تشخیص و درمان شکستگی های کلاویک

مقدمه

شکستگی های Clavicle نسبتاً شایع است و معمولاً ناشی از آسیب مستقیم یا غیرمستقیم به ناحیه شانه است. مطالعات در اوایل دهه 1960 گزارش داد كه میزان غیرونيون شكستگي هاي كلوگي كمتر از 1 ٪ و درمان محافظه كار منجر به رضايت بالاي بيمار شد. با پیشرفت اخیر پزشکی ، درمان جراحی به کارآیی قابل توجهی دست یافته است. بنابراین ، پزشکانی که در بخش اورژانس یا کلینیک سرپایی عمومی کار می کنند باید با تظاهرات و عوارض شایع این آسیب و مدیریت اساسی آن آشنا باشند.

علم اپیدمیولوژی

شکستگی های Clavicle 2.6 ٪ -5 ٪ از کل شکستگی های بزرگسالان را تشکیل می دهد [1،2]. یک مطالعه اروپایی که شامل 1000 مورد شکستگی متوالی کلاویکول است ، نشان داد که بیش از 66 ٪ از شکستگی های کلاویکول در وسط 1/3 از شکاف رخ داده است ، تقریباً 25 ٪ شکستگی 1/3 جانبی و 3 ٪ شکستگی 1/3 بودند. شیوع شکستگی های کلاویکل توزیع دوتایی را نشان داد ، که در درجه اول در مردان زیر 30 سال اتفاق می افتد و به دنبال آن افراد بالای 70 سال است.

آناتومی بالینی

اولین اسکلت انسان برای شروع استخوان سازی ، Clavicle است ، تنها اتصال استخوانی بین بازوی فوقانی و تنه ، که به صورت دیستیک با آکرومیون ، مفصل آکرومیوکلاویکولار (AC) و مجاورت با استرنوم ، مفصل استرنوکلاویولار (SC) بیان می شود. این اتصالات مفاصل سینوویال آتیپیک نامیده می شوند زیرا به جای غضروف هیالین با فیبروکارتیلژ پوشیده شده اند. كلاوكول توسط رباط های آكرومیوكلاوكولار و گل سرخ به كفولاك لنگر می رود و توسط رباط استرنوكلاولار به استرنوم وصل می شود.

clavicle شکل 'S ' است. نیمی از قوس پروگزیمال به صورت قدامی پروژه می کند و جایی برای بسته نرم افزاری عصبی عروقی اندام فوقانی باقی می گذارد. نیمی از دیستال ARC به سمت عقب (مقعر) پروژه ها و سپس به کتف (فرآیند Rostral و Acromion) می پیوندد. شکستگی های شکاف معمولاً در محل اتصال دو قوس (اواسط قوس) رخ می دهد ، که به احتمال زیاد به دلیل عدم رباط های متصل به استخوان های همسایه در این منطقه و به دلیل ضعیف ترین قسمت Clavicle است. هنگامی که یک شکستگی Clavicle جابجا می شود ، قطعه پروگزیمال تقریباً همیشه به سمت بالا (سفالاد) توسط عضله استرنکلئیدومستوئید (متصل به انتهای پروگزیمال Clavicle) کشیده می شود و بخش دیستال با وزن بازوی فوقانی جابجا می شود ، و هر یک از این موارد به طور اولیه وجود دارد و باعث می شود که Clavicle به طور اولیه کوتاه شود '. انقباض زیرمجموعه و پکتوریس عمده (که در داخل بازوی فوقانی را می چرخاند). این امر عمدتاً به دلیل انقباض عضلات اصلی subcapularis و pectoralis (که در داخل بازوی فوقانی را می چرخانند و آن را به سمت سینه می کشند).

ویژگی

هدف از درمان شکستگی Clavicle به حداقل رساندن درد و بازگرداندن عملکرد مفصل است. بیشتر شکستگی های Clavicle هنوز هم در درجه اول تحت درمان قرار می گیرند (معمولاً توسط بیش از 15 میلی متر کوتاه می شوند). درمانهای محافظه کارانه مانند باند های شکل هشتم ، شکافهای ساعد ، باند های سیر ، لباس بیحرکتی Velpeau و بیحرکتی. بیحرکتی تعلیق در مرحله حاد انجام می شود و دامنه اولیه تمرینات حرکتی و استحکام معمولاً 2-6 هفته پس از شکستگی هنگام رفع درد انجام می شود. استفاده از شکل 8 باند توصیه نمی شود زیرا می تواند منجر به زخم های فشار زیر بغل و عدم اتحاد بیشتر شکستگی شود [5،6].

