Diagnosi e trattamento delle fratture della clavicola

Introduzione

Le fratture della clavicola sono relativamente comuni e di solito derivano da traumi diretti o indiretti alla regione della spalla. Gli studi nei primi anni '60 hanno riferito che il tasso di non sindacale delle fratture della clavicola era inferiore all'1%e il trattamento conservativo ha comportato un'elevata soddisfazione del paziente; Con il recente sviluppo della medicina, il trattamento chirurgico ha raggiunto un'efficacia significativa; Pertanto, i medici che lavorano nel dipartimento di emergenza o nella clinica ambulatoriale generale dovrebbero avere familiarità con le manifestazioni comuni e le complicanze di questa lesione e della sua gestione di base.

Epidemiologia

Le fratture della clavicola rappresentano il 2,6% -5% di tutte le fratture degli adulti [1,2]. Uno studio europeo che includeva 1.000 casi di frattura della clavicola consecutivi riscontrati [3,4] che oltre il 66% delle fratture della clavicola si verificavano nel mezzo di 1/3 della clavicola, circa il 25% erano fratture laterali 1/3 e il 3% erano fratture medial 1/3. L'incidenza delle fratture della clavicola ha mostrato una distribuzione bimodale, che si verifica principalmente in uomini di età inferiore ai 30 anni, seguiti da quelli di età superiore ai 70 anni.

Anatomia clinica

Il primo dello scheletro umano per iniziare l'ossificazione è la clavicola, l'unica connessione ossea tra la parte superiore del braccio e il tronco, che si articola distalmente con l'Acromion, l'articolazione acromioclavicolare (AC), e prossimale con lo sterno, lo sternoclavicolare (SC). Queste articolazioni sono chiamate articolazioni sinoviali atipiche perché sono rivestite con fibrocartilagine piuttosto che cartilagine ialina. La clavicola è ancorata alla scapola dai legamenti acromioclavicolari e rostroclavicolari ed è attaccata allo sterno dal legamento sternoclavicolare.

La clavicola è a forma di 's '. Il mezzo arco prossimale si proietta anteriormente, lasciando spazio al fascio neurovascolare dell'estremità superiore. La metà distale dell'arco si progetta all'indietro (concavo) e poi si unisce alla scapola (processo rostrale e acromion). Le fratture della clavicola si verificano di solito alla giunzione dei due archi (ARC), molto probabilmente a causa della mancanza di legamenti che si attaccano alle ossa vicine in questa regione e perché è la parte più debole della clavicola. Quando una frattura della clavicola viene spostata, il segmento prossimale viene quasi sempre tirato verso l'alto (cefalade) dal muscolo sternocleidomastoideo (attaccato all'estremità prossimale della clavicola) e il segmento distale è spostato verso il basso (caudad) dal peso della parte superiore e del braccio della clavico alla contrazione del sottoscapolare e del pettorale maggiore (che ruota internamente la parte superiore del braccio). Ciò è dovuto principalmente alla contrazione dei muscoli principali sottoscapolari e pettorali (che ruotano internamente la parte superiore del braccio e lo tirano verso il torace).

Caratteristiche

L'obiettivo del trattamento della frattura della clavicola è ridurre al minimo il dolore e ripristinare la funzione articolare. La maggior parte delle fratture della clavicola sono ancora trattate principalmente (di solito abbreviate di non più di 15 mm); Trattamenti conservatori come bendaggi di otto, imbragature dell'avambraccio, bende di Sayre, tute di immobilizzazione di Velpeau e immobilizzazione. L'immobilizzazione della sospensione viene eseguita nella fase acuta e la gamma precoce di allenamento del movimento e esercizi di resistenza vengono generalmente eseguiti 2-6 settimane dopo la frattura quando il dolore si risolve. L'uso di figura di 8 bende non è raccomandato in quanto può portare a piaghe a pressione ascellare e più non unione della frattura [5,6].

Storia ed esame fisico

Le fratture delle clavicoli sono causate da un impatto diretto sulla spalla dopo una caduta e sono comunemente osservate negli sport all'aperto nei giovani e nelle cadute involontarie negli anziani. È importante definire il meccanismo di lesione. Le lesioni ad alta energia possono combinarsi con lesioni alla testa e al torace, mentre le fratture risultanti da un trauma minore possono essere patologiche. Le lesioni di distrazione richiedono iniziazione precoce e un'attenta esclusione della separazione della parete toracica scapolare, lesioni neurologiche e vascolari. Clinicamente, c'è gonfiore e ecchimosi nel sito di frattura, combinati con deformità e tenerezza. Attenzione dovrebbe essere prestata ai tessuti molli per sollevare, il che può causare necrosi cutanea e ulcerazione.

