Clavicle lūzumu diagnoze un ārstēšana

Ievads

Clavicle lūzumi ir samērā izplatīti un parasti rodas no tiešas vai netiešas plecu reģiona traumas. Pētījumos 1960. gadu sākumā tika ziņots, ka clavicle lūzumu nesavienojuma ātrums bija mazāks par 1%, un konservatīva ārstēšana izraisīja lielu pacientu apmierinātību; Ar neseno medicīnas attīstību ķirurģiskā ārstēšana ir sasniegusi ievērojamu efektivitāti; Tāpēc klīnicistiem, kas strādā neatliekamās palīdzības nodaļā vai vispārējā ambulatorā klīnikā, būtu jāpārzina šī ievainojuma un tā pamatdalības kopējās izpausmes un komplikācijas.

Epidemioloģija

Clavicle lūzumi veido 2,6% -5% no visiem pieaugušajiem lūzumiem [1,2]. Eiropas pētījumā, kurā bija 1000 secīgi clavicle lūzuma gadījumi, [3,4] tika atklāts, ka vairāk nekā 66% clavicle lūzumu notika clavicle vidū 1/3, aptuveni 25% bija sānu 1/3 lūzumi un 3% bija mediāli 1/3 lūzumi. Clavicle lūzumu biežums parādīja bimodālu sadalījumu, kas galvenokārt notika vīriešiem līdz 30 gadu vecumam, kam sekoja tie, kas vecāki par 70 gadiem.

Klīniskā anatomija

Agrākais no cilvēka skeleta, lai sāktu pārkauli, ir clavicle, vienīgais kaulainais savienojums starp augšdelmu un stumbru, kas distāli distāli ar akromionu, akromioklavikulārā (maiņstrāvas) locītavu un proksimāli ar krūšu kaulu, šernoklavikulāro (SC) locītavu. Šīs locītavas sauc par netipiskām sinoviālajām locītavām, jo ​​tās ir izklātas ar fibrocartilage, nevis hialīna skrimšļiem. Clavicle ir noenkurots ar lāpstiņu ar akromioklavikulārām un rostroklavikulārām saitēm un ar krūšu kaulu ir piestiprināta pie sternoklavikulārā saites.

Clavicle ir 's ' formas. Proksimālais puscaurloks projicē priekšpusē, atstājot vietu augšējo ekstremitāšu neirovaskulāram saišķim. Loka distālā puse projicējas atpakaļ (ieliekts) un pēc tam pievienojas lāpstiņai (rostral process un akromiona). Clavicle lūzumi parasti rodas divu loka savienojumā (vidējā loka), visticamāk, ka trūkst saišu, kas piestiprinās pie blakus esošajiem kauliem šajā reģionā, un tāpēc, ka tā ir kakla vājākā daļa. Kad tiek pārvietots clavicle lūzums, proksimālo segmentu gandrīz vienmēr velk uz augšu (cephalad) ar sternocleidomastoīdo muskuļa (piestiprināts pie clavicle proksimālā gala), un distālais segments tiek pārvietots uz leju (caudad) ar augšdaļas svaru. līdz subcapularis un krūšu kurvja majora kontrakcijai (kas iekšēji pagriež augšdelmu). Tas galvenokārt ir saistīts ar Subcapularis un Pectoralis galveno muskuļu kontrakciju (kas iekšēji pagriež augšdelmu un velk to pret krūtīm).

Funkcijas

Clavicle lūzumu ārstēšanas mērķis ir samazināt sāpes un atjaunot locītavu funkciju. Lielākā daļa clavicle lūzumu joprojām tiek apstrādāti galvenokārt konservatīvi (parasti saīsināti ne vairāk kā 15 mm); Konservatīvas ārstēšanas metodes, piemēram, astoņu pārsējus, apakšdelma slings, Sayre pārsēja, Velpeau imobilizācijas kostīmi un imobilizācija. Suspensijas imobilizācija tiek veikta akūtā fāzē, un agrīnā kustības treniņu un izturības vingrinājumu diapazons parasti tiek veikts 2–6 nedēļas pēc lūzuma, kad sāpes izzūd. 8 pārsēju skaita izmantošana nav ieteicama, jo tā var izraisīt aksilāro spiediena čūlas un lielāku lūzuma nesadalījumu [5,6].

