Atslēgas kaula lūzumu diagnostika un ārstēšana

Ievads

Atslēgas kaula lūzumi ir salīdzinoši izplatīti un parasti rodas tiešas vai netiešas plecu reģiona traumas rezultātā. Pētījumi 1960. gadu sākumā ziņoja, ka atslēgas kaula lūzumu nesavienošanās rādītājs bija mazāks par 1%, un konservatīva ārstēšana izraisīja augstu pacientu apmierinātību; līdz ar jaunāko medicīnas attīstību ķirurģiskā ārstēšana ir sasniegusi ievērojamu efektivitāti; tādēļ ārstiem, kas strādā neatliekamās palīdzības nodaļā vai vispārējā ambulatorā klīnikā, ir jāzina šīs traumas izplatītās izpausmes un komplikācijas, kā arī tās pamata pārvaldība.

Epidemioloģija

Atslēgas kaula lūzumi veido 2,6–5% no visiem pieaugušo lūzumiem [1,2]. Eiropas pētījumā, kurā tika iekļauti 1000 secīgi atslēgas kaula lūzumu gadījumi, tika atklāts [3,4], ka vairāk nekā 66% atslēgas kaula lūzumu notika 1/3 atslēgas kaula vidusdaļā, aptuveni 25% bija sānu 1/3 lūzumi un 3% bija mediālie 1/3 lūzumi. Atslēgas kaula lūzumu biežums uzrādīja bimodālu sadalījumu, galvenokārt vīriešiem, kas jaunāki par 30 gadiem, kam sekoja vīrieši, kas vecāki par 70 gadiem.

Klīniskā anatomija

Agrākais no cilvēka skeletiem, kas sāk pārkaulošanos, ir atslēgas kauls, vienīgais kaulu savienojums starp augšdelmu un stumbru, kas artikulējas distāli ar akromionu, akromioklavikulāro (AC) locītavu un proksimāli ar krūšu kaulu, sternoklavikulāro (SC) locītavu. Šīs locītavas sauc par netipiskām sinoviālām locītavām, jo ​​tās ir izklātas ar fibroskrimšļiem, nevis hialīna skrimšļiem. Atslēgas kauls ir piestiprināts pie lāpstiņas ar acromioclavicular un rostroclavicular saitēm, un tas ir piestiprināts pie krūšu kaula ar sternoklavikulāro saiti.

Atslēgas kauls ir 'S' formas. Proksimālais pusloks izvirzās uz priekšu, atstājot vietu augšējās ekstremitātes neirovaskulārajam kūlim. Loka distālā puse izvirzīta atpakaļ (ieliekta) un pēc tam pievienojas lāpstiņai (rostrāls process un akromions). Atslēgas kaula lūzumi parasti rodas divu loku krustpunktā (vidējā loka), visticamāk, tāpēc, ka šajā reģionā trūkst saišu, kas piestiprinātas blakus esošajiem kauliem, un tāpēc, ka tā ir atslēgas kaula vājākā daļa. Kad atslēgas kaula lūzums tiek pārvietots, proksimālo segmentu gandrīz vienmēr velk uz augšu (galvagalvas) sternocleidomastoid muskulis (kas pievienots atslēgas kaula proksimālajam galam), un distālais segments tiek nobīdīts uz leju (caudad) ar augšdelma svaru, un atslēgas kauls mēdz 'saīsināt' viens otru galu. zemlāpstiņas un lielā pectoralis kontrakcija (kas iekšēji rotē augšdelmu). Tas galvenokārt ir saistīts ar apakšlāpstiņu un krūškurvja lielo muskuļu kontrakciju (kas iekšēji griež augšdelmu un velk to uz krūtīm).

Funkcijas

Atslēgas kaula lūzumu ārstēšanas mērķis ir samazināt sāpes un atjaunot locītavu darbību. Lielākā daļa atslēgas kaula lūzumu joprojām tiek ārstēti galvenokārt konservatīvi (parasti saīsināti ne vairāk kā par 15 mm); konservatīvas ārstēšanas metodes, piemēram, astoņu figūru pārsēji, apakšdelma stropes, Sayre pārsēji, Velpeau imobilizācijas tērpi un imobilizācija. Suspensijas imobilizāciju veic akūtā fāzē, un agrīnu kustību amplitūdu un spēka vingrinājumus parasti veic 2-6 nedēļas pēc lūzuma, kad sāpes izzūd. Nav ieteicams izmantot figūras 8 pārsējus, jo tas var izraisīt padusēs esošās spiediena čūlas un lielāku lūzuma nesavienošanos [5,6].

