Diagnosticul și tratamentul fracturilor de claviculă

Introducere

Fracturile de claviculă sunt relativ frecvente și de obicei rezultă din traumatisme directe sau indirecte ale regiunii umărului. Studiile de la începutul anilor 1960 au raportat că rata de consolidare a fracturilor de claviculă a fost mai mică de 1%, iar tratamentul conservator a dus la o satisfacție ridicată a pacientului; odată cu dezvoltarea recentă a medicinei, tratamentul chirurgical a obținut o eficacitate semnificativă; prin urmare, clinicienii care lucrează în departamentul de urgență sau în ambulatoriul general ar trebui să fie familiarizați cu manifestările și complicațiile comune ale acestei leziuni și cu gestionarea de bază a acesteia.

Epidemiologie

Fracturile de claviculă reprezintă 2,6%-5% din toate fracturile adulte [1,2]. Un studiu european care a inclus 1.000 de cazuri consecutive de fracturi de claviculă a constatat [3,4] că mai mult de 66% dintre fracturile de claviculă au avut loc în 1/3 mijlociu a claviculei, aproximativ 25% au fost fracturi laterale 1/3, iar 3% au fost fracturi mediale 1/3. Incidența fracturilor de claviculă a prezentat o distribuție bimodală, aparând în primul rând la bărbații sub 30 de ani, urmați de cei peste 70 de ani.

Anatomie clinică

Cel mai timpuriu dintre scheletul uman care începe osificarea este clavicula, singura legătură osoasă dintre brațul superior și trunchi, care se articulează distal cu acromionul, articulația acromioclaviculară (AC) și proximal cu sternul, articulația sternoclaviculară (SC). Aceste articulații sunt numite articulații sinoviale atipice, deoarece sunt căptușite cu fibrocartilaj, mai degrabă decât cu cartilaj hialin. Clavicula este ancorată de scapulă de ligamentele acromioclaviculare și rostroclaviculare și este atașată de stern prin ligamentul sternoclavicular.

Clavicula are formă de „S”. Semiarcul proximal se proiectează anterior, lăsând loc mănunchiului neurovascular al extremității superioare. Jumătatea distală a arcului se proiectează înapoi (concavă) și apoi se unește cu scapula (procesul rostral și acromion). Fracturile de claviculă apar de obicei la joncțiunea celor două arce (arc mijlociu), cel mai probabil din cauza lipsei de ligamente atașate de oasele învecinate din această regiune și pentru că este cea mai slabă parte a claviculei. Când o fractură de claviculă este deplasată, segmentul proximal este aproape întotdeauna tras în sus (cefalad) de mușchiul sternocleidomastoidian (atașat la capătul proximal al claviculei), iar segmentul distal este deplasat în jos (caudad) de greutatea brațului superior, iar fiecare claviculă tinde să se intersecteze, în primul rând, la capătul celălalt. datorita contractiei subscapularului si pectoralului mare (care roteste intern bratul). Acest lucru se datorează în principal contracției mușchilor subscapular și pectoral major (care rotesc intern brațul superior și îl trag spre piept).

Caracteristici

Scopul tratamentului fracturii de claviculă este de a minimiza durerea și de a restabili funcția articulației. Majoritatea fracturilor de claviculă sunt încă tratate în primul rând conservator (de obicei scurtate cu cel mult 15 mm); tratamente conservatoare, cum ar fi bandaje în formă de opt, bandaje pentru antebraț, bandaje Sayre, costume de imobilizare Velpeau și imobilizare. Imobilizarea în suspensie se realizează în faza acută, iar antrenamentul timpuriu al mișcării și exercițiile de forță sunt de obicei efectuate la 2-6 săptămâni după fractură, când durerea se rezolvă. Nu este recomandată utilizarea bandajelor în formă de 8 deoarece poate duce la răni de presiune axilare și mai multă lipsă de consolidare a fracturii [5,6].

Istoric și examen fizic

Fracturile de claviculă sunt cauzate de impactul direct asupra umărului în urma unei căderi și sunt frecvent întâlnite în sporturile în aer liber la tineri și în căderile accidentale la vârstnici. Este important să se definească mecanismul de vătămare. Leziunile de înaltă energie se pot combina cu leziuni ale capului și pieptului, în timp ce fracturile rezultate din traumatisme minore pot fi patologice. Leziunile cauzate de distragerea atenției necesită inițierea precoce și excluderea atentă a separării peretelui toracic scapular, a leziunilor neurologice și vasculare. Clinic, există tumefiere și echimoză la locul fracturii, combinate cu deformare și sensibilitate. Trebuie acordată atenție țesuturilor moi pentru ridicare, ceea ce poate provoca necroză și ulcerație a pielii.

