Diagnoza in zdravljenje zlomov klavikulov

Uvod

Zlomi klavikule so razmeroma pogosti in so običajno posledica neposredne ali posredne travme do ramenskega območja. Študije v zgodnjih šestdesetih letih prejšnjega stoletja so poročale, da je bila stopnja nepomembnosti zlomov klavikulov manjša od 1%, konzervativno zdravljenje pa je povzročilo veliko zadovoljstvo bolnikov; Z nedavnim razvojem medicine je kirurško zdravljenje doseglo pomembno učinkovitost; Zato bi morali kliniki, ki delajo na urgentnem oddelku ali splošni ambulanti, seznanjeni s skupnimi manifestacijami in zapleti te poškodbe in njegovim osnovnim upravljanjem.

Epidemiologija

Zlomi klavikulov predstavljajo 2,6% -5% vseh zlomov odraslih [1,2]. Evropska študija, ki je vključevala 1.000 zaporednih primerov zloma klavikulov [3,4], da se je v srednjem 1/3 klavikule pojavilo več kot 66% zlomov klavikule, približno 25% je bilo stranskih 1/3 zlomov, 3% pa ​​1/3 zlomov. Incidenca zlomov klavikule je pokazala bimodalno porazdelitev, ki se je pojavila predvsem pri moških, mlajših od 30 let, sledili so ji tisti, starejši od 70 let.

Klinična anatomija

Najzgodnejša človeškega okostja, ki začne okost, je klavikula, edina koščena povezava med zgornjo roko in prtljažnikom, ki se distalno artikulira z akromionom, akromioklavikularnim (AC) sklepom in v proksimalno s krmni, sternoklavikularni (SC) spoj. Ti sklepi se imenujejo atipični sinovialni sklepi, ker so obloženi s fibrokartilagom in ne s hialinskim hrustancem. Klavikula je zasidrana na lopato z akromioklavikularnimi in rostroklavikularnimi ligamenti in je na sternico pritrjena s sternoklavikularnim ligamentom.

Klavikula je 's ' oblikovana. Proksimalni pol-lok štrli spredaj, tako da ostane prostor za nevrovaskularni snop zgornje okončine. Distalna polovica loka štrli nazaj (konkavno) in se nato pridruži lopatici (rostralni proces in akromion). Zlomi klavikule se običajno pojavljajo na stičišču obeh lokov (srednjega ARC), najverjetneje zaradi pomanjkanja ligamentov, ki se prinašajo na sosednje kosti v tej regiji in ker je najšibkejši del klavikule. Ko se zlomi klavikule razselje, se proksimalni segment skoraj vedno potegne navzgor (cefalad) s sternokleidomastoidno mišico (pritrjeno na proksimalni konec klavikule), distalni segment pa se premika navzdol (Caudad) s težo zgornje roke, ki se ponavadi (I) (I -jev, ki se ponavadi, se ponavadi (I. ', ki se ponavadi, (IE, poklon ' '(IZ -om, ki se ponavadi potuje', '' '(ie, pokonci', '' 'po skrajšani', '', pokonci ', poklon. predvsem zaradi krčenja podkapularis in pektoralis majorja (ki notranje zasuka nadlahko). To je predvsem posledica krčenja glavnih mišic SubScapularis in Pectoralis (ki notranje zasukajo nad roko in jo potegnejo proti prsni koš).

Lastnosti

Cilj zdravljenja zloma klavikule je zmanjšati bolečino in obnoviti delovanje sklepov. Večina zlomov klavikulov se še vedno zdravi predvsem konzervativno (običajno jih skrajšajo za največ 15 mm); Konzervativni tretmaji, kot so povoji za osmih figur, podlakti, sayre povoji, velpeau imobilizacijske obleke in imobilizacija. Imobilizacija suspenzije se izvaja v akutni fazi, zgodnji obseg vadbe gibanja in moči pa se običajno izvaja 2-6 tednov po zlomu, ko se bolečina odpravi. Uporaba številk 8 povojev ni priporočljiva, saj lahko privede do aksilarnih tlačnih črevesja in več ne-sindikata zloma [5,6].

Zgodovina in fizični pregled

Zlomi klavikule povzročajo neposreden vpliv na ramo po padcu in jih običajno opazimo v športih na prostem pri mladih in v nenamernih padcih pri starejših. Pomembno je določiti mehanizem poškodbe. Visokoenergijske poškodbe se lahko združijo s poškodbami glave in prsnega koša, medtem ko so zlomi, ki so posledica manjših travm, lahko patološki. Poškodbe motenj zahtevajo zgodnjo začetek in skrbno izključitev ločitve škapularne prsne stene, nevroloških in žilnih poškodb. Klinično je na mestu zloma oteklina in ekhimoza v kombinaciji z deformacijo in nežnostjo. Pozornost je treba posvetiti mehkim tkivom za povečanje, kar lahko povzroči nekrozo kože in razjede.

