Kulcscsont-törések diagnosztikája és kezelése

Bevezetés

A kulcscsonttörések viszonylag gyakoriak, és általában a vállrégió közvetlen vagy közvetett traumájából erednek. Az 1960-as évek elején végzett tanulmányok arról számoltak be, hogy a kulcscsonttörések nem egyesülési aránya kevesebb, mint 1%, és a konzervatív kezelés magas betegelégedettséget eredményezett; az orvostudomány közelmúltbeli fejlődésével a sebészeti kezelés jelentős hatékonyságot ért el; ezért a sürgősségi osztályon vagy az általános ambulancián dolgozó klinikusoknak ismerniük kell a sérülés gyakori megnyilvánulásait és szövődményeit, valamint alapvető kezelését.

Járványtan

A kulcscsonttörések az összes felnőttkori törések 2,6–5%-át teszik ki [1,2]. Egy európai tanulmány, amely 1000 egymást követő kulcscsonttöréses esetet tartalmazott, azt találta [3,4], hogy a kulcscsonttörések több mint 66%-a a kulcscsont középső 1/3-ában, körülbelül 25%-a laterális 1/3-os törés, 3%-a pedig mediális 1/3-os törés volt. A kulcscsonttörések előfordulása bimodális megoszlást mutatott, elsősorban a 30 év alatti férfiaknál, majd a 70 év felettieknél fordult elő.

Klinikai anatómia

Az emberi csontváz csontosodását legkorábban a kulcscsont, az egyetlen csontos kapcsolat a felkar és a törzs között, amely distalisan az acromionnal, az acromioclavicularis (AC) ízülettel, és proximálisan a szegycsonttal, a sternoclavicularis (SC) ízülettel artikulálódik. Ezeket az ízületeket atipikus szinoviális ízületeknek nevezik, mivel nem hialinporcokkal vannak bélelve. A kulcscsont az acromioclavicularis és a rostroclavicularis ínszalagokkal van rögzítve a scapula-hoz, és a szegycsonthoz kapcsolódik a sternoclavicularis szalag.

A kulcscsont 'S' alakú. A proximális félív előrenyúlik, helyet hagyva a felső végtag neurovaszkuláris kötegének. Az ív disztális fele hátranyúlik (homorú), majd csatlakozik a lapocához (rostralis folyamat és acromion). A kulcscsont törése általában a két ív találkozásánál (ívközép) következik be, valószínűleg azért, mert ebben a régióban hiányzik a szomszédos csontokhoz kötődő szalagok, és mert ez a kulcscsont leggyengébb része. Amikor a kulcscsonttörés elmozdul, a proximális szegmenst a sternocleidomastoideus izom (a kulcscsont proximális végéhez tapadva) szinte mindig felfelé húzza (cephalad), a disztális szegmenst pedig lefelé (caudad) mozdítja el a felkar súlya, és a kulcscsontok hajlamosak 'rövidíteni' a másik végét, a subscapularis és a pectoralis major összehúzódása (amely belsőleg forgatja a felkart). Ennek oka elsősorban a lapocka alatti és a nagy mellizom összehúzódása (amelyek belsőleg forgatják a felkart és a mellkas felé húzzák).

Jellemzők

A kulcscsonttörés kezelésének célja a fájdalom minimalizálása és az ízületi funkciók helyreállítása. A legtöbb kulcscsonttörést továbbra is elsősorban konzervatív módon kezelik (általában legfeljebb 15 mm-rel rövidítik le); konzervatív kezelések, mint például a nyolcas kötések, alkarhevederek, Sayre kötszerek, Velpeau immobilizációs ruhák és immobilizáció. A felfüggesztés immobilizálására az akut fázisban kerül sor, a korai mozgásterv és erősítő gyakorlatokat pedig általában 2-6 héttel a törés után, amikor a fájdalom megszűnik. A 8-as kötések használata nem javasolt, mivel hónaljban felfekvő sebekhez és a törés nagyobb mértékű össze nem illeszkedéséhez vezethet [5,6].