Vēsture un fiziskā pārbaude

Clavicle lūzumus izraisa tieša ietekme uz plecu pēc kritiena, un tos parasti novēro brīvdabas sporta veidos jauniešos un netīšajos ūdenskritumos vecāka gadagājuma cilvēkiem. Ir svarīgi definēt traumas mehānismu. Augstas enerģijas ievainojumi var apvienoties ar galvas un krūškurvja ievainojumiem, turpretī lūzumi, kas rodas no nelielām traumām, var būt patoloģiski. Telpošanas ievainojumiem nepieciešama agrīna sākšana un rūpīga lāpstiņas krūškurvja sienas atdalīšana, neiroloģiski un asinsvadu ievainojumi. Klīniski lūzuma vietā ir pietūkums un ekhimoze, apvienojumā ar kroplību un maigumu. Uzmanība jāpievērš mīkstajiem audiem par pacelšanu, kas var izraisīt ādas nekrozi un čūlu.

Attēlveidošana

Lielāko daļu lūzumu var diagnosticēt ar vienkāršiem anteroposterior rentgenogrāfiem. 20 ° galvas slīpuma rentgenogrammas novērš krūšu dobumu pārklāšanās efektu. Pacientiem jābūt radiogrāfiskiem pašpasūtīšanas stāvoklī, lai labāk vizualizētu lūzumu pārvietojumu. Rentgenogrāfiju svars ir noderīgs, lai novērtētu rostrālās klavikulārās saites integritāti distālajā kaklā vai akromioklavikulārā locītavas traumās.ct palīdz vizualizēt sarežģītus skalas jostas traumas un nodrošina labāku iespējamo proksimālo klavikulu traumu vizualizāciju sternoklavikulārajā locītavā. Krūškurvja rentgenogrammas lietošana palīdz izslēgt saistīto krūšu traumu, un saīsināšanu var novērtēt, salīdzinot to ar kontralaterālo clavicle, kā arī izslēdzot Scapulothoracic sienas atdalīšanu.

Veidi

AO/OTA lūzuma dislokācijas tipēšana: Clavicle lūzuma kods 15 sastāv no trim vietām: 15,1 proksimāls (mediālais), 15,2 diafīze un 15,3 distālais (sānu). Proksimālie (mediālie) un distālie (sānu) lūzumi tiek klasificēti kā A tipa (extra-artikulārs), B tips (daļēji intraartikulārs) un C tips (pilnīgi intraartikulārs). Stumbra lūzumi tiek klasificēti kā A tipa (vienkāršs), B tips (ķīlis) un C tipa (sasmalcināts). AO/OTA lūzumu un dislokāciju klasifikācija neņem vērā lūzuma pārvietošanas pakāpi, un pašlaik tie ir ierobežoti izmantoti, ārstējot clavicle lūzumus un nosakot prognozi.

Allman Typing ir balstīts uz lūzuma atrašanās vietu (I: Medial, Cadent 1/3, II: sānu 1/3, III: Mediālais 1/3) (7.2.1. Att.).

Kreigs atkal uzlaboja šo klasifikāciju, pamatojoties uz Allmanu, un es esmu Clavicle vidējais 1/3; II tips ir clavicle ārējais 1/3, kas pēc tam tika sadalīts 5 veidos, pamatojoties uz lūzuma pārvietojumu un saistību ar rostral clavicular saiti; un III tips ir clavicle iekšējā 1/3 lūzums, kas tika sadalīts 5 veidos, pamatojoties uz lūzuma pārvietojuma pakāpi un to, vai lūzums bija intraartikulārs.

NEER sānu 1/3 lūzumu tipēšana uzsver rostral-clavicular saišu nozīmi: I tips notiek distāli pret rostral-clavicular saišu, ar mediālo lūzumu bloku, kas pārcelts pārākies; II tips ietver rostral-clavicular saiti un rezultātā mediālais lūzumu bloks tiek pārcelts pārākies; un III tips attiecas arī uz akromioklavikulāro savienojumu ar rostral-clavicular saiti, kas paliek neskarta.

