Diagnosi e trattamento delle fratture della clavicola

Introduzione

Le fratture della clavicola sono relativamente comuni e di solito derivano da un trauma diretto o indiretto alla regione della spalla. Studi condotti nei primi anni '60 riportavano che il tasso di pseudoartrosi delle fratture della clavicola era inferiore all'1% e il trattamento conservativo determinava un'elevata soddisfazione dei pazienti; con il recente sviluppo della medicina, il trattamento chirurgico ha raggiunto un'efficacia significativa; pertanto, i medici che lavorano nel pronto soccorso o in un ambulatorio generale dovrebbero avere familiarità con le manifestazioni e le complicanze comuni di questa lesione e con la sua gestione di base.

Epidemiologia

Le fratture della clavicola rappresentano il 2,6%-5% di tutte le fratture degli adulti [1,2]. Uno studio europeo che ha incluso 1.000 casi consecutivi di frattura della clavicola ha rilevato [3,4] che più del 66% delle fratture della clavicola si sono verificate nel 1/3 centrale della clavicola, circa il 25% erano fratture di 1/3 laterali e il 3% erano fratture di 1/3 mediali. L’incidenza delle fratture della clavicola ha mostrato una distribuzione bimodale, verificandosi principalmente negli uomini di età inferiore ai 30 anni, seguiti da quelli di età superiore ai 70 anni.

Anatomia clinica

Il primo scheletro umano a iniziare l'ossificazione è la clavicola, l'unica connessione ossea tra la parte superiore del braccio e il tronco, che si articola distalmente con l'acromion, l'articolazione acromionclavicolare (AC), e prossimalmente con lo sterno, l'articolazione sternoclavicolare (SC). Queste articolazioni sono chiamate articolazioni sinoviali atipiche perché sono rivestite da fibrocartilagine anziché da cartilagine ialina. La clavicola è ancorata alla scapola mediante i legamenti acromionclavicolare e rostroclavicolare ed è attaccata allo sterno mediante il legamento sternoclavicolare.

La clavicola ha la forma di 'S'. Il semiarco prossimale si proietta anteriormente, lasciando spazio al fascio neurovascolare dell'arto superiore. La metà distale dell'arco sporge all'indietro (concava) e poi si unisce alla scapola (processo rostrale e acromion). Le fratture della clavicola si verificano solitamente alla giunzione dei due archi (metà dell'arco), molto probabilmente a causa della mancanza di legamenti che si attaccano alle ossa vicine in questa regione e perché è la parte più debole della clavicola. Quando una frattura della clavicola viene scomposta, il segmento prossimale viene quasi sempre tirato verso l'alto (cefalico) dal muscolo sternocleidomastoideo (attaccato all'estremità prossimale della clavicola) e il segmento distale viene spostato verso il basso (caudato) dal peso della parte superiore del braccio, e la clavicola tende ad 'accorciarsi' (cioè le estremità della frattura si intersecano), principalmente a causa della contrazione del sottoscapolare e pettorale maggiore (che ruota internamente la parte superiore del braccio). Ciò è dovuto principalmente alla contrazione dei muscoli sottoscapolare e grande pettorale (che ruotano internamente la parte superiore del braccio e la tirano verso il petto).

Caratteristiche

L’obiettivo del trattamento della frattura della clavicola è ridurre al minimo il dolore e ripristinare la funzione articolare. La maggior parte delle fratture della clavicola vengono ancora trattate principalmente in modo conservativo (solitamente accorciate di non più di 15 mm); trattamenti conservativi come bende a forma di otto, imbracature per l'avambraccio, bende Sayre, tute di immobilizzazione Velpeau e immobilizzazione. L'immobilizzazione in sospensione viene eseguita nella fase acuta e l'allenamento precoce della mobilità e gli esercizi di forza vengono solitamente eseguiti 2-6 settimane dopo la frattura quando il dolore si risolve. L’uso delle bende a forma di 8 non è raccomandato in quanto può portare a piaghe da decubito ascellari e ad un aumento della mancata unione della frattura [5,6].

Anamnesi ed esame fisico

Le fratture della clavicola sono causate dall'impatto diretto sulla spalla a seguito di una caduta e sono comunemente osservate negli sport all'aria aperta nei giovani e nelle cadute involontarie negli anziani. È importante definire il meccanismo della lesione. Le lesioni ad alta energia possono combinarsi con lesioni alla testa e al torace, mentre le fratture derivanti da traumi minori possono essere patologiche. Le lesioni da distrazione richiedono un inizio precoce e un'attenta esclusione della separazione della parete toracica scapolare e delle lesioni neurologiche e vascolari. Clinicamente sono presenti gonfiore ed ecchimosi nel sito della frattura, associati a deformità e dolorabilità. È necessario prestare attenzione ai tessuti molli per il sollevamento, che può causare necrosi e ulcerazione della pelle.

