Diagnozo kaj kuracado de claviculaj frakturoj

Enkonduko

Fracturoj de clavicula estas relative oftaj kaj kutime rezultas de rekta aŭ nerekta traŭmato al la ŝultra regiono. Studoj en la fruaj 1960 -aj jaroj raportis, ke la neunuiĝa indico de claviculaj frakturoj estis malpli ol 1%, kaj konservativa traktado rezultigis altan kontenton de pacientoj; Kun la lastatempa disvolviĝo de medicino, kirurgia kuracado atingis signifan efikecon; Tial klinikistoj laborantaj en la kriz -sekcio aŭ ĝenerala ambulatoria kliniko devas koni la komunajn manifestiĝojn kaj komplikaĵojn de ĉi tiu vundo kaj ĝia baza administrado.

Epidemiologio

Fracturoj de Clavicle respondecas pri 2,6% -5% de ĉiuj plenkreskaj frakturoj [1,2]. Eŭropa studo, kiu inkluzivis 1,000 sinsekvajn klaviculajn kazojn de CLAVICLE, trovitaj [3,4], ke pli ol 66% de CLAVICLE -frakturoj okazis en la mezo 1/3 de la CLAVICLE, proksimume 25% estis flankaj 1/3 frakturoj, kaj 3% estis mezaj 1/3 frakturoj. La efiko de klaviculaj frakturoj montris bimodan distribuon, okazantan ĉefe en viroj malpli ol 30 -jaraj, sekvataj de tiuj pli ol 70 -jaraj.

Klinika Anatomio

La plej frua el la homa skeleto por komenci osificación estas la clavicula, la sola osta rilato inter la supra brako kaj la trunko, kiu artikas distale kun la akromiono, la akromioclavikula (AC) artiko, kaj proksime kun la sternumo, la sternoclavikula (SC) artiko. Ĉi tiuj artikoj estas nomataj atipaj sinovaj artikoj ĉar ili estas kovritaj de fibrocartilage prefere ol hialina kartilago. La klaviculo estas ankrita al la skapulo per la akromioclavikulaj kaj rostroclavikulaj ligamentoj kaj estas ligita al la sternumo per la sternoklavikula ligamento.

La klaviculo estas 's '. La dekstra duon-arko projektas antaŭe, lasante lokon por la neŭraskula pakaĵo de la supra ekstremaĵo. La distala duono de la arko projektas malantaŭen (konkava) kaj poste aliĝas al la skapulo (rostrala procezo kaj akromiono). Frakturoj de la klaviculo kutime okazas ĉe la krucvojo de la du arkoj (meza arko), plej verŝajne pro la manko de ligamentoj ligantaj al najbaraj ostoj en ĉi tiu regiono kaj ĉar ĝi estas la plej malforta parto de la claviculo. Kiam klavicula frakturo estas delokita, la dekstra segmento estas preskaŭ ĉiam tirita supren (cefalad) per la sternokleidomastoida muskolo (ligita al la proksimuma fino de la clavicula) kaj la distala segmento estas delokigita al la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo de la pezo. al la kuntiriĝo de la subscapularis kaj pectoralis maĵora (kiu interne rotacias la supran brakon). Ĉi tio estas plejparte pro la kuntiriĝo de la subscapularis kaj pectoralis -ĉefaj muskoloj (kiuj interne turnas la supran brakon kaj tiras ĝin al la brusto).

Trajtoj

La celo de Klavicula Frakturo -Traktado estas minimumigi doloron kaj restarigi artan funkcion. Plej multaj klaviculaj frakturoj estas ankoraŭ traktataj ĉefe konservative (kutime mallongigitaj per ne pli ol 15 mm); Konservativaj traktadoj kiel figur-ok-bandaĝoj, antaŭbrakoj, Sayre-bandaĝoj, Velpeau-senmovaj kostumoj kaj senmovigo. Suspenda senmovigo estas farita en la akra fazo, kaj frua gamo de movaj trejnadoj kaj fortaj ekzercoj kutime plenumas 2-6 semajnojn post la frakturo kiam doloro solvas. La uzo de figuro de 8 bandaĝoj ne rekomendas, ĉar ĝi povas konduki al axilaj premaj ulceroj kaj pli ne-sindikato de la frakturo [5,6].