Vēsture un fiziskā pārbaude

Atslēgas kaula lūzumus izraisa tieša ietekme uz plecu pēc kritiena, un tos parasti novēro āra sporta veidos jauniešiem un netīšos kritienos gados vecākiem cilvēkiem. Ir svarīgi definēt traumas mehānismu. Lielas enerģijas traumas var apvienoties ar galvas un krūškurvja traumām, savukārt lūzumi, kas radušies vieglas traumas rezultātā, var būt patoloģiski. Uzmanības novēršanas ievainojumiem nepieciešama agrīna lāpstiņas krūškurvja sienas atdalīšanās, neiroloģisku un asinsvadu traumu uzsākšana un rūpīga izslēgšana. Klīniski lūzuma vietā ir pietūkums un ekhimoze kopā ar deformāciju un jutīgumu. Uzmanība jāpievērš mīkstajiem audiem, kas var tikt pacelti ar domkratu, kas var izraisīt ādas nekrozi un čūlas.

Attēlveidošana

Lielāko daļu lūzumu var diagnosticēt ar vienkāršu anteroposterioru rentgenogrammu. 20° galvas slīpuma rentgenogrammas novērš krūšu dobumu pārklāšanās efektu. Pacienti jāfotografē pašatbalstošā stāvoklī, lai labāk vizualizētu lūzuma pārvietošanos. Rentgenogrammu ņemšana no svara ir noderīga, novērtējot rostrālās atslēgas saites integritāti distālā atslēgas kaula vai akromioklavikulārās locītavas traumu gadījumā.CT palīdz vizualizēt sarežģītas lāpstiņas jostas traumas un nodrošina labāku iespējamo proksimālo atslēgas kaula bojājumu vizualizāciju sternoklavikulārā locītavā. Krūškurvja rentgenogramma palīdz izslēgt saistītu krūškurvja traumu, un saīsinājumu var novērtēt, salīdzinot to ar kontralaterālo atslēgas kaulu, kā arī izslēdzot lāpstiņas krūškurvja sienas atdalīšanu.

Veidi

AO/OTA lūzuma dislokācijas tipēšana: atslēgas kaula lūzuma kods 15 sastāv no trim vietām: 15,1 proksimālā (mediālā), 15,2 diafīzes un 15,3 distālā (laterālā). Proksimālie (mediālie) un distālie (sānu) lūzumi tiek klasificēti kā A tips (ekstra-locītavu), B tips (daļēji intraartikulārs) un C tips (pilnīgi intraartikulārs). Stumbra lūzumus iedala A (vienkārši), B (ķīļveida) un C (sasmalcinātu) kategorijās. Lūzumu un mežģījumu AO/OTA klasifikācijā nav ņemta vērā lūzuma pārvietošanās pakāpe, un šobrīd to izmanto ierobežoti atslēgas kaula lūzumu ārstēšanā un prognozes noteikšanā.

Allman tipēšana balstās uz lūzuma vietu (I: mediāls, kadents 1/3, II: laterāls 1/3, III: mediāls 1/3) (7.2.1. att.).

Kreigs šo klasifikāciju vēlreiz precizēja, pamatojoties uz Allman, ar I ir vidējā 1/3 no atslēgas kaula; II tips ir atslēgas kaula ārējā 1/3 daļa, kas pēc tam tika sadalīta 5 veidos, pamatojoties uz lūzuma pārvietošanos un saistību ar rostrālo atslēgas kaula saiti; un III tips ir atslēgas kaula iekšējās 1/3 lūzums, kas tika sadalīts 5 veidos, pamatojoties uz lūzuma pārvietošanās pakāpi un to, vai lūzums bija vai nebija intraartikulārs.

Nēra tipizējot sānu 1/3 lūzumus, tiek uzsvērta rostrālās-klavikulārās saites nozīme: I tips rodas distāli no rostrālās-klavikulārās saites, mediālā lūzuma bloks ir pārvietots augstāk; II tips ietver rostral-clavicular saiti, un rezultātā mediālā lūzuma bloks tiek pārvietots uz priekšu; un III tips sniedzas līdz akromioklavikulārajai locītavai, paliekot neskartai rostrālajai-klavikulārajai saitei.

