쇄골 골절의 진단 및 치료

소개

쇄골 골절은 비교적 흔하며 일반적으로 어깨 부위로의 직간접적인 외상으로 인해 발생합니다. 1960 년대 초의 연구에 따르면 쇄골 골절의 비 유니온 비율은 1%미만이며 보수적 인 치료는 환자 만족도가 높았다. 최근 의학의 발달로 외과 적 치료는 상당한 효능을 달성했습니다. 따라서 응급실 또는 일반 외래 환자 클리닉에서 일하는 임상의는이 부상과 기본 관리의 일반적인 표현과 합병증에 익숙해야합니다.

역학

쇄골 골절은 모든 성인 골절의 2.6% -5%를 차지합니다 [1,2]. 1,000 개의 연속 쇄골 골절 사례가 포함 된 유럽의 연구에 따르면 [3,4] 쇄골 골절의 66% 이상이 쇄골 중간에서 발생했으며, 대략 25%는 측면 1/3 골절, 3%는 중간 1/3 골절이었다. 쇄골 골절의 발병률은 주로 30 세 미만의 남성에서 발생하는 바이 모달 분포를 보여 주었고, 그 뒤에 70 세가 넘습니다.

임상 해부학

골화를 시작하기위한 가장 초기의 인간 골격은 쇄골, 상단 팔과 트렁크 사이의 유일한 뼈 연결이며, 이는 아크로 미온, 아크로 미오 클리컬 (AC) 관절과 함께, 흉골, 흉골 클라운 (Sc) 관절과 근접하게 표현됩니다. 이 관절은 비정형 활액 조인트라고 불립니다. 히알린 연골 대신 섬유 성분이 늘어서 있기 때문입니다. 쇄골은 acromioclavicular 및 rostroclavicular ligaments에 의해 견갑골에 고정되며 흉골 인대에 의해 흉골에 부착된다.

쇄골은 's '모양입니다. 근위 반 아크는 앞쪽으로 돌출되어 상지의 신경 혈관 묶음을위한 공간을 남깁니다. 아크의 원위 절반은 뒤로 돌보고 (오목)를 돌린 다음 견갑골 (로스트 프로세스 및 acromion)에 합류합니다. 쇄골의 골절은 일반적으로 두 아크 (중간)의 교차점에서 발생하며,이 지역의 이웃 뼈에 부착 된 인대가 부족하고 쇄골의 가장 약한 부분이기 때문일 가능성이 높습니다. 쇄골 골절이 변위되면 근위 세그먼트는 흉골의 근위 근육 (쇄골의 근위 끝에 부착)에 의해 거의 항상 위로 당겨지고 (cephalad), 원위 세그먼트는 상단 팔의 무게에 의해 아래쪽으로 변위되며, 쇄골은 서로 끝나는 경향이있다 ( inter in) 서브 캡슐리스 및 가슴이 전공의 수축 (내부적으로 상단 팔을 회전시킨다). 이것은 주로 서브 캡슐리스 및 가슴 주요 근육의 수축 때문입니다 (내부적으로 상단 팔을 회전시켜 가슴쪽으로 당기는).

특징

쇄골 골절 처리의 목표는 통증을 최소화하고 관절 기능을 회복시키는 것입니다. 대부분의 쇄골 골절은 여전히 ​​주로 보수적으로 처리됩니다 (일반적으로 15mm 이하로 단축). 8 개의 붕대, 팔뚝 슬링, Sayre 붕대, Velpeau Embilization Suits 및 고정과 같은 보수적 인 치료. 현탁액 고정화는 급성 단계에서 수행되며, 초기 운동 훈련 및 강도 운동은 일반적으로 통증이 해결 될 때 골절 2-6 주 후에 수행됩니다. 8 개의 붕대 그림을 사용하는 것은 겨드랑이 압력 상처와 골절의 비 노조로 이어질 수 있으므로 권장되지 않습니다 [5,6].

역사와 신체 검사

쇄골 골절은 타락 후 어깨에 직접적인 영향으로 인해 발생하며, 젊은이의 야외 스포츠에서 일반적으로 노인의 실수가 부족합니다. 부상 메커니즘을 정의하는 것이 중요합니다. 고 에너지 부상은 머리 및 흉부 부상과 결합 될 수있는 반면, 경미한 외상으로 인한 골절은 병리학적일 수 있습니다. 산만 부상은 조기 시작과 견갑골 흉벽 분리, 신경 학적 및 혈관 부상의 신중한 배제가 필요합니다. 임상 적으로, 골절 부위에 붓기 및 ecchymosis가 있으며, 변형 및 압통과 결합되어 있습니다. 잭업을 위해 연조직에주의를 기울여야하며, 이는 피부 괴사와 궤양을 유발할 수 있습니다.