Historio kaj fizika ekzameno

Frakturoj de clavicula estas kaŭzitaj de rekta efiko al la ŝultro post falo kaj estas ofte vidataj en subĉielaj sportoj en la junuloj kaj en neintencaj faloj en maljunuloj. Gravas difini la mekanismon de vundo. Alt-energiaj vundoj povas kombini kun kapo kaj brustaj vundoj, dum frakturoj rezultantaj el negrava traŭmato povas esti patologiaj. Distraj vundoj postulas fruan iniciaton kaj zorgeman ekskludon de skapula brusta muro -disiĝo, neŭrologiaj kaj vaskulaj vundoj. Klinike, estas ŝvelaĵo kaj ekkemio ĉe la frakturo, kombinita kun deformeco kaj tenereco. Oni devas atenti la molajn histojn por ŝraŭbo, kio povas kaŭzi haŭtan nekrosis kaj ulceradon.

Bildigo

Plej multaj frakturoj povas esti diagnozitaj per simplaj anteroposterior -radiografioj. 20 ° Kapo -kliniĝaj radiografioj forigas la efikon de interkovrado de torakaj kavoj. Pacientoj devas esti radiografitaj en la memhelpa pozicio por pli bone videbligi frakturon. Pezo-portado de radiografioj helpas taksi la integrecon de la rostral clavicular-ligamento en distala clavicula aŭ akromioclavikula artika vundo. Preni brustan radiografion helpas forĵeti asocian torakan vundon, kaj mallongigo povas esti taksata komparante ĝin kun la kontralatera claviculo, kaj ankaŭ elrevigantaj skapulotorakajn murajn apartigojn.

Tipoj

AO/OTA Fracture Dislokiga Tajpado: La Klavicula Frakturo -Kodo 15 konsistas el tri retejoj: 15.1 Proksima (meza), 15.2 diafizo, kaj 15.3 distala (flanka). Proksimaj (mezaj) kaj distalaj (flankaj) frakturoj estas kategoriigitaj kiel tipo A (ekster-artika), tipo B (parte intraartikula), kaj tipo C (tute intraartikula). Trunk -frakturoj estas kategoriigitaj kiel tipo A (Simpla), Tipo B (kojno), kaj tipo C (kominteita). La AO/OTA -klasifiko de frakturoj kaj dislokigoj ne enkalkulas la gradon de movo de la frakturo, kaj nuntempe estas de limigita uzo en la traktado de clavicula frakturoj kaj en determinanta prognozo.

Allman -tajpado baziĝas sur la loko de la frakturo (I: meza, kadenca 1/3, II: flanka 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig rafinis ĉi tiun klasifikon denove surbaze de Allman, kaj mi estas la meza 1/3 de la clavicula; Tipo II estante la ekstera 1/3 de la clavicula, kiu tiam estis dividita en 5 tipojn bazitajn sur frakturo -movo kaj rilato al la rostral clavicula ligamento; kaj tipo III estante la frakturo de la interna 1/3 de la clavicula, kiu estis dividita en 5 tipojn bazitajn sur la grado de frakturo-movo kaj ĉu la frakturo estis aŭ ne intraartikula.

La tajpado de Neer de flankaj 1/3 frakturoj emfazas la gravecon de la rostral-klavicula ligamento: tipo I okazas distal al la rostral-klavicula ligamento, kun la meza frakturo blokita supere; Tipo II implikas la rostral-klaviculan ligamenton kaj rezultigas la mezan frakturblokon esti delokita supere; kaj tipo III etendas al la akromioclavikula artiko kun la rostral-klavicula ligamento restanta sendifekta.

