Una frattura della clavicola, comunemente chiamata clavicola rotta, di solito si verifica dopo una caduta, un infortunio sportivo, un incidente in bicicletta o un impatto diretto sulla spalla. La maggior parte delle fratture isolate della clavicola possono essere trattate senza intervento chirurgico. Tuttavia, la sede della frattura, lo spostamento, la comminuzione, la condizione della pelle, le lesioni associate, l'età del paziente e le richieste di attività possono tutti influenzare il piano di trattamento.
Questa panoramica basata sull'evidenza spiega i sintomi, la diagnosi, la classificazione, il trattamento non chirurgico, le opzioni chirurgiche, le complicanze e il processo di recupero per le fratture della clavicola. È destinato all'istruzione generale e non sostituisce la valutazione da parte di un operatore sanitario qualificato.
Punti chiave
Il terzo medio, o albero, è la posizione più comune per una frattura della clavicola.
I sintomi tipici includono dolore, gonfiore, lividi, dolorabilità e difficoltà a muovere il braccio.
Le radiografie standard rappresentano l'esame di imaging primario; La TC può essere utilizzata per casi complessi, mediali o preoperatori.
La maggior parte delle fratture minimamente scomposte vengono trattate con un tutore, imaging di follow-up e riabilitazione progressiva.
Fratture aperte, pelle minacciata, lesioni neurovascolari, un cingolo scapolare instabile e fratture selezionate scomposte o instabili possono richiedere un intervento chirurgico.
La fissazione con placca e la fissazione intramidollare possono entrambe fornire buoni risultati in fratture diafisarie selezionate dell'adulto, ma ciascuna presenta vantaggi e rischi diversi.
Il recupero varia in base all’età, al tipo di frattura, al metodo di trattamento, all’abitudine al fumo e all’evidenza di guarigione ossea.
Cos'è una frattura della clavicola?
La clavicola è un osso a forma di S che collega lo sterno al centro del torace alla scapola alla spalla. Agisce come collegamento strutturale tra il tronco e l'arto superiore, aiutando a proteggere i nervi e i vasi sanguigni che passano sotto di esso.
Anatomia della clavicola e modelli tipici di spostamento della frattura.
Una frattura della clavicola si verifica quando una forza supera la resistenza dell'osso. I meccanismi comuni includono una caduta direttamente sulla spalla, una caduta su un braccio teso, una collisione durante gli sport di contatto e un trauma ad alta energia da bicicletta o veicolo a motore. Nei pazienti più giovani, queste lesioni spesso seguono incidenti sportivi o stradali. Negli anziani, una caduta a energia inferiore può essere sufficiente, in particolare quando la qualità ossea è ridotta.
Le fratture della clavicola rappresentano circa il 3%-5% delle fratture degli adulti. La distribuzione è spesso descritta come bimodale, con un picco tra adolescenti e giovani adulti e un altro tra gli anziani.
Sintomi di una frattura della clavicola
I sintomi dipendono dalla posizione e dalla gravità della lesione, ma comunemente includono:
Dolore immediato alla clavicola dopo un infortunio
Gonfiore, lividi e dolorabilità localizzata
Dolore quando si solleva o si muove il braccio interessato
Una protuberanza, un gradino o un cambiamento visibile nel contorno della spalla
Una sensazione di digrignamento o movimento nel sito della frattura
Una tendenza a sostenere il braccio ferito con la mano opposta
Segnali di allarme che necessitano di una valutazione urgente
La valutazione medica urgente è importante quando la pelle è rotta o tesa strettamente su un frammento tagliente; la mano o il braccio diventano pallidi, freddi, deboli o insensibili; la respirazione è difficile; è presente dolore al petto; oppure la lesione è seguita a un trauma ad alta energia. Questi risultati possono indicare una frattura esposta o una lesione associata che coinvolge i polmoni, la parete toracica, i nervi o i vasi sanguigni.
L'esame clinico deve includere la pelle, il contorno della spalla, la circolazione e la funzione nervosa.
Come viene diagnosticata una frattura della clavicola?
