Diagnosis dan pengobatan fraktur klavikula

Perkenalan

Fraktur klavikula relatif umum dan biasanya dihasilkan dari trauma langsung atau tidak langsung ke daerah bahu. Studi pada awal 1960 -an melaporkan bahwa tingkat fraktur klavikula nonunion kurang dari 1%, dan pengobatan konservatif menghasilkan kepuasan pasien yang tinggi; Dengan perkembangan kedokteran baru -baru ini, perawatan bedah telah mencapai kemanjuran yang signifikan; Oleh karena itu, dokter yang bekerja di gawat darurat atau klinik rawat jalan umum harus terbiasa dengan manifestasi umum dan komplikasi cedera ini dan manajemen dasarnya.

Epidemiologi

Fraktur klavikula menyumbang 2,6% -5% dari semua fraktur dewasa [1,2]. Sebuah studi Eropa yang mencakup 1.000 kasus fraktur klavikula berturut -turut ditemukan [3,4] bahwa lebih dari 66% fraktur klavikula terjadi di tengah 1/3 klavikula, sekitar 25% adalah fraktur lateral 1/3, dan 3% adalah medial 1/3 patah tulang. Insiden fraktur klavikula menunjukkan distribusi bimodal, yang terjadi terutama pada pria di bawah 30 tahun, diikuti oleh mereka yang berusia di atas 70 tahun.

Anatomi klinis

Kerangka manusia yang paling awal untuk memulai osifikasi adalah klavikula, satu -satunya hubungan tulang antara lengan atas dan batang, yang mengartikulasikan secara distal dengan akromion, sendi acromioclavicular (AC), dan secara proksimal dengan sternum, sambungan sternoklavikular (SC). Sendi ini disebut sendi sinovial atipikal karena mereka dilapisi dengan fibrocartilage daripada tulang rawan hialin. Klavikula berlabuh ke skapula oleh ligamen acromioclavicular dan rostroclavicular dan melekat pada sternum oleh ligamentum sternoklavikular.

Klavicle berbentuk 's '. Proyeksikan setengah arc proksimal anterior, menyisakan ruang untuk bundel neurovaskular dari ekstremitas atas. Setengah distal ARC proyek ke belakang (cekung) dan kemudian bergabung dengan skapula (proses rostral dan acromion). Fraktur klavikula biasanya terjadi di persimpangan dua busur (Mid-Arc), kemungkinan besar karena kurangnya ligamen yang menempel pada tulang tetangga di wilayah ini dan karena merupakan bagian terlemah dari klavikula. Ketika fraktur klavikula dipindahkan, segmen proksimal hampir selalu ditarik ke atas (cephalad) oleh otot sternokleidomastoid (melekat pada ujung proksimal dari klavikula) dan segmen distal), caudad (caudad) (caudad) dengan berat lengan atas, dan clavicle tuduhan lainnya cenderung ke bawah (caudad) oleh bobot bagian atas, dan clavicle yang cenderung ke bawah (caudad) oleh bobot atas, dan clavicle yang cenderung ke bawah (caudad) oleh caudad (caudad) dengan bobot atas, dan clavicle ke bawah (caudad) dengan berat, dan clavicle ke bawah (caudad) dengan berat, dan caudad, dan caudad, dan caudad, dan clavicle, terutama karena kontraksi subscapularis dan pektoralis (yang secara internal memutar lengan atas). Hal ini terutama disebabkan oleh kontraksi otot -otot utama subscapularis dan pektoralis (yang secara internal memutar lengan atas dan menariknya ke arah dada).

Fitur

Tujuan dari pengobatan fraktur klavikula adalah untuk meminimalkan rasa sakit dan mengembalikan fungsi sendi. Sebagian besar fraktur klavikula masih diobati terutama secara konservatif (biasanya disingkat tidak lebih dari 15 mm); Perawatan konservatif seperti perban figur delapan, sling lengan bawah, perban Sayre, jas imobilisasi velpeau, dan imobilisasi. Imobilisasi suspensi dilakukan dalam fase akut, dan latihan gerak awal dan latihan kekuatan biasanya dilakukan 2-6 minggu setelah patah saat nyeri diselesaikan. Penggunaan angka 8 perban tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan luka tekanan aksila dan lebih banyak union fraktur [5,6].

