Діагностика та лікування переломів ключиці

вступ

Переломи ключиці є відносно поширеними і зазвичай є результатом прямої чи непрямої травми плечової області. Дослідження на початку 1960-х років показали, що частота незрощення переломів ключиці становила менше 1%, а консервативне лікування привело до високої задоволеності пацієнтів; з останнім часом розвитку медицини значної ефективності досягло хірургічне лікування; отже, клініцисти, які працюють у відділенні невідкладної допомоги або загальній амбулаторії, повинні бути знайомі з загальними проявами та ускладненнями цієї травми та основними методами лікування.

Епідеміологія

Переломи ключиці складають 2,6–5 % усіх переломів у дорослих [1,2]. Європейське дослідження, яке включало 1000 послідовних випадків переломів ключиці, показало [3,4], що більше 66% переломів ключиці відбулися в середній 1/3 ключиці, приблизно 25% були латеральними переломами 1/3 і 3% були переломами медіальної 1/3. Захворюваність на переломи ключиці має бімодальний розподіл, переважно у чоловіків віком до 30 років, потім у чоловіків старше 70 років.

Клінічна анатомія

Найраніше в людському скелеті, де починається окостеніння, є ключиця, єдине кісткове з’єднання між плечем і тулубом, яке з’єднується дистально з акроміоном, акроміально-ключичним (AC) суглобом, і проксимально з грудниною, грудинно-ключичним (SC) суглобом. Ці суглоби називаються атиповими синовіальними суглобами, оскільки вони вистелені фіброзним хрящем, а не гіаліновим хрящем. Ключиця прикріплена до лопатки за допомогою акроміально-ключичної та ротоключичної зв’язок і прикріплена до грудини за допомогою грудинно-ключичної зв’язки.

Ключиця має S-подібну форму. Проксимальна півдуга виступає вперед, залишаючи місце для судинно-нервового пучка верхньої кінцівки. Дистальна половина дуги виступає назад (увігнута), а потім з’єднується з лопаткою (ростральний відросток і акроміон). Переломи ключиці зазвичай відбуваються в місці з’єднання двох дуг (середня дуга), швидше за все, через відсутність зв’язок, що прикріплюються до сусідніх кісток у цій області, і тому, що це найслабша частина ключиці. Коли перелом ключиці зміщується, проксимальний сегмент майже завжди тягнеться вгору (головчастий) грудинно-ключично-соскоподібним м’язом (прикріплений до проксимального кінця ключиці), а дистальний сегмент зміщується вниз (каудально) вагою плеча, і ключиця має тенденцію «скорочуватися» (тобто кінці перелому перетинаються один з одним), головним чином через скорочення підлопаткової та великої грудної м’язів (що повертає плече всередину). В основному це пов’язано зі скороченням підлопаткової та великої грудної м’язів (які внутрішньо обертають плече та підтягують його до грудей).

особливості

Метою лікування перелому ключиці є мінімізація болю та відновлення функції суглоба. Більшість переломів ключиці все ще лікують переважно консервативно (зазвичай вкорочують не більше ніж на 15 мм); консервативні методи лікування, такі як бинти у формі вісімки, пов’язки на передпліччя, бинти Сейра, іммобілізаційні костюми Вельпо та іммобілізація. Підвісна іммобілізація виконується в гострій фазі, а раннє тренування діапазону рухів і силові вправи зазвичай виконуються через 2-6 тижнів після перелому, коли біль зникає. Використовувати бинти у вигляді вісімки не рекомендується, оскільки це може призвести до пролежнів у пахвовій області та ще більшого незрощення перелому [5,6].

Історія та фізикальне обстеження

Переломи ключиці викликані прямим ударом по плечу після падіння і зазвичай спостерігаються під час занять спортом на свіжому повітрі у молоді та під час ненавмисних падінь у людей похилого віку. Важливо визначити механізм ушкодження. Високоенергетичні травми можуть поєднуватися з травмами голови та грудної клітки, тоді як переломи в результаті незначної травми можуть бути патологічними. Дистракційні травми вимагають раннього початку та ретельного виключення розриву грудної стінки лопатки, неврологічних і судинних пошкоджень. Клінічно спостерігається припухлість і екхімози в місці перелому в поєднанні з деформацією і болючістю. Необхідно звернути увагу на м’які тканини для підняття, яке може спричинити некроз шкіри та утворення виразок.

