Zlom ključnice, običajno imenovan zlomljena ključnica, se običajno pojavi po padcu, športni poškodbi, trku s kolesom ali neposrednem udarcu v ramo. Večino izoliranih zlomov ključnice je mogoče zdraviti brez operacije. Vendar lahko lokacija zloma, premik, kominucija, stanje kože, povezane poškodbe, starost bolnika in zahteve po aktivnosti vplivajo na načrt zdravljenja.
Ta pregled, ki temelji na dokazih, pojasnjuje simptome, diagnozo, razvrstitev, neoperativno zdravljenje, kirurške možnosti, zaplete in proces okrevanja pri zlomih ključnice. Namenjeno je splošnemu izobraževanju in ne nadomešča ocene s strani usposobljenega zdravstvenega delavca.
Ključni zaključki
Srednja tretjina ali gred je najpogostejša lokacija za zlom ključnice.
Tipični simptomi vključujejo bolečino, oteklino, podplutbe, občutljivost in težave pri premikanju roke.
Navadni rentgenski žarki so primarni slikovni test; CT se lahko uporablja za kompleksne, srednje ali predoperativne primere.
Večina zlomov z minimalnim zamikom se zdravi z zanko, nadaljnjim slikanjem in progresivno rehabilitacijo.
Odprti zlomi, ogrožena koža, nevrovaskularne poškodbe, nestabilen ramenski obroč in izbrani premaknjeni ali nestabilni zlomi lahko zahtevajo operacijo.
Fiksacija s ploščo in intramedularna fiksacija lahko zagotovita dobre rezultate pri izbranih zlomih diafize pri odraslih, vendar ima vsaka različne prednosti in tveganja.
Okrevanje se razlikuje glede na starost, vzorec zloma, način zdravljenja, status kajenja in znake celjenja kosti.
Kaj je zlom ključnice?
Ključnica je kost v obliki črke S, ki povezuje prsnico na sredini prsnega koša z lopatico na rami. Deluje kot strukturna povezava med trupom in zgornjim udom, hkrati pa pomaga zaščititi živce in krvne žile, ki potekajo pod njim.
Anatomija ključnice in značilni vzorci premikov zlomov.
Zlom ključnice nastane, ko sila preseže moč kosti. Pogosti mehanizmi vključujejo padec neposredno na ramo, padec na iztegnjeno roko, trk med kontaktnimi športi in visokoenergijsko poškodbo kolesa ali motornega vozila. Pri mlajših bolnikih so te poškodbe pogosto posledica športnih ali prometnih nesreč. Pri starejših odraslih lahko zadostuje padec z nižjo energijo, še posebej, če je kakovost kosti zmanjšana.
Zlomi ključnice predstavljajo približno 3 % do 5 % zlomov pri odraslih. Porazdelitev je pogosto opisana kot bimodalna, z enim vrhom med mladostniki in mlajšimi odraslimi ter drugim med starejšimi odraslimi.
Simptomi zloma ključnice
Simptomi so odvisni od mesta in resnosti poškodbe, vendar običajno vključujejo:
Takojšnja bolečina nad ključnico po poškodbi
Oteklina, podplutbe in lokalna občutljivost
Bolečina pri dvigovanju ali premikanju prizadete roke
Vidna izboklina, korak ali sprememba konture ramena
Občutek mletja ali premikanja na mestu zloma
Nagnjenost k podpiranju poškodovane roke z nasprotno roko
Opozorilni znaki, ki zahtevajo nujno oceno
Nujni zdravniški pregled je pomemben, kadar je koža zlomljena ali tesno napeta na oster drobec; dlan ali roka postane bleda, hladna, šibka ali odrevenela; dihanje je težko; prisotna je bolečina v prsih; ali je poškodba sledila visokoenergijski travmi. Te ugotovitve lahko kažejo na odprt zlom ali povezano poškodbo, ki vključuje pljuča, prsno steno, živce ali krvne žile.
Klinični pregled mora vključevati kožo, konturo ramen, krvni obtok in delovanje živcev.
Kako se diagnosticira zlom ključnice?
Diagnoza se začne z zgodovino poškodbe in fizičnim pregledom. Zdravnik oceni lokacijo občutljivosti, vidno deformacijo, stanje kože, gibanje rame ter cirkulacijo in delovanje živcev prizadete roke. Pri poškodbah z višjo energijo potrebujejo natančno oceno tudi prsni koš, vrat, lopatica in drugi deli ramenskega obroča.