تاریخ و معاینه جسمی

شکستگی های Clavicle در اثر ضربه مستقیم روی شانه به دنبال سقوط ایجاد می شود و معمولاً در ورزش های فضای باز در جوان و در سقوط های ناخواسته در افراد مسن مشاهده می شود. تعریف مکانیسم آسیب مهم است. صدمات انرژی زیاد ممکن است با صدمات سر و قفسه سینه ترکیب شود ، در حالی که شکستگی های ناشی از تروما جزئی ممکن است پاتولوژیک باشد. صدمات حواس پرتی نیاز به شروع زودرس و محرومیت دقیق از جداسازی دیواره سینه کتف ، صدمات عصبی و عروقی دارد. از نظر بالینی ، تورم و اکیموز در محل شکستگی وجود دارد ، همراه با ناهنجاری و حساسیت. برای جک زدن باید به بافتهای نرم توجه شود که ممکن است باعث نکروز پوست و زخم شود.

تصویر سازی

بیشتر شکستگی ها را می توان با رادیوگرافی ساده پیش بینی کرد. رادیوگرافی های شیب 20 درجه ، تأثیر حفره های قفسه سینه را از بین می برد. برای تجسم بهتر جابجایی شکستگی ، بیماران باید در موقعیت خود پشتیبانی شوند. تحمل وزن برای رادیوگرافی در ارزیابی یکپارچگی لیگامان کلوولار گل سرخ در صدمات مفاصل دیستال یا آکرومیوکلاویکولار مفید است. مصرف رادیوگرافی قفسه سینه به رد صدمات قفسه سینه کمک می کند و کوتاه شدن را می توان با مقایسه آن با شکاف مقابل ، و همچنین رد کردن جداسازی دیواره های کتف.

انواع

تایپ جابجایی شکستگی AO/OTA: کد شکستگی Clavicle 15 از سه سایت تشکیل شده است: 15.1 پروگزیمال (میانی) ، دیافیز 15.2 و 15.3 دیستال (جانبی). شکستگی های پروگزیمال (میانی) و دیستال (جانبی) به عنوان نوع A (خارج از مفصل) ، نوع B (جزئی داخل مفصلی) و نوع C (کاملاً داخل مفصلی) طبقه بندی می شوند. شکستگی های تنه به عنوان نوع A (ساده) ، نوع B (گوه) و نوع C (ComminUted) طبقه بندی می شوند. طبقه بندی AO/OTA از شکستگی ها و جابجایی ها میزان جابجایی شکستگی را در نظر نمی گیرد و در حال حاضر در درمان شکستگی های Clavicle و در تعیین پیش آگهی تعیین می شود.

تایپ Allman بر اساس محل شکستگی است (I: Medial ، Cadent 1/3 ، II: جانبی 1/3 ، III: میانی 1/3) (شکل 7.2.1).

کریگ دوباره این طبقه بندی را بر اساس آلمان تصحیح کرد ، با این که من وسط 1/3 از همبستگی هستم. نوع II 1/3 بیرونی از clavicle ، که پس از آن بر اساس جابجایی شکستگی و ارتباط با رباط کلاویکول شبانه به 5 نوع تقسیم شد. و نوع III شکستگی 1/3 داخلی از clavicle ، که بر اساس درجه جابجایی شکستگی به 5 نوع تقسیم شده و اینکه آیا شکستگی داخل مفصلی است یا نه.

تایپ کردن Neer از شکستگی های 1/3 جانبی بر اهمیت رباط شبانه و کلاویکولار تأکید دارد: نوع I از رباط شبانه روزی فاصله دارد ، با بلوک شکستگی داخلی به طور کامل جابجا می شود. نوع II شامل لیگامان شبانه روزی است و باعث می شود بلوک شکستگی داخلی به طور برتر جابجا شود. و نوع III به مفصل آکرومیوکلاویکولار با رباط شبانه و صالح باقی مانده باقی مانده است.

