Diagnosis dan rawatan keretakan clavicle

Pengenalan

Fraktur clavicle agak biasa dan biasanya disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung ke rantau bahu. Kajian pada awal 1960 -an melaporkan bahawa kadar nonunion keretakan clavicle adalah kurang daripada 1%, dan rawatan konservatif mengakibatkan kepuasan pesakit yang tinggi; Dengan perkembangan perubatan baru -baru ini, rawatan pembedahan telah mencapai keberkesanan yang ketara; Oleh itu, doktor yang bekerja di jabatan kecemasan atau klinik pesakit luar harus akrab dengan manifestasi umum dan komplikasi kecederaan ini dan pengurusan asasnya.

Epidemiologi

Fraktur clavicle menyumbang 2.6% -5% daripada semua patah dewasa [1,2]. Kajian Eropah yang termasuk 1,000 kes fraktur clavicle berturut -turut yang dijumpai [3,4] bahawa lebih daripada 66% fraktur clavicle berlaku di pertengahan 1/3 klavikut, kira -kira 25% adalah fraktur 1/3 sisi, dan 3% adalah medial 1/3 fraktur. Insiden keretakan clavicle menunjukkan pengedaran bimodal, yang berlaku terutamanya pada lelaki di bawah umur 30 tahun, diikuti oleh mereka yang berumur lebih dari 70 tahun.

Anatomi Klinikal

Yang paling awal dari kerangka manusia untuk memulakan ossification adalah clavicle, satu -satunya sambungan tulang di antara lengan atas dan batang, yang menyatakan secara distal dengan acromion, sendi acromioclavicular (AC), dan proksimal dengan sternum, sendi sternoclavicular (sc). Sendi -sendi ini dipanggil sendi sinovial atipikal kerana ia dipenuhi dengan fibrocartilage dan bukannya tulang rawan hyaline. Klavicle berlabuh ke scapula oleh ligamen acromioclavicular dan rostroclavicular dan dilampirkan pada sternum oleh ligamen sternoclavicular.

Clavicle adalah 's ' berbentuk. Projek separuh arka proksimal anterior, meninggalkan ruang untuk bundle neurovaskular hujung atas. Separuh distal projek arka mundur (cekung) dan kemudian bergabung dengan scapula (proses rostral dan acromion). Fraktur clavicle biasanya berlaku di persimpangan kedua-dua arka (pertengahan arka), kemungkinan besar disebabkan oleh kekurangan ligamen yang melekat pada tulang jiran di rantau ini dan kerana ia adalah bahagian paling lemah dari klavikut. Apabila fraktur clavicle dipindahkan, segmen proksimal hampir selalu ditarik ke atas (cephalad) oleh otot sternocleidomastoid (dilekatkan pada ujung proksimal clavicle) dan segmen distal dipindahkan ke bawah. Terutamanya disebabkan oleh penguncupan subscapularis dan pectoralis utama (yang secara dalaman berputar lengan atas). Ini disebabkan terutamanya oleh penguncupan otot utama subscapularis dan pectoralis (yang secara dalaman memutar lengan atas dan menariknya ke arah dada).

Ciri -ciri

Matlamat rawatan keretakan clavicle adalah untuk meminimumkan kesakitan dan memulihkan fungsi sendi. Kebanyakan keretakan clavicle masih dirawat terutamanya secara konservatif (biasanya dipendekkan oleh tidak lebih daripada 15 mm); Rawatan konservatif seperti pembalut angka-lapan, sentuhan lengan, pembalut Sayre, sut immobilization velpeau, dan immobilization. Penggantungan penggantungan dilakukan dalam fasa akut, dan latihan gerakan awal dan latihan kekuatan biasanya dilakukan 2-6 minggu selepas patah apabila kesakitan menyelesaikan. Penggunaan angka 8 pembalut tidak disyorkan kerana ia boleh menyebabkan luka tekanan axillary dan lebih banyak kesatuan patah [5,6].

Peperiksaan sejarah dan fizikal

Fraktur clavicle disebabkan oleh kesan langsung ke bahu berikutan kejatuhan dan biasanya dilihat dalam sukan luaran pada golongan muda dan tidak sengaja jatuh pada orang tua. Adalah penting untuk menentukan mekanisme kecederaan. Kecederaan tenaga tinggi boleh bergabung dengan kecederaan kepala dan dada, sedangkan patah tulang akibat trauma kecil mungkin patologi. Kecederaan gangguan memerlukan permulaan awal dan pengecualian berhati -hati pemisahan dinding dada skapular, kecederaan neurologi dan vaskular. Secara klinikal, terdapat bengkak dan ekkimosis di tapak patah, digabungkan dengan kecacatan dan kelembutan. Perhatian harus dibayar kepada tisu lembut untuk menaikkan, yang boleh menyebabkan nekrosis kulit dan ulser.

