Diagnosis dan Rawatan Fraktur Klavikel

pengenalan

Patah tulang selangka adalah agak biasa dan biasanya disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung ke kawasan bahu. Kajian pada awal 1960-an melaporkan bahawa kadar nonunion patah tulang selangka adalah kurang daripada 1%, dan rawatan konservatif menghasilkan kepuasan pesakit yang tinggi; dengan perkembangan terkini perubatan, rawatan pembedahan telah mencapai keberkesanan yang ketara; oleh itu, doktor yang bekerja di jabatan kecemasan atau klinik pesakit luar am harus biasa dengan manifestasi dan komplikasi biasa kecederaan ini dan pengurusan asasnya.

Epidemiologi

Fraktur klavikula menyumbang 2.6%-5% daripada semua patah tulang dewasa [1,2]. Kajian Eropah yang merangkumi 1,000 kes patah tulang selangka berturut-turut mendapati [3,4] bahawa lebih daripada 66% patah tulang selangka berlaku di bahagian tengah 1/3 tulang selangka, kira-kira 25% adalah patah 1/3 sisi, dan 3% adalah patah 1/3 medial. Insiden patah tulang klavikula menunjukkan taburan bimodal, berlaku terutamanya pada lelaki di bawah umur 30 tahun, diikuti oleh mereka yang berumur lebih dari 70 tahun.

Anatomi Klinikal

Rangka manusia yang terawal memulakan pengerasan ialah klavikula, satu-satunya sambungan tulang antara lengan atas dan batang, yang bersendi distal dengan akromion, sendi acromioclavicular (AC), dan secara proksimal dengan sternum, sendi sternoclavicular (SC). Sendi-sendi ini dipanggil sendi sinovial atipikal kerana ia dilapisi dengan fibrocartilage dan bukannya rawan hialin. Klavikel berlabuh pada skapula oleh ligamen acromioclavicular dan rostroclavicular dan dilekatkan pada sternum oleh ligamen sternoclavicular.

Klavikel berbentuk 'S'. Separuh arka proksimal mengunjur ke hadapan, meninggalkan ruang untuk berkas neurovaskular bahagian atas. Separuh distal arka mengunjur ke belakang (cekung) dan kemudian bergabung dengan skapula (proses rostral dan akromion). Patah tulang selangka biasanya berlaku di persimpangan dua arka (pertengahan arka), kemungkinan besar disebabkan oleh kekurangan ligamen yang melekat pada tulang jiran di rantau ini dan kerana ia adalah bahagian paling lemah dari klavikula. Apabila patah tulang selangka dialihkan, segmen proksimal hampir selalu ditarik ke atas (cephalad) oleh otot sternokleidomastoid (dilekat pada hujung proksimal klavikula) dan segmen distal disesarkan ke bawah (caudad) mengikut berat lengan atas, dan tulang selangka cenderung untuk 'memendekkan satu sama lain' (iaitu, patah tulang belakang) antara satu sama lain. penguncupan subscapularis dan pectoralis major (yang secara dalaman memutar lengan atas). Ini disebabkan terutamanya oleh penguncupan otot utama subscapularis dan pectoralis (yang secara dalaman memutar lengan atas dan menariknya ke arah dada).

Ciri-ciri

Matlamat rawatan patah tulang selangka adalah untuk meminimumkan kesakitan dan memulihkan fungsi sendi. Kebanyakan patah tulang klavikula masih dirawat terutamanya secara konservatif (biasanya dipendekkan tidak lebih daripada 15 mm); rawatan konservatif seperti pembalut angka lapan, anduh lengan bawah, pembalut Sayre, sut imobilisasi Velpeau dan imobilisasi. Imobilisasi suspensi dilakukan dalam fasa akut, dan latihan julat gerakan awal dan latihan kekuatan biasanya dilakukan 2-6 minggu selepas patah tulang apabila kesakitan hilang. Penggunaan pembalut angka 8 tidak digalakkan kerana ia boleh menyebabkan luka tekanan axillary dan lebih banyak tidak bersatu patah tulang [5,6].

