Diagnozo kaj Traktado de Klaviklaj Frakturoj

Enkonduko

Klaviklaj frakturoj estas relative oftaj kaj kutime rezultas de rekta aŭ nerekta traŭmato al la ŝultroregiono. Studoj en la fruaj 1960-aj jaroj raportis ke la nekuniĝoprocento de klaviklaj frakturoj estis malpli ol 1%, kaj konservativa terapio rezultigis altan paciencan kontenton; kun la lastatempa evoluo de medicino, kirurgia traktado atingis gravan efikecon; tial, kuracistoj laborantaj en la kriz-fako aŭ ĝenerala ambulatoripaciento devus koni la komunajn manifestiĝojn kaj komplikaĵojn de ĉi tiu vundo kaj ĝia baza administrado.

Epidemiologio

Klaviklaj frakturoj respondecas pri 2.6% -5% de ĉiuj plenkreskaj frakturoj [1,2]. Eŭropa studo kiu inkludis 1,000 sinsekvajn klaviklajn frakturkazojn trovis [3,4] ke pli ol 66% de klaviklaj frakturoj okazis en la meza 1/3 de la klaviklo, proksimume 25% estis lateralaj 1/3 frakturoj, kaj 3% estis medialaj 1/3 frakturoj. La incidenco de klaviklaj frakturoj montris bimodan distribuon, okazante ĉefe en viroj sub 30 jaroj, sekvitaj de tiuj pli ol 70 jaroj.

Klinika Anatomio

La plej frua el la homa skeleto por komenci osiĝon estas la klaviklo, la nura osta ligo inter la supra brako kaj la trunko, kiu artikulacias distale kun la akromion, la akromioklavikula (AC) artiko, kaj proksime kun la sternumo, la sternoclavikula (SC) artiko. Tiuj artikoj estas nomitaj maltipaj sinoviaj artikoj ĉar ili estas kovritaj per fibrokartilago prefere ol hialina kartilago. La klaviklo estas ankrita al la skapolo per la akromioklavikulaj kaj rostroclavikulaj ligamentoj kaj estas alkroĉita al la sternumo per la sternoklavikula ligamento.

La klaviklo estas 'S'-forma. La proksimala duon-arko projekcias antaŭe, lasante lokon por la neŭrovaskula fasko de la supra ekstremaĵo. La distala duono de la arko projekcias malantaŭen (konkava) kaj tiam aliĝas al la skapolo (rostralprocezo kaj akromiono). Frakturoj de la klaviklo kutime okazas ĉe la krucvojo de la du arkoj (meza arko), plej verŝajne pro la manko de ligamentoj alkroĉitaj al najbaraj ostoj en ĉi tiu regiono kaj ĉar ĝi estas la plej malforta parto de la klaviklo. Kiam klavikla frakturo estas delokigita, la proksimala segmento preskaŭ estas ĉiam tirita supren (cefalad) per la sternocleidomastoida muskolo (alkroĉita al la proksima fino de la klaviklo) kaj la distala segmento estas delokigita malsupren (kaŭdad) per la pezo de la supra brako, kaj la klaviklo tendencas al 'rompi' la alian finon, ĉefe interfrakti, interfrakti la finon. pro la kuntiriĝo de la subskapularis kaj pectoralis major (kiu interne turnas la supran brakon). Ĉi tio estas ĉefe pro la kuntiriĝo de la subskapularaj kaj pektoraj plej grandaj muskoloj (kiuj interne turnas la supran brakon kaj tiras ĝin al la brusto).

Karakterizaĵoj

La celo de traktado de klavikla frakturo estas minimumigi doloron kaj restarigi komunan funkcion. Plej multaj klaviklaj frakturoj ankoraŭ estas traktataj ĉefe konservative (kutime mallongigitaj je ne pli ol 15 mm); konservativaj traktadoj kiel figuro-de-okaj bandaĝoj, antaŭbrakaj ŝnuroj, Sayre-bandaĝoj, Velpeau-senmovigkostumoj, kaj senmovigo. Suspensio senmoviĝo estas farita en la akra fazo, kaj frua gamo de moviĝo trejnado kaj fortaj ekzercoj estas kutime faritaj 2-6 semajnojn post la frakturo kiam doloro solvas. La uzo de figuro de 8 bandaĝoj ne estas rekomendita ĉar ĝi povas konduki al akselaj premaj ulceroj kaj pli da nekuniĝo de la frakturo [5,6].

