Diagnose en behandeling van sleutelbeenfrakture

Bekendstelling

Die sleutelbeenfrakture is relatief algemeen en is gewoonlik die gevolg van direkte of indirekte trauma in die skouerstreek. Studies in die vroeë 1960's het berig dat die nie -unie -tempo van die sleutelbeenfrakture minder as 1%was, en dat konserwatiewe behandeling hoë pasiënttevredenheid tot gevolg gehad het; Met die onlangse ontwikkeling van medisyne het chirurgiese behandeling 'n beduidende effektiwiteit behaal; Daarom moet klinici wat in die noodgevalle -afdeling of algemene buitepasiëntkliniek werk, vertroud wees met die algemene manifestasies en komplikasies van hierdie besering en die basiese bestuur daarvan.

Epidemiologie

Die sleutelbeenfrakture is verantwoordelik vir 2,6% -5% van alle volwasse frakture [1,2]. 'N Europese studie wat 1 000 opeenvolgende gevalle van die sleutelbeenfraktuur bevat [3,4] dat meer as 66% van die sleutelbeenfrakture in die middel 1/3 van die sleutelbeen voorgekom het, ongeveer 25% was laterale 1/3 breuke en 3% was mediale 1/3 breuke. Die voorkoms van sleutelbeenfrakture het 'n bimodale verspreiding getoon, wat hoofsaaklik by mans onder die ouderdom van 30 jaar voorkom, gevolg deur diegene ouer as 70 jaar.

Kliniese anatomie

Die vroegste van die menslike skelet om die ossifikasie te begin, is die sleutelbeen, die enigste benige verband tussen die bo -arm en die stam, wat distaal artikuleer met die akromion, die akromioklavikulêre (AC) gewrig, en proximaal met die sternum, die sternoklavikulêre (SC) gewrig. Hierdie gewrigte word atipiese sinoviale gewrigte genoem omdat dit met fibrocartilage eerder as hyaliene kraakbeen gevoer is. Die sleutelbeen word deur die akromioklavikulêre en rostroklavikulêre ligamente aan die scapula geanker en word deur die sternoklavikulêre ligament aan die sternum geheg.

Die sleutelbeen is 's ' gevorm. Die proksimale halfboog projekteer anterior en laat ruimte vir die neurovaskulêre bundel van die boonste ledemate. Die distale helfte van die boogprojekte agteruit (konkaaf) en sluit dan aan by die scapula (rostrale proses en akromion). Frakture van die sleutelbeen kom gewoonlik voor by die kruising van die twee boë (middelboog), waarskynlik as gevolg van die gebrek aan ligamente wat aan naburige bene in hierdie streek geheg word en omdat dit die swakste deel van die sleutelbeen is. As 'n klooffraktuur verplaas word, word die proksimale segment byna altyd opwaarts (Cephalad) getrek deur die sternocleidomastoïde spier (aan die proksimale einde van die kloof) en die distale segment word na onder (caudad) verplaas (caudad) deur die gewig van die boonste arm, en die klip is tussen die ander, korten '(die fraktuur is tussen die ander) hoofsaaklik as gevolg van die sametrekking van die subscapularis en pectoralis majeur (wat die bo -arm intern draai). Dit is hoofsaaklik te danke aan die sametrekking van die hoofspiere van die subscapularis en pectoralis (wat die bo -arm intern draai en na die bors trek).

Funksies

Die doel van die behandeling van sleutelbeenfraktuur is om pyn te verminder en gewrigsfunksie te herstel. Die meeste sleutelbeenfrakture word steeds hoofsaaklik konserwatief behandel (gewoonlik verkort met hoogstens 15 mm); Konserwatiewe behandelings soos figuur-van-agt-verbande, onderarmstraal, Sayre-verbande, velpeau-immobilisasie-pakke en immobilisasie. Immobilisasie van die skorsing word in die akute fase uitgevoer, en vroeë reeks bewegingsoefeninge en sterkte-oefeninge word gewoonlik 2-6 weke na die breuk uitgevoer wanneer pyn oplos. Die gebruik van die figuur van 8 verbande word nie aanbeveel nie, aangesien dit kan lei tot aksillêre druksere en meer nie-unie van die breuk [5,6].

