쇄골 골절의 진단 및 치료

소개

쇄골 골절은 상대적으로 흔하며 일반적으로 어깨 부위의 직접적 또는 간접적인 외상으로 인해 발생합니다. 1960년대 초반 연구에서는 쇄골 골절의 불유합율이 1% 미만으로 보고되었으며, 보존적 치료로 환자 만족도가 높았다. 최근 의학의 발전으로 수술적 치료는 상당한 효능을 얻었습니다. 따라서 응급실이나 일반 외래 진료소에서 근무하는 임상의는 이 손상의 일반적인 증상과 합병증, 그리고 기본 관리에 대해 잘 알고 있어야 합니다.

역학

쇄골 골절은 전체 성인 골절의 2.6%~5%를 차지합니다[1,2]. 1,000건의 연속 쇄골 골절 사례를 대상으로 한 유럽 연구에서[3,4] 쇄골 골절의 66% 이상이 쇄골 중앙 1/3에서 발생했으며, 약 25%는 측면 1/3 골절, 3%는 내측 1/3 골절인 것으로 나타났습니다. 쇄골 골절의 발생률은 이분형 분포를 보였으며, 주로 30세 미만 남성에서 발생했고, 다음으로 70세 이상 남성에서 발생했습니다.

임상해부학

골화가 시작되는 인간 골격 중 가장 먼저 시작되는 것은 쇄골이며, 위팔과 몸통 사이의 유일한 뼈 연결부로, 원위로는 견봉쇄골(AC) 관절, 근위로는 흉골과 흉쇄관절(SC) 관절로 연결됩니다. 이러한 관절은 유리질 연골이 아닌 섬유연골로 둘러싸여 있기 때문에 비정형 윤활 관절이라고 합니다. 쇄골은 견봉쇄골인대와 내측쇄골인대에 의해 견갑골에 고정되고 흉쇄인대에 의해 흉골에 부착됩니다.

쇄골은 'S' 모양입니다. 근위 반호는 앞쪽으로 돌출하여 상지의 신경혈관 다발을 위한 공간을 남깁니다. 호의 원위 절반은 뒤쪽으로 돌출(오목)한 다음 견갑골(입쪽돌기와 견봉)과 연결됩니다. 쇄골 골절은 일반적으로 두 개의 호(중간 호)의 교차점에서 발생하는데, 이는 이 부위의 이웃 뼈에 부착되는 인대가 부족하고 쇄골의 가장 약한 부분이기 때문일 가능성이 높습니다. 쇄골 골절이 변위되면 근위 분절은 거의 항상 흉쇄유돌근(쇄골의 근위 말단에 부착됨)에 의해 위쪽으로 당겨지고(두부) 원위 분절은 위팔의 무게로 인해 아래쪽으로(꼬리) 변위되며, 쇄골은 주로 견갑하근의 수축과 대흉근(상완을 내부 회전시키는 역할). 이는 주로 견갑하근과 대흉근(상완을 내부적으로 회전시켜 가슴쪽으로 당기는 근육)의 수축으로 인해 발생합니다.

특징

쇄골 골절 치료의 목표는 통증을 최소화하고 관절 기능을 회복시키는 것입니다. 대부분의 쇄골 골절은 여전히 ​​주로 보존적으로 치료됩니다(보통 15mm 이하로 단축됨). 8자형 붕대, 팔뚝 슬링, 세이어(Sayre) 붕대, 벨포(Velpeau) 고정복 및 고정화와 같은 보존적 치료. 급성기에는 현수 고정을 시행하고, 통증이 해소된 골절 후 2~6주 후에 초기 가동 범위 훈련과 근력 운동을 시행하는 것이 일반적이다. 8자 모양의 붕대를 사용하는 것은 겨드랑이에 욕창이 발생하고 골절이 더욱 불유합될 수 있으므로 권장되지 않습니다[5,6].

병력 및 신체검사

쇄골 골절은 낙상 후 어깨에 직접적인 충격이 가해져 발생하며, 젊은 층에서는 야외 스포츠를 할 때, 노년층에서는 부주의한 낙상에서 흔히 볼 수 있습니다. 부상의 메커니즘을 정의하는 것이 중요합니다. 고에너지 부상은 머리 및 가슴 부상과 결합될 수 있는 반면, 경미한 외상으로 인한 골절은 병리적일 수 있습니다. 산만 손상은 조기 개시와 견갑골 흉벽 분리, 신경학적 및 혈관 손상을 주의 깊게 배제해야 합니다. 임상적으로는 골절 부위에 부종과 반상출혈이 나타나고 기형과 압통이 동반됩니다. 잭업 시 연조직에 주의를 기울여야 하며, 이는 피부 괴사 및 궤양을 유발할 수 있습니다.

