Diagnostika a liečba zlomenín kosti

Zavedenie

Zlomeniny kľúčov sú relatívne časté a zvyčajne sú výsledkom priamej alebo nepriamej traumy do oblasti ramien. Štúdie na začiatku 60. rokov uviedli, že miera zlomenín neniónov bola nižšia ako 1%a konzervatívna liečba viedla k vysokej spokojnosti pacientov; S nedávnym vývojom medicíny dosiahla chirurgická liečba významnú účinnosť; Klinickí lekári pracujúci na pohotovostnom oddelení alebo všeobecnej ambulantnej klinike by preto mali poznať spoločné prejavy a komplikácie tohto zranenia a jeho základné riadenie.

Epidemiológia

Zlomeniny kľúčov predstavujú 2,6%-5% všetkých zlomenín dospelých [1,2]. Európska štúdia, ktorá zahŕňala 1 000 po sebe idúcich prípadov zlomenín kosti [3,4], sa zistilo, že viac ako 66% zlomenín kosti sa vyskytlo v strednej 1/3 kosti, približne 25% bolo bočných 1/3 zlomenín a 3% boli stredné 1/3 zlomeniny. Výskyt zlomenín na kosti vykazoval bimodálne distribúciu, ktorá sa vyskytuje predovšetkým u mužov mladších ako 30 rokov, po ktorých nasleduje vek staršie ako 70 rokov.

Klinická anatómia

Najskorším z ľudskej kostry, ktorá začala osifikáciu, je kosť, jediné kostné spojenie medzi hornou rukou a kmeňom, ktoré distálne kĺbuje akromión, akromioklavikulárny (AC) kĺb a proximálne s hrudnou hrudnou hrudou, sternoclavikulárnym kĺbom. Tieto kĺby sa nazývajú atypické synoviálne kĺby, pretože sú lemované skôr fibrocartilážou ako hyalínovou chrupavkou. K dispozícii je ukotvená vankúšik acromioclavikulárnymi a rostroklavikulárnymi väzmi a je pripevnená k hrudnej kosti sternoclavikulárnym väzivom.

K dispozícii je v tvare kľúčovej kosti. Proximálny polovičný oblúk premieta predné a ponecháva priestor pre neurovaskulárny zväzok hornej končatiny. Distálna polovica oblúka projektuje dozadu (konkávne) a potom sa pripojí k lopatke (rostrálny proces a akromion). Zlomeniny kľúčnej kosti sa zvyčajne vyskytujú na križovatke dvoch oblúkov (stredný oblúk), s najväčšou pravdepodobnosťou kvôli nedostatku väzov pripájajúcich sa na susedné kosti v tejto oblasti a pretože je to najslabšia časť kosti. Keď je zlomenina kľúčnej kosti, proximálny segment je takmer vždy ťahaný smerom nahor (cephalad) pomocou sternocleidomastoidného svalu (pripojený k proximálnemu koncu kľúčnej kosti) a distálny segment je posunutý nadol nadol (caudad) o inú hmotnosť, približne o druhú, približne v porovnaní s nimi, približne v dôsledku koncov, približne v porovnaní s “(IE, v dôsledku konca frekvencie), v dôsledku konca frekvencie), v dôsledku konca frekvencie), v dôsledku konca frekvencie), v dôsledku iného v dôsledku konca frekvencie, približne v dôsledku konca flukture), v dôsledku konca frekvencie, približne v porovnaní s nimi, približne v súvislosti s nimi, približne o konci, približne v súvislosti s nimi, približne o konci, približne o konci, ktoré sa v dôsledku frekvencie v dôsledku flidsu) skracujú. Kontrakcia subkapularis a pectoralis major (ktorá interne otáča horné rameno). Je to hlavne kvôli kontrakcii subkapularis a hlavných svalov Pectoralis (ktoré vnútorne otáčajú horné rameno a ťahajú ho smerom k hrudníku).

