Diagnostika a liečba zlomenín kľúčnej kosti

Úvod

Zlomeniny kľúčnej kosti sú relatívne časté a zvyčajne sú výsledkom priamej alebo nepriamej traumy v oblasti ramena. Štúdie zo začiatku 60. rokov 20. storočia uvádzali, že miera nezhojenia zlomenín kľúčnej kosti bola nižšia ako 1 % a konzervatívna liečba viedla k vysokej spokojnosti pacientov; s nedávnym vývojom medicíny dosiahla chirurgická liečba významnú účinnosť; preto by lekári pracujúci na urgentnom príjme alebo všeobecnej ambulancii mali poznať bežné prejavy a komplikácie tohto úrazu a jeho základný manažment.

Epidemiológia

Zlomeniny kľúčnej kosti tvoria 2,6 % – 5 % všetkých zlomenín u dospelých [1,2]. Európska štúdia, ktorá zahŕňala 1 000 po sebe nasledujúcich prípadov zlomenín kľúčnej kosti, zistila [3,4], že viac ako 66 % zlomenín kľúčnej kosti sa vyskytlo v strednej 1/3 kľúčnej kosti, približne 25 % boli laterálne 1/3 zlomeniny a 3 % boli mediálne 1/3 zlomeniny. Výskyt zlomenín kľúčnej kosti vykazoval bimodálnu distribúciu, vyskytujúcu sa predovšetkým u mužov mladších ako 30 rokov, po ktorých nasledovali muži nad 70 rokov.

Klinická anatómia

Najskoršia z ľudskej kostry, ktorá začína osifikácia, je kľúčna kosť, jediné kostené spojenie medzi nadlaktím a trupom, ktoré sa artikuluje distálne s akromiom, akromioklavikulárnym (AC) kĺbom a proximálne s hrudnou kosťou, sternoklavikulárnym (SC) kĺbom. Tieto kĺby sa nazývajú atypické synoviálne kĺby, pretože sú lemované skôr vláknitou chrupavkou ako hyalínovou chrupavkou. Kľúčna kosť je ukotvená k lopatke pomocou akromioklavikulárneho a rostroclavikulárneho väzu a je pripevnená k hrudnej kosti pomocou sternoklavikulárneho väzu.

Kľúčna kosť má tvar 'S'. Proximálny polovičný oblúk vyčnieva dopredu a ponecháva priestor pre neurovaskulárny zväzok hornej končatiny. Distálna polovica oblúka vyčnieva dozadu (konkávne) a potom sa pripája k lopatke (rostrálny výbežok a akromium). Zlomeniny kľúčnej kosti sa zvyčajne vyskytujú na križovatke dvoch oblúkov (stredný oblúk), s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku nedostatku väzov, ktoré sa pripájajú k susedným kostiam v tejto oblasti, a preto, že ide o najslabšiu časť kľúčnej kosti. Keď je zlomenina kľúčnej kosti posunutá, proximálny segment je takmer vždy vytiahnutý nahor (cefaláda) sternokleidomastoidným svalom (pripojeným k proximálnemu koncu kľúčnej kosti) a distálny segment je posunutý nadol (caudad) váhou nadlaktia a kľúčna kosť má tendenciu „skrátiť každý druhý koniec kontrakcie“ (tj. subscapularis a pectoralis major (ktorý vnútorne otáča hornú časť ramena). Je to spôsobené najmä kontrakciou veľkých podlopatkových a prsných svalov (ktoré vnútorne otáčajú hornú časť paže a ťahajú ju smerom k hrudníku).

Vlastnosti

Cieľom liečby zlomeniny kľúčnej kosti je minimalizovať bolesť a obnoviť funkciu kĺbov. Väčšina zlomenín kľúčnej kosti sa stále lieči primárne konzervatívne (zvyčajne skrátené nie viac ako 15 mm); konzervatívnej liečby, ako sú obväzy do ôsmich rokov, popruhy na predlaktie, obväzy Sayre, imobilizačné obleky Velpeau a imobilizácia. Závesná imobilizácia sa vykonáva v akútnej fáze a ranný tréning rozsahu pohybu a silové cvičenia sa zvyčajne vykonávajú 2-6 týždňov po zlomenine, keď bolesť ustúpi. Použitie 8 obväzov sa neodporúča, pretože môže viesť k axilárnym otlakom a väčšiemu nezhojeniu zlomeniny [5,6].