Edinburgas tipizēšana ir diafīzes lūzumu klasifikācijas sistēma pēc pārvietošanās un sasmalcināšanas pakāpes.1 1. tipa lūzumi ietver mediālo galu, 2. tipa ir diafīzes lūzumi un 3. tipa lūzumi ir sānu gala lūzumi. Diafīzes lūzumus klasificē pēc garozas kontakta esamības vai neesamības starp lūzuma fragmentiem A un B tipos. 2.A tipa lūzumus tālāk klasificē kā nepārvietotus (2A1 tips) un leņķveida (2A2 tips), 2B lūzumus klasificē kā vienkāršus vai ķīļveida (2B1 tips) un 21B minūtes lūzumus. diafīzes gals un 3. tips ir diafīzes sānu gals. Mediālās un sānu gala lūzumi tiek iedalīti 1. un 2. apakšgrupā atkarībā no tā, vai ir iesaistīta blakus esošā locītava.

Līdzīgi ir Rokvuda mašīnrakstīšana, Džegera rakstīšana un Breitnera rakstīšana.

Ķirurģiskās indikācijas

Specifiski lūzumi

1, atklāts lūzums; 

2, pārvietojums > 2 cm; 

3, saīsināšana >2 cm; 

4, lūzuma fragmentu smalcināšana (>3); 

5, vairāku segmentu lūzums; 

6, pamatā esošais atklāts lūzums ar mīksto audu traumu; 

7, būtiska deformācija (nobīde un saīsināšana); 

8, lāpstiņu ievainojums.

Saliktas traumas

1, kombinēts ipsilaterāls augšējo ekstremitāšu ievainojums;

2, Peldoša pleca trauma;

3, vairākas traumas;

4, lūzums kopā ar neirovaskulāru traumu;

5, ipsilaterāli vairāku ribu lūzumi kopā ar krūškurvja sienas deformāciju;

6, atslēgas kaula saīsināšana, veidojot spārnotu plecu;

7, Divpusēji atslēgas kaula lūzumi.

Pacientu faktori

1, pacientiem ar vairākiem ievainojumiem ir nepieciešama agrīna augšējo ekstremitāšu svara izturēšana;

2, pacienti, kuriem nepieciešama ātra funkcionēšanas atgriešanās (piemēram, elites un sacensību sports).

Operācijas laiks

Operācija jāveic nekavējoties, ja ir absolūtas indikācijas operācijai.

Operācijas aizkavēšanās ilgāk par 2-3 nedēļām pēc relatīvām indikācijām var palielināt lūzumu samazināšanas grūtības, īpaši, gatavojoties slēgtai redukcijas iekšējai fiksācijai ar perkutānām metodēm.

Ķirurģiskā pieeja

Pacients tiek novietots pludmales krēslā vai daļēji sēdus stāvoklī. Skartais plecs apakšā ir polsterēts, lai paceltu atslēgas kauli, lai atvieglotu operāciju, un roka ir pārklāta ar dvieli, lai nodrošinātu intraoperatīvu mobilizāciju. Var izvēlēties šķērsenisku griezumu gar atslēgas kaula garo asi vai zobenu griezumu, kas ir paralēls Langer rakstam.

Piezīme: Šķērsvirziena griezums nodrošina lielāku pagarinājumu, savukārt gareniskais griezums samazina supraclavicular nerva traumas risku un ir estētiski pievilcīgāks.

Iekšējā fiksācija

3.5. Atslēgas kaula lūzumu fiksēšanai var izmantot sistemātiskas kompresijas plāksnes, rekonstrukcijas plāksnes vai plastmasas LCP. Plāksnes ir gludi novietotas virs atslēgas kaula vai priekšā no tā. Plāksnes ir stiprākas biomehānisko traumu gadījumā, ja tās novietotas augstāk, it īpaši, ja zemāk ir šķelts lūzums, un tās ir vieglāk vizualizēt. Skrūvju bikortikālā fiksācija ir nepieciešama, un caurumi jāurbj ļoti uzmanīgi, jo pastāv zemāk esošo nervu un asinsvadu savainojumu risks. Priekšrocības: droša priekšējās plāksnes skrūvju kanāla urbšana, plāksnes uzlikšana, viegla kontūrēšana.

