Діагностика та лікування переломів ключиці

Вступ

Переломи ключиці відносно поширені і зазвичай є наслідком прямої або непрямої травми до області плечей. Дослідження на початку 1960 -х років повідомляли, що швидкість переломів ключиці становила менше 1%, а консервативне лікування призвело до високого задоволення пацієнтів; З недавньою розробкою медицини хірургічне лікування досягла значної ефективності; Тому клініки, які працюють у відділенні невідкладної допомоги або загальній амбулаторії, повинні ознайомитись із загальними проявами та ускладненнями цієї травми та її основним управлінням.

Епідеміологія

Переломи ключими становлять 2,6% -5% усіх переломів дорослих [1,2]. Європейське дослідження, яке включало 1000 послідовних випадків перелому ключиці [3,4], що в середині 1/3 ключиці відбулося понад 66% переломів ключиці, були бічними 1/3 переломами, а 3% - медіальними 1/3 переломів. Захворюваність на переломи ключиці показала бімодальний розподіл, що виникає насамперед у чоловіків до 30 років, за якими йдуть віки старше 70 років.

Клінічна анатомія

Найдавнішим із скелета людини, який розпочав окостеніння, є ключиця, єдиний кістковий зв’язок між верхньою рукою та стовбуром, який дистально формулює акроміон, акроміоклавикулярний (AC) суглоб і проксимально з грудиною, грудинним (SC) суглобом. Ці суглоби називаються нетиповими синовіальними суглобами, оскільки вони вистелені фіброкартилею, а не гіаліновим хрящем. Ключиця закріплюється до лопатки акроміоклавикулярними та ротроклавикулярними зв’язками і прикріплюється до грудини стерноклавикулярною зв’язкою.

Клюцита у формі 's '. Проксимальна напів-дуга проектується спереду, залишаючи місце для нервово-судинного пучка верхньої кінцівки. Дистальна половина дуги проектує назад (увігнута), а потім приєднується до лопатки (ростральний процес та акроміон). Переломи ключиці зазвичай трапляються на перехресті двох дуг (середина дуги), швидше за все, через відсутність зв’язок, що приєднуються до сусідніх кісток у цій області і тому, що це найслабша частина ключиці. When a clavicle fracture is displaced, the proximal segment is almost always pulled upward (cephalad) by the sternocleidomastoid muscle (attached to the proximal end of the clavicle) and the distal segment is displaced downward (caudad) by the weight of the upper arm, and the clavicle tends to 'shorten' (ie, the fracture ends intersect each Інший), насамперед, через скорочення Subscapularis та Pectoris Major (який внутрішньо обертає верхню руку). В основному це пов’язано з скороченням основних м’язів підшкрут та грудного віку (які внутрішньо обертають верхню руку і потягують її до грудної клітки).

Особливості

Мета лікування перелому ключиці - мінімізувати біль та відновити функцію суглобів. Більшість переломів ключиці все ще обробляються в основному консервативно (зазвичай скорочуються не більше 15 мм); Консервативні методи лікування, такі як пов’язки з фігурою восьми, передпліччя, пов'язки Sayre, костюми з іммобілізацією на велосипедах та іммобілізація. Іммобілізація суспензії проводиться у гострої фази, а ранній діапазон тренувань руху та сили зазвичай проводяться через 2-6 тижнів після перелому, коли біль у вирішенні. Використання фігури 8 пов’язок не рекомендується, оскільки це може призвести до пахвових тисків і більше не союзу перелому [5,6].

Історія та фізичний огляд

Переломи ключиці спричинені прямим впливом на плече після падіння і зазвичай спостерігаються у спорті на свіжому повітрі у молодих та ненавмисних падінь у літніх людей. Важливо визначити механізм травми. Високоенергетичні травми можуть поєднуватися з травмами голови та грудної клітки, тоді як переломи, що виникають внаслідок незначної травми, можуть бути патологічними. Травми відволікання потребують раннього початку та ретельного виключення розлуки грудної стінки, неврологічних та судинних травм. Клінічно в місці перелому спостерігається набряк та екхимоз у поєднанні з деформацією та ніжністю. Слід звернути увагу на м'які тканини для розгортання, що може спричинити некроз та виразку шкіри.