Edinburga tajpado estas sistemo de klasifiko de diafisis -frakturoj laŭ la grado de movo kaj kompromiso.1 Tipo 1 Frakturoj implikas la mezan finon, tipo 2 estas diafizaj frakturoj kaj tipo 3 estas flankaj finaj frakturoj. La frakturoj de la diafizo estas klasifikitaj laŭ la ĉeesto aŭ foresto de kortika kontakto inter la frakturaj fragmentoj en tipojn A kaj B. Tipo 2A-frakturoj estas plue klasifikitaj kiel nedifektitaj (tipo 2A1) kaj angulado (tipo 2A2), 2B-frakturoj estas klasifikitaj kiel Simpla aŭ WedRAD-Shape (Tipo 2b1) kaj la mezeco 2B. Diafizo kaj tipo 3 estas la flanka fino de la diafizo. Mezaj kaj flankaj finaj frakturoj estas subdividitaj en subgrupojn 1 kaj 2 laŭ ĉu la apuda artiko estas implikita.

Simile estas tajpado de Rockwood, tajpado de Jager kaj tajpado de Breitner.

Kirurgiaj indikoj

Specifaj frakturoj

1, malferma frakturo; 

2, movo> 2 cm; 

3, mallongigo> 2 cm; 

4, Kombinado de fragmentoj de frakturo (> 3); 

5, plur-segmenta frakturo; 

6, suba malferma frakturo kun mola histo -vundo; 

7, signifa deformeco (movo kaj mallongigo); 

8, SCAPHOID -vundo.

Komponaj vundoj

1, kombinita ipsilatera supra ekstrema vundo;

2, flosanta ŝultra vundo;

3, multoblaj vundoj;

4, frakturo kombinita kun neŭrosaskula vundo;

5, ipsilateraj multoblaj ripaj frakturoj kombinitaj kun brusta muro -deformeco;

6, klavicula mallongigo por formi flugilhavan ŝultron;

7, bilateralaj klaviculaj frakturoj.

Pacientaj faktoroj

1, pacientoj kun multoblaj vundoj postulas fruan supran ekstreman pezon;

2, pacientoj postulantaj rapidan revenon al funkcio (ekz. Elito kaj konkurenciva sporto).

Tempigo de Kirurgio

Kirurgio devas esti farita senprokraste kiam absolutaj indikoj por kirurgio ĉeestas.

Malfruo en kirurgio preter 2-3 semajnoj en relativaj indikoj povas pliigi la malfacilecon de redukto de frakturo, precipe kiam preparado por fermita redukto interna fiksado per perkutanaj teknikoj.

Kirurgia Aliro

La paciento estas metita en la plaĝan seĝon-pozicion aŭ duon-sidantan pozicion. La tuŝita ŝultro estas kovrita sube por altigi la clavicula por facileco de kirurgio, kaj la brako estas tolita por permesi intraoperativan mobilizadon. Transversa incizo laŭ la longa akso de la clavicula aŭ sabra incizo paralela al la Langer -ŝablono povas esti elektita.

Noto: Transversa incizo provizas pli grandan etendon, dum longforma incizo reduktas la riskon de supraclavikula nerva vundo kaj pli estetike plaĉas.

Interna fiksado

3.5 Sistemaj kunpremaj platoj, rekonstruaj platoj aŭ plastaj LCP -oj povas esti uzataj por ripari claviculajn frakturojn. Platoj estas glate metitaj supre aŭ antaŭaj al la clavicula. Platoj estas pli fortaj en biomekanikaj vundoj kiam metitaj supere, precipe se estas komentita frakturo sube, kaj estas pli simplaj videblaj. Bicortika fiksado de la ŝraŭboj estas necesa, kaj la truoj devas esti boritaj kun granda zorgo, ĉar estas risko de vundo al la nervoj kaj sangaj glasoj sube. Avantaĝoj: Sekura borado de la antaŭa plato -ŝraŭba kanalo, plato -apozicio, facila konturo.