Imagistica

Cele mai multe fracturi pot fi diagnosticate prin radiografii anteroposterioare simple. Radiografiile cu înclinarea capului la 20° elimină efectul suprapunerii cavităților toracice. Pacienții trebuie radiografiați în poziție de auto-susținere pentru a vizualiza mai bine deplasarea fracturii. Greutatea pentru radiografii este utilă în evaluarea integrității ligamentului clavicular rostral în leziunile claviculei distale sau articulației acromioclaviculare. CT ajută la vizualizarea leziunilor complexe ale centurii scapulare și oferă o vizualizare mai bună a posibilelor leziuni ale claviculei proximale la nivelul articulației sternoclaviculare. Efectuarea unei radiografii toracice ajută la excluderea unei leziuni toracice asociate, iar scurtarea poate fi evaluată comparând-o cu clavicula contralaterală, precum și excluzând separarea peretelui scapulotoracic.

Tipuri

Tiparea luxației fracturii AO/OTA: Codul 15 al fracturii de claviculă constă din trei locuri: 15,1 proximal (medial), 15,2 diafize și 15,3 distal (lateral). Fracturile proximale (mediale) și distale (laterale) sunt clasificate ca tip A (extra-articular), tip B (parțial intra-articular) și tip C (complet intra-articular). Fracturile trunchiului sunt clasificate ca tip A (simple), tip B (pană) și tip C (macinat). Clasificarea AO/OTA a fracturilor și luxațiilor nu ține cont de gradul de deplasare a fracturii și este în prezent de utilizare limitată în tratamentul fracturilor de claviculă și în stabilirea prognosticului.

Tiparea Allman se bazează pe localizarea fracturii (I: medial, cadent 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig a rafinat această clasificare din nou pe baza lui Allman, cu I fiind 1/3 din mijloc a claviculei; tipul II fiind 1/3 exterioară a claviculei, care a fost apoi împărțită în 5 tipuri în funcție de deplasarea fracturii și relația cu ligamentul clavicular rostral; iar tipul III fiind fractura 1/3 interioară a claviculei, care a fost împărțită în 5 tipuri în funcție de gradul de deplasare a fracturii și dacă fractura a fost sau nu intraarticulară.

Tiparea Neer a fracturilor laterale de 1/3 subliniază importanța ligamentului rostral-clavicular: tipul I apare distal de ligamentul rostral-clavicular, cu blocul fracturii medial deplasat superior; tipul II implică ligamentul rostral-clavicular și are ca rezultat deplasarea superioară a blocului fracturii mediale; iar tipul III se extinde până la articulația acromioclaviculară cu ligamentul rostro-clavicular rămânând intact.

Typingul Edinburgh este un sistem de clasificare a fracturilor de diafizare în funcție de gradul de deplasare și de fragmentare.1 Fracturile de tip 1 implică capătul medial, tipul 2 sunt fracturile de diafizare și tipul 3 sunt fracturile de capăt lateral. Fracturile diafizei sunt clasificate în funcție de prezența sau absența contactului cortical între fragmentele de fractură în tipurile A și B. Fracturile de tip 2A sunt clasificate în continuare ca nedeplasate (tip 2A1) și angulate (tip 2A2), fracturile 2B sunt clasificate ca simple sau în formă de pană (tip 2B1) și măcinate (tipul 2B2). diafiza iar tipul 3 este capătul lateral al diafizei. Fracturile de capăt mediale și laterale sunt împărțite în subgrupele 1 și 2, în funcție de faptul dacă este implicată articulația adiacentă.

În mod similar, există tastarea Rockwood, tastarea Jager și tastarea Breitner.

Indicatii chirurgicale

Fracturi specifice

1, fractură deschisă; 

2, deplasare >2 cm; 

3, scurtare >2 cm; 

4, mărunțirea fragmentelor de fractură (>3); 

5, fractură multi-segment; 

6, fractură deschisă subiacentă cu leziune a țesuturilor moi; 

7, deformare semnificativă (deplasare și scurtare); 

8, leziune scafoid.