Pengimejan

Kebanyakan patah boleh didiagnosis oleh radiografi anteroposterior yang mudah. 20 ° Radiografi kecondongan kepala menghapuskan kesan rongga toraks yang bertindih. Pesakit harus radiografi dalam kedudukan yang menyokong diri untuk memvisualisasikan anjakan patah. Berat badan untuk radiografi membantu dalam menilai integriti ligamen clavicular rostral dalam clavicle distal atau kecederaan sendi acromioclavicular. Mengambil radiografi dada membantu menolak kecederaan toraks yang berkaitan, dan pemendekan boleh dinilai dengan membandingkannya dengan clavicle contralateral, serta memerintah pemisahan dinding scapulothoracic.

Jenis

AO/OTA fraktur dislokasi menaip: Kod fraktur clavicle 15 terdiri daripada tiga tapak: 15.1 proksimal (medial), 15.2 diafisis, dan 15.3 distal (lateral). Keretakan proksimal (medial) dan distal (lateral) dikategorikan sebagai jenis A (ekstra artikular), jenis B (sebahagiannya intra-artikular), dan jenis C (sepenuhnya intra-artikular). Fraktur batang dikategorikan sebagai jenis A (mudah), jenis B (baji), dan jenis C (comminuted). Klasifikasi AO/OTA fraktur dan dislokasi tidak mengambil kira tahap perpindahan patah, dan kini digunakan terhad dalam rawatan fraktur klavikut dan dalam penentuan prognosis.

Penaipan Allman didasarkan pada lokasi patah (i: medial, oden 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Rajah 7.2.1).

Craig menapis klasifikasi ini sekali lagi berdasarkan Allman, dengan saya menjadi pertengahan 1/3 dari Clavicle; Jenis II yang luar 1/3 dari clavicle, yang kemudiannya dibahagikan kepada 5 jenis berdasarkan anjakan patah dan hubungan dengan ligamen clavicular rostral; dan jenis III menjadi patah batin 1/3 dari klavikel, yang dibahagikan kepada 5 jenis berdasarkan tahap anjakan patah dan sama ada atau tidak patah intra-artikular.

Penaipan Neer dari fraktur 1/3 lateral menekankan pentingnya ligamen rostral-clavicular: jenis I berlaku distal ke ligamen rostral-clavicular, dengan blok patah medial yang lebih tinggi; Jenis II melibatkan ligamen rostral-clavicular dan mengakibatkan blok patah medial yang dipindahkan lebih tinggi; dan jenis III meluas ke sendi acromioclavicular dengan ligamen rostral-clavicular yang masih utuh.

Penaipan Edinburgh adalah sistem klasifikasi fraktur diaphysis mengikut tahap anjakan dan comminution.1 Jenis 1 patah melibatkan akhir medial, jenis 2 adalah fraktur diafisis dan jenis 3 adalah fraktur akhir lateral. Patah diaphysis diklasifikasikan mengikut kehadiran atau ketiadaan hubungan kortikal antara serpihan patah ke dalam jenis A dan B. Jenis 2A fraktur diklasifikasikan lagi sebagai tidak ditempatkan (jenis 2A1) dan jenis 2A2) Diaphysis dan jenis 3 adalah hujung lateral diaphysis. Fraktur akhir medial dan lateral dibahagikan kepada subkelompok 1 dan 2 mengikut sama ada sendi bersebelahan terlibat.

Begitu juga terdapat menaip Rockwood, menaip Jager, dan menaip Breitner.

Petunjuk pembedahan

Patah tertentu

1, buka patah; 

2, anjakan> 2 cm; 

3, memendekkan> 2 cm; 

4, kominisi serpihan patah (> 3); 

5, patah multi-segmen; 

6, mendasari patah terbuka dengan kecederaan tisu lembut; 

7, kecacatan yang ketara (anjakan dan pemendekan); 

8, kecederaan scaphoid.

Kecederaan kompaun

1, gabungan kecederaan ekstrem atas ipsilateral;

2, kecederaan bahu terapung;

3, pelbagai kecederaan;

4, patah digabungkan dengan kecederaan neurovaskular;

5, patah tulang rusuk pelbagai ipsilateral yang digabungkan dengan kecacatan dinding dada;

6, memendekkan clavicle untuk membentuk bahu bersayap;

7, Fraktur Clavicle Bilateral.