Imaging

La maggior parte delle fratture può essere diagnosticata da semplici radiografie anteroposteriore. Le radiografie di inclinazione della testa a 20 ° eliminano l'effetto delle cavità toraciche sovrapposte. I pazienti devono essere radiografato nella posizione autoportante per visualizzare meglio lo spostamento della frattura. Il peso di peso per le radiografie è utile per valutare l'integrità del legamento clavicolare rostrale nella clavicola distale o nelle lesioni delle articolazioni acromioclavicolari. CHC aiuta a visualizzare le lesioni complesse della cintura scapolare e fornisce una migliore visualizzazione delle possibili lesioni della clavicola prossimale all'articolazione sternoclavicolare. Prendere una radiografia del torace aiuta a escludere una lesione toracica associata e l'accorciamento può essere valutato confrontandola con la clavicola controlaterale, nonché escludendo la separazione della parete scapolotoracica.

Tipi

Digitazione di dislocazione della frattura AO/OTA: il codice di frattura della clavicola 15 è costituito da tre siti: 15.1 prossimale (mediale), diafisi 15,2 e 15,3 distale (laterale). Le fratture prossimali (mediali) e distali (laterali) sono classificate come di tipo A (extra-articolare), di tipo B (parzialmente intra-articolare) e di tipo C (completamente intra-articolare). Le fratture del tronco sono classificate come tipo A (semplice), di tipo B (cuneo) e di tipo C (comoccato). La classificazione AO/OTA delle fratture e delle dislocazioni non tiene conto del grado di spostamento della frattura ed è attualmente di uso limitato nel trattamento delle fratture delle clavicoli e nel determinare la prognosi.

La digitazione Allman si basa sulla posizione della frattura (I: mediale, cadenza 1/3, ii: laterale 1/3, iii: mediale 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig ha perfezionato di nuovo questa classificazione sulla base di Allman, con I essendo il mezzo 1/3 della clavicola; Il tipo II è il 1/3 esterno della clavicola, che è stato quindi diviso in 5 tipi basati sullo spostamento della frattura e la relazione con il legamento clavicolare rostrale; e il tipo III è la frattura del 1/3 interno della clavicola, che era divisa in 5 tipi in base al grado di spostamento della frattura e se la frattura fosse o meno intra-articolare.

La digitazione di NEER delle fratture 1/3 laterali sottolinea l'importanza del legamento rostrale-clavicolare: il tipo I si verifica distale al legamento rostrale-clavicolare, con il blocco della frattura mediale sfollata in modo superiori; Il tipo II coinvolge il legamento rostrale-clavicolare e provoca il blocco della frattura mediale che viene spostato in modo superiormente; e il tipo III si estende all'articolazione acromioclavicolare con il legamento rostrale-clavicolare che rimane intatto.

La digitazione di Edimburgo è un sistema di classificazione delle fratture della diafisi in base al grado di spostamento e comminuzione.1 Le fratture di tipo 1 coinvolgono l'estremità mediale, il tipo 2 sono fratture di diafisi e il tipo 3 sono fratture di estremità laterale. Le fratture della diafisi sono classificate in base alla presenza o all'assenza del contatto corticale tra i frammenti di frattura nei tipi A e B. Le fratture di tipo 2a sono ulteriormente classificate come non disposte (tipo 2A1) e angolate (tipo 2a2), le fratture di tipo 1b sono classificate come semplici o medi La diafisi e il tipo 3 sono l'estremità laterale della diafisi. Le fratture dell'estremità mediale e laterale sono suddivise nei sottogruppi 1 e 2 in base al fatto che sia coinvolto l'articolazione adiacente.

Allo stesso modo ci sono digitazioni di rockwood, battitura jager e digitazione Breitner.

Indicazioni chirurgiche

Fratture specifiche

1, frattura aperta; 

2, spostamento> 2 cm; 

3, accorciamento> 2 cm; 

4, comminuzione di frammenti di frattura (> 3); 

5, frattura multi-segmento; 

6, frattura aperta sottostante con lesione dei tessuti molli; 

7, deformità significativa (spostamento e accorciamento); 

8, lesione da scafoide.