Rentgen
Navadni rentgenski posnetki so standardni slikovni test prve izbire. Potrdijo lokacijo zloma in pomagajo prikazati premik, angulacijo, skrajšanje in drobljenje. Rentgenske slike v pokončnem položaju lahko pokažejo večji premik kot slike, posnete pri ležečem pacientu, zlasti pri zlomih srednjega dela ključnice.
CT in drugo slikanje
Računalniška tomografija je lahko uporabna, kadar zlom vključuje medialno ključnico ali sternoklavikularni sklep, kadar je vzorec zloma zapleten, ko obstaja sum na povezane poškodbe ramenskega obroča ali kadar je potrebno podrobnejše predoperativno načrtovanje. Dodatno slikanje se izbere glede na sum povezanih poškodb, namesto da bi se uporabljalo rutinsko za vsak zlom ključnice.
Rentgenski posnetki pomagajo določiti lokacijo zloma, premik, skrajšanje in kominucijo.
Vrste in klasifikacije zlomov ključnice
Najbolj praktičen prvi korak je razvrstitev zloma ključnice po lokaciji:
| Lokacija | Opis | Klinični premisleki |
|---|---|---|
| Zlom srednjega dela | Vključuje srednjo tretjino ključnice in je najpogostejši vzorec. | Premik, skrajšanje, drobljenje, stanje kože in bolnikova stopnja aktivnosti pomagajo usmerjati zdravljenje. |
| Zlom distalne ključnice | Vključuje lateralni konec blizu akromioklavikularnega sklepa. | Stabilnost je deloma odvisna od razmerja med zlomom in kompleksom korakoklavikularnega ligamenta. |
| Zlom medialne klavikule | Vključuje konec poleg sternoklavikularnega sklepa in je razmeroma redek. | Posteriorni premik zahteva natančno oceno, ker pomembne strukture ležijo za medialno ključnico. |
Skupni klasifikacijski sistemi
Allmanov sistem združuje zlome ključnice v poškodbe srednje tretjine, distalne tretjine in medialne tretjine. Podrobnejši sistemi vključujejo klasifikacijo Neer za distalne zlome ključnice, klasifikacijo Robinson ali Edinburgh in klasifikacijo AO/OTA. Ti sistemi opisujejo dejavnike, kot so lokacija, premik, kominucija, prizadetost sklepov in stabilnost vezi.
Samo ime razvrstitve ne določa zdravljenja. Zdravnik mora upoštevati tudi kožo in mehka tkiva, nevrovaskularni status, povezane poškodbe, starost pacienta, zdravstveno stanje, poklic, stopnjo aktivnosti in želje glede zdravljenja.
Običajni sistemi za razvrščanje zlomov ključnice opisujejo lokacijo, stabilnost, premik in kominucijo.
Neoperativno zdravljenje zlomov ključnice
Večino izoliranih zlomov ključnice zdravimo brez operacije, zlasti če je poravnava sprejemljiva in se pričakuje, da bo zlom ostal stabilen. Preprosta zanka za roke ima na splošno prednost pred opornico v obliki osmice, ker jo je lažje namestiti in je pogosto udobnejša.
Neoperativna oskrba lahko vključuje:
Imobilizacija zanke za udobje in zaščito
Zdravljenje bolečine pod vodstvom zdravstvenega delavca
Redno klinično in radiografsko spremljanje
Zgodnje gibanje komolca, zapestja in roke
Progresivno gibanje rame, ko to dopuščata bolečina in stabilnost zloma
Okrepitev po kliničnih in radiografskih znakih ozdravitve
Prednosti neoperativnega zdravljenja vključujejo izogibanje rezu, anesteziji, tveganju okužbe in težavam, povezanim z implantatom. Možne pomanjkljivosti vključujejo vztrajno deformacijo, zapoznelo zraščanje, nezaraščanje, napačno zraščanje in počasnejšo zgodnjo vrnitev k zahtevnemu delu ali športu pri izbranih premaknjenih zlomih.
Preprosta zanka za roke se običajno uporablja za udobje in zaščito med zgodnjo neoperativno nego.
Kdaj je pri zlomu ključnice potrebna operacija?
