A csukló törések diagnosztizálása és kezelése

Bevezetés

A csukló törések viszonylag gyakoriak, és általában a váll régió közvetlen vagy közvetett traumáiból származnak. Az 1960 -as évek elején végzett tanulmányok arról számoltak be, hogy a csukló törések nem szakszervezeti sebessége kevesebb, mint 1%, és a konzervatív kezelés magas beteg -elégedettséget eredményezett; Az orvostudomány közelmúltbeli fejlődésével a műtéti kezelés jelentős hatékonyságot ért el; Ezért a sürgősségi osztályon vagy az általános járóbeteg -klinikán dolgozó klinikusoknak ismerniük kell a sérülés és annak alapkezelésének közös megnyilvánulásait és szövődményeit.

Járványtan

A clavicle törései az összes felnőtt törés 2,6% -5% -át teszik ki [1,2]. Egy európai tanulmány, amelyben 1000 egymást követő csukló törési eset volt, [3,4] azt találta, hogy a csukló törések több mint 66% -a fordult elő a csukló közepén, körülbelül 25% -a oldalsó 1/3 törés, és 3% -uk mediális 1/3 törés volt. A csukló törések előfordulása bimodális eloszlást mutatott, amely elsősorban a 30 év alatti férfiaknál fordul elő, majd a 70 évesnél idősebbek.

Klinikai anatómia

Az emberi csontváz legkorábban az csontozás megkezdése a csukló, az egyetlen csontos kapcsolat a felső kar és a csomagtartó között, amely az acromion, az acromioclavicularis (AC) ízületkel, valamint a szegycsont, a sternoklavikuláris (SC) ízülethez közeli. Ezeket az ízületeket atipikus szinoviális ízületeknek nevezzük, mivel inkább fibrocartiler -ekkel vannak bélelt, mint hialin porc. A csuklót az acromioclavicularis és a rostroclavicularis ligamentumok rögzítik, és a szternumhoz a sternoclavicularis ligamentum rögzíti.

A csukló 's ' alakú. A proximális fél-ív elülső részén kijön, így teret hagy a felső végtag neurovaszkuláris kötegének. Az ARC disztális fele hátrafelé (konkáv), majd csatlakozik a Scapula -hoz (rostral folyamat és Acromion). A csukló törései általában a két ív (középső ív) csomópontján fordulnak elő, valószínűleg annak köszönhetően, hogy nem kapcsolódnak a szomszédos csontokhoz kötődő ligamentumok, és mivel ez a csukló leggyengébb része. Amikor a csukló törését elmozdítják, a proximális szegmenst szinte mindig felfelé húzzák (cephalad) a sternocleidomastoid izom (a csukló proximális végéhez rögzítve), és a disztális szegmenst lefelé (azaz a faktor végei) lefelé (azaz a faktor vége), és a faktor vége), a faktor vége) Az subscapularis és a pectoralis őrnagy összehúzódása (amely belsőleg elforgatja a felső karot). Ennek oka elsősorban az subscapularis és a pectoralis fő izmok összehúzódása (amelyek belsőleg elforgatják a felső karot, és a mellkas felé húzzák).

Jellemzők

A csukló törés kezelésének célja a fájdalom minimalizálása és az ízületi funkció visszaállítása. A legtöbb csukló -törést még mindig elsősorban konzervatív módon kezelik (általában legfeljebb 15 mm -rel rövidítik); Konzervatív kezelések, mint például a nyolcadik kötszerek, az alkar-hevederek, a Sayre kötszerek, a Velpeau immobilizációs öltönyök és az immobilizáció. A szuszpenzió immobilizálását az akut fázisban végezzük, és a mozgás edzésének és az erősségének korai tartományát általában 2-6 héttel a törés után hajtják végre, amikor a fájdalom megoldódik. A 8 kötszer ábrájának használata nem ajánlott, mivel axilláris nyomásfekélyekhez és a töréshez több nem szakszervezethez vezethet [5,6].

Történelem és fizikai vizsgálat

A csípős töréseket az esés utáni közvetlen vállra gyakorolt ​​hatás okozza, és a fiatalok kültéri sportában és az időskorúak véletlenszerű esésében általában láthatók. Fontos meghatározni a sérülés mechanizmusát. A nagy energiájú sérülések kombinálódhatnak a fej- és mellkasi sérülésekkel, míg a kisebb traumákból származó törések patológiás lehetnek. A zavaró sérülések korai iniciációt és gondos kizárást igényelnek a mellkas falának elválasztásának, neurológiai és érrendszeri sérüléseknek. Klinikai szempontból duzzanat és ekchymosis van a törés helyén, deformációval és érzékenységgel kombinálva. Figyelembe kell venni a lágy szöveteket a felépítéshez, ami bőr nekrózisát és fekélyt okozhat.