Geskiedenis en fisiese ondersoek

Klemfrakture word veroorsaak deur 'n direkte impak op die skouer na 'n val en word gereeld gesien in buitesport in die jong en in die ongeluk in bejaardes. Dit is belangrik om die meganisme van besering te definieer. Hoë-energie-beserings kan kombineer met kop- en borsbeserings, terwyl breuke as gevolg van geringe trauma patologies kan wees. Afleidingsbeserings benodig vroeë inisiëring en noukeurige uitsluiting van skeiding van die borskaswand, neurologiese en vaskulêre beserings. Klinies is daar swelling en ekchymose op die breukplek, gekombineer met misvorming en sagtheid. Aandag moet aan die sagte weefsels geskenk word om op te knap, wat velnekrose en ulserasie kan veroorsaak.

Beelding

Die meeste frakture kan deur eenvoudige anteroposterior radiografieë gediagnoseer word. 20 ° Radiografieë van die kop kantel skakel die effek van oorvleuelende torakale holtes uit. Pasiënte moet in die selfondersteunende posisie geraai word om die verplasing van die breuk beter te visualiseer. Gewigdraende vir radiografieë is nuttig om die integriteit van die rostrale klavikulêre ligament in distale sleutelbeen of akromioklavikulêre gewrigsbeserings te beoordeel. CT help om ingewikkelde scapulêre gordelbeserings te visualiseer en bied 'n beter visualisering van moontlike proksimale sleutelbeenbeserings by die sternoklavikulêre gewrig. Die neem van 'n radiografie van die borskas help om 'n gepaardgaande torakale besering uit te sluit, en verkorting kan beoordeel word deur dit met die kontralaterale sleutelbeen te vergelyk, sowel as om die skeiding van die scapulothoraciese muur uit te sluit.

Tipes

AO/OTA -breukontwrigting Tik: Die sleutelbeenfraktuurkode 15 bestaan ​​uit drie terreine: 15.1 proksimaal (medial), 15.2 diafise, en 15.3 distaal (lateraal). Proksimale (mediale) en distale (laterale) frakture word geklassifiseer as tipe A (ekstra-artikulêr), tipe B (gedeeltelik intra-artikulêr), en tipe C (heeltemal intra-artikulêr). Stammefrakture word geklassifiseer as tipe A (eenvoudig), tipe B (wig) en tipe C (gekonfinuteer). Die AO/OTA -klassifikasie van frakture en ontwrigtings neem nie rekening met die mate van verplasing van die breuk nie, en is tans van beperkte gebruik in die behandeling van klavikelsbreuke en in die bepaling van preunose.

Allman -tik is gebaseer op die ligging van die breuk (I: Medial, Cadent 1/3, II: Lateral 1/3, III: Medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig het hierdie klassifikasie weer verfyn op grond van Allman, met ek die middelste 1/3 van die sleutelbeen; Tipe II is die buitenste 1/3 van die sleutelbeen, wat dan in 5 soorte verdeel is op grond van breukverplasing en verwantskap met die rostrale klavikulêre ligament; en tipe III is die breuk van die binneste 1/3 van die sleutelbeen, wat in 5 soorte verdeel is op grond van die mate van breukverplasing en of die breuk intra-artikulêr was al dan nie.

Neer se tik van laterale 1/3 frakture beklemtoon die belangrikheid van die rostraal-klavikulêre ligament: tipe I kom distaal voor tot die rostraal-klavikulêre ligament, met die mediale fraktuurblok wat meer verplaas is; Tipe II behels die rostraal-klavikulêre ligament en lei daartoe dat die mediale breukblok meer verplaas word; en tipe III strek tot by die akromioklavikulêre gewrig met die rostrale-klavikulêre ligament wat ongeskonde bly.

