Diagnoza in zdravljenje zlomov ključnice

Uvod

Zlomi ključnice so relativno pogosti in so običajno posledica neposredne ali posredne poškodbe ramenskega predela. Študije v zgodnjih šestdesetih letih prejšnjega stoletja so poročale, da je bila stopnja nezaraslih zlomov ključnice manj kot 1 %, konzervativno zdravljenje pa je povzročilo visoko zadovoljstvo bolnikov; z nedavnim razvojem medicine je kirurško zdravljenje doseglo pomembno učinkovitost; zato bi morali kliniki, ki delajo na urgentnem oddelku ali v splošni ambulanti, poznati običajne manifestacije in zaplete te poškodbe ter njeno osnovno zdravljenje.

Epidemiologija

Zlomi ključnice predstavljajo 2,6–5 % vseh zlomov pri odraslih [1,2]. Evropska študija, ki je vključevala 1000 zaporednih primerov zlomov ključnice, je pokazala [3,4], da se je več kot 66 % zlomov ključnice zgodilo v srednji 1/3 ključnice, približno 25 % je bilo lateralnih zlomov 1/3 in 3 % zlomov medialne 1/3. Incidenca zlomov ključnice je bila bimodalno porazdeljena in se je pojavljala predvsem pri moških, mlajših od 30 let, sledijo pa jim moški, starejši od 70 let.

Klinična anatomija

Najzgodneje v človeškem okostju, ki začne okostenevati, je klavikula, edina kostna povezava med nadlaketjo in trupom, ki se distalno povezuje z akromionom, akromioklavikularnim (AC) sklepom, in proksimalno s prsnico, sternoklavikularnim (SC) sklepom. Ti sklepi se imenujejo atipični sinovialni sklepi, ker so obloženi s fibrohrustancem in ne s hialinim hrustancem. Ključnica je pritrjena na lopatico z akromioklavikularnimi in rostroklavikularnimi vezmi in je pritrjena na prsnico s sternoklavikularnim ligamentom.

Ključnica je v obliki 'S'. Proksimalni pollok štrli naprej in pušča prostor za nevrovaskularni snop zgornje okončine. Distalna polovica loka štrli nazaj (konkavno) in se nato pridruži lopatici (rostralni proces in akromion). Zlomi ključnice običajno nastanejo na stičišču obeh lokov (srednji lok), najverjetneje zaradi pomanjkanja vezi, ki se vežejo na sosednje kosti v tem predelu, in ker je to najšibkejši del ključnice. Ko pride do zloma ključnice premaknjeno, proksimalni segment skoraj vedno potegne navzgor (cefalad) sternokleidomastoidna mišica (pritrjena na proksimalni konec ključnice), distalni segment pa premakne navzdol (caudad) zaradi teže nadlakti, ključnica pa se nagiba k 'skrajšanju' (tj. konca zloma sekata drug drugega), predvsem zaradi krčenje subscapularisa in pectoralis major (ki notranje rotira nadlaket). To je predvsem posledica kontrakcije mišic subscapularis in pectoralis major (ki notranje rotirajo nadlaket in jo vlečejo proti prsnemu košu).

Lastnosti

Cilj zdravljenja zloma ključnice je zmanjšati bolečino in obnoviti funkcijo sklepa. Večino zlomov ključnice še vedno zdravimo predvsem konzervativno (običajno skrajšamo za največ 15 mm); konzervativno zdravljenje, kot so povoji v obliki osmice, zanke za podlaket, povoji Sayre, imobilizacijska oblačila Velpeau in imobilizacija. Suspenzijsko imobilizacijo izvajamo v akutni fazi, zgodnji trening obsega gibanja in vaje za moč pa običajno izvajamo 2-6 tednov po zlomu, ko bolečina izgine. Uporaba povojev v obliki osmice ni priporočljiva, ker lahko privede do aksilarnih preležanin in še večjega nezarasanja zloma [5,6].

Anamneza in fizični pregled

Zlomi ključnice so posledica neposrednega udarca v ramo po padcu in so pogosto opaženi pri športih na prostem pri mladih in pri nenamernih padcih pri starejših. Pomembno je opredeliti mehanizem poškodbe. Visokoenergijske poškodbe se lahko kombinirajo s poškodbami glave in prsnega koša, medtem ko so lahko zlomi, ki nastanejo zaradi manjših poškodb, patološki. Distrakcijske poškodbe zahtevajo zgodnjo uvedbo in skrbno izključitev lopatice stene prsnega koša, nevroloških in vaskularnih poškodb. Klinično sta na mestu zloma oteklina in ekhimoza v kombinaciji z deformacijo in občutljivostjo. Pozornost je treba posvetiti mehkim tkivom, da se dvignejo, kar lahko povzroči nekrozo kože in razjede.

