Перелом ключиці, який зазвичай називають переломом ключиці, зазвичай виникає після падіння, спортивної травми, аварії на велосипеді або прямого удару в плече. Більшість ізольованих переломів ключиці можна вилікувати без операції. Однак розташування перелому, зміщення, подрібнення, стан шкіри, супутні травми, вік пацієнта та вимоги до активності можуть впливати на план лікування.
Цей огляд, заснований на доказах, пояснює симптоми, діагностику, класифікацію, безопераційне лікування, варіанти хірургічного втручання, ускладнення та процес відновлення при переломах ключиці. Він призначений для загальної освіти і не замінює оцінку кваліфікованим медичним працівником.
Ключові висновки
Середня третина, або діафрагма, є найбільш поширеним місцем перелому ключиці.
Типові симптоми включають біль, набряк, синці, чутливість і труднощі при русі руки.
Звичайне рентгенівське дослідження є основним візуалізаційним тестом; КТ може використовуватися у складних, середніх або передопераційних випадках.
Більшість переломів з мінімальним зміщенням лікують за допомогою слінгу, подальшої візуалізації та прогресивної реабілітації.
Відкриті переломи, загроза шкірі, нервово-судинна травма, нестабільний плечовий пояс, окремі зміщені або нестабільні переломи можуть потребувати хірургічного втручання.
Фіксація пластиною та інтрамедулярна фіксація можуть забезпечити хороші результати при окремих переломах діафіза у дорослих, але кожна з них має різні переваги та ризики.
Відновлення залежить від віку, характеру переломів, методу лікування, статусу куріння та ознак загоєння кісток.
Що таке перелом ключиці?
Ключиця - це S-подібна кістка, яка з'єднує грудину в центрі грудної клітки з лопаткою на плечі. Він діє як структурна ланка між тулубом і верхньою кінцівкою, одночасно допомагаючи захищати нерви та кровоносні судини, які проходять під ним.
Анатомія ключиці та типові закономірності зміщення переломів.
Перелом ключиці виникає, коли сила перевищує міцність кістки. Загальні механізми включають падіння безпосередньо на плече, падіння на витягнуту руку, зіткнення під час контактних видів спорту та травми велосипеда чи автомобіля з високою енергією. У молодих пацієнтів ці травми часто виникають після занять спортом або дорожньо-транспортних пригод. У літніх людей може бути достатньо зниження рівня енергії, особливо коли якість кісток погіршується.
Переломи ключиці становлять приблизно від 3% до 5% переломів у дорослих. Розподіл часто описують як бімодальний, з одним піком серед підлітків і молодих людей і іншим серед літніх людей.
Симптоми перелому ключиці
Симптоми залежать від місця та тяжкості травми, але зазвичай включають:
Негайний біль над ключицею після травми
Набряк, синці та локалізована болючість
Біль при піднятті або русі ураженої руки
Видима шишка, сходинка або зміна контуру плеча
Відчуття скреготу або руху в місці перелому
Схильність підтримувати пошкоджену руку протилежною рукою
Попереджувальні ознаки, які потребують термінової оцінки
Терміновий медичний огляд важливий, якщо шкіра зламана або щільно натягнута на гострий фрагмент; рука стає блідою, холодною, слабкою або онімілою; утруднюється дихання; присутній біль у грудях; або травма сталася після високоенергетичної травми. Ці знахідки можуть свідчити про відкритий перелом або супутнє пошкодження легенів, грудної стінки, нервів або кровоносних судин.
Клінічне обстеження повинно включати шкіру, контур плеча, кровообіг і нервову функцію.
Як діагностується перелом ключиці?
Діагностика починається з історії травми та фізичного огляду. Лікар оцінює локалізацію чутливості, видиму деформацію, стан шкіри, рух плеча, а також кровообіг і нервову функцію ураженої руки. При пошкодженнях з більшою енергією грудна клітка, шия, лопатка та інші частини плечового поясу також потребують ретельної оцінки.
рентген
Звичайні рентгенограми є стандартним тестом першої лінії візуалізації. Вони підтверджують розташування перелому та допомагають показати зміщення, кути, укорочення та подрібнення. Рентгенограми у вертикальному положенні можуть продемонструвати більше зміщення, ніж зображення, зроблені в лежачому положенні пацієнта, особливо при переломах середньої ключиці.
КТ та інші візуалізації
Комп’ютерна томографія може бути корисною, коли перелом охоплює медіальну ключицю або грудинно-ключичний суглоб, коли перелом складний, якщо є підозра на супутні травми плечового пояса або коли потрібне детальніше передопераційне планування. Додаткове зображення вибирається відповідно до підозрілих супутніх ушкоджень, а не використовується зазвичай для кожного перелому ключиці.
Рентгенографія допомагає визначити місце перелому, зміщення, вкорочення та подрібнення.