Imaging

La maggior parte delle fratture può essere diagnosticata con semplici radiografie anteroposteriori. Le radiografie con inclinazione della testa di 20° eliminano l'effetto della sovrapposizione delle cavità toraciche. I pazienti devono essere radiografati in posizione autoportante per visualizzare meglio lo spostamento della frattura. Il carico per le radiografie è utile per valutare l'integrità del legamento clavicolare rostrale nelle lesioni della clavicola distale o dell'articolazione acromionclavicolare. La TC aiuta a visualizzare lesioni complesse del cingolo scapolare e fornisce una migliore visualizzazione di possibili lesioni della clavicola prossimale nell'articolazione sternoclavicolare. L'esecuzione di una radiografia del torace aiuta a escludere una lesione toracica associata e l'accorciamento può essere valutato confrontandolo con la clavicola controlaterale, oltre ad escludere la separazione della parete scapolotoracica.

Tipi

Tipizzazione della lussazione della frattura AO/OTA: il codice 15 della frattura della clavicola è costituito da tre siti: 15.1 prossimale (mediale), 15.2 diafisi e 15.3 distale (laterale). Le fratture prossimali (mediali) e distali (laterali) sono classificate come tipo A (extra-articolare), tipo B (parzialmente intra-articolare) e tipo C (completamente intra-articolare). Le fratture del tronco sono classificate come tipo A (semplici), tipo B (a cuneo) e tipo C (sminuzzate). La classificazione AO/OTA delle fratture e delle lussazioni non tiene conto del grado di spostamento della frattura ed è attualmente di uso limitato nel trattamento delle fratture della clavicola e nella determinazione della prognosi.

La tipizzazione Allman si basa sulla posizione della frattura (I: mediale, cadente 1/3, II: laterale 1/3, III: mediale 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig ha perfezionato nuovamente questa classificazione sulla base di Allman, dove I rappresenta il 1/3 medio della clavicola; il tipo II è il 1/3 esterno della clavicola, che è stato poi suddiviso in 5 tipi in base allo spostamento della frattura e al rapporto con il legamento clavicolare rostrale; e il tipo III è la frattura del 1/3 interno della clavicola, divisa in 5 tipi in base al grado di spostamento della frattura e al fatto che la frattura fosse intrarticolare o meno.

La tipizzazione di Neer delle fratture laterali di 1/3 sottolinea l'importanza del legamento rostro-clavicolare: il tipo I si verifica distalmente al legamento rostro-clavicolare, con il blocco della frattura mediale spostato superiormente; il tipo II coinvolge il legamento rostro-clavicolare e comporta lo spostamento superiormente del blocco di frattura mediale; e il tipo III si estende all'articolazione acromionclavicolare con il legamento rostroclavicolare che rimane intatto.

La tipizzazione di Edimburgo è un sistema di classificazione delle fratture della diafisi in base al grado di spostamento e comminuzione.1 Le fratture di tipo 1 coinvolgono l'estremità mediale, il tipo 2 sono fratture della diafisi e il tipo 3 sono fratture dell'estremità laterale. Le fratture della diafisi sono classificate in base alla presenza o assenza di contatto corticale tra i frammenti della frattura in tipi A e B. Le fratture di tipo 2A sono ulteriormente classificate come composte (tipo 2A1) e angolate (tipo 2A2), le fratture 2B sono classificate come semplici o a forma di cuneo (tipo 2B1) e comminute (tipo 2B2).3 Le fratture di tipo 1 coinvolgono l'estremità mediale della diafisi e le fratture di tipo 3 sono l'estremità laterale della diafisi. Le fratture dell'estremità mediale e laterale sono suddivise nei sottogruppi 1 e 2 a seconda che sia coinvolta l'articolazione adiacente.

Allo stesso modo c'è la digitazione Rockwood, la digitazione Jager e la digitazione Breitner.

Indicazioni chirurgiche

Fratture specifiche

1, frattura esposta; 

2, spostamento >2 cm; 

3, accorciamento >2 cm; 

4, comminuzione dei frammenti di frattura (>3); 

5, frattura multisegmento; 

6, frattura esposta sottostante con lesione dei tessuti molli; 

7, deformità significativa (spostamento e accorciamento); 

8, lesione allo scafoide.

