Diagnóstico e tratamento de fraturas de clavículas

Introdução

As fraturas da clavícula são relativamente comuns e geralmente resultam de trauma direto ou indireto para a região do ombro. Estudos no início dos anos 1960 relataram que a taxa de não união de fraturas de clavícula foi inferior a 1%, e o tratamento conservador resultou em alta satisfação do paciente; Com o recente desenvolvimento da medicina, o tratamento cirúrgico alcançou eficácia significativa; Portanto, os médicos que trabalham no departamento de emergência ou nos ambulatórios gerais devem estar familiarizados com as manifestações e complicações comuns dessa lesão e seu gerenciamento básico.

Epidemiologia

As fraturas da clavícula representam 2,6% a 5% de todas as fraturas adultas [1,2]. Um estudo europeu que incluiu 1.000 casos consecutivos de fraturas de clavícula constatou [3,4] que mais de 66% das fraturas da clavícula ocorreram no meio 1/3 da clavícula, aproximadamente 25% foram fraturas laterais de 1/3 e 3% eram 1/3 de fraturas mediais. A incidência de fraturas da clavícula mostrou uma distribuição bimodal, ocorrendo principalmente em homens com menos de 30 anos de idade, seguidos por mais de 70 anos de idade.

Anatomia clínica

O mais antigo do esqueleto humano para iniciar a ossificação é a clavícula, a única conexão óssea entre o braço e o tronco, que articula distalmente com o acrômio, a articulação acromioclavicular (AC) e proximalmente com o esterno, a articulação esternoclavicular (SC). Essas articulações são chamadas de articulações sinoviais atípicas porque são revestidas com fibrocartilagem em vez de cartilagem hialina. A clavícula é ancorada na escápula pelos ligamentos acomioclaviculares e rostroclaviculares e é ligada ao esterno pelo ligamento esternoclavicular.

A clavícula tem a forma 'S '. O meio-arco proximal se projeta anteriormente, deixando espaço para o feixe neurovascular da extremidade superior. A metade distal do arco se projeta para trás (côncavo) e depois se junta à escápula (processo rostral e acrômio). As fraturas da clavícula geralmente ocorrem na junção dos dois arcos (no meio da arCT), provavelmente devido à falta de ligamentos presos aos ossos vizinhos nessa região e porque é a parte mais fraca da clavícula. Quando uma fratura da clavícula é deslocada, o segmento proximal é quase sempre puxado para cima (cefálica) pelo músculo esternocleidomastóide (ligado à extremidade proximal do clavículo) e o segmento distal é deslocado para baixo (caudad) pelo peso do braço, e o clavicle tende para ' A contração do subescapular e peitoral maior (que gira internamente o braço). Isso se deve principalmente à contração dos músculos subescapulares e peitorais (que giram internamente o braço e a puxam em direção ao peito).

Características

O objetivo do tratamento da fratura da clavícula é minimizar a dor e restaurar a função articular. A maioria das fraturas da clavícula ainda é tratada principalmente de forma conservadora (geralmente reduzida por não mais que 15 mm); tratamentos conservadores, como ataduras de oito oito, estilos de antebraço, ataduras Sayre, ações de imobilização de velpeau e imobilização. A imobilização da suspensão é realizada na fase aguda, e os exercícios precoces de treinamento e força de movimento são geralmente realizados 2-6 semanas após a fratura quando a dor resolver. O uso da figura de 8 bandagens não é recomendado, pois pode levar a feridas de pressão axilares e mais não sindicalizada da fratura [5,6].

História e exame físico

As fraturas da clavícula são causadas pelo impacto direto no ombro após uma queda e são comumente vistas em esportes ao ar livre nas quedas jovens e inadvertidas em idosos. É importante definir o mecanismo de lesão. Lesões de alta energia podem combinar com lesões na cabeça e no peito, enquanto as fraturas resultantes de trauma menor podem ser patológicas. Lesões por distração requerem iniciação precoce e exclusão cuidadosa da separação da parede torácica escapular, lesões neurológicas e vasculares. Clinicamente, há inchaço e equimose no local da fratura, combinados com deformidade e sensibilidade. Deve -se prestar atenção aos tecidos moles para aumentar, o que pode causar necrose e ulceração da pele.