Види та класифікація переломів ключиці
Найбільш практичним першим кроком є класифікація перелому ключиці за місцем розташування:
| Місце | Опис | Клінічні міркування |
|---|---|---|
| Перелом середньої кістки | Захоплює середню третину ключиці і є найпоширенішим малюнком. | Зміщення, вкорочення, подрібнення, стан шкіри та рівень активності пацієнта допомагають визначити лікування. |
| Перелом дистального відділу ключиці | Залучає латеральний кінець біля акроміально-ключичного суглоба. | Стабільність частково залежить від співвідношення між переломом і комплексом клюво-ключичної зв’язки. |
| Медіальний перелом ключиці | Вражає кінець поруч із грудинно-ключичним суглобом і зустрічається відносно рідко. | Заднє зміщення вимагає ретельної оцінки, оскільки важливі структури розташовані позаду медіальної ключиці. |
Загальні системи класифікації
Система Allman групує переломи ключиці на пошкодження середньої третини, дистальної третини та медіальної третини. Більш детальні системи включають класифікацію Ніра для дистальних переломів ключиці, класифікацію Робінсона або Единбурга та класифікацію AO/OTA. Ці системи описують такі фактори, як розташування, зміщення, подрібнення, ураження суглобів і стабільність зв’язок.
Сама по собі назва класифікації не визначає лікування. Клініцист також повинен враховувати стан шкіри та м’яких тканин, нервово-судинний статус, супутні травми, вік пацієнта, медичний стан, професію, рівень активності та переваги лікування.
Загальні системи класифікації переломів ключиці описують розташування, стабільність, зміщення та подрібнення.
Безопераційне лікування переломів ключиці
Більшість ізольованих переломів ключиці лікуються без хірургічного втручання, особливо якщо вирівнювання є прийнятним і очікується, що перелом залишиться стабільним. Простий ремінь на руку, як правило, є кращим, а не фіксатором у вигляді вісімки, оскільки його легше застосовувати та часто він зручніший.
Неоперативний догляд може включати:
Імобілізація слінгу для комфорту та захисту
Лікування болю під керівництвом медичного працівника
Регулярне клінічне та рентгенологічне спостереження
Ранні рухи ліктя, зап'ястка та кисті
Прогресивний рух плеча, коли це дозволяє біль і стабільність перелому
Посилення після клініко-рентгенологічних ознак загоєння
Переваги безопераційного лікування включають уникнення розрізу, анестезії, ризику інфікування та проблем, пов’язаних з імплантатом. Можливі недоліки включають стійку деформацію, затримку зрощення, незрощення, неправильне зрощення та повільніше раннє повернення до важкої роботи чи спорту при окремих переломах зі зміщенням.
Простий ремінь на руку зазвичай використовується для комфорту та захисту під час раннього неопераційного лікування.
Коли при переломі ключиці потрібна операція?
Хірургічне втручання не потрібне для кожного перелому ключиці зі зміщенням, і жодне окреме вимірювання не повинно проводитися окремо. Лікування має бути індивідуалізованим шляхом спільного прийняття рішень між пацієнтом і лікуючим хірургом.
Хірургічне лікування може бути рекомендоване або настійно розглянуте, якщо є:
Відкритий перелом
Пошкодження шкіри або сильне натягнення на фрагмент перелому
Супутнє пошкодження кровоносних судин або нервів
Нестабільний плечовий пояс або обрана множинна травма
Виражене зміщення, вкорочення або подрібнення при переломі середньої кістки у дорослих
Нестабільний перелом дистального відділу ключиці зі зміщенням з розривом комплексу клюво-ключичної зв'язки
Симптоматичне незрощення або неправильне зрощення
Необхідність відновити вирівнювання та стабільність після врахування професії, спорту, загального стану здоров’я та уподобань пацієнта
У дорослих із переломами середньої кістки зі зміщенням оперативне лікування пов’язане з вищою частотою зрощення та кращими ранніми результатами, за повідомленнями пацієнтів, ніж неоперативне лікування. Однак довгострокові результати та задоволення можуть бути подібними за будь-якого підходу. Баланс відрізняється у підлітків, чий потенціал загоєння вищий і для яких рутинна операція з приводу ізольованого перелому середньої кістки діафіза зі зміщенням може не мати чітких функціональних переваг.
Характеристики перелому та пов’язані з ним ушкодження враховуються разом, коли вирішується, чи доречно хірургічне втручання.
