O fractură de claviculă, numită în mod obișnuit claviculă ruptă, apare de obicei după o cădere, o accidentare sportivă, un accident de bicicletă sau un impact direct asupra umărului. Majoritatea fracturilor izolate de claviculă pot fi tratate fără intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, localizarea fracturii, deplasarea, fragmentarea, starea pielii, leziunile asociate, vârsta pacientului și cerințele de activitate pot influența toate planul de tratament.
Această prezentare generală bazată pe dovezi explică simptomele, diagnosticul, clasificarea, tratamentul neoperator, opțiunile chirurgicale, complicațiile și procesul de recuperare pentru fracturile de claviculă. Este destinat educației generale și nu înlocuiește evaluarea de către un profesionist calificat din domeniul sănătății.
Recomandări cheie
Treimea mijlocie, sau ax, este cea mai comună locație pentru o fractură de claviculă.
Simptomele tipice includ durere, umflare, vânătăi, sensibilitate și dificultăți de mișcare a brațului.
Raze X simple sunt testul imagistic primar; CT poate fi utilizat pentru cazuri complexe, mediale sau preoperatorii.
Cele mai multe fracturi deplasate minim sunt tratate cu o sling, imagistică de urmărire și reabilitare progresivă.
Fracturile deschise, pielea amenințată, leziunile neurovasculare, centura scapulară instabilă și fracturile deplasate sau instabile selectate pot necesita intervenție chirurgicală.
Fixarea plăcii și fixarea intramedulară pot oferi ambele rezultate bune în fracturile diafisare ale adulților selectate, dar fiecare are avantaje și riscuri diferite.
Recuperarea variază în funcție de vârstă, modelul fracturilor, metoda de tratament, statutul de fumat și dovezile vindecării osoase.
Ce este o fractură de claviculă?
Clavicula este un os în formă de S care leagă sternul din centrul pieptului de scapula de la umăr. Acționează ca o legătură structurală între trunchi și membrul superior, contribuind în același timp la protejarea nervilor și a vaselor de sânge care trec pe sub el.
Anatomia claviculei și modelele tipice de deplasare a fracturilor.
O fractură de claviculă apare atunci când o forță depășește rezistența osului. Mecanismele obișnuite includ o cădere direct pe umăr, o cădere pe un braț întins, o coliziune în timpul sporturilor de contact și o traumă cu energie mai mare pe bicicletă sau autovehicul. La pacienții mai tineri, aceste leziuni urmează adesea accidentelor sportive sau rutiere. La adulții în vârstă, o cădere cu energie mai mică poate fi suficientă, în special atunci când calitatea osului este redusă.
Fracturile de claviculă reprezintă aproximativ 3% până la 5% din fracturile adulților. Distribuția este adesea descrisă ca bimodală, cu un vârf în rândul adolescenților și adulților tineri și altul în rândul adulților în vârstă.
Simptomele unei fracturi de claviculă
Simptomele depind de localizarea și severitatea leziunii, dar de obicei includ:
Durere imediată peste claviculă după o accidentare
Umflare, vânătăi și sensibilitate localizată
Durere la ridicarea sau mișcarea brațului afectat
O denivelare vizibilă, un pas sau o schimbare a conturului umerilor
Senzație de șlefuire sau de mișcare la locul fracturii
O tendință de a sprijini brațul rănit cu mâna opusă
Semne de avertizare care necesită o evaluare urgentă
Evaluarea medicală urgentă este importantă atunci când pielea este ruptă sau strâns în cort peste un fragment ascuțit; mâna sau brațul devine palid, rece, slăbit sau amorțit; respirația este dificilă; durere în piept este prezentă; sau vătămarea a urmat traumei de înaltă energie. Aceste constatări pot indica o fractură deschisă sau o leziune asociată care implică plămânii, peretele toracic, nervii sau vasele de sânge.
Examenul clinic ar trebui să includă pielea, conturul umerilor, circulația și funcția nervoasă.
Cum este diagnosticată o fractură de claviculă?