Funkcie

Cieľom liečby zlomenín kosti je minimalizácia bolesti a obnovenie funkcie kĺbu. Väčšina zlomenín na kosti sa stále lieči primárne konzervatívne (zvyčajne skracované nie viac ako 15 mm); Konzervatívne ošetrenia, ako sú postava osem obväz, popruhy predlaktia, bandáže Sayre, imobilizačné obleky Velpeau a imobilizácia. Imobilizácia suspenzie sa vykonáva v akútnej fáze a včasný rozsah cvičení na výcvik a pevnosť sa zvyčajne vykonáva 2 až 6 týždňov po zlomenine, keď bolesť ustúpi. Použitie obrázku 8 obväzov sa neodporúča, pretože môže viesť k axilárnym tlakovým vredom a viac nečlenom zlomeniny [5,6].

História a fyzické vyšetrenie

Zlomeniny kľúčov sú spôsobené priamym nárazom na rameno po páde a bežne sa vyskytujú vo vonkajších športoch u mladých a neúmyselných pádov u starších ľudí. Je dôležité definovať mechanizmus poranenia. Vysoko energetické zranenia sa môžu kombinovať s zraneniami hlavy a hrudníka, zatiaľ čo zlomeniny vyplývajúce z menšej traumy môžu byť patologické. Zranenia rozptýlenia si vyžadujú včasnú iniciáciu a starostlivé vylúčenie separácie steny hrudnej steny, neurologických a vaskulárnych poranení. Klinicky dochádza k opuchu a ekchymóze v mieste zlomenín v kombinácii s deformáciou a citlivosťou. Pozornosť by sa mala venovať mäkkým tkanivám za zdvihnutie, čo môže spôsobiť nekrózu kože a ulceráciu.

Zobrazovanie

Väčšina zlomenín je možné diagnostikovať jednoduchými prednými rádiografiami. 20 ° Röntgenové snímky hlavy eliminujú účinok prekrývajúcich sa hrudných dutín. Pacienti by mali byť rádiografovaní v samostatnej polohe, aby sa lepšie vizualizovali posun zlomenín. Zákonné nosenie röntgenových snímok je užitočné pri hodnotení integrity rostrálneho klavikulárneho ligamentu v distálnej kosti alebo akromioklavikulárnych poraneniach kĺbov. Pomáha vizualizovať komplexné poranenia s lopakulárnym lemom a poskytuje lepšiu vizualizáciu možných poranení proximálnych kĺbov v sternolavikulárnom kĺbe. Uskutočnenie röntgenového snímania hrudníka pomáha vylúčiť pridružené poškodenie hrudníka a skrátenie je možné posúdiť porovnaním s kontralaterálnou kľúčnou kosťou, ako aj vylúčením separácie steny scapulotorakálnej steny.

Typy

Typovanie dislokácie zlomenín AO/OTA: Kód lokality 15 sa skladá z troch miest: 15.1 proximálnych (medial), 15,2 diafýzy a 15,3 distálne (bočné). Proximálne (stredné) a distálne (bočné) zlomeniny sa kategorizujú ako typ A (extraartikulárny), typ B (čiastočne intraartikulárny) a typ C (úplne intraartikulárny). Zlomeniny kufra sú kategorizované ako typ A (jednoduché), typ B (klin) a typ C (narušené). Klasifikácia zlomenín a dislokácií AO/OTA) nezohľadňuje stupeň vytesnenia zlomeniny a v súčasnosti je obmedzený pri liečbe zlomenín klavice a pri určovaní prognózy.

Allman písanie je založené na umiestnení zlomeniny (I: Medial, Cadent 1/3, II: Bočné 1/3, III: Mediálne 1/3) (obr. 7.2.1).

Craig túto klasifikáciu opäť zdokonaľoval na základe Allmana, pričom som bol stredným 1/3 kľúčnej kosti; Typ II, ktorý je vonkajším 1/3 kosti, ktorá sa potom rozdelila na 5 typov na základe posunu zlomeniny a vzťahu k rostrálnemu klavikulárnemu väzu; a typ III je zlomeninou vnútornej 1/3 kosti, ktorá bola rozdelená na 5 typov na základe stupňa posunu zlomeniny a či bola zlomenina intraartikulárna.