Historio kaj fizika ekzameno

Klaviklaj frakturoj estas kaŭzitaj de rekta efiko al la ŝultro post falo kaj estas ofte vidataj en subĉielaj sportoj ĉe junuloj kaj en pretervolaj faloj ĉe maljunuloj. Gravas difini la mekanismon de vundo. Altenergiaj vundoj povas kombini kun kap- kaj brustaj vundoj, dum frakturoj rezultantaj de negrava traŭmato povas esti patologiaj. Distraj vundoj postulas fruan inicon kaj zorgan ekskludon de skapula brusta muro apartigo, neŭrologiaj kaj vaskulaj vundoj. Klinike, estas ŝvelaĵo kaj ekimozo ĉe la fraktura loko, kombinita kun misformiĝo kaj tenereco. Oni devas atenti la molajn histojn por leviĝi, kio povas kaŭzi haŭtan nekrozon kaj ulceradon.

Bildigo

Plej multaj frakturoj povas esti diagnozitaj per simplaj antaŭpostenaj radiografioj. Radiografioj de 20° kapkliniĝoj forigas la efikon de interkovrado de torakaj kavoj. Pacientoj devas esti radiografiitaj en la memsubtena pozicio por pli bone vidi la frakturmovon. Pezporto por radiografioj estas helpema por taksi la integrecon de la rostra klavikula ligamento en distalaj klaviklo aŭ akromioklavikulaj artiko-vundoj. CT helpas bildigi kompleksajn skapulajn zonajn vundojn kaj disponigas pli bonan bildigon de eblaj proksimalaj klavikulaj vundoj ĉe la sternoclavikula artiko. Preni torakradiografion helpas ekskludi rilatan torakan vundon, kaj mallongigo povas esti taksita komparante ĝin kun la kontraŭflanka klaviklo, same kiel ekskludante skapulotorakan murdisigon.

Tipoj

AO/OTA Fraktura Dislokiĝo-Tapado: La klavikla frakturkodo 15 konsistas el tri lokoj: 15.1 proksimala (mediala), 15.2 diafizo, kaj 15.3 distala (flanka). Proksimumaj (medialaj) kaj distalaj (flankaj) frakturoj estas klasifikitaj kiel tipo A (ekster-artika), tipo B (parte intra-artika), kaj tipo C (tute intra-artika). Trunkaj frakturoj estas klasifikitaj kiel tipo A (simpla), tipo B (kojno), kaj tipo C (kominuta). La klasifiko de AO/OTA de frakturoj kaj dislokiĝoj ne konsideras la gradon de movo de la frakturo, kaj estas nuntempe de limigita uzo en la traktado de klaviklaj frakturoj kaj en determini prognozon.

Allman-tajpado baziĝas sur la loko de la frakturo (I: mediala, kadenta 1/3, II: laterala 1/3, III: mediala 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig rafinis tiun klasifikon denove surbaze de Allman, kie I estas la meza 1/3 de la klaviklo; tipo II estante la ekstera 1/3 de la klaviklo, kiu tiam estis dividita en 5 tipojn bazitajn sur frakturmovo kaj rilato al la rostral klavikula ligamento; kaj tipo III estante la frakturo de la interna 1/3 de la klaviklo, kiu estis dividita en 5 tipojn surbaze de la grado de frakturmovo kaj ĉu aŭ ne la frakturo estis intra-artika.

La tajpado de Neer de flankaj 1/3 frakturoj emfazas la gravecon de la rostral-klavikula ligamento: tipo I okazas distale al la rostral-klavikula ligamento, kun la mediala frakturbloko delokigita supre; tipo II implikas la rostral-klavikulan ligamenton kaj rezultigas la medialan frakturblokon estantan delokigita supre; kaj tipo III etendiĝas al la akromioklavikula artiko kie la rostral-klavikula ligamento restas sendifekta.

