Diagnóstico e Tratamento de Fraturas de Clavícula

Introdução

As fraturas de clavícula são relativamente comuns e geralmente resultam de trauma direto ou indireto na região do ombro. Estudos do início da década de 1960 relataram que a taxa de não consolidação das fraturas da clavícula era inferior a 1%, e o tratamento conservador resultou em alta satisfação do paciente; com o recente desenvolvimento da medicina, o tratamento cirúrgico alcançou eficácia significativa; portanto, os médicos que trabalham no pronto-socorro ou no ambulatório geral devem estar familiarizados com as manifestações e complicações comuns dessa lesão e seu manejo básico.

Epidemiologia

As fraturas da clavícula representam 2,6% -5% de todas as fraturas em adultos [1,2]. Um estudo europeu que incluiu 1.000 casos consecutivos de fratura da clavícula descobriu [3,4] que mais de 66% das fraturas da clavícula ocorreram no 1/3 médio da clavícula, aproximadamente 25% eram fraturas do 1/3 lateral e 3% eram fraturas do 1/3 medial. A incidência de fraturas de clavícula apresentou distribuição bimodal, ocorrendo principalmente em homens com menos de 30 anos, seguidos por aqueles com mais de 70 anos.

Anatomia Clínica

O esqueleto humano mais antigo a iniciar a ossificação é a clavícula, a única conexão óssea entre o braço e o tronco, que se articula distalmente com o acrômio, a articulação acromioclavicular (AC), e proximalmente com o esterno, a articulação esternoclavicular (SC). Essas articulações são chamadas de articulações sinoviais atípicas porque são revestidas com fibrocartilagem em vez de cartilagem hialina. A clavícula está ancorada à escápula pelos ligamentos acromioclavicular e rostroclavicular e fixada ao esterno pelo ligamento esternoclavicular.

A clavícula tem formato de “S”. O semiarco proximal projeta-se anteriormente, deixando espaço para o feixe neurovascular da extremidade superior. A metade distal do arco se projeta para trás (côncava) e depois se junta à escápula (processo rostral e acrômio). As fraturas da clavícula geralmente ocorrem na junção dos dois arcos (arco médio), provavelmente devido à falta de ligamentos ligados aos ossos vizinhos nesta região e por ser a parte mais fraca da clavícula. Quando uma fratura da clavícula é deslocada, o segmento proximal é quase sempre puxado para cima (cefálico) pelo músculo esternocleidomastóideo (ligado à extremidade proximal da clavícula) e o segmento distal é deslocado para baixo (caudad) pelo peso do braço, e a clavícula tende a 'encurtar' (ou seja, as extremidades da fratura se cruzam), principalmente devido à contração do subescapular e do peitoral maior (que gira internamente o braço). Isso se deve principalmente à contração dos músculos subescapular e peitoral maior (que giram internamente o braço e o puxam em direção ao peito).

Características

O objetivo do tratamento da fratura da clavícula é minimizar a dor e restaurar a função articular. A maioria das fraturas da clavícula ainda é tratada principalmente de forma conservadora (geralmente encurtada em não mais que 15 mm); tratamentos conservadores, como bandagens em forma de oito, tipoias de antebraço, bandagens Sayre, roupas de imobilização Velpeau e imobilização. A imobilização por suspensão é realizada na fase aguda, e o treinamento precoce de amplitude de movimento e exercícios de força são geralmente realizados 2 a 6 semanas após a fratura, quando a dor desaparece. O uso de bandagens em forma de 8 não é recomendado, pois pode causar úlceras de pressão axilares e maior não consolidação da fratura [5,6].

História e exame físico

As fraturas da clavícula são causadas por impacto direto no ombro após uma queda e são comumente observadas em esportes ao ar livre em jovens e em quedas inadvertidas em idosos. É importante definir o mecanismo da lesão. Lesões de alta energia podem combinar-se com lesões na cabeça e no tórax, enquanto fraturas resultantes de pequenos traumas podem ser patológicas. Lesões por distração requerem início precoce e exclusão cuidadosa de separação escapular da parede torácica, lesões neurológicas e vasculares. Clinicamente, há inchaço e equimose no local da fratura, combinados com deformidade e sensibilidade. Deve-se prestar atenção aos tecidos moles para levantar, o que pode causar necrose e ulceração da pele.

