Diagnosis dan Pengobatan Fraktur Klavikula

Perkenalan

Patah tulang klavikula relatif umum terjadi dan biasanya diakibatkan oleh trauma langsung atau tidak langsung pada daerah bahu. Penelitian pada awal tahun 1960an melaporkan bahwa angka patah tulang klavikula nonunion kurang dari 1%, dan pengobatan konservatif menghasilkan kepuasan pasien yang tinggi; dengan perkembangan kedokteran terkini, perawatan bedah telah mencapai kemanjuran yang signifikan; oleh karena itu, dokter yang bekerja di unit gawat darurat atau klinik rawat jalan umum harus memahami manifestasi umum dan komplikasi dari cedera ini serta penatalaksanaan dasarnya.

Epidemiologi

Fraktur klavikula merupakan 2,6%-5% dari seluruh fraktur pada orang dewasa [1,2]. Sebuah penelitian di Eropa yang mencakup 1.000 kasus patah tulang klavikula berturut-turut menemukan [3,4] bahwa lebih dari 66% patah tulang klavikula terjadi pada 1/3 tengah klavikula, sekitar 25% adalah patah 1/3 lateral, dan 3% adalah patah 1/3 medial. Angka kejadian patah tulang klavikula menunjukkan distribusi bimodal, terutama terjadi pada pria berusia di bawah 30 tahun, diikuti oleh pria berusia di atas 70 tahun.

Anatomi Klinis

Kerangka manusia yang paling awal memulai osifikasi adalah klavikula, satu-satunya penghubung tulang antara lengan atas dan batang tubuh, yang berartikulasi distal dengan akromion, sendi acromioclavicular (AC), dan di proksimal dengan tulang dada, sendi sternoclavicular (SC). Sendi ini disebut sendi sinovial atipikal karena dilapisi oleh tulang rawan fibrosa, bukan tulang rawan hialin. Klavikula melekat pada skapula melalui ligamen acromioclavicular dan rostroclavicular dan melekat pada tulang dada melalui ligamen sternoklavikula.

Tulang selangka berbentuk 'S'. Setengah busur proksimal menonjol ke anterior, menyisakan ruang untuk ikatan neurovaskular pada ekstremitas atas. Setengah bagian distal busur menonjol ke belakang (cekung) dan kemudian bergabung dengan skapula (proses rostral dan akromion). Fraktur klavikula biasanya terjadi di persimpangan dua busur (tengah busur), kemungkinan besar disebabkan oleh kurangnya ligamen yang menempel pada tulang tetangga di wilayah ini dan karena merupakan bagian terlemah dari klavikula. Ketika fraktur klavikula mengalami pergeseran, segmen proksimal hampir selalu ditarik ke atas (cephalad) oleh otot sternokleidomastoid (melekat pada ujung proksimal klavikula) dan segmen distal tergeser ke bawah (caudad) oleh beban lengan atas, dan klavikula cenderung 'memendek' (yaitu, ujung fraktur saling berpotongan), terutama karena kontraksi subscapularis dan pectoralis. mayor (yang memutar lengan atas secara internal). Hal ini terutama disebabkan oleh kontraksi otot subscapularis dan pectoralis mayor (yang memutar lengan atas secara internal dan menariknya ke arah dada).

Fitur

Tujuan pengobatan patah tulang klavikula adalah untuk meminimalkan rasa sakit dan mengembalikan fungsi sendi. Sebagian besar patah tulang klavikula masih ditangani secara konservatif (biasanya diperpendek tidak lebih dari 15 mm); perawatan konservatif seperti perban angka delapan, gendongan lengan bawah, perban Sayre, pakaian imobilisasi Velpeau, dan imobilisasi. Imobilisasi suspensi dilakukan pada fase akut, dan latihan rentang gerak awal serta latihan kekuatan biasanya dilakukan 2-6 minggu setelah patah tulang saat nyeri hilang. Penggunaan perban angka 8 tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan luka tekan pada aksila dan lebih banyak lagi fraktur yang tidak menyatu [5,6].