Képalkotás

A legtöbb törést egyszerű anteroposterior röntgenfelvételekkel lehet diagnosztizálni. A 20 ° fej dőlés röntgenfelvételei kiküszöbölik az átfedő mellkasi üregek hatását. A betegeket önellátó helyzetben kell radiográfálni, hogy jobban megjelenítsék a törés elmozdulását. A röntgenfelvételek súlyhordozása hasznos a rostral clavicularis ligamentum integritásának felmérésében a disztális csukló vagy acromioclavicularis ízületi sérülésekben. A mellkas röntgenfelvétele elősegíti a kapcsolódó mellkasi sérülés kizárását, és a lerövidülést úgy lehet értékelni, hogy összehasonlítják azt a kontralaterális csuklóval, valamint a scapulothoracic fal elválasztásának kizárásával.

Típus

AO/OTA törés diszlokációs gépelés: A csukló töréskód 15 három helyből áll: 15,1 proximális (medialis), 15,2 diafízis és 15,3 disztális (oldalsó). A proximális (medialis) és a disztális (oldalsó) töréseket A típusú (extra-artikuláris), B típusú (részben intraartikuláris) és C típusú (teljesen intraartikuláris) kategóriába soroljuk. A csomagtartó -töréseket A típusú (egyszerű), B típusú (ék) és C típusú (adagolt) kategóriába sorolják. Az AO/OTA törések és diszlokációk osztályozása nem veszi figyelembe a törés elmozdulásának mértékét, és jelenleg korlátozottan használja a clavicle törések kezelésében és a meghatározó prognózisban.

Az Allman gépelés a törés helyén alapul (I: Medial, Cadent 1/3, II: oldalsó 1/3, III: medialis 1/3) (7.2.1. Ábra).

Craig újra finomította ezt a besorolást Allman alapján, én pedig a csukló közepén 1/3 -án vagyok; A II. Típusú a csukló külső 1/3, amelyet 5 típusra osztottak a törés elmozdulása és a rostral clavicularis ligamentumhoz fűződő kapcsolat alapján; és a III. Típus a csukló belső 1/3-i törése, amelyet 5 típusra osztottak a törés elmozdulásának mértéke és a törés intraartikuláris-e vagy sem.

Neer oldalirányú 1/3 törések gépelése hangsúlyozza a rostral-clavicularis ligamentum fontosságát: Az I. típus a rostral-clavicularis ligamentumtól távol esik, a medialis törésblokk kiválóan elmozdításával; A II. Típus magában foglalja a rostral-clavicularis ligamentumot, és azt eredményezi, hogy a medialis törésblokkot jobbra mozgatják; és a III. Típus az acromioclavicularis ízületre kiterjed, a rostral-clavicularis ligamentum érintetlen marad.

Az Edinburgh -i gépelés a diafízis törések osztályozásának rendszere az elmozdulás és a ronció mértéke szerint.1 Az 1. típusú törések a medialis végét foglalják magukban, a 2. típusú diafízis törések, a 3. típusú oldalsó végtörések. A diafízis töréseit a törésfragmentumok közötti kortikális érintkezés jelenléte vagy hiánya szerint osztályozzuk az A és B típusú. A diafízis és a 3. típus a diafízis oldalsó vége. A medialis és az oldalsó végtöréseket az 1. és 2. alcsoportokra osztják fel, annak függvényében, hogy a szomszédos ízület van -e.

Hasonlóképpen van Rockwood gépelés, Jager gépelés és Breitner gépelés.

Műtéti indikációk

Specifikus törések

1, nyitott törés; 

2, elmozdulás> 2 cm; 

3, rövidítés> 2 cm; 

4, A törésfragmentumok diszkódása (> 3); 

5, többszegmens törés; 

6., A mögöttes nyitott törés lágyszöveti sérüléssel; 

7. ábra: Jelentős deformáció (elmozdulás és rövidítés); 

8., Scaphoid sérülés.

Összetett sérülések

1., kombinált ipsilateralis felső végtag sérülése;

2., úszó váll sérülés;

3, többszörös sérülések;

A 4. sz. Törés a neurovaszkuláris sérüléssel kombinálva;

5. ábra, Ipsilaterális többszörös törés és mellkasi fal deformációja kombinálva;

6. ábra, a csukló rövidítése szárnyas váll kialakításához;

7, kétoldalú csukló törések.