Edinburga tajpado estas sistemo de klasifiko de diafizaj frakturoj laŭ la grado de movo kaj konminucio.1 Tipo 1-frakturoj implikas la medialan finon, tipo 2 estas diafizaj frakturoj kaj tipo 3 estas flankaj finaj frakturoj. La frakturoj de la diafizo estas klasifikitaj laŭ la ĉeesto aŭ foresto de kortikala kontakto inter la frakturfragmentoj en tipojn A kaj B. Tipo 2A frakturoj estas plue klasifikitaj kiel nedelokitaj (tipo 2A1) kaj angulaj (tipo 2A2), 2B-frakturoj estas klasifikitaj kiel simplaj aŭ kojnoformaj (tipo 2B1) kaj konminutaj (tipo 2B2 engaĝas la tipon 2B2). diafizo kaj tipo 3 estas la flanka fino de la diafizo. Medialaj kaj flankaj finaj frakturoj estas subdividitaj en subgrupojn 1 kaj 2 laŭ ĉu la apuda artiko estas implikita.

Simile ekzistas Rockwood-tajpado, Jager-tajpado, kaj Breitner-tajpado.

Kirurgiaj indikoj

Specifaj frakturoj

1, malferma frakturo; 

2, movo > 2 cm; 

3, mallongigo > 2 cm; 

4, komminuo de frakturaj fragmentoj (>3); 

5, multi-segmento frakturo; 

6, suba malferma frakturo kun mola histo-lezo; 

7, signifa misformiĝo (movo kaj mallongigo); 

8, skafoida vundo.

Kunmetitaj vundoj

1, Kombinita ipsilateral supra ekstrema vundo;

2, Ŝultra vundo;

3, multnombraj vundoj;

4, frakturo kombinita kun neurovaskula vundo;

5, ipsilateral multoblaj ripaj frakturoj kombinitaj kun brusta muro misformiĝo;

6, klavikla mallongigo por formi flugilhavan ŝultron;

7, Duflankaj klaviklaj frakturoj.

Paciencaj Faktoroj

1, Pacientoj kun multoblaj vundoj postulas fruan supran ekstreman pezon;

2, Pacientoj postulantaj rapidan revenon al funkcio (ekz., elitaj kaj konkurencivaj sportoj).

Tempo de kirurgio

Kirurgio devas esti farita senprokraste kiam absolutaj indikoj por kirurgio ĉeestas.

Prokrasto en kirurgio preter 2-3 semajnoj en relativaj indikoj povas pliigi la malfacilecon de frakturredukto, precipe kiam prepariĝas por fermita redukto interna fiksado per perhaŭtaj teknikoj.

Kirurgia aliro

La paciento estas metita en la plaĝan seĝon aŭ duonsidan pozicion. La tuŝita ŝultro estas remburita malsupre por levi la klaviklon por facileco de kirurgio, kaj la brako estas tuŝtuko por permesi intraoperacian mobilizadon. Transversa incizo laŭ la longa akso de la klaviklo aŭ sabroincizo paralela al la langerpadrono povas esti elektitaj.

Noto: Transversa incizo disponigas pli grandan etendon, dum longituda incizo reduktas la riskon de supraklavikula nervo-vundo kaj estas pli estetike plaĉa.

Interna Fiksado

3.5 Sistemaj kunpremaj platoj, rekonstruaj platoj aŭ plastaj LCP-oj povas esti uzataj por ripari klaviklajn fraktojn. Platoj estas glate metitaj super aŭ antaŭ la klaviklo. Platoj estas pli fortaj en biomekanikaj vundoj kiam ili estas metitaj supere, precipe se estas konminuta frakturo malsupre, kaj estas pli simplaj por bildigi. Bikortika fiksado de la ŝraŭboj estas necesa, kaj la truoj devas esti boritaj kun granda zorgo, ĉar ekzistas risko de vundo al la nervoj kaj sangaj glasoj malsupre. Avantaĝoj: sekura borado de la antaŭa plato ŝraŭbkanalo, plato apozicio, facila konturo.