Slikanje

Večino zlomov lahko diagnosticiramo s preprostimi anteroposteriornimi radiografi. 20 ° nagibne radiografije odpravljajo učinek prekrivajočih se torakalnih votlin. Bolnike je treba radiografirati v položaju samoodpora, da bi bolje vizualizirali premik zloma. Teža, ki nosi radiografije, je koristna pri ocenjevanju celovitosti rostralnega klavikularnega ligamenta v distalnih poškodbah akromioklavikularnih sklepov. CT Če vzamete radiograf prsnega koša, pomaga izključiti povezano torakalno poškodbo, skrajšanje pa je mogoče oceniti s primerjavo s kontralateralno klavikulo in izključiti ločevanje scapulotorakalne stene.

Vrste

AO/OTA Dislokacija zloma tipkanja: koda zloma klavikule 15 je sestavljena iz treh mest: 15,1 proksimalna (medialna), 15,2 diafiza in 15,3 distalna (bočna). Proksimalni (medialni) in distalni (stranski) zlomi so razvrščeni kot tipa A (ekstra-artikularni), tipa B (delno znotraj artikularni) in tipa C (popolnoma znotraj artkularni). Zlomi prtljažnika so razvrščeni kot tip A (preprost), tip B (klin) in tip C (zbrani). Klasifikacija zlomov in dislokacij AO/OTA ne upošteva stopnje premika zloma in je trenutno omejena pri zdravljenju zlomov klaviku in pri določanju prognoze.

Allman tipkanje temelji na lokaciji zloma (i: medialni, kadent 1/3, ii: lateralni 1/3, iii: medial 1/3) (slika 7.2.1).

Craig je to klasifikacijo ponovno izpopolnil na podlagi Allmana, pri čemer sem bil srednji 1/3 klavikule; Tip II je zunanji 1/3 klavikule, ki je bil nato razdeljen na 5 vrst, ki temeljijo na premiku zloma in odnosu do rostralnega klavikularnega ligamenta; in tip III je zlom notranjega 1/3 klavikule, ki je bil razdeljen na 5 vrst glede na stopnjo premika zloma in ali je bil zlom znotraj artikularnega ali ne.

Neerjevo tipkanje stranskih 1/3 zlomov poudarja pomen rostralno-klavikularnega ligamenta: tip I se pojavi distalno do rostralno-klavikularnega ligamenta, pri čemer se je blok medialnega zloma preselil; Tip II vključuje rostralno-klavikularni ligament in povzroči, da se blok medialnega zloma preseli vrhunsko; in tip III sega do akromioklavikularnega sklepa z rostralno-klavikularnim ligamentom, ki ostane nedotaknjen.

Edinburška tipkanje je sistem klasifikacije zlomov diafize glede na stopnjo premika in grobo.1 zlomi tipa 1 vključujejo medialni konec, tipa 2 so zlomi diafize in tipa 3 so bočni končni zlomi. Zlomi diafize so razvrščeni glede na prisotnost ali odsotnost kortikalnega stika med fragmenti zloma v tipi A in B. zlomi tipa 2A so nadalje razvrščeni kot nedisplaced (tip 2a1) in angulirani (tip 2a2), 2b zlomi so razvrščeni kot preprosti ali vstaje (tip 2b1) in tipa 2b2) in vroče (tipa 2B1) in se vpije (tip 2b2) in tipa 2b2). Diafiza in tip 3 je stranski konec diafize. Medialni in bočni končni zlomi so razdeljeni na podskupine 1 in 2 glede na to, ali je vključen sosednji sklep.

Podobno so tipkanje Rockwooda, Jager Typing in Breittner tipkanje.

Kirurške indikacije

Specifični zlomi

1, odprt zlom; 

2, premik> 2 cm; 

3, skrajšanje> 2 cm; 

4, Cominucija fragmentov zloma (> 3); 

5, zlom več segmentov; 

6, osnovni odprt zlom s poškodbo mehkega tkiva; 

7, pomembna deformacija (premik in skrajšanje); 

8, poškodba skafoida.