Neerovo typovanie bočných 1/3 zlomenín zdôrazňuje dôležitosť rostral-klavikulárneho väzu: typ I sa vyskytuje vzdialený od rostral-klavikulárneho väzu, pričom stredný blok zlomenín sa vysídlil lepšie; Typ II zahŕňa rostral-klavikulárny väzivo a vedie k tomu, že blok strednej zlomeniny sa vytlačí lepšie; a typ III sa rozširuje na akromioklavikulárny kĺb, pričom zostane neporušený väzijník rostral-klavikulár.

Typovanie Edinburghu je systém klasifikácie zlomenín diafýzy podľa stupňa vytesnenia a vyhodenia.1 Zlomeniny typu 1 zahŕňajú stredný koniec, typ 2 sú zlomeniny diafýzy a typ 3 sú laterálne koncové zlomeniny. Zlomeniny diafýzy sú klasifikované podľa prítomnosti alebo neprítomnosti kortikálneho kontaktu medzi fragmentmi zlomenín do typov A a B. Zlomeniny typu 2a sa ďalej klasifikujú ako nedisplantované (typ 2A1) a typu (typ 2A2), 2B zlomeniny, ktoré sú v mediálnom tvare klinu, aktualizované mediálne kliny, ktoré sú v mediálnom tvare klinov. DemPýza a typ 3 je bočným koncom diafýzy. Mediálne a bočné koncové zlomeniny sú rozdelené do podskupín 1 a 2 podľa toho, či je zapojený susedný kĺb.

Podobne je tu písanie Rockwood, písanie Jager a písanie Breitner.

Chirurgické indikácie

Konkrétne zlomeniny

1, otvorená zlomenina; 

2, posun> 2 cm; 

3, skrátenie> 2 cm; 

4, pokrytie fragmentov zlomenín (> 3); 

5, zlomenina viacerých segmentov; 

6, podkladová otvorená zlomenina s poranením mäkkého tkaniva; 

7, významná deformita (vysídlenie a skrátenie); 

8, poranenie scafoidov.

Zložené zranenia

1, kombinované ipsilaterálne zranenie horných končatín;

2, poranenie plávajúceho ramena;

3, viacnásobné zranenia;

4, zlomenina kombinovaná s neurovaskulárnym poškodením;

5, ipsilaterálne zlomeniny viacerých rebier v kombinácii s deformáciou steny hrudníka;

6, skrátenie kosti za vzniku okrídleného ramena;

7, zlomeniny bilaterálnej kosti.

Faktory

1, pacienti s viacerými zraneniami si vyžadujú včasnú ložisko horných končatín;

2, pacienti, ktorí vyžadujú rýchly návrat k funkcii (napr. Elite a konkurencieschopné športy).

Načasovanie operácie

Chirurgia by sa mala vykonávať bez oneskorenia, keď sú prítomné absolútne indikácie chirurgického zákroku.

Oneskorenie chirurgického zákroku po 2 až 3 týždňoch v relatívnych indikáciách môže zvýšiť obtiažnosť znižovania zlomenín, najmä pri príprave na uzavretú redukčnú vnútornú fixáciu perkutánnymi technikami.

Chirurgický prístup

Pacient je umiestnený do polohy pláže alebo polohy polohy. Ovplyvnené rameno je pod ním čalúnené, aby sa zvýšila kosť z dôvodu ľahkej operácie, a rameno je uterákované, aby sa umožnila intraoperačná mobilizácia. Môže sa zvoliť priečny rez pozdĺž dlhej osi kosti alebo rez Sabre rovnobežne s langerovým vzorom.

Poznámka: Priečny rez poskytuje väčšie rozšírenie, zatiaľ čo pozdĺžny rez znižuje riziko poškodenia supraclavikulárneho nervu a je estetickejší.

Interná fixácia

3.5 Systematické kompresné dosky, rekonštrukčné dosky alebo plastové LCP sa môžu použiť na opravu zlomenín kosti. Doštičky sú hladko umiestnené nad alebo pred kosťou. Doštičky sú silnejšie pri biomechanických zraneniach, keď sú umiestnené lepšie, najmä ak je nižšie pokrytá zlomenina a vizualizácia je jednoduchšia. Je potrebná bicortikálna fixácia skrutiek a otvory by sa mali vyvŕtať s veľkou starostlivosťou, pretože existuje riziko poranenia nervov a krvných ciev pod nimi. Výhody: Bezpečné vŕtanie kanála skrutkovača prednej dosky, uplatnenie dosiek, ľahké kontúrovanie.