Lesioni composte

1, Lesione combinata dell'arto superiore omolaterale;

2, Lesione alla spalla fluttuante;

3, lesioni multiple;

4, frattura combinata con danno neurovascolare;

5, fratture costali multiple ipsilaterali combinate con deformità della parete toracica;

6, accorciamento della clavicola per formare una spalla alata;

7, Fratture bilaterali della clavicola.

Fattori del paziente

1, i pazienti con lesioni multiple richiedono un carico precoce degli arti superiori;

2, Pazienti che necessitano di un rapido ritorno alle funzioni (ad esempio, sport d'élite e agonistici).

Tempi dell'intervento chirurgico

L’intervento chirurgico deve essere eseguito senza indugio quando sussistono indicazioni assolute all’intervento chirurgico.

Un ritardo nell’intervento chirurgico oltre le 2-3 settimane nelle relative indicazioni può aumentare la difficoltà di riduzione della frattura, soprattutto in preparazione alla fissazione interna di riduzione chiusa mediante tecniche percutanee.

Accesso chirurgico

Il paziente viene posto nella posizione beach chair o semi-seduta. La spalla interessata è imbottita nella parte inferiore per sollevare la clavicola e facilitare l'intervento chirurgico, mentre il braccio è rivestito in spugna per consentire la mobilizzazione intraoperatoria. Si può scegliere un'incisione trasversale lungo l'asse lungo della clavicola o un'incisione a sciabola parallela al modello di Langer.

Nota: un'incisione trasversale fornisce una maggiore estensione, mentre un'incisione longitudinale riduce il rischio di lesione del nervo sopraclavicolare ed è esteticamente più gradevole.

Fissazione interna

3.5 Placche di compressione sistematiche, placche di ricostruzione o LCP in plastica possono essere utilizzate per riparare le fratture della clavicola. Le placche vengono posizionate dolcemente sopra o anteriormente alla clavicola. Le placche sono più resistenti nelle lesioni biomeccaniche quando posizionate superiormente, soprattutto se è presente una frattura sminuzzata al di sotto, e sono più semplici da visualizzare. È necessario il fissaggio bicorticale delle viti e i fori devono essere praticati con molta attenzione, poiché esiste il rischio di lesioni ai nervi e ai vasi sanguigni sottostanti. Vantaggi: foratura sicura del canale della vite della placca anteriore, apposizione della placca, modellamento semplice.

Nota: l'innesto osseo solitamente non è richiesto per la procedura iniziale; dopo la fissazione interna, è fondamentale suturare adeguatamente lo strato miofasciale per coprire la placca e prevenire l'infezione.

Fissazione intramidollare

Gli attuali dispositivi di fissazione intramidollare includono perni Kirschner, perni Rockwood, perni Hagie, perni intramidollari elastici in titanio, viti cave e chiodi intramidollari con bloccaggio elastico; ad esempio, i chiodi elastici in titanio non consentono il bloccaggio statico, non consentono il controllo della lunghezza e della rotazione e possono provocare un accorciamento secondario se utilizzati per fratture comminute. La tecnica di inchiodamento endomidollare può essere applicata solo a fratture della clavicola semplici, trasversali o oblique.

Vantaggi

incisione più piccola, maggiore estetica, meno stripping dei tessuti molli, minor rischio di protrusione di endofiti e stabilità associata alla formazione di croste.

Svantaggi

irritazione della pelle o difetti nel punto di ingresso.

Nota: la riduzione chiusa delle fratture della clavicola è talvolta difficile e si evita la sovraesposizione della mano dell'operatore alle radiazioni durante le manovre chirurgiche.

Fissazione della placca mininvasiva

Si ritiene che l'osteosintesi con placca minimamente invasiva della clavicola fornisca una maggiore resistenza biomeccanica evitando gli svantaggi della fissazione con placca aperta o della fissazione intramidollare.

Il posizionamento intraoperatorio del sistema LCP 3.5 anteriormente alla clavicola, preferibilmente anteriormente sotto la clavicola, consente di fare riferimento alla clavicola sana, facilitando la modellazione anticipata della placca e l'ottenimento di un'apertura della vite più lunga.

L'applicazione precoce dell'osteosintesi con placca minimamente invasiva può essere associata a lesioni del nervo sopraclavicolare, scarso allineamento o accorciamento di coppie di fili che incidono sulla funzione e flessione o frattura della placca.

Fissazione con placca delle fratture dell'estremità laterale della clavicola

La scelta degli impianti con placca dipende dalla dimensione del blocco osseo laterale. Per il blocco osseo laterale sono necessarie almeno 3 viti bicorticali. Idealmente, le viti di tensionamento dovrebbero essere utilizzate per le fratture oblique. Se il blocco osseo è troppo piccolo per la fissazione, è possibile utilizzare una placca a gancio per clavicola.