Történelem és fizikai vizsgálat

A kulcscsonttöréseket az esést követően a vállra gyakorolt ​​közvetlen behatás okozza, és gyakran megfigyelhető a szabadtéri sportok során fiataloknál, illetve véletlen eleséseknél az időseknél. Fontos meghatározni a sérülés mechanizmusát. A nagy energiájú sérülések fej- és mellkassérülésekkel kombinálódhatnak, míg a kisebb traumából eredő törések kórosak lehetnek. A figyelemelterelő sérülések korai megkezdését és gondos kizárását igénylik a lapocka mellkasfalának elválasztását, a neurológiai és érrendszeri sérüléseket. Klinikailag a törés helyén duzzanat és ecchymosis jelentkezik, deformációval és érzékenységgel kombinálva. Figyelmet kell fordítani a lágy szövetekre, hogy felemelkedjenek, ami bőrelhalást és fekélyesedést okozhat.

Képalkotás

A legtöbb törés egyszerű anteroposterior röntgenfelvételekkel diagnosztizálható. A 20°-os fejdöntéssel készült röntgenfelvételek kiküszöbölik az átfedő mellüregek hatását. A betegeket önhordó helyzetben kell röntgenfelvételre készíteni, hogy jobban látható legyen a törés elmozdulása. A röntgenfelvételek súlyozása segít a kulcscsont-szalag rostrális szalagjának integritásának felmérésében disztális kulcscsont vagy acromioclavicularis ízületi sérülések esetén. A CT segít a lapockaöv összetett sérüléseinek megjelenítésében, és jobb láthatóságot biztosít a lehetséges proximális kulcscsont-sérülések esetén a sternoclavicularis ízületben. A mellkas röntgenfelvétele segít kizárni a társuló mellkasi sérülést, a rövidülést pedig az ellenoldali kulcscsonthoz viszonyítva, valamint a lapocka-mellkasfal elválasztását is kizárhatjuk.

Típusok

AO/OTA törés diszlokáció tipizálása: A kulcscsont törés kódja 15 három helyből áll: 15.1 proximális (mediális), 15.2 diaphysis és 15.3 distalis (lateralis). A proximális (mediális) és disztális (laterális) törések A típusú (extra-artikuláris), B típusú (részben intraartikuláris) és C típusú (teljesen intraartikuláris) kategóriákba sorolhatók. A törzstöréseket A típusú (egyszerű), B típusú (ék) és C típusú (aprított) kategóriába sorolják. A törések és diszlokációk AO/OTA besorolása nem veszi figyelembe a törés elmozdulásának mértékét, és jelenleg korlátozottan használható a kulcscsonttörések kezelésében és a prognózis meghatározásában.

Az Allman tipizálás a törés helye alapján történik (I: mediális, cadent 1/3, II: lateralis 1/3, III: medialis 1/3) (7.2.1. ábra).

Craig újra finomította ezt a besorolást Allman alapján, ahol I a kulcscsont középső 1/3-a; a II. típus a kulcscsont külső 1/3-a, amelyet azután 5 típusra osztottak a törés elmozdulása és a rostralis kulcsszalaghoz való viszony alapján; a III. típus pedig a kulcscsont belső 1/3-ának törése, amelyet 5 típusra osztottak a törés elmozdulásának mértéke és az alapján, hogy a törés intraartikuláris volt-e vagy sem.

Az oldalsó 1/3-os törések Neer-féle tipizálása a rostralis-clavicularis ínszalag jelentőségét hangsúlyozza: az I. típus a rostral-clavicularis ínszalagtól distalisan fordul elő, a medialis törésblokk felülmúlja elmozdulásával; a II. típus a rostralis-clavicularis ínszalagot érinti, és a középső törési blokk felső részének elmozdulását eredményezi; és a III-as típus az acromioclavicularis ízületig terjed, a rostralis-clavicularis ínszalag sértetlen marad.