Edinburgas mašīnrakstīšana ir diafīzes lūzumu klasifikācijas sistēma saskaņā ar pārvietošanas pakāpi un sasmalcināšanu.1 1. tipa lūzumi ir saistīti ar mediālo galu, 2. tips ir diafīzes lūzumi un 3. tips ir sānu gala lūzumi. Diafīzes lūzumi tiek klasificēti pēc garozas kontakta klātbūtnes vai neesamības starp lūzumu fragmentiem A un B tipos. 2.a tipa lūzumi tiek tālāk klasificēti kā nestabilēti (2.a1. Tips) un angulētas (2.a2. Tips), 2B lūzumi tiek klasificēti kā vienkāršs vai ķīļa veidots (2.b1. Tips) un kombinēts 2b2. Tips). un 3. tips ir diafīzes sānu gals. Mediālie un sānu gala lūzumi tiek sadalīti 1. un 2. apakšgrupā atkarībā no tā, vai ir iesaistīta blakus esošā locītava.

Līdzīgi ir Rockwood Typing, Jager Typing un Breitner rakstīšana.

Ķirurģiskas norādes

Specifiski lūzumi

1, atvērts lūzums; 

2, pārvietojums> 2 cm; 

3, saīsināšana> 2 cm; 

4, lūzuma fragmentu sasmalcināšana (> 3); 

5, vairāku segmentu lūzums; 

6, pamatā esošais atklāts lūzums ar mīksto audu traumu; 

7, nozīmīga kroplība (pārvietošana un saīsināšana); 

8, scaphoid ievainojums.

Saliktie ievainojumi

1, kombinēts ipsilaterāls augšējo ekstremitāšu ievainojums;

2, peldošs pleca trauma;

3, vairākas traumas;

4, lūzums apvienojumā ar neirovaskulāriem ievainojumiem;

5, ipsilaterāli vairāku ribu lūzumi apvienojumā ar krūškurvja sienas kroplību;

6, clavicle saīsināšana, veidojot spārnotu plecu;

7, divpusēji clavicle lūzumi.

Pacientu faktori

1, pacientiem ar vairākiem ievainojumiem ir nepieciešams agrīns augšējās ekstremitāšu svars;

2, pacienti, kuriem nepieciešama ātra atgriešanās pie funkcijas (piemēram, elite un konkurences sports).

Operācijas laiks

Operācija jāveic nekavējoties, ja ir absolūtas indikācijas operācijai.

Operācijas kavēšanās pēc 2-3 nedēļām relatīvās indikācijās var palielināt lūzumu samazināšanas grūtības, it īpaši, ja tiek gatavota slēgta samazināšanas iekšējā fiksācija ar perkutānām metodēm.

Ķirurģiska pieeja

Pacients ir novietots pludmales krēsla stāvoklī vai daļēji sēž. Ietekmētais plecs ir polsterēts zem tā, lai palielinātu clavicle, lai atvieglotu operāciju, un roka ir dvieļa, lai varētu intraoperatīva mobilizācija. Var izvēlēties šķērsenisku griezumu gar garo clavicle asi vai zobena griezumu, kas ir paralēla Langera modelim.

Piezīme: šķērsvirziena griezums nodrošina lielāku pagarinājumu, savukārt gareniskais griezums samazina supraklavikulārā nerva traumas risku un ir estētiski patīkams.

Iekšējā fiksācija

3.5 Sistemātiskas kompresijas plāksnes, rekonstrukcijas plāksnes vai plastmasas LCP var izmantot, lai fiksētu clavicle lūzumus. Plāksnes ir gludi novietotas virs vai priekšpusē. Plāksnes ir spēcīgākas biomehāniskos ievainojumos, ja tās tiek novietotas pārākies, it īpaši, ja zemāk ir sasmalcināts lūzums, un tās ir vienkāršākas vizualizācijas. Ir nepieciešama skrūvju bikortikālā fiksācija, un caurumi ir jāizurbj ļoti uzmanīgi, jo zemāk ir risks, ka nervu un asinsvadu ievainojumi ir ievainoti. Priekšrocības: Priekšējā plāksnes skrūvju kanāla droša urbšana, plāksnes pielietojums, ērta kontūrēšana.