La diagnosi inizia con l’anamnesi degli infortuni e un esame fisico. Il medico valuta la localizzazione della dolorabilità, della deformità visibile, delle condizioni della pelle, del movimento della spalla, della circolazione e della funzione nervosa del braccio interessato. Nelle lesioni ad alta energia, anche il torace, il collo, la scapola e altre parti del cingolo scapolare richiedono un'attenta valutazione.
Raggi X
Le radiografie semplici rappresentano l’esame di imaging standard di prima linea. Confermano la posizione della frattura e aiutano a mostrare spostamento, angolazione, accorciamento e comminuzione. Le radiografie eseguite in posizione verticale possono dimostrare uno spostamento maggiore rispetto alle immagini scattate con il paziente sdraiato, in particolare nelle fratture della clavicola mediana.
TC e altre immagini
La tomografia computerizzata può essere utile quando una frattura coinvolge la clavicola mediale o l'articolazione sternoclavicolare, quando il tipo di frattura è complesso, quando si sospettano lesioni associate al cingolo scapolare o quando è necessaria una pianificazione preoperatoria più dettagliata. Ulteriori immagini vengono selezionate in base alle sospette lesioni associate piuttosto che utilizzate di routine per ogni frattura della clavicola.
Le radiografie aiutano a definire la posizione della frattura, lo spostamento, l'accorciamento e la comminuzione.
Tipi e classificazioni delle fratture della clavicola
Il primo passo più pratico è classificare una frattura della clavicola in base alla posizione:
| Posizione | Descrizione | Considerazioni cliniche |
|---|---|---|
| Frattura dell'albero centrale | Coinvolge il terzo medio della clavicola ed è il modello più comune. | Lo spostamento, l'accorciamento, la comminuzione, la condizione della pelle e il livello di attività del paziente aiutano a guidare il trattamento. |
| Frattura della clavicola distale | Coinvolge l'estremità laterale vicino all'articolazione acromionclavicolare. | La stabilità dipende in parte dal rapporto tra la frattura e il complesso legamentoso coracoclavicolare. |
| Frattura della clavicola mediale | Coinvolge l'estremità accanto all'articolazione sternoclavicolare ed è relativamente rara. | Lo spostamento posteriore richiede un'attenta valutazione perché strutture importanti si trovano dietro la clavicola mediale. |
Sistemi di classificazione comuni
Il sistema Allman raggruppa le fratture della clavicola in lesioni del terzo medio, terzo distale e terzo mediale. Sistemi più dettagliati includono la classificazione Neer per le fratture distali della clavicola, la classificazione Robinson o Edimburgo e la classificazione AO/OTA. Questi sistemi descrivono fattori quali posizione, spostamento, comminuzione, coinvolgimento articolare e stabilità dei legamenti.
Il solo nome della classificazione non determina il trattamento. Il medico deve inoltre considerare la pelle e i tessuti molli, lo stato neurovascolare, le lesioni associate, l’età del paziente, le condizioni mediche, l’occupazione, il livello di attività e le preferenze di trattamento.
I comuni sistemi di classificazione delle fratture della clavicola descrivono posizione, stabilità, spostamento e comminuzione.
Trattamento non chirurgico delle fratture della clavicola
La maggior parte delle fratture isolate della clavicola vengono gestite senza intervento chirurgico, in particolare quando l'allineamento è accettabile e si prevede che la frattura rimanga stabile. Un semplice tutore per il braccio è generalmente preferito rispetto a un tutore a forma di otto perché è più facile da applicare ed è spesso più comodo.
Le cure non operatorie possono includere:
Immobilizzazione con imbracatura per comfort e protezione
Gestione del dolore diretta da un operatore sanitario
Follow-up clinico e radiografico regolare
Movimento precoce del gomito, del polso e della mano
Movimento progressivo della spalla quando il dolore e la stabilità della frattura lo consentono
Rafforzamento dopo segni clinici e radiografici di guarigione
I vantaggi del trattamento incruento includono l’evitare un’incisione, l’anestesia, il rischio di infezioni e problemi legati all’impianto. I possibili svantaggi includono deformità persistente, consolidazione ritardata, pseudoartrosi, cattiva consolidazione e un ritorno precoce più lento al lavoro impegnativo o allo sport in fratture scomposte selezionate.
Un semplice tutore per il braccio viene comunemente utilizzato per il comfort e la protezione durante le prime cure non operatorie.
