Diagnosticul și tratamentul fracturilor de claviculă

Introducere

Fracturile de claviculă sunt relativ frecvente și, de obicei, rezultă din traume directe sau indirecte la regiunea umărului. Studiile de la începutul anilor 1960 au raportat că rata de neuniune a fracturilor de claviculă a fost mai mică de 1%, iar tratamentul conservator a dus la o satisfacție ridicată a pacientului; Odată cu dezvoltarea recentă a medicamentului, tratamentul chirurgical a obținut o eficacitate semnificativă; Prin urmare, clinicienii care lucrează în secția de urgență sau în ambulatoriu general ar trebui să fie familiarizați cu manifestările și complicațiile comune ale acestei vătămări și cu conducerea sa de bază.

Epidemiologie

Fracturile de claviculă reprezintă 2,6% -5% din toate fracturile adulților [1,2]. Un studiu european care a inclus 1.000 de cazuri consecutive de fractură de claviculă a constatat [3,4] că peste 66% din fracturile de claviculă au apărut la mijlocul 1/3 din claviculă, aproximativ 25% au fost fracturi laterale de 1/3, iar 3% au fost fracturi mediale de 1/3. Incidența fracturilor de claviculă a arătat o distribuție bimodală, care a avut loc în principal la bărbații sub 30 de ani, urmată de cei peste 70 de ani.

Anatomie clinică

Cea mai timpurie dintre scheletul uman pentru a începe osificarea este clavicula, singura legătură osoasă dintre brațul superior și portbagaj, care articulează distal cu acromion, articulația acromioclaviculară (AC) și, în proximitate, cu sternul, articulația sternoclaviculară (SC). Aceste articulații se numesc articulații sinoviale atipice, deoarece sunt căptușite cu fibrocartilaj, mai degrabă decât cartilaj hialin. Clavicula este ancorată la scapula de ligamentele acromioclaviculare și rostroclaviculare și este atașată la stern de ligamentul sternoclavicular.

Clavicula are o formă de 's '. Jumătatea arc proximală se proiectează anterior, lăsând loc pentru pachetul neurovascular al extremității superioare. Jumătatea distală a arcului se proiectează înapoi (concave) și apoi se alătură scapulei (procesul rostral și acromion). Fracturile claviculelor apar de obicei la joncțiunea celor două arcuri (mijlocul-arc), cel mai probabil din cauza lipsei de ligamente care se atașează la oasele vecine din această regiune și pentru că este cea mai slabă parte a claviculelor. Atunci când o fractură de claviculă este deplasată, segmentul proximal este aproape întotdeauna tras în sus (cefalad) de mușchiul sternocleidomastoid (atașat la capătul proximal al claviculelor) și segmentul distatal este deplasat în jos (caudad) de greutatea brațului superior, iar clavicula se tinde reciproc), în primul rând, datorat în primul rând, în primul rând, la care se termină fractura, se termină reciproc), în primul rând) Contracția subscapularisului și a pectoralului major (care rotește intern brațul superior). Acest lucru se datorează în principal contracției mușchilor majori subscapulari și pectoralisului (care rotesc intern brațul superior și îl trag spre piept).

Caracteristici

Scopul tratamentului cu fractura de claviculă este de a minimiza durerea și de a restabili funcția articulară. Majoritatea fracturilor de claviculă sunt încă tratate în principal conservator (de obicei scurtate cu cel mult 15 mm); Tratamente conservatoare, cum ar fi bandajele din opt, sling-uri de antebraț, bandaje Sayre, costume de imobilizare Velpeau și imobilizare. Imobilizarea în suspensie este efectuată în faza acută, iar gama timpurie de antrenament în mișcare și exerciții de forță sunt de obicei efectuate la 2-6 săptămâni de la fractură atunci când se rezolvă durerea. Utilizarea cifrei a 8 bandaje nu este recomandată, deoarece poate duce la răni sub presiune axilară și mai multă non-unire a fracturii [5,6].

Istoric și examinare fizică

Fracturile de claviculă sunt cauzate de impactul direct asupra umărului în urma unei căderi și sunt observate în mod obișnuit în sporturile exterioare la tineri și în căderile inadvertente la vârstnici. Este important să se definească mecanismul de vătămare. Leziunile cu energie mare se pot combina cu leziuni la cap și toracice, în timp ce fracturile rezultate din traume minore pot fi patologice. Leziunile de distragere necesită inițierea precoce și excluderea atentă a separarii peretelui toracic scapular, leziunilor neurologice și vasculare. Clinic, există umflare și ecimoză la locul fracturii, combinate cu deformare și tandrețe. Trebuie acordată atenție țesuturilor moi pentru jignire, ceea ce poate provoca necroză și ulcerare a pielii.