Sestavljene poškodbe

1, kombinirana ipsilateralna poškodba zgornje okončine;

2, plavajoča poškodba rame;

3, več poškodb;

4, zlom v kombinaciji z nevrovaskularno poškodbo;

5, ipsilateralni zlomi z več rebrami v kombinaciji z deformacijo prsne stene;

6, skrajšanje klavicle, da tvori krilo ramo;

7, dvostranski zlomi klavikulov.

Pacientovi dejavniki

1, bolniki z večkratnimi poškodbami potrebujejo zgodnji ležaj zgornje okončine;

2, bolniki, ki potrebujejo hitro vrnitev v funkcijo (npr. Elitni in tekmovalni šport).

Čas operacije

Kirurgijo je treba opraviti brez odlašanja, ko so prisotne absolutne indikacije za operacijo.

Zamuda pri operaciji, ki presega 2-3 tedne pri relativnih indikacijah, lahko poveča težave pri zmanjšanju zloma, zlasti pri pripravi na notranje fiksacije zaprtega redukcije s perkutanimi tehnikami.

Kirurški dostop

Pacient je nameščen v položaju na plažnem stolu ali na pol sedeči položaj. Prizadeta rama je pod oblazinjena pod seboj, da se klavikula za lažjo operacijo dvigne, roka pa je brisača, da omogoči intraoperativno mobilizacijo. Izbran je lahko prečni zarez vzdolž dolge osi klavikule ali sabljarskega zareza vzporednega z vzorcem Langerja.

Opomba: Prečni zarez zagotavlja večjo razširitev, medtem ko vzdolžni zarez zmanjšuje tveganje za supraklavikularno poškodbo živca in je bolj estetsko prijeten.

Notranja fiksacija

3.5 Sistematične kompresijske plošče, rekonstrukcijske plošče ali plastične LCP se lahko uporabijo za popravljanje zlomov klavikule. Plošče so gladko postavljene zgoraj ali spredaj do klavikule. Plošče so močnejše pri biomehanskih poškodbah, če so postavljene na vrhunsko, še posebej, če je spodaj prividen zlom in so preprostejši za vizualizacijo. Potrebna je dvokortikalna fiksacija vijakov in luknje je treba izvrtati z veliko previdno, saj obstaja tveganje za poškodbe živcev in krvnih žil spodaj. Prednosti: Varno vrtanje sprednjega kanala za vijake, plošča, enostavno konturiranje.

OPOMBA: Za začetni postopek običajno ni potrebno cepljenje kosti; Po notranji fiksaciji je ključnega pomena, da ustrezno šivamo miofascialno plast, da pokrije ploščo in prepreči okužbo.

Intramedullarna fiksacija

Trenutne intramedularjeve fiksacijske naprave vključujejo Kirschnerjeve zatiče, rockwood zatiče, hagie zatiče, titanijeve elastične intramedularne zatiče, votle vijake in elastične zaklepne intramedularjeve nohte; Npr. Titanijevi elastični nohti ne omogočajo statičnega zaklepanja, ne omogočajo nadzora dolžine in vrtenja in lahko povzročijo sekundarno skrajšanje, če se uporablja za zlomljene zlome. Intramedularno tehniko nohtov lahko uporabimo le za preproste, prečne ali poševne zlome klaviku.

Prednosti

Manjši zarez, bolj estetski, manj odstranjevanje mehkih tkiv, manjše tveganje za izrastko endofitov in stabilnost, povezana z tvorbo kraste.

Slabosti

Napajanje kože ali napake na mestu.

Opomba: Zaprto zmanjšanje zlomov klavikule je včasih težko, med kirurškimi manevri pa se izognete prekomerna izpostavljenost roke operaterja.

Minimalno invazivna fiksacija plošč

Minimalno invazivna plošča osteosinteza klavikule naj bi zagotovila večjo biomehansko moč, hkrati pa se izogibajo pomanjkljivosti odprte fiksacije plošče ali intramedularna fiksacija.

Intraoperativna namestitev sistema 3.5 LCP spredaj do klavikule, po možnosti spredaj pod klavikulom, omogoča sklicevanje na zdravo klavikulo, kar olajša oblikovanje plošče vnaprej in pridobiti daljšo zaslonko vijaka.

Zgodnja uporaba minimalno invazivne osteosinteze plošč je lahko povezana s supraklavikularno poškodbo živca, slabo poravnavo ali skrajšanjem parov žic, ki vplivajo na delovanje, in upogibanjem plošč ali zloma.

Plošča fiksacija zlomov stranskega konca klavikule

Izbira vsadkov plošč je odvisna od velikosti stranskega bloka kosti. Za bočni blok kosti so potrebni najmanj 3 dvokortikalni vijaki. V idealnem primeru je treba za poševne zlome uporabljati napenjalne vijake. Če je kostni blok premajhen za fiksacijo, se lahko uporabi plošča s kljukicami.