Imagem

A maioria das fraturas pode ser diagnosticada por radiografias simples anteroposterior. As radiografias de inclinação da cabeça de 20 ° eliminam o efeito das cavidades torácicas sobrepostas. Os pacientes devem ser radiografados na posição auto-sustentável para visualizar melhor o deslocamento de fraturas. O peso ao peso para radiografias é útil para avaliar a integridade do ligamento clavicular rostral na clavícula distal ou lesões nas articulações acromioclaviculares. CT ajuda a visualizar lesões complexas de cintura escapular e proporcionando uma melhor visualização de possíveis lesões de clavículas proximais na articulação esternoclavicular. Tomar uma radiografia torácica ajuda a descartar uma lesão torácica associada, e o encurtamento pode ser avaliado comparando -o com a clavícula contralateral, além de descartar a separação da parede escapulotórácica.

Tipos

Tipagem de deslocamento de fratura de AO/OTA: O código de fratura da clavícula 15 consiste em três locais: 15.1 Proximal (medial), 15.2 diafise e 15,3 distal (lateral). As fraturas proximais (mediais) e distais (laterais) são categorizadas como tipo A (extra-articular), tipo B (parcialmente intra-articular) e tipo C (completamente intra-articular). As fraturas do porta -malas são categorizadas como tipo A (simples), tipo B (cunha) e tipo C (cometido). A classificação AO/OTA de fraturas e luxações não leva em consideração o grau de deslocamento do fratura e atualmente é de uso limitado no tratamento de fraturas da clavícula e no determinante prognóstico.

A digitação de Allman é baseada na localização da fratura (I: medial, Cadent 1/3, II: Lateral 1/3, III: 1/3 medial) (Fig. 7.2.1).

Craig refinou essa classificação novamente com base em Allman, sendo o meio de 1/3 da clavícula; sendo II o 1/3 externo da clavícula, que foi dividido em 5 tipos com base no deslocamento e no relacionamento da fratura com o ligamento clavicular rostral; e o tipo III sendo a fratura do 1/3 interno da clavícula, que foi dividido em 5 tipos com base no grau de deslocamento de fraturas e se a fratura foi ou não intra-articular.

A digitação de NEER de fraturas laterais de 1/3 enfatiza a importância do ligamento clavicular rostral: o tipo I ocorre distal ao ligamento clavicular rostral, com o bloco de fratura medial deslocado superiormente; O tipo II envolve o ligamento clavicular rostral e resulta no deslocamento da fratura medial deslocada superiormente; e o tipo III se estende à articulação acomioclavicular com o ligamento clavicular rostral permanecendo intacto.

A digitação de Edimburgo é um sistema de classificação de fraturas de diafise de acordo com o grau de deslocamento e cominuição.1 As fraturas do tipo 1 envolvem a extremidade medial, o tipo 2 são fraturas de diafise e o tipo 3 são fraturas finais laterais. The fractures of the diaphysis are classified according to the presence or absence of cortical contact between the fracture fragments into types A and B. Type 2A fractures are further classified as nondisplaced (type 2A1) and angulated (type 2A2),2B fractures are classified as simple or wedge-shaped (type 2B1) and comminuted (type 2B2).3 Type 1 fractures involve the medial end of the A diafise e o tipo 3 são a extremidade lateral da diafise. As fraturas finais mediais e laterais são subdivididas nos subgrupos 1 e 2, de acordo com se a articulação adjacente está envolvida.

Da mesma forma, há rockwood digitando, digitando Jager e breitner.

Indicações cirúrgicas

Fraturas específicas

1, fratura aberta; 

2, deslocamento> 2 cm; 

3, encurtamento> 2 cm; 

4, cominuição de fragmentos de fratura (> 3); 

5, fratura de vários segmentos; 

6, fratura aberta subjacente com lesão de tecidos moles; 

7, deformidade significativa (deslocamento e encurtamento); 

8, lesão escafoide.

