Chẩn đoán và điều trị gãy xương đòn

Giới thiệu

Gãy xương đòn tương đối phổ biến và thường là kết quả của chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp ở vùng vai. Các nghiên cứu vào đầu những năm 1960 báo cáo rằng tỷ lệ gãy xương đòn không liền xương là dưới 1% và điều trị bảo tồn mang lại sự hài lòng cao cho bệnh nhân; với sự phát triển gần đây của y học, điều trị bằng phẫu thuật đã đạt được hiệu quả rõ rệt; do đó, các bác sĩ lâm sàng làm việc tại khoa cấp cứu hoặc phòng khám ngoại trú đa khoa nên làm quen với các biểu hiện và biến chứng thường gặp của chấn thương này cũng như cách xử lý cơ bản của nó.

Dịch tễ học

Gãy xương đòn chiếm 2,6% -5% tổng số ca gãy xương ở người trưởng thành [1,2]. Một nghiên cứu ở Châu Âu bao gồm 1.000 trường hợp gãy xương đòn liên tiếp cho thấy hơn 66% trường hợp gãy xương đòn xảy ra ở 1/3 giữa xương đòn, khoảng 25% là gãy 1/3 bên và 3% là gãy 1/3 trong. Tỷ lệ gãy xương đòn cho thấy sự phân bố theo hai kiểu xương, xảy ra chủ yếu ở nam giới dưới 30 tuổi, tiếp theo là những người trên 70 tuổi.

Giải phẫu lâm sàng

Bộ xương con người bắt đầu quá trình cốt hóa sớm nhất là xương đòn, kết nối xương duy nhất giữa cánh tay trên và thân, khớp nối ở đầu xa với mỏm cùng vai, khớp acromioclavicular (AC) và gần với xương ức, khớp ức đòn (SC). Những khớp này được gọi là khớp hoạt dịch không điển hình vì chúng được lót bằng sụn xơ chứ không phải sụn trong. Xương đòn được neo vào xương bả vai bởi các dây chằng acromioclavicular và rostroclavicular và được gắn vào xương ức bởi dây chằng xương ức.

Xương đòn có hình chữ 'S'. Nửa cung gần nhô ra phía trước, chừa chỗ cho bó mạch thần kinh của chi trên. Nửa xa của cung nhô ra phía sau (lõm) và sau đó nối với xương bả vai (mỏ mỏm và mỏm cùng vai). Gãy xương đòn thường xảy ra ở điểm nối của hai cung (giữa cung), rất có thể là do thiếu dây chằng bám vào các xương lân cận ở vùng này và do đây là phần yếu nhất của xương đòn. Khi gãy xương đòn bị dịch chuyển, đoạn gần nhất hầu như luôn bị kéo lên trên (đầu) bởi cơ ức đòn chũm (gắn vào đầu gần của xương đòn) và đoạn xa bị dịch chuyển xuống dưới (caudad) bởi trọng lượng của cánh tay trên, và xương đòn có xu hướng 'rút ngắn' (nghĩa là các đầu gãy giao nhau), chủ yếu do sự co lại của cơ dưới vai và cơ ngực lớn (xoay vào bên trong). cánh tay trên). Điều này chủ yếu là do sự co lại của các cơ chính dưới vai và cơ ngực (xoay bên trong cánh tay trên và kéo nó về phía ngực).

Đặc trưng

Mục tiêu của điều trị gãy xương đòn là giảm thiểu đau đớn và phục hồi chức năng khớp. Hầu hết các trường hợp gãy xương đòn vẫn được điều trị chủ yếu bằng bảo tồn (thường rút ngắn không quá 15 mm); các phương pháp điều trị bảo tồn như băng hình số tám, băng đeo cẳng tay, băng Sayre, bộ quần áo cố định Velpeau và cố định. Việc cố định hệ thống treo được thực hiện trong giai đoạn cấp tính và các bài tập rèn luyện vận động và sức mạnh ở giai đoạn đầu thường được thực hiện 2-6 tuần sau khi gãy xương khi cơn đau đã thuyên giảm. Việc sử dụng băng hình số 8 không được khuyến khích vì nó có thể dẫn đến lở loét do áp lực ở nách và khiến vết gãy không liền nhau hơn [5,6].