Leziuni compuse

1, leziune combinată ipsilaterală a extremității superioare;

2, rănirea umărului plutitor;

3, leziuni multiple;

4, fractură combinată cu leziuni neurovasculare;

5, fracturi costale multiple ipsilaterale combinate cu deformarea peretelui toracic;

6, scurtarea claviculei pentru a forma un umăr înaripat;

7, Fracturi bilaterale de claviculă.

Factorii pacientului

1, Pacienții cu leziuni multiple necesită încărcare timpurie a greutății extremităților superioare;

2, Pacienții care necesită revenire rapidă la funcționare (de exemplu, sporturi de elită și competiție).

Momentul intervenției chirurgicale

Intervenția chirurgicală trebuie efectuată fără întârziere atunci când sunt prezente indicații absolute pentru intervenție chirurgicală.

O întârziere a intervenției chirurgicale peste 2-3 săptămâni în indicații relative poate crește dificultatea reducerii fracturii, mai ales atunci când se pregătește pentru fixarea internă de reducere închisă prin tehnici percutanate.

Acces chirurgical

Pacientul este așezat în poziție de scaun de plajă sau în poziție semișezând. Umărul afectat este căptușit dedesubt pentru a ridica clavicula pentru a ușura intervenția chirurgicală, iar brațul este acoperit cu prosoape pentru a permite mobilizarea intraoperatorie. Se poate alege o incizie transversală de-a lungul axei lungi a claviculei sau o incizie cu sabie paralelă cu modelul langer.

Notă: o incizie transversală asigură o extensie mai mare, în timp ce o incizie longitudinală reduce riscul de leziune a nervului supraclavicular și este mai plăcută din punct de vedere estetic.

Fixare internă

3.5 Plăcile de compresie sistematică, plăcile de reconstrucție sau LCP-urile din plastic pot fi utilizate pentru a repara fracturile de claviculă. Plăcile sunt plasate lin deasupra sau înainte de claviculă. Plăcile sunt mai puternice în leziunile biomecanice atunci când sunt plasate superior, mai ales dacă există o fractură mărunțită dedesubt și sunt mai ușor de vizualizat. Este necesară fixarea bicorticală a șuruburilor, iar găurile trebuie să fie găurite cu mare grijă, deoarece există riscul de rănire a nervilor și a vaselor de sânge de dedesubt. Avantaje: găurirea în siguranță a canalului șurubului plăcii anterioare, apunerea plăcii, conturare ușoară.

Notă: grefarea osoasă nu este de obicei necesară pentru procedura inițială; după fixarea internă, este esențial să se suture în mod adecvat stratul miofascial pentru a acoperi placa și a preveni infecția.

Fixare intramedulară

Dispozitivele actuale de fixare intramedulară includ știfturi Kirschner, știfturi Rockwood, știfturi Hagie, știfturi intramedulare elastice din titan, șuruburi goale și cuie intramedulare elastice de blocare; de exemplu, cuiele elastice din titan nu permit blocarea statică, nu permit controlul lungimii și rotației și pot duce la scurtarea secundară atunci când sunt utilizate pentru fracturi măcinate. Tehnica de închirire intramedulară poate fi aplicată doar fracturilor simple, transversale sau oblice de claviculă.

Avantaje

incizie mai mică, mai estetică, mai puțină îndepărtare a țesuturilor moi, risc mai mic de proeminență a endofitului și stabilitate asociată cu formarea crustei.

Dezavantaje

iritație sau defecte ale pielii la punctul de intrare.

Notă: Reducerea închisă a fracturilor de claviculă este uneori dificilă și se evită supraexpunerea mâinii operatorului la radiații în timpul manevrelor chirurgicale.

Fixarea plăcii minim invazive

Se crede că osteosinteza pe placă minim invazivă a claviculei oferă o rezistență biomecanică mai mare evitând în același timp dezavantajele fixării cu placă deschisă sau fixării intramedulare.

Amplasarea intraoperatorie a sistemului 3.5 LCP anterior de claviculă, de preferință anterior sub claviculă, permite referirea la claviculă sănătoasă, facilitând modelarea plăcii în prealabil și obținerea unei deschideri mai lungi a șurubului.

Aplicarea precoce a osteosintezei plăcilor minim invazive poate fi asociată cu leziuni ale nervului supraclavicular, alinierea slabă sau scurtarea perechilor de fire care afectează funcția și îndoirea sau fractura plăcii.