Lesioni composte

1, lesione combinata dell'estremità superiore ipsilaterali;

2, lesioni alle spalle galleggianti;

3, lesioni multiple;

4, frattura combinata con lesioni neurovascolari;

5, fratture multiple ipsilaterali combinate con deformità della parete toracica;

6, accorciamento della clavicola per formare una spalla alata;

7, fratture bilaterali della clavicola.

Fattori del paziente

1, i pazienti con lesioni multiple richiedono un peso di peso superiore precoce;

2, pazienti che richiedono un rapido ritorno alla funzione (ad es. Elite e sport competitivi).

Tempismo di chirurgia

La chirurgia dovrebbe essere eseguita senza indugio quando sono presenti indicazioni assolute per la chirurgia.

Un ritardo nella chirurgia oltre 2-3 settimane nelle indicazioni relative può aumentare la difficoltà di riduzione della frattura, specialmente quando si prepara la fissazione interna di riduzione chiusa da tecniche percutanee.

Accesso chirurgico

Il paziente viene collocato nella posizione della sedia da spiaggia o nella posizione semi-seduta. La spalla interessata è imbottita sotto per elevare la clavicola per facilitare la chirurgia e il braccio è asciugato per consentire la mobilizzazione intraoperatoria. È possibile scegliere un'incisione trasversale lungo l'asse lungo della clavicola o un'incisione a sciabola parallela al modello Langer.

Nota: un'incisione trasversale fornisce una maggiore estensione, mentre un'incisione longitudinale riduce il rischio di lesioni nervose sopraclaviculari ed è più esteticamente gradevole.

Fissazione interna

3.5 Piatti di compressione sistematici, piastre di ricostruzione o LCP di plastica possono essere utilizzati per fissare le fratture delle clavicoli. Le piastre sono posizionate liscio sopra o anteriori alla clavicola. Le piastre sono più forti nelle lesioni biomeccaniche se posizionate in modo superiori, soprattutto se c'è una frattura sterzata di seguito e sono più semplici da visualizzare. È necessaria la fissazione bicorticale delle viti e i fori dovrebbero essere perforati con grande cura, in quanto esiste un rischio di lesioni ai nervi e ai vasi sanguigni sottostanti. Vantaggi: perforazione sicura del canale a vite della piastra anteriore, apposizione a piastra, facile contornatura.

Nota: l'innesto osseo di solito non è necessario per la procedura iniziale; Dopo la fissazione interna, è fondamentale suonare adeguatamente lo strato miofasciale per coprire la piastra e prevenire l'infezione.

Fissazione intramidollare

Gli attuali dispositivi di fissazione intramidollare includono spille Kirschner, perni di roccia, perni di Hagie, spille intramici elastiche in titanio, viti cave e chiodi intramidollari di bloccaggio elastico; Ad esempio, i chiodi elastici in titanio non consentono il blocco statico, non consentono il controllo della lunghezza e della rotazione e possono comportare un accorciamento secondario se utilizzato per fratture mentali. La tecnica di inchiodatura intramidollare può essere applicata solo a fratture di clavicola semplici, trasversali o obliqua.

Vantaggi

Incisione più piccola, più estetica, meno stripping dei tessuti molli, basso rischio di sporgenza degli endofiti e stabilità associata alla formazione di CAB.

Svantaggi

Irritazione o difetti della pelle nel punto di ingresso.

Nota: la riduzione chiusa delle fratture della clavicola è talvolta difficile e la sovraesposizione della mano dell'operatore alle radiazioni viene evitata durante le manovre chirurgiche.

Fissazione della piastra minimamente invasiva

Si pensa che l'osteosintesi della piastra minimamente invasiva della clavicola fornisca una maggiore resistenza biomeccanica evitando gli svantaggi della fissazione della piastra aperta o della fissazione intramidollare.

Il posizionamento intraoperatorio del sistema 3,5 LCP anteriore alla clavicola, preferibilmente anteriormente sotto la clavicola, consente il riferimento alla clavicola sana, rendendo più facile modellare la piastra in anticipo e ottenere un'apertura a vite più lunga.

L'applicazione precoce dell'osteosintesi della piastra minimamente invasiva può essere associata a lesioni del nervo sopraclavicolare, scarso allineamento o accorciamento di coppie di fili che influenzano la funzione e flessione o frattura della piastra.

