Chẩn đoán và điều trị gãy xương xương đòn

Giới thiệu

Gãy xương xương đòn tương đối phổ biến và thường là do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp đến vùng vai. Các nghiên cứu vào đầu những năm 1960 đã báo cáo rằng tỷ lệ gãy xương xương đòn là ít hơn 1%, và điều trị bảo tồn dẫn đến sự hài lòng của bệnh nhân cao; Với sự phát triển gần đây của y học, điều trị phẫu thuật đã đạt được hiệu quả đáng kể; Do đó, các bác sĩ lâm sàng làm việc trong khoa cấp cứu hoặc phòng khám ngoại trú nói chung nên quen thuộc với các biểu hiện và biến chứng phổ biến của chấn thương này và quản lý cơ bản của nó.

Dịch tễ học

Gãy xương xương đòn chiếm 2,6% -5% của tất cả các gãy xương trưởng thành [1,2]. Một nghiên cứu của châu Âu bao gồm 1.000 trường hợp gãy xương xương đòn liên tiếp được tìm thấy [3,4] rằng hơn 66% gãy xương xương đòn xảy ra ở giữa 1/3 xương đòn, khoảng 25% là gãy xương 1/3 bên và 3% là gãy xương trung gian 1/3. Tỷ lệ gãy xương xương đòn cho thấy sự phân bố lưỡng kim, xảy ra chủ yếu ở nam giới dưới 30 tuổi, sau đó là những người trên 70 tuổi.

Giải phẫu lâm sàng

Sáng sớm nhất của bộ xương người để bắt đầu hóa thạch là xương đòn, kết nối xương duy nhất giữa cánh tay trên và thân cây, khớp nối xa với acromion, khớp acromioclavicular (AC), và gần xương, khớp xương ức (SC). Các khớp này được gọi là khớp hoạt dịch không điển hình vì chúng được lót bằng xơ hóa thay vì sụn hyaline. Các xương đòn được neo vào scapula bởi dây chằng acromioclavicular và rostroclavicular và được gắn vào xương ức bởi dây chằng sternoclavicular.

Các xương đòn có hình dạng 's '. Các dự án nửa vòng cung gần trước, để lại chỗ cho bó thần kinh của cực trên. Nửa xa của các dự án ARC ngược (lõm) và sau đó tham gia vào scapula (quá trình rostral và acromion). Gãy xương đòn thường xảy ra ở ngã ba của hai cung (giữa arc), rất có thể là do thiếu dây chằng gắn vào xương lân cận ở khu vực này và vì nó là phần yếu nhất của xương đòn. Khi gãy xương đòn bị dịch chuyển, đoạn gần hầu như luôn được kéo lên (Cephalad) bởi cơ Sternocleidomastoid (được gắn vào đầu gần của xương đòn) và phân đoạn ở phía trên (caudad) Sự co thắt của subscapularis và pectoralis chính (bên trong xoay vòng trên). Điều này chủ yếu là do sự co thắt của các cơ chính của subscapularis và pectoralis (xoay bên trong cánh tay trên và kéo nó về phía ngực).

Đặc trưng

Mục tiêu của điều trị gãy xương xương đòn là giảm thiểu đau và khôi phục chức năng khớp. Hầu hết các gãy xương xương đòn vẫn được điều trị chủ yếu một cách bảo thủ (thường được rút ngắn không quá 15 mm); Các phương pháp điều trị bảo thủ như băng hình tám, dây cẳng tay, băng Sayre, bộ đồ bất động Velpeau và bất động. Việc cố định hệ thống treo được thực hiện trong giai đoạn cấp tính, và các bài tập huấn luyện chuyển động và sức mạnh sớm thường được thực hiện 2-6 tuần sau khi gãy xương khi giảm đau. Việc sử dụng hình 8 băng không được khuyến nghị vì nó có thể dẫn đến vết loét áp lực nách và không liên kết hơn của gãy xương [5,6].