Fixarea cu plăci a fracturilor capătului lateral al claviculei

Alegerea implanturilor cu plăci depinde de dimensiunea blocului osos lateral. Pentru blocul osos lateral sunt necesare minimum 3 șuruburi bicorticale. În mod ideal, șuruburile de tensionare ar trebui folosite pentru fracturile oblice. Dacă blocul osos este prea mic pentru fixare, se poate folosi o placă cu cârlig pentru claviculă.

Tratamentul luxației articulației acromioclaviculare

Leziunile articulației acromioclaviculare reprezintă 12% din leziunile centurii scapulare și apar adesea la sportivii de contact plini.

Cel mai des folosit sistem de punere în scenă este montarea Rockwood. Tipul I este o entorsă a ligamentului acromioclavicular cu ligamentul rostroclavicular intact; tipul II este o ruptură a ligamentului acromioclavicular cu ligamentul rostroclavicular intact; tipul III este o ruptură atât a ligamentului acromioclavicular, cât și a ligamentului rostroclavicular; tipul IV este o deplasare posterioara a claviculei distale care impinge trapezul; tipul V este o ruptură completă atât a articulației acromioclaviculare, cât și a ligamentului rostroclavicular, cu o deplasare de peste 100% a articulației; iar leziunile de tip VI sunt foarte rare, cu clavicula distală deplasată în jos sub procesul rostral.

Tratamentul conservator cu frânare de scurtă durată cu sling cantilever este recomandat pentru leziunile de tip I și de tip II. Gestionarea leziunilor de tip III este controversată, unele literaturi sugerând că tratamentul conservator este indicat pentru adulții tineri activi. Recuperarea funcțională este bună, deși pot exista diferite grade de deformare a aspectului. Leziunile de tip IV - VI sunt mai severe și se recomandă intervenția chirurgicală.

În prezent, procedurile chirurgicale utilizate în mod obișnuit sunt: ​​tehnica șurubului de blocare rostral Bosworth cu reparare într-o singură etapă sau fără reparare a ligamentului; fixarea plăcii cu cârlig pentru claviculă, similară cu capătul lateral al fracturii de claviculă; Fixarea plăcii de fixare a frânghiei sau fixarea ancorei printr-un artroscop sau o mică incizie; și sutură de ligament de blocare rostrală sau suspensie întărită, cu material artificial sau tendon între eminența rostrală și claviculă.

Nu este clar care tehnică chirurgicală este mai avantajoasă și, deși poate exista un anumit grad de pierdere a suprafeței, eficacitatea finală a tuturor acestor tehnici este satisfăcătoare.

Tratamentul fracturilor de claviculă la capătul medial și al luxațiilor articulației sternoclaviculare

Aceste leziuni sunt relativ rare și, din nou, există o lipsă de linii directoare de tratament bazate pe medicină bazată pe dovezi.

Fracturile de claviculă medială sunt adesea fracturi extraarticulare cu deplasare nesemnificativă și pot fi tratate conservator. Epifiza capătului medial al claviculei se închide de obicei la vârsta de 23-25 ​​de ani și este ultima epifiză care se închide în corp. Prin urmare, multe leziuni mediale sunt de fapt fracturi ale plăcii epifizare de tip Salter-Harris I sau II. Radiografiile convenționale sunt dificil de diagnosticat, cu avantajul că o radiografie cu înclinarea capului la 40° și o comparație cu partea sănătoasă poate evidenția deplasarea capătului medial al claviculei, iar CT oferă cea mai bună imagistică de diagnostic.

Fracturile sau luxațiile care sunt deplasate anterior pot fi de obicei închise și repoziționate, dar sunt adesea instabile și lobotomizate pentru re-deplasare. Îngrijirile paliative sunt recomandate pentru luxațiile sau deplasările persistente, deoarece adesea nu duc la deteriorări funcționale. Dislocarea capătului medial al claviculei din spate are ca rezultat rareori leziuni mediastinale superioare, inclusiv leziuni vasculare sau chiar obstrucție traheală și compresie a căilor respiratorii. Pentru luxații și fracturi în care fragmentul medial este prea mic, plăcile pot fi prinse peste articulație pentru fixarea la stern.

Alte metode de fixare

ex. fixare externă cu stent, fixare externă cu placă de claviculă etc.