Fissazione della piastra delle fratture dell'estremità laterale della clavicola

La scelta degli impianti a piastre dipende dalle dimensioni del blocco osseo laterale. Per il blocco osseo laterale sono necessari un minimo di 3 viti bicorticali. Idealmente, le viti di tensione dovrebbero essere utilizzate per le fratture obliqua. Se il blocco osseo è troppo piccolo per la fissazione, è possibile utilizzare una piastra di gancio della clavicola.

Trattamento della dislocazione dell'articolazione acromioclavicolare

Le lesioni articolari acromioclaviculari rappresentano il 12% delle lesioni da cpple scapolari e spesso si verificano negli atleti a contatto riempiti.

Il sistema di stadiazione più comunemente utilizzato è la messa in scena di rockwood. Il tipo I è una distorsione del legamento acromioclavicolare con il legamento rostroclavicolare intatto; Il tipo II è una lacrima del legamento acromioclavicolare con il legamento rostroclavicolare intatto; Il tipo III è una lacrima sia del legamento acromioclavicolare che del legamento rostroclavicolare; Il tipo IV è uno spostamento posteriore della clavicola distale che impala il trapezio; Il tipo V è una lacrima completa sia dell'articolazione acromioclavicolare che del legamento rostroclavicolare, con spostamento di oltre il 100 % dell'articolazione; e le lesioni di tipo VI sono molto rare, con la clavicola distale spostata verso il basso sotto il processo rostrale.

Si consiglia un trattamento conservativo con frenata a breve termine con un'imbragatura a sbalzo per lesioni di tipo I e di tipo II. La gestione delle lesioni di tipo III è controversa, con una certa letteratura che suggerisce che il trattamento conservativo è indicato per i giovani adulti attivi. Il recupero funzionale è buono sebbene possano esserci vari gradi di deformità nell'aspetto. Le lesioni di tipo IV - VI sono più gravi e si raccomanda l'intervento chirurgico.

Attualmente, le procedure chirurgiche comunemente usate sono: Tecnica della vite di bloccaggio rostrale Bosworth con riparazione a uno stadio o nessuna riparazione del legamento;, fissazione della piastra del gancio della clavicola, simile all'estremità laterale della frattura della clavicola; La fissazione della piastra del serbatoio o la sutura di ancoraggio di ancoraggio attraverso un artroscopio o una piccola incisione; e sutura del legamento di bloccaggio rostrale o sospensione rinforzata, con materiale artificiale o tendine tra l'eminenza rostrale e la clavicola.

Non è chiaro quale tecnica chirurgica sia più vantaggiosa e sebbene possa esserci un certo grado di perdita di resurfacing, la massima efficacia di tutte queste tecniche è soddisfacente.

Trattamento delle fratture della clavicola dell'estremità mediale e delle dislocazioni delle articolazioni sternoclaviculari

Queste lesioni sono relativamente rare e di nuovo mancano linee guida per il trattamento basate sulla medicina basata sull'evidenza.

Le fratture della clavicola mediale sono spesso fratture extra-articolari con spostamento insignificante e possono essere trattate in modo conservativo. L'epifisi dell'estremità mediale della clavicola si chiude in genere a 23-25 ​​anni ed è l'ultima epifisi a chiudere nel corpo. Pertanto, molte lesioni mediali sono in realtà fratture della piastra epifisaria di Salter-Harris di tipo I o II. I raggi X convenzionali sono difficili da diagnosticare, con il vantaggio che una radiografia di inclinazione della testa a 40 ° e il confronto con il lato sano può rivelare lo spostamento dell'estremità mediale della clavicola e CT fornisce il miglior imaging diagnostico.

Le fratture o le dislocazioni che vengono spostate anteriormente possono essere di solito chiuse e riposizionate, ma sono spesso instabili e lobotomizzate per la rimodellamento. Le cure palliative sono raccomandate per slogazioni o spostamenti persistenti perché spesso non provocano compromissione funzionale. La dislocazione dell'estremità mediale della clavicola posteriormente provoca raramente lesioni mediastinali superiori, tra cui lesioni vascolari o persino ostruzione tracheale e compressione delle vie aeree. Per dislocazioni e fratture in cui il frammento mediale è troppo piccolo, le piastre possono essere colpite attraverso l'articolazione per la fissazione dello sterno.