Lịch sử và kiểm tra thể chất

Gãy xương xương đòn được gây ra bởi tác động trực tiếp đến vai sau khi ngã và thường thấy trong các môn thể thao ngoài trời ở giới trẻ và rơi vào tình trạng vô ý ở người già. Điều quan trọng là phải xác định cơ chế chấn thương. Chấn thương năng lượng cao có thể kết hợp với chấn thương đầu và ngực, trong khi gãy xương do chấn thương nhỏ có thể là bệnh lý. Chấn thương mất tập trung đòi hỏi phải bắt đầu sớm và loại trừ cẩn thận việc tách thành ngực, chấn thương thần kinh và mạch máu. Trên lâm sàng, có sưng và bệnh ecchymosis tại vị trí gãy xương, kết hợp với biến dạng và đau. Cần chú ý đến các mô mềm để tăng lên, có thể gây hoại tử da và loét.

Hình ảnh

Hầu hết các gãy xương có thể được chẩn đoán bằng X quang đơn giản. X quang nghiêng 20 ° đầu loại bỏ ảnh hưởng của các hốc ngực chồng chéo. Bệnh nhân nên được chụp X quang ở vị trí tự hỗ trợ để hình dung tốt hơn sự dịch chuyển gãy xương. Trọng lượng để chụp X quang là hữu ích trong việc đánh giá tính toàn vẹn của dây chằng clavicular ở xương đòn ở xa hoặc chấn thương khớp acromioclavicular. Lấy X quang ngực giúp loại trừ một chấn thương ngực liên quan, và việc rút ngắn có thể được đánh giá bằng cách so sánh nó với xương đòn đối diện, cũng như loại trừ việc tách tường scapulothoracic.

Loại

Gõ trật khớp gãy xương AO/OTA: Mã gãy xương xương đòn 15 bao gồm ba vị trí: 15.1 Proximal (trung gian), cơ hoành 15.2 và 15.3 xa (bên). Gây gãy gần (trung gian) và xa (bên) được phân loại là loại A (ngoài khớp), loại B (một phần nội khớp) và loại C (hoàn toàn nội khớp). Gãy thân cây được phân loại là loại A (đơn giản), loại B (nêm) và loại C (bắt đầu). Phân loại AO/OTA của gãy xương và sai lệch không tính đến mức độ dịch chuyển của gãy xương, và hiện đang được sử dụng hạn chế trong điều trị gãy xương do xương đòn và trong việc xác định

Gõ Allman dựa trên vị trí của gãy xương (I: Medial, Cadent 1/3, II: Bên 1/3, III: Medial 1/3) (Hình 7.2.1).

Craig đã tinh chỉnh phân loại này một lần nữa trên cơ sở Allman, với tôi là 1/3 của xương đòn; Loại II là 1/3 bên ngoài của xương đòn, sau đó được chia thành 5 loại dựa trên sự dịch chuyển gãy xương và mối quan hệ với dây chằng clavicular; và loại III là gãy xương của 1/3 bên trong xương đòn, được chia thành 5 loại dựa trên mức độ dịch chuyển gãy và liệu gãy xương có nội khớp hay không.

Việc gõ các gãy xương 1/3 bên của Neer nhấn mạnh tầm quan trọng của dây chằng-clavicular: Loại I xảy ra ở xa dây chằng-clavicular, với khối gãy trung gian thay thế vượt trội; Loại II liên quan đến dây chằng-clavicular và kết quả là khối gãy trung gian được thay thế vượt trội; và loại III mở rộng đến khớp acromioclavicular với dây chằng-clavicular còn nguyên vẹn.

Gõ Edinburgh là một hệ thống phân loại gãy xương cơ hoành theo mức độ dịch chuyển và giao dịch.1 Gãy 1 loại 1 liên quan đến đầu trung gian, loại 2 là gãy xương và loại 3 là gãy xương cuối bên. Các gãy xương của cơ hoành được phân loại theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của tiếp xúc vỏ não giữa các mảnh gãy thành các gãy xương loại A và B. và loại 3 là đầu bên của cơ hoành. Các gãy xương cuối trung gian và bên được chia thành các nhóm nhỏ 1 và 2 tùy theo liệu khớp liền kề có liên quan hay không.