Az edinburghi tipizálás a diafízis törések osztályozási rendszere az elmozdulás és aprítás mértéke szerint.1 Az 1-es típusú törések a mediális végét érintik, a 2-es típusú a diafízis törések, a 3-as típus pedig a laterális végtöréseket. A diaphysis töréseit a töréstöredékek közötti kérgi érintkezés megléte vagy hiánya szerint osztályozzák A és B típusba. A 2A típusú törések további osztályozása az elmozdulás nélküli (2A1 típus) és a szögletes (2A2 típus), a 2B törések egyszerű vagy ék alakú (2B1 típus) és 21 perces törést (2B1 típusú) és 21 perces törést tartalmaznak. a diaphysis vége, a 3-as típus pedig a diaphysis laterális vége. A mediális és laterális végtöréseket az 1. és 2. alcsoportba soroljuk aszerint, hogy érintett-e a szomszédos ízület.

Hasonlóképpen létezik a Rockwood-gépelés, a Jager-gépelés és a Breitner-gépelés.

Sebészeti javallatok

Specifikus törések

1, nyílt törés; 

2, elmozdulás >2 cm; 

3, rövidülés >2 cm; 

4, törési töredékek aprítása (>3); 

5, több szegmensű törés; 

6, mögöttes nyílt törés lágyrész sérüléssel; 

7, jelentős deformitás (elmozdulás és rövidülés); 

8, vállcsont sérülés.

Összetett sérülések

1, Kombinált azonos oldali felső végtag sérülés;

2, Lebegő vállsérülés;

3, többszörös sérülés;

4, törés neurovaszkuláris sérüléssel kombinálva;

5, azonos oldali többszörös bordatörések a mellkasfal deformitásával kombinálva;

6, kulcscsont rövidülése szárnyas váll kialakítására;

7, Kétoldali kulcscsonttörések.

Betegtényezők

1, A halmozottan sérült betegeknél korai felső végtag súlyhordozásra van szükség;

2, Olyan betegek, akiknél a funkció gyors helyreállítása szükséges (pl. élsport és versenysport).

A műtét időzítése

A műtétet haladéktalanul el kell végezni, ha a műtét abszolút indikációi fennállnak.

A műtét 2-3 hetet meghaladó késése relatív indikációk szerint növelheti a töréscsökkentés nehézségét, különösen, ha a perkután technikákkal végzett zárt redukciós belső rögzítésre készülnek.

Sebészeti hozzáférés

A pácienst strandszékbe vagy félig ülő helyzetbe kell helyezni. Az érintett váll alá párnázott, hogy megemelje a kulcscsontot a műtét megkönnyítése érdekében, a kar pedig törölközővel van ellátva, hogy lehetővé tegye az intraoperatív mobilizációt. Választható a kulcscsont hossztengelye mentén keresztirányú bemetszés, vagy a Langer mintával párhuzamos kardmetszés.

Megjegyzés: A keresztirányú bemetszés nagyobb kiterjedést biztosít, míg a hosszanti bemetszés csökkenti a supraclavicularis idegsérülés kockázatát és esztétikusabb.

Belső rögzítés

3.5 A kulcscsonttörések rögzítésére szisztematikus kompressziós lemezek, rekonstrukciós lemezek vagy műanyag LCP-k használhatók. A lemezek simán helyezkednek el a kulcscsont felett vagy előtt. A lemezek erősebbek a biomechanikai sérülésekben, ha felül vannak helyezve, különösen akkor, ha alatta aprított törés van, és könnyebben láthatóak. A csavarok bikortikális rögzítése szükséges, a lyukakat pedig nagyon óvatosan kell fúrni, mert fennáll az alatta lévő idegek és erek sérülésének veszélye. Előnyök: az elülső lemezcsavaros csatorna biztonságos fúrása, lemezfelhelyezés, könnyű kontúrozás.

