Diagnose en behandeling van sleutelbeenfrakture

Inleiding

Sleutelbeenfrakture is relatief algemeen en spruit gewoonlik uit direkte of indirekte trauma aan die skouerstreek. Studies in die vroeë 1960's het gerapporteer dat die nonunion-koers van sleutelbeenfrakture minder as 1% was, en konserwatiewe behandeling het hoë pasiënttevredenheid tot gevolg gehad; met die onlangse ontwikkeling van medisyne het chirurgiese behandeling aansienlike doeltreffendheid behaal; daarom moet klinici wat in die noodgevalle-afdeling of algemene buitepasiëntkliniek werk, vertroud wees met die algemene manifestasies en komplikasies van hierdie besering en die basiese bestuur daarvan.

Epidemiologie

Sleutelbeenfrakture is verantwoordelik vir 2,6%-5% van alle volwasse frakture [1,2]. 'n Europese studie wat 1 000 opeenvolgende sleutelbeenfraktuurgevalle ingesluit het, het bevind [3,4] dat meer as 66% van sleutelbeenfrakture in die middel 1/3 van die sleutelbeen plaasgevind het, ongeveer 25% was laterale 1/3 frakture en 3% was mediale 1/3 frakture. Die voorkoms van sleutelbeenfrakture het 'n bimodale verspreiding getoon, wat hoofsaaklik by mans jonger as 30 jaar voorkom, gevolg deur diegene ouer as 70 jaar.

Kliniese Anatomie

Die vroegste van die menslike skelet om ossifikasie te begin is die sleutelbeen, die enigste benige verbinding tussen die bo-arm en die romp, wat distaal artikuleer met die akromion, die akromioklavikulêre (AC) gewrig, en proksimaal met die borsbeen, die sternoklavikulêre (SC) gewrig. Hierdie gewrigte word atipiese sinoviale gewrigte genoem omdat hulle met fibrokraakbeen gevoer is eerder as hialiene kraakbeen. Die sleutelbeen word deur die akromioklavikulêre en rostroklavikulêre ligamente aan die skapula geanker en is deur die sternoklavikulêre ligament aan die borsbeen geheg.

Die sleutelbeen is 'S'-vormig. Die proksimale halfboog projekteer anterior en laat ruimte vir die neurovaskulêre bundel van die boonste ledemaat. Die distale helfte van die boog projekteer agtertoe (konkaaf) en sluit dan aan by die skapula (rostrale proses en akromion). Frakture van die sleutelbeen kom gewoonlik voor by die aansluiting van die twee boë (middelboog), heel waarskynlik as gevolg van die gebrek aan ligamente wat aan naburige bene in hierdie streek geheg is en omdat dit die swakste deel van die sleutelbeen is. Wanneer 'n sleutelbeenfraktuur verplaas word, word die proksimale segment byna altyd opwaarts getrek (cephalad) deur die sternocleidomastoid spier (geheg aan die proksimale punt van die sleutelbeen) en die distale segment word afwaarts verplaas (caudad) deur die gewig van die bo-arm, en die sleutelbeen is geneig om 'die breuk te verkort' (bv. sametrekking van die subscapularis en pectoralis major (wat die bo-arm intern roteer). Dit is hoofsaaklik as gevolg van die sametrekking van die subscapularis- en pectoralis major-spiere (wat die bo-arm intern roteer en na die bors trek).

Kenmerke

Die doel van sleutelbeenfraktuurbehandeling is om pyn te verminder en gewrigsfunksie te herstel. Die meeste sleutelbeenfrakture word steeds hoofsaaklik konserwatief behandel (gewoonlik verkort met nie meer as 15 mm); konserwatiewe behandelings soos figuur-van-agt verbande, onderarm stroppe, Sayre verbande, Velpeau immobilisasie pakke, en immobilisasie. Suspensie-immobilisasie word in die akute fase uitgevoer, en vroeë omvang van bewegingsoefeninge en kragoefeninge word gewoonlik 2-6 weke na die fraktuur uitgevoer wanneer pyn verdwyn. Die gebruik van figuur van 8 verbande word nie aanbeveel nie aangesien dit kan lei tot oksillêre druksere en meer nie-vereniging van die fraktuur [5,6].