Zdravljenje dislokacije akromioklavikularne sklepe

Poškodbe akromioklavikularnih sklepov predstavljajo 12% poškodb škapularnega pasu in se pogosto pojavljajo pri napolnjenih kontaktnih športnikih.

Najpogosteje uporabljen sistem za uprizoritev je uprizoritev Rockwooda. Tip I je izpadanje akromioklavikularnega ligamenta z rostroklavikularnim ligamentom nedotaknjenega; Tip II je solza akromioklavikularnega ligamenta z rostroklavikularnim ligamentom; Tip III je solza tako akromioklavikularnega ligamenta kot rostroklavikularnega ligamenta; Tip IV je zadnji premik distalne klavike, ki nativa trapezij; Tip V je popolna solza tako akromioklavikularnega sklepa kot rostroklavikularnega ligamenta z več kot 100 -odstotnim premikom sklepa; Poškodbe tipa VI so zelo redke, saj se distalna klavikula premika navzdol pod rostralnim postopkom.

Za poškodbe tipa I in tipa II je priporočljivo konzervativno zdravljenje s kratkotrajnim zaviranjem s konzolnim pramenom. Obvladovanje poškodb tipa III je sporno, nekatere literature kažejo, da je konzervativno zdravljenje indicirano za aktivne mlade odrasle. Funkcionalno okrevanje je dobro, čeprav lahko po videzu obstajajo različne stopnje deformacije. Poškodbe tipa IV - VI so hujše in priporočamo kirurški poseg.

Trenutno so pogosto uporabljeni kirurški postopki: Bosworth rostralna zaklepna vijačna tehnika z enostopenjskim popravilom ali brez popravila ligamenta ;, fiksacija plošče s kljukico, podobno kot bočni konec zloma klavikule; Tightrope's Tab Fixation ali sidrnega prileganja šiva skozi artroskop ali majhen zarez; in rostralno zaklepanje ligamentnega šiva ali ojačanega suspenzije, z umetnim materialom ali tetivom med rostralno eminenco in klavikulo.

Ni jasno, katera kirurška tehnika je bolj ugodna, in čeprav je morda določena stopnja izgube ponovnega razbijanja, je končna učinkovitost vseh teh tehnik zadovoljiva.

Zdravljenje zlomov medialnih končnih klavikulov in dislokacij sternoklavikularnih sklepov

Te poškodbe so razmeroma redke, in spet primanjkuje smernic za zdravljenje, ki temeljijo na medicini, ki temelji na dokazih.

Medialni zlomi klavikule so pogosto ekstra artikularni zlomi z nepomembnim premikom in jih je mogoče zdraviti konzervativno. Epifiza medialnega konca klavikule se običajno zapre pri starosti 23-25 ​​let in je zadnja epifiza, ki se je zaprla v telesu. Zato so številne medialne poškodbe dejansko epifizne plošče zlomi Salter-Harris tipa I ali II. Običajne rentgenske žarke je težko diagnosticirati, s prednostjo, da lahko 40 ° glava nagibna radiograf in primerjava z zdravo stranjo razkrijeta premik medialnega konca klavikule, CT pa najboljše diagnostično slikanje.

Zlomi ali dislokacije, ki se razseljejo spredaj, se običajno lahko zaprejo in premestijo, vendar so pogosto nestabilne in lobotomizirane za ponovno razmislek. Paliativna oskrba je priporočljiva za vztrajne dislokacije ali premike, ker pogosto ne povzročajo funkcionalne okvare. Dislokacija medialnega konca klavikule zadaj redko povzroči poškodbe zgornje medistinacije, vključno s poškodbami žil ali celo obstrukcijo sapnika in stiskanjem dihalnih poti. Za dislokacije in zlome, pri katerih je medialni fragment premajhen, lahko plošče premoščamo po sklepu, da se pritrdi na prsnico.

Druge metode fiksacije

npr. Zunanja fiksacija s stentom, zunanja fiksacija s ploščo s klaviku itd.

Pooperativno upravljanje

Zgornjo roko je treba imobilizirati v treningu z nihalo v jermenu in ramenih. 2 tedna pozneje je treba bolnika slediti, da preveri rano in pregleda rentgenske žarke, medtem ko je mogoče odstraniti podlago in neomejeno usposabljanje za skupno mobilnost, vendar je treba bolniku treba povedati, da ne dviguje uteži z prizadetim okončino. Trening moči je mogoče začeti pri 6 tednih pooperativno, ko se pojavijo znaki kosti. Kontaktne športe ali ekstremne športe se je treba izogibati 3 mesecem po operaciji, dokler se zlomov popolnoma ne zaceli.