Trattamento della lussazione dell'articolazione acromionclavicolare

Le lesioni dell'articolazione acromioclavicolare rappresentano il 12% delle lesioni del cingolo scapolare e spesso si verificano negli atleti con contatto pieno.

Il sistema di stadiazione più comunemente utilizzato è lo stadiazione Rockwood. Il tipo I è una distorsione del legamento acromionclavicolare con il legamento rostroclavicolare intatto; il tipo II è una lesione del legamento acromionclavicolare con il legamento rostroclavicolare intatto; il tipo III è una lesione sia del legamento acromionclavicolare che del legamento rostroclavicolare; il tipo IV è uno spostamento posteriore della clavicola distale che impala il trapezio; il tipo V è una lesione completa sia dell'articolazione acromionclavicolare che del legamento rostroclavicolare, con uno spostamento superiore al 100% dell'articolazione; e le lesioni di tipo VI sono molto rare, con la clavicola distale spostata verso il basso sotto il processo rostrale.

Il trattamento conservativo con frenatura a breve termine con un'imbragatura a sbalzo è raccomandato per le lesioni di tipo I e II. La gestione delle lesioni di tipo III è controversa, con alcuni studi che suggeriscono che il trattamento conservativo sia indicato per i giovani adulti attivi. Il recupero funzionale è buono anche se possono essere presenti vari gradi di deformità estetica. Le lesioni di tipo IV - VI sono più gravi e si raccomanda l'intervento chirurgico.

Attualmente, le procedure chirurgiche comunemente utilizzate sono: tecnica con vite di bloccaggio rostrale Bosworth con riparazione in una sola fase o senza riparazione del legamento; fissazione con placca a gancio della clavicola, simile alla frattura dell'estremità laterale della clavicola; Fissazione della piastra con linguetta del filo o sutura di ancoraggio attraverso un artroscopio o una piccola incisione; e sutura del legamento bloccante rostrale o sospensione rinforzata, con materiale artificiale o tendine tra l'eminenza rostrale e la clavicola.

Non è chiaro quale sia la tecnica chirurgica più vantaggiosa e, sebbene possa verificarsi un certo grado di perdita di rivestimento, l’efficacia finale di tutte queste tecniche è soddisfacente.

Trattamento delle fratture dell'estremità mediale della clavicola e delle lussazioni dell'articolazione sternoclavicolare

Queste lesioni sono relativamente rare e, ancora una volta, mancano linee guida per il trattamento basate sulla medicina basata sull’evidenza.

Le fratture della clavicola mediale sono spesso fratture extra-articolari con spostamento insignificante e possono essere trattate in modo conservativo. L'epifisi dell'estremità mediale della clavicola si chiude tipicamente tra i 23 e i 25 anni di età ed è l'ultima epifisi a chiudersi nel corpo. Pertanto, molte lesioni mediali sono in realtà fratture della placca epifisaria di tipo I o II di Salter-Harris. Le radiografie convenzionali sono difficili da diagnosticare, con il vantaggio che una radiografia con inclinazione della testa di 40° e il confronto con il lato sano possono rivelare lo spostamento dell'estremità mediale della clavicola, e la TC fornisce il miglior imaging diagnostico.

Le fratture o le lussazioni spostate anteriormente possono solitamente essere chiuse e riposizionate, ma sono spesso instabili e lobotomizzate per la nuova dislocazione. Le cure palliative sono raccomandate per lussazioni o spostamenti persistenti perché spesso non comportano compromissione funzionale. La lussazione dell'estremità mediale della clavicola posteriormente raramente provoca lesioni del mediastino superiore, comprese lesioni vascolari o addirittura un'ostruzione tracheale e una compressione delle vie aeree. Per lussazioni e fratture in cui il frammento mediale è troppo piccolo, le placche possono essere fissate a ponte attraverso l'articolazione per fissarle allo sterno.

Altri metodi di fissazione

ad es. fissazione esterna con stent, fissazione esterna con placca clavicola, ecc.

Gestione postoperatoria

La parte superiore del braccio deve essere immobilizzata in un'imbracatura e l'allenamento con il pendolo della spalla deve essere iniziato immediatamente. 2 settimane dopo, il paziente deve essere seguito per controllare la ferita ed esaminare le radiografie, mentre l'imbracatura dell'avambraccio può essere rimossa e può essere iniziato un allenamento per la mobilità articolare senza restrizioni, ma al paziente deve essere detto di non sollevare pesi con l'arto interessato. L'allenamento per la forza può essere iniziato 6 settimane dopo l'intervento quando compaiono segni di guarigione ossea. Gli sport di contatto o gli sport estremi dovrebbero essere evitati per 3 mesi dopo l’intervento fino alla completa guarigione della frattura.