Management postoperator

Partea superioară a brațului trebuie imobilizată într-o sling și antrenamentul pendul umărului trebuie început imediat. 2 săptămâni mai târziu, pacientul trebuie urmărit pentru a verifica rana și a revizui radiografiile, în timp ce brațul antebrațului poate fi îndepărtat și poate fi început antrenamentul nerestricționat pentru mobilitate articulară, dar pacientului trebuie să i se spună să nu ridice greutăți cu membrul afectat. Antrenamentul de forta poate fi inceput la 6 saptamani postoperator cand apar semne de vindecare osoasa. Sporturile de contact sau sporturile extreme trebuie evitate timp de 3 luni după operație, până când fractura s-a vindecat complet.

Complicații.

Complicații precoce

Infecțiile postoperatorii ale plăgii pot apărea în până la 4,8% din cazuri;

Amorțeala în regiunea subclaviei este cea mai frecventă complicație, cu un studiu de istorie naturală de până la 83% dintre pacienții cu acest simptom, care se diminuează în timp și nu duce la disfuncții semnificative, deși poate persista până la 2 ani postoperator;

Proeminență endofită și agitație cutanată, frecvente cu utilizarea plăcilor voluminoase sau a coziilor de unghii fără o bună acoperire a țesuturilor moi;

refractura, care poate apărea atât după tratamentul chirurgical, cât și după tratamentul conservator; re-rănirea post-chirurgicală poate duce la îndoirea sau ruperea endoprotezei sau la fractura în jurul endoprotezei;

lipsa consolidarii, cu o rată de 15% cu un tratament conservator și o rată de 2% cu tratament chirurgical pentru fracturile diafizare complet deplasate; deplasarea completă a fracturii, scurtarea mai mare de 2 cm, fumatul, creșterea vârstei, leziuni cu energie înaltă, refractură (instabilitate mecanică), luxații diafizare recalcitrante, calitate osoasă slabă și pierdere osoasă excesivă.

Complicații tardive

Osteoartrita articulației acromioclaviculare apare mai frecvent în cazul fracturilor intraarticulare (Edinburgh tip 3B2); când tratamentul simptomatic și conservator este ineficient, clavicula distală poate fi rezecata artroscopic sau prin intervenție chirurgicală deschisă;

Vindecarea deformărilor, care apare în grade diferite în toate fracturile deplasate tratate conservator; scurtarea centurii scapulare însoțită de rotația blocului distal de fractură poate duce la scăderea forței și rezistenței umărului final, în special în abducția umărului; îngustarea orificiului toracic poate duce la simptome de compresie a plexului brahial; iar alinierea defectuoasă a articulațiilor peretelui scapulotoracic poate determina înclinarea anterioară a scapulei și produce dureri de umăr și mialgii, dacă este clar că simptomele sunt de la deformare Când are loc vindecarea, corectarea osteotomiei și fixarea plăcii sunt fezabile în funcție de nevoile pacientului.

Prognostic și rezultat

Un studiu înrudit din Europa a raportat că tratamentul chirurgical al fracturilor mijlocii claviculare deplasate a fost eficient, iar meta-analiză a acestuia a arătat că incidența consolidării care duce la lipsă de consolidare a fracturii și la union producătoare de simptome a fost semnificativ mai mică în grupul chirurgical decât în ​​grupul tratat conservator când intervenția chirurgicală a fost comparată cu tratamentul conservator; în plus, grupul chirurgical a redus durerea la început, iar îmbunătățirea scorurilor funcționale Constant și DASH a fost mai pronunțată.

Rezuma

Majoritatea fracturilor de claviculă sunt cauzate de violență directă sau indirectă, iar tratamentul poate fi clasificat ca tratament conservator sau chirurgical. În ceea ce privește tratamentul, deși majoritatea fracturilor de claviculă fără deplasare semnificativă pot fi tratate conservator, opțiunea de tratament chirurgical pentru fracturile cu deplasare semnificativă este controversată. Pentru fracturile de claviculă deplasate, tratamentul chirurgical are o rată mai mare de vindecare osoasă și rezultate funcționale timpurii în comparație cu tratamentul conservator.

Referințe

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch și colab. Fracturi de claviculă și omoplată. În: Fracture Management for Primary Care, a 2-a ed., WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Fracturi de claviculă la adult. Epidemiologie și clasificare. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS al 2-lea. Fracturi ale treimii distale a claviculei. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Tratamentul fracturilor claviculare. Bandaj în formă de opt versus o sling simplă. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Comparația dintre brațul simplu și bandajul clavicular în formă de opt pentru fracturile de claviculă mediană: un studiu controlat randomizat. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.