이미징

대부분의 골절은 단순 전후 방사선 사진으로 진단할 수 있습니다. 20° 머리 기울기 방사선 사진은 흉강이 겹치는 효과를 제거합니다. 환자는 골절 변위를 더 잘 시각화하기 위해 자립 자세에서 방사선 촬영을 받아야 합니다. 방사선 촬영을 위한 체중 부하 검사는 원위 쇄골 또는 견봉쇄골 관절 손상에서 앞쪽 쇄골 인대의 완전성을 평가하는 데 도움이 됩니다. CT는 복잡한 견갑대 손상을 시각화하는 데 도움이 되며 흉쇄관절에서 가능한 근위 쇄골 손상을 더 잘 시각화할 수 있습니다. 흉부 방사선 사진을 찍는 것은 연관된 흉부 손상을 배제하는 데 도움이 되며, 견갑흉곽 벽 분리를 배제할 뿐만 아니라 반대측 쇄골과 비교하여 단축을 평가할 수 있습니다.

유형

AO/OTA 골절 탈구 유형: 쇄골 골절 코드 15는 3개 부위로 구성됩니다: 15.1 근위(내측), 15.2 골간 및 15.3 원위(측면). 근위(내측) 및 원위(측면) 골절은 A형(관절외), B형(부분 관절내), C형(완전 관절내)으로 분류됩니다. 몸통 골절은 A형(단순형), B형(쐐기형), C형(분쇄형)으로 분류됩니다. 골절 및 탈구에 대한 AO/OTA 분류는 골절의 변위 정도를 고려하지 않으며 현재 쇄골 골절 치료 및 예후 결정에 제한적으로 사용됩니다.

Allman 타이핑은 골절 위치를 기준으로 합니다(I: 내측, 케이던트 1/3, II: 측면 1/3, III: 내측 1/3)(그림 7.2.1).

Craig는 I가 쇄골의 중간 1/3인 Allman을 기반으로 이 분류를 다시 개선했습니다. II형은 쇄골의 바깥쪽 1/3이고, 골절 변위와 앞쪽 쇄골 인대와의 관계에 따라 5가지 유형으로 분류됩니다. III형은 쇄골 내측 1/3의 골절로 골절 변위 정도와 관절 내 골절 여부에 따라 5가지로 구분하였다.

Neer의 측면 1/3 골절 유형은 앞쪽 쇄골 인대의 중요성을 강조합니다. 유형 I은 앞쪽 쇄골 인대 원위에서 발생하며 내측 골절 블록이 위쪽으로 이동합니다. 유형 II는 앞쪽 쇄골 인대를 포함하고 내측 골절 블록이 위쪽으로 변위되는 결과를 낳습니다. 유형 III은 앞쪽 쇄골 인대가 손상되지 않은 채 견봉 쇄골 관절까지 확장됩니다.

에든버러 타이핑은 변위 및 분쇄 정도에 따라 골간 골절을 분류하는 체계입니다.1 1형 골절은 내측 말단에 해당하고, 2형은 골간 골절, 3형은 외측 말단 골절입니다. 골간 골절은 골절 조각 사이의 피질 접촉 여부에 따라 유형 A와 B로 분류됩니다. 유형 2A 골절은 비전위성 골절(유형 2A1)과 각진 골절(유형 2A2)로 더 분류되고, 2B 골절은 단순 또는 쐐기형 골절(유형 2B1)과 분쇄성 골절(유형 2B2)로 분류됩니다.3 유형 1 골절은 골의 내측 말단을 포함하고 유형 3 골간(diaphysis)의 측면 끝입니다. 내측 및 외측 말단 골절은 인접 관절의 침범 여부에 따라 하위 그룹 1과 2로 세분됩니다.

마찬가지로 Rockwood 타이핑, Jager 타이핑 및 Breitner 타이핑이 있습니다.

수술적 적응증

특정 골절

1, 개방성 골절; 

2, 변위 >2 cm; 

3, 단축 >2cm; 

4, 골절 파편의 분쇄(>3); 

5, 다중 세그먼트 골절; 

6, 연조직 손상으로 인한 개방성 골절; 

7, 심각한 기형(변위 및 단축); 

8, 주상골 부상.