Edinburgh Tik is 'n stelsel van klassifikasie van diafise -frakture volgens die mate van verplasing en ineenstorting.1 Tipe 1 -frakture behels die mediale einde, tipe 2 is diafise -frakture en tipe 3 is laterale eindfrakture. Die frakture van die diafise word geklassifiseer volgens die teenwoordigheid of afwesigheid van kortikale kontak tussen die breukfragmente in tipes A en B. Tipe 2A-frakture word verder geklassifiseer, aangesien nie-geplaas word (tipe 2A1) en gejaagde (tipe 2A2), 2B-frakture word geklassifiseer as eenvoudige of wigvormige (tipe 2b1) en die medial-beëindiging (tipe 2b2). Diafise en tipe 3 is die laterale einde van die diafise. Mediale en laterale eindfrakture word in subgroepe 1 en 2 onderverdeel volgens die vraag of die aangrensende gewrig betrokke is.

Net so is daar rockwood -tik, jager -tik en Breitner -tik.

Chirurgiese aanduidings

Spesifieke breuke

1, oop breuk; 

2, verplasing> 2 cm; 

3, verkorting> 2 cm; 

4, inkomst van breukfragmente (> 3); 

5, breuk van multi-segmente; 

6, onderliggende oop breuk met sagteweefselbesering; 

7, beduidende misvorming (verplasing en verkorting); 

8, scaphoid letsel.

Saamgestelde beserings

1, gekombineerde ipsilaterale boonste ledemate;

2, drywende skouerbesering;

3, veelvuldige beserings;

4, fraktuur gekombineer met neurovaskulêre besering;

5, ipsilaterale veelvuldige ribfrakture gekombineer met die misvorming van die borswand;

6, die sleutelbeen verkort om 'n gevleuelde skouer te vorm;

7, bilaterale sleutelbeenfrakture.

Pasiëntfaktore

1, pasiënte met veelvuldige beserings benodig die gewig van die boonste ledemate;

2, pasiënte wat 'n vinnige terugkeer na funksie benodig (bv. Elite en mededingende sportsoorte).

Tydsberekening van chirurgie

Chirurgie moet sonder versuim uitgevoer word wanneer absolute aanduidings vir chirurgie aanwesig is.

'N Vertraging in chirurgie van meer as 2-3 weke in relatiewe indikasies kan die moeilikheidsgraad van breukvermindering verhoog, veral as u voorberei op geslote vermindering interne fiksasie deur perkutane tegnieke.

Chirurgiese toegang

Die pasiënt word in die strandstoelposisie of semi-sitposisie geplaas. Die aangetaste skouer is onderaan gevul om die sleutelbeen te verhef vir die gemak van chirurgie, en die arm is handdoek om intraoperatiewe mobilisering moontlik te maak. 'N Transversale insnyding langs die lang as van die sleutelbeen of 'n sabel -insnyding parallel aan die Langer -patroon kan gekies word.

OPMERKING: 'n Transversale insnyding bied 'n groter uitbreiding, terwyl 'n insnyding in die longitudinale die risiko van supraclavikulêre senuwee -letsels verminder en meer esteties aangenaam is.

Interne fiksasie

3.5 Stelselmatige kompressieplate, rekonstruksieplate of plastiese LCP's kan gebruik word om die sleutelbeenfrakture op te los. Plate word glad bo of anterior aan die sleutelbeen geplaas. Plate is sterker in biomeganiese beserings as dit beter geplaas word, veral as daar 'n gekineerde breuk hieronder is, en eenvoudiger is om te visualiseer. Bicortical fixation van die skroewe is nodig, en die gate moet met groot sorg geboor word, aangesien die risiko van die senuwees en die bloedvate hieronder 'n risiko is. Voordele: Veilige boor van die anterior plaatskroefkanaal, plaataanleg, maklike kontoer.