Kirurški poseg ni potreben za vsak zlom ključnice s premikom in nobena posamezna meritev se ne sme uporabljati ločeno. Zdravljenje mora biti individualizirano s skupnim odločanjem med bolnikom in lečečim kirurgom.
Kirurško zdravljenje se lahko priporoči ali močno razmisli, če obstaja:
Odprt zlom
Poškodba kože ali močan šotor nad fragmentom zloma
Povezana poškodba krvnih žil ali živcev
Nestabilen ramenski obroč ali izbran vzorec večkratne poškodbe
Izrazit premik, skrajšanje ali kominucija pri zlomu srednjega dela kosti pri odraslih
Nestabilen premaknjen distalni zlom ključnice z razpadom kompleksa korakoklavikularnega ligamenta
Simptomatsko nezaraščanje ali napačno zraščanje
Potreba po ponovni vzpostavitvi poravnave in stabilnosti po upoštevanju poklica, športa, splošnega zdravja in bolnikovih želja
Pri odraslih z zlomi srednjega dela diafize z zamikom je operativno zdravljenje povezano z višjimi stopnjami zaraščanja in boljšimi zgodnjimi izidi, o katerih poročajo bolniki, kot neoperativna oskrba. Dolgoročni rezultati in zadovoljstvo pa so lahko podobni pri obeh pristopih. Ravnovesje je drugačno pri mladostnikih, katerih zdravilni potencial je večji in pri katerih rutinska operacija izoliranega zloma srednjega dela diaptusa morda ne nudi jasne funkcionalne prednosti.
Značilnosti zloma in povezane poškodbe se upoštevajo skupaj pri odločanju, ali je operacija primerna.
Neoperativna oskrba v primerjavi s kirurško fiksacijo
| , ki | se običajno obravnava kot | možne prednosti | Potencialne omejitve |
|---|---|---|---|
| Sling in rehabilitacija | Veliko zlomov brez zamika, z minimalnim zamikom in stabilnih zlomov | Preprečuje operacije in zaplete, povezane z vsadki | Pri izbranih zlomih s premikom obstaja večje tveganje za nezaraščanje, napačno zraščanje ali počasnejše zgodnje okrevanje |
| Pritrditev plošče in vijakov | Izbrani premaknjeni, skrajšani, zdrobljeni, odprti ali nestabilni zlomi | Neposredno zmanjšanje, močna fiksacija in visoke sindikalne stopnje | Brazgotina, okužba, otrplost, izboklina strojne opreme in možna odstranitev vsadka |
| Intramedularna fiksacija | Izbrani zlomi diafize ključnice z ustreznim vzorcem | Manjši zarezi in manjša izpostavljenost mehkih tkiv v nekaterih primerih | Draženje vsadka, selitev, odstranitev in manjša primernost za nekatere zdrobljene vzorce |
Možnosti kirurškega zdravljenja
Pritrditev plošče in vijakov
Odprta redukcija in notranja fiksacija s ploščo je običajna kirurška metoda za zlome ključnice. Kirurg vzpostavi poravnavo in zavaruje zlom s ploščico in vijaki. Moderno sistemi ortopedskih zaklepnih plošč zagotavljajo možnosti fiksnega kota za izbrane vzorce zlomov. Fiksacija plošče je lahko še posebej uporabna, če je zlom zdrobljen ali ko je pomembno ohraniti dolžino in rotacijo.
Vnaprej oblikovani vsadki, kot je Zaklepna plošča ključnice v obliki črke S je zasnovana tako, da sledi ukrivljenosti ključnice, čeprav sta končna izbira vsadka in kontura odvisna od posamezne anatomije in konfiguracije zloma. Morebitne pomanjkljivosti vključujejo odrevenelost okoli reza, izboklino vsadka, draženje mehkega tkiva, okužbo in možnost poznejšega postopka za odstranitev simptomatske strojne opreme. Odstranitev implantata ni potrebna samodejno po vsakem zaceljenem zlomu.
Fiksacija plošče obnovi poravnavo in stabilizira ključnico, medtem ko se zlom celi.
Intramedularna fiksacija
Intramedularne naprave se vstavijo v kanal ključnice za stabilizacijo izbranih zlomov diafize. V primerjavi s prevleko lahko ta tehnika uporablja manjše zareze in zmanjša nekaj izpostavljenosti mehkih tkiv. Vendar ni vsak zlom primeren za intramedularno fiksacijo, zlasti kadar kominucija otežuje nadzor dolžine ali rotacije. Tako plošče kot žeblji so del širšega ortopedski sistem za pritrditev travme.