Lesões compostas

1, lesão combinada da extremidade superior ipsilateral;

2, lesão flutuante no ombro;

3, múltiplas lesões;

4, fratura combinada com lesão neurovascular;

5, fraturas múltiplas ipsilaterais combinadas com deformidade na parede torácica;

6, encurtamento da clavícula para formar um ombro alado;

7, fraturas bilaterais da clavícula.

Fatores do paciente

1, pacientes com lesões múltiplas requerem o aumento do peso da extremidade superior;

2, pacientes que necessitam de retorno rápido à função (por exemplo, elite e esportes competitivos).

Tempo da cirurgia

A cirurgia deve ser realizada sem demora quando estão presentes indicações absolutas para a cirurgia.

Um atraso na cirurgia além de 2-3 semanas em indicações relativas pode aumentar a dificuldade de redução da fratura, especialmente ao se preparar para a fixação interna de redução fechada por técnicas percutâneas.

Acesso cirúrgico

O paciente é colocado na posição da cadeira de praia ou na posição semi-sitting. O ombro afetado é acolchoado por baixo para elevar a clavícula para facilitar a cirurgia, e o braço é uma toalha para permitir a mobilização intraoperatória. Uma incisão transversal ao longo do eixo longo da clavícula ou uma incisão de sabre paralelamente ao padrão de Langer pode ser escolhida.

Nota: Uma incisão transversal fornece maior extensão, enquanto uma incisão longitudinal reduz o risco de lesão do nervo supraclavicular e é mais esteticamente agradável.

Fixação interna

3.5 Placas sistemáticas de compressão, placas de reconstrução ou LCPs de plástico podem ser usados ​​para corrigir fraturas de clavícula. As placas são suavemente colocadas acima ou anteriores à clavícula. As placas são mais fortes em lesões biomecânicas quando colocadas superiormente, especialmente se houver uma fratura traseira abaixo e forem mais simples de visualizar. A fixação bicortica dos parafusos é necessária e os orifícios devem ser perfurados com muito cuidado, pois há um risco de lesão nos nervos e vasos sanguíneos abaixo. Vantagens: perfuração segura do canal de parafuso da placa anterior, aposição de placas, contorno fácil.

NOTA: O enxerto ósseo geralmente não é necessário para o procedimento inicial; Após a fixação interna, é fundamental suturar adequadamente a camada miofascial para cobrir a placa e impedir a infecção.

Fixação intramedular

Os dispositivos de fixação intramedular atuais incluem pinos de kirschner, pinos de rockwood, pinos de hagie, pinos intramedulares elásticos de titânio, parafusos ocos e unhas intramedulares de travamento elástico; Por exemplo, as unhas elásticas de titânio não permitem bloqueio estático, não permitem o controle do comprimento e da rotação e podem resultar em encurtamento secundário quando usado para fraturas traseiras. A técnica intramedular de pregos só pode ser aplicada a fraturas simples, transversais ou oblíquas da clavícula.

Vantagens

Incisão menor, mais estética, menos decação de tecidos moles, menor risco de protrusão de endófitos e estabilidade associada à formação de crostas.

Desvantagens

irritação ou defeitos na pele no ponto de entrada.

Nota: A redução fechada das fraturas da clavícula às vezes é difícil e a superexposição da mão para a radiação do operador é evitada durante as manobras cirúrgicas.

Fixação de placa minimamente invasiva

Pensa -se que a osteossíntese da placa minimamente invasiva da clavícula proporcione maior força biomecânica, evitando as desvantagens da fixação da placa aberta ou da fixação intramedular.

A colocação intraoperatória do sistema 3,5 LCP anterior à clavícula, de preferência anteriormente abaixo da clavícula, permite referência à clavícula saudável, facilitando a formação da placa com antecedência e obtendo uma abertura mais longa.

A aplicação precoce da osteossíntese de placa minimamente invasiva pode estar associada a lesão do nervo supraclavicular, baixo alinhamento ou encurtamento de pares de fios que afetam a função e flexão ou fratura da placa.