Slikanje

Večino zlomov je mogoče diagnosticirati s preprosto anteroposteriorno radiografijo. Rentgenski posnetki z nagibom glave za 20° odpravijo učinek prekrivanja prsnih votlin. Bolnike je treba rentgensko slikati v samostojnem položaju, da se bolje vidi premik zloma. Nošenje teže pri rentgenskih slikah je koristno pri ocenjevanju celovitosti rostralnega klavikularnega ligamenta pri poškodbah distalnega ključnega ali akromioklavikularnega sklepa. CT pomaga vizualizirati kompleksne poškodbe lopatičnega obroča in zagotavlja boljšo vizualizacijo možnih proksimalnih poškodb ključnice na sternoklavikularnem sklepu. Rentgenski posnetek prsnega koša pomaga izključiti pridruženo poškodbo prsnega koša, skrajšanje pa je mogoče oceniti tako, da ga primerjamo s kontralateralno ključnico, prav tako pa izključimo ločitev skapulotorakalne stene.

Vrste

Tipizacija dislokacije zloma AO/OTA: Koda zloma ključnice 15 je sestavljena iz treh mest: 15.1 proksimalno (medialno), 15.2 diafiza in 15.3 distalno (lateralno). Proksimalni (medialni) in distalni (lateralni) zlomi so kategorizirani kot tip A (zunajsklepni), tip B (delno intraartikularni) in tip C (popolnoma intraartikularni). Zlomi trupa so kategorizirani kot tip A (enostavni), tip B (klinasti) in tip C (zdrobljeni). AO/OTA klasifikacija zlomov in dislokacij ne upošteva stopnje premika zloma in je trenutno omejena za uporabo pri zdravljenju zlomov ključnice in pri določanju prognoze.

Allmanova tipizacija temelji na lokaciji zloma (I: medialno, kadent 1/3, II: lateralno 1/3, III: medialno 1/3) (slika 7.2.1).

Craig je ponovno izboljšal to klasifikacijo na podlagi Allmana, pri čemer sem bil I srednja 1/3 ključnice; tip II je zunanja 1/3 klavikule, ki je bil nato razdeljen na 5 vrst na podlagi premika zloma in odnosa do rostralne klavikularne vezi; in tip III je zlom notranje 1/3 ključnice, ki je bil razdeljen na 5 vrst glede na stopnjo premika zloma in glede na to, ali je bil zlom intraartikularen ali ne.

Neerjeva tipizacija stranskih 1/3 zlomov poudarja pomen rostralno-klavikularnega ligamenta: tip I se pojavi distalno od rostralno-klavikularnega ligamenta, pri čemer je medialni blok zloma premaknjen navzgor; tip II vključuje rostralno-klavikularni ligament in povzroči premik medialnega bloka zloma navzgor; in tip III se razširi na akromioklavikularni sklep, pri čemer rostralno-klavikularni ligament ostane nedotaknjen.

Edinburška tipizacija je sistem razvrščanja zlomov diafize glede na stopnjo premika in kominucije.1 Zlomi tipa 1 vključujejo zlom medialnega konca, tip 2 so zlomi diafize in tip 3 so zlomi lateralnega konca. Zlomi diafize so razvrščeni glede na prisotnost ali odsotnost kortikalnega stika med fragmenti zlomov v tipa A in B. Zlomi tipa 2A so nadalje razvrščeni kot nepomaknjeni (tip 2A1) in angulirani (tip 2A2), zlomi 2B so razvrščeni kot enostavni ali klinasti (tip 2B1) in zdrobljeni (tip 2B2).3 Zlomi tipa 1 vključujejo medialni konec kosti. diafiza in tip 3 je lateralni konec diafize. Zlomi medialnega in lateralnega konca so razdeljeni v podskupini 1 in 2 glede na to, ali je prizadet sosednji sklep.

Podobno obstaja tipkanje Rockwood, Jager tipkanje in Breitner tipkanje.

Kirurške indikacije

Specifični zlomi

1, odprti zlom; 

2, premik >2 cm; 

3, skrajšanje >2 cm; 

4, drobljenje drobcev zloma (>3); 

5, večsegmentni zlom; 

6, osnovni odprti zlom s poškodbo mehkega tkiva; 

7, pomembna deformacija (premik in skrajšanje); 

8, poškodba skafoida.