Зображення

Більшість переломів можна діагностувати простими передньозантними рентгенограмами. Рентгенограми нахилу голови 20 ° виключають вплив перекриваючих грудних порожнин. Пацієнтів слід рентгеногрувати в положенні самопідтримування, щоб краще візуалізувати переміщення переломів. Вага для рентгенограм корисна для оцінки цілісності ростральної ключової зв’язки при дистальних травмах ключиці або акроміоклавиклікулярних суглобів. СКА допомагає візуалізувати складні травми з появою поясу та забезпечує кращу візуалізацію можливих проксимальних травм ключивості в стерноклавулярному суглобі. Взяття рентгенограми грудної клітки допомагає виключити пов'язану з цим грудну травму, а вкорочення можна оцінити, порівнюючи його з контралатеральною ключицею, а також виключаючи розлучення стінки лопатки.

Типи

Введіть набивання дислокації AO/OTA: Код перелому ключиці 15 складається з трьох ділянок: 15.1 Проксимальний (медіальний), 15.2 діафіз та 15.3 дистальний (бічний). Проксимальні (медіальні) та дистальні (бічні) переломи класифікуються як тип А (позасуглобовий), тип В (частково внутрішньосуглобовий) та тип C (повністю внутрішньосуглобовий). Переломи багажника класифікуються як тип А (простий), тип В (клин) та тип С (комунальний). Класифікація переломів AO/OTA не враховує ступінь зміщення перелому і в даний час має обмежене використання при лікуванні переломів накопичувача та при визначенні прогнозування.

Введення Allman ґрунтується на розташуванні перелому (I: медіальний, кадент 1/3, II: бічний 1/3, III: медіальний 1/3) (рис. 7.2.1).

Крейг знову вдосконалив цю класифікацію на основі Аллмана, я був середньою 1/3 ключиці; Тип II є зовнішнім 1/3 ключиці, який потім був поділений на 5 типів на основі переміщення переломів та відношення до ростральної ключичної зв’язки; і тип III-перелом внутрішньої 1/3 ключиці, яка була поділена на 5 типів на основі ступеня зміщення перелому та того, незалежно від того, чи був перелом внутрішньосуглобовий.

Набір Нейра бічних переломів 1/3 підкреслює важливість ростраль-клюкулярної зв’язки: тип I виникає дистально від ростраль-клейкулярної зв’язки, з медіальним блоком руйнування, переміщеним вище; Тип II включає ростральну клюкулярну зв’язку і призводить до того, що блок медіального перелому переміщується на вершині; і тип III поширюється на акроміоклавикулярний суглоб з ростральною клюкулярною зв’язкою, що залишається неушкодженою.

Едінбург -типізація - це система класифікації переломів діафізу відповідно до ступеня переміщення та комісії. Переломи діафізу класифікуються відповідно до наявності або відсутності кіркового контакту між фрагментами перелому в типи A і B. Тип 2A переломи додатково класифікуються як непідсислені (тип 2a1) та кутові (тип 2a2), 2b переломи класифікуються як прості або клинові (тип 2b1) та проведені (тип 2b2). Діафіз і тип 3 - бічний кінець діафізу. Медіальні та бічні кінцеві переломи підрозділюються на підгрупи 1 і 2 відповідно до того, чи бере участь сусідній суглоб.

Аналогічно там є друк Rockwood, Jager Tinking та Breitner Typing.

Хірургічні показання

Конкретні переломи

1, відкритий перелом; 

2, переміщення> 2 см; 

3, скорочення> 2 см; 

4, проведення фрагментів перелому (> 3); 

5, багатосегментальний перелом; 

6, основний відкритий перелом з травмою м'якої тканини; 

7, значна деформація (переміщення та скорочення); 

8, травма скафоїдів.

Складні травми

1, комбінована іпсилатеральна травма верхньої кінцівки;

2, плаваюча травма плечей;

3, багаторазові травми;

4, перелом у поєднанні з нервово -судинною травмою;

5, іпсилатеральні множинні переломи ребер у поєднанні з деформацією грудної стінки;

6, Скорочення ключиці для утворення крилатого плеча;

7, двосторонні переломи ключиці.