Lịch sử và khám thực thể

Gãy xương đòn là do tác động trực tiếp lên vai sau khi bị ngã và thường thấy trong các môn thể thao ngoài trời ở người trẻ và do vô tình té ngã ở người già. Điều quan trọng là xác định cơ chế chấn thương. Chấn thương năng lượng cao có thể kết hợp với chấn thương đầu và ngực, trong khi gãy xương do chấn thương nhẹ có thể là bệnh lý. Chấn thương mất tập trung đòi hỏi phải bắt đầu sớm và loại trừ cẩn thận sự tách rời thành ngực, chấn thương thần kinh và mạch máu. Trên lâm sàng, chỗ gãy có sưng tấy và bầm máu, kết hợp với biến dạng và đau nhức. Cần chú ý các mô mềm bị kích lên có thể gây hoại tử, loét da.

Hình ảnh

Hầu hết các gãy xương có thể được chẩn đoán bằng chụp X quang thẳng trước sau đơn giản. Chụp X quang nghiêng đầu 20° loại bỏ ảnh hưởng của các khoang lồng ngực chồng lên nhau. Bệnh nhân nên được chụp X quang ở tư thế tự chống đỡ để hình dung rõ hơn sự dịch chuyển của gãy xương. Chịu trọng lượng để chụp X quang rất hữu ích trong việc đánh giá tính toàn vẹn của dây chằng đòn roi trong các chấn thương đầu xa xương đòn hoặc khớp acromioclavicular. CT giúp hình dung các tổn thương đai bả vai phức tạp và cung cấp hình ảnh rõ hơn về các tổn thương đầu trên xương đòn có thể xảy ra ở khớp ức đòn. Chụp X quang ngực giúp loại trừ chấn thương lồng ngực liên quan và có thể đánh giá độ rút ngắn bằng cách so sánh nó với xương đòn đối diện, cũng như loại trừ khả năng tách thành bả vai.

Các loại

Phân loại trật khớp gãy xương AO/OTA: Mã gãy xương đòn 15 bao gồm ba vị trí: 15,1 gần (giữa), 15,2 cơ hoành và 15,3 xa (bên). Gãy xương gần (giữa) và xa (bên) được phân loại thành loại A (ngoài khớp), loại B (một phần trong khớp) và loại C (hoàn toàn trong khớp). Gãy xương thân được phân loại thành loại A (đơn giản), loại B (nêm) và loại C (được nghiền nhỏ). Phân loại AO/OTA về gãy xương và trật khớp không tính đến mức độ dịch chuyển của gãy xương và hiện được sử dụng hạn chế trong điều trị gãy xương đòn và xác định tiên lượng.

Phân loại Allman dựa trên vị trí của vết gãy (I: trong, nhịp 1/3, II: 1/3 ngoài, III: 1/3 trong) (Hình 7.2.1).

Craig đã cải tiến lại cách phân loại này một lần nữa dựa trên Allman, với I là 1/3 giữa của xương đòn; loại II là 1/3 ngoài của xương đòn, sau đó được chia thành 5 loại dựa trên sự dịch chuyển của gãy xương và mối quan hệ với dây chằng xương đòn; và loại III là gãy 1/3 bên trong của xương đòn, được chia thành 5 loại dựa trên mức độ di lệch của gãy xương và gãy xương có nằm trong khớp hay không.

Phân loại gãy 1/3 bên của Neer nhấn mạnh tầm quan trọng của dây chằng mỏm đòn: loại I xảy ra ở phần xa của dây chằng mỏm đòn, với khối gãy trong di chuyển lên trên; loại II liên quan đến dây chằng mõm đòn và dẫn đến khối gãy trong bị dịch chuyển lên trên; và loại III kéo dài đến khớp acromioclavicular với dây chằng rostral-đòn vẫn còn nguyên.