Noto: Ostogreftado kutime ne necesas por la komenca proceduro; post interna fiksado, estas kritike suturi adekvate la miofascialan tavolon por kovri la platon kaj malhelpi infekton.

Enmedula fiksado

Nunaj intramedulaj fiksaparatoj inkludas Kirschner-stiftojn, Rockwood-stiftojn, Hagie-stiftojn, titanajn elastajn intramedulajn pinglojn, kavajn ŝraŭbojn, kaj elastajn ŝlosajn intramedulajn najlojn; ekz., titanaj elastaj najloj ne enkalkulas senmovan ŝlosadon, ne permesas kontrolon de longo kaj rotacio, kaj povas rezultigi sekundaran mallongigon kiam uzataj por pikitaj frakturoj. La intramedula najlado tekniko povas esti aplikita nur al simplaj, transversaj aŭ oblikvaj klaviklaj frakturoj.

Avantaĝoj

pli malgranda incizo, pli estetika, malpli molhista nudigado, pli malalta risko de endofita protrudo, kaj stabileco asociita kun krustoformacio.

Malavantaĝoj

haŭta kolero aŭ difektoj ĉe la punkto de eniro.

Notu: Fermita redukto de klaviklaj frakturoj foje estas malfacila kaj troeksponado de la mano de la funkciigisto al radiado estas evitita dum kirurgiaj manovroj.

Minimume enpenetra plato fiksado

Minimume enpenetra platosteosintezo de la klaviklo supozeble disponigas pli grandan biomekanikan forton evitante la malavantaĝojn de malferma platfiksado aŭ intramedula fiksado.

Intraoperacia lokigo de la 3.5-sistemo LCP antaŭ la klaviklo, prefere antaŭe sub la klaviklo, permesas referencon al la sana klaviklo, faciligante formi la platon anticipe kaj akiri pli longan ŝraŭban aperturon.

Frua apliko de minimume enpenetra plato osteosintezo povas esti asociita kun supraklavikula nervo-vundo, malbona vicigo aŭ mallongigo de paroj de dratoj influantaj funkcion, kaj platfleksado aŭ frakturo.

Plaka fiksado de frakturoj de la flanka fino de la klaviklo

La elekto de platenplantaĵoj dependas de la grandeco de la flanka osta bloko. Minimumo de 3 dukortikalaj ŝraŭboj estas postulataj por la flanka osta bloko. Ideale, streĉŝraŭboj devus esti uzataj por oblikvaj frakturoj. Se la ostbloko estas tro malgranda por fiksado, klavikla hokplato povas esti uzita.

Traktado de akromioklavikula artiko-dislokiĝo

Akromioklavikulaj artiko-vundoj respondecas pri 12% de skapulaj zono-vundoj kaj ofte okazas en plenigitaj kontaktletoj.

La plej ofte uzata ensceniga sistemo estas la enscenigo de Rockwood. Tipo I estas tordo de la akromioklavikula ligamento kun la rostroclavikula ligamento sendifekta; tipo II estas larmo de la akromioklavikula ligamento kun la rostroclavikula ligamento nerompita; tipo III estas ŝiro de kaj la akromioklavikula ligamento kaj la rostroclavikula ligamento; tipo IV estas malantaŭa movo de la distala klaviklo palisuminta la trapezion; tipo V estas kompleta larmo de kaj la akromioklavikula artiko kaj rostroclavikula ligamento, kun pli ol 100-procenta movo de la artiko; kaj tipo VI-vundoj estas tre maloftaj, kun la distala klaviklo delokigita malsupren sub la rostra proceso.

Konservativa traktado kun mallongperspektiva bremsado per kantilevera skarpo estas rekomendita por tipo I kaj tipo II vundoj. La administrado de tipo III vundoj estas kontestata, kun iu literaturo sugestante ke konservativa terapio estas indikita por aktivaj junaj plenkreskuloj. Funkcia reakiro estas bona kvankam povas esti diversaj gradoj de misformiĝo en aspekto. Tipo IV - VI vundoj estas pli severaj kaj kirurgia interveno estas rekomendita.