이미징

대부분의 골절은 간단한 전후 방사선 사진으로 진단 될 수 있습니다. 20 ° 헤드 틸트 방사선 사진은 흉부 공동의 겹치는 효과를 제거합니다. 환자는 골절 변위를 더 잘 시각화하기 위해 자체 지원 위치에서 방사선 사진을 찍어야합니다. 방사선 사진의 체중 감량은 원위 쇄골 또는 acromioclavicular 관절 손상에서 주둥이 쇄골 인대의 완전성을 평가하는 데 도움이됩니다 .CT는 복잡한 견갑골 거들 손상을 시각화하는 데 도움이되며 흉골 관절에서 가능한 근위 클레이브 상해를 더 잘 시각화하는 데 도움이됩니다. 흉부 방사선 사진을 복용하면 관련 흉부 부상을 배제하는 데 도움이되며, 반대쪽 쇄골과 비교하고 견갑골 벽 분리를 배제함으로써 단축을 평가할 수 있습니다.

유형

AO/OTA 골절 탈구 타이핑 : 쇄골 골절 코드 15는 15.1 근위 (중간), 15.2의 다이어리 표지 및 15.3 원위 (측면)의 세 부분으로 구성됩니다. 근위 (중간) 및 원위 (측면) 골절은 유형 A (extra-articular), 유형 B (부분적으로 관절 내) 및 유형 C (완전히 관절 내)로 분류됩니다. 트렁크 골절은 유형 A (단순), 유형 B (웨지) 및 유형 C (Comminuted)로 분류됩니다. 골절 및 탈구의 AO/OTA 분류는 골절의 변위 정도를 고려하지 않으며 현재 클레비클 골절의 치료 및 예후를 결정하는 데 제한된 사용이 있습니다.

Allman Typing은 골절의 위치 (I : 중간, Cadent 1/3, II : 측면 1/3, III : 중간 1/3)를 기반으로합니다 (그림 7.2.1).

크레이그는 Allman을 기반 으로이 분류를 다시 개선했으며, 나는 쇄골의 중간 1/3입니다. II 형은 쇄골의 외부 1/3이며, 이는 골절 변위 및 주둥이 쇄골 인대와의 관계에 기초하여 5 가지 유형으로 나뉩니다. 그리고 타입 III은 쇄골의 내부 1/3의 골절이며, 이는 골절 변위의 정도에 기초하여 5 가지 유형으로 나뉘어졌으며, 골절이 관절 내인지 여부.

Neer의 측면 1/3 골절의 타이핑은 주둥이-사형 인대의 중요성을 강조합니다. 유형 I은 내측 골절 블록이 우수하게 변위되면서 주둥이-사형 인대의 원 위에 발생합니다. II 형은 주둥이-쇄도 인대를 포함하고 내측 골절 블록이 우수하게 변위되는 것을 초래한다. 그리고 타입 III은 주둥이-쇄도 인대가 손상되지 않은 아크로 미오 클라운 관절로 확장된다.

에딘버러 타이핑은 변위 및 분쇄 정도에 따른 다이어프림 골절의 분류 시스템입니다. 횡격증의 골절은 골절 단편 사이의 유형 A와 B로의 피질 접촉의 존재 또는 부재에 따라 분류된다. 2A 형 골절은 비 지분 (유형 2A1) 및 각도 (유형 2A2)로 분류되며, 2B 골절은 단순 또는 웨지 형식 (유형 2B1) 및 공개적으로 분류된다. 횡학증과 3 형은 다이어프라이즈의 측면 끝입니다. 인접한 관절이 관련되어 있는지 여부에 따라 내측 및 측면 말단 골절은 하위 그룹 1 및 2로 세분됩니다.

마찬가지로 Rockwood 타이핑, Jager Typing 및 Breitner 타이핑이 있습니다.

외과 적 표시

특정 골절

1, 개방 골절; 

2, 변위> 2 cm; 

3, 단축> 2 cm; 

도 4, 골절 조각의 분쇄 (> 3); 

5, 다중 세그먼트 골절; 

6, 연조직 손상으로 열린 골절의 근본적인 골절; 

7, 유의 한 변형 (변위 및 단축); 

8, scaphoid 손상.