Tương tự, có gõ Rockwood, gõ Jager và gõ Breitner.

Chỉ định phẫu thuật

Gãy cụ thể

1, gãy xương; 

2, dịch chuyển> 2 cm; 

3, rút ​​ngắn> 2 cm; 

4, bắt đầu các mảnh vỡ (> 3); 

5, gãy đa phân đoạn; 

6, gãy xương mở với chấn thương mô mềm; 

7, biến dạng đáng kể (dịch chuyển và rút ngắn); 

8, chấn thương scaphoid.

Chấn thương hợp chất

1, kết hợp tổn thương chi trên ipsilals;

2, chấn thương vai nổi;

3, nhiều thương tích;

4, gãy xương kết hợp với tổn thương thần kinh;

5, gãy xương đa sườn kết hợp với biến dạng thành ngực;

6, rút ​​ngắn xương đòn để tạo thành một vai có cánh;

7, gãy xương khớp hai bên.

Yếu tố bệnh nhân

1, bệnh nhân bị nhiều chấn thương đòi hỏi phải chịu trọng lượng chi trên sớm;

2, Bệnh nhân yêu cầu trở lại chức năng nhanh chóng (ví dụ: thể thao ưu tú và cạnh tranh).

Thời gian phẫu thuật

Phẫu thuật nên được thực hiện mà không chậm trễ khi có chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật.

Một sự chậm trễ trong phẫu thuật sau 2-3 tuần trong các chỉ định tương đối có thể làm tăng khó khăn của việc giảm gãy xương, đặc biệt là khi chuẩn bị cho việc cố định nội bộ giảm kín bằng các kỹ thuật qua da.

Tiếp cận phẫu thuật

Bệnh nhân được đặt ở vị trí ghế bãi biển hoặc vị trí bán vị trí. Vai bị ảnh hưởng được đệm bên dưới để nâng cao xương đòn để dễ phẫu thuật, và cánh tay được khăn để cho phép huy động trong phẫu thuật. Một vết rạch ngang dọc theo trục dài của xương đòn hoặc vết mổ Saber song song với mẫu Langer có thể được chọn.

Lưu ý: Một vết mổ ngang cung cấp mở rộng lớn hơn, trong khi vết mổ theo chiều dọc làm giảm nguy cơ chấn thương thần kinh siêu âm và dễ chịu hơn về mặt thẩm mỹ.

Cố định nội bộ

3.5 Các tấm nén có hệ thống, các tấm tái cấu trúc hoặc LCP nhựa có thể được sử dụng để sửa chữa gãy xương đòn. Các tấm được đặt trơn tru phía trên hoặc trước với xương đòn. Các tấm mạnh hơn trong các chấn thương cơ học sinh học khi được đặt vượt trội, đặc biệt nếu có một vết nứt được thực hiện bên dưới, và đơn giản hơn để hình dung. Việc cố định trong bicortical của các ốc vít là cần thiết, và các lỗ phải được khoan rất cẩn thận, vì có nguy cơ chấn thương cho các dây thần kinh và mạch máu bên dưới. Ưu điểm: Khoan an toàn của kênh vít tấm trước, đặt tấm tấm, đường viền dễ dàng.

Lưu ý: Ghép xương thường không cần thiết cho thủ tục ban đầu; Sau khi cố định nội bộ, điều quan trọng là phải khâu đầy đủ lớp myofascial để che tấm và ngăn ngừa nhiễm trùng.

Cố định nội tâm

Các thiết bị cố định hiện tại bao gồm ghim kirschner, ghim gỗ, ghim hagie, ghim intrablary đàn hồi titan, ốc vít rỗng và móng tay khóa đàn hồi; Ví dụ, móng đàn hồi titan không cho phép khóa tĩnh, không cho phép kiểm soát chiều dài và xoay, và có thể dẫn đến rút ngắn thứ cấp khi được sử dụng cho gãy xương. Kỹ thuật đóng đinh có thể áp dụng chỉ có thể được áp dụng cho gãy xương đòn đơn giản, ngang hoặc xiên.