Megjegyzés: A kezdeti eljáráshoz általában nincs szükség csontátültetésre; belső rögzítés után kritikus fontosságú a myofascialis réteg megfelelő varrása a lemez lefedése és a fertőzés megelőzése érdekében.

Intramedulláris rögzítés

A jelenlegi intramedulláris rögzítő eszközök közé tartoznak a Kirschner csapok, Rockwood tűk, Hagie tűk, titán rugalmas intramedulláris csapok, üreges csavarok és rugalmas rögzítő intramedulláris szögek; pl. a titán elasztikus szögek nem teszik lehetővé a statikus rögzítést, nem teszik lehetővé a hossz és az elfordulás szabályozását, és másodlagos rövidülést eredményezhetnek, ha aprított töréseknél használják. Az intramedulláris szögelési technika csak egyszerű, keresztirányú vagy ferde kulcscsonttöréseknél alkalmazható.

Előnyök

kisebb bemetszés, esztétikusabb, kevesebb lágyrész-lehúzás, alacsonyabb endofita kitüremkedés kockázata és a varasodás kialakulásával járó stabilitás.

Hátrányok

bőrirritáció vagy hibák a belépési ponton.

Megjegyzés: A kulcscsont-törések zárt csökkentése néha nehéz, és a sebészeti manőverek során elkerülhető, hogy a kezelő keze túlzottan ki legyen sugározva.

Minimálisan invazív lemezrögzítés

Úgy gondolják, hogy a kulcscsont minimálisan invazív lemezes oszteoszintézise nagyobb biomechanikai szilárdságot biztosít, miközben elkerüli a nyitott lemezrögzítés vagy az intramedulláris rögzítés hátrányait.

A 3.5-ös rendszerű LCP intraoperatív elhelyezése a kulcscsont előtt, lehetőleg a kulcscsont alatt, lehetővé teszi az egészséges kulcscsontra való hivatkozást, megkönnyítve a lemez előzetes formázását és a hosszabb csavarnyílás elérését.

A minimálisan invazív lemezes oszteoszintézis korai alkalmazása összefügghet supraclavicularis idegsérüléssel, a funkciót befolyásoló vezetékpárok rossz elrendezésével vagy megrövidülésével, valamint a lemez elhajlásával vagy törésével.

A kulcscsont laterális végének törésének lemezes rögzítése

A lemezimplantátumok kiválasztása az oldalsó csontblokk méretétől függ. Az oldalsó csontblokkhoz legalább 3 bikortikális csavar szükséges. Ideális esetben feszítőcsavarokat kell használni ferde töréseknél. Ha a csonttömb túl kicsi a rögzítéshez, kulcscsont kampós lemez használható.

Acromioclavicularis ízületi diszlokáció kezelése

Az acromioclavicularis ízületi sérülések a lapockaöv-sérülések 12%-át teszik ki, és gyakran fordulnak elő telített kontakt sportolókban.

A leggyakrabban használt felállítási rendszer a Rockwood staging. Az I. típus az acromioclavicularis ínszalag ficam, a rostroclavicularis ínszalag épsége mellett; a II. típus az acromioclavicularis ínszalag szakadása, a rostroclavicularis ínszalag épsége mellett; a III. típus az acromioclavicularis és a rostroclavicularis ínszalag szakadása; A IV. típus a distalis kulcscsont hátsó elmozdulása, amely a trapézist feszíti; Az V. típus az acromioclavicularis ízület és a rostroclavicularis ínszalag teljes szakadása, az ízület több mint 100 százalékos elmozdulásával; és a VI. típusú sérülések nagyon ritkák, a distalis kulcscsont a rostralis folyamat alatt lefelé tolódik el.