Imagem

A maioria das fraturas pode ser diagnosticada por radiografias simples anteroposteriores. Radiografias com inclinação de cabeça de 20° eliminam o efeito de sobreposição de cavidades torácicas. Os pacientes devem ser radiografados na posição autoportante para melhor visualização do deslocamento da fratura. A sustentação de peso para radiografias é útil na avaliação da integridade do ligamento clavicular rostral em lesões da clavícula distal ou da articulação acromioclavicular. A TC ajuda a visualizar lesões complexas da cintura escapular e fornece melhor visualização de possíveis lesões da clavícula proximal na articulação esternoclavicular. A realização de uma radiografia de tórax ajuda a descartar uma lesão torácica associada, e o encurtamento pode ser avaliado comparando-o com a clavícula contralateral, bem como descartando a separação da parede escapulotorácica.

Tipos

Tipagem de luxação de fratura AO/OTA: O código de fratura de clavícula 15 consiste em três locais: 15,1 proximal (medial), 15,2 diáfise e 15,3 distal (lateral). As fraturas proximais (mediais) e distais (laterais) são categorizadas como tipo A (extra-articular), tipo B (parcialmente intra-articular) e tipo C (completamente intra-articular). As fraturas do tronco são categorizadas como tipo A (simples), tipo B (cunha) e tipo C (cominuída). A classificação AO/OTA de fraturas e luxações não leva em consideração o grau de deslocamento da fratura e atualmente é de uso limitado no tratamento de fraturas de clavícula e na determinação do prognóstico.

A tipagem de Allman é baseada na localização da fratura (I: medial, cadente 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig refinou esta classificação novamente com base em Allman, sendo I o 1/3 médio da clavícula; tipo II sendo o 1/3 externo da clavícula, que foi então dividido em 5 tipos com base no deslocamento da fratura e na relação com o ligamento clavicular rostral; e tipo III sendo a fratura do 1/3 interno da clavícula, que foi dividida em 5 tipos de acordo com o grau de deslocamento da fratura e se a fratura era intra-articular ou não.

A tipagem de Neer das fraturas do 1/3 lateral enfatiza a importância do ligamento rostral-clavicular: o tipo I ocorre distal ao ligamento rostral-clavicular, com o bloco de fratura medial deslocado superiormente; o tipo II envolve o ligamento rostroclavicular e resulta no deslocamento superior do bloqueio da fratura medial; e o tipo III estende-se à articulação acromioclavicular com o ligamento rostral-clavicular permanecendo intacto.

A tipagem de Edimburgo é um sistema de classificação das fraturas da diáfise de acordo com o grau de deslocamento e cominuição.1 As fraturas do tipo 1 envolvem a extremidade medial, o tipo 2 são as fraturas da diáfise e o tipo 3 são as fraturas da extremidade lateral. As fraturas da diáfise são classificadas de acordo com a presença ou ausência de contato cortical entre os fragmentos da fratura em tipos A e B. As fraturas do tipo 2A são ainda classificadas como não deslocadas (tipo 2A1) e anguladas (tipo 2A2), as fraturas 2B são classificadas como simples ou em forma de cunha (tipo 2B1) e cominutivas (tipo 2B2).3 As fraturas do tipo 1 envolvem a extremidade medial da diáfise e o tipo 3 é a lateral final da diáfise. As fraturas das extremidades medial e lateral são subdivididas nos subgrupos 1 e 2, de acordo com o envolvimento da articulação adjacente.

Da mesma forma, há a digitação Rockwood, a digitação Jager e a digitação Breitner.

Indicações cirúrgicas

Fraturas específicas

1, fratura exposta; 

2, deslocamento >2 cm; 

3, encurtamento >2 cm; 

4, cominuição de fragmentos de fratura (>3); 

5, fratura multissegmentar; 

6, fratura exposta subjacente com lesão de partes moles; 

7, deformidade significativa (deslocamento e encurtamento); 

8, lesão do escafóide.