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Patah tulang klavikula disebabkan oleh benturan langsung pada bahu setelah terjatuh dan sering terlihat saat berolahraga di luar ruangan pada anak muda dan jatuh secara tidak sengaja pada orang lanjut usia. Penting untuk menentukan mekanisme cedera. Cedera berenergi tinggi dapat disertai dengan cedera kepala dan dada, sedangkan patah tulang akibat trauma ringan mungkin bersifat patologis. Cedera distraksi memerlukan inisiasi dini dan pengecualian yang hati-hati terhadap pemisahan dinding dada skapula, cedera neurologis dan vaskular. Secara klinis, terdapat pembengkakan dan ekimosis pada lokasi fraktur, disertai deformitas dan nyeri tekan. Perhatian harus diberikan pada jaringan lunak untuk jacking up, yang dapat menyebabkan nekrosis dan ulserasi kulit.

Pencitraan

Kebanyakan patah tulang dapat didiagnosis dengan radiografi anteroposterior sederhana. Radiografi kemiringan kepala 20° menghilangkan efek tumpang tindih rongga dada. Pasien harus menjalani radiografi dalam posisi mandiri untuk memvisualisasikan perpindahan fraktur dengan lebih baik. Penahan beban untuk radiografi sangat membantu dalam menilai integritas ligamen klavikula rostral pada cedera klavikula distal atau sendi acromioclavicular. CT membantu memvisualisasikan cedera korset skapula yang kompleks dan memberikan visualisasi yang lebih baik tentang kemungkinan cedera klavikula proksimal pada sendi sternoklavikula. Pengambilan rontgen dada membantu menyingkirkan kemungkinan cedera dada yang terkait, dan pemendekan dapat dinilai dengan membandingkannya dengan klavikula kontralateral, serta menyingkirkan pemisahan dinding scapulothoracic.

Jenis

Pengetikan Dislokasi Fraktur AO/OTA: Fraktur klavikula kode 15 terdiri dari tiga lokasi: 15.1 proksimal (medial), 15.2 diafisis, dan 15.3 distal (lateral). Fraktur proksimal (medial) dan distal (lateral) dikategorikan menjadi tipe A (ekstra-artikular), tipe B (sebagian intra-artikular), dan tipe C (seluruhnya intra-artikular). Fraktur batang dikategorikan menjadi tipe A (sederhana), tipe B (irisan), dan tipe C (kominutif). Klasifikasi fraktur dan dislokasi AO/OTA tidak memperhitungkan derajat perpindahan fraktur, dan saat ini penggunaannya terbatas dalam pengobatan patah tulang klavikula dan dalam menentukan prognosis.

Pengetikan Allman didasarkan pada lokasi fraktur (I: medial, cadent 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Gbr. 7.2.1).

Craig menyempurnakan klasifikasi ini lagi berdasarkan Allman, dengan I menjadi 1/3 tengah klavikula; tipe II merupakan 1/3 bagian luar klavikula, yang kemudian dibagi menjadi 5 tipe berdasarkan perpindahan fraktur dan hubungannya dengan ligamen klavikula rostral; dan tipe III adalah fraktur 1/3 bagian dalam klavikula, yang dibagi menjadi 5 jenis berdasarkan derajat perpindahan fraktur dan apakah fraktur tersebut intra-artikular atau tidak.

Tipe fraktur 1/3 lateral Neer menekankan pentingnya ligamen rostral-klavikula: tipe I terjadi distal dari ligamen rostral-klavikula, dengan blok fraktur medial bergeser ke superior; tipe II melibatkan ligamen rostral-klavikula dan mengakibatkan blok fraktur medial tergeser ke superior; dan tipe III meluas ke sendi acromioclavicular dengan ligamen rostral-clavicular tetap utuh.