POZNÁMKA: Štepovanie kostí sa zvyčajne nevyžaduje pre počiatočný postup; Po vnútornej fixácii je rozhodujúce primerane zotierať myofasciálnu vrstvu, aby zakryla doštičku a zabránila infekcii.

Intramedulárna fixácia

Súčasné intramedulárne fixačné zariadenia zahŕňajú kolíky Kirschner, kolíky Rockwood, špendlíky Hagie, elastické elastické elastické špendlíky, dutiny a elastické uzamykacie intramedulárne nechty; Napr. Titánové elastické nechty neumožňujú statické blokovanie, neumožňujú kontrolu dĺžky a rotácie a môžu mať za následok sekundárne skrátenie pri použití pri riešených zlomeninách. Technika intramedulárneho pribíjania sa dá aplikovať iba na jednoduché, priečne alebo šikmé zlomeniny kosti.

Výhody

Menší rez, viac estetických, menej mäkkých tkanív, nižšie riziko vyčnievania endofytov a stabilita spojené s tvorbou chrasty.

Nevýhody

podráždenie kože alebo defekty v mieste vstupu.

POZNÁMKA: Uzavretá redukcia zlomenín kosti je niekedy zložitá a počas chirurgických manévrov sa zabráni nadmernému vystaveniu ruky operátora k žiareniu.

Minimálne invazívna fixácia dosiek

Predpokladá sa, že minimálne invazívna doska osteosyntéza kosti poskytuje väčšiu biomechanickú pevnosť a zároveň sa zabráni nevýhodám fixácie otvorených dosiek alebo intramedulárnej fixácie.

Intraoperačné umiestnenie LCP systému 3,5 prednej kosti, výhodne pred kosťou, umožňuje odkaz na zdravú kľúčnú kosť, čo uľahčuje formovanie dosky vopred a získanie dlhšej clony skrutiek.

Včasná aplikácia osteosyntézy minimálne invazívnej dosky môže byť spojená s poškodením supraclavikulárneho nervu, zlým zarovnaním alebo skrátením párov drôtov ovplyvňujúcich funkciu a ohýbaním alebo zlomeninou doštičiek.

Fixácia zlomenín bočného konca kľúčnej kosti

Výber doskových implantátov závisí od veľkosti bočného kostného bloku. Pre bočný kostný blok sú potrebné minimálne 3 bicortikálne skrutky. V ideálnom prípade by sa mali napínacie skrutky používať na šikmé zlomeniny. Ak je kostný blok príliš malý na fixáciu, môže sa použiť háčik na kosti.

Liečba dislokácie akromioklavikulárnych kĺbov

Poranenia akromioklavikulárnych kĺbov predstavujú 12% poranení lopatkových opaskov a často sa vyskytujú u plnených kontaktných športovcov.

Najčastejšie používaným stagingovým systémom je inscenácia Rockwood. Typ I je podvrtnutím akromioklavikulárneho ligamentu s neporušeným rostroklavikulárnym väzom; Typ II je slza akromioklavikulárneho ligamentu s neporušeným väzijkom rostroklavikulárneho väzu; Typ III je slza akromioklavikulárneho ligamentu a rostroklavikulárneho väzu; Typ IV je zadným posunom distálnej kosti nabádajúceho lichobežníka; Typ V je úplná slza akromioklavikulárneho kĺbu a rostroklavikulárneho väzu, s viac ako 100 % vytesnením kĺbu; a poranenia typu VI sú veľmi zriedkavé, pričom distálna kosť sa posunula nadol pod rostrálnym procesom.