Lesões compostas

1, Lesão combinada ipsilateral da extremidade superior;

2, Lesão no ombro flutuante;

3, lesões múltiplas;

4, fratura combinada com lesão neurovascular;

5, fraturas múltiplas de costelas ipsilaterais combinadas com deformidade da parede torácica;

6, encurtamento da clavícula para formar um ombro alado;

7, Fraturas bilaterais da clavícula.

Fatores do Paciente

1, Pacientes com lesões múltiplas necessitam de suporte precoce de peso nos membros superiores;

2, Pacientes que necessitam de rápido retorno à função (por exemplo, esportes de elite e competitivos).

Momento da cirurgia

A cirurgia deve ser realizada sem demora quando houver indicações absolutas para cirurgia.

Um atraso na cirurgia além de 2-3 semanas em indicações relativas pode aumentar a dificuldade de redução da fratura, especialmente quando se prepara para fixação interna de redução fechada por técnicas percutâneas.

Acesso cirúrgico

O paciente é colocado na posição de cadeira de praia ou semi-sentado. O ombro afetado é acolchoado por baixo para elevar a clavícula para facilitar a cirurgia, e o braço é enxugado para permitir a mobilização intraoperatória. Uma incisão transversal ao longo do longo eixo da clavícula ou uma incisão em sabre paralela ao padrão Langer pode ser escolhida.

Nota: Uma incisão transversal proporciona maior extensão, enquanto uma incisão longitudinal reduz o risco de lesão do nervo supraclavicular e é esteticamente mais agradável.

Fixação Interna

3.5 Placas de compressão sistemática, placas de reconstrução ou LCPs plásticas podem ser usadas para corrigir fraturas de clavícula. As placas são colocadas suavemente acima ou anterior à clavícula. As placas são mais fortes nas lesões biomecânicas quando colocadas superiormente, principalmente se houver fratura cominutiva abaixo, e são mais simples de visualizar. É necessária a fixação bicortical dos parafusos e os furos devem ser feitos com muito cuidado, pois há risco de lesões nos nervos e vasos sanguíneos abaixo. Vantagens: perfuração segura do canal anterior do parafuso da placa, aposição da placa, fácil contorno.

Nota: O enxerto ósseo geralmente não é necessário para o procedimento inicial; após a fixação interna, é fundamental suturar adequadamente a camada miofascial para cobrir a placa e prevenir infecção.

Fixação intramedular

Os dispositivos de fixação intramedular atuais incluem pinos de Kirschner, pinos de Rockwood, pinos de Hagie, pinos intramedulares elásticos de titânio, parafusos ocos e hastes intramedulares de travamento elástico; por exemplo, hastes elásticas de titânio não permitem travamento estático, não permitem controle de comprimento e rotação e podem resultar em encurtamento secundário quando usadas para fraturas cominutivas. A técnica de haste intramedular só pode ser aplicada em fraturas simples, transversais ou oblíquas da clavícula.

Vantagens

incisão menor, mais estética, menos remoção de tecidos moles, menor risco de protrusão endofítica e estabilidade associada à formação de crosta.

Desvantagens

irritação da pele ou defeitos no ponto de entrada.

Nota: A redução fechada das fraturas da clavícula às vezes é difícil e a superexposição da mão do operador à radiação é evitada durante as manobras cirúrgicas.

Fixação de placa minimamente invasiva

Acredita-se que a osteossíntese com placa minimamente invasiva da clavícula proporciona maior resistência biomecânica, evitando as desvantagens da fixação com placa aberta ou da fixação intramedular.

A colocação intraoperatória do LCP do sistema 3.5 anterior à clavícula, de preferência anteriormente abaixo da clavícula, permite referência à clavícula saudável, facilitando a moldagem antecipada da placa e a obtenção de uma maior abertura do parafuso.

A aplicação precoce da osteossíntese com placa minimamente invasiva pode estar associada a lesão do nervo supraclavicular, mau alinhamento ou encurtamento de pares de fios que afetam a função e flexão ou fratura da placa.