A konzervatív kezelés rövid távú fékezéssel konzolos hevederrel javasolt I. és II. típusú sérülések esetén. A III-as típusú sérülések kezelése ellentmondásos, néhány szakirodalom azt sugallja, hogy aktív fiatal felnőtteknél konzervatív kezelés javasolt. A funkcionális helyreállítás jó, bár a megjelenésben előfordulhatnak különböző mértékű deformitások. A IV-VI típusú sérülések súlyosabbak, műtéti beavatkozás javasolt.

Jelenleg a leggyakrabban alkalmazott sebészeti eljárások a következők: Bosworth rostralis rögzítőcsavar technika a szalag egylépcsős javításával vagy javítás nélkül; kulcscsont horoglemez rögzítése, hasonlóan a kulcscsonttörés laterális végéhez; Szorítókötél füles lemezrögzítés vagy rögzítő varrat artroszkópon vagy kis bemetszésen keresztül; és rostralis rögzítő szalagvarrat vagy megerősített felfüggesztés, mesterséges anyaggal vagy ínnel a rostralis eminencia és a kulcscsont között.

Nem világos, hogy melyik sebészeti technika az előnyösebb, és bár előfordulhat bizonyos mértékű újrafelszínezés elvesztése, ezeknek a technikáknak a végső hatékonysága kielégítő.

Mediális végi kulcscsonttörések és sternoclavicularis ízületi diszlokációk kezelése

Ezek a sérülések viszonylag ritkák, és ismét hiányoznak a bizonyítékokon alapuló orvosláson alapuló kezelési irányelvek.

A medialis kulcscsonttörések gyakran jelentéktelen elmozdulással járó extraartikuláris törések, és konzervatív módon kezelhetők. A kulcscsont mediális végének epifízise jellemzően 23-25 ​​éves korban záródik, és ez az utolsó epifízis, amely a testben záródik. Ezért sok mediális sérülés valójában a Salter-Harris I. vagy II. típusú epifízislemez törése. A hagyományos röntgenfelvételeket nehéz diagnosztizálni, azzal az előnnyel, hogy a fej 40°-os dőlésszögű röntgenfelvétele és az egészséges oldallal való összehasonlítás kimutathatja a kulcscsont mediális végének elmozdulását, és a CT biztosítja a legjobb diagnosztikai képalkotást.

Az elülső elmozdulású törések vagy diszlokációk általában zárhatók és áthelyezhetők, de gyakran instabilok és lobotomizáltak az újbóli elmozduláshoz. Tartós elmozdulások vagy elmozdulások esetén palliatív ellátás javasolt, mert ezek gyakran nem vezetnek funkcionális károsodáshoz. A kulcscsont mediális végének hátsó elmozdulása ritkán eredményez felső mediastinalis sérülést, beleértve az érsérülést vagy akár a légcső elzáródását és a légúti kompressziót. Olyan diszlokációk és törések esetén, ahol a medialis fragmentum túl kicsi, lemezeket lehet áthidalni az ízületen a szegycsonthoz való rögzítéshez.

Egyéb rögzítési módszerek

pl külső rögzítés stenttel, külső rögzítés kulcscsontlemezzel stb.

Posztoperatív kezelés

A felkart rögzíteni kell hevederben, és azonnal el kell kezdeni a váll-inga edzését. 2 héttel később a beteget nyomon kell követni a seb ellenőrzésére és a röntgenfelvételek áttekintésére, miközben eltávolítható az alkarheveder és elkezdhető a korlátlan ízületi mozgékonyság edzés, de figyelmeztetni kell a beteget, hogy az érintett végtaggal ne emeljen súlyt. Az erősítő edzés a műtét utáni 6 héttel kezdhető el, amikor a csontgyógyulás jelei megjelennek. A műtét után 3 hónapig kerülni kell a kontaktsportokat vagy az extrém sportokat, amíg a törés teljesen meg nem gyógyul.

Komplikációk.