Noto: Osa greftado kutime ne bezonas por la komenca proceduro; Post interna fiksaĵo, estas grave adekvate suturi la miofascian tavolon por kovri la teleron kaj antaŭvidi infekton.

Intramedulara fiksaĵo

Aktualaj intramedulaj fiksaj aparatoj inkluzivas Kirschner -pinglojn, rokajn pinglojn, hagie -pinglojn, titanajn elastajn intramedulajn pinglojn, kavajn ŝraŭbojn kaj elastajn ŝlosilojn intramedulajn ungojn; ekz., Titanaj elastaj ungoj ne permesas statikan ŝlosadon, ne permesas kontrolon de longo kaj rotacio, kaj povas rezultigi malĉefan mallongigon kiam uzite por kominditaj frakturoj. La intramedulara najla tekniko povas esti aplikata nur al simplaj, transversaj aŭ oblikvaj claviculaj frakturoj.

Avantaĝoj

Pli malgranda incizo, pli estetika, malpli mola histo -strio, pli malalta risko de endofita protrudo, kaj stabileco asociita kun skaba formado.

Malavantaĝoj

haŭta kolero aŭ difektoj ĉe la eniro.

Noto: Fermita redukto de clavicula frakturoj foje estas malfacila kaj troeksponado de la mano de la telefonisto al radiado estas evitata dum kirurgiaj manovroj.

Minimume invasiva plat -fiksado

Minimume invasiva plato osteosintezo de la clavicula estas pensita provizi pli grandan biomekanikan forton evitante la malavantaĝojn de malferma plato -fiksado aŭ intramedulara fiksado.

Intraoperacia lokigo de la 3.5 -sistemo LCP antaŭa al la clavicula, prefere antaŭe sub la clavicula, permesas referencon al la sana clavicula, faciligante formi la teleron anticipe kaj akiri pli longan ŝraŭban aperturon.

Frua apliko de minimume invasiva plata osteosintezo povas esti asociita kun supraklavikula nerva vundo, malbona vicigo aŭ mallongigo de paroj de dratoj influantaj funkcion, kaj platan fleksadon aŭ frakturon.

Plata fiksado de frakturoj de la flanka fino de la clavicula

La elekto de plataj enplantaĵoj dependas de la grandeco de la flanka osta bloko. Minimume 3 bicortikaj ŝraŭboj estas bezonataj por la flanka osta bloko. Ideale, streĉaj ŝraŭboj devas esti uzataj por oblikvaj frakturoj. Se la osto -bloko estas tro malgranda por fiksado, klavicula hoko -plato povas esti uzata.

Traktado de akromioclavikula artika dislokado

Akromioclavikulaj komunaj vundoj respondecas pri 12% de skapulaj zonaj vundoj kaj ofte okazas en plenaj kontaktaj atletoj.

La plej ofte uzata ensceniga sistemo estas la enscenigo de Rockwood. Tipo I estas sprain de la akromioclavikula ligamento kun la rostroclavikula ligamento sendifekta; Tipo II estas larmo de la akromioclavikula ligamento kun la rostroclavikula ligamento sendifekta; Tipo III estas larmo de ambaŭ la akromioclavikula ligamento kaj de la rostroclavikula ligamento; Tipo IV estas posta movo de la distala claviculo impalanta la trapezon; Tipo V estas kompleta larmo de ambaŭ la akromioclavikula artiko kaj rostroclavikula ligamento, kun pli ol 100 procentoj de movo de la artiko; Kaj tipo VI -vundoj estas tre maloftaj, kun la distala claviculo delokita malsupren sub la rostrala procezo.

Konservativa kuracado kun mallongperspektiva bremsado kun kantilever-fendo estas rekomendita por tipo I kaj tipo II-vundoj. La administrado de vundoj de tipo III estas diskutebla, kun iuj literaturoj sugestantaj, ke konservativa kuracado estas indikita por aktivaj junaj plenkreskuloj. Funkcia resaniĝo estas bona kvankam povas esti diversaj gradoj de deformeco laŭ aspekto. Tipo IV - VI -vundoj estas pli severa kaj kirurgia interveno rekomendas.