Fixação com placa de fraturas da extremidade lateral da clavícula

A escolha dos implantes de placa depende do tamanho do bloco ósseo lateral. São necessários no mínimo 3 parafusos bicorticais para o bloqueio ósseo lateral. Idealmente, parafusos de tensão devem ser usados ​​para fraturas oblíquas. Se o bloco ósseo for muito pequeno para fixação, uma placa de gancho para clavícula poderá ser usada.

Tratamento da luxação da articulação acromioclavicular

Lesões da articulação acromioclavicular são responsáveis ​​por 12% das lesões da cintura escapular e ocorrem frequentemente em atletas de contato preenchido.

O sistema de estadiamento mais comumente usado é o estadiamento Rockwood. O tipo I é uma entorse do ligamento acromioclavicular com o ligamento rostroclavicular intacto; o tipo II é uma ruptura do ligamento acromioclavicular com o ligamento rostroclavicular intacto; o tipo III é uma ruptura do ligamento acromioclavicular e do ligamento rostroclavicular; o tipo IV é um deslocamento posterior da clavícula distal empalando o trapézio; o tipo V é uma ruptura completa da articulação acromioclavicular e do ligamento rostroclavicular, com deslocamento de mais de 100% da articulação; e as lesões do tipo VI são muito raras, com a clavícula distal deslocada para baixo, abaixo do processo rostral.

O tratamento conservador com frenagem de curta duração com tipoia cantilever é recomendado para lesões do tipo I e tipo II. O manejo das lesões do tipo III é controverso, com alguma literatura sugerindo que o tratamento conservador é indicado para adultos jovens ativos. A recuperação funcional é boa, embora possa haver vários graus de deformidade na aparência. As lesões do tipo IV - VI são mais graves e a intervenção cirúrgica é recomendada.

Atualmente, os procedimentos cirúrgicos comumente utilizados são: técnica de parafuso de bloqueio rostral de Bosworth com reparo em um estágio ou sem reparo do ligamento; fixação com placa de gancho de clavícula, semelhante à extremidade lateral da fratura da clavícula; Fixação de placa com aba em corda bamba ou sutura de fixação de âncora através de artroscópio ou pequena incisão; e sutura ligamentar bloqueada rostral ou suspensão reforçada, com material artificial ou tendão entre a eminência rostral e a clavícula.

Não está claro qual técnica cirúrgica é mais vantajosa e, embora possa haver algum grau de perda de recapeamento, a eficácia final de todas essas técnicas é satisfatória.

Tratamento de fraturas da extremidade medial da clavícula e luxações da articulação esternoclavicular

Estas lesões são relativamente raras e, novamente, faltam diretrizes de tratamento baseadas em medicina baseada em evidências.

As fraturas da clavícula medial são frequentemente fraturas extra-articulares com deslocamento insignificante e podem ser tratadas de forma conservadora. A epífise da extremidade medial da clavícula normalmente fecha aos 23-25 ​​anos de idade e é a última epífise a fechar no corpo. Portanto, muitas lesões mediais são, na verdade, fraturas da placa epifisária de Salter-Harris tipo I ou II. As radiografias convencionais são difíceis de diagnosticar, com a vantagem de que uma radiografia com inclinação da cabeça de 40° e comparação com o lado saudável pode revelar deslocamento da extremidade medial da clavícula, e a TC fornece a melhor imagem diagnóstica.

Fraturas ou luxações deslocadas anteriormente geralmente podem ser fechadas e reposicionadas, mas geralmente são instáveis ​​e lobotomizadas para novo deslocamento. Os cuidados paliativos são recomendados para luxações ou deslocamentos persistentes porque muitas vezes não resultam em comprometimento funcional. A luxação posterior da extremidade medial da clavícula raramente resulta em lesão do mediastino superior, incluindo lesão vascular ou mesmo obstrução traqueal e compressão das vias aéreas. Para luxações e fraturas em que o fragmento medial é muito pequeno, as placas podem ser colocadas em ponte sobre a articulação para fixação no esterno.