Thuận lợi

Vết rạch nhỏ hơn, thẩm mỹ hơn, tước mô mềm ít hơn, nguy cơ nhô ra endophyte thấp hơn và sự ổn định liên quan đến sự hình thành vảy.

Bất lợi

kích ứng da hoặc khiếm khuyết tại điểm vào.

Lưu ý: Giảm đóng gãy xương xương đòn đôi khi rất khó khăn và việc tiếp xúc quá nhiều với bàn tay của người vận hành đối với bức xạ được tránh trong quá trình phẫu thuật.

Cố định tấm xâm lấn tối thiểu

Sự tổng hợp tế bào xương xâm lấn tối thiểu của xương đòn được cho là cung cấp sức mạnh cơ học sinh học lớn hơn trong khi tránh những nhược điểm của việc cố định tấm mở hoặc cố định có khung.

Vị trí phẫu thuật của hệ thống 3.5 LCP trước xương đòn, tốt nhất là ở phía dưới xương đòn, cho phép tham chiếu đến xương đòn khỏe mạnh, giúp định hình tấm trước dễ dàng hơn và có được một khẩu độ vít dài hơn.

Áp dụng sớm sự tổng hợp tế bào xương xâm lấn tối thiểu có thể liên quan đến tổn thương thần kinh siêu âm, liên kết kém hoặc rút ngắn các cặp dây ảnh hưởng đến chức năng và uốn cong tấm hoặc gãy.

Tấm cố định gãy xương của đầu bên của xương đòn

Việc lựa chọn cấy ghép tấm phụ thuộc vào kích thước của khối xương bên. Cần tối thiểu 3 ốc vít bicortical cho khối xương bên. Lý tưởng nhất, ốc vít căng nên được sử dụng cho gãy xương xiên. Nếu khối xương quá nhỏ để cố định, một tấm móc xương đòn có thể được sử dụng.

Điều trị trật khớp khớp acromioclavicular

Chấn thương khớp acromioclavicular chiếm 12% chấn thương dầm scapular và thường xảy ra ở các vận động viên tiếp xúc đầy đủ.

Hệ thống dàn dựng được sử dụng phổ biến nhất là dàn đá gỗ. Loại I là một bong gân của dây chằng acromioclavicular với dây chằng chằng lại nguyên vẹn; Loại II là một giọt nước mắt của dây chằng acromioclavicular với dây chằng chằng nguyên vẹn; Loại III là một giọt nước mắt của cả dây chằng acromioclavicular và dây chằng rostroclavicular; Loại IV là một sự dịch chuyển sau của xương đòn xa xôi hình thang; Loại V là một giọt nước mắt hoàn toàn của cả khớp nối acromioclavicular và dây chằng rostroclavicular, với sự dịch chuyển hơn 100 phần trăm của khớp; và chấn thương loại VI là rất hiếm, với xương đòn ở xa di chuyển xuống dưới quá trình rostral.

Điều trị bảo tồn với phanh ngắn hạn với sling đúc hẫng được khuyến nghị cho chấn thương loại I và loại II. Việc quản lý các chấn thương loại III đang gây tranh cãi, với một số tài liệu cho thấy rằng điều trị bảo tồn được chỉ định cho những người trẻ tuổi tích cực. Phục hồi chức năng là tốt mặc dù có thể có mức độ biến dạng khác nhau về ngoại hình. Chấn thương loại IV - VI nghiêm trọng hơn và nên can thiệp phẫu thuật.

Hiện tại, các quy trình phẫu thuật thường được sử dụng là: Kỹ thuật vít khóa Bosworth rostral với sửa chữa một giai đoạn hoặc không sửa chữa dây chằng ;, cố định tấm móc xương đòn, tương tự như đầu bên của gãy xương xương đòn; Cắc cố định tấm tab của Tightrope hoặc chỉ khâu ghim qua ống soi khớp hoặc vết mổ nhỏ; và khâu dây chằng khóa rostral hoặc hệ thống treo gia cố, với vật liệu nhân tạo hoặc gân giữa sự nổi bật của rostral và xương đòn.