Opmerking: Beenoorplanting is gewoonlik nie nodig vir die aanvanklike prosedure nie; Na interne fiksasie is dit van kritieke belang om die myofasciale laag voldoende te hegte om die plaat te bedek en infeksie te voorkom.

Intramedullêre fiksasie

Huidige intramedulêre fikseringstoestelle sluit in Kirschner -penne, rotshoutspelde, hagie -penne, titanium -elastiese intramedulêre penne, hol skroewe en elastiese sluiting van intramedulêre naels; Byvoorbeeld, titanium -elastiese naels maak nie voorsiening vir statiese sluiting nie, laat nie die lengte en rotasie beheer nie, en dit kan sekondêre verkorting tot gevolg hê as dit vir gekinueerde breuke gebruik word. Die intramedulêre spykertegniek kan slegs op eenvoudige, dwars- of skuins sleutelbeenfrakture toegepas word.

Voordele

Kleiner insnyding, meer estetiese, minder sagteweefselstrooiing, 'n laer risiko van uitsteeksel en stabiliteit en stabiliteit wat verband hou met die vorming van skurfte.

Nadele

velirritasie of defekte by die ingangspunt.

Opmerking: geslote vermindering van die sleutelbeenfrakture is soms moeilik en die oormatige blootstelling van die hand van die operateur aan bestraling word vermy tydens chirurgiese maneuvers.

Minimaal indringende plaatbevestiging

Daar word vermoed dat osteosintese van die sleutelbeen minimaal indringende plaat groter biomeganiese sterkte bied, terwyl die nadele van oopplaatbevestiging of intramedulêre fiksasie vermy word.

Intraoperatiewe plasing van die 3.5 -stelsel LCP anterior aan die sleutelbeen, verkieslik anterior onder die sleutelbeen, laat verwysing na die gesonde sleutelbeen, wat dit makliker maak om die plaat vooraf te vorm en om 'n langer skroefopening te verkry.

Vroeë toediening van minimaal indringende plaat osteosintese kan geassosieer word met supraclavikulêre senuweebesering, swak belyning of verkorting van pare drade wat die funksie beïnvloed, en plaatbuiging of breuk.

Plaatbevestiging van frakture van die laterale einde van die sleutelbeen

Die keuse van plaatinplantings hang af van die grootte van die laterale beenblok. 'N Minimum van 3 bicortikale skroewe is nodig vir die laterale beenblok. Ideaal gesproke moet spanningsskroewe gebruik word vir skuins frakture. As die beenblok te klein is vir bevestiging, kan 'n sleutelbeenplaat gebruik word.

Behandeling van akromioklavikulêre gewrigsontwrigting

Akromioklavikulêre gewrigsbeserings is verantwoordelik vir 12% van die scapulêre gordelbeserings en kom dikwels by gevulde kontakatlete voor.

Die mees gebruikte verhoogstelsel is die Rockwood -verhoog. Tipe I is 'n verstuiting van die akromioklavikulêre ligament met die rostroklavikulêre ligament ongeskonde; Tipe II is 'n traan van die akromioklavikulêre ligament met die rostroklavikulêre ligament ongeskonde; Tipe III is 'n traan van beide die akromioklavikulêre ligament en die rostroklavikulêre ligament; Tipe IV is 'n posterior verplasing van die distale sleutelbeen wat die trapezius beïnvloed; Tipe V is 'n volledige traan van beide die akromioklavikulêre gewrig en rostroklavikulêre ligament, met meer as 100 persent verplasing van die gewrig; En tipe VI -beserings is baie skaars, met die distale sleutelbeen wat onder die rostrale proses verplaas is.

Konserwatiewe behandeling met korttermynremme met 'n cantilever-slinger word aanbeveel vir tipe I- en tipe II-beserings. Die hantering van tipe III -beserings is kontroversieel, met sommige literatuur wat daarop dui dat konserwatiewe behandeling vir aktiewe jong volwassenes aangedui word. Funksionele herstel is goed, hoewel daar verskillende grade van misvorming in voorkoms kan wees. Tipe IV - VI -beserings is erger en chirurgiese ingryping word aanbeveel.