복합 부상

1, 결합된 동측 상지 손상;

2, 뜨는 어깨 부상;

3, 여러 부상;

4, 신경혈관 손상과 결합된 골절;

5, 흉벽 기형과 결합된 동측 다중 갈비뼈 골절;

6, 날개 달린 어깨를 형성하기 위해 쇄골이 짧아짐;

7, 양측 쇄골 골절.

환자 요인

1, 다발성 부상을 입은 환자는 초기에 상지 체중 부하가 필요합니다.

2, 기능(예: 엘리트 및 경쟁 스포츠)으로의 빠른 복귀가 필요한 환자.

수술 시기

수술의 절대적 적응증이 있는 경우에는 지체 없이 수술을 시행해야 합니다.

상대적인 적응증에서 2~3주 이상 수술이 지연되면 골절 정복의 어려움이 증가할 수 있으며, 특히 경피적 기법을 통한 폐쇄 정복 내부 고정을 준비하는 경우 더욱 그렇습니다.

외과적 접근

환자는 해변 의자 자세 또는 반쯤 앉은 자세로 배치됩니다. 수술이 용이하도록 쇄골을 높이기 위해 영향을 받은 어깨 아래에 패딩을 씌우고 수술 중 동원이 가능하도록 팔을 수건으로 덮습니다. 쇄골의 장축을 따라 가로 절개하거나 랭거 패턴에 평행한 세이버 절개를 선택할 수 있습니다.

참고: 가로 절개는 더 큰 확장을 제공하는 반면, 세로 절개는 쇄골상 신경 손상의 위험을 줄이고 심미적으로 더 좋습니다.

내부 고정

3.5 체계적 압박 플레이트, 재구성 플레이트 또는 플라스틱 LCP를 사용하여 쇄골 골절을 고정할 수 있습니다. 플레이트는 쇄골 위 또는 앞쪽에 원활하게 배치됩니다. 플레이트는 위쪽에 위치할 때, 특히 아래에 분쇄 골절이 있는 경우 생체 역학적 부상에 더 강하고 시각화하기가 더 쉽습니다. 나사의 양피질 고정이 필요하며 구멍은 아래의 신경과 혈관에 손상을 줄 위험이 있으므로 세심한 주의가 필요합니다. 장점: 전면 플레이트 나사 채널의 안전한 드릴링, 플레이트 배치, 쉬운 윤곽 형성.

참고: 일반적으로 초기 시술에는 뼈 이식이 필요하지 않습니다. 내부 고정 후에는 근막층을 적절하게 봉합하여 플레이트를 덮고 감염을 예방하는 것이 중요합니다.

골수내 고정

현재 골수내 고정 장치에는 Kirschner 핀, Rockwood 핀, Hagie 핀, 티타늄 탄성 골수내 핀, 중공 나사 및 탄성 잠금 골수내 못이 포함됩니다. 예를 들어, 티타늄 탄성 못은 정적 잠금을 허용하지 않으며 길이와 회전 제어를 허용하지 않으며 분쇄 골절에 사용할 때 2차 단축을 초래할 수 있습니다. 골수내 고정술은 단순, 횡 또는 비스듬한 쇄골 골절에만 적용할 수 있습니다.

장점

더 작은 절개, 더 심미적, 연조직 박리 감소, 내생 식물 돌출 위험 감소, 딱지 형성과 관련된 안정성.

단점

진입 시점의 피부 자극 또는 결함.

참고:쇄골 골절의 폐쇄 정복은 때로는 어렵고 수술 중 시술자의 손이 방사선에 과도하게 노출되는 것을 방지합니다.

최소 침습적 플레이트 고정

쇄골의 최소 침습적 판 골합성술은 개방형 판 고정이나 골수내 고정의 단점을 피하면서 더 큰 생체역학적 강도를 제공하는 것으로 생각됩니다.

3.5 시스템 LCP를 쇄골 앞쪽(바람직하게는 쇄골 아래쪽)에 배치하면 건강한 쇄골을 참조할 수 있어 미리 플레이트 모양을 쉽게 만들고 더 긴 나사 구멍을 얻을 수 있습니다.

최소 침습적 플레이트 골유합술의 조기 적용은 쇄골상 신경 손상, 기능에 영향을 미치는 와이어 쌍의 열악한 정렬 또는 단축, 플레이트 굽힘 또는 골절과 관련될 수 있습니다.