تایپ ادینبورگ سیستم طبقه بندی شکستگی های دیافیز با توجه به میزان جابجایی و کمبود است. 1 شکستگی نوع 1 شامل انتهای داخلی است ، نوع 2 شکستگی دیافیز و نوع 3 شکستگی های انتهایی جانبی هستند. شکستگی های دیافیز با توجه به حضور یا عدم وجود تماس قشر مغز بین قطعات شکستگی به انواع A و B طبقه بندی می شوند. شکستگی های نوع 2A بیشتر به عنوان نامگذاری نشده (نوع 2A1) و زاویه دار (نوع 2A2) ، شکستگی های 2B به عنوان ساده یا گوه شکل (نوع 2B1) و Comminaped (نوع 2B1) طبقه بندی می شوند. و نوع 3 انتهای جانبی دیافیز است. شکستگی های داخلی و جانبی جانبی با توجه به اینکه مفصل مجاور درگیر است ، به زیر گروه های 1 و 2 تقسیم می شوند.

به همین ترتیب تایپ کردن Rockwood ، Typing Jager و Typing Breitner وجود دارد.

نشانه های جراحی

شکستگی های خاص

1 ، شکستگی باز ؛ 

2 ، جابجایی> 2 سانتی متر ؛ 

3 ، کوتاه کردن> 2 سانتی متر ؛ 

4 ، کمبود قطعات شکستگی (> 3) ؛ 

5 ، شکستگی چند بخش ؛ 

6 ، زیر شکستگی باز با آسیب بافت نرم. 

7 ، ناهنجاری قابل توجهی (جابجایی و کوتاه شدن) ؛ 

8 ، آسیب Scaphoid.

صدمات مرکب

1 ، آسیب دیدگی در اندام فوقانی ترکیبی.

2 ، آسیب دیدگی شانه ؛

3 ، صدمات متعدد ؛

4 ، شکستگی همراه با آسیب عصبی عروقی.

5 ، شکستگی های چند جانبه دنده همراه با ناهنجاری دیواره قفسه سینه.

6 ، کوتاه شدن clavicle برای تشکیل یک شانه بالدار.

7 ، شکستگی های دو طرفه Clavicle.

عوامل بیمار

1 ، بیماران مبتلا به صدمات متعدد نیاز به تحمل وزن اولیه فوقانی دارند.

2 ، بیمارانی که نیاز به بازگشت سریع به عملکرد دارند (به عنوان مثال ، نخبگان و ورزش های رقابتی).

زمان جراحی

در صورت وجود نشانه های مطلق جراحی ، باید جراحی بدون تأخیر انجام شود.

تأخیر در عمل جراحی بیش از 2-3 هفته در نشانه های نسبی ممکن است مشکل کاهش شکستگی را افزایش دهد ، به خصوص هنگام آماده سازی برای تثبیت داخلی کاهش بسته توسط تکنیک های جلدی.

دسترسی جراحی

بیمار در موقعیت صندلی ساحل یا موقعیت نیمه نشسته قرار می گیرد. شانه آسیب دیده در زیر قرار دارد تا برای سهولت عمل جراحی ، قلاب را بالا ببرد ، و بازو حوله ای می شود تا امکان بسیج حین عمل فراهم شود. یک برش عرضی در امتداد محور طولانی Clavicle یا یک برش SABER به موازات الگوی Langer ممکن است انتخاب شود.

توجه: برش عرضی گسترش بیشتری را فراهم می کند ، در حالی که برش طولی خطر آسیب عصبی سوپراکولاویکولار را کاهش می دهد و از نظر زیبایی شناسی لذت بخش تر است.

تثبیت داخلی

3.5 صفحات فشرده سازی سیستماتیک ، صفحات بازسازی یا LCP های پلاستیکی برای رفع شکستگی های Clavicle می توانند استفاده شوند. صفحات به آرامی در بالا یا قدامی در شکاف قرار می گیرند. صفحات در صدمات بیومکانیکی در هنگام قرار دادن برتر قوی تر هستند ، به خصوص اگر یک شکستگی در زیر وجود داشته باشد و برای تجسم ساده تر باشد. تثبیت دوتایی پیچ ها ضروری است ، و سوراخ ها باید با دقت زیادی حفر شوند ، زیرا خطر آسیب به اعصاب و رگ های خونی در زیر وجود دارد. مزایا: حفاری ایمن کانال پیچ صفحه قدامی ، انتصاب صفحه ، کانتورینگ آسان.

توجه: پیوند استخوان معمولاً برای روش اولیه لازم نیست. پس از تثبیت داخلی ، بخیه مناسب لایه میوفاشیال برای پوشاندن صفحه و جلوگیری از عفونت بسیار مهم است.