Nuntempe, la ofte uzataj kirurgiaj proceduroj estas: Bosworth rostral ŝlosa ŝraŭbo-tekniko kun unu-etapa riparo aŭ neniu riparo de la ligamento;, klaviklohoko-plato fiksado, simila al flanka fino de klavikla frakturo; La langeto de Tightrope fiksado aŭ ankro alpinglante suturon tra artroskopo aŭ malgranda incizo; kaj rostral ŝlosa ligamentsuturo aŭ plifortikigita suspendo, kun artefarita materialo aŭ tendeno inter rostrala eminenteco kaj la klaviklo.

Estas ne klare kiu kirurgia tekniko estas pli avantaĝa, kaj kvankam povas ekzisti iom da grado da perdo de resurfacing, la finfina efikeco de ĉiuj ĉi tiuj teknikoj estas kontentiga.

Traktado de medialaj finklaviklaj frakturoj kaj sternoclavikulaj artiko-dislokiĝoj

Ĉi tiuj vundoj estas relative maloftaj, kaj denove mankas traktado-gvidlinioj bazitaj sur pruv-bazita medicino.

Medialaj klaviklofrakturoj ofte estas ekster-artikaj frakturoj kun sensignifa delokiĝo kaj povas esti traktitaj konservative. La epifizo de la mediala fino de la klaviklo tipe fermiĝas je 23-25 ​​jaroj de aĝo kaj estas la lasta epifizo se temas pri fermiĝi en la korpo. Tial, multaj medialaj vundoj estas fakte epifizaj platfrakturoj de Salter-Harris tipo I aŭ II. Konvenciaj rentgenradioj malfacilas diagnozi, kun la avantaĝo ke 40° kapkliniĝa radiografio kaj komparo al la sana flanko povas riveli delokiĝon de la mediala fino de la klaviklo, kaj CT disponigas la plej bonan diagnozan bildigon.

Frakturoj aŭ delokiĝoj kiuj estas delokitaj antaŭe povas kutime esti fermitaj kaj repoziciigitaj, sed ofte estas malstabilaj kaj lobotomigitaj por re-delokiĝo. Paliativa prizorgo estas rekomendita por persistaj delokiĝoj aŭ delokiĝoj ĉar ili ofte ne rezultigas funkcian kripliĝon. Dislokigo de la mediala fino de la klaviklo malofte malofte rezultigas supran mediastinan vundon, inkluzive de angia vundo aŭ eĉ trakea obstrukco kaj aervoja kunpremado. Por delokaĵoj kaj frakturoj kie la mediala fragmento estas tro malgranda, platoj povas esti transpontitaj trans la junto por fiksado al la sternumo.

Aliaj fiksaj metodoj

ekz. ekstera fiksado per stent, ekstera fiksado kun klavikla plato, ktp.

Postoperacia administrado

La supra brako devas esti senmovigita en skarpo kaj ŝultra pendola trejnado devas komenci tuj. 2 semajnojn poste, la paciento devas esti sekvita por kontroli la vundon kaj revizii la Rentgenradiojn, dum la antaŭbraka skarpo povas esti forigita kaj senrestrikta artika moviĝeblo-trejnado povas esti komencita, sed la paciento devas esti rakontita ne levi pezojn kun la tuŝita membro. Forttrejnado povas esti komencita je 6 semajnoj postoperacie kiam aperas signoj de osta resanigo. Kontaktaj sportoj aŭ ekstremaj sportoj devas esti evititaj dum 3 monatoj post kirurgio ĝis la frakturo tute resaniĝos.

Komplikaĵoj.