Sejarah dan Pemeriksaan Fisik

Fraktur klavikula disebabkan oleh dampak langsung ke bahu setelah jatuh dan umumnya terlihat dalam olahraga luar ruangan pada kaum muda dan pada jatuh yang tidak disengaja pada orang tua. Penting untuk mendefinisikan mekanisme cedera. Cedera berenergi tinggi dapat bergabung dengan cedera kepala dan dada, sedangkan patah tulang akibat trauma ringan mungkin patologis. Cidera gangguan membutuhkan inisiasi dini dan pengecualian yang cermat dari pemisahan dinding dada skapular, cedera neurologis dan vaskular. Secara klinis, ada pembengkakan dan ekimosis di lokasi fraktur, dikombinasikan dengan kelainan bentuk dan kelembutan. Perhatian harus diberikan pada jaringan lunak untuk mendongkrak, yang dapat menyebabkan nekrosis kulit dan ulserasi.

Pencitraan

Sebagian besar fraktur dapat didiagnosis dengan radiografi anteroposterior sederhana. Radiografi tilt kepala 20 ° menghilangkan efek rongga toraks yang tumpang tindih. Pasien harus radiografi dalam posisi mandiri untuk memvisualisasikan perpindahan fraktur dengan lebih baik. Penurunan berat badan untuk radiografi sangat membantu dalam menilai integritas ligamen klavikular rostral pada klavikula distal atau cedera sendi akromioklavikula. Mengambil radiografi dada membantu mengesampingkan cedera toraks yang terkait, dan pemendekan dapat dinilai dengan membandingkannya dengan klavikula kontralateral, serta mengesampingkan pemisahan dinding skapulotoraks.

Tipe

Pengetikan dislokasi fraktur AO/OTA: Kode fraktur klavikula 15 terdiri dari tiga situs: 15.1 proksimal (medial), 15.2 diafisis, dan 15.3 distal (lateral). Fraktur proksimal (medial) dan distal (lateral) dikategorikan sebagai tipe A (ekstra-artikular), tipe B (sebagian intra-artikular), dan tipe C (sepenuhnya intra-artikular). Fraktur trunk dikategorikan sebagai tipe A (sederhana), tipe B (wedge), dan tipe C (kominuted). Klasifikasi fraktur dan dislokasi AO/OTA tidak memperhitungkan tingkat perpindahan fraktur, dan saat ini digunakan terbatas dalam pengobatan fraktur klavikula dan dalam penentuan prognosis.

Pengetikan Allman didasarkan pada lokasi fraktur (I: Medial, Cadent 1/3, II: Lateral 1/3, III: Medial 1/3) (Gbr. 7.2.1).

Craig menyempurnakan klasifikasi ini lagi berdasarkan Allman, dengan saya menjadi 1/3 tengah klavikula; Tipe II menjadi 1/3 luar dari klavikula, yang kemudian dibagi menjadi 5 jenis berdasarkan perpindahan fraktur dan hubungan dengan ligamen klavikular rostral; dan tipe III menjadi fraktur dari 1/3 dalam klavikula, yang dibagi menjadi 5 jenis berdasarkan tingkat perpindahan fraktur dan apakah frakturnya intra-artikular atau tidak.

Pengetikan fraktur lateral 1/3 lateral menekankan pentingnya ligamentum rostral-klavikular: tipe I terjadi distal ke ligamentum rostral-klavikular, dengan blok fraktur medial dipindahkan secara superior; Tipe II melibatkan ligamen rostral-klavikular dan menghasilkan blok fraktur medial yang dipindahkan secara superior; dan tipe III meluas ke sendi acromioclavicular dengan ligamen rostral-klavikular tetap utuh.