Imagistica

Majoritatea fracturilor pot fi diagnosticate prin radiografii anteroposterioare simple. Radiografiile de înclinare a capului de 20 ° elimină efectul suprapunerii cavităților toracice. Pacienții trebuie să fie radiografiați în poziția de auto-susținere pentru a vizualiza mai bine deplasarea fracturilor. Purtarea în greutate pentru radiografii este utilă în evaluarea integrității ligamentului clavicular rostral în claviculă distală sau leziuni ale articulațiilor acromioclaviculare.CT ajută la vizualizarea leziunilor complexe scapulare și a unei vizualizări mai bune a posibilelor leziuni ale claviculelor proximale la articulația sternoclaviculară. Luarea unei radiografii toracice ajută la excluderea unei leziuni toracice asociate, iar scurtarea poate fi evaluată prin compararea acesteia cu clavicula contralaterală, precum și excluderea separarii peretelui scapulotoracic.

Tipuri

Tiparea de dislocare a fracturii AO/OTA: Codul fracturii de claviculă 15 constă din trei site -uri: 15.1 proximale (mediale), 15.2 diafiză și 15.3 distal (lateral). Fracturile proximale (mediale) și distale (laterale) sunt clasificate ca tip A (extraarticulare), tip B (parțial intra-articular) și tip C (complet intra-articular). Fracturile trunchiului sunt clasificate ca tip A (simplu), tip B (pană) și tip C (cominut). Clasificarea AO/OTA a fracturilor și dislocațiilor nu ia în considerare gradul de deplasare a fracturii și este în prezent de utilizare limitată în tratamentul fracturilor de clavicule și la determinarea prognosticii.

Tastarea Allman se bazează pe locația fracturii (I: medial, cadent 1/3, II: lateral 1/3, III: Medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig a rafinat din nou această clasificare pe baza lui Allman, cu mine fiind mijlocul 1/3 al claviculelor; Tipul II fiind 1/3 exterior al claviculei, care a fost apoi împărțit în 5 tipuri pe baza deplasării fracturii și a relației cu ligamentul clavicular rostral; și tipul III fiind fractura interioară 1/3 a claviculelor, care a fost împărțită în 5 tipuri pe baza gradului de deplasare a fracturii și dacă fractura a fost sau nu intra-articulară.

Tastarea lui Neer a fracturilor laterale de 1/3 subliniază importanța ligamentului rostral-clavicular: tipul I apare distal față de ligamentul rostral-clavicular, cu blocul de fractură medială deplasat superior; Tipul II implică ligamentul rostral-clavicular și duce la deplasarea superioară a blocului de fractură medială; iar tipul III se extinde la articulația acromioclaviculară cu ligamentul rostral-clavicular rămânând intact.

Tastarea Edinburgh este un sistem de clasificare a fracturilor de diafiză în funcție de gradul de deplasare și cominutie.1 Fracturile de tip 1 implică capătul medial, tipul 2 sunt fracturi de diafiză și tipul 3 sunt fracturi finale laterale. Fracturile diafizei sunt clasificate în funcție de prezența sau absența contactului cortical între fragmentele de fractură în tipurile A și B. Fracturile de tip 2A sunt clasificate în continuare ca nedisplasate (tip 2A1) și angulate (tip 2A2), 2B fracturi sunt clasificate ca simple sau simple sau în formă de lămâie (tip 2B1) și comună (tip 2B2) .3. iar tipul 3 este capătul lateral al diafizei. Fracturile finale mediale și laterale sunt împărțite în subgrupurile 1 și 2 în funcție de faptul dacă este implicată articulația adiacentă.

În mod similar, există tastarea Rockwood, tastarea jagerului și tastarea Breitner.

Indicații chirurgicale

Fracturi specifice

1, fractură deschisă; 

2, deplasare> 2 cm; 

3, scurtare> 2 cm; 

4, cominuția fragmentelor de fractură (> 3); 

5, fractură cu mai multe segmente; 

6, fractură deschisă care stă la baza leziunii țesuturilor moi; 

7, deformare semnificativă (deplasare și scurtare); 

8, leziuni scafoide.