Неоперативний догляд порівняно з хірургічною фіксацією
| , яка | зазвичай розглядається як | потенційні переваги | Потенційні обмеження |
|---|---|---|---|
| Слінг і реабілітація | Багато незміщених, мінімально зміщених і стабільних переломів | Уникає хірургічного втручання та ускладнень, пов’язаних із імплантацією | Вибрані переломи зі зміщенням мають більший ризик незрощення, неправильного зрощення або уповільнення раннього відновлення |
| Кріплення пластиною та гвинтом | Виділені зі зміщенням, укорочені, осколкові, відкриті або нестабільні переломи | Пряме скорочення, сильна фіксація та високі профспілкові ставки | Шрам, інфекція, оніміння, видалення апаратури та можливе видалення імплантату |
| Інтрамедулярна фіксація | Вибрані переломи діафіза ключиці з відповідною картиною | У деяких випадках менші розрізи та менший вплив на м’які тканини | Подразнення імплантату, міграція, видалення та менша придатність для деяких подрібнених структур |
Варіанти хірургічного лікування
Кріплення пластиною та гвинтом
Відкрита репозиція та внутрішня фіксація пластиною є поширеним хірургічним методом при переломах ключиці. Хірург відновлює вирівнювання та фіксує перелом пластиною та гвинтами. Сучасний ортопедичні фіксуючі системи пластин забезпечують варіанти фіксованого кута для вибраних моделей переломів. Фіксація пластиною може бути особливо корисною, коли перелом осколковий або коли важливо зберегти довжину та обертання.
Попередньо контурні імплантати, такі як an S-подібна фіксуюча пластина для ключиці розроблена таким чином, щоб повторювати кривизну ключиці, хоча остаточний вибір імплантату та контур залежить від індивідуальної анатомії та конфігурації перелому. Потенційні недоліки включають оніміння навколо розрізу, виступ імплантату, подразнення м’яких тканин, інфекцію та можливість пізнішої процедури видалення симптоматичного обладнання. Видалення імплантату не вимагається автоматично після кожного загоєного перелому.
Фіксація пластиною відновлює вирівнювання та стабілізує ключицю під час загоєння перелому.
Інтрамедулярна фіксація
Інтрамедулярні пристрої вставляються в канал ключиці для стабілізації окремих переломів діафіза. Порівняно з пластиною, ця техніка може використовувати менші розрізи та зменшити деяке оголення м’яких тканин. Однак не кожен перелом підходить для інтрамедулярної фіксації, особливо коли подрібнення ускладнює контроль довжини або обертання. І пластини, і цвяхи є частиною більш широкого ортопедична система фіксації травми.
Для переломів діафіза ключиці у дорослих інтрамедулярний цвях і фіксація однією пластиною можуть призвести до подібних віддалених клінічних результатів і частоти ускладнень. Фіксація пластини може дати перевагу за наявності подрібнення.
Інтрамедулярна фіксація може розглядатися для вибраних моделей переломів діафрагми ключиці.
Малоінвазивний пластинчастий остеосинтез
Мінімально інвазивний остеосинтез пластиною використовує менші розрізи та обмежений вплив під час стабілізації перелому пластиною. Техніка спрямована на збереження м’яких тканин і біологію перелому, але точне вправлення та захист надключичних нервів залишаються важливими.
Приклади малоінвазивної фіксації пластиною при переломах ключиці.
Дистальна фіксація ключиці
Дистальні переломи ключиці вимагають оцінки локалізації перелому, розміру фрагмента, ураження суглоба та цілісності комплексу клюво-ключичної зв’язки. Опції можуть включати a дистальна фіксуюча пластина ключиці , корако-ключична стабілізація або інші методи фіксації, вибрані для конкретного шаблону. Докази не підтверджують одну техніку для кожного дистального перелому.
Дистальну фіксацію ключиці підбирають відповідно до розміру уламка та стабільності зв’язок.
Медіальні переломи ключиці
Більшість переломів медіальної ключиці з мінімальним зміщенням можна лікувати без операції. КТ часто корисна, коли зміщення важко визначити або коли є підозра на заднє зміщення. Оскільки поруч знаходяться трахея, стравохід, великі судини та інші структури середостіння, медіальні пошкодження, зміщені назад, вимагають термінового огляду спеціаліста.
Складні травми ключиці можуть вимагати стратегії фіксації, адаптованої до індивідуальної моделі перелому.
Відновлення та реабілітація після перелому ключиці
Немає єдиного графіка відновлення для кожного перелому ключиці. На прогресування впливають вік, місце перелому, зміщення, метод лікування, статус куріння, супутні травми та рентгенологічне загоєння. Багато пацієнтів відновлюють корисні функції протягом 6-12 тижнів, але повне загоєння кісток, відновлення міцності та повернення до активної діяльності може зайняти більше часу.
Фаза захисту: для комфорту та захисту використовується слінг. Рухи кисті, зап’ястка та ліктя зазвичай заохочуються, якщо інша травма не заважає цьому.
Рання фаза рухів: обережні вправи для плечей можна починати, коли біль зменшується, а лікар підтвердить, що рухи доречні.