Fixação da placa de fraturas da extremidade lateral da clavícula

A escolha dos implantes de placa depende do tamanho do bloco ósseo lateral. São necessários um mínimo de 3 parafusos bicorticais para o bloco ósseo lateral. Idealmente, os parafusos de tensão devem ser usados ​​para fraturas oblíquas. Se o bloco ósseo for muito pequeno para fixação, uma placa de gancho de clavícula poderá ser usada.

Tratamento da luxação da articulação acromioclavicular

As lesões nas articulações acromioclaviculares representam 12% das lesões na cintura escapular e geralmente ocorrem em atletas de contato preenchidos.

O sistema de estadiamento mais usado é o estadiamento de rockwood. O tipo I é uma entorse do ligamento acomioclavicular com o ligamento rostroclavicular intacto; O tipo II é uma lágrima do ligamento acomioclavicular com o ligamento rostroclavicular intacto; O tipo III é uma lágrima do ligamento acomioclavicular e do ligamento rostroclavicular; O tipo IV é um deslocamento posterior da clavícula distal que empala o trapézio; O tipo V é uma ruptura completa da articulação acomioclavicular e do ligamento rostroclavicular, com mais de 100 % de deslocamento da articulação; e as lesões do tipo VI são muito raras, com a clavícula distal deslocada para baixo abaixo do processo rostral.

O tratamento conservador com frenagem de curto prazo com uma funda de cantilever é recomendado para lesões do tipo I e do tipo II. O manejo das lesões do tipo III é controverso, com alguma literatura sugerindo que o tratamento conservador é indicado para jovens adultos ativos. A recuperação funcional é boa, embora possa haver graus variados de deformidade na aparência. As lesões do tipo IV - VI são mais graves e a intervenção cirúrgica é recomendada.

Atualmente, os procedimentos cirúrgicos comumente usados ​​são: Técnica de parafuso de travamento rostral de Bosworth com reparo de um estágio ou nenhum reparo do ligamento;, fixação da placa do gancho da clavícula, semelhante à extremidade lateral da fratura da clavícula; Fixação da placa de aba da corda bamba ou sutura de fixação de âncora através de um artroscópio ou uma pequena incisão; e sutura do ligamento de travamento rostral ou suspensão reforçada, com material artificial ou tendão entre a eminência rostral e a clavícula.

Não está claro qual técnica cirúrgica é mais vantajosa e, embora possa haver algum grau de perda de ressurgimento, a eficácia final de todas essas técnicas é satisfatória.

Tratamento de fraturas da clavícula final medial e luxações articulares esternoclaviculares

Essas lesões são relativamente raras e, novamente, há uma falta de diretrizes de tratamento com base na medicina baseada em evidências.

As fraturas mediais da clavícula são frequentemente fraturas extra-articulares com deslocamento insignificante e podem ser tratadas de forma conservadora. A epífise da extremidade medial da clavícula normalmente fecha aos 23 a 25 anos de idade e é a última epífise a fechar no corpo. Portanto, muitas lesões mediais são na verdade fraturas epifisárias de placas de salter-harris tipo I ou II. Os raios X convencionais são difíceis de diagnosticar, com a vantagem de que uma radiografia de inclinação da cabeça de 40 ° e a comparação com o lado saudável possa revelar o deslocamento da extremidade medial da clavícula, e a TC fornece a melhor imagem diagnóstica.

Fraturas ou deslocamentos deslocados anteriormente podem ser fechados e reposicionados, mas geralmente são instáveis ​​e lobotomizados para re-deslocamento. Os cuidados paliativos são recomendados para deslocamentos ou deslocamentos persistentes porque geralmente não resultam em comprometimento funcional. A luxação da extremidade medial da clavícula raramente resulta em lesão mediastinal superior, incluindo lesão vascular ou mesmo obstrução traqueal e compressão das vias aéreas. Para luxações e fraturas onde o fragmento medial é muito pequeno, as placas podem ser pontes na articulação para fixação no esterno.