화합물 부상

1, 동측 상지 부상을 결합한 경우;

2, 부동 어깨 손상;

3, 다중 부상;

4, 신경 혈관 손상과 결합 된 골절;

5, 흉벽 기형과 결합 된 동측 다중 갈비 골절;

6, 날개 달린 어깨를 형성하기위한 쇄골 단축;

7, 양측 쇄골 골절.

환자 요인

1, 다수의 부상을 입은 환자는 초기 상지 체중 베어링이 필요합니다.

2, 신속한 기능으로 돌아온 환자 (예 : 엘리트 및 경쟁 스포츠).

수술시기

수술에 대한 절대 징후가있을 때 수술을 지체없이 수행해야합니다.

상대적 표시에서 2-3 주 이상의 수술 지연은 특히 경피 기술에 의한 폐쇄 감소 내부 고정을 준비 할 때 골절 감소의 어려움을 증가시킬 수 있습니다.

외과 적 접근

환자는 해변 의자 위치 또는 반 위치에 배치됩니다. 영향을받는 어깨는 수술의 용이성을 위해 쇄골을 높이기 위해 아래에 패딩되어 있으며, 팔을 수건으로하여 수술 중 동원을 허용합니다. 쇄골의 장축을 따라 가로 절개 또는 Langer 패턴과 평행 한 세이버 절개가 선택 될 수 있습니다.

참고 : 횡 방향 절개는 더 큰 연장을 제공하는 반면, 종 방향 절개는 대상 신경 손상의 위험을 줄이고 더욱 미적으로 유쾌합니다.

내부 고정

3.5 체계적인 압축 플레이트, 재구성 플레이트 또는 플라스틱 LCP를 사용하여 쇄골 골절을 고정 할 수 있습니다. 플레이트는 쇄골 위 또는 전방에 매끄럽게 배치됩니다. 플레이트는 우수하게 배치 될 때 생체 역학적 손상이 더 강합니다. 특히 아래에 분쇄 된 골절이 있고 시각화하기가 더 간단합니다. 나사의 바이 코르트 고정이 필요하며, 아래의 신경과 혈관에 부상을 입을 위험이 있기 때문에 구멍은 큰주의를 기울여야합니다. 장점 : 전방 플레이트 나사 채널의 안전한 드릴링, 플레이트 배치, 쉬운 윤곽선.

참고 : 뼈 이식은 일반적으로 초기 절차에 필요하지 않습니다. 내부 고정 후, 판을 덮고 감염을 방지하기 위해 근막 층을 적절하게 봉합하는 것이 중요합니다.

intramdullary 고정

현재의 골수 내 고정 장치에는 Kirschner 핀, 록 우드 핀, Hagie 핀, 티타늄 탄성 내 교골 핀, 중공 나사 및 탄성 잠금 내 손톱이 포함됩니다. 예를 들어, 티타늄 탄성 손톱은 정적 잠금을 허용하지 않으며 길이와 회전을 제어 할 수 없으며, 분쇄 된 골절에 사용될 때 2 차 단축을 초래할 수 있습니다. 골수 내 네일링 기술은 단순, 횡단 또는 비스듬한 쇄골 골절에만 적용될 수 있습니다.

장점

더 작은 절개, 더 많은 미적, 연조직 스트리핑이 적고, 엔도 피트 돌출 위험이 낮으며, 딱지 형성과 관련된 안정성.

단점

진입 시점의 피부 자극 또는 결함.

참고 : 쇄골 골절의 폐쇄 감소는 때때로 어렵고 수술 기동 중에는 연산자의 손을 방사선에 과다 노출시키는 것이 피할 수 있습니다.

최소 침습적 플레이트 고정

쇄골의 최소 침습적 플레이트 골다공증은 개방 판 고정 또는 골수 고정의 단점을 피하면서 더 큰 생체 역학적 강도를 제공하는 것으로 생각된다.

3.5 시스템 LCP 앞쪽의 쇄골 전방의 수술 중 배치, 바람직하게는 쇄골 아래의 앞쪽으로 전방으로, 건강한 쇄골을 참조하여 플레이트를 미리 형성하고 더 긴 나사 조리개를 얻을 수있게한다.

최소 침습적 인 플레이트 골다공증의 조기 적용은 대상 신경 손상, 기능에 영향을 미치는 와이어 쌍의 정렬 불량 또는 단축 및 플레이트 굽힘 또는 골절과 관련 될 수있다.