Фактори пацієнта

1, пацієнти з множинними травмами потребують раннього підшипника ваги верхніх кінцівок;

2, пацієнти, які потребують швидкого повернення до функції (наприклад, елітні та конкурентні види спорту).

Термін хірургічного втручання

Хірургічне втручання слід проводити без затримки, коли є абсолютні показання до операції.

Затримка хірургії за 2-3 тижні відносних показань може збільшити труднощі зниження перелому, особливо при підготовці до внутрішньої фіксації закритого зменшення через чрескожні методи.

Хірургічний доступ

Пацієнт розміщується в положенні пляжного крісла або напівсистювального положення. Уражене плече підкладене під ним, щоб підняти ключицю для зручності операції, а рушнику рушник, щоб забезпечити інтраопераційну мобілізацію. Може бути обрано поперечний розріз по довгій осі ключиці або розрізу шаблі, паралельним схемі Лангера.

Примітка. Поперечний розріз забезпечує більший розширення, тоді як поздовжній розріз знижує ризик виникнення надклавикулярного нерва і є більш естетичним.

Внутрішня фіксація

3.5 Систематичні стиснення, реконструкційні таблички або пластикові LCP можуть використовуватися для виправлення переломів ключиці. Пластини плавно розміщені вгорі або спереду до ключиці. Пластини сильніші при біомеханічних травмах, коли їх розміщують вище, особливо якщо внизу є переломний перелом і простіші у візуалізації. Потрібна двокортикальна фіксація гвинтів, і отвори слід просвердлити з великою обережністю, оскільки існує ризик травмування нервів та судин нижче. Переваги: ​​безпечне буріння передньої пластини, гвинтового каналу, призначення пластини, легке контур.

Примітка: прищеплення кісток зазвичай не потрібно для початкової процедури; Після внутрішньої фіксації важливо адекватно закріпити міофасціальний шар для покриття пластини та запобігання зараження.

Інтрамедулярна фіксація

Поточні пристрої інтрамедулярної фіксації включають шпильки Kirschner, шпильки для рок -дерева, шпильки Hagie, титанові еластичні інтрамедулярні шпильки, порожнисті гвинти та еластичні фіксуючі інтрамедулярні нігті; Наприклад, еластичні нігті титану не дозволяють статичним блокуванням, не дозволяти контролювати довжину та обертання і можуть призвести до вторинного скорочення при використанні для переломів. Інтрамедулярну техніку нігтів можна наносити лише до простих, поперечних або косих переломів ключиці.

Переваги

Менший розріз, більш естетичний, менш м'який зачистка тканин, менший ризик випинання ендофітів та стабільність, пов’язана з утворенням струпи.

Недоліки

роздратування шкіри або дефекти в точці входу.

ПРИМІТКА: Закрите зменшення переломів ключиці іноді важко, і під час хірургічних маневрів уникати перенапруження руки оператора до випромінювання.

Мінімально інвазивна фіксація пластини

Вважається, що малоінвазивна пластина остеосинтез ключиці забезпечує більшу біомеханічну силу, уникаючи недоліків фіксації відкритої пластини або інтрамедулярної фіксації.

Внутрішньоопераційне розміщення 3,5 системи LCP перед ключицею, бажано спереду нижче ключиці, дозволяє посилатися на здорову ключицю, що полегшує формування пластини заздалегідь і отримання більш тривалої гвинтової діафрагми.

Раннє застосування малоінвазивного остеосинтезу пластини може бути пов'язане з надклавикулярним ураженням нерва, поганим вирівнюванням або скороченням пар проводів, що впливають на функцію, та згинання пластини або перелому.

Фіксація пластини переломів бічного кінця ключиці

Вибір імплантатів пластини залежить від розміру бічного кісткового блоку. Для бічного кісткового блоку потрібні мінімум 3 двокортикальні гвинти. В ідеалі натяжні гвинти слід використовувати для косої переломів. Якщо кістковий блок занадто малий для фіксації, може бути використана пластина гачка ключиці.