쇄골 측면 끝 골절의 판 고정

플레이트 임플란트의 선택은 측면 뼈 블록의 크기에 따라 다릅니다. 측면 뼈 블록에는 최소 3개의 이중피질 나사가 필요합니다. 이상적으로는 경사 골절에는 인장 나사를 사용해야 합니다. 뼈 블록이 고정하기에 너무 작은 경우 쇄골 후크 플레이트를 사용할 수 있습니다.

견봉쇄골 관절 탈구의 치료

견봉쇄골 관절 부상은 견갑대 부상의 12%를 차지하며 완전 접촉 운동선수에게서 자주 발생합니다.

가장 일반적으로 사용되는 스테이징 시스템은 Rockwood 스테이징입니다. 유형 I은 앞쪽쇄골 인대가 손상되지 않은 견봉쇄골 인대의 염좌입니다. 유형 II는 앞쪽쇄골 인대가 손상되지 않은 견봉쇄골 인대의 파열입니다. 유형 III은 견봉쇄골 인대와 내측쇄골 인대 모두의 파열입니다. 유형 IV는 승모근을 관통하는 원위 쇄골의 후방 변위입니다. V형은 견봉쇄골 관절과 회전쇄골 인대가 모두 완전 파열되어 관절이 100% 이상 변위된 경우입니다. 유형 VI 부상은 매우 드물며 원위 쇄골이 주둥이돌기 아래로 아래로 변위됩니다.

유형 I 및 유형 II 부상에는 캔틸레버 슬링을 사용한 단기 제동을 통한 보존적 치료가 권장됩니다. 유형 III 부상의 관리는 논란의 여지가 있으며 일부 문헌에서는 활동적인 젊은 성인에게 보존적 치료가 필요하다고 제안합니다. 외관상 기형의 정도는 다양할 수 있지만 기능적 회복은 양호합니다. 유형 IV - VI 부상은 더 심각하므로 외과적 개입이 권장됩니다.

현재 일반적으로 사용되는 수술 절차는 다음과 같습니다: 인대를 1단계로 복구하거나 복구하지 않는 보스워스 입쪽 잠금 나사 기술, 쇄골 골절의 측면 끝과 유사한 쇄골 후크 플레이트 고정; 관절경이나 작은 절개를 통한 줄타기 탭 플레이트 고정 또는 앵커 고정 봉합; 주둥이 융기와 쇄골 사이에 인공 물질이나 힘줄을 사용하여 이마 잠금 인대 봉합사 또는 강화된 서스펜션이 포함됩니다.

어떤 수술 기법이 더 유리한지는 확실하지 않으며, 표면재포장의 어느 정도 손실이 있을 수 있지만 이들 기법 모두 궁극적인 효능은 만족스럽습니다.

내측 쇄골 골절 및 흉쇄 관절 탈구의 치료

이러한 부상은 상대적으로 드물며 증거 기반 의학에 기반한 치료 지침이 부족합니다.

내측 쇄골 골절은 변위가 미미한 관절외 골절인 경우가 많으며 보존적으로 치료할 수 있습니다. 쇄골 내측 끝의 골단은 일반적으로 23~25세에 닫히고 신체에서 마지막으로 닫히는 골단입니다. 따라서 많은 내측 손상은 실제로 Salter-Harris 유형 I 또는 II의 골단판 골절입니다. 기존의 X-선은 진단이 어려우며 머리를 40° 기울인 방사선 사진과 건강한 쪽의 비교를 통해 쇄골 내측 끝의 변위를 확인할 수 있고 CT가 가장 좋은 진단 영상을 제공한다는 장점이 있습니다.

전방으로 변위된 골절이나 탈구는 일반적으로 봉합하고 위치를 변경할 수 있지만, 종종 불안정하고 재전위를 위해 뇌절개술을 시행합니다. 지속적인 탈구나 변위는 기능 장애를 초래하지 않는 경우가 많기 때문에 완화 치료가 권장됩니다. 쇄골 내측 말단의 후방 탈구로 인해 혈관 손상이나 심지어 기관 폐쇄 및 기도 압박을 포함한 상부 종격동 손상이 발생하는 경우는 거의 없습니다. 내측 단편이 너무 작은 탈구 및 골절의 경우 흉골에 고정하기 위해 관절을 가로질러 플레이트를 연결할 수 있습니다.