Фаза зміцнення: вправи з опором вводяться після достатнього клінічного та рентгенологічного загоєння.
Фаза повернення до активності: підняття важких предметів, контактні види спорту та дії з високим ризиком падіння повинні почекати, поки перелом не заживе, а сила та рухливість відновляться.
Подальше спостереження є важливим, оскільки збільшення деформації, постійний біль або відсутність рентгенологічного прогресування можуть вказувати на зміщення, затримку зрощення або незрощення. Паління може погіршити загоєння переломів, і його слід розглядати як частину плану лікування.
Можливі ускладнення
Ускладнення після безопераційного лікування
Незрощення: перелом не зрощується, що може викликати постійний біль або слабкість.
Неправильний перелом: перелом заживає в укороченому, кутовому або зміщеному положенні.
Видимий виступ: над загоєним переломом може залишитися горб.
Ригідність або слабкість плеча: для відновлення функції може знадобитися реабілітація.
Нейроваскулярні симптоми: вони нечасті, але вимагають негайної оцінки.
Ускладнення після операції
Інфікування рани
Оніміння або зміна відчуття навколо розрізу
Апаратне подразнення або помітність
Ослаблення, згинання або поломка імплантату
Запізніле зрощення, незрощення або неправильне зрощення
Перелом, в тому числі після видалення імпланта
Потрібна ще одна операція, часто через симптоматичне апаратне забезпечення
Ризик ускладнень залежить від перелому та пацієнта. Більш високий рівень рентгенологічного зрощення не означає, що хірургічне втручання є найкращим вибором для всіх, так само як уникнення операції не виключає можливості подальшого втручання.
Контрольне зображення може допомогти виявити проблеми із загоєнням і ускладнення, пов’язані з імплантатом.
Часті запитання
Чи можна зажити перелом ключиці без операції?
так Більшість ізольованих переломів ключиці лікуються без хірургічного втручання та заживають за допомогою слінгової опори, подальшого спостереження та прогресивної реабілітації. Імовірність успішного неопераційного лікування залежить від стабільності перелому, зміщення, подрібнення, локалізації, віку пацієнта та інших клінічних факторів.
Скільки часу заживає перелом ключиці?
Багато пацієнтів відновлюють нормальну або майже нормальну функцію протягом приблизно 6-12 тижнів, але час загоєння може бути різним. Дорослим, курцям, людям з помітно зміщеними або осколковими переломами та пацієнтам з іншими захворюваннями може знадобитися більше часу. Повернення до контактних видів спорту потребує підтвердженого лікування та медичного огляду.
Який перелом ключиці найчастіше зустрічається?
Середні переломи ключиці є найбільш поширеними. Дистальні переломи зустрічаються рідше, а медіальні переломи ключиці — відносно рідко.
Чи є видима шишка після перелому ключиці нормою?
Видиме виступ є звичайним під час загоєння і може залишитися після з’єднання кістки. У дітей і підлітків з часом він може суттєво видозмінюватися. Зростаюча деформація, загроза шкіри, посилення болю, оніміння або слабкість повинні бути негайно оцінені.
Чи фіксація пластиною краща за інтрамедулярну?
Жоден метод не є найкращим для кожного пацієнта. Обидва можуть забезпечити хороші довгострокові результати при окремих переломах діафіза у дорослих. Фіксація пластиною може бути кращою для подрібнених структур, тоді як інтрамедулярна фіксація може зменшити розмір розрізу при відповідних переломах. Рішення залежить від морфології перелому, досвіду хірурга, пріоритетів пацієнта та ризиків, пов’язаних із імплантатом.
Чи завжди необхідно видаляти апарати ключиці?
Ні. Пластини, гвинти та інтрамедулярні пристрої не видаляють регулярно, якщо вони безсимптомні та перелом зажив. Після обговорення ризиків іншої операції можна розглянути можливість видалення через постійне подразнення, виступ, біль, проблеми з імплантатом або інші клінічні причини.
Які ознаки того, що перелом ключиці може не заживати?
Постійний біль у місці перелому, триваючий рух або болючість, обмежене функціональне покращення та відсутність прогресування при контрольному обстеженні можуть свідчити про відстрочене зрощення або незрощення. Ці результати вимагають оцінки лікуючим клініцистом.
Висновок
Лікування перелому ключиці залежить не тільки від одного рентгенівського знімка. Більшість стабільних переломів або переломів з мінімальним зміщенням можна успішно впоратися без операції. Вибрані зі зміщенням, укорочені, осколкові, відкриті або нестабільні ушкодження можуть отримати користь від оперативної фіксації, особливо у дорослих. Ретельна оцінка характеру переломів, стану шкіри та нервово-судинної системи, супутніх травм, віку пацієнта, вимог до активності та цілей лікування є важливою для спільного прийняття рішень.