Edinburgh Typing adalah sistem klasifikasi fraktur diafisis sesuai dengan tingkat perpindahan dan kominusi.1 Fraktur tipe 1 melibatkan ujung medial, tipe 2 adalah fraktur diafisis dan tipe 3 adalah fraktur ujung lateral. Fraktur diafisis diklasifikasikan sesuai dengan ada atau tidak adanya kontak kortikal antara fragmen fraktur ke dalam tipe A dan B. fraktur tipe 2A selanjutnya diklasifikasikan sebagai non -placed (tipe 2A1) dan bermufulat (tipe 2A2), tipe 2b-bubut. dan Tipe 3 adalah ujung lateral dari diafisis. Fraktur akhir medial dan lateral dibagi lagi menjadi subkelompok 1 dan 2 menurut apakah sendi yang berdekatan terlibat.

Demikian pula ada pengetikan Rockwood, pengetikan Jager, dan pengetikan Breitner.

Indikasi bedah

Fraktur spesifik

1, fraktur terbuka; 

2, perpindahan> 2 cm; 

3, Pemendekan> 2 cm; 

4, kominusi fragmen fraktur (> 3); 

5, fraktur multi-segmen; 

6, fraktur terbuka yang mendasari dengan cedera jaringan lunak; 

7, kelainan bentuk yang signifikan (perpindahan dan pemendekan); 

8, cedera scaphoid.

Cedera majemuk

1, gabungan cedera ekstremitas atas ipsilateral;

2, cedera bahu mengambang;

3, beberapa cedera;

4, fraktur dikombinasikan dengan cedera neurovaskular;

5, fraktur iga ganda ipsilateral yang dikombinasikan dengan kelainan bentuk dinding dada;

6, Klavicle Shortening untuk membentuk bahu bersayap;

7, fraktur klavikula bilateral.

Faktor pasien

1, pasien dengan beberapa cedera memerlukan penurunan berat badan ekstremitas atas awal;

2, pasien yang membutuhkan pengembalian cepat ke fungsi (misalnya, elit dan olahraga kompetitif).

Waktu operasi

Pembedahan harus dilakukan tanpa penundaan ketika indikasi absolut untuk operasi ada.

Penundaan operasi di luar 2-3 minggu dalam indikasi relatif dapat meningkatkan kesulitan pengurangan fraktur, terutama ketika mempersiapkan pengurangan fiksasi internal pengurangan tertutup oleh teknik perkutan.

Akses bedah

Pasien ditempatkan di posisi kursi pantai atau posisi semi-duduk. Bahu yang terkena empuk di bawahnya untuk mengangkat klavikula untuk memudahkan operasi, dan lengannya diisi untuk memungkinkan mobilisasi intraoperatif. Sayatan melintang di sepanjang sumbu panjang klavikula atau sayatan pedang yang sejajar dengan pola Langer dapat dipilih.

Catatan: Sayatan transversal memberikan ekstensi yang lebih besar, sedangkan sayatan longitudinal mengurangi risiko cedera saraf supraklavikular dan lebih menyenangkan secara estetika.

Fiksasi internal

3.5 Pelat kompresi sistematis, pelat rekonstruksi, atau LCP plastik dapat digunakan untuk memperbaiki fraktur klavikula. Pelat ditempatkan dengan halus di atas atau anterior ke klavikula. Pelat lebih kuat pada cedera biomekanik ketika ditempatkan secara superior, terutama jika ada fraktur kominutasi di bawah ini, dan lebih sederhana untuk divisualisasikan. Diperlukan fiksasi sekrup bikortikal, dan lubang harus dibor dengan sangat hati -hati, karena ada risiko cedera pada saraf dan pembuluh darah di bawah. Keuntungan: Pengeboran yang aman dari saluran sekrup pelat anterior, apposisi pelat, kontur mudah.