Зображення

Більшість переломів можна діагностувати за простою передньо-задньою рентгенограмою. Рентгенограми з нахилом голови 20° усувають ефект перекриття грудних порожнин. Пацієнтам слід робити рентгенограму в положенні самопідтримки, щоб краще візуалізувати зміщення перелому. Навантаження на рентгенограмі допомагає оцінити цілісність ростральної ключичної зв’язки при пошкодженнях дистального відділу ключиці або акроміально-ключичного суглоба. КТ допомагає візуалізувати складні пошкодження лопаткового пояса та забезпечує кращу візуалізацію можливих ушкоджень проксимального відділу ключиці в грудинно-ключичному суглобі. Рентгенограма грудної клітки допомагає виключити пов’язану травму грудної клітки, а вкорочення можна оцінити шляхом порівняння з контралатеральною ключицею, а також виключити розрив лопатково-грудної стінки.

Типи

Тип вивиху перелому AO/OTA: код перелому ключиці 15 складається з трьох місць: 15.1 проксимальний (медіальний), 15.2 діафіз і 15.3 дистальний (латеральний). Проксимальні (медіальні) і дистальні (латеральні) переломи класифікуються як тип А (позасуглобовий), тип В (частково внутрішньосуглобовий) і тип С (повністю внутрішньосуглобовий). Переломи тулуба класифікуються як тип A (простий), тип B (клиноподібний) і тип C (розколотий). Класифікація переломів і вивихів AO/OTA не враховує ступінь зміщення перелому, і наразі вона обмежено використовується для лікування переломів ключиці та для визначення прогнозу.

Типування за Оллманом базується на локалізації перелому (I: медіальний, cadent 1/3, II: латеральний 1/3, III: медіальний 1/3) (рис. 7.2.1).

Крейг знову уточнив цю класифікацію на основі Allman, де I — це середня 1/3 ключиці; тип II – це зовнішня 1/3 ключиці, яку потім розділили на 5 типів на основі зміщення перелому та співвідношення з ростральною ключичною зв’язкою; і тип III – це перелом внутрішньої 1/3 ключиці, який було розділено на 5 типів на основі ступеня зміщення перелому та того, чи був перелом внутрішньосуглобовим.

Типизація переломів латеральної 1/3 за Neer підкреслює важливість рострально-ключичної зв’язки: тип I виникає дистально від рострально-ключичної зв’язки, при цьому медіальний блок перелому зміщується догори; тип II залучає рострально-ключичну зв’язку та призводить до зміщення медіального блоку перелому догори; і тип III поширюється на акроміально-ключичний суглоб, при цьому рострально-ключична зв'язка залишається неушкодженою.

Единбурзький тип — це система класифікації переломів діафіза відповідно до ступеня зміщення та подрібнення.1 Переломи типу 1 охоплюють медіальний кінець, тип 2 — переломи діафіза, а тип 3 — переломи латерального кінця. Переломи діафіза класифікуються відповідно до наявності або відсутності кортикального контакту між фрагментами перелому на типи А та В. Переломи типу 2А також класифікуються як незміщені (тип 2А1) і кутові (тип 2А2), переломи 2В класифікуються як прості або клиноподібні (тип 2В1) і осколкові (тип 2В2).3 Переломи типу 1 охоплюють медіальний кінець кістки. діафіз, а тип 3 — бічний кінець діафіза. Переломи медіального та латерального кінців підрозділяються на підгрупи 1 та 2 залежно від того, чи залучений сусідній суглоб.

Подібним чином існує набір тексту Роквуда, набору тексту Ягера та набору тексту Брайтнера.

Хірургічні показання

Специфічні переломи

1 — відкритий перелом; 

2, зміщення >2 см; 

3, вкорочення >2 см; 

4 — подрібнення уламків перелому (>3); 

5 — багатосегментний перелом; 

6 — підлягає відкритий перелом із пошкодженням м’яких тканин; 

7 — значна деформація (зміщення та вкорочення); 

8, пошкодження човноподібної кістки.