Tans is die algemeen gebruikte chirurgiese prosedures: Bosworth-rostrale sluitskroeftegniek met een-fase-herstel of geen herstel van die ligament nie;, die fiksasie van die sleutelbeenplaat, soortgelyk aan die laterale einde van die mate van die sleutelbeen; Tightrope se tabplaatbevestiging of anker wat hegting deur 'n artroskoop of 'n klein insnyding vaspen; en rostrale sluitligament -hegting of versterkte vering, met kunsmatige materiaal of pees tussen rostrale eminensie en die sleutelbeen.

Dit is nie duidelik watter chirurgiese tegniek meer voordelig is nie, en hoewel daar 'n mate van verlies aan hervorming kan wees, is die uiteindelike effektiwiteit van al hierdie tegnieke bevredigend.

Behandeling van mediale eind -sleutelbeenfrakture en sternoklavikulêre gewrigsontwrigting

Hierdie beserings is relatief skaars, en daar is weer 'n gebrek aan behandelingsriglyne op grond van bewysgebaseerde medisyne.

Mediale sleutelbeenfrakture is dikwels ekstra-artikulêre frakture met onbeduidende verplasing en kan konserwatief behandel word. Die epifise van die mediale einde van die sleutelbeen sluit gewoonlik op 23-25 ​​jaar en is die laaste epifise wat in die liggaam sluit. Daarom is baie mediale beserings eintlik epifiseale plaatfrakture van Salter-Harris tipe I of II. Konvensionele X-strale is moeilik om te diagnoseer, met die voordeel dat 'n radiografie van 40 ° kop kantel en 'n vergelyking met die gesonde kant kan ontbloot van die mediale einde van die sleutelbeen, en CT bied die beste diagnostiese beeldvorming.

Frakture of ontwrigtings wat anterior verplaas word, kan gewoonlik gesluit en herposisioneer word, maar is dikwels onstabiel en lobotomiseer vir herverplasing. Palliatiewe sorg word aanbeveel vir aanhoudende ontwrigting of verplasings omdat dit dikwels nie funksionele inkorting tot gevolg het nie. Ontwrigting van die mediale einde van die sleutelbeen posterior lei selde tot die boonste mediastinale besering, insluitend vaskulêre besering of selfs trageale obstruksie en lugwegkompressie. Vir ontwrigtings en frakture waar die mediale fragment te klein is, kan plate oor die gewrig oorbrug word vir fixasie na die sternum.

Ander fixasiemetodes

bv eksterne fiksasie met stent, eksterne fiksasie met sleutelbeenplaat, ens.

Postoperatiewe bestuur

Die bo -arm moet in 'n slinger- en skouerpendulumopleiding geïmmobiliseer word, moet onmiddellik begin word. 2 weke later moet die pasiënt opgevolg word om die wond na te gaan en die X-strale te hersien, terwyl die onderarmsleik verwyder kan word en die onbeperkte gewrigsmobiliteitsopleiding begin kan word, maar die pasiënt moet aangesê word om nie gewigte met die aangetaste ledemaat op te lig nie. Kragopleiding kan op 6 weke na die operasie begin word wanneer tekens van benige genesing verskyn. Kontaksport of ekstreme sportsoorte moet drie maande na die operasie vermy word totdat die breuk heeltemal genees het.

Komplikasies.