Phân loại Edinburgh là một hệ thống phân loại các gãy xương thân theo mức độ dịch chuyển và nghiền nát.1 Gãy xương loại 1 liên quan đến đầu trong, loại 2 là gãy xương thân và loại 3 là gãy xương đầu bên. Các gãy xương của thân xương được phân loại theo sự hiện diện hay vắng mặt của sự tiếp xúc vỏ não giữa các mảnh gãy thành loại A và B. Gãy xương loại 2A còn được phân loại thành loại không di lệch (loại 2A1) và có góc cạnh (loại 2A2), gãy xương 2B được phân loại là gãy đơn giản hoặc dạng nêm (loại 2B1) và gãy vụn (loại 2B2).3 Gãy xương loại 1 liên quan đến đầu trong của thân xương và loại 3 là gãy xương đầu bên của cơ hoành. Gãy xương trong và gãy ngoài được chia thành phân nhóm 1 và 2 tùy theo khớp liền kề có liên quan hay không.

Tương tự có kiểu gõ Rockwood, kiểu gõ Jager và kiểu gõ Breitner.

Chỉ định phẫu thuật

gãy xương cụ thể

1, gãy xương hở; 

2, độ dịch chuyển > 2 cm; 

3, rút ​​ngắn >2 cm; 

4, sự nghiền nát của các mảnh gãy (>3); 

5, gãy nhiều đoạn; 

6, gãy xương hở kèm theo tổn thương mô mềm; 

7, biến dạng đáng kể (sự dịch chuyển và rút ngắn); 

8, chấn thương hình thuyền.

Chấn thương phức hợp

1, Chấn thương chi trên cùng bên kết hợp;

2, Chấn thương vai nổi;

3, đa chấn thương;

4, gãy xương kết hợp với tổn thương thần kinh mạch máu;

5, gãy nhiều xương sườn cùng bên kết hợp với biến dạng thành ngực;

6, xương đòn ngắn lại để tạo thành một đôi vai có cánh;

7, Gãy xương đòn hai bên.

Yếu tố bệnh nhân

1, Bệnh nhân bị đa chấn thương cần phải chịu trọng lượng chi trên sớm;

2, Bệnh nhân cần nhanh chóng trở lại chức năng (ví dụ: các môn thể thao ưu tú và cạnh tranh).

Thời điểm phẫu thuật

Phẫu thuật nên được thực hiện ngay lập tức khi có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.

Việc trì hoãn phẫu thuật quá 2-3 tuần đối với các chỉ định tương đối có thể làm tăng khó khăn trong việc nắn chỉnh xương gãy, đặc biệt khi chuẩn bị cho việc cố định nội bộ bằng kỹ thuật qua da.

Tiếp cận phẫu thuật

Bệnh nhân được đặt ở tư thế ghế bãi biển hoặc tư thế nửa ngồi. Vai bị ảnh hưởng được đệm bên dưới để nâng cao xương đòn để dễ phẫu thuật và cánh tay được lau bằng khăn để có thể cử động trong khi phẫu thuật. Có thể chọn một đường rạch ngang dọc theo trục dài của xương đòn hoặc một đường rạch hình kiếm song song với mô hình langer.

Lưu ý: Đường rạch ngang mang lại độ mở rộng lớn hơn, trong khi đường rạch dọc giúp giảm nguy cơ chấn thương dây thần kinh thượng đòn và mang lại tính thẩm mỹ cao hơn.

Cố định nội bộ

3.5 Có thể sử dụng tấm nén, tấm tái tạo hoặc LCP nhựa có hệ thống để cố định gãy xương đòn. Các tấm được đặt trơn tru phía trên hoặc phía trước xương đòn. Các tấm này chắc chắn hơn trong các chấn thương cơ sinh học khi được đặt ở vị trí cao hơn, đặc biệt nếu có vết gãy nhỏ bên dưới và dễ hình dung hơn. Việc cố định vít bằng hai vỏ là cần thiết và các lỗ phải được khoan hết sức cẩn thận vì có nguy cơ gây tổn thương cho dây thần kinh và mạch máu bên dưới. Ưu điểm: khoan rãnh vít tấm phía trước an toàn, định vị tấm, tạo đường viền dễ dàng.

Lưu ý: Quy trình ban đầu thường không cần ghép xương; Sau khi cố định bên trong, điều quan trọng là phải khâu đầy đủ lớp cân cơ để che tấm sụn và ngăn ngừa nhiễm trùng.