Faktor pesakit

1, pesakit yang mengalami kecederaan pelbagai memerlukan galas berat badan awal awal;

2, pesakit yang memerlukan pulangan cepat ke fungsi (contohnya, sukan elit dan kompetitif).

Masa pembedahan

Pembedahan harus dilakukan tanpa kelewatan apabila petunjuk mutlak untuk pembedahan hadir.

Kelewatan pembedahan melebihi 2-3 minggu dalam petunjuk relatif dapat meningkatkan kesukaran pengurangan patah, terutama ketika bersiap untuk penetapan dalaman pengurangan tertutup oleh teknik perkutaneus.

Akses pembedahan

Pesakit diletakkan di kedudukan kerusi pantai atau kedudukan separuh duduk. Bahu yang terjejas adalah empuk di bawahnya untuk meningkatkan klavikun untuk kemudahan pembedahan, dan lengannya tuala untuk membolehkan mobilisasi intraoperatif. Pemotongan melintang di sepanjang paksi panjang clavicle atau incision saber selari dengan corak langer boleh dipilih.

NOTA: Insisi melintang memberikan lanjutan yang lebih besar, sementara hirisan membujur mengurangkan risiko kecederaan saraf supraclavicular dan lebih menyenangkan secara estetika.

Penetapan dalaman

3.5 Plat mampatan sistematik, plat pembinaan semula, atau LCP plastik boleh digunakan untuk memperbaiki keretakan clavicle. Plat diletakkan dengan lancar di atas atau anterior ke klavicle. Plat lebih kuat dalam kecederaan biomekanik apabila diletakkan lebih tinggi, terutamanya jika terdapat patah tulang di bawah, dan lebih mudah untuk digambarkan. Penetapan bicortikal skru diperlukan, dan lubang -lubang harus digerudi dengan penuh perhatian, kerana terdapat risiko kecederaan pada saraf dan saluran darah di bawah. Kelebihan: Penggerudian selamat saluran skru plat anterior, apposition plat, kontur mudah.

Nota: Cantuman tulang biasanya tidak diperlukan untuk prosedur awal; Selepas penetapan dalaman, adalah penting untuk menjatuhkan lapisan myofascial secukupnya untuk menutupi plat dan mencegah jangkitan.

Penetapan intramedullari

Peranti penetapan intramedullary semasa termasuk pin kirschner, pin rockwood, pin hagie, pin intramedullary elastik titanium, skru berongga, dan kuku intramedullary mengunci elastik; Contohnya, kuku elastik titanium tidak membenarkan penguncian statik, tidak membenarkan kawalan panjang dan putaran, dan boleh mengakibatkan pemendekan sekunder apabila digunakan untuk patah tulang. Teknik pemaku intramedullari hanya boleh digunakan untuk keretakan clavicle yang mudah, melintang atau serong.

Kelebihan

Incision yang lebih kecil, lebih estetika, kurang tisu lembut pelucutan, risiko yang lebih rendah terhadap penonjolan endofit, dan kestabilan yang berkaitan dengan pembentukan kudung.

Kekurangan

Kerengsaan kulit atau kecacatan pada titik kemasukan.

Nota: Pengurangan keretakan clavicle tertutup kadang -kadang sukar dan pendedahan tangan pengendali tangan ke radiasi dielakkan semasa manuver pembedahan.

Penetapan plat invasif yang minimum

Osteosintesis plat invasif minimally clavicle dianggap memberikan kekuatan biomekanik yang lebih besar sambil mengelakkan kelemahan penetapan plat terbuka atau penetapan intramedullari.

Penempatan intraoperatif dari 3.5 sistem LCP anterior ke clavicle, sebaiknya anterior di bawah clavicle, membolehkan rujukan kepada clavicle yang sihat, menjadikannya lebih mudah untuk membentuk plat terlebih dahulu dan mendapatkan aperture skru yang lebih panjang.

Penggunaan awal osteosintesis plat invasif yang minimum boleh dikaitkan dengan kecederaan saraf supraclavicular, penjajaran yang lemah atau pemendekan pasang wayar yang mempengaruhi fungsi, dan lenturan plat atau patah.

Penetapan plat patah akhir hujung lateral

Pilihan implan plat bergantung kepada saiz blok tulang sisi. Sekurang -kurangnya 3 skru bicortikal diperlukan untuk blok tulang sisi. Sebaik -baiknya, skru ketegangan harus digunakan untuk patah tulang serong. Jika blok tulang terlalu kecil untuk penetapan, plat cangkuk clavicle boleh digunakan.

Rawatan Acromioclavicular Dislokasi Bersama

Kecederaan bersama Acromioclavicular menyumbang 12% daripada kecederaan ikat pinggang dan sering berlaku di atlet hubungan yang penuh.