Leziuni compuse

1, leziuni combinate ale extremității superioare ipsilaterale;

2, leziuni plutitoare ale umărului;

3, leziuni multiple;

4, fractură combinată cu leziuni neurovasculare;

5, fracturi de coaste multiple ipsilaterale combinate cu deformarea peretelui toracic;

6, scurtarea claviculelor pentru a forma un umăr cu aripi;

7, fracturi de claviculă bilaterală.

Factorii pacientului

1, pacienții cu leziuni multiple necesită o greutate precoce a extremității superioare;

2, pacienții care necesită revenire rapidă la funcție (de exemplu, elită și sporturi competitive).

Momentul chirurgiei

Chirurgia trebuie efectuată fără întârziere atunci când sunt prezente indicații absolute pentru operație.

O întârziere a intervenției chirurgicale peste 2-3 săptămâni în indicații relative poate crește dificultatea de reducere a fracturilor, în special atunci când se pregătește pentru fixarea internă a reducerii închise prin tehnici percutanate.

Acces chirurgical

Pacientul este plasat în poziția scaunului de plajă sau în poziția semi-ședinței. Umărul afectat este căptușit dedesubt pentru a ridica clavicula pentru o ușurință de intervenție chirurgicală, iar brațul este promis pentru a permite mobilizarea intraoperatorie. Poate fi aleasă o incizie transversală de -a lungul axei lungi a claviculelor sau a unei incizii de sabre paralel cu modelul Langer.

Notă: O incizie transversală oferă o extindere mai mare, în timp ce o incizie longitudinală reduce riscul de leziune a nervului supraclavicular și este mai plăcută din punct de vedere estetic.

Fixare internă

3.5 Plăcile de compresie sistematice, plăcile de reconstrucție sau LCP -urile din plastic pot fi utilizate pentru a repara fracturile de claviculă. Plăcile sunt așezate fără probleme deasupra sau anterioare claviculelor. Plăcile sunt mai puternice în leziunile biomecanice atunci când sunt așezate superior, mai ales dacă există o fractură cominută mai jos și sunt mai simple de vizualizat. Fixarea bicorticală a șuruburilor este necesară, iar găurile ar trebui să fie găurite cu mare grijă, deoarece există un risc de rănire a nervilor și vaselor de sânge de mai jos. Avantaje: foraj sigur al canalului cu șuruburi de plăci anterioare, apariția plăcii, contur ușor.

NOTĂ: De obicei, grefarea osoasă nu este necesară pentru procedura inițială; După fixarea internă, este esențial să suturați în mod adecvat stratul miofascial pentru a acoperi placa și a preveni infecția.

Fixarea intramedulară

Dispozitivele curente de fixare intramedulare includ pini Kirschner, pini de rockwood, pini de hagie, pini intramedulare elastici din titan, șuruburi goale și unghii intramedulare de blocare elastică; De ex. Tehnica de cuie intramedulară poate fi aplicată numai la fracturi simple, transversale sau oblice de claviculă.

Avantaje

Incizie mai mică, mai mult estetică, mai puțin moale, un risc mai mic de proeminență endofit și stabilitate asociată cu formarea de scab.

Dezavantaje

Iritarea pielii sau defecte în punctul de intrare.

Notă: Reducerea închisă a fracturilor de claviculă este uneori dificilă și este evitată supraexpunerea mâinii operatorului la radiații în timpul manevrelor chirurgicale.

Fixarea plăcii minim invazive

Osteosinteza plăcii minim invazive a claviculelor este considerată a oferi o rezistență biomecanică mai mare, evitând în același timp dezavantajele fixării plăcii deschise sau fixarea intramedulară.

Amplasarea intraoperatorie a sistemului 3.5 LCP anterior claviculelor, de preferință anterioară sub claviculă, permite referire la clavicula sănătoasă, ceea ce face mai ușor să modeleze placa în avans și să obțină o deschidere mai lungă cu șuruburi.

Aplicarea timpurie a osteosintezei cu plăci minim invazive poate fi asociată cu leziuni ale nervului supraclavicular, aliniere slabă sau scurtare a perechilor de fire care afectează funcția și îndoirea sau fractura plăcilor.

Fixarea plăcilor de fracturi ale capătului lateral al claviculei

Alegerea implanturilor de placă depinde de dimensiunea blocului osoasă laterală. Pentru blocul osoasă laterală sunt necesare cel puțin 3 șuruburi bicorticale. În mod ideal, șuruburile de tensiune trebuie utilizate pentru fracturi oblice. Dacă blocul osoasă este prea mic pentru fixare, poate fi utilizată o placă de cârlig de claviculă.