Cố định nội tủy

Các thiết bị cố định có khung hiện nay bao gồm ghim Kirschner, ghim Rockwood, ghim Hagie, ghim nội tủy đàn hồi titan, vít rỗng và đinh nội tủy khóa đàn hồi; ví dụ: đinh đàn hồi bằng titan không cho phép khóa tĩnh, không cho phép kiểm soát độ dài và độ xoay và có thể dẫn đến hiện tượng rút ngắn thứ cấp khi sử dụng cho các vết nứt nhỏ. Kỹ thuật đóng đinh nội tủy chỉ có thể áp dụng cho các trường hợp gãy xương đòn đơn giản, gãy ngang hoặc xiên.

Thuận lợi

Vết mổ nhỏ hơn, thẩm mỹ hơn, ít bị bong tróc mô mềm hơn, nguy cơ lồi nội bào thấp hơn và sự ổn định liên quan đến hình thành vảy.

Nhược điểm

kích ứng da hoặc khuyết tật tại điểm xâm nhập.

Lưu ý: Việc nắn kín các vết gãy xương đòn đôi khi rất khó khăn và tránh để tay người vận hành tiếp xúc quá nhiều với bức xạ trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

Cố định tấm xâm lấn tối thiểu

Quá trình tổng hợp xương bằng tấm xâm lấn tối thiểu của xương đòn được cho là mang lại sức mạnh cơ sinh học lớn hơn đồng thời tránh được những nhược điểm của cố định tấm mở hoặc cố định trong khung.

Việc đặt LCP hệ thống 3.5 ở phía trước xương đòn trong khi phẫu thuật, tốt nhất là ở phía trước bên dưới xương đòn, cho phép tham chiếu đến xương đòn khỏe mạnh, giúp định hình tấm trước dễ dàng hơn và có được lỗ vít dài hơn.

Việc áp dụng sớm phương pháp tổng hợp xương bằng tấm xâm lấn tối thiểu có thể liên quan đến tổn thương dây thần kinh thượng đòn, sự liên kết kém hoặc rút ngắn các cặp dây ảnh hưởng đến chức năng và tấm bị cong hoặc gãy.

Cố định tấm cho các vết gãy ở đầu bên của xương đòn

Việc lựa chọn tấm cấy ghép phụ thuộc vào kích thước của khối xương bên. Cần tối thiểu 3 vít hai vỏ cho khối xương bên. Lý tưởng nhất là nên sử dụng vít căng cho các vết gãy xiên. Nếu khối xương quá nhỏ để cố định, có thể sử dụng tấm móc xương đòn.

Điều trị trật khớp acromioclavicular

Chấn thương khớp acromioclavicular chiếm 12% chấn thương đai bả vai và thường xảy ra ở các vận động viên tiếp xúc nhiều.

Hệ thống dàn được sử dụng phổ biến nhất là dàn Rockwood. Loại I là bong gân dây chằng cùng đòn với dây chằng rostroclavicular còn nguyên vẹn; loại II là rách dây chằng acromioclavicular với dây chằng rostroclavicular còn nguyên vẹn; loại III là vết rách của cả dây chằng acromioclavicular và dây chằng rostroclavicular; loại IV là sự dịch chuyển ra sau của xương đòn xa, xiên vào cơ thang; loại V là rách hoàn toàn cả khớp acromioclavicular và dây chằng rostroclavicular, với sự dịch chuyển hơn 100% của khớp; và chấn thương loại VI rất hiếm gặp, với xương đòn xa bị dịch chuyển xuống phía dưới mỏm xương đòn.

Nên điều trị bảo tồn bằng cách phanh ngắn hạn bằng dây treo công xôn đối với các chấn thương loại I và loại II. Việc quản lý chấn thương loại III đang gây tranh cãi, với một số tài liệu cho thấy rằng điều trị bảo tồn được chỉ định cho những người trẻ tuổi năng động. Phục hồi chức năng là tốt mặc dù bề ngoài có thể có mức độ biến dạng khác nhau. Chấn thương loại IV - VI nặng hơn và nên can thiệp bằng phẫu thuật.