Nuntempe, la komune uzataj kirurgiaj proceduroj estas: Bosworth Rostral Locking Screw-tekniko kun unu-etaĝa riparo aŭ neniu riparo de la ligamento;, clavicula hoko-plato-fiksado, simila al flanka fino de clavicle-frakturo; Tabrope's Tab Plate Fixation aŭ ankro pinning suturo tra artroskopo aŭ malgranda incizo; kaj rostrala ŝlosila ligamenta suturo aŭ plifortigita suspendo, kun artefarita materialo aŭ tendono inter rostrala eminenteco kaj la clavicula.

Ne klaras, kiu kirurgia tekniko estas pli avantaĝa, kaj kvankam povas esti ia grado de perdo de resurfacing, la fina efikeco de ĉiuj ĉi tiuj teknikoj estas kontentiga.

Traktado de mezaj finaj claviculaj frakturoj kaj sternoklavaj kunaj dislokoj

Ĉi tiuj vundoj estas relative maloftaj, kaj denove mankas kuracaj gvidlinioj bazitaj sur evidentec-bazita medicino.

Mezaj klaviculaj frakturoj ofte estas ekster-artaj frakturoj kun bagatela movo kaj povas esti traktataj konservative. La epifizo de la meza fino de la klaviculo tipe fermiĝas je 23-25 ​​jaroj kaj estas la lasta epifizo por fermiĝi en la korpo. Tial multaj mezaj vundoj estas fakte epifizeaj plataj frakturoj de Salter-Harris-tipo I aŭ II. Konvenciaj X-radioj malfacilas diagnozi, kun la avantaĝo, ke radiografio de 40 ° kapo kaj komparo al la sana flanko povas malkaŝi movon de la meza fino de la clavicula, kaj CT provizas la plej bonan diagnozan bildigon.

Frakturoj aŭ dislokigoj, kiuj estas delokitaj antaŭe, kutime povas esti fermitaj kaj repoziciigitaj, sed ofte estas malstabilaj kaj lobotomigitaj por re-movo. Paliativa prizorgado rekomendas persistajn dislokojn aŭ movojn ĉar ili ofte ne rezultigas funkcian difekton. Dislokado de la meza fino de la clavicula poste malofte rezultigas supran mediastinan vundon, inkluzive de vaskula vundo aŭ eĉ trakea obstrukco kaj aera kunpremo. Por malklarigoj kaj frakturoj, kie la meza fragmento estas tro malgranda, platoj povas esti ŝovitaj tra la artiko por fiksado al la sternumo.

Aliaj fiksaj metodoj

ekz. Ekstera fiksado kun stent, ekstera fiksado kun clavicula plato, ktp.

Postoperacia administrado

La supra brako devas esti senmovigita en streĉa kaj ŝultra pendula trejnado devas esti komencita tuj. 2 semajnojn poste, la paciento devas esti sekvita por kontroli la vundon kaj revizii la X-radiojn, dum la antaŭbrako-fendo povas esti forigita kaj senrestrikta kuna movada trejnado povas esti komencita, sed la paciento devas esti dirita ne levi pezojn kun la tuŝita limo. Forta trejnado povas esti komencita je 6 semajnoj postoperacie kiam signoj de osta resanigo aperas. Kontaktaj sportoj aŭ ekstremaj sportoj devas esti evititaj dum 3 monatoj post kirurgio ĝis la frakturo tute resaniĝis.

Komplikaĵoj.