CATATAN: Pencangkokan tulang biasanya tidak diperlukan untuk prosedur awal; Setelah fiksasi internal, sangat penting untuk menjahit lapisan myofascial secara memadai untuk menutupi pelat dan mencegah infeksi.

Fiksasi intramedullary

Perangkat fiksasi intramedullary saat ini termasuk pin Kirschner, pin rockwood, pin hagie, pin intramedullary elastis titanium, sekrup berongga, dan kuku elastis pengunci intramedullary; Misalnya, kuku elastis titanium tidak memungkinkan penguncian statis, tidak memungkinkan untuk mengontrol panjang dan rotasi, dan dapat mengakibatkan pemendekan sekunder saat digunakan untuk fraktur kominutasi. Teknik kuku intramedullary hanya dapat diterapkan pada fraktur klavikula yang sederhana, melintang atau miring.

Keuntungan

Sayatan yang lebih kecil, lebih banyak estetika, pengupasan jaringan yang kurang lunak, risiko tonjolan endofit yang lebih rendah, dan stabilitas yang terkait dengan pembentukan keropeng.

Kerugian

iritasi kulit atau cacat pada titik masuk.

CATATAN: Pengurangan tertutup fraktur klavikula terkadang sulit dan overeksposur tangan operator ke radiasi dihindari selama manuver bedah.

Fiksasi pelat invasif minimal

Osteosintesis pelat invasif minimal dari klavikula dianggap memberikan kekuatan biomekanik yang lebih besar sambil menghindari kerugian fiksasi pelat terbuka atau fiksasi intramedullary.

Penempatan intraoperatif dari sistem 3.5 LCP anterior ke klavikula, lebih disukai anterior di bawah klavikula, memungkinkan referensi ke klavikula yang sehat, membuatnya lebih mudah untuk membentuk pelat di muka dan untuk mendapatkan aperture sekrup yang lebih panjang.

Aplikasi awal osteosintesis pelat invasif minimal dapat dikaitkan dengan cedera saraf supraklavikula, penyelarasan yang buruk atau pemendekan pasang kabel yang mempengaruhi fungsi, dan pembengkokan atau patah piring.

Fiksasi pelat fraktur ujung lateral klavikula

Pilihan implan pelat tergantung pada ukuran blok tulang lateral. Minimal 3 sekrup bikortikal diperlukan untuk blok tulang lateral. Idealnya, sekrup tegangan harus digunakan untuk fraktur miring. Jika blok tulang terlalu kecil untuk fiksasi, pelat kait klavikula dapat digunakan.

Pengobatan dislokasi sendi acromioclavicular

Cedera sendi acromioclavicular menyumbang 12% dari cedera korset skapular dan sering terjadi pada atlet kontak yang diisi.

Sistem pementasan yang paling umum digunakan adalah pementasan rockwood. Tipe I adalah keseleo dari ligamen acromioclavicular dengan ligamen rostroclavicular utuh; Tipe II adalah robekan ligamen acromioclavicular dengan ligamen rostroclavicular utuh; Tipe III adalah robekan dari ligamen acromioclavicular dan ligamen rostroclavicular; Tipe IV adalah perpindahan posterior klavikula distal yang menusuk trapezius; Tipe V adalah robekan lengkap dari kedua ligamen akromioklavikular dan ligamen rostroclavicular, dengan lebih dari 100 persen perpindahan sendi; dan cedera tipe VI sangat jarang, dengan klavikula distal dipindahkan ke bawah di bawah proses rostral.

Perawatan konservatif dengan pengereman jangka pendek dengan sling kantilever direkomendasikan untuk cedera tipe I dan tipe II. Manajemen cedera tipe III bersifat kontroversial, dengan beberapa literatur menunjukkan bahwa perawatan konservatif diindikasikan untuk orang dewasa muda yang aktif. Pemulihan fungsional baik meskipun mungkin ada berbagai tingkat kelainan bentuk dalam penampilan. Cedera tipe IV - VI lebih parah dan intervensi bedah direkomendasikan.