Pre zranenia typu I a II sa odporúča konzervatívne ošetrenie krátkodobým brzdením konzolovým popruhom. Vedenie zranení typu III je kontroverzné, pričom určitá literatúra naznačuje, že konzervatívna liečba je indikovaná pre aktívnych mladých dospelých. Funkčné zotavenie je dobré, aj keď sa môže vyskytnúť rôzne stupne deformity. Zranenia typu IV - VI sú závažnejšie a odporúča sa chirurgický zákrok.

V súčasnosti bežne používané chirurgické postupy sú: technika Bosworth Rostral Brocking Screp s jednostupňovým opravou alebo žiadnou opravou väzov;, fixácia hákových platne, podobná laterálnemu koncu zlomeniny kosti; Fixácia taniera alebo ukotvená tanier TighTtrope alebo zakotvenie stehu cez artroskop alebo malý rez; a ružové uzamykacie väzové stehy alebo zosilnené zavesenie, s umelým materiálom alebo šľachou medzi rostrálnou eminenciou a kľúčnou kosťou.

Nie je jasné, ktorá chirurgická technika je výhodnejšia, a hoci môže dôjsť k určitému stupňu straty resurfacingu, konečná účinnosť všetkých týchto techník je uspokojivá.

Liečba zlomenín strednej koncovej kosti a dislokácií sternoclavikulárnych kĺbov

Tieto zranenia sú relatívne zriedkavé a opäť existuje nedostatok usmernení o liečbe založených na medicíne založenej na dôkazoch.

Zlomeniny strednej kosti sú často extraartikulárne zlomeniny s zanedbateľným vytesnením a môžu sa liečiť konzervatívne. Epifýza stredného konca kosti sa zvyčajne uzatvára vo veku 23-25 ​​rokov a je poslednou epifýzou, ktorá sa v tele uzavrie. Preto je veľa stredných poranení v skutočnosti zlomeniny epifyzálnych doštičiek Salter-Harris typu I alebo II. Konvenčné röntgenové lúče je ťažké diagnostikovať, s výhodou, že rádiograf sklonu 40 ° hlavy a porovnanie so zdravou stranou môže odhaliť vytesnenie stredného konca kľúčnej kosti a CT poskytuje najlepšie diagnostické zobrazovanie.

Zlomeniny alebo dislokácie, ktoré sa posunuli predne, sa zvyčajne dajú uzavrieť a premiestniť, ale často sú nestabilné a lobotomizované na prepracovanie. Paliatívna starostlivosť sa odporúča na pretrvávajúce dislokácie alebo posuny, pretože často nevedú k funkčnému poškodeniu. Dislokácia mediálneho konca klenby zadne zriedka vedie k poškodeniu horného mediastinálneho poškodenia, vrátane vaskulárneho poškodenia alebo dokonca tracheálnej obštrukcie a kompresie dýchacích ciest. Pre dislokácie a zlomeniny, kde je stredný fragment príliš malý, môžu byť platne premostené cez kĺb na fixáciu k hrudnej kosti.

Ďalšie metódy fixácie

napr. Vonkajšia fixácia so stentom, vonkajšia fixácia s kosťou doštičkou atď.

Pooperačné riadenie

Horné rameno by sa malo imobilizovať v praku a kyvadlo ramena by sa malo začať okamžite. O 2 týždne neskôr by sa mal pacient sledovať, aby skontroloval ranu a preskúmal röntgenové lúče, zatiaľ čo popruh predlaktia je možné odstrániť a môže sa spustiť neobmedzený výcvik mobility kĺbov, ale pacientovi by sa malo oznámiť, aby nevyvinula váhy postihnutou končatinou. Silový tréning sa môže začať 6 týždňov po operácii, keď sa objavia príznaky uzdravenia kostnatého uzdravenia. Kontakt športu alebo extrémneho športu by sa mal vyhnúť 3 mesiace po operácii, až kým sa zlomenina úplne nezdrží.

Komplikácie.