Sistem pementasan yang paling biasa digunakan ialah pementasan Rockwood. Jenis I adalah ligam ligamen acromioclavicular dengan ligamen rostroclavicular utuh; Jenis II adalah air mata dari ligamen acromioclavicular dengan ligamen rostroclavicular utuh; Jenis III adalah air mata dari kedua -dua ligamen acromioclavicular dan ligamen rostroclavicular; Jenis IV adalah anjakan posterior dari clavicle distal yang menimpa trapezius; Jenis V adalah air mata lengkap kedua -dua ligamen sendi dan rostroclavicular acromioclavicular, dengan lebih daripada 100 peratus anjakan sendi; dan kecederaan jenis VI sangat jarang berlaku, dengan klavikel distal yang dipindahkan ke bawah di bawah proses rostral.

Rawatan konservatif dengan brek jangka pendek dengan sling cantilever disyorkan untuk kecederaan Jenis I dan Jenis II. Pengurusan kecederaan jenis III adalah kontroversi, dengan beberapa kesusasteraan yang menunjukkan bahawa rawatan konservatif ditunjukkan untuk orang dewasa muda yang aktif. Pemulihan fungsi adalah baik walaupun terdapat pelbagai tahap kecacatan dalam penampilan. Kecederaan jenis IV - VI lebih teruk dan campur tangan pembedahan adalah disyorkan.

Pada masa ini, prosedur pembedahan yang biasa digunakan adalah: teknik skru pengunci bosworth rostral dengan pembaikan satu peringkat atau tiada pembaikan ligamen;, clavicle cangkuk plat penetapan, serupa dengan hujung lateral keretakan clavicle; Penetapan plat tab Tightrope atau jahitan pinning anchor melalui arthroscope atau hirisan kecil; dan rostral mengunci jahitan ligamen atau penggantungan bertetulang, dengan bahan buatan atau tendon antara keunggulan rostral dan clavicle.

Tidak jelas teknik pembedahan yang lebih berfaedah, dan walaupun terdapat beberapa tahap kehilangan semula, keberkesanan muktamad semua teknik ini memuaskan.

Rawatan fraktur clavicle akhir medial dan dislokasi sendi sternoklavikular

Kecederaan ini agak jarang berlaku, dan sekali lagi terdapat kekurangan garis panduan rawatan berdasarkan ubat berasaskan bukti.

Fraktur clavicle medial selalunya fraktur ekstra artikular dengan anjakan yang tidak penting dan boleh dirawat secara konservatif. Epiphysis akhir medial klavikula biasanya ditutup pada usia 23-25 ​​tahun dan merupakan epiphysis terakhir untuk ditutup di dalam badan. Oleh itu, banyak kecederaan medial sebenarnya adalah patah plat epiphyseal Salter-Harris Type I atau II. X-ray konvensional sukar untuk didiagnosis, dengan kelebihan bahawa radiografi kecondongan kepala 40 ° dan perbandingan ke sisi yang sihat mungkin mendedahkan anjakan akhir medial clavicle, dan CT menyediakan pengimejan diagnostik terbaik.

Fraktur atau dislokasi yang dipindahkan secara anterior biasanya boleh ditutup dan diposisikan semula, tetapi sering tidak stabil dan lobotomized untuk penyambungan semula. Penjagaan paliatif disyorkan untuk dislokasi atau perpindahan yang berterusan kerana mereka sering tidak mengakibatkan gangguan fungsi. Dislokasi akhir medial clavicle posteriorly jarang menyebabkan kecederaan mediastinal atas, termasuk kecederaan vaskular atau halangan trakeal dan mampatan saluran udara. Untuk dislokasi dan patah tulang di mana serpihan medial terlalu kecil, plat boleh disambungkan di seluruh sendi untuk penetapan ke sternum.

Kaedah penetapan lain

contohnya penetapan luaran dengan stent, penetapan luaran dengan plat clavicle, dll.

Pengurusan pasca operasi

Lengan atas harus tidak bergerak dalam latihan pendulum sling dan bahu harus dimulakan dengan segera. 2 minggu kemudian, pesakit perlu diikuti untuk memeriksa luka dan mengkaji semula sinar-X, manakala sling lengan bawah boleh dikeluarkan dan latihan mobiliti bersama tanpa had boleh dimulakan, tetapi pesakit harus diberitahu untuk tidak mengangkat berat dengan anggota yang terjejas. Latihan kekuatan boleh dimulakan pada 6 minggu selepas operasi apabila tanda -tanda penyembuhan tulang muncul. Hubungi sukan atau sukan yang melampau harus dielakkan selama 3 bulan selepas pembedahan sehingga patah telah sembuh sepenuhnya.