Geskiedenis en Fisiese Eksamen

Sleutelbeenfrakture word veroorsaak deur direkte impak op die skouer na 'n val en word algemeen gesien in buitelugsport by jongmense en in onbedoelde val by bejaardes. Dit is belangrik om die meganisme van besering te definieer. Hoë-energie beserings kan kombineer met kop- en borsbeserings, terwyl frakture as gevolg van geringe trauma patologies kan wees. Afleidingsbeserings vereis vroeë inisiasie en versigtige uitsluiting van skeiding van skapulêre borswande, neurologiese en vaskulêre beserings. Klinies is daar swelling en ekchimose by die fraktuurplek, gekombineer met misvorming en teerheid. Aandag moet gegee word aan die sagte weefsels om op te dompel, wat velnekrose en ulserasie kan veroorsaak.

Beeldvorming

Die meeste frakture kan gediagnoseer word deur eenvoudige anteroposterior radiografieë. 20° kop kantel radiografieë skakel die effek van oorvleuelende torakale holtes uit. Pasiënte moet in die selfondersteunende posisie geröntgen word om fraktuurverplasing beter te visualiseer. Gewigdraende vir radiografieë is nuttig in die beoordeling van die integriteit van die rostrale klavikulêre ligament in distale klavikel of akromioklavikulêre gewrigbeserings.CT help om komplekse skapulêre gordelbeserings te visualiseer en bied beter visualisering van moontlike proksimale sleutelbeenbeserings by die sternoklavikulêre gewrig. Die neem van 'n borskas radiografie help om 'n gepaardgaande torakale besering uit te sluit, en verkorting kan beoordeel word deur dit te vergelyk met die kontralaterale sleutelbeen, sowel as om skapulothoracale wandskeiding uit te sluit.

Tipes

AO/OTA Fraktuurontwrigting Tik: Die sleutelbeenfraktuurkode 15 bestaan ​​uit drie plekke: 15.1 proksimale (mediaal), 15.2 diafise en 15.3 distaal (laterale). Proksimale (mediale) en distale (laterale) frakture word gekategoriseer as tipe A (ekstra-artikulêr), tipe B (gedeeltelik intra-artikulêr) en tipe C (heeltemal intra-artikulêr). Stamfrakture word gekategoriseer as tipe A (eenvoudig), tipe B (wig) en tipe C (gemaal). Die AO/OTA-klassifikasie van frakture en ontwrigtings neem nie die mate van verplasing van die fraktuur in ag nie, en is tans van beperkte nut in die behandeling van klavikelfrakture en in die bepaling van prognose.

Allman-tik is gebaseer op die ligging van die fraktuur (I: mediaal, kadent 1/3, II: laterale 1/3, III: mediaal 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig het hierdie klassifikasie weer verfyn op grond van Allman, met I as die middelste 1/3 van die sleutelbeen; tipe II synde die buitenste 1/3 van die sleutelbeen, wat dan in 5 tipes verdeel is gebaseer op fraktuurverplasing en verhouding tot die rostrale klavikulêre ligament; en tipe III is die fraktuur van die binneste 1/3 van die sleutelbeen, wat in 5 tipes verdeel is gebaseer op die mate van fraktuurverplasing en of die fraktuur intra-artikulêr was of nie.

Neer se tik van laterale 1/3-frakture beklemtoon die belangrikheid van die rostrale-klavikulêre ligament: tipe I kom distaal van die rostrale-klavikulêre ligament voor, met die mediale fraktuurblok superior verplaas; tipe II behels die rostraal-klavikulêre ligament en lei daartoe dat die mediale fraktuurblok superieur verplaas word; en tipe III strek tot by die akromioklavikulêre gewrig met die rostraal-klavikulêre ligament wat ongeskonde bly.