Pri zlomih ključnice pri odraslih lahko intramedularno zabijanje in fiksacija z eno ploščo povzročita podobne dolgoročne klinične rezultate in stopnje zapletov. Fiksacija plošče lahko nudi prednost v prisotnosti drobljenja.
Intramedularna fiksacija se lahko upošteva pri izbranih vzorcih zlomov ključnice.
Minimalno invazivna osteosinteza plošč
Minimalno invazivna osteosinteza s ploščo uporablja manjše zareze in omejeno izpostavljenost, medtem ko zlom stabilizira s ploščo. Namen tehnike je ohraniti mehko tkivo in biologijo zloma, vendar natančna redukcija in zaščita supraklavikularnih živcev ostajata pomembni.
Primeri minimalno invazivne fiksacije ploščic za zlome ključnice.
Distalna fiksacija ključnice
Distalni zlomi ključnice zahtevajo oceno lokacije zloma, velikosti fragmenta, prizadetosti sklepov in celovitosti kompleksa korakoklavikularnega ligamenta. Možnosti lahko vključujejo a distalna blokirna plošča ključnice , korakoklavikularna stabilizacija ali druge fiksacijske tehnike, izbrane za določen vzorec. Dokazi ne podpirajo ene tehnike za vsak distalni zlom.
Distalna fiksacija ključnice je izbrana glede na velikost fragmenta in stabilnost ligamenta.
Zlomi medialne ključnice
Večino zlomov medialne ključnice z minimalnim zamikom lahko zdravimo brez operacije. CT je pogosto koristen, kadar je premik težko opredeliti ali če obstaja sum na posteriorni premik. Ker so sapnik, požiralnik, glavne žile in druge mediastinalne strukture v bližini, posteriorno premaknjene medialne poškodbe zahtevajo nujno specialistično oceno.
Zapletene poškodbe ključnice lahko zahtevajo strategijo fiksacije, prilagojeno posameznemu vzorcu zloma.
Okrevanje in rehabilitacija zloma ključnice
Za vsak zlom ključnice ni enotnega urnika okrevanja. Na napredovanje vplivajo starost, lokacija zloma, premik, način zdravljenja, status kajenja, povezane poškodbe in radiografsko celjenje. Številni bolniki ponovno pridobijo uporabno funkcijo v 6 do 12 tednih, vendar pa lahko popolno celjenje kosti, okrevanje moči in vrnitev k aktivnostim, ki zahtevajo visoko zahtevo, trajajo dlje.
Zaščitna faza: Za udobje in zaščito se uporablja zanka. Gibanje roke, zapestja in komolca se običajno spodbuja, razen če ga prepreči druga poškodba.
Zgodnja faza gibanja: nežne vaje za ramena se lahko začnejo, ko se bolečina zmanjša in lečeči zdravnik potrdi, da je gibanje primerno.
Faza krepitve: Odporne vaje se uvedejo po zadostnem kliničnem in radiografskem zdravljenju.
Faza vrnitve k aktivnosti: Dvigovanje težkih predmetov, kontaktni športi in dejavnosti z velikim tveganjem padca morajo počakati, dokler se zlom ne zaceli ter si povrneta moč in gibanje.
Spremljanje je pomembno, ker lahko naraščajoča deformacija, vztrajna bolečina ali pomanjkanje rentgenskega napredovanja kažejo na premik, zapoznelo zraščanje ali nezaraščanje. Kajenje lahko poslabša celjenje zloma in ga je treba obravnavati kot del načrta zdravljenja.
Možni zapleti
Zapleti po neoperativnem zdravljenju
Nezraščeno: zlom se ne zaceli, kar lahko povzroči dolgotrajno bolečino ali šibkost.
Malunion: zlom se celi v skrajšanem, kotnem ali premaknjenem položaju.
Vidna izboklina: nad zaceljenim zlomom lahko ostane izboklina.
Okorelost ali šibkost ramen: morda bo potrebna rehabilitacija za ponovno vzpostavitev funkcije.
Nevrovaskularni simptomi: ti so občasni, vendar zahtevajo takojšnjo oceno.