Sejarah dan Pemeriksaan Fizikal

Patah tulang selangka berpunca daripada hentaman terus pada bahu selepas terjatuh dan lazimnya dilihat dalam sukan luar pada golongan muda dan pada golongan tua yang terjatuh secara tidak sengaja. Adalah penting untuk menentukan mekanisme kecederaan. Kecederaan tenaga tinggi mungkin digabungkan dengan kecederaan kepala dan dada, manakala patah tulang akibat trauma kecil mungkin patologi. Kecederaan gangguan memerlukan permulaan awal dan pengecualian berhati-hati terhadap pemisahan dinding dada skapula, kecederaan neurologi dan vaskular. Secara klinikal, terdapat bengkak dan ekimosis di tapak patah, digabungkan dengan kecacatan dan kelembutan. Perhatian harus diberikan kepada tisu lembut untuk mengangkat, yang boleh menyebabkan nekrosis kulit dan ulser.

Pengimejan

Kebanyakan patah tulang boleh didiagnosis dengan radiograf anteroposterior mudah. Radiografi senget kepala 20° menghilangkan kesan rongga toraks yang bertindih. Pesakit harus menjalani radiografi dalam kedudukan menyokong diri untuk melihat dengan lebih baik anjakan patah tulang. Beban berat untuk radiograf membantu dalam menilai integriti ligamen klavikular rostral dalam kecederaan klavikula distal atau acromioclavicular.CT membantu untuk menggambarkan kecederaan ikat pinggang skapular yang kompleks dan memberikan visualisasi yang lebih baik tentang kemungkinan kecederaan klavikula proksimal pada sendi sternoclavicular. Mengambil radiograf dada membantu untuk menolak kecederaan toraks yang berkaitan, dan pemendekan boleh dinilai dengan membandingkannya dengan klavikula kontralateral, serta menolak pemisahan dinding scapulothoracic.

Jenis

Penaipan Kehelan Patah AO/OTA: Kod patah tulang selangka 15 terdiri daripada tiga tapak: 15.1 proksimal (medial), 15.2 diafisis, dan 15.3 distal (sisi). Fraktur proksimal (medial) dan distal (lateral) dikategorikan sebagai jenis A (ekstra-artikular), jenis B (sebahagian intra-artikular), dan jenis C (intra-artikular sepenuhnya). Patah batang dikategorikan sebagai jenis A (mudah), jenis B (baji), dan jenis C (comminuted). Klasifikasi AO/OTA bagi patah tulang dan terkehel tidak mengambil kira tahap anjakan patah itu, dan pada masa ini digunakan terhad dalam rawatan patah tulang selangka dan dalam menentukan prognosis.

Penaipan Allman adalah berdasarkan lokasi patah (I: medial, kaden 1/3, II: sisi 1/3, III: medial 1/3) (Rajah 7.2.1).

Craig memperhalusi klasifikasi ini sekali lagi berdasarkan Allman, dengan saya adalah 1/3 tengah klavikula; jenis II ialah 1/3 luar klavikula, yang kemudiannya dibahagikan kepada 5 jenis berdasarkan anjakan patah dan hubungan dengan ligamen klavikular rostral; dan jenis III ialah patah pada 1/3 bahagian dalam klavikula, yang dibahagikan kepada 5 jenis berdasarkan tahap anjakan patah dan sama ada patah itu adalah intra-artikular atau tidak.

Penaipan patah 1/3 sisi Neer menekankan kepentingan ligamen rostral-clavicular: jenis I berlaku distal kepada ligamen rostral-clavicular, dengan blok patah medial disesarkan secara superior; jenis II melibatkan ligamen rostral-clavicular dan mengakibatkan blok fraktur medial disesarkan secara superior; dan jenis III meluas ke sendi acromioclavicular dengan ligamen rostral-clavicular kekal utuh.