Tratamentul dislocării articulare acromioclaviculare

Leziunile acromioclaviculare ale articulațiilor reprezintă 12% din leziunile scapulare de brâu și apar adesea la sportivi de contact umpluți.

Cel mai des utilizat sistemul de stadializare este stadializarea Rockwood. Tipul I este o entorsă a ligamentului acromioclavicular cu ligamentul rostroclavicular intact; Tipul II este o lacrimă a ligamentului acromioclavicular cu ligamentul rostroclavicular intact; Tipul III este o lacrimă atât a ligamentului acromioclavicular, cât și a ligamentului rostroclavicular; Tipul IV este o deplasare posterioară a claviculelor distale impalând trapezul; Tipul V este o lacrimă completă atât a articulației acromioclaviculare, cât și a ligamentului rostroclavicular, cu o deplasare mai mare de 100 la sută a articulației; și leziunile de tip VI sunt foarte rare, cu clavicula distală deplasată în jos sub procesul rostral.

Tratamentul conservator cu frânare pe termen scurt cu o sling de cantilever este recomandat pentru leziunile de tip I și de tip II. Gestionarea leziunilor de tip III este controversată, unele literaturi care sugerează că tratamentul conservator este indicat pentru adulții tineri activi. Recuperarea funcțională este bună, deși pot exista diferite grade de deformare în aspect. Leziunile de tip IV - VI sunt mai severe și se recomandă intervenția chirurgicală.

În prezent, procedurile chirurgicale utilizate frecvent sunt: ​​tehnica șurubului de blocare rostrală Bosworth, cu o reparație într-o etapă sau fără reparații a ligamentului;, fixarea plăcii de cârlig de claviculă, similară cu capătul lateral al fracturii de claviculă; Fixarea plăcii filei Tightrope sau sutura de fixare a ancorei printr -un artroscop sau o incizie mică; și sutura ligamentului de blocare rostrală sau suspensia armată, cu material artificial sau tendon între eminența rostrală și claviculă.

Nu este clar ce tehnică chirurgicală este mai avantajoasă și, deși poate exista un anumit grad de pierdere a refacerii, eficacitatea finală a tuturor acestor tehnici este satisfăcătoare.

Tratamentul fracturilor de claviculă a capătului medial și a luxațiilor articulare sternoclaviculare

Aceste leziuni sunt relativ rare și, din nou, lipsește orientările de tratament bazate pe medicamente bazate pe dovezi.

Fracturile de claviculă medială sunt adesea fracturi extraarticulare cu deplasare nesemnificativă și pot fi tratate conservator. Epifiza capătului medial al claviculelor se închide de obicei la vârsta de 23-25 ​​de ani și este ultima epifiză care se închide în corp. Prin urmare, multe leziuni mediale sunt de fapt fracturi de plăci epifizice ale Salter-Harris de tip I sau II. Razele X convenționale sunt dificil de diagnosticat, cu avantajul că o radiografie de înclinare a capului de 40 ° și o comparație cu partea sănătoasă pot dezvălui deplasarea capătului medial al claviculelor, iar CT oferă cele mai bune imagini de diagnostic.

Fracturile sau dislocările care sunt deplasate anterior pot fi de obicei închise și repoziționate, dar sunt adesea instabile și lobotomizate pentru re-deplasare. Îngrijirea paliativă este recomandată pentru dislocări sau deplasări persistente, deoarece de multe ori nu au ca rezultat o deteriorare funcțională. Dislocarea capătului medial al claviculelor posterior are ca rezultat rar leziuni mediastinale superioare, incluzând leziuni vasculare sau chiar obstrucție traheală și compresie a căilor respiratorii. Pentru luxații și fracturi în care fragmentul medial este prea mic, plăcile pot fi împletite pe articulație pentru fixare la stern.

Alte metode de fixare

de exemplu, fixare externă cu stent, fixare externă cu placă de claviculă etc.

Management postoperator

Brațul superior trebuie imobilizat într -un antrenament de pendul cu curea și umărul ar trebui să fie pornit imediat. 2 săptămâni mai târziu, pacientul ar trebui să fie urmărit pentru a verifica rana și a revizui razele X, în timp ce argușa antebrațului poate fi îndepărtată și poate fi început antrenamentele de mobilitate articulară fără restricții, dar pacientului trebuie să i se spună să nu ridice greutățile cu membrul afectat. Antrenamentul de forță poate fi început la 6 săptămâni postoperator când apar semne de vindecare osoasă. Sporturile de contact sau sporturile extreme ar trebui evitate timp de 3 luni după operație până când fractura s -a vindecat complet.