Hiện nay, các phương pháp phẫu thuật được sử dụng phổ biến là: Kỹ thuật vít khóa mũi Bosworth có sửa chữa một giai đoạn hoặc không sửa chữa dây chằng; cố định tấm móc xương đòn, tương tự như đầu bên của gãy xương đòn; Cố định tấm tab của dây buộc hoặc khâu ghim neo thông qua ống soi khớp hoặc một vết mổ nhỏ; và khâu dây chằng khóa mỏm trên hoặc dây treo gia cố, bằng vật liệu nhân tạo hoặc gân giữa mỏm trên mỏm và xương đòn.

Không rõ kỹ thuật phẫu thuật nào có lợi hơn và mặc dù có thể mất khả năng tái tạo bề mặt ở một mức độ nào đó, hiệu quả cuối cùng của tất cả các kỹ thuật này là thỏa đáng.

Điều trị gãy xương đòn trong và trật khớp ức đòn

Những chấn thương này tương đối hiếm và một lần nữa lại thiếu hướng dẫn điều trị dựa trên y học dựa trên bằng chứng.

Gãy xương đòn trong thường là gãy ngoài khớp với độ lệch không đáng kể và có thể điều trị bảo tồn. Đầu xương của đầu trong xương đòn thường đóng lại ở độ tuổi 23-25 ​​và là đầu xương cuối cùng đóng lại trong cơ thể. Do đó, nhiều vết thương ở phần giữa thực chất là gãy xương đầu xương loại Salter-Harris loại I hoặc II. Chụp X-quang thông thường rất khó chẩn đoán, với ưu điểm là chụp X quang nghiêng đầu 40° và so sánh với bên khỏe mạnh có thể phát hiện sự dịch chuyển của đầu trong của xương đòn và CT cung cấp hình ảnh chẩn đoán tốt nhất.

Các gãy xương hoặc trật khớp bị dịch chuyển ra phía trước thường có thể được đóng lại và đặt lại vị trí, nhưng thường không ổn định và bị cắt thùy để tái dịch chuyển. Chăm sóc giảm nhẹ được khuyến khích cho những trường hợp trật khớp hoặc dịch chuyển dai dẳng vì chúng thường không dẫn đến suy giảm chức năng. Trật khớp đầu trong của xương đòn về phía sau hiếm khi dẫn đến tổn thương trung thất trên, bao gồm tổn thương mạch máu hoặc thậm chí tắc nghẽn khí quản và chèn ép đường thở. Đối với các trường hợp trật khớp và gãy xương mà mảnh trong quá nhỏ, các tấm nẹp có thể được bắc cầu qua khớp để cố định vào xương ức.

Các phương pháp cố định khác

ví dụ cố định bên ngoài bằng stent, cố định bên ngoài bằng tấm xương đòn, v.v.

Quản lý sau phẫu thuật

Cánh tay trên phải được cố định trong dây đeo và nên bắt đầu tập luyện với con lắc vai ngay lập tức. 2 tuần sau, bệnh nhân nên được theo dõi để kiểm tra vết thương và xem lại phim X-quang, đồng thời có thể tháo băng đeo ở cẳng tay và có thể bắt đầu tập luyện vận động khớp không hạn chế, nhưng bệnh nhân nên được yêu cầu không nâng tạ bằng chi bị ảnh hưởng. Việc rèn luyện sức mạnh có thể được bắt đầu sau 6 tuần sau phẫu thuật khi có dấu hiệu lành xương. Nên tránh các môn thể thao tiếp xúc hoặc thể thao mạo hiểm trong 3 tháng sau phẫu thuật cho đến khi vết gãy lành hoàn toàn.

Biến chứng.

Biến chứng sớm

Nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật có thể xảy ra tới 4,8% trường hợp;

Tê vùng dưới đòn là biến chứng phổ biến nhất, với một nghiên cứu bệnh sử tự nhiên cho thấy tới 83% bệnh nhân có triệu chứng này, triệu chứng này giảm dần theo thời gian và không dẫn đến rối loạn chức năng đáng kể, mặc dù nó có thể kéo dài đến 2 năm sau phẫu thuật;