Altri metodi di fissazione

ad esempio fissazione esterna con stent, fissazione esterna con piastra clavicola, ecc.

Gestione postoperatoria

La parte superiore del braccio dovrebbe essere immobilizzata in un addestramento a pendolo imbra e spalla dovrebbe essere avviato immediatamente. 2 settimane dopo, il paziente deve essere seguito per verificare la ferita e rivedere i raggi X, mentre si può rimuovere l'imbragatura dell'avambraccio e si può iniziare l'allenamento di mobilità articolare senza restrizioni, ma al paziente dovrebbe essere detto di non sollevare pesi con l'arto interessato. L'allenamento della forza può essere avviato a 6 settimane dopo l'intervento quando compaiono segni di guarigione ossea. Gli sport di contatto o gli sport estremi devono essere evitati per 3 mesi dopo l'intervento chirurgico fino a quando la frattura non è stata completamente guarita.

Complicazioni.

Complicazioni precoci

Le infezioni da ferite postoperatorie possono verificarsi fino al 4,8% dei casi;

L'intorpidimento nella regione subclavia è la complicazione più comune, con uno studio di storia naturale fino all'83% dei pazienti con questo sintomo, che diminuisce nel tempo e non porta a una disfunzione significativa, sebbene possa persistere fino a 2 anni dopo l'intervento;

Protrusione endofita e agitazione cutanea, comune con l'uso di piastre voluminose o code unghie senza una buona copertura dei tessuti molli;

re-frattura, che può verificarsi dopo un trattamento chirurgico e conservativo; Il re-jury post-chirurgico può comportare flessione o rottura dell'endoprotesi o frattura attorno all'endoprotesi;

non unione, con un tasso di non sindacale del 15% con trattamento conservativo e un tasso di non sindacale del 2% con trattamento chirurgico per fratture diafisarie completamente spostate; Spostamento completo della frattura, accorciamento superiore a 2 cm, fumo, età crescente, lesioni ad alta energia, re-frattura (instabilità meccanica), lussori ricalcitranti diafisari, scarsa qualità ossea e perdita di ossa eccessive.

Complicazioni tardive

L'osteoartrite dell'articolazione acromioclavicolare si verifica più frequentemente con fratture intra-articolari (Edimburgo di tipo 3B2); Quando il trattamento sintomatico e conservativo è inefficace, la clavicola distale può essere resecata artroscopicamente o mediante chirurgia aperta;

Guarigione della deformità, che si verifica a vari gradi in tutte le fratture sfollate trattate in modo conservativo; L'accorciamento della cintura scapolare accompagnata dalla rotazione del blocco di frattura distale può comportare una riduzione della massima resistenza e resistenza alla spalla, specialmente nel rapimento della spalla; Il restringimento dell'outlet toracico può provocare sintomi della compressione del plesso brachiale; e il malalignment delle articolazioni della parete scapolotoracica può causare l'inclinazione anteriore della scapola e produrre dolore alla spalla e mialgie, se è chiaro che i sintomi provengono dalla deformità quando si verifica la guarigione, la correzione dell'osteotomia e la fissazione della piastra sono fattibili a seconda delle esigenze del paziente.

Prognosi ed esito

Uno studio correlato in Europa ha riferito che il trattamento chirurgico delle fratture midclavicolari sfollate è stato efficace e la sua meta-analisi ha dimostrato che l'incidenza di malunion che portava a non unione di frattura e malunione che produce sintomi era significativamente più bassa nel gruppo chirurgico rispetto al gruppo trattato in modo conservativo quando la chirurgia è stata confrontata con il trattamento conservativo; Inoltre, il gruppo chirurgico aveva ridotto il dolore all'inizio e il miglioramento dei punteggi funzionali costanti e del cruscotto era più pronunciato.

Riassumere

La maggior parte delle fratture della clavicola sono causate dalla violenza diretta o indiretta e il trattamento può essere classificato come trattamento conservativo o chirurgico. In termini di trattamento, sebbene la maggior parte delle fratture della clavicola senza spostamento significativo possano essere trattate in modo conservativo, l'opzione di trattamento chirurgica per le fratture con spostamento significativo è controversa. Per le fratture della clavicola spostata, il trattamento chirurgico ha un tasso più elevato di guarigione ossea e risultati funzionali precoci rispetto al trattamento conservativo.

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