Tipe Edinburgh adalah sistem klasifikasi fraktur diafisis berdasarkan derajat perpindahan dan kominusi.1 Fraktur tipe 1 melibatkan ujung medial, tipe 2 adalah fraktur diafisis dan tipe 3 adalah fraktur ujung lateral. Fraktur diafisis diklasifikasikan menurut ada tidaknya kontak kortikal antara fragmen fraktur menjadi tipe A dan B. Fraktur tipe 2A selanjutnya diklasifikasikan menjadi nondisplaced (tipe 2A1) dan bersudut (tipe 2A2), fraktur 2B diklasifikasikan menjadi sederhana atau berbentuk baji (tipe 2B1) dan kominutif (tipe 2B2).3 Fraktur tipe 1 melibatkan ujung medial diafisis dan tipe 3 adalah ujung lateral diafisis. diafisis. Fraktur ujung medial dan lateral dibagi lagi menjadi subkelompok 1 dan 2 berdasarkan apakah sendi yang berdekatan terlibat.

Demikian pula pengetikan Rockwood, pengetikan Jager, dan pengetikan Breitner.

Indikasi bedah

Fraktur tertentu

1, fraktur terbuka; 

2, perpindahan >2 cm; 

3, memperpendek >2 cm; 

4, kominusi fragmen fraktur (>3); 

5, fraktur multi-segmen; 

6, fraktur terbuka yang mendasari dengan cedera jaringan lunak; 

7, deformitas yang signifikan (perpindahan dan pemendekan); 

8, cedera skafoid.

Cedera majemuk

1, Gabungan cedera ekstremitas atas ipsilateral;

2, Cedera bahu mengambang;

3, banyak cedera;

4, patah tulang dikombinasikan dengan cedera neurovaskular;

5, patah tulang rusuk multipel ipsilateral dikombinasikan dengan deformitas dinding dada;

6, pemendekan tulang selangka untuk membentuk bahu bersayap;

7, Fraktur klavikula bilateral.

Faktor Pasien

1, Pasien dengan banyak cedera memerlukan bantalan beban ekstremitas atas sejak dini;

2, Pasien yang membutuhkan kembalinya fungsi dengan cepat (misalnya olahraga elit dan kompetitif).

Waktu operasi

Pembedahan harus dilakukan tanpa penundaan bila terdapat indikasi mutlak untuk pembedahan.

Penundaan pembedahan lebih dari 2-3 minggu sesuai indikasi relatif dapat meningkatkan kesulitan reduksi fraktur, terutama saat mempersiapkan fiksasi internal reduksi tertutup dengan teknik perkutan.

Akses bedah

Pasien ditempatkan pada posisi kursi pantai atau posisi setengah duduk. Bahu yang terkena diberi bantalan di bawahnya untuk mengangkat klavikula agar memudahkan pembedahan, dan lengan diberi handuk untuk memungkinkan mobilisasi intraoperatif. Sayatan melintang sepanjang sumbu panjang klavikula atau sayatan pedang yang sejajar dengan pola langer dapat dipilih.

Catatan: Sayatan melintang memberikan perluasan yang lebih besar, sedangkan sayatan memanjang mengurangi risiko cedera saraf supraklavikula dan lebih estetis.

Fiksasi Internal

3.5 Pelat kompresi sistematis, pelat rekonstruksi, atau LCP plastik dapat digunakan untuk memperbaiki fraktur klavikula. Pelat ditempatkan dengan mulus di atas atau di anterior klavikula. Pelat lebih kuat pada cedera biomekanik bila ditempatkan di bagian superior, terutama jika terdapat fraktur kominutif di bawah, dan lebih mudah untuk divisualisasikan. Fiksasi bikortikal pada sekrup diperlukan, dan lubang harus dibor dengan sangat hati-hati, karena ada risiko cedera pada saraf dan pembuluh darah di bawahnya. Keuntungan: pengeboran saluran sekrup pelat anterior yang aman, aposisi pelat, pembuatan kontur yang mudah.

Catatan: Pencangkokan tulang biasanya tidak diperlukan untuk prosedur awal; setelah fiksasi internal, penting untuk menjahit lapisan myofascial secara memadai untuk menutupi pelat dan mencegah infeksi.

