Dyagnostik ak Tretman nan Frakti Klavikul

Entwodiksyon

Ka zo kase klavikul yo relativman komen epi anjeneral rezilta nan chòk dirèk oswa endirèk nan rejyon zepòl la. Etid nan kòmansman ane 1960 yo te rapòte ke pousantaj noninyon nan ka zo kase klavikul te mwens pase 1%, ak tretman konsèvatif te lakòz gwo satisfaksyon pasyan; ak devlopman resan nan medikaman, tretman chirijikal te reyalize efikasite enpòtan; Se poutèt sa, klinisyen k ap travay nan depatman ijans oswa klinik jeneral pou pasyan ekstèn yo ta dwe abitye avèk manifestasyon komen ak konplikasyon aksidan sa a ak jesyon debaz li yo.

Epidemyoloji

Ka zo kase klavikul yo reprezante 2.6% -5% nan tout ka zo kase granmoun [1,2]. Yon etid Ewopeyen ki te enkli 1,000 ka zo kase clavicle youn apre lòt te jwenn [3,4] ke plis pase 66% nan ka zo kase clavicle te fèt nan mitan 1/3 nan clavicle a, apeprè 25% te ka zo kase lateral 1/3, ak 3% te ka zo kase 1/3 medyal. Ensidans nan ka zo kase klavikul te montre yon distribisyon bimodal, ki rive sitou nan gason ki poko gen 30 ane, ki te swiv pa moun ki gen plis pase 70 ane.

Anatomi klinik

Pi bonè nan eskèlèt imen an kòmanse osifikasyon se klavikul la, sèl koneksyon zo ant bra anwo a ak kòf la, ki atikile distal ak akromyon an, jwenti akromyoklavikular (AC) la, ak proximally ak sternum la, jwenti sternoclavicular (SC). Yo rele jwenti sa yo jwenti synovial atipik paske yo aliyen ak fibrocartilage olye ke Cartilage hyaline. Se clavicule a ancrage nan scapula a pa ligaman acromioclavicular ak rostroclavicular epi li tache ak sternum la pa ligaman sternoclavicular la.

Klavikul la gen fòm 'S'. Demi-ark proximal la pwojte anteryèman, kite plas pou pake neurovasculaire nan ekstremite siperyè a. Mwatye distal arc la pwojte bak (konkav) epi answit rantre nan omoplat (pwosesis rostral ak akromyon). Frakti nan klavikul la anjeneral rive nan junction de ark yo (mid-arc), gen plis chans akòz mank nan ligaman atache nan zo vwazen nan rejyon sa a ak paske li se pati ki pi fèb nan klavikul la. Lè yon ka zo kase klavikul deplase, segman proximal la prèske toujou rale anlè (sephalad) pa misk sternocleidomastoid la (tache nan fen proximal klavikul la) epi segman distal la deplase anba (caudad) pa pwa anwo bra a, ak klavikul la gen tandans chak 'fè ka zo kase', prensipalman entèfase lòt. akòz kontraksyon subscapularis ak pectoralis pi gwo (ki entèn wotasyon bra anwo a). Sa a se sitou akòz kontraksyon nan misk yo subscapularis ak pectoralis pi gwo (ki intern wotasyon bra anwo a epi rale li nan direksyon pwatrin lan).

Karakteristik

Objektif tretman ka zo clavicule se pou minimize doulè ak retabli fonksyon jwenti. Pifò ka zo kase clavicule yo toujou trete prensipalman konsèvatif (anjeneral vin pi kout pa plis pase 15 mm); tretman konsèvatif tankou figi-of-uit bandaj, fistibal avanbra, pansman Sayre, kostim imobilizasyon Velpeau, ak imobilizasyon. Imobilizasyon sispansyon fèt nan faz egi a, ak fòmasyon mouvman byen bonè ak egzèsis fòs yo anjeneral fèt 2-6 semèn apre ka zo kase a lè doulè a ​​rezoud. Itilizasyon figi 8 bandaj pa rekòmande paske li ka mennen nan maleng presyon axillary ak plis ki pa sendika nan ka zo kase a [5,6].

Istwa ak Egzamen Fizik

Ka zo kase klavikul yo te koze pa enpak dirèk sou zepòl la apre yon tonbe epi yo souvan wè nan espò deyò nan jèn yo ak nan tonbe inadvèrtan nan granmoun aje yo. Li enpòtan pou defini mekanis nan aksidan. Blesi ki gen gwo enèji ka konbine avèk blesi nan tèt ak nan pwatrin, tandiske ka zo kase ki soti nan chòk minè ka patolojik. Blesi distraksyon mande pou inisyasyon bonè ak esklizyon atansyon nan separasyon miray pwatrin scapular, blesi newolojik ak vaskilè. Klinikman, gen anflamasyon ak ekimoz nan sit ka zo kase a, konbine avèk defòmasyon ak sansibilite. Atansyon yo ta dwe peye tisi mou yo pou jacking moute, ki ka lakòz nekwoz po ak ilsè.