Penaipan Edinburgh ialah sistem pengelasan patah diafisis mengikut tahap anjakan dan kominusi.1 Patah jenis 1 melibatkan hujung medial, jenis 2 ialah patah diafisis dan jenis 3 ialah patah hujung sisi. Patah diafisis dikelaskan mengikut ada atau tidak adanya sentuhan kortikal antara serpihan patah kepada jenis A dan B. Patah jenis 2A diklasifikasikan lagi sebagai tidak sesar (jenis 2A1) dan bersudut (jenis 2A2), patah 2B dikelaskan sebagai mudah atau berbentuk baji (jenis 2B1 minit) dan jenis 2B1 (jenis 2B1) dan fraktur. hujung medial diafisis dan jenis 3 ialah hujung sisi diafisis. Fraktur hujung medial dan sisi dibahagikan kepada subkumpulan 1 dan 2 mengikut sama ada sendi bersebelahan terlibat.

Begitu juga terdapat menaip Rockwood, menaip Jager, dan menaip Breitner.

Petunjuk pembedahan

patah tulang tertentu

1, patah terbuka; 

2, anjakan >2 cm; 

3, memendekkan >2 cm; 

4, pengurangan serpihan patah (>3); 

5, patah berbilang segmen; 

6, asas patah terbuka dengan kecederaan tisu lembut; 

7, kecacatan yang ketara (anjakan dan pemendekan); 

8, kecederaan scaphoid.

Kecederaan kompaun

1, Gabungan kecederaan bahagian atas ipsilateral;

2, Kecederaan bahu terapung;

3, pelbagai kecederaan;

4, patah tulang digabungkan dengan kecederaan neurovaskular;

5, patah tulang rusuk berbilang ipsilateral digabungkan dengan kecacatan dinding dada;

6, pemendekan tulang selangka untuk membentuk bahu bersayap;

7, Patah tulang selangka dua hala.

Faktor Pesakit

1, Pesakit yang mengalami pelbagai kecederaan memerlukan galas berat hujung atas awal;

2, Pesakit yang memerlukan cepat kembali berfungsi (cth, sukan elit dan kompetitif).

Masa pembedahan

Pembedahan perlu dilakukan tanpa berlengah-lengah apabila terdapat tanda-tanda mutlak untuk pembedahan.

Kelewatan dalam pembedahan melebihi 2-3 minggu dalam petunjuk relatif boleh meningkatkan kesukaran pengurangan patah tulang, terutamanya apabila bersedia untuk pengurangan tertutup penetapan dalaman dengan teknik perkutaneus.

Akses pembedahan

Pesakit diletakkan dalam kedudukan kerusi pantai atau separuh duduk. Bahu yang terjejas dilapisi di bawahnya untuk meninggikan klavikel untuk memudahkan pembedahan, dan lengannya disapu tuala untuk membolehkan mobilisasi intraoperatif. Senggatan melintang di sepanjang paksi panjang klavikula atau senggatan pedang selari dengan corak langer boleh dipilih.

Nota: Senggatan melintang memberikan lanjutan yang lebih besar, manakala senggatan membujur mengurangkan risiko kecederaan saraf supraklavikular dan lebih menyenangkan dari segi estetika.

Penetapan Dalaman

3.5 Plat mampatan sistematik, plat pembinaan semula atau LCP plastik boleh digunakan untuk membaiki patah tulang selangka. Plat diletakkan dengan lancar di atas atau di hadapan klavikula. Plat lebih kuat dalam kecederaan biomekanikal apabila diletakkan di atas, terutamanya jika terdapat patah kominutif di bawah, dan lebih mudah untuk dilihat. Penetapan bikortikal skru adalah perlu, dan lubang harus digerudi dengan berhati-hati, kerana terdapat risiko kecederaan pada saraf dan saluran darah di bawah. Kelebihan: penggerudian selamat saluran skru plat anterior, penetapan plat, kontur mudah.