Piezīme. Sākotnējā procedūrā kaula potēšana parasti nav nepieciešama; pēc iekšējās fiksācijas ir svarīgi adekvāti sašūt miofasciālo slāni, lai pārklātu plāksni un novērstu infekciju.

Intramedulāra fiksācija

Pašreizējās intramedulārās fiksācijas ierīces ietver Kiršnera tapas, Rockwood tapas, Hagie tapas, titāna elastīgās intramedulārās tapas, dobās skrūves un elastīgās fiksējošās intramedulārās naglas; piemēram, titāna elastīgās naglas nepieļauj statisku bloķēšanu, neļauj kontrolēt garumu un rotāciju, un var izraisīt sekundāru saīsināšanu, ja tos izmanto sasmalcinātu lūzumu gadījumā. Intramedulāro naglošanas paņēmienu var pielietot tikai pie vienkāršiem, šķērseniskiem vai slīpiem atslēgas kaula lūzumiem.

Priekšrocības

mazāks griezums, estētiskāks, mazāks mīksto audu atslāņošanās, mazāks endofītu izvirzījuma risks un stabilitāte, kas saistīta ar kreveles veidošanos.

Trūkumi

ādas kairinājums vai defekti ieejas vietā.

Piezīme: Slēgta atslēgas kaula lūzumu samazināšana dažkārt ir sarežģīta, un ķirurģisko manevru laikā tiek novērsta operatora rokas pārmērīga pakļaušana starojuma iedarbībai.

Minimāli invazīva plāksnes fiksācija

Tiek uzskatīts, ka minimāli invazīva atslēgas kaula plāksnes osteosintēze nodrošina lielāku biomehānisko izturību, vienlaikus izvairoties no atklātas plāksnes fiksācijas vai intramedulāras fiksācijas trūkumiem.

3,5 sistēmas LCP intraoperatīvā izvietošana priekšā atslēgas kaulai, vēlams priekšpusē zem atslēgas kaula, ļauj atsaukties uz veselo atslēgas kaulu, atvieglojot plāksnes iepriekšēju formu un garākas skrūves atveres iegūšanu.

Agrīna minimāli invazīvas plāksnes osteosintēzes pielietošana var būt saistīta ar supraclavicular nerva traumu, sliktu vadu pāru izlīdzināšanu vai saīsināšanu, kas ietekmē funkciju, un plāksnes saliekšanu vai lūzumu.

Atslēgas kaula sānu gala lūzumu plākšņu fiksācija

Plākšņu implantu izvēle ir atkarīga no sānu kaula bloka izmēra. Sānu kaula blokam ir nepieciešamas vismaz 3 bikortikālās skrūves. Ideālā gadījumā slīpiem lūzumiem jāizmanto spriegošanas skrūves. Ja kaula bloks ir pārāk mazs fiksācijai, var izmantot atslēgas kaula āķa plāksni.

Akromioklavikulārās locītavas dislokācijas ārstēšana

Akromioklavikulāras locītavas traumas veido 12% no lāpstiņas jostas traumām un bieži rodas pilna kontakta sportistiem.

Visbiežāk izmantotā inscenēšanas sistēma ir Rockwood inscenējums. I tips ir akromioklavikulārās saites sastiepums ar neskartu rostroclavicular saiti; II tips ir acromioclavicular saites plīsums ar neskartu rostroclavicular saiti; III tips ir gan akromioklavikulārās saites, gan rostroklavikulārās saites plīsums; IV tips ir distālā atslēgas kaula aizmugures nobīde, kas iespiež trapeci; V tips ir pilnīgs gan akromioklavikulārās locītavas, gan rostroklavikulārās saites plīsums ar vairāk nekā 100 procentiem locītavas nobīdes; un VI tipa traumas ir ļoti reti, distālais atslēgas kauls ir nobīdīts uz leju zem rostrālā procesa.

I un II tipa traumām ieteicama konservatīva ārstēšana ar īslaicīgu bremzēšanu ar konsoles stropu. III tipa traumu ārstēšana ir pretrunīga, un dažās literatūrā ir norādīts, ka aktīviem jauniem pieaugušajiem ir indicēta konservatīva ārstēšana. Funkcionālā atveseļošanās ir laba, lai gan izskatā var būt dažādas deformācijas pakāpes. IV – VI tipa traumas ir smagākas un ieteicama ķirurģiska iejaukšanās.