História a fyzikálne vyšetrenie

Zlomeniny kľúčnej kosti sú spôsobené priamym nárazom do ramena po páde a sú bežne pozorované pri vonkajších športoch u mladých a pri neúmyselných pádoch u starších ľudí. Je dôležité definovať mechanizmus zranenia. Poranenia s vysokou energiou sa môžu kombinovať s poraneniami hlavy a hrudníka, zatiaľ čo zlomeniny spôsobené menšou traumou môžu byť patologické. Poranenia spôsobené rozptýlením si vyžadujú včasnú iniciáciu a starostlivé vylúčenie oddelenia hrudnej steny lopatky, neurologických a vaskulárnych poranení. Klinicky dochádza k opuchu a ekchymóze v mieste zlomeniny v kombinácii s deformáciou a citlivosťou. Pozornosť by sa mala venovať mäkkým tkanivám, ktoré sa môžu nadvihnúť, čo môže spôsobiť nekrózu kože a ulceráciu.

Zobrazovanie

Väčšinu zlomenín možno diagnostikovať jednoduchými predozadnými röntgenovými snímkami. Röntgenové snímky so sklonom hlavy 20° eliminujú vplyv prekrývajúcich sa hrudných dutín. Pacienti by sa mali röntgenovo zhotoviť v samonosnej polohe, aby bolo možné lepšie vizualizovať posunutie zlomeniny. Zaťaženie na röntgenové snímky pomáha pri hodnotení integrity rostrálneho klavikulárneho väzu pri poraneniach distálnej kľúčnej kosti alebo akromioklavikulárneho kĺbu. CT pomáha vizualizovať zložité poranenia pletenca lopatky a poskytuje lepšiu vizualizáciu možných poranení proximálnej kľúčnej kosti v sternoklavikulárnom kĺbe. Röntgenové vyšetrenie hrudníka pomáha vylúčiť súvisiace poranenie hrudníka a skrátenie možno posúdiť porovnaním s kontralaterálnou kľúčnou kosťou, ako aj vylúčením oddelenia skapulotorakálnej steny.

Typy

Typizácia zlomeniny AO/OTA: Zlomenina kľúčnej kosti kód 15 pozostáva z troch miest: 15,1 proximálne (mediálne), 15,2 diafýza a 15,3 distálne (laterálne). Proximálne (mediálne) a distálne (laterálne) zlomeniny sú kategorizované ako typ A (extraartikulárne), typ B (čiastočne intraartikulárne) a typ C (úplne intraartikulárne). Zlomeniny trupu sú kategorizované ako typ A (jednoduché), typ B (klinové) a typ C (rozdrvené). Klasifikácia zlomenín a dislokácií AO/OTA nezohľadňuje stupeň posunutia zlomeniny a v súčasnosti má obmedzené použitie pri liečbe zlomenín kľúčnej kosti a pri určovaní prognózy.

Allmanova typizácia je založená na umiestnení zlomeniny (I: mediálna, kadencia 1/3, II: laterálna 1/3, III: mediálna 1/3) (obr. 7.2.1).

Craig spresnil túto klasifikáciu opäť na základe Allmana, pričom ja som bola stredná 1/3 kľúčnej kosti; typ II je vonkajšia 1/3 kľúčnej kosti, ktorá sa potom rozdelila na 5 typov na základe posunutia zlomeniny a vzťahu k rostrálnemu klavikulárnemu väzu; a typ III je zlomenina vnútornej 1/3 kľúčnej kosti, ktorá bola rozdelená do 5 typov na základe stupňa posunutia zlomeniny a toho, či zlomenina bola alebo nebola intraartikulárna.