Nota: Cantuman tulang biasanya tidak diperlukan untuk prosedur awal; selepas penetapan dalaman, adalah penting untuk menjahit lapisan myofascial dengan secukupnya untuk menutup plat dan mencegah jangkitan.

Penetapan intramedullary

Peranti penetapan intramedulla semasa termasuk pin Kirschner, pin Rockwood, pin Hagie, pin intramedulla elastik titanium, skru berongga, dan paku intramedulla pengunci elastik; cth, paku elastik titanium tidak membenarkan penguncian statik, tidak membenarkan kawalan panjang dan putaran, dan boleh mengakibatkan pemendekan sekunder apabila digunakan untuk patah kominutif. Teknik memaku intramedulla hanya boleh digunakan pada patah tulang selangka mudah, melintang atau serong.

Kelebihan

hirisan yang lebih kecil, lebih estetik, kurang pelucutan tisu lembut, risiko penonjolan endofit yang lebih rendah, dan kestabilan yang berkaitan dengan pembentukan kudis.

Keburukan

kerengsaan kulit atau kecacatan pada tempat masuk.

Nota: Pengurangan tertutup patah tulang selangka kadangkala sukar dan pendedahan berlebihan tangan pengendali kepada radiasi dapat dielakkan semasa gerakan pembedahan.

Penetapan plat invasif minima

Osteosintesis plat invasif minimum klavikel dianggap memberikan kekuatan biomekanik yang lebih besar sambil mengelakkan keburukan penetapan plat terbuka atau penetapan intramedulla.

Penempatan intraoperatif sistem 3.5 LCP di hadapan klavikula, sebaik-baiknya di hadapan di bawah klavikula, membolehkan rujukan kepada klavikula yang sihat, menjadikannya lebih mudah untuk membentuk plat terlebih dahulu dan mendapatkan bukaan skru yang lebih panjang.

Penggunaan awal osteosintesis plat invasif minima mungkin dikaitkan dengan kecederaan saraf supraklavikular, penjajaran yang lemah atau pemendekan pasangan wayar yang menjejaskan fungsi, dan lenturan atau patah plat.

Penetapan plat patah hujung sisi klavikula

Pilihan implan plat bergantung pada saiz blok tulang sisi. Sekurang-kurangnya 3 skru bikortikal diperlukan untuk blok tulang sisi. Sebaik-baiknya, skru tegangan harus digunakan untuk patah serong. Jika blok tulang terlalu kecil untuk penetapan, plat cangkuk klavikula boleh digunakan.

Rawatan kehelan sendi acromioclavicular

Kecederaan sendi acromioclavicular menyumbang 12% daripada kecederaan ikat pinggang skapular dan selalunya berlaku pada atlet sentuhan yang diisi.

Sistem pementasan yang paling biasa digunakan ialah pementasan Rockwood. Jenis I ialah terseliuh ligamen acromioclavicular dengan ligamen rostroclavicular utuh; jenis II ialah koyakan ligamen acromioclavicular dengan ligamen rostroclavicular utuh; jenis III ialah koyakan kedua-dua ligamen acromioclavicular dan ligamen rostroclavicular; jenis IV ialah anjakan posterior klavikula distal yang menyucuk trapezius; jenis V ialah koyakan lengkap kedua-dua sendi acromioclavicular dan ligamen rostroclavicular, dengan lebih daripada 100 peratus anjakan sendi; dan kecederaan jenis VI sangat jarang berlaku, dengan klavikula distal disesarkan ke bawah di bawah proses rostral.

Rawatan konservatif dengan brek jangka pendek dengan anduh julur disyorkan untuk kecederaan jenis I dan jenis II. Pengurusan kecederaan jenis III adalah kontroversi, dengan beberapa literatur mencadangkan bahawa rawatan konservatif ditunjukkan untuk orang dewasa muda yang aktif. Pemulihan fungsi adalah baik walaupun mungkin terdapat pelbagai tahap kecacatan dalam penampilan. Kecederaan jenis IV - VI adalah lebih teruk dan campur tangan pembedahan disyorkan.