Складні травми

1. Комбінована іпсилатеральна травма верхньої кінцівки;

2, плаваюча травма плеча;

3, політравма;

4 — перелом, поєднаний із судинно-нервовим ураженням;

5 — іпсилатеральні множинні переломи ребер у поєднанні з деформацією грудної стінки;

6 — скорочення ключиці з утворенням крилатого плеча;

7 Двосторонні переломи ключиці.

Фактори пацієнта

1. Пацієнти з множинними травмами потребують раннього перенесення ваги на верхні кінцівки;

2. Пацієнти, які потребують швидкого відновлення працездатності (наприклад, елітні та змагальні види спорту).

Терміни операції

Хірургічне втручання слід проводити без зволікання при наявності абсолютних показань до операції.

Затримка операції понад 2-3 тижні за відносними показаннями може ускладнити репозицію перелому, особливо при підготовці до закритої репозиції внутрішньої фіксації черезшкірними методами.

Хірургічний доступ

Пацієнта кладуть в положення пляжного крісла або напівсидячи. Уражене плече підкладається знизу, щоб підняти ключицю для полегшення операції, а рука витирається рушником, щоб забезпечити інтраопераційну мобілізацію. Можна вибрати поперечний розріз уздовж довгої осі ключиці або шабельний розріз, паралельний більшій схемі.

Примітка: поперечний розріз забезпечує більше розширення, тоді як поздовжній розріз зменшує ризик пошкодження надключичного нерва та є більш естетичним.

Внутрішня фіксація

3.5 Для фіксації переломів ключиці можна використовувати систематичні компресійні пластини, пластини для реконструкції або пластикові LCP. Пластинки плавно розташовані над ключицею або спереду від неї. Пластини є сильнішими при біомеханічних ушкодженнях, якщо вони розташовані зверху, особливо якщо внизу є осколковий перелом, і їх легше візуалізувати. Необхідна бікортикальна фіксація гвинтів, і отвори слід свердлити дуже обережно, оскільки існує ризик пошкодження нервів і кровоносних судин, що знаходяться внизу. Переваги: ​​безпечне свердління гвинтового каналу передньої пластини, аппозиція пластини, легке контурування.

Примітка: кісткова пластика зазвичай не потрібна для початкової процедури; після внутрішньої фіксації критично важливо зшити міофасціальний шар, щоб покрити пластину та запобігти інфекції.

Інтрамедулярна фіксація

Сучасні пристрої для інтрамедулярної фіксації включають штифти Кіршнера, штифти Роквуда, штифти Хагі, титанові еластичні інтрамедулярні штифти, порожнисті гвинти та еластичні фіксуючі інтрамедулярні цвяхи; наприклад, титанові еластичні цвяхи не дозволяють статичну фіксацію, не дозволяють контролювати довжину та обертання, і можуть призвести до вторинного вкорочення при використанні для осколкових переломів. Техніка інтрамедулярного цвяха може бути застосована лише при простих, поперечних або косих переломах ключиці.

Переваги

менший розріз, більш естетичний вигляд, менше зачистки м’яких тканин, менший ризик випинання ендофітів і стабільність, пов’язана з утворенням струпа.

Недоліки

подразнення шкіри або дефекти в точці входу.

Примітка. Закрита репозиція переломів ключиці іноді є складною, тому під час хірургічних маневрів слід уникати надмірного опромінення руки оператора.

Малоінвазивна фіксація пластини

Вважається, що малоінвазивний пластинковий остеосинтез ключиці забезпечує більшу біомеханічну міцність, уникаючи при цьому недоліків відкритої фіксації пластиною або інтрамедулярної фіксації.

Інтраопераційне розміщення LCP системи 3,5 спереду від ключиці, бажано спереду під ключицею, дозволяє орієнтуватися на здорову ключицю, що полегшує формування пластини заздалегідь і отримання довшого отвору для гвинта.

Раннє застосування малоінвазивного остеосинтезу пластини може бути пов’язане з пошкодженням надключичного нерва, поганим вирівнюванням або вкороченням пар дротів, що впливає на функцію, а також згинанням або переломом пластини.