Diagnosticul începe cu istoricul leziunii și un examen fizic. Clinicianul evaluează localizarea sensibilității, deformarea vizibilă, starea pielii, mișcarea umerilor și circulația și funcția nervoasă a brațului afectat. În leziunile cu energie mai mare, pieptul, gâtul, scapula și alte părți ale centurii scapulare necesită, de asemenea, o evaluare atentă.
cu raze X
Radiografiile simple sunt testul imagistic standard de primă linie. Ele confirmă locația fracturii și ajută la evidențierea deplasării, angulației, scurtării și mărunțirii. Radiografiile în poziție verticală pot demonstra o deplasare mai mare decât imaginile realizate cu pacientul întins, în special în fracturile de claviculă mediană.
CT și alte imagini
Tomografia computerizată poate fi utilă atunci când o fractură implică clavicula medială sau articulația sternoclaviculară, când modelul fracturii este complex, când sunt suspectate leziuni asociate centurii umărului sau când este necesară o planificare preoperatorie mai detaliată. Imagistica suplimentară este selectată în funcție de leziunile asociate suspectate, mai degrabă decât utilizate de rutină pentru fiecare fractură de claviculă.
Radiografiile ajută la definirea locației fracturii, a deplasării, a scurtării și a mărunțirii.
Tipuri și clasificări ale fracturilor de claviculă
Primul pas cel mai practic este de a clasifica o fractură de claviculă după localizare:
| Locație | Descriere | Considerații clinice |
|---|---|---|
| Fractură mediană | Implică treimea mijlocie a claviculei și este modelul cel mai frecvent. | Deplasarea, scurtarea, măcinarea, starea pielii și nivelul de activitate al pacientului ajută la ghidarea tratamentului. |
| Fractură de claviculă distală | Implică capătul lateral din apropierea articulației acromioclaviculare. | Stabilitatea depinde parțial de relația dintre fractură și complexul de ligament coracoclavicular. |
| Fractură de claviculă medială | Implică capătul de lângă articulația sternoclaviculară și este relativ mai puțin frecventă. | Deplasarea posterioară necesită o evaluare atentă deoarece structurile importante se află în spatele claviculei mediale. |
Sisteme comune de clasificare
Sistemul Allman grupează fracturile de claviculă în leziuni de treime mijlocie, treime distală și treime medială. Sistemele mai detaliate includ clasificarea Neer pentru fracturile distale de claviculă, clasificarea Robinson sau Edinburgh și clasificarea AO/OTA. Aceste sisteme descriu factori precum localizarea, deplasarea, comminuția, implicarea articulară și stabilitatea ligamentului.
Numele de clasificare singur nu determină tratamentul. De asemenea, clinicianul trebuie să ia în considerare pielea și țesuturile moi, starea neurovasculară, leziunile asociate, vârsta pacientului, starea medicală, ocupația, nivelul de activitate și preferințele de tratament.
Sistemele comune de clasificare a fracturilor de claviculă descriu localizarea, stabilitatea, deplasarea și cominuția.
Tratamentul nonoperator al fracturilor de claviculă
Majoritatea fracturilor izolate de claviculă sunt gestionate fără intervenție chirurgicală, în special atunci când alinierea este acceptabilă și se așteaptă ca fractura să rămână stabilă. O breșă simplă pentru braț este în general preferată în detrimentul unei bretele în formă de opt, deoarece este mai ușor de aplicat și este adesea mai confortabilă.
Îngrijirea nonoperatorie poate include:
Imobilizare sling pentru confort și protecție
Managementul durerii sub conducerea unui profesionist din domeniul sănătății
Urmarire clinica si radiografica regulata
Mișcarea timpurie a cotului, încheieturii și mâinii
Mișcare progresivă a umărului atunci când durerea și stabilitatea fracturii o permit
Întărirea după semnele clinice și radiografice de vindecare
Avantajele tratamentului neoperator includ evitarea unei incizii, anestezia, riscul de infecție și problemele legate de implant. Posibilele dezavantaje includ deformarea persistentă, consolidarea întârziată, lipsa de consolidare, uniunea defectuoasă și o revenire mai lentă timpurie la munca sau sportul solicitant în fracturile deplasate selectate.
Un simplu braț este folosit în mod obișnuit pentru confort și protecție în timpul îngrijirii precoce nonoperatorii.
Când o fractură de claviculă necesită o intervenție chirurgicală?