Sestavljene poškodbe

1, kombinirana ipsilateralna poškodba zgornje okončine;

2, lebdeča poškodba rame;

3, večkratne poškodbe;

4, zlom v kombinaciji z nevrovaskularno poškodbo;

5, ipsilateralni večkratni zlomi reber v kombinaciji z deformacijo prsne stene;

6, ključnica se skrajša, da tvori krilato ramo;

7, Dvostranski zlomi ključnice.

Dejavniki bolnika

1, Bolniki z več poškodbami potrebujejo zgodnjo obremenitev zgornjih okončin;

2, Bolniki, ki potrebujejo hitro povrnitev funkcij (npr. vrhunski in tekmovalni športi).

Čas operacije

Kirurški poseg je treba opraviti brez odlašanja, ko obstajajo absolutne indikacije za operacijo.

Zamuda pri operaciji za več kot 2-3 tedne pri relativnih indikacijah lahko poveča težave pri repoziciji zloma, zlasti pri pripravi na notranjo fiksacijo zaprte repozicije s perkutanimi tehnikami.

Kirurški dostop

Pacienta namestimo v ležalnik na plaži ali v polsedeč položaj. Prizadeta rama je spodaj podložena, da dvigne ključnico za lažjo operacijo, roka pa je obrisana z brisačo, da se omogoči intraoperativna mobilizacija. Izberemo lahko prečni rez vzdolž dolge osi ključnice ali sabljasti rez vzporedno z daljšim vzorcem.

Opomba: Prečni rez zagotavlja večjo ekstenzijo, medtem ko vzdolžni rez zmanjša tveganje za poškodbo supraklavikularnega živca in je bolj estetsko prijeten.

Notranja fiksacija

3.5 Sistemske kompresijske plošče, rekonstrukcijske plošče ali plastične LCP se lahko uporabljajo za fiksiranje zlomov ključnice. Plošče so gladko nameščene nad ali pred ključnico. Plošče so močnejše pri biomehanskih poškodbah, če so postavljene zgoraj, še posebej, če je spodaj zdrobljen zlom, in jih je lažje prikazati. Nujna je bikortikalna fiksacija vijakov, luknje pa je treba izvrtati zelo previdno, saj obstaja nevarnost poškodbe živcev in krvnih žil spodaj. Prednosti: varno vrtanje vijačnega kanala sprednje plošče, namestitev plošče, enostavno konturiranje.

Opomba: presaditev kosti običajno ni potrebna za začetni postopek; po notranji fiksaciji je ključnega pomena, da ustrezno zašijemo miofascialno plast, da prekrijemo ploščo in preprečimo okužbo.

Intramedularna fiksacija

Trenutne naprave za intramedularno fiksacijo vključujejo Kirschnerjeve zatiče, Rockwoodove zatiče, Hagiejeve zatiče, elastične intramedularne zatiče iz titana, votle vijake in elastične zaklepne intramedularne žeblje; npr. titanovi elastični žeblji ne omogočajo statičnega zaklepanja, ne omogočajo nadzora dolžine in rotacije in lahko povzročijo sekundarno skrajšanje, če se uporabljajo za zdrobljene zlome. Tehnika intramedularnega zabijanja se lahko uporablja le pri preprostih, prečnih ali poševnih zlomih ključnice.

Prednosti

manjši rez, bolj estetski, manj luščenja mehkega tkiva, manjše tveganje za protruzijo endofita in stabilnost, povezana z nastankom krast.

Slabosti

draženje kože ali okvare na mestu vstopa.

Opomba: Zaprta repozicija zlomov ključnice je včasih težavna in med kirurškimi manevri se je treba izogniti prekomerni izpostavljenosti operaterjeve roke sevanju.

Minimalno invazivna fiksacija ploščic

Minimalno invazivna ploščna osteosinteza ključnice naj bi zagotovila večjo biomehansko trdnost, hkrati pa se izognila pomanjkljivostim odprte ploščne fiksacije ali intramedularne fiksacije.

Intraoperativna namestitev LCP sistema 3.5 anteriorno od ključnice, po možnosti spredaj pod ključnico, omogoča sklicevanje na zdravo ključnico, kar olajša vnaprejšnje oblikovanje ploščice in pridobitev daljše odprtine za vijak.

Zgodnja uporaba minimalno invazivne ploščne osteosinteze je lahko povezana s poškodbo supraklavikularnega živca, slabo poravnavo ali skrajšanjem parov žic, ki vplivajo na delovanje, in upogibom ali zlomom plošče.

Ploščata fiksacija zlomov lateralnega konca ključnice

Izbira ploščicnih vsadkov je odvisna od velikosti lateralnega kostnega bloka. Za lateralni kostni blok so potrebni najmanj 3 bikortikalni vijaki. V idealnem primeru je treba za poševne zlome uporabiti natezne vijake. Če je kostni blok premajhen za fiksacijo, se lahko uporabi ploščica s kavljem za ključnico.