Vroeë komplikasies

Postoperatiewe wondinfeksies kan in tot 4,8% van die gevalle voorkom;

Die gevoelloosheid in die subklaviese streek is die algemeenste komplikasie, met 'n natuurlike geskiedenisstudie van tot 83% van die pasiënte met hierdie simptoom, wat mettertyd verminder en nie tot beduidende disfunksie lei nie, hoewel dit tot 2 jaar postoperatief kan voortduur;

Endofiet uitsteek en die roering van die vel, algemeen met die gebruik van volumineuse plate of naellakke sonder goeie sagteweefselbedekking;

herfraktuur, wat kan voorkom na chirurgiese sowel as konserwatiewe behandeling; Post-chirurgiese herbesering kan lei tot die buiging of verbreking van die endoprotese, of breuk rondom die endoprotese;

Nie -unie, met 'n 15% nie -unie -koers met konserwatiewe behandeling en 'n 2% nie -unie -tempo met chirurgiese behandeling vir volledig verplaasde diafisiesale breuke; Volledige verplasing van die breuk, verkorting van meer as 2 cm, rook, toenemende ouderdom, hoë-energie-beserings, herfraktuur (meganiese onstabiliteit), woeste diafisiesale ontwrigting, swak beengehalte en oormatige beenverlies.

Laat komplikasies

Osteoartritis van die akromioklavikulêre gewrig kom meer gereeld voor met intra-artikulêre frakture (Edinburgh Type 3B2); Wanneer simptomatiese en konserwatiewe behandeling ondoeltreffend is, kan die distale sleutelbeen artroskopies of deur oop chirurgie gekies word;

Deformiteitsgenesing, wat in verskillende mate in alle konserwatief behandelde verplaasde breuke voorkom; Die verkorting van die scapulêre gordel vergesel van die rotasie van die distale breukblok kan lei tot 'n verminderde uiteindelike skouersterkte en uithouvermoë, veral in die ontvoering van die skouer; Die vernouing van die torakale uitlaat kan lei tot simptome van die kompressie van die brachiale pleksus; en die kwaadwilligheid van die scapulothoracic -muurverbindings kan die scapula van die voorste kantel veroorsaak en skouerpyn en myalgie lewer, as dit duidelik is dat die simptome van misvorming is wanneer genesing voorkom, is osteotomie -regstelling en plaatbevestiging uitvoerbaar, afhangende van die pasiënt se behoeftes.

Prognose en uitkoms

'N Verwante studie in Europa het berig dat chirurgiese behandeling van verplaas middelklavikulêre frakture effektief was, en die meta-analise daarvan het getoon dat die voorkoms van malunie wat gelei het tot breuk non-unie en simptoomproduserende malunion beduidend laer was in die chirurgiese groep as in die konserwatiewe behandelde groep toe die operasie vergelyk is met konserwatiewe behandeling; Daarbenewens het die chirurgiese groep die pyn vroeg verminder, en die verbetering in konstante en DASH -funksionele tellings was meer duidelik.

Opsom

Die meeste sleutelbeenfrakture word veroorsaak deur direkte of indirekte geweld, en die behandeling kan as konserwatiewe of chirurgiese behandeling gekategoriseer word. Wat die behandeling betref, hoewel die meeste sleutelbeenfrakture sonder beduidende verplasing konserwatief behandel kan word, is die chirurgiese behandelingsopsie vir frakture met beduidende verplasing kontroversieel. Vir ontheemde sleutelbeenfrakture het chirurgiese behandeling 'n hoër tempo van beengenesing en vroeë funksionele uitkomste in vergelyking met konserwatiewe behandeling.

Verwysings

[1] Postacchini F, Gumina S, de Santis P, Albo F. Epidemiologie van sleutelbeenfrakture. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch, et al. Klem en scapula -breuke. In: Fracture Management for Primary Care, 2de ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Frakture van die sleutelbeen by die volwassene. Epidemiologie en klassifikasie. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2de. Frakture van die distale derde van die sleutelbeen. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandeling van klavikulêre breuke. Figuur-van-agt-verband teenoor 'n eenvoudige slinger. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Vergelyking van eenvoudige armstrook en figuur van agt klavikulêre verband vir klavikulêre frakture in die middelas: 'n gerandomiseerde gekontroleerde studie. Beengewrig J 2015; 97-B: 1562.