Complicazioni.

Complicazioni precoci

Le infezioni della ferita postoperatoria possono verificarsi fino al 4,8% dei casi;

L'intorpidimento nella regione succlavia è la complicanza più comune, con uno studio sulla storia naturale che ha coinvolto fino all'83% dei pazienti con questo sintomo, che diminuisce nel tempo e non porta a disfunzioni significative, sebbene possa persistere fino a 2 anni dopo l'intervento;

Protrusione endofitica e agitazione cutanea, comune con l'uso di placche voluminose o code di unghie senza una buona copertura dei tessuti molli;

rifrattura, che può verificarsi dopo trattamento sia chirurgico che conservativo; un nuovo infortunio post-chirurgico può provocare la flessione o la rottura dell'endoprotesi o la frattura attorno all'endoprotesi;

pseudoartrosi, con un tasso di pseudoartrosi del 15% con trattamento conservativo e un tasso di pseudoartrosi del 2% con trattamento chirurgico per fratture diafisarie completamente scomposte; spostamento completo della frattura, accorciamento superiore a 2 cm, fumo, aumento dell'età, lesioni ad alta energia, rifrattura (instabilità meccanica), lussazioni diafisarie recalcitranti, scarsa qualità ossea ed eccessiva perdita ossea.

Complicazioni tardive

L'artrosi dell'articolazione acromionclavicolare si verifica più frequentemente nelle fratture intrarticolari (tipo Edimburgo 3B2); quando il trattamento sintomatico e conservativo è inefficace, la clavicola distale può essere resecata in artroscopia o mediante chirurgia a cielo aperto;

Guarigione della deformità, che si verifica a vari livelli in tutte le fratture scomposte trattate in modo conservativo; l'accorciamento del cingolo scapolare accompagnato dalla rotazione del blocco distale della frattura può comportare una diminuzione della forza e della resistenza ultima della spalla, soprattutto nell'abduzione della spalla; il restringimento dello stretto toracico può provocare sintomi di compressione del plesso brachiale; e il disallineamento delle articolazioni della parete scapolo-toracica può causare l'inclinazione anteriore della scapola e produrre dolore alla spalla e mialgie, se è chiaro che i sintomi derivano da deformità. Quando avviene la guarigione, la correzione dell'osteotomia e la fissazione della placca sono fattibili a seconda delle esigenze del paziente.

Prognosi ed esito

Uno studio correlato condotto in Europa ha riportato che il trattamento chirurgico delle fratture medioclavicolari scomposte era efficace e la sua meta-analisi ha mostrato che l'incidenza di malunione che porta alla pseudoartrosi della frattura e alla malunione che produce sintomi era significativamente inferiore nel gruppo chirurgico rispetto al gruppo trattato in modo conservativo quando la chirurgia veniva confrontata con il trattamento conservativo; inoltre, il gruppo chirurgico ha avuto una riduzione del dolore nella fase iniziale e il miglioramento nei punteggi funzionali Constant e DASH è stato più pronunciato.

Riassumere

La maggior parte delle fratture della clavicola sono causate da violenza diretta o indiretta e il trattamento può essere classificato come trattamento conservativo o chirurgico. In termini di trattamento, sebbene la maggior parte delle fratture della clavicola senza spostamento significativo possa essere trattata in modo conservativo, l’opzione di trattamento chirurgico per le fratture con spostamento significativo è controversa. Per le fratture scomposte della clavicola, il trattamento chirurgico ha un tasso più elevato di guarigione ossea e risultati funzionali precoci rispetto al trattamento conservativo.

Riferimenti

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologia delle fratture della clavicola. J Spalla Gomito Chirurgia 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch et al. Fratture della clavicola e della scapola. In: Gestione delle fratture per le cure primarie, 2a edizione, WB Saunders, Filadelfia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Fratture della clavicola nell'adulto. Epidemiologia e classificazione. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Fratture del terzo distale della clavicola. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Trattamento delle fratture clavicolari. Benda a forma di otto rispetto a una semplice fionda. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Confronto tra semplice tutore per il braccio e bendaggio clavicolare a forma di otto per fratture clavicolari dell'albero medio: uno studio randomizzato e controllato. Giunto osseo J 2015; 97-B:1562.