Лікування дислокації акроміоклавиклікулярного суглоба

Акроміоклавикулярні травми суглобів становлять 12% травм поблизу пояса і часто трапляються у заповнених спортсменів.

Найпоширеніша система постановки - це постановка Rockwood. Тип I - це розтягнення акроміоклавикулярної зв’язки з ротроклавикулярною зв’язкою неушкодженою; Тип II - це сльоза акроміоклавикулярної зв’язки з ротроклавикулярною зв’язкою неушкодженою; III типу - це сльоза як акроміоклавикулярної зв’язки, так і ротроклавулярної зв’язки; Тип IV - це заднє зміщення дистальної ключиці, що забиває трапецію; Тип V - це повна сльоза як акроміоклавикулярного суглоба, так і ротроклавикулярної зв’язки, з більш ніж 100 -відсотковим зміщенням суглоба; і травми VI типу дуже рідкісні, при цьому дистальна ключика переміщена вниз нижче рострального процесу.

Консервативне лікування з короткочасним гальмуванням з консольним слінгом рекомендується для травм типу I та II типу. Управління травмами III типу є суперечливим, а деяка література дозволяє припустити, що консервативне лікування вказується для активних молодих людей. Функціональне відновлення хороше, хоча може бути різний ступінь деформації на вигляд. Травми IV - VI є більш важкими, і рекомендується хірургічне втручання.

В даний час часто використовувані хірургічні процедури: техніка замикання рострального гвинта Босворта з одноетапним ремонтом або ремонтом зв’язки;, фіксація пластини гачка ключиці, подібно до бічного кінця перелому ключиці; Фіксація пластини Tightrope або прив’язка якоря через артроскоп або невеликий розріз; і ростральний фіксуючий шов зв’язок або посилена підвіска, з штучним матеріалом або сухожиллям між ростральною видатністю та ключицею.

Незрозуміло, яка хірургічна методика є більш вигідною, і хоча може бути певна ступінь втрати відновлення, остаточна ефективність усіх цих методик задовільна.

Обробка медіальних кінцевих переломів ключиці та вирощування грудинки

Ці травми відносно рідкісні, і знову бракує керівних принципів лікування, заснованих на медицині, заснованій на доказах.

Медіальні переломи ключиці часто є позасуглобовими переломами з незначним переміщенням і їх можна лікувати консервативно. Епіфіз медіального кінця ключиці зазвичай закривається у віці 23-25 ​​років і є останнім епіфізом, який закривається в організмі. Тому багато медіальних травм-це фактично епіфізарні переломи пластини сальтера-Гарріса типу I або II типу. Звичайні рентгенівські промені важко діагностувати, з перевагою, що рентгенограма нахилу голови 40 ° та порівняння зі здоровою стороною може виявити зміщення медіального кінця ключиці, а КТ забезпечує найкращу діагностичну візуалізацію.

Переломи або дислокації, які переміщуються спереду, зазвичай можуть бути закриті та перестановлені, але часто нестабільні і лоботомізовані для повторного переміщення. Паліативна допомога рекомендується для стійких дислокацій або переміщення, оскільки вони часто не призводять до функціональних порушень. Дислокація медіального кінця ключиці ззаду рідко призводить до травми верхнього середостіння, включаючи травми судин або навіть непрохідність трахеї та стиснення дихальних шляхів. Для дислокацій та переломів, де медіальний фрагмент занадто малий, пластинки можуть бути об'єднані по суглому для фіксації до грудини.

Інші методи фіксації

Наприклад, зовнішня фіксація за допомогою стента, зовнішня фіксація з пластиною ключики тощо.

Післяопераційне управління

Верхню руку слід іммобілізувати в тренуваннях з маятником слінгу та плечей, слід розпочати негайно. Через 2 тижні пацієнта слід спостерігати, щоб перевірити рану та переглянути рентгенівські промені, в той час як слінг передпліччя можна видалити, а необмежена тренування з рухливості суглобів може бути розпочата, але пацієнту слід сказати не піднімати ваги ураженою кінцівкою. Силові тренування можна розпочати на 6 тижні післяопераційно, коли з’являються ознаки кісткового зцілення. Контакт з видів спорту або екстремальних видів спорту слід уникати протягом 3 місяців після операції, поки перелом повністю не зажили.