تثبیت داخل عضلانی

دستگاه های تثبیت داخل عضلانی فعلی شامل پین های Kirschner ، پین های Rockwood ، پین های Hagie ، پین های داخل عضلانی الاستیک تیتانیوم ، پیچ های توخالی و ناخن های داخل عضلانی قفل الاستیک است. به عنوان مثال ، ناخن های الاستیک تیتانیوم اجازه قفل استاتیک را نمی دهند ، امکان کنترل طول و چرخش را ندارند و ممکن است در هنگام استفاده از شکستگی های کم نظیر منجر به کوتاه شدن ثانویه شود. تکنیک ناخن داخل عضلانی فقط می تواند در مورد شکستگی های ساده ، عرضی یا مورب استفاده شود.

مزایا

برش کوچکتر ، زیبایی شناسی بیشتر ، سلب بافت نرم کمتر ، خطر پایین آمدن برآمدگی آندوفیت و پایداری مرتبط با تشکیل زخم.

معایب

تحریک پوست یا نقص در نقطه ورود.

توجه: کاهش بسته شکستگی های کلاویک گاهی دشوار است و در معرض بیش از حد دست اپراتور به اشعه در هنگام مانورهای جراحی اجتناب می شود.

تثبیت صفحه حداقل تهاجمی

تصور می شود که پوکی استخوان با حداقل تهاجمی از clavicle در حالی که از مضرات تثبیت صفحه باز یا تثبیت داخل عضلانی جلوگیری می کند ، قدرت بیومکانیکی بیشتری را فراهم می کند.

قرارگیری حین عمل از سیستم 3.5 LCP قدامی به Clavicle ، ترجیحاً قدامی در زیر Clavicle ، اجازه می دهد تا به Clavicle سالم مراجعه کنید و شکل گیری صفحه را از قبل آسانتر کرده و دیافراگم پیچ طولانی تری به دست می آورید.

کاربرد اولیه استئوسنتز صفحه حداقل تهاجمی ممکن است با آسیب عصبی سوپراکلاویکولار ، تراز ضعیف یا کوتاه شدن جفت سیمهای مؤثر بر عملکرد ، و خم شدن صفحه یا شکستگی همراه باشد.

تثبیت بشقاب شکستگی های انتهای جانبی clavicle

انتخاب کاشت صفحه به اندازه بلوک استخوان جانبی بستگی دارد. حداقل 3 پیچ دوتایی برای بلوک استخوان جانبی مورد نیاز است. در حالت ایده آل ، از پیچ های تنشی برای شکستگی های مورب استفاده می شود. اگر بلوک استخوان برای تثبیت خیلی کوچک باشد ، ممکن است از صفحه قلاب قلاب استفاده شود.

درمان جابجایی مفصل آکرومیوکلاویکولار

صدمات مفصل آکرومیوکلاویکولار 12 ٪ از صدمات کمربند کتف را تشکیل می دهد و اغلب در ورزشکاران تماس پر شده رخ می دهد.

متداول ترین سیستم مرحله بندی Staging Rockwood است. نوع I یک اسپرین از رباط آکرومیوکلاویکولار با رباط شبانه روزی دست نخورده است. نوع II اشکی از رباط آکرومیوکلاویکولار با رباط rostroclavicular دست نخورده است. نوع III پارگی هر دو رباط آکرومیوکلاویکولار و رباط شبانه است. نوع IV یک جابجایی خلفی از کلوی دیستال است که ذوزنقه را تحریک می کند. نوع V یک پارگی کامل از مفصل آکرومیوکلاویکولار و رباط rostroclavicular است که بیش از 100 درصد جابجایی مفصل دارند. و صدمات نوع VI بسیار نادر است ، با اینكه كلوی دیستال به سمت پایین در زیر فرآیند شبها جابجا شده است.

درمان محافظه کارانه با ترمز کوتاه مدت با یک زنجیر کانسیلر برای صدمات نوع I و نوع II توصیه می شود. مدیریت صدمات نوع III بحث برانگیز است ، و برخی از ادبیات نشان می دهد که درمان محافظه کارانه برای بزرگسالان جوان فعال نشان داده شده است. بازیابی عملکردی خوب است اگرچه ممکن است از نظر ظاهری درجات مختلفی وجود داشته باشد. آسیب های نوع IV - VI شدیدتر است و مداخله جراحی توصیه می شود.