Neerova typizácia laterálnych 1/3 zlomenín zdôrazňuje dôležitosť rostrálno-klavikulárneho ligamenta: typ I sa vyskytuje distálne od rostrálno-klavikulárneho ligamenta, pričom mediálny blok zlomeniny je posunutý nadradené; typ II zahŕňa rostrálno-klavikulárne väzivo a vedie k tomu, že blok mediálnej zlomeniny je posunutý lepšie; a typ III sa rozširuje na akromioklavikulárny kĺb, pričom rostrálno-klavikulárne väzivo zostáva neporušené.

Edinburghská typizácia je systém klasifikácie zlomenín diafýzy podľa stupňa posunutia a rozdrvenia.1 Zlomeniny typu 1 zahŕňajú mediálny koniec, typ 2 sú zlomeniny diafýzy a typ 3 sú zlomeniny laterálneho konca. Zlomeniny diafýzy sa klasifikujú podľa prítomnosti alebo neprítomnosti kortikálneho kontaktu medzi fragmentmi zlomeniny na typy A a B. Zlomeniny typu 2A sa ďalej klasifikujú ako neposunuté (typ 2A1) a uhlové (typ 2A2), zlomeniny 2B sú klasifikované ako jednoduché alebo klinovité (typ 2B1) a rozdrvené (typ 2B2 a typ 2, typ 3, diafýza typu 3). laterálny koniec diafýzy. Zlomeniny mediálneho a laterálneho konca sú rozdelené do podskupín 1 a 2 podľa toho, či ide o susedný kĺb.

Podobne je na tom písanie Rockwood, Jager a Breitner.

Chirurgické indikácie

Špecifické zlomeniny

1, otvorená zlomenina; 

2, posunutie > 2 cm; 

3, skrátenie >2 cm; 

4, drvenie úlomkov lomu (>3); 

5, viacsegmentová zlomenina; 

6, základná otvorená zlomenina s poranením mäkkých tkanív; 

7, výrazná deformácia (posunutie a skrátenie); 

8, poranenie scaphoidea.

Zložené zranenia

1, Kombinované ipsilaterálne poranenie hornej končatiny;

2, Plávajúce zranenie ramena;

3, mnohopočetné poranenia;

4, zlomenina kombinovaná s neurovaskulárnym poranením;

5, ipsilaterálne mnohopočetné zlomeniny rebier kombinované s deformáciou hrudnej steny;

6, skrátenie kľúčnej kosti na vytvorenie okrídleného ramena;

7, Obojstranné zlomeniny kľúčnej kosti.

Faktory pacienta

1, Pacienti s mnohopočetnými poraneniami vyžadujú skoré znášanie hmotnosti hornej končatiny;

2, Pacienti vyžadujúci rýchly návrat do funkcie (napr. vrcholové a súťažné športy).

Načasovanie operácie

Chirurgický zákrok by sa mal vykonať bezodkladne, ak sú prítomné absolútne indikácie na operáciu.

Oneskorenie operácie o viac ako 2-3 týždne v relatívnych indikáciách môže zvýšiť obtiažnosť repozície zlomeniny, najmä pri príprave na vnútornú fixáciu uzavretej repozície perkutánnymi technikami.

Chirurgický prístup

Pacient je umiestnený v polohe plážového kresla alebo v polosede. Postihnuté rameno je zospodu podložené, aby sa zdvihla kľúčna kosť pre uľahčenie chirurgického zákroku, a rameno je utierané uterákom, aby sa umožnila intraoperačná mobilizácia. Môže sa zvoliť priečny rez pozdĺž dlhej osi kľúčnej kosti alebo rez šabľou rovnobežný s Langerovým vzorom.

Poznámka: Priečny rez poskytuje väčšie rozšírenie, zatiaľ čo pozdĺžny rez znižuje riziko poranenia supraklavikulárneho nervu a je esteticky príjemnejší.

Vnútorná fixácia

3.5 Na fixáciu zlomenín kľúčnej kosti možno použiť systematické kompresné dlahy, rekonštrukčné dlahy alebo plastové LCP. Platničky sú hladko umiestnené nad alebo pred kľúčnou kosťou. Doštičky sú silnejšie pri biomechanických poraneniach, keď sú umiestnené vyššie, najmä ak je pod nimi rozdrvená zlomenina, a sú jednoduchšie na vizualizáciu. Je potrebná bikortikálna fixácia skrutiek a otvory by sa mali vŕtať veľmi opatrne, pretože existuje riziko poranenia nervov a krvných ciev pod nimi. Výhody: bezpečné vŕtanie predného kanála skrutiek dlahy, apozícia dlahy, ľahké tvarovanie.