Betegtényezők

Az 1. ábrán több sérüléssel rendelkező betegek korai felső végtagi súlyt igényelnek;

A 2. számú beteg, akik gyors működési visszatérést igényelnek (pl. Elit és versenyképes sportok).

A műtét időzítése

A műtétet késés nélkül kell elvégezni, ha a műtét abszolút indikációi vannak.

A műtét késleltetése a 2-3 héten túli relatív indikációkban növelheti a törés csökkentésének nehézségét, különösen akkor, ha a perkután technikák általi zárt redukciós belső rögzítésre készülnek.

Műtéti hozzáférés

A beteget a strand székhelyzetbe vagy félig ülés helyzetbe helyezik. Az érintett váll alatta van, hogy megemelje a csuklót a műtét megkönnyítése érdekében, és a kar törülközője van, hogy lehetővé tegyék az intraoperatív mobilizációt. Választhatunk egy keresztirányú bemetszést a csukló hosszú tengelye mentén vagy a Langer mintával párhuzamos kard -metszés mentén.

Megjegyzés: A keresztirányú bemetszés nagyobb kiterjesztést biztosít, míg a hosszirányú bemetszés csökkenti a szupraclavicularis idegkárosodás kockázatát, és esztétikai szempontból kellemesebb.

Belső rögzítés

3.5 Szisztematikus kompressziós lemezek, rekonstrukciós lemezek vagy műanyag LCP -k felhasználhatók a csukló törések rögzítésére. A lemezeket simán helyezzük el a csukló fölött vagy elülső oldalán. A lemezek erősebbek a biomechanikai sérüléseknél, ha jobbra helyezik, különösen, ha az alábbiakban egy rögzített törés van, és egyszerűbb megjelenítésre kerül. A csavarok bicorticalis rögzítésére van szükség, és a lyukakat nagy gondossággal kell fúrni, mivel fennáll az idegek és az erek sérülésének veszélye. Előnyök: Az elülső lemez csavarcsatorna biztonságos fúrása, a lemez alkalmazás, könnyű kontúr.

MEGJEGYZÉS: A csontok oltására általában nem szükséges a kezdeti eljáráshoz; A belső rögzítés után kritikus fontosságú a myofascialis réteg megfelelő varrása a lemez lefedése és a fertőzés megelőzése érdekében.

Intramedulary rögzítés

A jelenlegi intramedullary rögzítőberendezések közé tartozik a Kirschner csapok, a Rockwood Pins, a Hagie Pins, a titán elasztikus intramedullary csapok, az üreges csavarok és az elasztikus reteszelő intramedulary körmök; Pl. A titán elasztikus körmök nem teszik lehetővé a statikus reteszelést, nem teszik lehetővé a hossz és a forgás ellenőrzését, és másodlagos lerövidülést eredményezhetnek, ha aprított törésekhez használják. Az intrameduláris szögelési technika csak az egyszerű, keresztirányú vagy ferde csukló törésekre alkalmazható.

Előnyök

Kisebb bemetszés, esztétikusabb, kevésbé lágyszöveti sztrippelés, az endofita kiemelkedésének alacsonyabb kockázata és a rákképződéshez kapcsolódó stabilitás.

Hátrányok

bőrirritáció vagy hibák a belépési ponton.

Megjegyzés: A csukló törések zárt redukciója néha nehéz, és a műtéti manőverek során elkerülhető az operátor kezének sugárzása.

Minimálisan invazív lemezek rögzítése

Úgy gondolják, hogy a csukló minimálisan invazív lemez osteoszintézisének nagyobb biomechanikai szilárdságát biztosítja, miközben elkerüli a nyitott lemez rögzítésének vagy az intramedulary rögzítésének hátrányait.

A 3.5 rendszer intraoperatív elhelyezése a csukló elülső oldalán, lehetőleg elülső oldalán a csukló alatt, lehetővé teszi az egészséges csuklóra való hivatkozást, megkönnyítve a lemez előzetes kialakítását és hosszabb csavar rekesznyílás elérését.

A minimálisan invazív lemez osteoszintézis korai alkalmazása a szupraclavicularis idegkárosodáshoz, a vezetékpárok, amelyek befolyásoló vezetékek rossz igazításához vagy lerövidülése, valamint a lemez hajlításához vagy törésének rövidebb alkalmazása társulhat.

A csukló oldalsó végének töréseinek lemez rögzítése

A lemezimplantátumok megválasztása az oldalsó csontblokk méretétől függ. Az oldalsó csontblokkhoz legalább 3 bicorticalis csavarra van szükség. Ideális esetben feszítőcsavarokat kell használni a ferde törésekhez. Ha a csontblokk túl kicsi a rögzítéshez, akkor csuklóhorog lemez használható.