Fiksasi intramedullary

Perangkat fiksasi intramedulla saat ini termasuk pin Kirschner, pin Rockwood, pin Hagie, pin intramedulla elastis titanium, sekrup berongga, dan paku intramedulla pengunci elastis; misalnya, paku elastis titanium tidak memungkinkan penguncian statis, tidak memungkinkan kontrol panjang dan rotasi, dan dapat mengakibatkan pemendekan sekunder bila digunakan untuk patah tulang kominutif. Teknik intramedullary nailing hanya dapat diterapkan pada fraktur klavikula sederhana, transversal, atau oblik.

Keuntungan

sayatan yang lebih kecil, lebih estetis, lebih sedikit pengupasan jaringan lunak, risiko penonjolan endofit yang lebih rendah, dan stabilitas yang terkait dengan pembentukan keropeng.

Kekurangan

iritasi kulit atau cacat pada titik masuk.

Catatan: Reduksi tertutup pada fraktur klavikula terkadang sulit dilakukan dan tangan operator harus terpapar radiasi secara berlebihan selama manuver bedah.

Fiksasi pelat invasif minimal

Osteosintesis pelat invasif minimal pada klavikula dianggap memberikan kekuatan biomekanik yang lebih besar sekaligus menghindari kerugian dari fiksasi pelat terbuka atau fiksasi intramedulla.

Penempatan intraoperatif sistem LCP 3,5 di anterior klavikula, sebaiknya di anterior di bawah klavikula, memungkinkan referensi ke klavikula yang sehat, membuatnya lebih mudah untuk membentuk pelat terlebih dahulu dan mendapatkan bukaan sekrup yang lebih panjang.

Penerapan dini osteosintesis lempeng invasif minimal mungkin berhubungan dengan cedera saraf supraklavikula, keselarasan yang buruk atau pemendekan pasangan kabel yang mempengaruhi fungsi, dan pembengkokan atau patah tulang lempeng.

Fiksasi pelat pada fraktur ujung lateral klavikula

Pilihan implan pelat bergantung pada ukuran blok tulang lateral. Minimal 3 sekrup bikortikal diperlukan untuk blok tulang lateral. Idealnya, sekrup penegang harus digunakan untuk patahan miring. Jika blok tulang terlalu kecil untuk fiksasi, pelat kait klavikula dapat digunakan.

Pengobatan dislokasi sendi acromioclavicular

Cedera sendi acromioclavicular menyumbang 12% dari cedera scapular girdle dan sering terjadi pada atlet kontak terisi.

Sistem pementasan yang paling umum digunakan adalah pementasan Rockwood. Tipe I adalah keseleo pada ligamen acromioclavicular dengan ligamen rostroclavicular utuh; tipe II adalah robekan ligamen acromioclavicular dengan ligamen rostroclavicular utuh; tipe III adalah robekan pada ligamen acromioclavicular dan ligamen rostroclavicular; tipe IV adalah perpindahan posterior klavikula distal yang menusuk trapezius; tipe V adalah robekan total pada sendi acromioclavicular dan ligamen rostroclavicular, dengan perpindahan sendi lebih dari 100 persen; dan cedera tipe VI sangat jarang terjadi, dengan klavikula distal bergeser ke bawah di bawah proses rostral.

Perawatan konservatif dengan pengereman jangka pendek dengan gendongan kantilever direkomendasikan untuk cedera tipe I dan tipe II. Penatalaksanaan cedera tipe III masih kontroversial, dengan beberapa literatur menyatakan bahwa pengobatan konservatif diindikasikan untuk dewasa muda yang aktif. Pemulihan fungsional baik meskipun mungkin terdapat berbagai tingkat deformitas pada penampilan. Cedera tipe IV - VI lebih parah dan intervensi bedah dianjurkan.