Edinburgh-tipering is 'n stelsel van klassifikasie van diafise frakture volgens die graad van verplasing en comminution.1 Tipe 1 frakture behels die mediale end, tipe 2 is diafise frakture en tipe 3 is laterale end frakture. Die frakture van die diafise word geklassifiseer volgens die teenwoordigheid of afwesigheid van kortikale kontak tussen die fraktuurfragmente in tipes A en B. Tipe 2A-frakture word verder geklassifiseer as onverplaasde (tipe 2A1) en gehoekte (tipe 2A2), 2B-frakture word geklassifiseer as eenvoudig of wigvormig (tipe 2B1-frakture behels die tipe 2B1-tipe en 2-tipe 2-minuutfraktuur). mediale einde van die diafise en tipe 3 is die laterale einde van die diafise. Mediale en laterale eindfrakture word in subgroepe 1 en 2 onderverdeel volgens of die aangrensende gewrig betrokke is.

Net so is daar Rockwood-tik, Jager-tik en Breitner-tik.

Chirurgiese indikasies

Spesifieke frakture

1, oop fraktuur; 

2, verplasing >2 cm; 

3, verkorting >2 cm; 

4, verkleining van fraktuurfragmente (>3); 

5, multi-segment fraktuur; 

6, onderliggende oop fraktuur met sagteweefselbesering; 

7, beduidende misvorming (verplasing en verkorting); 

8, skafoïedbesering.

Saamgestelde beserings

1, Gekombineerde ipsilaterale boonste ledemaat besering;

2, swaaiskouerbesering;

3, veelvuldige beserings;

4, fraktuur gekombineer met neurovaskulêre besering;

5, ipsilaterale veelvuldige ribfrakture gekombineer met borswand misvorming;

6, sleutelbeen verkorting om 'n gevleuelde skouer te vorm;

7, Bilaterale sleutelbeenfrakture.

Geduldige faktore

1, Pasiënte met veelvuldige beserings benodig vroeë gewigdra van die boonste ledemaat;

2, Pasiënte wat vinnige terugkeer na funksie benodig (bv. elite- en mededingende sportsoorte).

Tydsberekening van operasie

Chirurgie moet sonder versuim uitgevoer word wanneer absolute indikasies vir chirurgie teenwoordig is.

'n Vertraging in chirurgie langer as 2-3 weke in relatiewe indikasies kan die moeilikheid van fraktuurvermindering verhoog, veral wanneer voorberei word vir geslote reduksie interne fiksasie deur perkutane tegnieke.

Chirurgiese toegang

Die pasiënt word in die strandstoelposisie of semi-sittende posisie geplaas. Die aangetaste skouer is onder opgestop om die sleutelbeen op te lig vir maklike operasie, en die arm is handdoek toegemaak om intraoperatiewe mobilisering moontlik te maak. 'n Dwarssnyding langs die lang-as van die sleutelbeen of 'n sabelsnit parallel met die langer patroon kan gekies word.

Let wel: 'n Dwarssnyding bied groter verlenging, terwyl 'n longitudinale insnyding die risiko van supraklavikulêre senuweebesering verminder en meer esteties aangenaam is.

Interne fiksasie

3.5 Sistematiese kompressieplate, rekonstruksieplate of plastiese LCP's kan gebruik word om sleutelbeenfrakture te herstel. Plate word glad bo of anterior van die sleutelbeen geplaas. Plate is sterker in biomeganiese beserings wanneer hulle beter geplaas word, veral as daar 'n fyn breuk onder is, en is makliker om te visualiseer. Bikortikale fiksasie van die skroewe is nodig, en die gate moet met groot sorg geboor word, aangesien daar 'n risiko van besering aan die senuwees en bloedvate onder is. Voordele: veilige boor van die anteriorplaatskroefkanaal, plaataanstelling, maklike kontoering.