Chirurgia nu este necesară pentru fiecare fractură de claviculă deplasată și nicio măsurătoare nu trebuie utilizată izolat. Tratamentul ar trebui să fie individualizat prin luarea deciziilor în comun între pacient și chirurgul curant.
Tratamentul chirurgical poate fi recomandat sau luat în considerare cu tărie atunci când există:
O fractură deschisă
Compromisă cutanată sau cort sever peste un fragment de fractură
Leziuni asociate vaselor de sânge sau nervilor
O centură de umăr instabilă sau un model selectat de traume multiple
Deplasare marcată, scurtare sau măcinare într-o fractură a diafiselor intermediare la adult
O fractură instabilă de claviculă distală deplasată cu perturbarea complexului ligamentului coracoclavicular
Neuniunea sau maluniunea simptomatică
O necesitate de a restabili alinierea și stabilitatea după luarea în considerare a ocupației, a sportului, a sănătății generale și a preferințelor pacienților
La adulții cu fracturi deplasate ale diafiselor, tratamentul operator este asociat cu rate mai mari de consolidare și rezultate mai bune raportate de pacient la timp decât îngrijirea nonoperatorie. Cu toate acestea, rezultatele și satisfacția pe termen lung pot fi similare cu oricare dintre abordări. Echilibrul diferă la adolescenți, al căror potențial de vindecare este mai mare și pentru care intervenția chirurgicală de rutină pentru o fractură izolată a diafiselor deplasate poate să nu ofere un avantaj funcțional clar.
Caracteristicile fracturii și leziunile asociate sunt luate în considerare împreună atunci când se decide dacă o intervenție chirurgicală poate fi adecvată.
Îngrijire nonoperatorie vs.
| Tratament de fixare chirurgicală | Considerat în mod obișnuit pentru | avantajele potențiale | Limitări potențiale |
|---|---|---|---|
| Sling și reabilitare | Multe fracturi nedeplasate, minim deplasate și stabile | Evita interventiile chirurgicale si complicatiile legate de implant | Fracturile deplasate selectate au un risc mai mare de lipsă de consolidare, de consolidare proastă sau de recuperare precoce mai lentă |
| Fixare placă și șurub | Fracturi selectate deplasate, scurtate, mărunțite, deschise sau instabile | Reducere directă, fixare puternică și rate mari de unire | Cicatrice, infecție, amorțeală, proeminență hardware și posibilă îndepărtare a implantului |
| Fixare intramedulară | Fracturi ale diafiselor ale claviculei selectate cu un model adecvat | Incizii mai mici și mai puțină expunere a țesuturilor moi în unele cazuri | Iritația implantului, migrarea, îndepărtarea și mai puțină adecvare pentru unele modele măcinate |
Opțiuni de tratament chirurgical
Fixare cu plăci și șuruburi
Reducerea deschisă și fixarea internă cu o placă este o metodă chirurgicală comună pentru fracturile de claviculă. Chirurgul restabilește alinierea și fixează fractura cu o placă și șuruburi. Modern sistemele ortopedice cu plăci de blocare oferă opțiuni cu unghi fix pentru modelele de fracturi selectate. Fixarea plăcii poate fi deosebit de utilă atunci când fractura este mărunțită sau când este importantă menținerea lungimii și rotației.
Implanturi pre-conturate, cum ar fi un Plăcile de blocare a claviculei în formă de S sunt proiectate pentru a urmări curbura claviculei, deși selecția finală a implantului și conturarea depind de anatomia individuală și de configurația fracturii. Dezavantajele potențiale includ amorțeală în jurul inciziei, proeminența implantului, iritația țesuturilor moi, infecția și posibilitatea unei proceduri ulterioare pentru îndepărtarea hardware-ului simptomatic. Îndepărtarea implantului nu este necesară automat după fiecare fractură vindecată.
Fixarea plăcii restabilește alinierea și stabilizează clavicula în timp ce fractura se vindecă.
Fixare intramedulară
Dispozitivele intramedulare sunt introduse în canalul claviculei pentru a stabiliza fracturile diafisare selectate. În comparație cu placarea, această tehnică poate folosi incizii mai mici și poate reduce expunerea țesuturilor moi. Cu toate acestea, nu orice fractură este potrivită pentru fixarea intramedulară, în special atunci când mărunțirea îngreunează controlul lungimii sau al rotației. Atât plăcile, cât și unghiile fac parte dintr-o mai largă sistem ortopedic de fixare a traumatismelor.