Outros métodos de fixação

por exemplo, fixação externa com stent, fixação externa com placa de clavícula, etc.

Gestão pós-operatória

O braço deve ser imobilizado em uma tipoia e o treinamento de pêndulo de ombro deve ser iniciado imediatamente. 2 semanas depois, o paciente deve ser acompanhado para verificar a ferida e revisar as radiografias, enquanto a tipoia do antebraço pode ser removida e o treinamento irrestrito de mobilidade articular pode ser iniciado, mas o paciente deve ser orientado a não levantar pesos com o membro afetado. O treinamento de força pode ser iniciado 6 semanas após a cirurgia, quando aparecem sinais de cicatrização óssea. Esportes de contato ou esportes radicais devem ser evitados por 3 meses após a cirurgia, até que a fratura esteja completamente curada.

Complicações.

Complicações precoces

Infecções de feridas pós-operatórias podem ocorrer em até 4,8% dos casos;

A dormência na região subclávia é a complicação mais comum, com estudo de história natural de até 83% dos pacientes com esse sintoma, que diminui com o tempo e não leva a disfunção significativa, embora possa persistir até 2 anos de pós-operatório;

Protusão endofítica e agitação cutânea, comum com o uso de placas volumosas ou caudas ungueais sem boa cobertura de tecidos moles;

re-fratura, que pode ocorrer tanto após tratamento cirúrgico quanto conservador; uma nova lesão pós-cirúrgica pode resultar em entortamento ou quebra da endoprótese, ou fratura ao redor da endoprótese;

pseudartrose, com uma taxa de pseudartrose de 15% com tratamento conservador e uma taxa de pseudartrose de 2% com tratamento cirúrgico para fraturas diafisárias completamente deslocadas; deslocamento completo da fratura, encurtamento maior que 2 cm, tabagismo, aumento da idade, lesões de alta energia, refratura (instabilidade mecânica), luxações diafisárias recalcitrantes, má qualidade óssea e perda óssea excessiva.

Complicações tardias

A osteoartrite da articulação acromioclavicular ocorre mais frequentemente com fraturas intra-articulares (Edimburgo tipo 3B2); quando o tratamento sintomático e conservador é ineficaz, a clavícula distal pode ser ressecada artroscopicamente ou por cirurgia aberta;

Cicatrização da deformidade, que ocorre em graus variados em todas as fraturas deslocadas tratadas conservadoramente; o encurtamento da cintura escapular acompanhado pela rotação do bloco distal da fratura pode resultar na diminuição da força e resistência finais do ombro, especialmente na abdução do ombro; o estreitamento do desfiladeiro torácico pode resultar em sintomas de compressão do plexo braquial; e o desalinhamento das articulações da parede escapulotorácica podem causar inclinação anterior da escápula e produzir dor no ombro e mialgias, se estiver claro que os sintomas são de deformidade. Quando ocorre a cicatrização, a correção da osteotomia e a fixação da placa são viáveis, dependendo das necessidades do paciente.

Prognóstico e resultado

Um estudo relacionado na Europa relatou que o tratamento cirúrgico de fraturas hemiclaviculares deslocadas foi eficaz, e sua meta-análise mostrou que a incidência de consolidação viciosa que leva à pseudoartrose da fratura e consolidação viciosa produtora de sintomas foi significativamente menor no grupo cirúrgico do que no grupo tratado conservadoramente quando a cirurgia foi comparada com o tratamento conservador; além disso, o grupo cirúrgico reduziu a dor precocemente e a melhora nos escores funcionais Constant e DASH foi mais pronunciada.

Resumir

A maioria das fraturas de clavícula é causada por violência direta ou indireta, e o tratamento pode ser categorizado como conservador ou cirúrgico. Em termos de tratamento, embora a maioria das fraturas de clavícula sem deslocamento significativo possa ser tratada de forma conservadora, a opção de tratamento cirúrgico para fraturas com deslocamento significativo é controversa. Para fraturas deslocadas da clavícula, o tratamento cirúrgico apresenta maior taxa de consolidação óssea e resultados funcionais precoces em comparação com o tratamento conservador.

Referências

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