Acromioclavicularis ízületi diszlokáció kezelése

Az acromioclavicularis ízületi sérülések a scapularis kerület sérüléseinek 12% -át teszik ki, és gyakran megtöltött kontakt sportolókban fordulnak elő.

A leggyakrabban használt színpadi rendszer a Rockwood színpad. Az I. típus az acromioclavicularis ligamentum rázkása, a rostroclavicularis ligamentumot érintetlen; A II. Típus az acromioclavicularis ligamentum könnye, a rostroclavicularis ligamentumot érintetlen; A III. Típus mind az acromioclavicularis ligamentum, mind a rostroclavicularis ligamentum könnye; A IV típusú a trapezius -t becsapó távoli csukló hátsó elmozdulása; Az V típus mind az acromioclavicularis ízület, mind a rostroclavicularis ligamentum teljes szakadása, az ízület több mint 100 % -ban elmozdulásával; és a VI típusú sérülések nagyon ritkák, a disztális csukló lefelé a rostral folyamat alatt elmozdult.

Az I. és II. Típusú sérülésekhez konzervatív kezelést javasol a konzolos hevederrel. A III. Típusú sérülések kezelése ellentmondásos, néhány irodalom azt sugallja, hogy az aktív fiatal felnőtteknél konzervatív kezelést jeleznek. A funkcionális helyreállítás jó, bár a megjelenés eltérő mértékű lehet. IV. Típus - A VI sérülések súlyosabbak és a műtéti beavatkozás ajánlott.

Jelenleg a leggyakrabban alkalmazott műtéti eljárások: Bosworth rostral reteszelő csavar technika, egylépéses javítással vagy a ligamentum javításával; a csuklóhorog rögzítését, hasonlóan a csukló törés oldalsó végéhez; A kötéltába laplemez rögzítése vagy horgonyzó varrat artroszkópon vagy kis bemetszésen keresztül; és a rostral reteszelő ligamentum varrata vagy megerősített felfüggesztése, mesterséges anyaggal vagy inakkal a rostralis kiemelkedés és a csukló között.

Nem világos, hogy melyik műtéti technika előnyösebb, és bár lehet, hogy bizonyos fokú felújítás elveszthető, ezeknek a technikáknak a végső hatékonysága kielégítő.

A mediális végű csukló törések és a sternoclavicularis ízületi diszlokációk kezelése

Ezek a sérülések viszonylag ritkák, és ismét hiányzik a bizonyítékokon alapuló gyógyszeren alapuló kezelési iránymutatások.

A mediális csukló törések gyakran extra-artikuláris törések, jelentéktelen elmozdulással, és konzervatív módon kezelhetők. A csukló mediális végének epiphízisa általában 23-25 ​​éves korban zárul le, és ez az utolsó epiphízis, amely a testben bezáródik. Ezért sok medialis sérülés valójában az I. vagy II. Típusú Salter-Harris epiphysealis lemez törése. A hagyományos röntgenfelvételeket nehéz diagnosztizálni, azzal az előnnyel, hogy a 40 ° -os fej dőlés röntgenfelvétele és az egészséges oldalhoz való összehasonlítás feltárhatja a csukló mediális végének elmozdulását, és a CT biztosítja a legjobb diagnosztikai képalkotást.

Az elülső részben elmozdított töréseket vagy diszlokációkat általában bezárhatják és áthelyezhetik, de gyakran instabilok és lobotomizálódnak az újratelepítéshez. A palliatív ellátás tartós diszlokációkhoz vagy elmozdulásokhoz ajánlott, mivel ezek gyakran nem eredményeznek funkcionális károsodást. A csukló mediális végének elmozdulása hátsó részben ritkán eredményez felső mediastinalis sérülést, beleértve az érrendszeri sérülést vagy akár a légcső obstrukcióját és a légúti kompressziót. A diszlokációk és törések esetén, ahol a medialis fragmentum túl kicsi, a lemezeket áthidalhatják az ízületen, hogy a szegycsonthoz rögzítsék.

Egyéb rögzítési módszerek

pl. Külső rögzítés stenttel, külső rögzítés csukló tányérral stb.

Műtét utáni menedzsment

A felső karot egy hevederben kell immobilizálni, és a váll inga edzését azonnal el kell indítani. 2 héttel később a beteget be kell tartani a seb ellenőrzésére és a röntgenfelvételek áttekintésére, miközben az alkar-hevedert el lehet távolítani, és a korlátlan ízületi mobilitási edzés elindítható, de a betegnek meg kell mondania, hogy ne emelje fel a súlyokat az érintett végtaggal. Az erősség edzését a műtét utáni 6 héten lehet elindítani, amikor a csontos gyógyulás jelei megjelennek. A kapcsolattartási sportokat vagy az extrém sportokat a műtét után 3 hónapig kell kerülni, amíg a törés teljesen meg nem gyógyul.