Zapleti.

Zgodnji zapleti

Pooperativne okužbe ran se lahko pojavijo v do 4,8% primerov;

Otrplost v subklavijski regiji je najpogostejši zaplet, z naravno anamnezo do 83% bolnikov s tem simptomom, ki se sčasoma zmanjšuje in ne vodi do pomembne disfunkcije, čeprav lahko traja do 2 leti pooperativno;

Protruzija endofitov in mešanja kože, skupna z uporabo voluminoznih plošč ali repov za nohte brez dobrega pokritja mehkih tkiv;

ponovna lov, ki se lahko pojavi po kirurškem in konzervativnem zdravljenju; Post-kirurška ponovna poškodba lahko povzroči upogibanje ali lomljenje endoproteze ali zlom okoli endoproteze;

Neunion, s 15 -odstotno stopnjo ponovitve s konzervativnim zdravljenjem in 2 -odstotno stopnjo nenaona s kirurškim zdravljenjem za popolnoma razseljene diafizelne zlome; Popoln premik zloma, skrajša več kot 2 cm, kajenje, povečanje starosti, visokoenergijske poškodbe, ponovna lomnost (mehanska nestabilnost), rekalistične diafizične dislokacije, slaba kakovost kosti in prekomerna izguba kosti.

Pozni zapleti

Osteoartritis akromioklavikularnega sklepa se pogosteje pojavlja z intra-artikularnimi zlomi (Edinburgh tipa 3B2); Kadar je simptomatsko in konzervativno zdravljenje neučinkovito, lahko distalno klavikulo reseciramo artroskopsko ali z odprto operacijo;

Zdravljenje deformacije, ki se pojavlja v različnih stopnjah pri vseh konzervativno obravnavanih razseljenih zlomih; skrajšanje škapularnega pasu, ki ga spremlja vrtenje distalnega bloka zloma, lahko povzroči zmanjšano končno trdnost in vzdržljivost ramen, zlasti pri ugrabitvi ramen; Zmanjšanje torakalnega iztoka lahko povzroči simptome stiskanja brahialnega pleksusa; in nepravilnosti scapulotorakalnih stenskih sklepov lahko povzroči nagibanje lopatice in povzroči bolečino v ramenih in mialgije, če je jasno, da so simptomi iz deformacije, ko pride do ozdravitve, popravljanje osteotomije in fiksacija plošč, odvisno od bolnikovih potreb.

Prognoza in rezultat

Povezana študija v Evropi je poročala, da je bilo kirurško zdravljenje razseljenih zlomov srednjegalavikularja učinkovito, njegova metaanaliza pa je pokazala, da je bila pojavnost maluniona, ki vodi do ne-združevanja zloma in malunije, ki proizvaja simptome, v kirurški skupini bistveno nižja kot pri konservativno zdravljeni skupini, ko so se s konservativno zdravitvijo s konservativnim zdravljenjem; Poleg tega je kirurška skupina že zgodaj zmanjšala bolečino, izboljšanje stalnih in pomišljajskih funkcionalnih rezultatov pa je bilo bolj izrazito.

Povzeti

Večino zlomov klavikule povzroča neposredno ali posredno nasilje, zdravljenje pa je mogoče razvrstiti kot konzervativno ali kirurško zdravljenje. Čeprav je mogoče večino zlomov klavikulov brez pomembnega premika zdraviti konzervativno, je možnost kirurškega zdravljenja za zlome s pomembnim premikom sporna. Za razseljene zlome klavile ima kirurško zdravljenje večjo hitrost celjenja kosti in zgodnje funkcionalne rezultate v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem.

Reference

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologija zlomov klavikulov. J rame Elbow Surg 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch in sod. Zlomi klavikule in lopatice. V: Upravljanje zlomov za primarno nego, 2. izd, WB Saunders, Philadelphia 2002. Str. 198.

[3] Robinson CM. Zlomi klavikule pri odrasli. Epidemiologija in klasifikacija. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2.. Zlomi distalne tretjine klavikule. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Zdravljenje klavikularnih zlomov. Slika do osmih povojev v primerjavi s preprostim prameni. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F et al. Primerjava preprostega ročaja in figure osmih klavikularnih povojev za klavikularne zlome srednje gredi: randomizirana kontrolirana študija. Kostni sklep J 2015; 97-B: 1562.