Outros métodos de fixação

Por exemplo, fixação externa com stent, fixação externa com placa de clavícula, etc.

Gerenciamento pós -operatório

O braço deve ser imobilizado em um treinamento de estiling e pêndulo de ombro deve ser iniciado imediatamente. 2 semanas depois, o paciente deve ser acompanhado para verificar a ferida e revisar os raios-X, enquanto a funda do antebraço pode ser removida e o treinamento irrestrito de mobilidade articular pode ser iniciado, mas o paciente deve ser instruído a não levantar pesos com o membro afetado. O treinamento de força pode ser iniciado em 6 semanas no pós -operatório, quando aparecem sinais de cura óssea. Os esportes de contato ou esportes extremos devem ser evitados por 3 meses após a cirurgia até que a fratura esteja completamente curada.

Complicações.

Complicações iniciais

Infecções pós -operatórias de feridas podem ocorrer em até 4,8% dos casos;

A dormência na região subclávia é a complicação mais comum, com um estudo de história natural de até 83% dos pacientes com esse sintoma, que diminui ao longo do tempo e não leva a disfunção significativa, embora possa persistir até 2 anos após o operatório;

Protrusão de endófitos e agitação da pele, comum com o uso de placas volumosas ou caudas de unhas sem uma boa cobertura de tecidos moles;

re-fratura, que pode ocorrer após tratamento cirúrgico e conservador; A re-lesão pós-cirúrgica pode resultar em flexão ou quebra da endoprótese ou fratura em torno da endoprótese;

não união, com uma taxa de não união de 15% com tratamento conservador e uma taxa de não união de 2% com tratamento cirúrgico para fraturas diafisárias completamente deslocadas; Deslocamento completo da fratura, encurtamento superior a 2 cm, tabagismo, aumento da idade, lesões de alta energia, re-fratura (instabilidade mecânica), deslocamentos diafisários recalcitrantes, baixa qualidade óssea e perda óssea excessiva.

Complicações tardias

A osteoartrite da articulação acromioclavicular ocorre com mais frequência com fraturas intra-articulares (Edimburgo tipo 3B2); Quando o tratamento sintomático e conservador é ineficaz, a clavícula distal pode ser ressecada artroscopicamente ou por cirurgia aberta;

A cura de deformidade, que ocorre em graus variados em todas as fraturas deslocadas de forma conservadora; O encurtamento da cintura escapular acompanhada pela rotação do bloco de fratura distal pode resultar em diminuição da força e resistência dos ombros finais, especialmente no seqüestro de ombro; O estreitamento da saída torácica pode resultar em sintomas de compressão do plexo braquial; E o desalinhamento das articulações da parede escapulotorácica pode causar a inclinação anterior da escápula e produzir dor no ombro e mialgias, se estiver claro que os sintomas são de deformidade quando ocorre a cura, a correção da osteotomia e a fixação das placas são viáveis ​​dependendo das necessidades do paciente.

Prognóstico e resultado

Um estudo relacionado na Europa relatou que o tratamento cirúrgico de fraturas médios deslocadas foi eficaz e sua metanálise mostrou que a incidência de malunião levando à não união e a malunião produtora de sintomas foi significativamente menor no grupo cirúrgico do que no grupo tratado conservador quando comparado ao tratamento conservador; Além disso, o grupo cirúrgico reduziu a dor desde o início, e a melhoria nos escores funcionais constantes e de traço foi mais pronunciada.

Resumir

A maioria das fraturas da clavícula é causada por violência direta ou indireta, e o tratamento pode ser categorizado como tratamento conservador ou cirúrgico. Em termos de tratamento, embora a maioria das fraturas da clavícula sem deslocamento significativo possa ser tratada de forma conservadora, a opção de tratamento cirúrgico para fraturas com deslocamento significativo é controverso. Para fraturas de clavículas deslocadas, o tratamento cirúrgico tem uma taxa mais alta de cicatrização óssea e resultados funcionais precoces em comparação com o tratamento conservador.

Referências

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