쇄골의 측면 끝의 골절의 판 고정

플레이트 임플란트의 선택은 측면 뼈 블록의 크기에 따라 다릅니다. 측면 뼈 블록에는 최소 3 개의 이중 나사가 필요합니다. 이상적으로는 장력 나사를 비스듬한 골절에 사용해야합니다. 뼈 블록이 고정하기에는 너무 작 으면 쇄골 고리 플레이트가 사용될 수 있습니다.

acromioclavicular 관절 탈구의 치료

Acromioclavicular 관절 부상은 견갑골 거들 부상의 12%를 차지하며 종종 채워진 접촉 운동 선수에서 발생합니다.

가장 일반적으로 사용되는 준비 시스템은 Rockwood Staging입니다. I 형 I은 rostroclavicular 인대가 손상되지 않은 Acromioclavicular 인대의 염좌입니다. II 형은 로스트로 클레오 인대를 손상시키면서 acromioclavicular 인대의 눈물입니다. 타입 III은 acromioclavicular 인대와 로스트로 클레오 인대의 눈물입니다. IV 형은 사다리꼴을 충동시키는 원위 쇄골의 후방 변위입니다. 유형 V 형은 관절의 100 % 이상 변위와 함께 Acromioclavicular 관절 및 로스트로 클레오 인대의 완전한 눈물이다. 유형 VI 부상은 매우 드물며, 원위 쇄골이 주둥이 과정 아래로 하향으로 변위되면서 매우 드 rare니다.

캔틸레버 슬링을 사용한 단기 제동으로 보수적 인 치료는 타입 I 및 타입 II 부상에 권장됩니다. III 형 부상의 관리는 논란의 여지가 있으며, 일부 문헌은 보수적 인 치료가 활동적인 청년들에게 표시되어 있음을 시사합니다. 기능 회복은 외관이 다양한 정도의 기형이있을 수 있지만 좋습니다. IV 형 -VI 부상이 더 심각하고 외과 적 개입이 권장됩니다.

현재, 일반적으로 사용되는 수술 절차는 다음과 같습니다. 1 단계 수리 또는 인대 수리가없는 Bosworth rostral locking 나사 기술; 쇄골 골절의 측면 끝과 유사한 쇄골 후크 플레이트 고정; Tightrope의 탭 플레이트 고정 또는 앵커 고정 봉합사 또는 작은 절개를 통한 봉합사; 주둥이 잠금 인대 봉합사 또는 강화 서스펜션, 인쇄물 또는 쇄골 사이에 힘줄이있는 강화 서스펜션.

어떤 외과 기술이 더 유리한지는 확실하지 않으며, 재 포장의 손실이 어느 정도있을 수 있지만, 이러한 모든 기술의 궁극적 인 효능은 만족 스럽다.

내측 말단 쇄골 골절 및 흉골 관절 전위의 치료

이러한 부상은 상대적으로 드물며, 다시 증거 기반 의약품에 기초한 치료 지침이 부족합니다.

내측 쇄골 골절은 종종 무의미한 변위가있는 관절 골절이며 보수적으로 치료할 수 있습니다. 쇄골의 내측 끝의 epiphysis는 일반적으로 23-25 ​​세에 닫히며 신체에서 마지막으로 epiphysis입니다. 따라서, 많은 내측 손상은 실제로 Salter-Harris 유형 I 또는 II의 epiphyseal 플레이트 골절입니다. 기존의 X- 레이는 진단하기가 어렵고, 40 ° 헤드 틸트 방사선 사진과 건강한 측면과의 비교는 쇄골의 내측 끝의 변위를 보여줄 수 있으며 CT는 최상의 진단 영상을 제공합니다.

전방으로 변위되는 골절 또는 탈구는 일반적으로 닫히고 재배치 될 수 있지만 종종 재분배를 위해 불안정하고 lobotomized됩니다. 완화 치료는 종종 기능 장애를 초래하지 않기 때문에 지속적인 탈구 또는 변위에 권장됩니다. 쇄골의 내측 끝의 탈구는 혈관 손상 또는 기관 폐쇄 및기도 압축을 포함한 상부 종격동 손상을 거의 초래하지 않습니다. 중간 조각이 너무 작은 탈구 및 골절의 경우, 흉골에 고정하기 위해 관절을 가로 질러 플레이트를 연결할 수 있습니다.

