıları erkən azaltmışdı və daimi və tire funksional balların yaxşılaşdırılması daha aydın oldu.

Ümumiləşdirmək

Clavicle sınıqlarının əksəriyyətində birbaşa və ya dolayı zorakılıq nəticəsində yaranır və müalicə mühafizəkar və ya cərrahi müalicə kimi təsnif edilə bilər. Müalicə baxımından, əhəmiyyətli yerdəyişmədən ən çox klavikəlli sınıqları mühafizəkar şəkildə müalicə olunsa da, mühüm yerdəyişmə ilə sınıqlar üçün cərrahi müalicə seçimi mübahisəlidir. Köçkün klaviküle sınıqları üçün cərrahi müalicə mühafizəkar müalicə ilə müqayisədə daha yüksək sümük şəfa və erkən funksional nəticələrdən daha yüksək səviyyədədir.

Arayışlar

[1] Postacchini F, Gumina S, de Santis P, Clavicle sınıqlarının albo F. epidemiologiyası. J LINGER DEBOW SURG 2002; 11: 452.

[2] Eyf, millət vəkili, lyuk, et al. Clavicle və skapula sınıqları. İçəri: İlkin qayğı, 2-ci Ed, WB Saunders, Philadelphia 2002 üçün sınıq idarəetmə. P.198.

[3] Robinson sm. Yetkindəki klavikülün qırıqları. Epidemiologiya və təsnifat. J Sümük Birgə Surgh BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2-ci. Klavikülün distal üçüncü qırıqları. CLOIND ORDHOP RELAT RESE 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen Po, Lauritzen J. Qəfəsli sınıqların müalicəsi. Sadə bir sling ilə müqayisədə səkkiz bandaj. ACTA ORDHOP SMAND 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Sadə qol sling və midshaft klavikulyar sınıqlar üçün səkkiz klavikulyar bandajın rəqəmi ilə müqayisə: Təsadüfi idarə olunan bir araşdırma. Sümük Birgə J 2015; 97-b: 1562.