Saat ini, prosedur bedah yang umum digunakan adalah: Teknik sekrup penguncian Rostral Bosworth dengan perbaikan satu tahap atau tidak ada perbaikan ligamen;, fiksasi pelat kait klavikula, mirip dengan ujung lateral fraktur klavikula; Fiksasi pelat tab Tightrope atau jangkar jangkar pinning melalui arthroscope atau sayatan kecil; dan jahitan ligamen pengunci rostral atau suspensi yang diperkuat, dengan bahan buatan atau tendon antara keunggulan rostral dan klavikula.

Tidak jelas teknik bedah mana yang lebih menguntungkan, dan meskipun mungkin ada beberapa tingkat hilangnya pelapisan ulang, kemanjuran utama semua teknik ini memuaskan.

Pengobatan fraktur klavikula akhir medial dan dislokasi sendi sternoklavikula

Cedera ini relatif jarang, dan sekali lagi ada kurangnya pedoman pengobatan berdasarkan obat berbasis bukti.

Fraktur klavikula medial sering kali merupakan fraktur ekstra-artikular dengan perpindahan yang tidak signifikan dan dapat diobati secara konservatif. Epifisis ujung medial klavikula biasanya ditutup pada usia 23-25 ​​tahun dan merupakan epifisis terakhir yang ditutup dalam tubuh. Oleh karena itu, banyak cedera medial sebenarnya adalah fraktur pelat epifisis dari Salter-Harris tipe I atau II. Sinar-X konvensional sulit didiagnosis, dengan keuntungan bahwa radiografi kemiringan kepala 40 ° dan perbandingan dengan sisi yang sehat dapat mengungkapkan perpindahan ujung medial klavikula, dan CT memberikan pencitraan diagnostik terbaik.

Fraktur atau dislokasi yang dipindahkan secara anterior biasanya dapat ditutup dan diposisikan ulang, tetapi seringkali tidak stabil dan lobotomisasi untuk pembagian ulang. Perawatan paliatif direkomendasikan untuk dislokasi atau perpindahan yang persisten karena mereka sering tidak mengakibatkan gangguan fungsional. Dislokasi ujung medial klavikula posterior jarang mengakibatkan cedera mediastinum atas, termasuk cedera pembuluh darah atau bahkan obstruksi trakea dan kompresi jalan napas. Untuk dislokasi dan patah tulang di mana fragmen medial terlalu kecil, pelat dapat dijembatani melintasi sambungan untuk fiksasi ke sternum.

Metode fiksasi lainnya

misalnya fiksasi eksternal dengan stent, fiksasi eksternal dengan pelat klavikula, dll.

Manajemen pasca operasi

Lengan atas harus diimobilisasi dalam pelatihan Pendulum Sling dan bahu harus segera dimulai. 2 minggu kemudian, pasien harus ditindaklanjuti untuk memeriksa luka dan meninjau sinar-X, sedangkan sling lengan dapat dilepas dan pelatihan mobilitas sendi tidak terbatas dapat dimulai, tetapi pasien harus diberitahu untuk tidak mengangkat beban dengan tungkai yang terkena. Latihan kekuatan dapat dimulai pada 6 minggu pasca operasi ketika tanda -tanda penyembuhan tulang muncul. Olahraga kontak atau olahraga ekstrem harus dihindari selama 3 bulan setelah operasi sampai patah tulang benar -benar sembuh.

Komplikasi.