Pašlaik biežāk izmantotās ķirurģiskās procedūras ir: Bosworth rostrālās fiksācijas skrūves tehnika ar vienas pakāpes saites remontu vai bez tās;, atslēgas kaula āķa plāksnes fiksācija, līdzīgi kā atslēgas kaula lūzuma sānu galā; Virves cilnes plāksnes fiksācija vai enkura piespraušanas šuve caur artroskopu vai nelielu iegriezumu; un rostrālā fiksējošā saišu šuve vai pastiprināta balstiekārta ar mākslīgu materiālu vai cīpslu starp rostrālo eminenci un atslēgas kaulu.

Nav skaidrs, kura ķirurģiskā metode ir izdevīgāka, un, lai gan var būt zināma pakāpes atjaunošanas zudums, visu šo metožu galīgā efektivitāte ir apmierinoša.

Mediālā gala atslēgas kaula lūzumu un sternoklavikulāro locītavu mežģījumu ārstēšana

Šīs traumas ir salīdzinoši reti, un atkal trūkst ārstēšanas vadlīniju, kas balstītas uz pierādījumiem balstītu medicīnu.

Mediālie atslēgas kaula lūzumi bieži ir ārpuslocītavu lūzumi ar nenozīmīgu pārvietojumu, un tos var ārstēt konservatīvi. Atslēgas kaula mediālā gala epifīze parasti aizveras 23-25 ​​gadu vecumā un ir pēdējā epifīze, kas aizveras organismā. Tāpēc daudzi mediālie ievainojumi faktiski ir Salter-Harris I vai II tipa epifīzes plākšņu lūzumi. Tradicionālos rentgena starus ir grūti diagnosticēt, ar priekšrocību, ka 40° galvas slīpuma rentgenogramma un salīdzinājums ar veselo pusi var atklāt atslēgas kaula mediālā gala nobīdi, un CT nodrošina vislabāko diagnostisko attēlu.

Lūzumus vai izmežģījumus, kas ir pārvietoti uz priekšu, parasti var aizvērt un pārvietot, bet bieži tie ir nestabili un lobotomizēti, lai tos atkārtoti pārvietotu. Paliatīvā aprūpe ir ieteicama pastāvīgu dislokāciju vai pārvietošanās gadījumā, jo tie bieži neizraisa funkcionālus traucējumus. Atslēgas kaula mediālā gala dislokācija aizmugurē reti izraisa augšējo videnes bojājumu, tostarp asinsvadu bojājumu vai pat trahejas obstrukciju un elpceļu saspiešanu. Izmežģījumu un lūzumu gadījumā, kad mediālais fragments ir pārāk mazs, pāri locītavai var pārlikt plāksnes, lai tās piestiprinātu pie krūšu kaula.

Citas fiksācijas metodes

piem., ārējā fiksācija ar stentu, ārējā fiksācija ar atslēgas kaula plāksni utt.

Pēcoperācijas vadība

Augšdelms ir jāimobilizē slingā un nekavējoties jāuzsāk plecu svārsta treniņš. Pēc 2 nedēļām pacients ir jāseko līdzi, lai pārbaudītu brūci un pārskatītu rentgena attēlus, savukārt apakšdelma siksnu var noņemt un uzsākt neierobežotu locītavu kustīguma treniņu, taču pacientam jāinformē, ka nedrīkst celt smagumus ar skarto ekstremitāti. Spēka treniņu var uzsākt 6 nedēļas pēc operācijas, kad parādās kaulu dzīšanas pazīmes. 3 mēnešus pēc operācijas jāizvairās no kontakta sporta vai ekstrēmo sporta veidu, līdz lūzums ir pilnībā sadzijis.

Komplikācijas.

Agrīnas komplikācijas

Pēcoperācijas brūču infekcijas var rasties līdz 4,8% gadījumu;

Nejutīgums subklāvijas reģionā ir visizplatītākā komplikācija, dabas vēstures pētījumos līdz 83% pacientu ar šo simptomu, kas laika gaitā mazinās un neizraisa nozīmīgus darbības traucējumus, lai gan tas var saglabāties līdz 2 gadiem pēc operācijas;