Pentru fracturile diafiselor de claviculă la adulți, închirirea intramedulară și fixarea cu o singură placă pot produce rezultate clinice și rate de complicații similare pe termen lung. Fixarea plăcii poate oferi un avantaj în prezența mărunțirii.
Fixarea intramedulară poate fi luată în considerare pentru modelele selectate de fracturi ale diafisului claviculei.
Osteosinteza pe placă minim invazivă
Osteosinteza cu placă minim invazivă folosește incizii mai mici și expunere limitată în timp ce stabilizează fractura cu o placă. Tehnica urmărește păstrarea țesuturilor moi și a biologiei fracturilor, dar reducerea și protecția precisă a nervilor supraclaviculari rămân importante.
Exemple de fixare cu placă minim invazivă pentru fracturile de claviculă.
Fixarea claviculei distale
Fracturile de claviculă distală necesită evaluarea locației fracturii, dimensiunea fragmentului, implicarea articulară și integritatea complexului de ligament coracoclavicular. Opțiunile pot include a placa de blocare a claviculei distale , stabilizare coracoclaviculară sau alte tehnici de fixare selectate pentru modelul specific. Dovezile nu susțin o tehnică pentru fiecare fractură distală.
Fixarea claviculei distale este selectată în funcție de dimensiunea fragmentului și stabilitatea ligamentului.
Fracturi de claviculă medială
Majoritatea fracturilor de claviculă medială cu deplasare minimă pot fi tratate fără intervenție chirurgicală. CT este adesea valoroasă atunci când deplasarea este dificil de definit sau când se suspectează deplasarea posterioară. Deoarece traheea, esofagul, vasele majore și alte structuri mediastinale se află în apropiere, leziunile mediale deplasate posterior necesită o evaluare urgentă de specialitate.
Leziunile complexe ale claviculei pot necesita o strategie de fixare adaptată modelului individual de fractură.
Recuperarea și reabilitarea fracturii de claviculă
Nu există un calendar unic de recuperare pentru fiecare fractură de claviculă. Vârsta, locația fracturii, deplasarea, metoda de tratament, statutul de fumat, leziunile asociate și vindecarea radiografică afectează toate progresia. Mulți pacienți își recâștigă funcția utilă în decurs de 6 până la 12 săptămâni, dar vindecarea completă a oaselor, recuperarea forței și revenirea la o activitate cu solicitare ridicată pot dura mai mult.
Faza de protecție: Pentru confort și protecție se folosește o sling. Mișcarea mâinii, a încheieturii mâinii și a cotului este de obicei încurajată, cu excepția cazului în care o altă leziune o împiedică.
Faza de mișcare timpurie: exercițiile blânde pentru umăr pot începe atunci când durerea scade și medicul curant confirmă că mișcarea este adecvată.
Faza de intarire: Exercitiile de rezistenta sunt introduse dupa o vindecare clinica si radiografica suficienta.
Faza de reîntoarcere la activitate: ridicarea greutăților, sporturile de contact și activitățile cu risc ridicat de cădere ar trebui să aștepte până când fractura se vindecă și își revin forța și mișcarea.
Urmărirea este importantă deoarece creșterea deformării, durerea persistentă sau lipsa progresiei radiografice pot indica deplasare, consolidare întârziată sau lipsă de consolidare. Fumatul poate afecta vindecarea fracturilor și ar trebui abordat ca parte a planului de tratament.
Complicații posibile
Complicații după tratamentul nonoperator
Pseudopsie: fractura nu se vindecă, ceea ce poate provoca durere persistentă sau slăbiciune.
Malunion: fractura se vindecă într-o poziție scurtată, angulată sau deplasată.
Proeminență vizibilă: poate rămâne o umflătură peste fractura vindecată.
Rigiditate sau slăbiciune a umerilor: poate fi necesară reabilitarea pentru a restabili funcția.
Simptome neurovasculare: acestea sunt mai puțin frecvente, dar necesită o evaluare promptă.