در حال حاضر ، روش های جراحی متداول عبارتند از: تکنیک پیچ قفل قفل Bosworth با ترمیم یک مرحله یا ترمیم رباط ؛ ، تثبیت صفحه قلاب قلاب ، شبیه به انتهای جانبی شکستگی Clavicle. تثبیت صفحه زبانه Tightrope یا بخیه پین ​​کردن لنگر از طریق آرتروسکوپ یا برش کوچک. و بخیه قفل قفل شبانه یا تعلیق تقویت شده ، با مواد مصنوعی یا تاندون بین برجستگی گل سرخ و clavicle.

هنوز مشخص نیست که کدام تکنیک جراحی سودمندتر است ، و اگرچه ممکن است در درجه ای از از دست دادن تجدید حیات وجود داشته باشد ، اما اثربخشی نهایی همه این تکنیک ها رضایت بخش است.

درمان شکستگی های کلاویکول انتهای داخلی و جابجایی مفصل استرنوکلاویکولار

این صدمات نسبتاً نادر است و باز هم عدم دستورالعمل های درمانی مبتنی بر داروهای مبتنی بر شواهد وجود دارد.

شکستگی های کلوی داخلی اغلب شکستگی های خارج از مفصلی با جابجایی ناچیز است و می توان به صورت محافظه کارانه درمان کرد. اپی فیز از انتهای میانی clavicle به طور معمول در سن 23-25 ​​سال بسته می شود و آخرین اپیفیز برای بستن در بدن است. بنابراین ، بسیاری از صدمات داخلی در واقع شکستگی صفحه اپی فیزال از سالتر-هریس نوع I یا II است. تشخیص اشعه ایکس معمولی دشوار است ، با این مزیت که یک رادیوگرافی شیب 40 درجه و مقایسه با طرف سالم ممکن است جابجایی انتهای میانی Clavicle را نشان دهد ، و CT بهترین تصویربرداری تشخیصی را ارائه می دهد.

شکستگی ها یا جابجایی هایی که به صورت قدامی جابجا می شوند ، معمولاً می توانند بسته و مجدداً مورد استفاده قرار گیرند ، اما اغلب برای جابجایی مجدد ناپایدار و لوبوتوم می شوند. مراقبت تسکینی برای جابجایی مداوم یا جابجایی توصیه می شود زیرا آنها اغلب منجر به اختلال عملکردی نمی شوند. جابجایی انتهای داخلی از خلفی خلفی به ندرت منجر به آسیب رسانه فوقانی ، از جمله آسیب عروقی یا حتی انسداد تراشه و فشرده سازی مجاری هوایی می شود. برای جابجایی ها و شکستگی هایی که قطعه داخلی بسیار کوچک است ، صفحات را می توان برای تثبیت به استرن در سراسر مفصل پلید.

سایر روشهای تثبیت

به عنوان مثال تثبیت خارجی با استنت ، تثبیت خارجی با صفحه clavicle و غیره

مدیریت بعد از عمل

بازوی فوقانی باید در یک زنجیر و آموزش آونگ شانه بی حرکت شود. 2 هفته بعد ، بیمار باید برای بررسی زخم و بررسی اشعه ایکس پیگیری شود ، در حالی که می توان سورتمه ساعد را برداشته و آموزش تحرک مفصل بدون محدودیت آغاز شود ، اما باید به بیمار گفته شود که با اندام آسیب دیده وزن خود را بالا نبرید. تمرین قدرت می تواند در 6 هفته بعد از عمل شروع شود که علائم بهبودی استخوانی ظاهر می شود. از ورزش های تماسی یا ورزش های شدید باید به مدت 3 ماه پس از عمل جلوگیری شود تا شکستگی به طور کامل بهبود یابد.

عوارض

عوارض اولیه

عفونت های زخم بعد از عمل می تواند تا 4.8 ٪ موارد رخ دهد.

بی حسی در منطقه زیر کلووی شایع ترین عارضه است ، با یک مطالعه تاریخ طبیعی تا 83 ٪ از بیماران مبتلا به این علائم ، که با گذشت زمان کاهش می یابد و منجر به اختلال عملکرد قابل توجهی نمی شود ، اگرچه ممکن است تا 2 سال بعد از عمل ادامه یابد.

برآمدگی آندوفیت و تحریک پوست ، با استفاده از صفحات حجمی یا دم ناخن بدون پوشش بافت نرم خوب.

قاب مجدد ، که ممکن است بعد از هر دو درمان جراحی و محافظه کارانه رخ دهد. جنجال مجدد پس از جراحی ممکن است منجر به خم یا شکستن آندوپروستین یا شکستگی در اطراف آندوپروز شود.