Poznámka: Pri počiatočnom postupe sa zvyčajne nevyžaduje štepenie kostí; po vnútornej fixácii je dôležité adekvátne zošiť myofasciálnu vrstvu, aby sa platňa prekryla a zabránilo sa infekcii.

Intramedulárna fixácia

Súčasné intramedulárne fixačné zariadenia zahŕňajú Kirschnerove kolíky, Rockwoodove kolíky, Hagieho kolíky, titánové elastické intramedulárne kolíky, duté skrutky a elastické uzamykacie intramedulárne klince; napr. titánové elastické klince neumožňujú statické zaistenie, neumožňujú kontrolu dĺžky a rotácie a môžu viesť k sekundárnemu skráteniu pri použití na rozdrvené zlomeniny. Technika intramedulárneho priklincovania sa môže aplikovať len na jednoduché, priečne alebo šikmé zlomeniny kľúčnej kosti.

Výhody

menší rez, estetickejší, menej odlupovania mäkkých tkanív, nižšie riziko protrúzie endofytov a stabilita spojená s tvorbou chrást.

Nevýhody

podráždenie kože alebo defekty v mieste vstupu.

Poznámka: Uzavretá repozícia zlomenín kľúčnej kosti je niekedy ťažká a počas chirurgických manévrov sa vyhnete nadmernému vystaveniu ruky operátora žiareniu.

Minimálne invazívna fixácia dlahy

Predpokladá sa, že minimálne invazívna platňová osteosyntéza kľúčnej kosti poskytuje väčšiu biomechanickú pevnosť, pričom sa vyhýba nevýhodám fixácie otvorenej platničky alebo intramedulárnej fixácie.

Intraoperačné umiestnenie 3,5-systémového LCP pred kľúčnou kosťou, najlepšie vpredu pod kľúčnou kosťou, umožňuje odkaz na zdravú kľúčnu kosť, čo uľahčuje tvarovanie dlahy vopred a získanie dlhšieho otvoru pre skrutku.

Včasná aplikácia minimálne invazívnej platnovej osteosyntézy môže byť spojená s poranením supraklavikulárneho nervu, zlým zarovnaním alebo skrátením párov drôtov ovplyvňujúcich funkciu a ohnutím alebo zlomeninou platničky.

Fixácia dlahy zlomenín laterálneho konca kľúčnej kosti

Výber platnových implantátov závisí od veľkosti laterálneho kostného bloku. Pre laterálny kostný blok sú potrebné minimálne 3 bikortikálne skrutky. V ideálnom prípade by sa pri šikmých zlomeninách mali použiť napínacie skrutky. Ak je kostný blok príliš malý na fixáciu, možno použiť kľúčnu hákovú doštičku.

Liečba akromioklavikulárnej dislokácie kĺbu

Poranenia akromioklavikulárneho kĺbu predstavujú 12 % poranení pletenca lopatky a často sa vyskytujú u naplnených kontaktných športovcov.

Najčastejšie používaným stagingovým systémom je Rockwood staging. Typ I je podvrtnutie akromioklavikulárneho väzu s intaktným rostroclavikulárnym väzom; typ II je natrhnutie akromioklavikulárneho väzu s intaktným rostroclavikulárnym väzom; typ III je natrhnutie akromioklavikulárneho ligamenta aj rostroclavikulárneho ligamenta; typ IV je zadné posunutie distálnej kľúčnej kosti nabodnutie lichobežníka; typ V je úplné natrhnutie akromioklavikulárneho kĺbu aj rostroclavikulárneho väzu s viac ako 100-percentným posunom kĺbu; a poranenia typu VI sú veľmi zriedkavé, pričom distálna kľúčna kosť je posunutá nadol pod rostrálny výbežok.