Complicații după operație
Infecția plăgii
Amorțeală sau senzație alterată în jurul inciziei
Iritație sau proeminență hardware
Slăbirea, îndoirea sau ruperea implantului
Unire întârziată, lipsă de unire sau unire defectuoasă
Refractura, inclusiv după îndepărtarea implantului
Necesitatea unei alte operații, adesea din cauza hardware-ului simptomatic
Riscul de complicații depinde de fractură și de pacient. O rată mai mare de unire radiografică nu înseamnă că intervenția chirurgicală este cea mai bună alegere pentru toată lumea, la fel cum evitarea intervenției chirurgicale nu elimină posibilitatea unei intervenții ulterioare.
Imagistica de urmărire poate ajuta la identificarea problemelor de vindecare și a complicațiilor legate de implant.
Întrebări frecvente
Se poate vindeca o fractură de claviculă fără intervenție chirurgicală?
Da. Cele mai multe fracturi izolate de claviculă sunt tratate fără intervenție chirurgicală și se vindecă cu sprijin, urmărire și reabilitare progresivă. Probabilitatea unei îngrijiri neoperatorii de succes depinde de stabilitatea fracturii, deplasarea, fragmentarea, localizarea, vârsta pacientului și alți factori clinici.
Cât durează vindecarea unei fracturi de claviculă?
Mulți pacienți își recapătă funcția normală sau aproape normală în aproximativ 6 până la 12 săptămâni, dar timpul de vindecare variază. Adulții, fumătorii, persoanele cu fracturi marcate deplasate sau conminuate și pacienții cu alte afecțiuni medicale pot avea nevoie de mai mult timp. Revenirea la sporturile de contact necesită vindecare confirmată și autorizație medicală.
Care este cel mai frecvent tip de fractură de claviculă?
Fracturile de claviculă mediană sunt cele mai frecvente. Fracturile distale sunt mai puțin frecvente, iar fracturile de claviculă medială sunt relativ mai puțin frecvente.
Este normală o umflătură vizibilă după o fractură de claviculă?
O proeminență vizibilă este obișnuită în timpul vindecării și poate rămâne după ce osul se unește. La copii și adolescenți se poate remodela substanțial în timp. O deformare în creștere, pielea amenințată, agravarea durerii, amorțeală sau slăbiciune trebuie evaluate prompt.
Este fixarea plăcii mai bună decât fixarea intramedulară?
Nicio metodă nu este cea mai bună pentru fiecare pacient. Ambele pot oferi rezultate bune pe termen lung în fracturi ale diafiselor adulte selectate. Fixarea plăcii poate fi de preferată pentru modelele mărunțite, în timp ce fixarea intramedulară poate reduce dimensiunea inciziei în fracturile adecvate. Decizia depinde de morfologia fracturii, experiența chirurgului, prioritățile pacientului și riscurile legate de implant.
Hardware-ul pentru claviculă trebuie întotdeauna îndepărtat?
Nu. Plăcile, șuruburile și dispozitivele intramedulare nu sunt îndepărtate de rutină atunci când sunt asimptomatice și fractura s-a vindecat. Îndepărtarea poate fi luată în considerare pentru iritație persistentă, proeminență, durere, probleme cu implanturi sau alte motive clinice după discutarea riscurilor unei alte operații.
Care sunt semnele că o fractură de claviculă ar putea să nu se vindece?
Durerea persistentă la locul fracturii, mișcarea continuă sau sensibilitatea, îmbunătățirea funcțională limitată și lipsa progresiei la imagistica de urmărire pot sugera consolidarea întârziată sau lipsa consolidarii. Aceste constatări necesită evaluare de către medicul curant.
Concluzie
Tratamentul fracturii de claviculă depinde de mai mult decât de apariția unei singure radiografii. Cele mai multe fracturi stabile sau minim deplasate pot fi gestionate cu succes fără intervenție chirurgicală. Leziunile selectate deplasate, scurtate, mărunțite, deschise sau instabile pot beneficia de fixarea operativă, în special la adulți. O evaluare atentă a modelului de fractură, a stării pielii și neurovasculare, a leziunilor asociate, a vârstei pacientului, a cerințelor de activitate și a obiectivelor de tratament este esențială pentru luarea deciziilor în comun.