기타 고정 방법

예: 스텐트를 이용한 외부 고정, 쇄골판을 이용한 외부 고정 등

수술 후 관리

팔뚝은 슬링으로 고정해야 하며 어깨 진자 훈련을 즉시 시작해야 합니다. 2주 후, 환자는 상처를 확인하고 엑스레이를 검토하기 위해 추적 관찰해야 하며, 팔뚝 슬링을 제거하고 제한 없는 관절 가동성 훈련을 시작할 수 있지만 환자에게 영향을 받은 사지로 역기를 들지 않도록 지시해야 합니다. 근력 운동은 뼈 치유의 징후가 나타나는 수술 후 6주부터 시작할 수 있습니다. 수술 후 골절이 완전히 치유될 때까지 3개월 동안 접촉 스포츠나 익스트림 스포츠를 피해야 합니다.

합병증.

초기 합병증

수술 후 상처 감염은 최대 4.8%의 경우에서 발생할 수 있습니다.

쇄골하 부위의 무감각은 가장 흔한 합병증으로, 이 증상이 있는 환자의 최대 83%에 대한 자연사 연구에서 시간이 지남에 따라 감소하고 심각한 기능 장애로 이어지지는 않지만 수술 후 최대 2년까지 지속될 수 있습니다.

연조직을 제대로 덮지 못한 채 볼륨 있는 플레이트나 손톱 꼬리를 사용할 때 흔히 발생하는 내생균 돌출 및 피부 동요.

수술 및 보존적 치료 후에 발생할 수 있는 재골절; 수술 후 재부상으로 인해 관내인공삽입물이 구부러지거나 부러지거나 관내인공삽입물 주위에 골절이 발생할 수 있습니다.

불유합, 보존적 치료의 경우 불유합 비율 15%, 완전히 변위된 골간 골절에 대한 수술적 치료의 경우 불유합 비율 2%; 골절의 완전한 변위, 2cm 이상 단축, 흡연, 연령 증가, 고에너지 부상, 재골절(기계적 불안정성), 난치성 골간부 탈구, 골질 저하, 과도한 골 손실 등이 있습니다.

후기 합병증

견봉쇄골 관절의 골관절염은 관절내 골절과 함께 더 자주 발생합니다(에든버러 유형 3B2). 증상 및 보존적 치료가 효과적이지 않은 경우 원위 쇄골을 관절경으로 절제하거나 개복 수술을 통해 절제할 수 있습니다.

보존적으로 치료된 모든 변위 골절에서 다양한 정도로 발생하는 변형 치유; 원위 골절 블록의 회전을 동반한 견갑대의 단축은 특히 어깨 외전에서 궁극적인 어깨 근력과 지구력을 감소시킬 수 있습니다. 흉곽 출구가 좁아지면 상완 신경총 압박 증상이 나타날 수 있습니다. 견갑흉벽관절의 부정렬은 견갑골의 전방경사를 유발하고 어깨통증과 근육통을 유발할 수 있으며, 기형으로 인한 증상이 확실할 경우에는 환자의 필요에 따라 절골술 교정 및 플레이트 고정이 가능합니다.

예후 및 결과

유럽의 관련 연구에서는 전위된 쇄골 정중부 골절의 수술적 치료가 효과적이라고 보고하였으며, 메타분석 결과 수술을 보존적 치료와 비교했을 때 골절 불유합 및 증상을 유발하는 부정유합의 발생률이 보존적 치료군에 비해 수술군에서 유의하게 낮았다. 또한, 수술군은 초기에 통증이 감소하였고, Constant 및 DASH 기능 점수의 개선이 더욱 두드러졌습니다.

요약

쇄골 골절의 대부분은 직·간접적인 폭력에 의해 발생하며 치료는 보존적 치료와 수술적 치료로 분류할 수 있다. 치료 측면에서, 큰 변위가 없는 대부분의 쇄골 골절은 보존적 치료가 가능하지만, 큰 변위가 있는 골절에 대한 수술적 치료 방법에 대해서는 논란이 있다. 변위된 쇄골 골절의 경우 수술적 치료는 보존적 치료에 비해 뼈 치유율과 조기 기능적 결과가 더 높습니다.

참고자료

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. 쇄골 골절의 역학. J 어깨 팔꿈치 수술 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch 등. 쇄골 및 견갑골 골절. In: 일차 진료를 위한 골절 관리, 2판, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] 로빈슨 CM. 성인의 쇄골 골절. 역학 및 분류. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] 니어CS 2차. 쇄골 원위 1/3의 골절. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. 쇄골 골절 치료. 8자형 붕대와 간단한 슬링 비교. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, 외. 중간 쇄골 골절에 대한 단순 암 슬링과 8자 쇄골 붕대의 비교: 무작위 대조 연구. 뼈관절 J 2015; 97-B:1562.