Korai szövődmények

A műtét utáni sebfertőzések az esetek 4,8%-ában fordulhatnak elő;

A subclavia régió zsibbadása a leggyakoribb szövődmény, a természetes anamnézis vizsgálat szerint a betegek akár 83%-ánál jelentkezett ez a tünet, amely idővel csökken, és nem vezet jelentős diszfunkcióhoz, bár a műtét után akár 2 évig is fennállhat;

Endofita kitüremkedés és bőrizgalom, amely gyakori terjedelmes lemezek vagy körömfarok használatakor, anélkül, hogy jó lágyszövet-fedettséget tartalmazna;

újbóli törés, amely műtéti és konzervatív kezelés után is előfordulhat; a műtét utáni újbóli sérülés az endoprotézis meghajlását vagy törését, illetve az endoprotézis körüli törést eredményezheti;

nem-ágazás, konzervatív kezelés esetén 15%-os, sebészeti kezelés esetén pedig 2%-os nem egyesülési arány a teljesen elmozdult diafízis törések esetében; a törés teljes elmozdulása, 2 cm-nél nagyobb megrövidülés, dohányzás, életkor növekedése, nagy energiájú sérülések, újbóli törés (mechanikai instabilitás), ellenszegülő diafízis elmozdulások, rossz csontminőség és túlzott csontvesztés.

Késői szövődmények

Az acromioclavicularis ízület osteoarthritise gyakrabban fordul elő intraartikuláris törésekkel (Edinburgh 3B2 típus); ha a tüneti és konzervatív kezelés hatástalan, a distalis kulcscsont artroszkóposan vagy nyílt műtéttel reszekálható;

A deformitás gyógyulása, amely minden konzervatív módon kezelt elmozdult törésnél változó mértékben jelentkezik; a lapockaöv megrövidülése a distalis törésblokk elfordulásával együtt a váll végső erejének és kitartásának csökkenését eredményezheti, különösen a vállrablás során; a mellkasi kivezető nyílás szűkülése a brachialis plexus összenyomódásának tüneteit okozhatja; és a lapockafal ízületeinek helytelen elrendezése a lapocka elülső dőlését, valamint vállfájdalmat és izomfájdalmat okozhat, ha egyértelmű, hogy a tünetek deformitásból erednek.

Prognózis és eredmény

Egy kapcsolódó európai tanulmány arról számolt be, hogy az elmozdult midclavicularis törések sebészi kezelése hatékony volt, és metaanalízise azt mutatta, hogy a törést nem okozó és a tüneteket okozó malunion előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt a műtéti csoportban, mint a konzervatívan kezelt csoportban, amikor a műtétet konzervatív kezeléssel hasonlították össze; emellett a sebészcsoportban már korán csökkent a fájdalom, és a Constant és DASH funkcionális pontszámok javulása kifejezettebb volt.

Összefoglalni

A legtöbb kulcscsonttörést közvetlen vagy közvetett erőszak okozza, és a kezelés konzervatív vagy sebészeti kezelésként sorolható be. A kezelés szempontjából, bár a jelentős elmozdulás nélküli kulcscsonttörések többsége konzervatív módon kezelhető, a jelentős elmozdulással járó törések műtéti kezelési lehetősége ellentmondásos. Az elmozdult kulcscsonttörések esetében a sebészeti kezelés nagyobb arányban gyógyul a csontozaton, és korai funkcionális kimenetelű, mint a konzervatív kezelés.

Hivatkozások

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. A kulcscsonttörések epidemiológiája. J Vállkönyök Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch et al. Kulcscsont és lapocka törések. In: Fracture Management for Primary Care, 2. kiadás, WB Saunders, Philadelphia 2002. 198. o.

[3] Robinson CM. A kulcscsont törése felnőtteknél. Epidemiológia és osztályozás. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. A kulcscsont disztális harmadának törései. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. A kulcscsonttörések kezelése. Nyolcas pólya az egyszerű hevederrel szemben. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Az egyszerű karheveder és a nyolc kulcscsont kötés összehasonlítása középtengelyű kulcscsonttöréseknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.