Pri poraneniach typu I a typu II sa odporúča konzervatívna liečba s krátkodobým brzdením pomocou konzolového závesu. Liečba poranení typu III je kontroverzná, pričom v niektorých literatúrach sa uvádza, že u aktívnych mladých dospelých je indikovaná konzervatívna liečba. Funkčné zotavenie je dobré, hoci môžu existovať rôzne stupne deformácie vzhľadu. Poranenia typu IV – VI sú závažnejšie a odporúča sa chirurgický zákrok.

V súčasnosti sú bežne používané chirurgické postupy: Bosworthova rostrálna zaisťovacia skrutková technika s jednostupňovou opravou alebo bez opravy väzu; fixácia háčkovej dlahy kľúčnej kosti, podobne ako pri zlomenine kľúčnej kosti na laterálnom konci; fixácia dlahy na pevnom lane alebo kotvový steh cez artroskop alebo malý rez; a rostrálne zaistenie väzivového stehu alebo zosilneného zavesenia s umelým materiálom alebo šľachou medzi rostrálnou eminenciou a kľúčnou kosťou.

Nie je jasné, ktorá chirurgická technika je výhodnejšia, a hoci môže dôjsť k určitému stupňu straty resurfacingu, konečná účinnosť všetkých týchto techník je uspokojivá.

Liečba zlomenín mediálneho konca kľúčnej kosti a dislokácií sternoklavikulárneho kĺbu

Tieto zranenia sú pomerne zriedkavé a opäť chýbajú usmernenia pre liečbu založené na medicíne založenej na dôkazoch.

Zlomeniny mediálnej kľúčnej kosti sú často extraartikulárne zlomeniny s nevýznamným posunom a možno ich liečiť konzervatívne. Epifýza stredného konca kľúčnej kosti sa zvyčajne uzavrie vo veku 23 až 25 rokov a je poslednou epifýzou, ktorá sa v tele uzavrie. Preto mnohé mediálne poranenia sú v skutočnosti zlomeniny epifýzových platničiek Salter-Harris typu I alebo II. Bežné röntgenové snímky sa ťažko diagnostikujú, s výhodou, že röntgenový snímok naklonenia hlavy o 40° a porovnanie so zdravou stranou môže odhaliť posun mediálneho konca kľúčnej kosti a CT poskytuje najlepšie diagnostické zobrazenie.

Zlomeniny alebo dislokácie, ktoré sú posunuté dopredu, môžu byť zvyčajne uzavreté a premiestnené, ale často sú nestabilné a lobotomizované na opätovné premiestnenie. Paliatívna starostlivosť sa odporúča pri pretrvávajúcich dislokáciách alebo posunoch, pretože často nemajú za následok funkčnú poruchu. Dislokácia mediálneho konca kľúčnej kosti posteriorne má zriedkavo za následok poškodenie hornej časti mediastína, vrátane poranenia ciev alebo dokonca obštrukcie priedušnice a kompresie dýchacích ciest. Pri dislokáciách a zlomeninách, kde je mediálny fragment príliš malý, možno dlahy premostiť cez kĺb na fixáciu k hrudnej kosti.

Iné spôsoby fixácie

napr. vonkajšia fixácia stentom, vonkajšia fixácia dlahou kľúčnej kosti atď.

Pooperačný manažment

Nadlaktie by malo byť znehybnené v závese a okamžite by sa malo začať s tréningom kyvadla na ramene. O 2 týždne neskôr by mal byť pacient sledovaný, aby skontroloval ranu a prezrel röntgenové snímky, pričom je možné odstrániť záves predlaktia a začať s neobmedzeným nácvikom pohyblivosti kĺbov, ale pacienta treba upozorniť, aby nedvíhal závažia s postihnutou končatinou. So silovým tréningom možno začať 6 týždňov po operácii, keď sa objavia známky hojenia kostí. Kontaktným športom alebo extrémnym športom sa treba vyhýbať 3 mesiace po operácii, kým sa zlomenina úplne nezahojí.

Komplikácie.