Piezīme: sākotnējai procedūrai parasti nav nepieciešama kaulu potēšana; Pēc iekšējās fiksācijas ir svarīgi pienācīgi šuve miofasciālo slāni, lai pārklātu plāksni un novērstu infekciju.

Intramedulārā fiksācija

Pašreizējās intramedulārās fiksācijas ierīces ietver Kiršnera tapas, Rockwood tapas, Hagie tapas, titāna elastīgās intramedulārās tapas, dobas skrūves un elastīgas bloķēšanas intramedulārie nagi; Piemēram, titāna elastīgie nagi neļauj statiskai bloķēšanai, neļauj kontrolēt garumu un rotāciju, un var izraisīt sekundāru saīsināšanu, ja to lieto sasmalcinātiem lūzumiem. Intramedulāro nagu metodi var izmantot tikai vienkāršiem, šķērseniskiem vai slīpiem clavicle lūzumiem.

Priekšrocības

Mazāks griezums, estētika, mazāk mīksto audu noņemšana, zemāks endofītu izvirzīšanās risks un stabilitāte, kas saistīta ar kraupas veidošanos.

Trūkumi

ādas kairinājums vai defekti ieejas vietā.

Piezīme: dažreiz ir grūti slēgti clavicle lūzumu samazināšana, un ķirurģisko manevru laikā tiek izvairīts no operatora rokas uz starojumu.

Minimāli invazīva plāksnes fiksācija

Tiek uzskatīts, ka minimāli invazīvā plāksnes osteosintēze ir lielāka biomehāniskā izturība, vienlaikus izvairoties no atvērtas plāksnes fiksācijas vai intramedulāras fiksācijas trūkumiem.

3,5 sistēmas LCP intraoperatīvs izvietojums priekšpusē pret kakliņu, vēlams priekšpusē zem kakla, ļauj norādīt uz veselīgu kaklu, padarot vieglāku plāksnes veidošanu iepriekš un iegūstot garāku skrūvju atvērumu.

Minimāli invazīvas plāksnes osteosintēzes agrīna pielietošana var būt saistīta ar supraclavikulārā nerva traumu, sliktu izlīdzināšanu vai saīsināšanu vadu, kas ietekmē funkciju, un plāksnes liekšanu vai lūzumu.

Clavicle sānu gala lūzumu fiksācija

Plates implantu izvēle ir atkarīga no sānu kaula bloka lieluma. Sānu kaulu blokam ir nepieciešami vismaz 3 bikortikālas skrūves. Ideālā gadījumā spriegošanas skrūvēm būtu jāizmanto slīpiem lūzumiem. Ja kaulu bloks ir pārāk mazs fiksācijai, var izmantot clavicle āķa plāksni.

Akromioklavikulārā locītavas dislokācijas ārstēšana

Akromioklavikulārā locītavu ievainojumi veido 12% no skulēšanas jostas traumām un bieži notiek aizpildītos kontakta sportistos.

Visbiežāk izmantotā pieturvietu sistēma ir Rockwood iestudējums. I tips ir akromioklavikulāras saites sastiepums ar neskartu rostroclavikulārā saiti; II tips ir akromioklavikulāras saites asara ar neskartu rostroclavikulārā saiti; III tips ir gan akromioklavikulārā saites, gan rostroclavikulārā saites asara; IV tips ir distālā skavas aizmugurējā pārvietojums, kas skar trapeci; V tips ir pilnīga akromioklavikulārā locītavas un rostroklavikulārā saites asara ar vairāk nekā 100 procentu locītavas pārvietojumu; un VI tipa traumas ir ļoti reti sastopamas, un distālais skarbis ir pārvietots uz leju zem rostral procesa.

I un II tipa un II tipa ievainojumiem ieteicama konservatīva ārstēšana ar īslaicīgu bremzēšanu ar konsoles siksnu. III tipa ievainojumu pārvaldība ir pretrunīga, un daži literatūra liecina, ka konservatīva ārstēšana ir norādīta aktīviem jauniem pieaugušajiem. Funkcionālā atveseļošanās ir laba, kaut arī pēc izskata var būt atšķirīga kroplības pakāpe. IV tips - VI ievainojumi ir smagāki, un ieteicama ķirurģiska iejaukšanās.