Saat ini, prosedur pembedahan yang umum digunakan adalah: Teknik sekrup pengunci rostral Bosworth dengan perbaikan satu tahap atau tanpa perbaikan ligamen;, fiksasi pelat kait klavikula, serupa dengan ujung lateral fraktur klavikula; Fiksasi pelat tab tali ketat atau jahitan penjepit jangkar melalui artroskop atau sayatan kecil; dan jahitan ligamen pengunci rostral atau suspensi yang diperkuat, dengan bahan atau tendon buatan antara eminensia rostral dan klavikula.

Tidak jelas teknik bedah mana yang lebih menguntungkan, dan meskipun mungkin ada beberapa tingkat kehilangan pelapisan ulang, kemanjuran dari semua teknik ini cukup memuaskan.

Pengobatan fraktur klavikula ujung medial dan dislokasi sendi sternoklavikula

Cedera ini relatif jarang terjadi, dan sekali lagi, pedoman pengobatan yang didasarkan pada pengobatan berbasis bukti masih kurang.

Fraktur klavikula medial seringkali merupakan fraktur ekstra-artikular dengan perpindahan yang tidak signifikan dan dapat ditangani secara konservatif. Epifisis ujung medial klavikula biasanya menutup pada usia 23-25 ​​tahun dan merupakan epifisis terakhir yang menutup di dalam tubuh. Oleh karena itu, banyak cedera medial sebenarnya merupakan fraktur lempeng epifisis Salter-Harris tipe I atau II. Sinar-X konvensional sulit untuk didiagnosis, dengan keuntungan bahwa radiografi kemiringan kepala 40° dan perbandingan dengan sisi yang sehat dapat menunjukkan perpindahan ujung medial klavikula, dan CT memberikan pencitraan diagnostik terbaik.

Fraktur atau dislokasi yang mengalami pergeseran ke anterior biasanya dapat ditutup dan diposisikan ulang, namun sering kali tidak stabil dan dilakukan lobotomi untuk dilakukan perpindahan kembali. Perawatan paliatif direkomendasikan untuk dislokasi atau perpindahan yang persisten karena seringkali tidak mengakibatkan gangguan fungsional. Dislokasi ujung medial klavikula ke posterior jarang menyebabkan cedera mediastinum atas, termasuk cedera vaskular atau bahkan obstruksi trakea dan kompresi saluran napas. Untuk dislokasi dan fraktur dimana fragmen medial terlalu kecil, pelat dapat dijembatani melintasi sendi untuk difiksasi ke tulang dada.

Metode fiksasi lainnya

misalnya fiksasi eksternal dengan stent, fiksasi eksternal dengan pelat klavikula, dll.

Manajemen pasca operasi

Lengan atas harus diimobilisasi dalam gendongan dan pelatihan pendulum bahu harus segera dimulai. 2 minggu kemudian, pasien harus ditindaklanjuti untuk memeriksa lukanya dan meninjau hasil rontgen, sementara gendongan lengan bawah dapat dilepas dan pelatihan mobilitas sendi tanpa batas dapat dimulai, namun pasien harus diberitahu untuk tidak mengangkat beban dengan anggota tubuh yang terkena. Latihan kekuatan dapat dimulai pada 6 minggu pasca operasi ketika tanda-tanda penyembuhan tulang muncul. Olahraga kontak atau olahraga ekstrim sebaiknya dihindari selama 3 bulan setelah operasi sampai patah tulang benar-benar sembuh.

Komplikasi.

Komplikasi awal

Infeksi luka pasca operasi dapat terjadi pada 4,8% kasus;

Mati rasa di daerah subklavia adalah komplikasi yang paling umum, dengan studi riwayat alami hingga 83% pasien dengan gejala ini, yang berkurang seiring waktu dan tidak menyebabkan disfungsi yang signifikan, meskipun gejala ini dapat bertahan hingga 2 tahun pasca operasi;