Fruaj komplikaĵoj

Postoperaciaj vundaj infektoj povas okazi en ĝis 4,8% de kazoj;

Entombigo en la subklavia regiono estas la plej ofta komplikaĵo, kun studo pri natura historio de ĝis 83% de pacientoj kun ĉi tiu simptomo, kiu malpliiĝas kun la tempo kaj ne kondukas al signifa misfunkcio, kvankam ĝi povas persisti ĝis 2 jaroj postoperacie;

Endofita protrudo kaj haŭta agitado, ofta kun la uzo de volumaj platoj aŭ najlaj vostoj sen bona mola histo -kovrado;

re-frakturo, kiu povas okazi post ambaŭ kirurgia kaj konservativa kuracado; Postkirurgia re-vundo povas rezultigi fleksi aŭ rompi la endoprotezon, aŭ frakturon ĉirkaŭ la endoprostezo;

neunion, kun 15% neunuiĝa indico kun konservativa kuracado kaj 2% neunuiĝa indico kun kirurgia traktado por tute delokitaj diafaj frakturoj; Kompleta movo de la frakturo, mallongigo pli ol 2 cm, fumado, kreskanta aĝo, alt-energiaj vundoj, re-frakturo (mekanika nestabileco), rekalkula diafisa dislokado, malbona osta kvalito kaj troa osto-perdo.

Malfruaj komplikaĵoj

Osteoartrito de la akromioclavikula artiko okazas pli ofte kun intraartikulaj frakturoj (Edinburga tipo 3B2); Kiam simptoma kaj konservativa traktado estas senutila, la distala claviculo povas esti rezervita artroskope aŭ per malferma kirurgio;

Resanigo de deformeco, kiu okazas al diversaj gradoj en ĉiuj konservative traktataj delokitaj frakturoj; Mallongigo de la skapula zono akompanata de rotacio de la distala frakturo -bloko povas rezultigi malpliigitan finfinan ŝultran forton kaj eltenemon, precipe en ŝultra forkapto; Mallarĝigo de la toraka elirejo povas rezultigi simptomojn de braka plexus -kunpremo; Kaj malintenco de la skapulotorakaj mur -juntoj povas kaŭzi antaŭan kliniĝon de la skapulo kaj produkti ŝultran doloron kaj mialgias, se estas klare, ke la simptomoj estas de deformeco kiam okazas resanigo, osteotomia korekto kaj plato -fiksado estas fareblaj depende de la bezonoj de la paciento.

Prognozo kaj rezulto

Rilata studo en Eŭropo raportis, ke kirurgia traktado de delokitaj mezklavikulaj frakturoj estis efika, kaj ĝia metaanalizo montris, ke la efiko de malunio kondukanta al frakturo neunion kaj simptom-produktanta malunion estis signife pli malalta en la kirurgia grupo ol en la konservative traktita grupo kiam kirurgio estis komparata kun konservativa kuracado; Krome, la kirurgia grupo reduktis doloron frue, kaj la plibonigo de konstantaj kaj dash -funkciaj interpunkcioj estis pli prononcita.

Resumi

Plej multaj klaviculaj frakturoj estas kaŭzitaj de rekta aŭ nerekta perforto, kaj la kuracado povas esti kategoriigita kiel konservativa aŭ kirurgia kuracado. Koncerne kuracadon, kvankam plej multaj klaviculaj frakturoj sen signifa movo povas esti traktataj konservative, la kirurgia traktado -opcio por frakturoj kun signifa movo estas diskutebla. Por delokitaj klaviculaj frakturoj, kirurgia kuracado havas pli altan indicon de resanigo de ostoj kaj fruajn funkciajn rezultojn kompare kun konservativa kuracado.

Referencoj

[1] Postacchini F, Gumina S, de Santis P, Albo F. Epidemiologio de claviculaj frakturoj. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Klavicula kaj skapula frakturoj. En: Frakturo -Administrado por Primara Prizorgo, 2a eld, WB Saunders, Filadelfio 2002. P.198.

[3] Robinson Cm. Frakturoj de la klaviculo en la plenkreskulo. Epidemiologio kaj klasifiko. J Bone Joint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2 -a. Frakturoj de la distala triono de la clavicula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Traktado de klaviculaj frakturoj. Figuro-de-ok bandaĝo kontraŭ simpla fendo. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Komparo de simpla brako -fendo kaj figuro de ok klavicular -bandaĝo por Midshaft clavicular -frakturoj: hazarda kontrolita studo. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.