Komplikasi.

Komplikasi awal

Jangkitan luka pasca operasi boleh berlaku sehingga 4.8% kes;

Kebodohan di rantau Subclavian adalah komplikasi yang paling biasa, dengan kajian sejarah semula jadi sehingga 83% pesakit dengan gejala ini, yang berkurang dari masa ke masa dan tidak menyebabkan disfungsi yang signifikan, walaupun ia mungkin berterusan sehingga 2 tahun selepas operasi;

Protrusion endophyte dan pergolakan kulit, biasa dengan penggunaan plat besar atau ekor kuku tanpa liputan tisu lembut yang baik;

fraktur semula, yang mungkin berlaku selepas kedua-dua rawatan pembedahan dan konservatif; Kecederaan semula selepas pembedahan boleh mengakibatkan lenturan atau pemecahan endoprosthesis, atau patah di sekitar endoprosthesis;

Nonunion, dengan kadar nonunion 15% dengan rawatan konservatif dan kadar nonunion 2% dengan rawatan pembedahan untuk fraktur diaphyseal yang dipindahkan sepenuhnya; Pemisahan lengkap patah, memendekkan lebih besar daripada 2 cm, merokok, usia yang semakin meningkat, kecederaan tenaga tinggi, fraktur semula (ketidakstabilan mekanikal), dislokasi diaphyseal recalcitrant, kualiti tulang yang lemah, dan kehilangan tulang yang berlebihan.

Komplikasi lewat

Osteoarthritis sendi acromioclavicular berlaku lebih kerap dengan fraktur intra-artikular (Edinburgh Type 3B2); Apabila rawatan gejala dan konservatif tidak berkesan, clavicle distal boleh disimpan secara arthroscopically atau melalui pembedahan terbuka;

Penyembuhan kecacatan, yang berlaku kepada pelbagai darjah dalam semua patah tulang yang dipindahkan secara konservatif; Memendekkan girdle scapular yang disertai dengan putaran blok patah distal boleh mengakibatkan kekuatan bahu dan ketahanan yang menurun, terutama dalam penculikan bahu; Menyempit saluran thoracic boleh mengakibatkan gejala mampatan plexus brachial; dan malalignment sendi dinding scapulothoracic boleh menyebabkan penyebaran anterior skapula dan menghasilkan sakit bahu dan myalgias, jika jelas bahawa gejala adalah dari kecacatan apabila penyembuhan berlaku, pembetulan osteotomi dan penetapan plat boleh dilaksanakan bergantung kepada keperluan pesakit.

Prognosis dan hasil

Satu kajian yang berkaitan di Eropah melaporkan bahawa rawatan pembedahan fraktur midclavicular yang berpindah adalah berkesan, dan meta-analisisnya menunjukkan bahawa kejadian malunion yang membawa kepada patah malunion nonunion dan gejala-gejala adalah jauh lebih rendah dalam kumpulan pembedahan berbanding dengan kumpulan yang dirawat secara konservatif apabila pembedahan dibandingkan dengan rawatan konservatif; Di samping itu, kumpulan pembedahan telah mengurangkan kesakitan awal, dan peningkatan skor fungsional yang berterusan dan dash lebih ketara.

Meringkaskan

Kebanyakan keretakan clavicle disebabkan oleh keganasan langsung atau tidak langsung, dan rawatan boleh dikategorikan sebagai rawatan konservatif atau pembedahan. Dari segi rawatan, walaupun kebanyakan keretakan clavicle tanpa anjakan yang ketara boleh dirawat secara konservatif, pilihan rawatan pembedahan untuk patah tulang dengan anjakan yang ketara adalah kontroversi. Untuk fraktur clavicle yang dipindahkan, rawatan pembedahan mempunyai kadar penyembuhan tulang yang lebih tinggi dan hasil fungsi awal berbanding dengan rawatan konservatif.

Rujukan

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologi fraktur clavicle. J bahu Siku Surg 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Keretakan clavicle dan scapula. Dalam: Pengurusan Fraktur untuk Penjagaan Primer, 2nd ED, WB Saunders, Philadelphia 2002..198.

[3] Robinson CM. Fraktur clavicle pada orang dewasa. Epidemiologi dan Klasifikasi. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer cs 2nd. Fraktur ketiga distal dari clavicle. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Rawatan fraktur clavicular. Rajah-lapan pembalut berbanding sling mudah. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Perbandingan sling lengan mudah dan angka lapan pembalut clavicular untuk fraktur clavicular midshaft: kajian terkawal rawak. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.