Komplikasi awal

Infeksi luka pasca operasi dapat terjadi hingga 4,8% kasus;

Mati rasa di wilayah subklavia adalah komplikasi yang paling umum, dengan studi riwayat alam hingga 83% pasien dengan gejala ini, yang berkurang dari waktu ke waktu dan tidak menyebabkan disfungsi yang signifikan, meskipun dapat bertahan hingga 2 tahun pasca operasi;

Tonjolan endofit dan agitasi kulit, umum dengan penggunaan pelat tebal atau ekor kuku tanpa cakupan jaringan lunak yang baik;

fraktur ulang, yang mungkin terjadi setelah perawatan bedah dan konservatif; Cedera ulang pasca-bedah dapat mengakibatkan pembengkokan atau pemecahan endoprosthesis, atau patah tulang di sekitar endoprostesis;

nonunion, dengan tingkat non -ununi 15% dengan perlakuan konservatif dan tingkat nonunion 2% dengan pengobatan bedah untuk fraktur diaphyseal yang sepenuhnya dipindahkan; Perpindahan lengkap fraktur, pemendekan lebih besar dari 2 cm, merokok, bertambahnya usia, cedera berenergi tinggi, fraktur ulang (ketidakstabilan mekanis), dislokasi diafisis yang bandel, kualitas tulang yang buruk, dan keropos tulang yang berlebihan.

Komplikasi Terlambat

Osteoarthritis sendi acromioclavicular terjadi lebih sering dengan fraktur intra-artikular (Edinburgh tipe 3B2); Ketika pengobatan simtomatik dan konservatif tidak efektif, klavikula distal dapat direseksi secara artroskopik atau dengan operasi terbuka;

Penyembuhan kelainan bentuk, yang terjadi pada berbagai derajat di semua fraktur pengungsi yang diobati secara konservatif; Pemendekan korset skapular disertai dengan rotasi blok fraktur distal dapat mengakibatkan penurunan kekuatan dan daya tahan bahu ultimate, terutama dalam penculikan bahu; Penyempitan outlet toraks dapat menyebabkan gejala kompresi pleksus brakialis; Dan malalignment sendi dinding skapulothoracic dapat menyebabkan kemiringan anterior skapula dan menghasilkan nyeri bahu dan mialgia, jika jelas bahwa gejalanya berasal dari kelainan bentuk ketika penyembuhan terjadi, koreksi osteotomi dan fiksasi plat layak tergantung pada kebutuhan pasien.

Prognosis dan hasil

Sebuah studi terkait di Eropa melaporkan bahwa pengobatan bedah fraktur midclavicular yang dipindahkan efektif, dan meta-analisisnya menunjukkan bahwa kejadian malunion yang menyebabkan fraktur nonunion dan malunion penghasil gejala secara signifikan lebih rendah pada kelompok bedah daripada pada kelompok yang dirawat secara konservatif ketika operasi dibandingkan dengan perawatan yang konservatif; Selain itu, kelompok bedah telah mengurangi rasa sakit sejak dini, dan peningkatan skor fungsional konstan dan dasbor lebih jelas.

Meringkaskan

Sebagian besar fraktur klavikula disebabkan oleh kekerasan langsung atau tidak langsung, dan pengobatan dapat dikategorikan sebagai perawatan konservatif atau bedah. Dalam hal pengobatan, meskipun sebagian besar fraktur klavikula tanpa perpindahan yang signifikan dapat diobati secara konservatif, opsi pengobatan bedah untuk fraktur dengan perpindahan yang signifikan kontroversial. Untuk fraktur klavikula yang dipindahkan, perawatan bedah memiliki tingkat penyembuhan tulang yang lebih tinggi dan hasil fungsional awal dibandingkan dengan pengobatan konservatif.

Referensi

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi fraktur klavikula. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch, et al. Fraktur klavikula dan skapula. Dalam: Manajemen Fraktur untuk Perawatan Primer, edisi ke -2, WB Saunders, Philadelphia 2002. hal.198.

[3] Robinson CM. Fraktur klavikula pada orang dewasa. Epidemiologi dan Klasifikasi. J Bone Joint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. Fraktur sepertiga distal klavikula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Perawatan fraktur klavikular. Perbankan angka delapan versus gendongan sederhana. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Perbandingan sling lengan sederhana dan sosok delapan perban klavikular untuk fraktur klavikular midshaft: studi terkontrol acak. Sendi Tulang J 2015; 97-B: 1562.