Pašlaik parasti izmantotās ķirurģiskās procedūras ir: Bosworth Rostral bloķēšanas skrūvju tehnika ar vienas pakāpes remontu vai nav remonta; Tightrope cilnes plāksnes fiksācija vai enkura piespraušana šuvē caur artroskopu vai nelielu griezumu; un rostral bloķēšanas saišu šuve vai pastiprināta suspensija ar mākslīgu materiālu vai cīpslu starp rostral Eminence un Clavicle.

Nav skaidrs, kura ķirurģiskā tehnika ir izdevīgāka, un, lai arī var būt zināma atjaunošanās zaudēšana, visu šo metožu galīgā efektivitāte ir apmierinoša.

Mediālā gala clavicle lūzumu un sternoklavikulārā locītavas dislokācijas ārstēšana

Šie ievainojumi ir salīdzinoši reti, un atkal trūkst ārstēšanas vadlīniju, kuru pamatā ir uz pierādījumiem balstītas zāles.

Mediālie clavicle lūzumi bieži ir īpaši artikulāri lūzumi ar nenozīmīgu pārvietojumu, un tos var ārstēt konservatīvi. Clavicle mediālā gala epifīze parasti tiek slēgta 23–25 gadu vecumā un ir pēdējā epifīze, kas jāaizver ķermenī. Tāpēc daudzi mediāli ievainojumi faktiski ir Salter-Harris I vai II tipa epifīzes plāksnes lūzumi. Parastos rentgena starus ir grūti diagnosticēt, ar priekšrocību, ka 40 ° galvas slīpuma rentgenogrāfs un salīdzinājums ar veselīgu pusi var atklāt clavicle mediālā gala pārvietojumu, un CT nodrošina vislabāko diagnostisko attēlveidošanu.

Lūzumi vai dislokācijas, kas pārvietotas priekšpusē, parasti var aizvērt un pārvietot, bet bieži ir nestabilas un lobotomizētas atkārtotai izvietošanai. Pastāvīgām dislokācijām vai pārvietojumiem ir ieteicama paliatīvā aprūpe, jo tie bieži neizraisa funkcionālus traucējumus. Clavicle mediālā gala dislokācija aizmugurē reti rada augšējo videnes traumu, ieskaitot asinsvadu traumu vai pat trahejas obstrukciju un elpceļu saspiešanu. Dislokācijām un lūzumiem, kur mediālais fragments ir pārāk mazs, plāksnes var pārvarēt pāri locītavai, lai fiksētu krūšu kaulu.

Citas fiksācijas metodes

Piemēram, ārēja fiksācija ar stentu, ārēja fiksācija ar clavicle plāksni utt.

Pēcoperācijas vadība

Augšdirektors jāimobilizē siksnā, un nekavējoties jāsāk plecu svārsta apmācība. Pēc 2 nedēļām pacients jāievēro, lai pārbaudītu brūci un pārskatītu rentgena starus, savukārt apakšdelma siksnu var noņemt, un var sākt neierobežotu locītavu mobilitātes apmācību, taču pacientam jāpasaka, lai nepaceltu svaru ar skarto ekstremitāti. Spēka treniņu var sākt 6 nedēļu laikā pēcoperācijas laikā, kad parādās kaulu dziedināšanas pazīmes. Sazinieties ar sportu vai ekstrēmiem sporta veidiem, jāizvairās 3 mēnešus pēc operācijas, līdz lūzums ir pilnībā sadzijusi.

Komplikācijas.

Agrīnās komplikācijas

Pēcoperācijas brūču infekcijas var rasties līdz 4,8% gadījumu;

Numnums Subclavian reģionā ir visizplatītākā komplikācija, un dabas vēstures pētījums ir līdz 83% pacientu ar šo simptomu, kas laika gaitā samazinās un nerada ievērojamu disfunkciju, lai gan tas var saglabāties līdz 2 gadiem pēcoperācijas laikā;