Zdravljenje izpaha akromioklavikularnega sklepa

Poškodbe akromioklavikularnega sklepa predstavljajo 12 % poškodb lopatičnega obroča in se pogosto pojavijo pri športnikih s polnjenim kontaktom.

Najpogosteje uporabljan sistem uprizarjanja je Rockwoodov uprizoritev. Tip I je zvin akromioklavikularnega ligamenta z nedotaknjenim rostroklavikularnim ligamentom; tip II je raztrganina akromioklavikularnega ligamenta z nedotaknjenim rostroklavikularnim ligamentom; tip III je raztrganina tako akromioklavikularnega ligamenta kot rostroklavikularnega ligamenta; tip IV je posteriorni premik distalne klavikule, ki zabode trapez; tip V je popolna raztrganina tako akromioklavikularnega sklepa kot rostroklavikularnega ligamenta z več kot 100-odstotnim premikom sklepa; in poškodbe tipa VI so zelo redke, pri čemer je distalna ključnica premaknjena navzdol pod rostralni proces.

Pri poškodbah tipa I in II se priporoča konzervativno zdravljenje s kratkotrajnim zaviranjem s konzolno zanko. Zdravljenje poškodb tipa III je kontroverzno, saj nekatera literatura nakazuje, da je konzervativno zdravljenje indicirano za aktivne mlade odrasle. Funkcionalno okrevanje je dobro, čeprav lahko pride do različnih stopenj deformacije videza. Poškodbe tipa IV - VI so hujše in se priporoča kirurški poseg.

Trenutno so pogosto uporabljeni kirurški posegi: Bosworthova tehnika rostralnih zaklepnih vijakov z enostopenjskim popravilom ali brez popravila vezi; fiksacija plošče s kavljem ključnice, podobno kot pri zlomu stranskega konca ključnice; Fiksacija plošče z napeto vrvico ali šivanje sidrnega zatiča skozi artroskop ali majhen rez; in rostralni zaklepni ligamentni šiv ali ojačana suspenzija z umetnim materialom ali kito med rostralno eminencem in ključnico.

Ni jasno, katera kirurška tehnika je ugodnejša, in čeprav lahko pride do določene stopnje izgube preplastitve, je končna učinkovitost vseh teh tehnik zadovoljiva.

Zdravljenje zlomov medialnega konca ključnice in izpahov sternoklavikularnega sklepa

Te poškodbe so razmeroma redke, spet pa primanjkuje smernic za zdravljenje, ki bi temeljile na medicini, ki temelji na dokazih.

Zlomi medialne ključnice so pogosto zunajsklepni zlomi z nepomembnim zamikom in jih je mogoče zdraviti konzervativno. Epifiza medialnega konca ključnice se običajno zapre pri 23-25 ​​letih in je zadnja epifiza, ki se zapre v telesu. Zato so številne medialne poškodbe pravzaprav zlomi epifizne plošče Salter-Harris tipa I ali II. Običajne rentgenske žarke je težko diagnosticirati, prednost pa je, da lahko radiografija z nagibom glave za 40° in primerjava z zdravo stranjo razkrijeta premik medialnega konca ključnice, CT pa zagotavlja najboljše diagnostično slikanje.

Zlomi ali izpahi, ki so premaknjeni spredaj, se običajno lahko zaprejo in repozicionirajo, vendar so pogosto nestabilni in lobotomizirani za ponovni premik. Paliativno oskrbo priporočamo pri trdovratnih izpahih ali premikih, ker pogosto ne povzročijo funkcionalne okvare. Dislokacija medialnega konca ključnice posteriorno redko povzroči poškodbo zgornjega mediastinuma, vključno z žilno poškodbo ali celo obstrukcijo sapnika in kompresijo dihalnih poti. Pri izpahih in zlomih, kjer je medialni fragment premajhen, je mogoče plošče premostiti čez sklep za fiksacijo na prsnico.

Druge metode fiksiranja

npr. zunanja fiksacija s stentom, zunanja fiksacija s ključnico itd.

Pooperativno vodenje

Nadlaket je treba imobilizirati v zanki in nemudoma začeti z vadbo ramenskega nihala. 2 tedna kasneje je treba bolnika spremljati, da preverijo rano in pregledajo rentgenske posnetke, obenem pa lahko odstranijo zanko za podlaket in začnejo z neomejeno vadbo gibljivosti sklepov, vendar je treba bolniku povedati, naj ne dviguje bremen s prizadeto okončino. S treningom moči se lahko začne 6 tednov po operaciji, ko se pojavijo znaki celjenja kosti. Kontaktnim ali ekstremnim športom se je treba izogibati 3 mesece po operaciji, dokler se zlom popolnoma ne zaceli.