Let wel: Beenoorplanting is gewoonlik nie nodig vir die aanvanklike prosedure nie; na interne fiksasie is dit van kritieke belang om die miofasiale laag voldoende te hecht om die plaat te bedek en infeksie te voorkom.

Intramedullêre fiksasie

Huidige intramedullêre fiksasie toestelle sluit in Kirschner penne, Rockwood penne, Hagie penne, titanium elastiese intramedullêre penne, hol skroewe en elastiese sluitende intramedullêre spykers; bv. elastiese titaniumspykers laat nie statiese sluiting toe nie, laat nie toe vir beheer van lengte en rotasie nie, en kan lei tot sekondêre verkorting wanneer dit gebruik word vir verkleinde frakture. Die intramedullêre spykertegniek kan slegs toegepas word op eenvoudige, dwars of skuins sleutelbeenfrakture.

Voordele

kleiner insnyding, meer esteties, minder sagteweefselstroop, laer risiko van endofietuitsteeksel en stabiliteit geassosieer met skurftevorming.

Nadele

velirritasie of defekte by die punt van toegang.

Let wel: Geslote vermindering van sleutelbeenfrakture is soms moeilik en oorblootstelling van die operateur se hand aan bestraling word tydens chirurgiese maneuvers vermy.

Minimaal indringende plaatfiksasie

Minimaal indringende plaat-osteosintese van die sleutelbeen word vermoedelik groter biomeganiese sterkte te verskaf terwyl die nadele van oopplaatfiksasie of intramedullêre fiksasie vermy word.

Intraoperatiewe plasing van die 3.5 sisteem LCP anterior tot die sleutelbeen, verkieslik anterior onder die sleutelbeen, laat verwysing na die gesonde sleutelbeen toe, wat dit makliker maak om die plaat vooraf te vorm en om 'n langer skroefopening te verkry.

Vroeë toediening van minimaal indringende plaat-osteosintese kan geassosieer word met supraklavikulêre senuweebesering, swak belyning of verkorting van pare drade wat funksie beïnvloed, en plaatbuiging of breuk.

Plaatfiksasie van frakture van die laterale einde van die sleutelbeen

Die keuse van plaatinplantings hang af van die grootte van die laterale beenblok. 'n Minimum van 3 bikortikale skroewe word benodig vir die laterale beenblok. Ideaal gesproke moet spanningskroewe gebruik word vir skuins frakture. As die beenblok te klein is vir fiksasie, kan 'n sleutelbeenhaakplaat gebruik word.

Behandeling van akromioklavikulêre gewrigsontwrigting

Akromioklavikulêre gewrigbeserings is verantwoordelik vir 12% van skouergordelbeserings en kom dikwels voor by gevulde kontakatlete.

Die mees gebruikte verhoogstelsel is die Rockwood-verhoogstelsel. Tipe I is 'n verstuiting van die akromioklavikulêre ligament met die rostroklavikulêre ligament ongeskonde; tipe II is 'n skeur van die akromioklavikulêre ligament met die rostroklavikulêre ligament ongeskonde; tipe III is 'n skeur van beide die akromioklavikulêre ligament en die rostroklavikulêre ligament; tipe IV is 'n posterior verplasing van die distale sleutelbeen wat die trapezius vassteek; tipe V is 'n volledige skeur van beide die akromioklavikulêre gewrig en rostroklavikulêre ligament, met meer as 100 persent verplasing van die gewrig; en tipe VI-beserings is baie skaars, met die distale sleutelbeen wat afwaarts onder die rostrale proses verplaas is.

Konserwatiewe behandeling met korttermyn-rem met 'n vrykragstrop word aanbeveel vir tipe I- en tipe II-beserings. Die hantering van tipe III-beserings is omstrede, met sommige literatuur wat daarop dui dat konserwatiewe behandeling vir aktiewe jong volwassenes aangedui word. Funksionele herstel is goed alhoewel daar verskillende grade van misvorming in voorkoms kan wees. Tipe IV - VI beserings is ernstiger en chirurgiese ingryping word aanbeveel.