Pada masa ini, prosedur pembedahan yang biasa digunakan ialah: Teknik skru pengunci rostral Bosworth dengan pembaikan satu peringkat atau tiada pembaikan ligamen;, penetapan plat cangkuk klavikula, serupa dengan patah tulang selangka hujung sisi; Penetapan plat tab Tightrope atau jahitan pin anchor melalui artroskop atau hirisan kecil; dan jahitan ligamen pengunci rostral atau suspensi bertetulang, dengan bahan buatan atau tendon di antara eminence rostral dan klavikula.

Tidak jelas teknik pembedahan mana yang lebih berfaedah, dan walaupun mungkin terdapat beberapa tahap kehilangan penurapan semula, keberkesanan muktamad semua teknik ini adalah memuaskan.

Rawatan patah tulang selangka hujung medial dan kehelan sendi sternoklavikular

Kecederaan ini agak jarang berlaku, dan sekali lagi terdapat kekurangan garis panduan rawatan berdasarkan ubat berasaskan bukti.

Fraktur tulang selangka medial selalunya adalah patah tulang ekstra artikular dengan anjakan yang tidak ketara dan boleh dirawat secara konservatif. Epifisis hujung medial klavikula biasanya ditutup pada usia 23-25 ​​tahun dan merupakan epifisis terakhir yang ditutup dalam badan. Oleh itu, banyak kecederaan medial sebenarnya adalah patah plat epifisis jenis Salter-Harris I atau II. X-ray konvensional sukar untuk didiagnosis, dengan kelebihan radiograf kecondongan kepala 40° dan perbandingan dengan bahagian yang sihat boleh mendedahkan anjakan hujung medial klavikula, dan CT menyediakan pengimejan diagnostik yang terbaik.

Patah atau terkehel yang disesarkan secara anterior biasanya boleh ditutup dan diletakkan semula, tetapi selalunya tidak stabil dan dilobotomikan untuk anjakan semula. Penjagaan paliatif disyorkan untuk kehelan atau anjakan yang berterusan kerana ia selalunya tidak mengakibatkan kemerosotan fungsi. Dislokasi hujung medial klavikula posterior jarang mengakibatkan kecederaan mediastinal atas, termasuk kecederaan vaskular atau bahkan halangan trakea dan mampatan saluran pernafasan. Untuk kehelan dan patah tulang di mana serpihan medial terlalu kecil, plat boleh dirapatkan merentasi sendi untuk penetapan pada sternum.

Kaedah penetapan lain

cth penetapan luaran dengan stent, penetapan luaran dengan plat klavikel, dsb.

Pengurusan pasca operasi

Lengan atas hendaklah digerakkan dalam anduh dan latihan bandul bahu hendaklah dimulakan dengan segera. 2 minggu kemudian, pesakit perlu disusuli untuk memeriksa luka dan menyemak sinar-X, manakala anduh lengan boleh ditanggalkan dan latihan mobiliti sendi tanpa had boleh dimulakan, tetapi pesakit harus diberitahu untuk tidak mengangkat beban dengan anggota yang terjejas. Latihan kekuatan boleh dimulakan pada 6 minggu selepas pembedahan apabila tanda-tanda penyembuhan tulang muncul. Sukan kontak atau sukan lasak harus dielakkan selama 3 bulan selepas pembedahan sehingga patah tulang sembuh sepenuhnya.

Komplikasi.