Zapleti.

Zgodnji zapleti

Okužbe pooperativne rane se lahko pojavijo v do 4,8 % primerov;

Otrplost v subklavialni regiji je najpogostejši zaplet, s študijo naravne zgodovine do 83% bolnikov s tem simptomom, ki se sčasoma zmanjša in ne vodi do pomembne disfunkcije, čeprav lahko vztraja do 2 leti po operaciji;

Protruzija endofita in vznemirjenost kože, ki sta pogosta pri uporabi voluminoznih plošč ali repkov nohtov brez dobre pokritosti mehkih tkiv;

ponovni zlom, ki se lahko pojavi po kirurškem in konzervativnem zdravljenju; pooperativna ponovna poškodba lahko povzroči upogibanje ali zlom endoproteze ali zlom okoli endoproteze;

nezaraslost, s 15-odstotno stopnjo nezaraslosti pri konzervativnem zdravljenju in 2-odstotno stopnjo nezaraslosti pri kirurškem zdravljenju za popolnoma premaknjene diafizne zlome; popoln zamik zloma, skrajšanje, večje od 2 cm, kajenje, staranje, visokoenergijske poškodbe, ponovni zlom (mehanska nestabilnost), nepopustljivi izpahi diafize, slaba kakovost kosti in čezmerna izguba kosti.

Pozni zapleti

Osteoartritis akromioklavikularnega sklepa se pogosteje pojavi pri intraartikularnih zlomih (edinburški tip 3B2); kadar je simptomatsko in konzervativno zdravljenje neučinkovito, lahko distalno ključnico reseciramo artroskopsko ali z odprto operacijo;

Celjenje deformacije, ki se pojavi v različnih stopnjah pri vseh konzervativno zdravljenih zlomih s premikom; skrajšanje lopatičnega obroča, ki ga spremlja rotacija distalnega bloka zloma, lahko povzroči zmanjšano končno moč in vzdržljivost ramena, zlasti pri abdukciji ramena; zožitev torakalnega izhoda lahko povzroči simptome kompresije brahialnega pleksusa; in nepravilna poravnava sklepov skapulotorakalne stene lahko povzroči anteriorno nagibanje lopatice in povzroči bolečine v rami in mialgije, če je jasno, da so simptomi posledica deformacije. Ko pride do celjenja, sta korekcija osteotomije in fiksacija plošče izvedljivi glede na bolnikove potrebe.

Prognoza in izid

Sorodna študija v Evropi je poročala, da je bilo kirurško zdravljenje zlomov srednje klavikule s premikom učinkovito, njena meta-analiza pa je pokazala, da je bila incidenca napačnega zraščanja, ki je povzročilo nezaraščanje zloma in povzročalo simptome, bistveno nižja v kirurški skupini kot v skupini, ki je bila zdravljena konzervativno, ko so operacijo primerjali s konzervativnim zdravljenjem; poleg tega je kirurška skupina zgodaj zmanjšala bolečino, izboljšanje funkcionalnih rezultatov Constant in DASH pa je bilo bolj izrazito.

Povzemite

Večina zlomov ključnice nastane zaradi neposrednega ali posrednega nasilja, zdravljenje pa lahko kategoriziramo kot konzervativno ali kirurško. Kar zadeva zdravljenje, čeprav je večino zlomov ključnice brez znatnega zamika mogoče zdraviti konzervativno, je možnost kirurškega zdravljenja zlomov s pomembnim zamikom sporna. Pri zlomih ključnice s premikom ima kirurško zdravljenje večjo stopnjo celjenja kosti in zgodnje funkcionalne rezultate v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem.

Reference

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologija zlomov ključnice. J Operacija ramenskega komolca 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Zlomi ključnice in lopatice. V: Zdravljenje zlomov za primarno oskrbo, 2. izdaja, WB Saunders, Philadelphia 2002. str.198.

[3] Robinson CM. Zlomi ključnice pri odraslih. Epidemiologija in klasifikacija. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Zlomi distalne tretjine ključnice. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Zdravljenje zlomov klavikule. Povoj v obliki osmice v primerjavi s preprosto zanko. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Primerjava enostavne zanke za roko in klavikularnega povoja osmice za zlome klavikule na srednjem delu: randomizirana kontrolirana študija. Kostni sklep J 2015; 97-B:1562.