Fruaj komplikaĵoj

Postoperaciaj vundinfektoj povas okazi en ĝis 4.8% de kazoj;

Entumecimiento en la subklavia regiono estas la plej ofta komplikaĵo, kun naturhistoria studo de ĝis 83% de pacientoj kun ĉi tiu simptomo, kiu malpliiĝas kun la tempo kaj ne kondukas al grava misfunkcio, kvankam ĝi povas daŭri ĝis 2 jarojn postoperacie;

Endofita elstaraĵo kaj haŭta agitado, ofta kun la uzo de volumenaj teleroj aŭ najlaj vostoj sen bona mola histokovrado;

refrakturo, kiu povas okazi post kaj kirurgia kaj konservativa traktado; post-kirurgia re-vundo povas rezultigi fleksadon aŭ rompon de la endoprotezo, aŭ frakturo ĉirkaŭ la endoprotezo;

nesindikato, kun 15% nesindikata indico kun konservativa traktado kaj 2% nesindikata indico kun kirurgia traktado por tute delokitaj diafizaj frakturoj; kompleta movo de la frakturo, mallongigo pli granda ol 2 cm, fumado, pliiĝanta aĝo, alt-energiaj vundoj, refrakturo (mekanika malstabileco), obstinaj diafizaj dislokiĝoj, malbona osta kvalito kaj troa osta perdo.

Malfruaj komplikaĵoj

Osteoartrito de la acromioclavicular artiko okazas pli ofte kun intra-artika frakturoj (Edinburgh tipo 3B2); kiam simptoma kaj konservativa traktado estas neefika, la distala klaviklo povas esti resekcita artroskope aŭ per malferma kirurgio;

Misforma resanigo, kiu okazas je diversaj gradoj en ĉiuj konservative traktitaj delokitaj frakturoj; mallongigo de la skapula zono akompanita de rotacio de la distala frakturbloko povas rezultigi malpliiĝon de finfina ŝultroforto kaj eltenemo, precipe en ŝultroforkapto; mallarĝigo de la toraka ellasejo povas rezultigi simptomojn de brakia plekso kunpremo; kaj malĝustigo de la skapulotoracaj murartikoj povas kaŭzi antaŭan kliniĝon de la skapolo kaj produkti ŝultrodoloron kaj mialgiojn, se estas klare, ke la simptomoj estas de misformiĝo Kiam resaniĝo okazas, osteotomia korekto kaj telefiksado estas farebla depende de la bezonoj de la paciento.

Prognozo kaj rezulto

Rilata studo en Eŭropo raportis, ke kirurgia traktado de delokitaj mezklavikulaj frakturoj estis efika, kaj ĝia metaanalizo montris, ke la incidenco de malkuniĝo kondukanta al fraktura nekuniĝo kaj simptom-produktanta malkuniĝo estis signife pli malalta en la kirurgia grupo ol en la konservative traktita grupo kiam kirurgio estis komparita kun konservativa traktado; krome, la kirurgia grupo reduktis doloron frue, kaj la plibonigo de Konstantaj kaj DASH-funkciaj poentoj estis pli prononcita.

Resumu

Plej multaj klaviklaj frakturoj estas kaŭzitaj de rekta aŭ nerekta perforto, kaj la traktado povas esti klasifikita kiel konservativa aŭ kirurgia traktado. Rilate al traktado, kvankam la plej multaj klaviklaj frakturoj sen signifa movo povas esti traktitaj konservative, la kirurgia traktado-opcio por frakturoj kun signifa movo estas polemika. Por delokitaj klaviklaj frakturoj, kirurgia terapio havas pli altan rapidecon de osta resanigo kaj fruajn funkciajn rezultojn kompare kun konservativa terapio.

Referencoj

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, parlamentano, Hatch, et al. Frakturoj de klaviklo kaj skapulo. En: Fracture Management for Primary Care, 2-a red, WB Saunders, Filadelfio 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Frakturoj de la klaviklo en plenkreskulo. Epidemiologio kaj klasifiko. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2-a. Frakturoj de la distala triono de la klaviklo. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Traktado de klavikulaj frakturoj. Oka bandaĝo kontraŭ simpla skarpo. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Komparo de simpla brakskarpo kaj figuro de ok klavikula bandaĝo por mezŝaftaj klavikulaj frakturoj: hazarda kontrolita studo. Osta Artiko J 2015; 97-B:1562.