Quando è necessario un intervento chirurgico per una frattura della clavicola?
Non è necessario un intervento chirurgico per ogni frattura scomposta della clavicola e nessuna singola misurazione deve essere utilizzata isolatamente. Il trattamento deve essere individualizzato attraverso un processo decisionale condiviso tra il paziente e il chirurgo curante.
Il trattamento chirurgico può essere raccomandato o fortemente considerato quando c’è:
Una frattura aperta
Compromissione della pelle o grave tensione su un frammento di frattura
Lesioni associate ai vasi sanguigni o ai nervi
Un cingolo scapolare instabile o un modello di trauma multiplo selezionato
Spostamento, accorciamento o comminuzione marcati in una frattura dell'albero centrale dell'adulto
Una frattura scomposta e instabile della clavicola distale con rottura del complesso legamentoso coracoclavicolare
Pseudoartrosi o malunione sintomatica
La necessità di ripristinare l’allineamento e la stabilità dopo aver considerato l’occupazione, lo sport, la salute generale e le preferenze del paziente
Negli adulti con fratture scomposte dell'albero medio, il trattamento chirurgico è associato a tassi di consolidamento più elevati e migliori esiti precoci riferiti dai pazienti rispetto alle cure non chirurgiche. I risultati e la soddisfazione a lungo termine, tuttavia, possono essere simili con entrambi gli approcci. L’equilibrio differisce negli adolescenti, il cui potenziale di guarigione è maggiore e per i quali l’intervento chirurgico di routine per una frattura isolata dell’albero centrale può non offrire un chiaro vantaggio funzionale.
Le caratteristiche della frattura e le lesioni associate vengono considerate insieme al momento di decidere se l'intervento chirurgico possa essere appropriato.
Cure non operatorie rispetto di fissazione chirurgica
| al trattamento | comunemente considerato per | i potenziali vantaggi | Potenziali limitazioni |
|---|---|---|---|
| Sling e riabilitazione | Molte fratture composte, minimamente scomposte e stabili | Evita le complicanze chirurgiche e legate all’impianto | Le fratture scomposte selezionate presentano un rischio maggiore di pseudoartrosi, malunione o recupero precoce più lento |
| Fissaggio con placca e vite | Fratture selezionate scomposte, accorciate, sminuzzate, aperte o instabili | Riduzione diretta, forte fissazione e alti tassi di sindacalizzazione | Cicatrice, infezione, intorpidimento, prominenza dell'hardware e possibile rimozione dell'impianto |
| Fissazione intramidollare | Fratture selezionate della diafisi della clavicola con un modello adatto | In alcuni casi, incisioni più piccole e minore esposizione dei tessuti molli | Irritazione, migrazione, rimozione dell'impianto e minore idoneità per alcuni modelli sminuzzati |
Opzioni di trattamento chirurgico
Fissazione con placca e vite
La riduzione aperta e la fissazione interna con una placca sono un metodo chirurgico comune per le fratture della clavicola. Il chirurgo ripristina l'allineamento e fissa la frattura con una placca e viti. Moderno I sistemi di placche di bloccaggio ortopediche forniscono opzioni ad angolo fisso per modelli di frattura selezionati. La fissazione della placca può essere particolarmente utile quando la frattura è sminuzzata o quando è importante mantenere la lunghezza e la rotazione.
Impianti pre-sagomati come an Le piastre di bloccaggio della clavicola a forma di S sono progettate per seguire la curvatura della clavicola, sebbene la selezione e il modellamento finali dell'impianto dipendano dall'anatomia individuale e dalla configurazione della frattura. I potenziali svantaggi includono intorpidimento attorno all'incisione, prominenza dell'impianto, irritazione dei tessuti molli, infezioni e la possibilità di una procedura successiva per rimuovere l'hardware sintomatico. La rimozione dell’impianto non è automaticamente necessaria dopo ogni frattura guarita.
La fissazione della placca ripristina l'allineamento e stabilizza la clavicola mentre la frattura guarisce.