Пластинова фіксація переломів латерального кінця ключиці

Вибір пластинчастих імплантів залежить від розміру латерального кісткового блоку. Для латерального кісткового блоку потрібні щонайменше 3 бікортикальні гвинти. В ідеалі при косих переломах слід використовувати натяжні гвинти. Якщо кістковий блок занадто малий для фіксації, можна використовувати пластину-гачок для ключиці.

Лікування акроміально-ключичного вивиху суглоба

Пошкодження акроміально-ключичного суглоба становлять 12% ушкоджень лопаткового пояса і часто зустрічаються у спортсменів, які займаються наповненим контактом.

Найбільш часто використовуваною системою постановки є постановка Rockwood. Тип I — розтягнення акроміально-ключичної зв’язки з непошкодженою верхньо-ключичною зв’язкою; ІІ тип — розрив акроміально-ключичної зв’язки з неушкодженою верхньо-ключичною зв’язкою; III тип — розрив як акроміально-ключичної зв’язки, так і верхньо-ключичної зв’язки; тип IV — зміщення дистального відділу ключиці в задню частину трапеції; тип V — це повний розрив як акроміально-ключичного суглоба, так і верхньо-ключичної зв’язки зі зміщенням суглоба більше ніж на 100 відсотків; і травми типу VI дуже рідкісні, при цьому дистальний відділ ключиці зміщується вниз нижче рострального відростка.

При ушкодженнях І та ІІ типу рекомендовано консервативне лікування з короткочасним гальмуванням консольним ремнем. Лікування травм III типу є суперечливим, у деяких літературних джерелах стверджується, що консервативне лікування показане активним молодим людям. Функціональне відновлення є хорошим, хоча може бути різний ступінь деформації зовнішнього вигляду. Травми IV-VI типу є більш важкими і рекомендовано оперативне втручання.

В даний час широко використовуються такі хірургічні процедури: техніка рострального фіксуючого гвинта Босворта з одноетапним відновленням або без відновлення зв’язки; фіксація крючковою пластиною ключиці, подібно до перелому бічного кінця ключиці; Фіксація пластини канатом або кріплення анкерного шва через артроскоп або невеликий розріз; і ростральний фіксуючий зв’язковий шов або посилена підвіска зі штучним матеріалом або сухожиллям між ростральним виступом і ключицею.

Незрозуміло, яка хірургічна техніка є більш вигідною, і хоча може бути певна втрата відновлення поверхні, остаточна ефективність усіх цих методик є задовільною.

Лікування переломів медіального кінця ключиці та вивихів грудинно-ключичного суглоба

Ці травми є відносно рідкісними, і, знову ж таки, бракує рекомендацій щодо лікування, заснованих на доказовій медицині.

Медіальні переломи ключиці часто є позасуглобовими переломами з незначним зміщенням і піддаються консервативному лікуванню. Епіфіз медіального кінця ключиці зазвичай закривається у віці 23-25 ​​років і є останнім епіфізом, який закривається в тілі. Тому багато медіальних ушкоджень насправді є переломами епіфізарної пластинки Солтера-Харріса типу I або II. Звичайні рентгенівські знімки важко діагностувати, перевага полягає в тому, що рентгенограма з нахилом голови на 40° та порівняння зі здоровою стороною може виявити зміщення медіального кінця ключиці, а КТ забезпечує найкраще діагностичне зображення.

Переломи або вивихи, які зміщені вперед, зазвичай можна закрити та вправити, але часто вони нестабільні та лоботомізовані для повторного зміщення. Паліативна допомога рекомендована при стійких вивихах або зміщеннях, оскільки вони часто не призводять до функціональних порушень. Вивих медіального кінця ключиці ззаду рідко призводить до пошкодження верхнього середостіння, включаючи пошкодження судин або навіть обструкцію трахеї та стиснення дихальних шляхів. У разі вивихів і переломів, де медіальний уламок занадто малий, пластини можна перемикати через суглоб для фіксації до грудини.

Інші способи фіксації

наприклад, зовнішня фіксація за допомогою стента, зовнішня фіксація за допомогою ключичної пластини тощо.