Complicații.

Complicații timpurii

Infecțiile cu răni postoperatorii pot apărea până la 4,8% din cazuri;

Amorțirea în regiunea subclaviană este cea mai frecventă complicație, cu un studiu de istorie naturală de până la 83% dintre pacienții cu acest simptom, care se diminuează în timp și nu duce la o disfuncție semnificativă, deși poate persista până la 2 ani postoperator;

Proeminența endofitului și agitația pielii, comună cu utilizarea plăcilor voluminoase sau a cozilor de unghii fără o bună acoperire a țesuturilor moi;

re-fractură, care poate apărea după tratamentul chirurgical și conservator; Recuperarea post-chirurgicală poate duce la îndoirea sau ruperea endoprotezei sau fractura în jurul endoprotezei;

nonunion, cu o rată de nonunion de 15% cu tratament conservator și o rată de nonunion de 2% cu tratament chirurgical pentru fracturi diafizice complet deplasate; Deplasarea completă a fracturii, scurtarea mai mare de 2 cm, fumatul, creșterea vârstei, leziunile cu consum ridicat de energie, re-fractura (instabilitate mecanică), dislocări diafizice recalcitrante, calitate osoasă slabă și pierderi excesive de oase.

Complicații târzii

Osteoartrita articulației acromioclaviculare are loc mai frecvent cu fracturi intra-articulare (Edinburgh tip 3B2); Atunci când tratamentul simptomatic și conservator este ineficient, clavicula distală poate fi rezecată artroscopic sau prin chirurgie deschisă;

Vindecarea deformării, care apare în diferite grade în toate fracturile deplasate tratate conservator; Scurtarea brâului scapular însoțit de rotația blocului de fractură distală poate duce la scăderea rezistenței și rezistenței umărului final, în special în răpirea umărului; îngustarea ieșirii toracice poate duce la simptome ale compresiei plexului brahial; Și malalinierea articulațiilor peretelui scapulotoracic poate provoca înclinarea anterioară a scapulei și poate produce dureri de umăr și mialgii, dacă este clar că simptomele sunt de la deformare atunci când apare vindecarea, corectarea osteotomiei și fixarea plăcii sunt fezabile în funcție de nevoile pacientului.

Prognostic și rezultat

Un studiu înrudit în Europa a raportat că tratamentul chirurgical al fracturilor mijlocii deplasate a fost eficient, iar meta-analizarea sa a arătat că incidența malunionului care a dus la nonunionul fracturii și malunion care produc simptome a fost semnificativ mai scăzută în grupul chirurgical decât în ​​grupul tratat conservator atunci când chirurgia a fost comparată cu tratamentul conservator; În plus, grupul chirurgical a redus durerea mai devreme, iar îmbunătățirea scorurilor funcționale constante și DASH a fost mai pronunțată.

Rezuma

Majoritatea fracturilor de claviculă sunt cauzate de violență directă sau indirectă, iar tratamentul poate fi clasificat ca tratament conservator sau chirurgical. În ceea ce privește tratamentul, deși majoritatea fracturilor de claviculă fără deplasare semnificativă pot fi tratate în mod conservator, opțiunea de tratament chirurgical pentru fracturi cu deplasare semnificativă este controversată. Pentru fracturile de claviculă deplasate, tratamentul chirurgical are o rată mai mare de vindecare osoasă și rezultate funcționale precoce în comparație cu tratamentul conservator.

Referințe

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologia fracturilor de claviculă. J Surg pentru cotul umărului 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch și colab. Fracturi de claviculă și scapula. În: Managementul fracturilor pentru îngrijirea primară, ediția a II -a, WB Saunders, Philadelphia 2002. P.198.

[3] Robinson CM. Fracturi ale claviculelor la adult. Epidemiologie și clasificare. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2. Fracturi ale treimii distale a claviculelor. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Tratamentul fracturilor claviculare. Figura de opt bandaj versus o sling simplu. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F și colab. Comparație a slingului de braț simplu și a figurii a opt bandaj clavicular pentru fracturi claviculare a arborelui intermediar: un studiu controlat randomizat. Joint Bone J 2015; 97-B: 1562.