Skoré komplikácie

Pooperačné infekcie rany sa môžu vyskytnúť až v 4,8 % prípadov;

Necitlivosť v podkľúčovej oblasti je najčastejšou komplikáciou, pričom v prírodnej anamnéze až 83 % pacientov s týmto príznakom, ktorý sa časom znižuje a nevedie k významnej dysfunkcii, hoci môže pretrvávať až 2 roky po operácii;

Vyčnievanie endofytov a agitácia kože, bežné pri použití objemných platní alebo nechtových chvostov bez dobrého pokrytia mäkkými tkanivami;

opätovná zlomenina, ktorá sa môže vyskytnúť po chirurgickej aj konzervatívnej liečbe; opätovné poranenie po chirurgickom zákroku môže viesť k ohnutiu alebo zlomeniu endoprotézy alebo zlomenine okolo endoprotézy;

nezhojenie, s 15% mierou nezhojenia pri konzervatívnej liečbe a 2% mierou nezhojenia pri chirurgickom ošetrení pre úplne posunuté diafyzárne zlomeniny; úplné posunutie zlomeniny, skrátenie väčšie ako 2 cm, fajčenie, pribúdajúci vek, vysokoenergetické poranenia, opätovná zlomenina (mechanická nestabilita), vzdorovité diafyzárne dislokácie, zlá kvalita kostí a nadmerný úbytok kostnej hmoty.

Neskoré komplikácie

Osteoartróza akromioklavikulárneho kĺbu sa vyskytuje častejšie pri intraartikulárnych zlomeninách (Edinburgh typ 3B2); ak je symptomatická a konzervatívna liečba neúčinná, distálna kľúčna kosť sa môže resekovať artroskopicky alebo otvorenou operáciou;

Hojenie deformácií, ktoré sa vyskytuje v rôznej miere u všetkých konzervatívne liečených dislokovaných zlomenín; skrátenie pletenca lopatky sprevádzané rotáciou distálneho bloku zlomeniny môže viesť k zníženiu konečnej sily a vytrvalosti ramena, najmä pri abdukcii ramena; zúženie hrudného vývodu môže mať za následok príznaky kompresie brachiálneho plexu; a nesprávne zarovnanie kĺbov skapulotorakálnej steny môže spôsobiť predné naklonenie lopatky a spôsobiť bolesť ramena a myalgiu, ak je jasné, že symptómy sú spôsobené deformáciou. Keď dôjde k hojeniu, je možná korekcia osteotómie a fixácia dlahy v závislosti od potrieb pacienta.

Prognóza a výsledok

Súvisiaca štúdia v Európe uviedla, že chirurgická liečba dislokovaných zlomenín strednej časti kľúčnej kosti bola účinná a jej metaanalýza ukázala, že výskyt malunion vedúcich k nezhojeniu zlomeniny a malunion produkujúcemu symptómy bol významne nižší v chirurgickej skupine ako v konzervatívne liečenej skupine, keď sa chirurgický zákrok porovnával s konzervatívnou liečbou; okrem toho chirurgická skupina znížila bolesť na začiatku a zlepšenie funkčných skóre Constant a DASH bolo výraznejšie.

Zhrnúť

Väčšina zlomenín kľúčnej kosti je spôsobená priamym alebo nepriamym násilím a liečba môže byť kategorizovaná ako konzervatívna alebo chirurgická liečba. Pokiaľ ide o liečbu, hoci väčšina zlomenín kľúčnej kosti bez významného posunu môže byť liečená konzervatívne, možnosť chirurgickej liečby zlomenín s významným posunom je kontroverzná. V prípade zlomenín kľúčnej kosti má chirurgická liečba vyššiu rýchlosť hojenia kostí a skoré funkčné výsledky v porovnaní s konzervatívnou liečbou.

Referencie

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiológia zlomenín kľúčnej kosti. J Surg ramenného lakťa 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch a kol. Zlomeniny kľúčnej kosti a lopatky. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. s.198.

[3] Robinson CM. Zlomeniny kľúčnej kosti u dospelých. Epidemiológia a klasifikácia. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2nd. Zlomeniny distálnej tretiny kľúčnej kosti. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Liečba zlomenín kľúčnej kosti. Osmičkový obväz verzus jednoduchý prak. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, a kol. Porovnanie jednoduchého ramenného popruhu a osemčlenného klavikulárneho obväzu pre zlomeniny kľúčnej kosti stredného hriadeľa: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Kostný kĺb J 2015; 97-B:1562.