Endofītu izvirzījums un ādas uzbudinājums, kas bieži sastopams, lietojot apjomīgas plāksnes vai nagu astes bez laba mīksto audu pārklājuma;

atkārtots lūzums, kas var rasties gan pēc ķirurģiskas, gan konservatīvas ārstēšanas; pēcoperācijas atkārtotas traumas rezultātā var rasties endoprotēzes saliekšanās vai lūzums, vai lūzums ap endoprotēzi;

nesavienošanās ar 15% nesavienojuma līmeni ar konservatīvu ārstēšanu un 2% nesavienojuma līmeni ar ķirurģisku ārstēšanu pilnībā pārvietotu diafizu lūzumu gadījumā; pilnīga lūzuma pārvietošanās, saīsināšanās, kas lielāka par 2 cm, smēķēšana, pieaugošs vecums, lielas enerģijas traumas, atkārtots lūzums (mehāniska nestabilitāte), nepaklausīgi diafīzes izmežģījumi, slikta kaulu kvalitāte un pārmērīgs kaulu zudums.

Vēlīnās komplikācijas

Akromioklavikulārās locītavas osteoartrīts biežāk rodas ar intraartikulāriem lūzumiem (Edinburgas 3B2 tips); ja simptomātiska un konservatīva ārstēšana ir neefektīva, distālā atslēgas kaula rezekcija var tikt veikta artroskopiski vai ar atklātu operāciju;

Deformācijas dzīšana, kas notiek dažādās pakāpēs visos konservatīvi ārstētos pārvietotos lūzumos; lāpstiņas jostas saīsināšana kopā ar distālā lūzuma bloka rotāciju var samazināt plecu galīgo spēku un izturību, īpaši plecu nolaupīšanas gadījumā; krūšu kurvja izejas sašaurināšanās var izraisīt brahiālā pinuma saspiešanas simptomus; un lāpstiņas krūškurvja sieniņu locītavu nepareizs novietojums var izraisīt lāpstiņas priekšējo sasvēršanos un izraisīt plecu sāpes un mialģiju, ja ir skaidrs, ka simptomi ir deformācijas dēļ. Kad notiek dzīšana, atkarībā no pacienta vajadzībām ir iespējama osteotomijas korekcija un plāksnes fiksācija.

Prognoze un iznākums

Saistītā Eiropā veiktā pētījumā tika ziņots, ka pārvietotu midclavicular lūzumu ķirurģiska ārstēšana bija efektīva, un tās metaanalīze parādīja, ka malūnijas biežums, kas izraisīja lūzumu nesavienošanos un simptomus izraisošu malūniju, bija ievērojami mazāks ķirurģiskajā grupā nekā konservatīvi ārstētajā grupā, ja operācija tika salīdzināta ar konservatīvu ārstēšanu; turklāt ķirurģiskā grupa jau agri samazināja sāpes, un Constant un DASH funkcionālo rādītāju uzlabošanās bija izteiktāka.

Apkopojiet

Lielāko daļu atslēgas kaula lūzumu izraisa tieša vai netieša vardarbība, un ārstēšanu var klasificēt kā konservatīvu vai ķirurģisku ārstēšanu. Attiecībā uz ārstēšanu, lai gan lielāko daļu atslēgas kaula lūzumu bez būtiskas pārvietošanās var ārstēt konservatīvi, ķirurģiskas ārstēšanas iespēja lūzumiem ar ievērojamu pārvietošanos ir pretrunīga. Atslēgas kaula lūzumu gadījumā ķirurģiskai ārstēšanai ir augstāks kaulu dzīšanas ātrums un agrīni funkcionālie rezultāti, salīdzinot ar konservatīvu ārstēšanu.

Atsauces

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Atslēgas kaula lūzumu epidemioloģija. J Plecu elkonis Surg 2002; 11:452.

[2] Eifs, MP, Hačs u.c. Atslēgas kaula un lāpstiņas lūzumi. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. 198. lpp.

[3] Robinsons CM. Atslēgas kaula lūzumi pieaugušajiem. Epidemioloģija un klasifikācija. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2. Atslēgas kaula distālās trešdaļas lūzumi. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersens K, Jensens PO, Lauritzens J. Atslēgas kaula lūzumu ārstēšana. Astoņas figūras pārsējs pret vienkāršu slingu. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F u.c. Vienkāršas rokas stropes un astoņu atslēgas kakla pārsēju salīdzinājums vidus vārpstas atslēgas kaula lūzumiem: randomizēts kontrolēts pētījums. Kaulu locītava J 2015; 97-B:1562.