다른 고정 방법

예를 들어 스텐트를 사용한 외부 고정, 쇄골 판이있는 외부 고정 등

수술 후 관리

팔뚝은 슬링에서 고정되어야하며 어깨 진자 훈련은 즉시 시작해야합니다. 2 주 후, 환자는 상처를 확인하고 엑스레이를 검토하기 위해 추적해야하며 팔뚝 슬링을 제거하고 무제한 공동 이동성 훈련을 시작할 수 있지만 환자는 영향을받는 사지로 체중을 들어 올리지 말라고 지시해야합니다. 근력 운동은 뼈 치유의 징후가 나타날 때 수술 후 6 주에 시작될 수 있습니다. 접촉 스포츠 또는 극단 스포츠는 골절이 완전히 치유 될 때까지 수술 후 3 개월 동안 피해야합니다.

합병증.

초기 합병증

수술 후 상처 감염은 최대 4.8%의 사례에서 발생할 수 있습니다.

쇄골 하 지역의 마비는 가장 흔한 합병증이며,이 증상을 가진 환자의 최대 83%에 대한 자연사 연구는 시간이 지남에 따라 감소하고 수술 후 최대 2 년 동안 지속될 수 있지만 상당한 기능 장애로 이어지지는 않습니다.

endophyte 돌출부 및 피부 교반, 우수한 연조직 커버리지가없는 방대한 플레이트 또는 네일 꼬리의 사용에 공통적입니다.

수술 및 보수적 치료 후에 발생할 수있는 재생산; 수술 후 재 부상은 내피소의 굽힘 또는 파손 또는 내피 주위의 골절을 초래할 수 있으며;

보수적 인 치료를 갖는 15% 비 유니온 비율 및 완전히 변위 된 다이어 리 암 골절에 대한 외과 적 치료로 2% 비 유니온 속도를 갖는 비 유니온; 골절의 완전한 변위, 2cm 이상의 단축, 흡연, 흡연, 연령 증가, 고 에너지 부상, 재산 (기계적 불안정성), 재발 성 다이어 리프 싱크 전위, 뼈 품질이 좋지 않아 뼈 손실이 과도하게 발생합니다.

늦은 합병증

Acromioclavicular 관절의 골관절염은 관절 내 골절 (Edinburgh Type 3B2)에서 더 자주 발생합니다. 증상 및 보수적 치료가 효과가 없을 때, 원위 쇄골은 관절 내시 적 또는 개방 수술에 의해 절제 될 수 있습니다.

모든 보수적으로 처리 된 변위 골절에서 다양한 정도로 발생하는 기형 치유; 원위 골절 블록의 회전과 함께 견갑골 거들의 단축은 궁극적 인 어깨 강도와 지구력, 특히 어깨 납치에서 감소 될 수있다. 흉부 배출구의 좁아지면 상완 신경총 압축 증상이 발생할 수 있습니다. 견갑골 벽 관절의 악성 조정은 견갑골의 전방 기울기를 유발하고 어깨 통증과 근육통을 유발할 수 있습니다. 증상이 치유가 발생할 때 증상이 기형으로 인한 것이 분명하다면, 절골술 교정 및 판 고정은 환자의 필요에 따라 가능합니다.

예후와 결과

유럽에서의 관련 연구에 따르면 변위 중간 점 골절의 외과 적 치료는 효과적이라고보고되었으며, 그 메타 분석은 수술이 보수적 인 치료와 비교할 때 보수적으로 치료 된 그룹에서보다 골절되지 않은 비 결합 및 증상 생성 말 루니온으로 이어지는 말 루니온의 발생률이 수술 그룹에서 상당히 낮았다는 것을 보여 주었다. 또한, 수술 그룹은 조기 통증을 감소 시켰으며, 일정한 및 대시 기능 점수의 개선이 더욱 두드러졌습니다.

요약

대부분의 쇄골 골절은 직접 또는 간접 폭력으로 인해 발생하며 치료는 보수적 또는 외과 적 치료로 분류 될 수 있습니다. 치료 측면에서, 상당한 변위가없는 대부분의 쇄골 골절은 보수적으로 치료 될 수 있지만, 상당한 변위가있는 골절에 대한 외과 적 치료 옵션은 논란의 여지가있다. 변위 쇄골 골절의 경우, 외과 적 치료는 보수적 인 치료와 비교하여 더 높은 뼈 치유 속도와 초기 기능적 결과를 갖는다.

참조

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