Nonunion ، با 15 ٪ میزان غیر اتحادیه ای با درمان محافظه کارانه و میزان 2 ٪ غیر اتحاد با درمان جراحی برای شکستگی های دیافیز کاملاً جابجا شده. جابجایی کامل شکستگی ، کوتاه شدن بیشتر از 2 سانتی متر ، سیگار کشیدن ، افزایش سن ، صدمات پر انرژی ، قاب مجدد (ناپایداری مکانیکی) ، جابجایی دیافیزهای مجلل ، کیفیت ضعیف استخوان و ریزش بیش از حد استخوان.

عوارض دیررس

استئوآرتریت مفصل آکرومیوکلاویکولار بیشتر با شکستگی های داخل مفصلی اتفاق می افتد (نوع ادینبورگ نوع 3B2). هنگامی که درمان علامت دار و محافظه کارانه بی اثر است ، ممکن است کلوپل دیستال به صورت آرتروسکوپی یا با جراحی باز از بین برود.

بهبودی ناهنجاری ، که تا درجات مختلف در کلیه شکستگی های آواره شده محافظه کارانه رخ می دهد. کوتاه شدن کمربند کتف همراه با چرخش بلوک شکستگی دیستال ممکن است منجر به کاهش قدرت و استقامت نهایی شانه شود ، به خصوص در آدم ربایی شانه. باریک شدن خروجی قفسه سینه ممکن است منجر به علائم فشرده سازی پلکسوس براکیال شود. و سوء استفاده از مفاصل دیواره اسکپولوتوراسیک می تواند باعث کج شدن قدامی کتفول شود و درد شانه و میالژیا ایجاد کند ، اگر مشخص باشد که علائم ناشی از تغییر شکل در هنگام بهبود است ، تصحیح پوکی استخوان و تثبیت صفحه بسته به نیاز بیمار امکان پذیر است.

پیش آگهی و نتیجه

یک مطالعه مرتبط در اروپا گزارش داد که درمان جراحی شکستگی های میانی کلوپیکولار جابجایی مؤثر است ، و متاآنالیز آن نشان داد که بروز بدرفتاری منجر به شکستگی غیرونونیون و تولید کننده علائم در گروه جراحی به طور قابل توجهی پایین تر از گروه تحت درمان با محافظه کارانه بود که عمل جراحی با درمان محافظه کار مقایسه شد. علاوه بر این ، گروه جراحی در اوایل درد کاهش یافته بود ، و بهبود نمرات عملکردی ثابت و DASH برجسته تر بود.

خلاصه کردن

بیشتر شکستگی های Clavicle در اثر خشونت مستقیم یا غیرمستقیم ایجاد می شود و درمان را می توان به عنوان درمان محافظه کارانه یا جراحی طبقه بندی کرد. از نظر درمان ، اگرچه بیشتر شکستگی های شکاف بدون جابجایی قابل توجهی را می توان به صورت محافظه کارانه درمان کرد ، گزینه درمان جراحی برای شکستگی هایی با جابجایی قابل توجه بحث برانگیز است. در مورد شکستگی های کلاویکول جابجایی ، درمان جراحی در مقایسه با درمان محافظه کارانه میزان بهبودی استخوان و نتایج عملکردی اولیه را دارد.

منابع

[1] Postacchini F ، Gumina S ، De Santis P ، Albo F. اپیدمیولوژی شکستگی های Clavicle. j شانه آرنج Surg 2002 ؛ 11: 452.

[2] EIFF ، MP ، Hatch ، et al. شکستگی های Clavicle و کتف. در: مدیریت شکستگی برای مراقبت های اولیه ، چاپ دوم ، WB Saunders ، Philadelphia 2002. P.198.

[3] Robinson CM. شکستگی های کلوی در بزرگسالان. اپیدمیولوژی و طبقه بندی. J Bone Joint Surg Br 1998 ؛ 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. شکستگی های سوم دیستال Clavicle. Clin Orthop RETAN RES 1968 ؛ 58:43.

[5] Andersen K ، Jensen PO ، Lauritzen J. درمان شکستگی های کلاویکول. باند شکل هشت در مقابل یک زنجیر ساده. Acta Orthop Scand 1987 ؛ 58:71.

[6] Ersen A ، Atalar AC ، Birisik F ، et al. مقایسه زنجیر بازوی ساده و شکل هشت باند کلاویکول برای شکستگی های کلاویکولار میانی: یک مطالعه کنترل شده تصادفی. Bone Joint J 2015 ؛ 97-B: 1562.