Ускладнення.

Ранні ускладнення

Післяопераційні інфекції рани можуть відбуватися до 4,8% випадків;

Оніміння в субклавійському регіоні є найпоширенішим ускладненням, з дослідженням природного історії до 83% пацієнтів із цим симптомом, що зменшується з часом і не призводить до значної дисфункції, хоча це може зберігатися до 2 років післяопераційно;

Ендофіт -випинання та перемішування шкіри, поширені при використанні об'ємних пластин або хвостів для нігтів без гарного покриття м'яких тканин;

повторне фракція, яке може статися як після хірургічного, так і консервативного лікування; післяхірургічне повторне травму може призвести до згинання або порушення ендопротезу або перелому навколо ендопротезу;

Нюзозаготівля, зі швидкістю неуніона 15% з консервативним лікуванням та 2% нелюдською швидкістю з хірургічним лікуванням для повністю переміщених переломів діфіза; Повне зміщення перелому, укорочення більше 2 см, куріння, збільшення віку, високоенергетичні травми, повторна фрактура (механічна нестабільність), непокірні діафізарні дислокації, погана якість кісток та надмірна втрата кісток.

Пізні ускладнення

Остеоартрит акроміоклавикулярного суглоба частіше виникає з внутрішньосуглобовими переломами (Едінбургський тип 3B2); Коли симптоматичне та консервативне лікування є неефективним, дистальна ключиця може бути резекрована артроскопічно або відкритим хірургічним втручанням;

Зцілення деформації, яке виникає в різній мірі при всіх консервативно оброблених переломів; Скорочення скаполярного пояса, що супроводжується обертанням дистального блоку руйнування, може призвести до зниження кінцевої міцності на плечі та витривалості, особливо при викраденні плечей; Звуження грудної розетки може спричинити симптоми стиснення плечового сплетення; А малалізрування скапулоторакальних стінових суглобів може спричинити переднє нахил лопатки і виробляти біль у плечі та міалгії, якщо зрозуміло, що симптоми від деформації, коли виникає загоєння, корекція остеотомії та фіксація пластини здійснена залежно від потреб пацієнта.

Прогноз та результат

Дослідження в Європі повідомило, що хірургічне лікування переміщених переломів середніх клавікулярів було ефективним, а його метааналіз показав, що захворюваність на малуніон, що призводить до перелому, що не налагоджується, і в групі, що продукують симптом, було значно нижчим у хірургічній групі, ніж у консервативній групі, коли хірургічне втручання порівнювали з консервативним лікуванням; Крім того, хірургічна група зазнала болю на початку, а поліпшення постійних та функціональних балів DASH було більш вираженим.

Узагальнювати

Більшість переломів ключиці викликані прямим або непрямим насильством, а лікування можна класифікувати як консервативне або хірургічне лікування. З точки зору лікування, хоча більшість переломів ключичини без значного переміщення можуть бути оброблені консервативно, варіант хірургічного лікування переломів зі значним переміщенням є суперечливим. Для переміщення переміщення ключиці хірургічне лікування має більш високу швидкість загоєння кісток та ранніх функціональних результатів порівняно з консервативним лікуванням.

Посилання

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Епідеміологія переломів ключиці. J плечового ліктя Surg 2002; 11: 452.

[2] Ейфф, МП, Хетч та ін. Переломи ключиці та лопатки. В: Управління переломами для первинної медичної допомоги, 2 -е видання, WB Saunders, Philadelphia 2002. С.198.

[3] Робінсон см. Переломи ключиці у дорослої людини. Епідеміологія та класифікація. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2 -й. Переломи дистальної третини ключиці. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Лікування клейкулярних переломів. Фігура восьмирічної пов’язки проти простого слінгу. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F та ін. Порівняння простих рукоятки та фігури з восьми клюкулярних пов’язок для клейкулярних переломів середнього вала: рандомізоване контрольоване дослідження. Кістковий суглоб J 2015; 97-B: 1562.