Fissazione intramidollare
I dispositivi intramidollari vengono inseriti all'interno del canale della clavicola per stabilizzare le fratture della diafisi selezionate. Rispetto alla placcatura, questa tecnica può utilizzare incisioni più piccole e ridurre l'esposizione dei tessuti molli. Tuttavia, non tutte le fratture sono adatte alla fissazione endomidollare, in particolare quando la comminuzione rende difficile il controllo della lunghezza o della rotazione. Sia le placche che i chiodi fanno parte di un sistema più ampio sistema di fissazione del trauma ortopedico.
Per le fratture della diafisi della clavicola dell'adulto, l'inchiodamento intramidollare e la fissazione con placca singola possono produrre risultati clinici a lungo termine e tassi di complicanze simili. Il fissaggio della placca può offrire un vantaggio in presenza di comminuzione.
La fissazione intramidollare può essere presa in considerazione per modelli selezionati di frattura della diafisi della clavicola.
Osteosintesi con placche mini-invasiva
L'osteosintesi con placca mininvasiva utilizza incisioni più piccole ed esposizione limitata stabilizzando la frattura con una placca. La tecnica mira a preservare i tessuti molli e la biologia della frattura, ma rimane importante la riduzione accurata e la protezione dei nervi sopraclavicolari.
Esempi di fissazione con placca minimamente invasiva per fratture della clavicola.
Fissazione della clavicola distale
Le fratture della clavicola distale richiedono la valutazione della sede della frattura, della dimensione del frammento, del coinvolgimento articolare e dell'integrità del complesso legamentoso coracoclavicolare. Le opzioni possono includere a placca di bloccaggio della clavicola distale , stabilizzazione coracoclavicolare o altre tecniche di fissazione selezionate per il modello specifico. Le prove non supportano una tecnica per ogni frattura distale.
La fissazione distale della clavicola viene selezionata in base alla dimensione del frammento e alla stabilità del legamento.
Fratture della clavicola mediale
La maggior parte delle fratture della clavicola mediale minimamente scomposte possono essere gestite senza intervento chirurgico. La TC è spesso utile quando lo spostamento è difficile da definire o quando si sospetta uno spostamento posteriore. Poiché la trachea, l'esofago, i vasi principali e altre strutture mediastiniche si trovano nelle vicinanze, le lesioni mediali scomposte posteriormente richiedono una valutazione specialistica urgente.
Le lesioni complesse della clavicola possono richiedere una strategia di fissazione su misura per il modello di frattura individuale.
Recupero e riabilitazione della frattura della clavicola
Non esiste un unico calendario di recupero per ogni frattura della clavicola. L'età, la sede della frattura, lo spostamento, il metodo di trattamento, l'abitudine al fumo, le lesioni associate e la guarigione radiografica influenzano tutti la progressione. Molti pazienti riacquistano una funzione utile entro 6-12 settimane, ma la completa guarigione ossea, il recupero della forza e il ritorno alle attività ad alta richiesta possono richiedere più tempo.
Fase di protezione: viene utilizzata un'imbracatura per comfort e protezione. Il movimento della mano, del polso e del gomito è solitamente incoraggiato a meno che un altro infortunio non lo impedisca.
Fase di movimento iniziale: esercizi delicati per le spalle possono iniziare quando il dolore diminuisce e il medico curante conferma che il movimento è appropriato.
Fase di rafforzamento: gli esercizi di resistenza vengono introdotti dopo una sufficiente guarigione clinica e radiografica.
Fase di ritorno all'attività: sollevamento pesi, sport di contatto e attività ad alto rischio di caduta dovrebbero attendere fino alla guarigione della frattura e al recupero della forza e del movimento.
Il follow-up è importante perché l'aumento della deformità, il dolore persistente o la mancanza di progressione radiografica possono indicare spostamento, consolidamento ritardato o pseudoartrosi. Il fumo può compromettere la guarigione delle fratture e deve essere affrontato come parte del piano di trattamento.
Possibili complicazioni
Complicanze dopo il trattamento incruento
Pseudoartrosi: la frattura non riesce a guarire, il che può causare dolore persistente o debolezza.
Malunione: la frattura guarisce in una posizione accorciata, angolata o spostata.
Prominenza visibile: può rimanere una protuberanza sulla frattura guarita.
Rigidità o debolezza della spalla: può essere necessaria la riabilitazione per ripristinare la funzione.
Sintomi neurovascolari: sono rari ma richiedono una valutazione tempestiva.