Zapleti po operaciji
Okužba rane
Otrplost ali spremenjen občutek okoli reza
Draženje ali izstopanje strojne opreme
Zrahljanje, upogibanje ali zlom vsadka
Zakasnjeno zraščanje, nezaraščanje ali napačno zraščanje
Refraktura, tudi po odstranitvi implantata
Potreba po drugi operaciji, pogosto zaradi simptomatske strojne opreme
Tveganje zapletov je odvisno od zloma in bolnika. Višja radiografska stopnja združitve ne pomeni, da je operacija najboljša izbira za vse, tako kot izogibanje operaciji ne odpravi možnosti kasnejšega posega.
Naknadno slikanje lahko pomaga prepoznati težave pri celjenju in zaplete, povezane z implantatom.
Pogosto zastavljena vprašanja
Ali se lahko zlom ključnice zaceli brez operacije?
ja Večino izoliranih zlomov ključnice zdravimo brez kirurškega posega in zacelimo s podporo zanke, spremljanjem in progresivno rehabilitacijo. Verjetnost uspešne neoperativne oskrbe je odvisna od stabilnosti zloma, premika, kominucije, lokacije, starosti bolnika in drugih kliničnih dejavnikov.
Kako dolgo se celi zlom ključnice?
Mnogi bolniki ponovno pridobijo normalno ali skoraj normalno funkcijo v približno 6 do 12 tednih, vendar se čas celjenja razlikuje. Odrasli, kadilci, ljudje z izrazito premaknjenimi ali zdrobljenimi zlomi in bolniki z drugimi zdravstvenimi težavami bodo morda potrebovali dlje. Vrnitev k kontaktnim športom zahteva potrjeno ozdravitev in zdravniško potrdilo.
Kateri je najpogostejši tip zloma ključnice?
Najpogostejši so zlomi srednje ključnice. Distalni zlomi so redkejši, medialni zlomi ključnice pa relativno redki.
Ali je vidna izboklina po zlomu ključnice normalna?
Vidna izboklina je med celjenjem pogosta in lahko ostane tudi po združitvi kosti. Pri otrocih in mladostnikih se lahko sčasoma bistveno preoblikuje. Takoj je treba oceniti naraščajočo deformacijo, ogroženo kožo, poslabšanje bolečine, odrevenelost ali šibkost.
Je fiksacija s ploščo boljša od intramedularne fiksacije?
Nobena metoda ni najboljša za vsakega bolnika. Oba lahko zagotovita dobre dolgoročne rezultate pri izbranih zlomih diafize pri odraslih. Fiksacija s ploščo je morda boljša za zdrobljene vzorce, medtem ko lahko intramedularna fiksacija zmanjša velikost reza pri ustreznih zlomih. Odločitev je odvisna od morfologije zloma, izkušenj kirurga, prednostnih nalog bolnika in tveganj, povezanih z implantatom.
Ali je treba okovje ključnice vedno odstraniti?
Ne. Plošče, vijaki in intramedularni pripomočki se ne odstranjujejo rutinsko, ko so asimptomatski in se je zlom zacelil. Odstranitev lahko pride v poštev zaradi vztrajnega draženja, izbokline, bolečine, težav z vsadkom ali drugih kliničnih razlogov po razpravi o tveganjih druge operacije.
Kakšni so znaki, da se zlom ključnice morda ne celi?
Vztrajna bolečina na mestu zloma, stalno premikanje ali občutljivost, omejeno funkcionalno izboljšanje in pomanjkanje napredovanja na kontrolnem slikanju lahko kažejo na zapoznelo zraščanje ali nezaraščanje. Te ugotovitve zahtevajo oceno lečečega klinika.
Zaključek
Zdravljenje zloma ključnice je odvisno od več kot od videza enega rentgenskega posnetka. Večino stabilnih ali minimalno premaknjenih zlomov je mogoče uspešno zdraviti brez operacije. Izbranim premaknjenim, skrajšanim, zdrobljenim, odprtim ali nestabilnim poškodbam lahko koristi operativna fiksacija, zlasti pri odraslih. Natančna ocena vzorca zlomov, stanja kože in nevrovaskularnega stanja, povezanih poškodb, starosti pacienta, zahtev po aktivnosti in ciljev zdravljenja je bistvena za skupno odločanje.