Nội bào nhô ra và kích ứng da, thường xảy ra khi sử dụng các tấm hoặc đuôi móng tay không có độ che phủ tốt của mô mềm;

tái gãy xương, có thể xảy ra sau cả điều trị phẫu thuật và bảo tồn; tái chấn thương sau phẫu thuật có thể dẫn đến uốn cong hoặc gãy bộ phận giả, hoặc gãy xương xung quanh bộ phận giả;

không liền xương, với tỷ lệ không liền xương là 15% khi điều trị bảo tồn và tỷ lệ không liền xương là 2% khi điều trị bằng phẫu thuật đối với các gãy xương thân xương di lệch hoàn toàn; xương gãy dịch chuyển hoàn toàn, rút ​​ngắn hơn 2 cm, hút thuốc, tuổi cao, chấn thương năng lượng cao, gãy xương lại (mất ổn định cơ học), trật khớp cơ hoành dai dẳng, chất lượng xương kém và mất xương quá mức.

Biến chứng muộn

Viêm xương khớp khớp cùng đòn xảy ra thường xuyên hơn với gãy xương trong khớp (loại Edinburgh 3B2); khi điều trị triệu chứng và bảo tồn không hiệu quả, phần xa xương đòn có thể được cắt bỏ bằng nội soi khớp hoặc phẫu thuật mở;

Chữa lành các biến dạng, xảy ra ở các mức độ khác nhau trong tất cả các trường hợp gãy xương di lệch được điều trị bảo tồn; sự ngắn lại của đai vai kèm theo sự xoay của khối gãy ở phần xa có thể dẫn đến giảm sức mạnh và sức bền cuối cùng của vai, đặc biệt là trong dạng dang vai; thu hẹp đường ra ngực có thể dẫn đến các triệu chứng chèn ép đám rối thần kinh cánh tay; và sự sai lệch của các khớp thành bả vai có thể gây ra sự nghiêng về phía trước của xương bả vai và gây đau vai và đau cơ, nếu rõ ràng rằng các triệu chứng này là do biến dạng. Khi quá trình lành vết thương xảy ra, việc chỉnh sửa xương và cố định tấm nẹp là khả thi tùy theo nhu cầu của bệnh nhân.

Tiên lượng và kết quả

Một nghiên cứu liên quan ở châu Âu đã báo cáo rằng điều trị bằng phẫu thuật đối với các gãy xương giữa đòn di lệch là có hiệu quả, và phân tích tổng hợp của nó cho thấy tỷ lệ dị tật dẫn đến gãy xương không liền xương và malunion gây ra triệu chứng thấp hơn đáng kể ở nhóm phẫu thuật so với nhóm điều trị bảo tồn khi phẫu thuật được so sánh với điều trị bảo tồn; Ngoài ra, nhóm phẫu thuật đã giảm đau sớm và sự cải thiện về điểm số chức năng Constant và DASH rõ rệt hơn.

Tóm tắt

Hầu hết gãy xương đòn là do bạo lực trực tiếp hoặc gián tiếp và việc điều trị có thể được phân loại là điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật. Về mặt điều trị, mặc dù hầu hết các trường hợp gãy xương đòn không có sự dịch chuyển đáng kể đều có thể được điều trị bảo tồn, nhưng lựa chọn điều trị bằng phẫu thuật đối với các trường hợp gãy xương có sự dịch chuyển đáng kể vẫn còn gây tranh cãi. Đối với gãy xương đòn di lệch, điều trị bằng phẫu thuật có tỷ lệ lành xương và kết quả chức năng sớm cao hơn so với điều trị bảo tồn.

Tài liệu tham khảo

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Dịch tễ học về gãy xương đòn. Phẫu thuật khuỷu tay vai J 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch và cộng sự. Gãy xương đòn và xương bả vai. Trong: Quản lý gãy xương cho chăm sóc ban đầu, tái bản lần thứ 2, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Gãy xương đòn ở người lớn. Dịch tễ học và phân loại. Phẫu thuật khớp J Bone Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS thứ 2. Gãy xương thứ ba xa của xương đòn. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Điều trị gãy xương đòn. Băng hình số tám so với dây đeo đơn giản. Vụ bê bối Acta Orthop 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, và cộng sự. So sánh cách treo cánh tay đơn giản và hình số tám băng bó xương đòn cho gãy xương đòn ở trục giữa: một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Xương Khớp J 2015; 97-B: 1562.