Complicazioni dopo l'intervento chirurgico
Infezione della ferita
Intorpidimento o sensazione alterata intorno all'incisione
Irritazione o protuberanza dell'hardware
Allentamento, piegatura o rottura dell’impianto
Unione ritardata, mancata unione o cattiva unione
Rifrattura, anche dopo la rimozione dell'impianto
Necessità di un'altra operazione, spesso a causa di hardware sintomatico
Il rischio di complicanze dipende dalla frattura e dal paziente. Un tasso di consolidamento radiografico più elevato non significa che l’intervento chirurgico sia la scelta migliore per tutti, così come evitare l’intervento chirurgico non elimina la possibilità di un intervento successivo.
L’imaging di follow-up può aiutare a identificare i problemi di guarigione e le complicanze legate all’impianto.
Domande frequenti
Una frattura della clavicola può guarire senza intervento chirurgico?
SÌ. La maggior parte delle fratture isolate della clavicola vengono trattate senza intervento chirurgico e guariscono con il supporto dell'imbracatura, il follow-up e la riabilitazione progressiva. La probabilità di successo delle cure non operatorie dipende dalla stabilità della frattura, dallo spostamento, dalla comminuzione, dalla posizione, dall'età del paziente e da altri fattori clinici.
Quanto tempo impiega una frattura della clavicola per guarire?
Molti pazienti riacquistano una funzione normale o quasi normale entro circa 6-12 settimane, ma il tempo di guarigione varia. Gli adulti, i fumatori, le persone con fratture marcatamente scomposte o comminutate e i pazienti con altre condizioni mediche potrebbero aver bisogno di più tempo. Il ritorno agli sport di contatto richiede la conferma della guarigione e l’autorizzazione medica.
Qual è il tipo più comune di frattura della clavicola?
Le fratture della clavicola media sono le più comuni. Le fratture distali sono meno frequenti e le fratture della clavicola mediale sono relativamente rare.
Una protuberanza visibile dopo una frattura della clavicola è normale?
Una prominenza visibile è comune durante la guarigione e può rimanere dopo l’unione dell’osso. Nei bambini e negli adolescenti può modificarsi sostanzialmente nel tempo. Una deformità crescente, una minaccia alla pelle, un peggioramento del dolore, intorpidimento o debolezza dovrebbero essere valutati tempestivamente.
La fissazione con placca è migliore della fissazione intramidollare?
Nessuno dei due metodi è migliore per ogni paziente. Entrambi possono fornire buoni risultati a lungo termine in fratture selezionate della diafisi dell'adulto. La fissazione con placca può essere preferibile per modelli comminuti, mentre la fissazione intramidollare può ridurre la dimensione dell'incisione in fratture adatte. La decisione dipende dalla morfologia della frattura, dall'esperienza del chirurgo, dalle priorità del paziente e dai rischi correlati all'impianto.
È sempre necessario rimuovere l'hardware della clavicola?
No. Placche, viti e dispositivi intramidollari non vengono rimossi di routine quando sono asintomatici e la frattura è guarita. La rimozione può essere presa in considerazione in caso di irritazione persistente, prominenza, dolore, problemi con l'impianto o altri motivi clinici dopo aver discusso i rischi di un'altra operazione.
Quali sono i segni che una frattura della clavicola potrebbe non guarire?
Il dolore persistente nel sito della frattura, il movimento continuo o la dolorabilità, il miglioramento funzionale limitato e la mancanza di progressione nelle immagini di follow-up possono suggerire una consolidazione ritardata o una pseudoartrosi. Questi risultati richiedono la valutazione da parte del medico curante.
Conclusione
Il trattamento della frattura della clavicola dipende da qualcosa di più dell'aspetto di una singola radiografia. La maggior parte delle fratture stabili o minimamente scomposte possono essere gestite con successo senza intervento chirurgico. Lesioni selezionate spostate, accorciate, comminute, aperte o instabili possono trarre beneficio dalla fissazione chirurgica, in particolare negli adulti. Un’attenta valutazione del tipo di frattura, dello stato cutaneo e neurovascolare, delle lesioni associate, dell’età del paziente, delle richieste di attività e degli obiettivi del trattamento è essenziale per un processo decisionale condiviso.