Komplikasi awal

Jangkitan luka selepas pembedahan boleh berlaku sehingga 4.8% kes;

Kebas di rantau subclavian adalah komplikasi yang paling biasa, dengan kajian sejarah semula jadi sehingga 83% pesakit dengan gejala ini, yang berkurangan dari masa ke masa dan tidak membawa kepada disfungsi yang ketara, walaupun ia mungkin berterusan sehingga 2 tahun selepas pembedahan;

Penonjolan endofit dan pergolakan kulit, biasa dengan penggunaan plat besar atau ekor kuku tanpa liputan tisu lembut yang baik;

patah semula, yang mungkin berlaku selepas rawatan pembedahan dan konservatif; kecederaan semula selepas pembedahan boleh mengakibatkan lenturan atau pecah endoprosthesis, atau patah di sekeliling endoprosthesis;

nonunion, dengan kadar nonunion 15% dengan rawatan konservatif dan kadar nonunion 2% dengan rawatan pembedahan untuk patah diaphyseal yang tersesar sepenuhnya; anjakan lengkap patah tulang, memendekkan lebih daripada 2 cm, merokok, umur yang semakin meningkat, kecederaan bertenaga tinggi, patah semula (ketidakstabilan mekanikal), terkehel diaphyseal recalcitrant, kualiti tulang yang lemah, dan kehilangan tulang yang berlebihan.

Komplikasi lewat

Osteoartritis sendi acromioclavicular berlaku lebih kerap dengan fraktur intra-artikular (Edinburgh jenis 3B2); apabila rawatan simptomatik dan konservatif tidak berkesan, klavikel distal boleh direseksi secara arthroscopic atau melalui pembedahan terbuka;

Penyembuhan kecacatan, yang berlaku pada tahap yang berbeza dalam semua patah tulang yang dirawat secara konservatif; memendekkan ikat pinggang skapular disertai dengan putaran blok patah distal boleh mengakibatkan penurunan kekuatan dan daya tahan bahu muktamad, terutamanya dalam penculikan bahu; penyempitan saluran keluar toraks boleh mengakibatkan gejala mampatan plexus brachial; dan ketidakselarasan sendi dinding scapulothoracic boleh menyebabkan kecondongan anterior skapula dan menghasilkan sakit bahu dan mialgia, jika jelas bahawa gejala adalah dari kecacatan Apabila penyembuhan berlaku, pembetulan osteotomi dan penetapan plat boleh dilaksanakan bergantung kepada keperluan pesakit.

Prognosis dan hasil

Satu kajian berkaitan di Eropah melaporkan bahawa rawatan pembedahan patah midclavicular yang disesarkan adalah berkesan, dan meta-analisisnya menunjukkan bahawa kejadian malunion yang membawa kepada patah nonunion dan malunion yang menghasilkan gejala adalah jauh lebih rendah dalam kumpulan pembedahan berbanding kumpulan yang dirawat secara konservatif apabila pembedahan dibandingkan dengan rawatan konservatif; di samping itu, kumpulan pembedahan telah mengurangkan kesakitan pada awalnya, dan peningkatan dalam skor fungsi Constant dan DASH lebih ketara.

rumuskan

Kebanyakan patah tulang klavikula disebabkan oleh keganasan langsung atau tidak langsung, dan rawatan boleh dikategorikan sebagai rawatan konservatif atau pembedahan. Dari segi rawatan, walaupun kebanyakan patah tulang selangka tanpa anjakan ketara boleh dirawat secara konservatif, pilihan rawatan pembedahan untuk patah tulang dengan anjakan ketara adalah kontroversi. Untuk patah tulang selangka yang tersesat, rawatan pembedahan mempunyai kadar penyembuhan tulang yang lebih tinggi dan hasil fungsi awal berbanding dengan rawatan konservatif.

Rujukan

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi patah tulang selangka. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Patah tulang selangka dan tulang belikat. Dalam: Pengurusan Fraktur untuk Penjagaan Utama, ed ke-2, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Patah tulang selangka pada orang dewasa. Epidemiologi dan klasifikasi. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS ke-2. Patah pertiga distal klavikula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Rawatan patah tulang selangka. Pembalut angka lapan berbanding anduh ringkas. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Perbandingan anduh lengan mudah dan angka lapan pembalut klavikular untuk patah tulang selangka tengah: kajian terkawal rawak. Sendi Tulang J 2015; 97-B:1562.