Endofītu izvirzījums un ādas uzbudinājums, kas ir raksturīgs apjomīgām plāksnēm vai nagu astēm bez laba mīksto audu pārklājuma;

pārkārtošana, kas var notikt gan pēc ķirurģiskas, gan konservatīvas ārstēšanas; Pēcoperācijas atkārtota ievadīšana var izraisīt endoprotēzes saliekšanu vai salaušanu vai lūzumu ap endoprotēzi;

nesavienojums ar 15% nesavienojuma līmeni ar konservatīvu ārstēšanu un 2% nesavienojuma līmeni ar ķirurģisku ārstēšanu pilnībā pārvietotiem diafiziskiem lūzumiem; Pilnīga lūzuma pārvietošana, saīsinot lielāku par 2 cm, smēķēšanu, pieaugošo vecumu, enerģijas ievainojumiem, atkārtotu lūzumu (mehāniskā nestabilitāte), nepakļāvīgas diafiziskās dislokācijas, slikta kaulu kvalitāte un pārmērīgs kaulu zudums.

Vēlu komplikācijas

Akromioklavikulārā locītavas osteoartrīts biežāk rodas ar intraartikulāriem lūzumiem (Edinburgh tipa 3B2); Ja simptomātiska un konservatīva ārstēšana ir neefektīva, distālo kaklu var rezekciju artroskopiski vai ar atklātu operāciju;

Kroplības dziedināšana, kas notiek dažādās pakāpēs visos konservatīvi ārstētajos pārvietotajos lūzumos; Scapular jostas saīsināšana, ko papildina distālā lūzuma bloka rotācija, var samazināt galīgo pleca izturību un izturību, īpaši plecu nolaupīšanā; Krūškurvja izejas sašaurināšanās var izraisīt brahiālā pinuma saspiešanas simptomus; Scapulothoracic sienas locītavu ļaundaris var izraisīt lāpstiņas priekšējo slīpumu un radīt plecu sāpes un mialģijas, ja ir skaidrs, ka simptomi rodas no kroplības, kad notiek dziedināšana, osteotomijas korekcija un plāksnes fiksācija ir iespējama atkarībā no pacienta vajadzībām.

Prognoze un iznākums

Saistītais pētījums Eiropā ziņoja, ka pārvietoto vidējā klavikulāro lūzumu ķirurģiska ārstēšana bija efektīva, un tā metaanalīze parādīja, ka maluniona sastopamība, kas izraisīja lūzumu nesavienojumu un simptomu ražojošo malunionu, bija ievērojami zemāks ķirurģiskajā grupā nekā konservatīvi ārstētajā grupā, kad ķirurģija tika salīdzināta ar konservatīvo ārstēšanu; Turklāt ķirurģiskā grupa jau agrīnā laikā bija samazinājusi sāpes, un pastāvīgāku un domuzīmju funkcionālo punktu uzlabošana bija izteiktāka.

Apkopot

Lielāko daļu clavicle lūzumu izraisa tieša vai netieša vardarbība, un ārstēšanu var klasificēt kā konservatīvu vai ķirurģisku ārstēšanu. Ārstēšanas izteiksmē, kaut arī lielāko daļu clavicle lūzumu bez ievērojamas pārvietošanas var ārstēt konservatīvi, ķirurģiskas ārstēšanas iespēja lūzumiem ar ievērojamu pārvietojumu ir pretrunīga. Pārvietotajiem clavicle lūzumiem ķirurģiskai ārstēšanai ir lielāks kaulu dziedināšanas ātrums un agrīnie funkcionālie rezultāti, salīdzinot ar konservatīvo ārstēšanu.

Atsauces

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Clavicle lūzumu epidemioloģija. J plecu elkonis Surg 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Clavicle un lāpstiņas lūzumi. In: Lūzumu pārvaldība primārajai aprūpei, 2. izdevums, WB Saunders, Filadelfija 2002. P.198.

[3] Robinsons CM. Clavicle lūzumi pieaugušajam. Epidemioloģija un klasifikācija. J kaulu locītavas ķirurgs BR 1998; 80: 476.

[4] Neer cs 2nd. Clavicle distālās trešdaļas lūzumi. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Clavicular lūzumu ārstēšana. Augstas figūras pārsējs salīdzinājumā ar vienkāršu siksnu. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersens A, Atalar AC, Birisik F, et al. Vienkāršās rokas siksnas un astoņu klavikulārā pārsēja figūras salīdzinājums vidēja vārpstas klavikulāriem lūzumiem: randomizēts kontrolēts pētījums. Kaulu locītava J 2015; 97-B: 1562.