Tonjolan endofit dan agitasi kulit, umum terjadi pada penggunaan pelat tebal atau ekor kuku tanpa cakupan jaringan lunak yang baik;

patah tulang berulang, yang mungkin terjadi setelah perawatan bedah dan konservatif; cedera ulang pasca operasi dapat menyebabkan endoprostesis tertekuk atau patah, atau patah di sekitar endoprostesis;

nonunion, dengan tingkat nonunion 15% dengan pengobatan konservatif dan tingkat nonunion 2% dengan perawatan bedah untuk fraktur diafisis yang mengalami pergeseran total; patah tulang mengalami perpindahan total, pemendekan lebih dari 2 cm, merokok, bertambahnya usia, cedera berenergi tinggi, patah tulang berulang (ketidakstabilan mekanis), dislokasi diafisis bandel, kualitas tulang yang buruk, dan pengeroposan tulang yang berlebihan.

Komplikasi terlambat

Osteoartritis sendi acromioclavicular lebih sering terjadi pada fraktur intra-artikular (Edinburgh tipe 3B2); bila pengobatan simtomatik dan konservatif tidak efektif, klavikula distal dapat direseksi secara arthroscopic atau dengan pembedahan terbuka;

Penyembuhan deformitas, yang terjadi pada tingkat yang berbeda-beda pada semua fraktur pengungsi yang diobati secara konservatif; pemendekan korset skapula disertai rotasi blok fraktur distal dapat mengakibatkan penurunan kekuatan dan daya tahan bahu, terutama pada abduksi bahu; penyempitan saluran keluar toraks dapat menyebabkan gejala kompresi pleksus brakialis; dan ketidakselarasan sendi dinding scapulothoracic dapat menyebabkan skapula miring ke anterior dan menyebabkan nyeri bahu dan mialgia, jika jelas bahwa gejalanya berasal dari deformitas. Saat penyembuhan terjadi, koreksi osteotomi dan fiksasi pelat dapat dilakukan tergantung pada kebutuhan pasien.

Prognosis dan hasil

Sebuah studi terkait di Eropa melaporkan bahwa pengobatan bedah pada fraktur midklavikula yang mengalami pergeseran adalah efektif, dan meta-analisisnya menunjukkan bahwa kejadian malunion yang menyebabkan fraktur nonunion dan malunion yang menimbulkan gejala secara signifikan lebih rendah pada kelompok bedah dibandingkan pada kelompok yang diobati secara konservatif ketika pembedahan dibandingkan dengan pengobatan konservatif; selain itu, kelompok bedah telah mengurangi rasa sakit sejak dini, dan peningkatan skor fungsional Constant dan DASH lebih nyata.

Meringkaskan

Kebanyakan patah tulang klavikula disebabkan oleh kekerasan langsung atau tidak langsung, dan pengobatannya dapat dikategorikan sebagai pengobatan konservatif atau bedah. Dalam hal pengobatan, meskipun sebagian besar patah tulang klavikula tanpa perpindahan yang signifikan dapat ditangani secara konservatif, pilihan pengobatan bedah untuk patah tulang dengan perpindahan yang signifikan masih kontroversial. Untuk fraktur klavikula yang mengalami pergeseran, perawatan bedah memiliki tingkat penyembuhan tulang dan hasil fungsional awal yang lebih tinggi dibandingkan dengan perawatan konservatif.

Referensi

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi fraktur klavikula. J Bedah Siku Bahu 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, dkk. Fraktur klavikula dan skapula. Dalam: Manajemen Fraktur untuk Perawatan Primer, edisi ke-2, WB Saunders, Philadelphia 2002. hal.198.

[3]Robinson CM. Fraktur klavikula pada orang dewasa. Epidemiologi dan klasifikasi. J Bedah Sendi Tulang Br 1998; 80:476.

[4] Sebelum CS ke-2. Fraktur sepertiga distal klavikula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Pengobatan patah tulang klavikula. Perban berbentuk angka delapan versus selempang sederhana. Pemindaian Acta Orthop 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, dkk. Perbandingan selempang lengan sederhana dan perban klavikula angka delapan untuk fraktur klavikula poros tengah: studi terkontrol secara acak. Sendi Tulang J 2015; 97-B:1562.