Komplikációk.

Korai komplikációk

A műtét utáni sebfertőzések az esetek akár 4,8% -ában fordulhatnak elő;

A szubklaviai régió zsibbadása a leggyakoribb szövődmény, a természettudományi vizsgálatban, amely az ilyen tünetben szenvedő betegek akár 83% -át is csökkenti, ami az idő múlásával csökken, és nem vezet szignifikáns diszfunkcióhoz, bár a műtét utáni 2 évig is fennmaradhat;

Endofita kiemelkedése és bőr agitációja, a nagy lágyszöveti lefedettség nélküli terjedelmes lemezek vagy körömfarkak használata;

újbóli törés, amely mind a műtéti, mind a konzervatív kezelés után előfordulhat; A műtét utáni újjászületés az endoprotézis meghajlását vagy megszakítását vagy az endoprotézis körüli törést eredményezheti;

nem unió, 15% -os nem szakszervezeti sebességgel konzervatív kezeléssel és 2% -os nem szakszervezeti sebességgel a teljes elmozdult diaghízis törések műtéti kezelésével; A törés teljes elmozdulása, a 2 cm-nél nagyobb rövidítés, a dohányzás, a növekvő életkor, a nagy energiájú sérülések, az újbóli törés (mechanikai instabilitás), az újjáélesztési diaghizális diszlokációk, a rossz csontminőség és a túlzott csontvesztés.

Késő komplikációk

Az acromioclavicularis ízület osteoarthritise gyakrabban fordul elő intraartikuláris törésekkel (Edinburgh 3B2 típusú); Ha a tüneti és konzervatív kezelés nem hatékony, a disztális csukló artroszkóposan vagy nyílt műtéttel rezektálható;

A deformáció gyógyulása, amely minden konzervatív módon kezelt elmozdított törésnél eltérő mértékben következik be; A disztális törésblokk forgatásával kísérő scapularis öv rövidítése csökkenti a vállerőt és a kitartást, különösen a váll elrablásában; A mellkasi kimenet szűkítése a brachialis plexus kompresszió tüneteit eredményezheti; és a scapulothoracic falízületek rendellenessége a skapula elülső billenését okozhatja, és vállfájdalmat és myalgiákat okozhat, ha egyértelmű, hogy a tünetek deformációból származnak, amikor a gyógyulás bekövetkezik, az oszteotómiás korrekció és a lemez rögzítése a beteg igényeitől függően megvalósítható.

Prognózis és eredmény

Egy kapcsolódó tanulmány szerint az Európában az elmozdult midklavikuláris törések műtéti kezelése hatékony volt, és metaanalízise azt mutatta, hogy a malunion előfordulása, ami törés nem szakszervezetekhez és a tünetek előidéző ​​malunionhoz vezet, a műtéti csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a konzervatív kezelt csoportban, amikor a műtétet összehasonlítottuk a konzervatív kezeléssel; Ezenkívül a műtéti csoport már korán csökkentette a fájdalmat, és az állandó és a DASH funkcionális pontszámok javulása hangsúlyosabb volt.

Összefoglal

A legtöbb csukló törést közvetlen vagy közvetett erőszak okozza, és a kezelést konzervatív vagy műtéti kezelésnek lehet besorolni. A kezelés szempontjából, bár a legtöbb csukló törés szignifikáns elmozdulás nélkül konzervatív módon kezelhető, a szignifikáns elmozdulással rendelkező törések műtéti kezelési lehetősége ellentmondásos. Az elmozdított csukló törések esetén a műtéti kezelésnél a csontgyógyulás és a korai funkcionális eredmények aránya magasabb a konzervatív kezeléshez képest.

Referenciák

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. A csukló törések epidemiológiája. J váll könyök Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, HATCH, et al. Csukló- és scapula törések. In: Töréskezelés az alapellátáshoz, 2. kiadás, WB Saunders, Philadelphia 2002. 198. o.

[3] Robinson CM. A csukló törése a felnőttkorban. Epidemiológia és osztályozás. J Bone ízületi Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. A csukló disztális harmadának törései. Clin Orthop Relat res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. A Clavicular törések kezelése. Nyolc figura kötés egy egyszerű hevederrel szemben. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ers A, Atalar AC, Birisik F, et al. Az egyszerű karos heveder és a nyolc klavicularis kötés alakjának összehasonlítása a tengely -klavicularis törésekhez: randomizált kontrollos vizsgálat. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.