Tans is die algemeen gebruikte chirurgiese prosedures: Bosworth rostrale sluitskroef tegniek met een-fase herstel of geen herstel van die ligament;, sleutelbeen haak plaat fiksasie, soortgelyk aan laterale einde van sleutelbeen fraktuur; Tightrope se oortjie plaat fiksasie of anker pen hegting deur 'n artroskoop of 'n klein insnyding; en rostrale sluitende ligament hegting of versterkte suspensie, met kunsmatige materiaal of tendon tussen rostrale eminensie en die sleutelbeen.

Dit is nie duidelik watter chirurgiese tegniek meer voordelig is nie, en alhoewel daar 'n mate van verlies aan heropbou kan wees, is die uiteindelike doeltreffendheid van al hierdie tegnieke bevredigend.

Behandeling van mediale eindsleutelbeenfrakture en sternoklavikulêre gewrigsontwrigtings

Hierdie beserings is relatief skaars, en weer is daar 'n gebrek aan behandelingsriglyne gebaseer op bewysgebaseerde medisyne.

Mediale sleutelbeenfrakture is dikwels ekstra-artikulêre frakture met onbeduidende verplasing en kan konserwatief behandel word. Die epifise van die mediale einde van die sleutelbeen sluit tipies op 23-25 ​​jaar oud en is die laaste epifise wat in die liggaam sluit. Daarom is baie mediale beserings eintlik epifiseale plaatfrakture van Salter-Harris tipe I of II. Konvensionele X-strale is moeilik om te diagnoseer, met die voordeel dat 'n 40° kop kantel radiografie en vergelyking met die gesonde kant verplasing van die mediale einde van die sleutelbeen kan openbaar, en CT bied die beste diagnostiese beelding.

Frakture of ontwrigtings wat anterior verplaas word, kan gewoonlik gesluit en herposisioneer word, maar is dikwels onstabiel en gelobotomiseer vir herverplasing. Palliatiewe sorg word aanbeveel vir aanhoudende ontwrigtings of verplasings omdat dit dikwels nie funksionele inkorting tot gevolg het nie. Ontwrigting van die mediale einde van die sleutelbeen posterior lei selde tot boonste mediastinale besering, insluitend vaskulêre besering of selfs trageale obstruksie en lugwegkompressie. Vir ontwrigtings en frakture waar die mediale fragment te klein is, kan plate oor die gewrig oorbrug word vir fiksasie aan die borsbeen.

Ander fiksasiemetodes

bv eksterne fiksasie met stent, eksterne fiksasie met klavikelplaat, ens.

Postoperatiewe bestuur

Die bo-arm moet in 'n slinger geïmmobiliseer word en skouerslingeroefening moet dadelik begin word. 2 weke later moet die pasiënt opgevolg word om die wond na te gaan en die X-strale te hersien, terwyl die voorarmslinger verwyder kan word en onbeperkte gewrigmobiliteitsopleiding begin kan word, maar die pasiënt moet aangesê word om nie gewigte met die aangetaste ledemaat op te tel nie. Krag-oefening kan 6 weke postoperatief begin word wanneer tekens van benige genesing verskyn. Kontaksport of uiterste sport moet vir 3 maande na die operasie vermy word totdat die fraktuur heeltemal genees het.

Komplikasies.