Skoré komplikácie

Pooperačné infekcie rany sa môžu vyskytnúť až v 4,8% prípadov;

Numbness v subklaviánskej oblasti je najbežnejšou komplikáciou, pričom štúdia prírodnej histórie až 83% pacientov s týmto symptómom, ktorá sa časom znižuje a nevedie k významnej dysfunkcii, hoci môže pretrvávať až 2 roky po operácii;

Vyčnievanie endofytov a miešanie pokožky, bežné s použitím objemných dosiek alebo nechtových chvostov bez dobrého pokrytia mäkkého tkaniva;

opätovné zlomenie, ktoré sa môže vyskytnúť po chirurgickom aj konzervatívnom zaobchádzaní; Pooperálne opätovné zranenie môže mať za následok ohyb alebo prerušenie endoprotézy alebo zlomeniny okolo endoprotézy;

nonunion, s 15% nonuniónovou mierou s konzervatívnou liečbou a 2% nonuniónovou rýchlosťou s chirurgickým ošetrením pre úplne vytlačené zlomeniny diafyzálnych frakcií; Kompletné vytesnenie zlomeniny, skrátenie väčšieho ako 2 cm, fajčenie, zvyšujúci sa vek, vysokoenergetické zranenia, opätovné frakovanie (mechanická nestabilita), prepočítané diafyzálne dislokácie, zlá kvalita kostí a nadmerná strata kostí.

Neskoré komplikácie

Osteoartritída akromioklavikulárneho kĺbu sa vyskytuje častejšie s intraartikulárnymi zlomeninami (Edinburgh typu 3B2); Ak je symptomatická a konzervatívna liečba neúčinná, distálna kosti sa môže resekovať artroskopicky alebo otvorenou chirurgiou;

Hojenie deformácie, ktoré sa vyskytuje v rôznych stupňoch u všetkých konzervatívne ošetrených vytlačených zlomenín; Skrátenie lopatkového opasku sprevádzané rotáciou distálneho bloku zlomenín môže mať za následok zníženú konečnú pevnosť a vytrvalosť ramena, najmä v únose ramien; Zúženie hrudného výstupu môže mať za následok príznaky kompresie brachiálneho plexu; a MALIGNÁMI SCAPULOHORICICKÝCH MOŽNÝCH Kĺbov môže spôsobiť predné naklápanie lopatky a produkovať bolesť ramien a myalgie, ak je zrejmé, že príznaky sú z deformácie, keď dôjde k hojeniu, korekcia osteotómie a fixácia doštičiek sú uskutočniteľné v závislosti od potrieb pacienta.

Prognóza a výsledok

Súvisiaca štúdia v Európe uviedla, že chirurgická liečba vysídlených stredne klavikulárnych zlomenín bola účinná a jej metaanalýza ukázala, že výskyt Malunionu, ktorý pri porovnaní chirurgie pri konzervatívnej liečbe bol významne nižší ako v konzervatívnej skupine, bol významne nižší ako v konzervatívne liečenej skupine; Okrem toho chirurgická skupina mala čoskoro zníženú bolesť a zlepšenie funkčných skóre konštantných a pomlčiek bolo výraznejšie.

Zhrnúť

Väčšina zlomenín na kosti je spôsobená priamym alebo nepriamym násilím a liečba sa dá kategorizovať ako konzervatívne alebo chirurgické ošetrenie. Pokiaľ ide o liečbu, hoci väčšina zlomenín kosti bez výrazného vytesnenia sa môže liečiť konzervatívne, je kontroverzná možnosť chirurgickej liečby zlomenín s významným vytesnením. Pri zlomeninách vytlačených kosti má chirurgická liečba vyššiu mieru hojenia kostí a skoré funkčné výsledky v porovnaní s konzervatívnou liečbou.

Odkazy

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiológia zlomenín kosti. J Rameno Lett Surg 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch, a kol. Zlomeniny kľúčnej kosti a lopatky. In: Manažment zlomenín pre primárnu starostlivosť, 2. Ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. S.198.

[3] Robinson CM. Zlomeniny kľúčnej kosti u dospelých. Epidemiológia a klasifikácia. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2.. Zlomeniny distálnej tretiny kosti. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen Po, Lauritzen J. Liečba klavikulárnych zlomenín. Obrázok z ôsmich obväzov v porovnaní s jednoduchým popruhom. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, a kol. Porovnanie jednoduchého popruhu ramena a postavy ôsmich klavikulárnych obväzov pre klavikulárne zlomeniny stredného hriadeľa: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.