Không rõ kỹ thuật phẫu thuật nào có lợi hơn, và mặc dù có thể có một số mức độ mất tích tụ, nhưng hiệu quả cuối cùng của tất cả các kỹ thuật này là thỏa đáng.

Điều trị gãy xương xương đòn cuối cùng và trật khớp khớp xương ức

Những chấn thương này là tương đối hiếm, và một lần nữa thiếu các hướng dẫn điều trị dựa trên y học dựa trên bằng chứng.

Gãy xương đòn giữa thường là gãy xương ngoài khớp với sự dịch chuyển không đáng kể và có thể được điều trị bảo tồn. Sự epiphysis của đầu trung gian của xương đòn thường đóng cửa ở tuổi 23-25 ​​và là bài phân tích cuối cùng để đóng trong cơ thể. Do đó, nhiều chấn thương trung gian thực sự là gãy xương biểu mô của salter-Harris loại I hoặc II. Tia X thông thường rất khó chẩn đoán, với lợi thế là X quang nghiêng đầu 40 ° và so sánh với phía khỏe mạnh có thể cho thấy sự dịch chuyển của đầu giữa của xương đòn và CT cung cấp hình ảnh chẩn đoán tốt nhất.

Gãy xương hoặc trật khớp bị dịch chuyển trước thường có thể được đóng lại và định vị lại, nhưng thường không ổn định và lobotomized để chuyển đổi lại. Chăm sóc giảm nhẹ được khuyến nghị cho các trật khớp hoặc chuyển vị dai dẳng vì chúng thường không dẫn đến suy giảm chức năng. Trật khớp đầu giữa của xương đòn hiếm khi dẫn đến chấn thương trung thất trên, bao gồm chấn thương mạch máu hoặc thậm chí tắc nghẽn khí quản và nén đường thở. Đối với các trật khớp và gãy xương trong đó đoạn trung gian quá nhỏ, các tấm có thể được bắc cầu qua khớp để cố định vào xương ức.

Các phương pháp cố định khác

Ví dụ, cố định bên ngoài với stent, cố định bên ngoài với tấm xương đòn, v.v.

Quản lý sau phẫu thuật

Cánh tay trên nên được bất động trong một khóa huấn luyện con lắc và vai phải được bắt đầu ngay lập tức. 2 tuần sau, bệnh nhân nên được theo dõi để kiểm tra vết thương và xem xét tia X, trong khi có thể bắt đầu tập luyện bằng dây cẳng tay và có thể bắt đầu tập luyện di động khớp không bị hạn chế, nhưng bệnh nhân nên được bảo không nâng trọng lượng với chi bị ảnh hưởng. Huấn luyện sức mạnh có thể được bắt đầu sau 6 tuần sau phẫu thuật khi các dấu hiệu chữa lành xương xuất hiện. Liên hệ với thể thao hoặc thể thao khắc nghiệt nên tránh trong 3 tháng sau khi phẫu thuật cho đến khi gãy xương hoàn toàn được chữa lành.

Biến chứng.

Biến chứng sớm

Nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật có thể xảy ra ở 4,8% trường hợp;

Tột cảm ở khu vực Subclavia là biến chứng phổ biến nhất, với một nghiên cứu lịch sử tự nhiên lên tới 83% bệnh nhân có triệu chứng này, giảm theo thời gian và không dẫn đến rối loạn chức năng đáng kể, mặc dù nó có thể tồn tại đến 2 năm sau phẫu thuật;

Endophyte nhô ra và kích động da, phổ biến với việc sử dụng các tấm đồ sộ hoặc đuôi móng tay mà không có vùng phủ mô mềm tốt;

Tái tạo lại, có thể xảy ra sau khi điều trị phẫu thuật và bảo tồn; Nhiễm trùng lại sau phẫu thuật có thể dẫn đến uốn cong hoặc phá vỡ nội soi, hoặc gãy xương xung quanh endoprosthesis;