Післяопераційне ведення

Передпліччя має бути знерухомленим у слінгу, і негайно розпочати тренування маятника плеча. Через 2 тижні слід спостерігати за пацієнтом, щоб перевірити рану та переглянути рентгенівські знімки, при цьому можна зняти пов’язку з передпліччя та розпочати тренування з необмеженої рухливості суглоба, але пацієнту слід сказати, що він не піднімає тяжкості ураженою кінцівкою. Силові тренування можна починати через 6 тижнів після операції, коли з’являться ознаки загоєння кісток. Слід уникати контактних видів спорту або екстремальних видів спорту протягом 3 місяців після операції, поки перелом повністю не заживе.

Ускладнення.

Ранні ускладнення

Інфекції післяопераційної рани можуть виникати в 4,8% випадків;

Оніміння в підключичній області є найпоширенішим ускладненням, при природному дослідженні до 83% пацієнтів з цим симптомом, який з часом зменшується і не призводить до значного порушення функції, хоча може зберігатися до 2 років після операції;

Випинання ендофітів і збудження шкіри, характерні для використання об’ємних пластин або хвостиків нігтів без належного покриття м’яких тканин;

повторний перелом, який може статися як після хірургічного, так і консервативного лікування; післяопераційна повторна травма може призвести до згинання або поломки ендопротеза або перелому навколо ендопротеза;

незрощення, з частотою незрощення 15% при консервативному лікуванні та 2% частотою незрощення при хірургічному лікуванні переломів діафіза з повним зміщенням; повне зміщення перелому, вкорочення понад 2 см, куріння, вік, високоенергетичні травми, повторний перелом (механічна нестабільність), стійкі діафізарні вивихи, низька якість кістки та надмірна втрата кісткової маси.

Пізні ускладнення

Остеоартроз акроміально-ключичного суглоба частіше виникає при внутрішньосуглобових переломах (единбурзький тип 3В2); при неефективності симптоматичного та консервативного лікування можлива резекція дистального відділу ключиці артроскопічно або відкритою операцією;

Загоєння деформації, яке відбувається різним ступенем при всіх консервативних переломах зі зміщенням; вкорочення лопаткового пояса, що супроводжується ротацією дистального блоку перелому, може призвести до зниження кінцевої сили та витривалості плеча, особливо при відведенні плеча; звуження грудного виходу може призвести до симптомів здавлення плечового сплетення; і неправильне розташування суглобів лопатково-грудної стінки може спричинити нахил лопатки вперед і спричинити біль у плечі та міалгії, якщо очевидно, що симптоми спричинені деформацією. Коли відбувається загоєння, корекція остеотомії та фіксація пластиною є можливими залежно від потреб пацієнта.

Прогноз і результат

Пов’язане дослідження в Європі показало, що хірургічне лікування середньоключичних переломів зі зміщенням було ефективним, і його мета-аналіз показав, що частота неправильного зрощення перелому, що призвело до незрощення перелому та незрощення, що викликало симптоми, була значно нижчою в хірургічній групі, ніж у групі консервативного лікування, якщо операцію порівнювали з консервативним лікуванням; крім того, хірургічна група зменшила біль на ранній стадії, а покращення функціональних показників Constant і DASH було більш вираженим.

Підведіть підсумки

Більшість переломів ключиці викликані прямим або непрямим насиллям, і лікування можна класифікувати як консервативне або хірургічне. З точки зору лікування, хоча більшість переломів ключиці без значного зміщення можна лікувати консервативно, варіант хірургічного лікування переломів зі значним зміщенням є спірним. При переломах ключиці зі зміщенням хірургічне лікування має вищу швидкість загоєння кістки та ранні функціональні результати порівняно з консервативним лікуванням.

Список літератури

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Епідеміологія переломів ключиці. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch та ін. Переломи ключиці та лопатки. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Робінсон CM. Переломи ключиці у дорослих. Епідеміологія та класифікація. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Переломи дистальної третини ключиці. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Лікування переломів ключиці. Пов'язка у вигляді вісімки проти простої стропи. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F та ін. Порівняння простої пов’язки на руку та ключичної пов’язки у формі вісімки при переломах середньої ключиці: рандомізоване контрольоване дослідження. Bone Joint J 2015; 97-B:1562.