Vroeë komplikasies

Postoperatiewe wondinfeksies kan in tot 4,8% van gevalle voorkom;

Gevoelloosheid in die subklawiese streek is die algemeenste komplikasie, met 'n natuurlike geskiedenisstudie van tot 83% van pasiënte met hierdie simptoom, wat met verloop van tyd afneem en nie tot beduidende disfunksie lei nie, alhoewel dit tot 2 jaar postoperatief kan voortduur;

Endofiet-uitsteeksel en velroering, algemeen met die gebruik van volumineuse plate of spykersterte sonder goeie sagteweefselbedekking;

herfraktuur, wat kan voorkom na beide chirurgiese en konserwatiewe behandeling; post-chirurgiese herbesering kan lei tot buiging of breek van die endoprostese, of breuk rondom die endoprostese;

nonunion, met 'n 15% nonunion-koers met konserwatiewe behandeling en 'n 2% nonunion-koers met chirurgiese behandeling vir heeltemal verplaasde diafiseale frakture; volledige verplasing van die fraktuur, verkorting groter as 2 cm, rook, toenemende ouderdom, hoë-energie beserings, herfraktuur (meganiese onstabiliteit), weerbarstige diafiseale ontwrigtings, swak beenkwaliteit en oormatige beenverlies.

Laat komplikasies

Osteoartritis van die akromioklavikulêre gewrig kom meer gereeld voor met intra-artikulêre frakture (Edinburgh tipe 3B2); wanneer simptomatiese en konserwatiewe behandeling ondoeltreffend is, kan die distale sleutelbeen artroskopies of deur oop chirurgie uitgesny word;

Misvormingsgenesing, wat in verskillende mate voorkom in alle konserwatief behandelde verplaasde frakture; verkorting van die skapulêre gordel gepaardgaande met rotasie van die distale fraktuurblok kan lei tot verminderde uiteindelike skouerkrag en uithouvermoë, veral in skouerabduksie; vernouing van die torakale uitlaat kan simptome van bragiale pleksus-kompressie tot gevolg hê; en wanbelyning van die scapulothoracale wandgewrigte kan anterior kanteling van die scapula veroorsaak en skouerpyn en mialgie veroorsaak, as dit duidelik is dat die simptome van misvorming is Wanneer genesing plaasvind, is osteotomie-korreksie en plaatfiksasie haalbaar na gelang van die pasiënt se behoeftes.

Prognose en uitkoms

'n Verwante studie in Europa het gerapporteer dat chirurgiese behandeling van verplaasde midklavikulêre frakture effektief was, en die meta-analise daarvan het getoon dat die voorkoms van wanunie wat lei tot breuk nie-vereniging en simptoom-produserende wanunie aansienlik laer was in die chirurgiese groep as in die konserwatief behandelde groep wanneer chirurgie vergelyk is met konserwatiewe behandeling; boonop het die chirurgiese groep vroeg pyn verminder, en die verbetering in konstante en DASH funksionele tellings was meer uitgespreek.

Som op

Die meeste sleutelbeenfrakture word deur direkte of indirekte geweld veroorsaak, en die behandeling kan as konserwatiewe of chirurgiese behandeling gekategoriseer word. In terme van behandeling, hoewel die meeste sleutelbeenfrakture sonder noemenswaardige verplasing konserwatief behandel kan word, is die chirurgiese behandelingsopsie vir frakture met aansienlike verplasing kontroversieel. Vir verplaasde sleutelbeenfrakture het chirurgiese behandeling 'n hoër tempo van beengenesing en vroeë funksionele uitkomste in vergelyking met konserwatiewe behandeling.

Verwysings

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologie van sleutelbeenfrakture. J Skouer Elmboogchirurgie 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Sleutelbeen- en skapulafrakture. In: Fracture Management for Primary Care, 2de uitg, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Frakture van die sleutelbeen by die volwassene. Epidemiologie en klassifikasie. J Beengewrigchirurgie Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2de. Frakture van die distale derde van die sleutelbeen. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Behandeling van klavikulêre frakture. Figuur-van-agt verband versus 'n eenvoudige slinger. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Vergelyking van eenvoudige armslinger en figuur van agt klavikulêre verband vir middelskag klavikulêre frakture: 'n gerandomiseerde beheerde studie. Beengewrig J 2015; 97-B:1562.