Nonunion, với tỷ lệ không liên quan 15% với điều trị bảo tồn và tỷ lệ không liên quan 2% với điều trị phẫu thuật cho gãy xương cơ hoành hoàn toàn thay thế; Sự dịch chuyển hoàn toàn của gãy xương, rút ​​ngắn lớn hơn 2 cm, hút thuốc, tăng tuổi, chấn thương năng lượng cao, tái tạo lại (mất ổn định cơ học), trật khớp cơ hoành, chất lượng xương kém và mất xương quá mức.

Biến chứng muộn

Viêm xương khớp của khớp acromioclavicular xảy ra thường xuyên hơn với gãy xương nội khớp (Edinburgh loại 3B2); Khi điều trị có triệu chứng và bảo tồn không hiệu quả, xương đòn ở xa có thể được cắt bỏ bằng nội soi khớp hoặc bằng phẫu thuật mở;

Chữa bệnh biến dạng, xảy ra ở các mức độ khác nhau trong tất cả các gãy xương được điều trị bảo tồn; Việc rút ngắn dầm scapular kèm theo xoay khối gãy xương xa có thể dẫn đến giảm sức mạnh và sức bền của vai cuối cùng, đặc biệt là trong bắt cóc vai; Việc thu hẹp ổ cắm lồng ngực có thể dẫn đến các triệu chứng nén đám rối cánh tay; Và sự sai lệch của các khớp tường scapulothoracic có thể gây ra nghiêng trước của scapula và tạo ra đau vai và đau cơ, nếu rõ ràng các triệu chứng là do biến dạng khi chữa lành, điều chỉnh xương và cố định tấm là khả thi tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân.

Tiên lượng và kết quả

Một nghiên cứu liên quan ở châu Âu đã báo cáo rằng điều trị phẫu thuật gãy xương giữa có hiệu quả và phân tích tổng hợp của nó cho thấy tỷ lệ mắc bệnh Malunion dẫn đến không bị gãy xương và do bệnh tật sản xuất triệu chứng thấp hơn đáng kể ở nhóm phẫu thuật so với nhóm được điều trị bảo tồn khi phẫu thuật được so sánh với điều trị bảo tồn; Ngoài ra, nhóm phẫu thuật đã giảm đau sớm và sự cải thiện điểm số chức năng không đổi và dấu gạch ngang được phát âm rõ hơn.

Tóm tắt

Hầu hết các gãy xương xương đòn là do bạo lực trực tiếp hoặc gián tiếp, và việc điều trị có thể được phân loại là điều trị bảo thủ hoặc phẫu thuật. Về mặt điều trị, mặc dù hầu hết các gãy xương xương đòn không có sự dịch chuyển đáng kể có thể được điều trị một cách bảo thủ, lựa chọn điều trị phẫu thuật cho các gãy xương với sự dịch chuyển đáng kể là gây tranh cãi. Đối với gãy xương xương đòn thay thế, điều trị phẫu thuật có tỷ lệ chữa lành xương cao hơn và kết quả chức năng sớm so với điều trị bảo tồn.

Tài liệu tham khảo

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Dịch tễ học của gãy xương xương đòn. J Kỷ lại vai Surg khuỷu tay 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Xương khớp và scapula. Trong: Quản lý gãy xương cho chăm sóc chính, tái bản lần 2, WB Saunders, Philadelphia 2002. P.198.

[3] Robinson CM. Gãy xương xương đòn ở người lớn. Dịch tễ học và phân loại. J Bone khớp phẫu thuật BR 1998; 80: 476.

[4] NEER CS 2nd. Gãy xương của phần ba xa của xương đòn. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Điều trị gãy xương do xương khớp. Hình băng tám so với một chiếc sling đơn giản. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. So sánh sling cánh tay đơn giản và con số của tám dải băng clavicular cho gãy xương giữa trục vảy: một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát. Xương khớp J 2015; 97-B: 1562.