Imaging

Pifò ka zo kase ka dyagnostike pa senp radyografi anteroposterior. 20 ° radyografi enklinezon tèt elimine efè a nan kavite thoracique sipèpoze. Pasyan yo ta dwe fè radyografi nan pozisyon oto-sipòte yo pi byen visualiser deplasman ka zo kase. Pwa-pote pou radyografi itil nan evalye entegrite nan ligaman an rostral clavicular nan blesi distal clavicle oswa akromioclavicular jwenti.CT ede visualize blesi konplèks senti scapular epi li bay pi bon vizyalizasyon nan blesi clavicle proximal posib nan jwenti sternoclavicular la. Lè w pran yon radyografi pwatrin yo ede eskli yon blesi thoracic ki asosye, epi yo ka evalye mantèg lè w konpare li ak klavikul kont-lateral la, epi tou pou elimine separasyon miray scapulothoracic.

Kalite

Sezisman Dislokasyon Frakti AO/OTA: Kòd 15 pou ka zo kase klavik la gen twa sit: 15.1 proximal (medyal), 15.2 dyafiz, ak 15.3 distal (lateral). Ka zo kase proximal (medyal) ak distal (lateral) yo klase kòm kalite A (siplemantè), kalite B (pasyèlman entra-artikulè), ak kalite C (konplètman entra-artikulè). Ka zo kase kòf yo kategorize kòm kalite A (senp), kalite B (bon rapò sere), ak kalite C (konminye). Klasifikasyon AO / OTA nan ka zo kase ak dislokasyon pa pran an kont degre nan deplasman nan ka zo kase a, epi li se kounye a nan itilizasyon limite nan tretman an nan ka zo kase klavikul ak nan detèmine pronostik.

Sezisman Allman baze sou kote ka zo kase a (I: medyal, kadant 1/3, II: lateral 1/3, III: medyal 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig rafine klasifikasyon sa a ankò sou baz Allman, ak mwen ki te mitan 1/3 nan klavikul la; tip II yo te ekstèn 1/3 nan klavikul la, ki te Lè sa a, divize an 5 kalite ki baze sou deplasman ka zo kase ak relasyon ak ligaman an rostral clavicular; ak tip III ke yo te ka zo kase anndan 1/3 nan klavikul la, ki te divize an 5 kalite ki baze sou degre nan deplasman ka zo kase ak si wi ou non ka zo kase a te entra-articular.

Sezisman Neer nan ka zo kase lateral 1/3 mete aksan sou enpòtans ligaman rostral-clavicular la: kalite I rive distal nan ligaman rostral-clavicular la, ak blòk ka zo kase medyal la deplase siperyè; tip II enplike ligaman rostral-klavikilè a ak rezilta nan blòk la ka zo kase medyal yo te deplase siperyè; ak tip III pwolonje nan jwenti a akromioclavicular ak ligaman rostral-clavicular la rete entak.

Edinburgh sezisman se yon sistèm klasifikasyon nan ka zo kase diaphysis selon degre nan deplasman ak comminution.1 Kalite 1 ka zo kase enplike nan fen medyal, tip 2 se ka zo kase diaphysis ak tip 3 se ka zo kase fen lateral. Ka zo kase dyafiz yo klase dapre prezans oswa absans kontak kortik ant fragman ka zo kase yo nan kalite A ak B. Kalite 2A ka zo kase yo plis klase kòm nondisplaced (tip 2A1) ak angulated (tip 2A2), ka zo kase 2B yo klase kòm senp oswa ki gen fòm kwen (kalite 2B1) ak comminuted (kalite 1B2 nan fen ka zo kase). dyafiz ak tip 3 se fen lateral dyafiz la. Ka zo kase fen medyal ak lateral yo divize an sougwoup 1 ak 2 selon si jwenti adjasan an enplike.

Menm jan an tou gen sezisman Rockwood, sezisman Jager, ak sezisman Breitner.

Endikasyon chirijikal

Ka zo kase espesifik

1, ka zo kase louvri; 

2, deplasman> 2 cm; 

3, mantèg> 2 cm; 

4, konminisyon nan fragman ka zo kase (> 3); 

5, milti-segman ka zo kase; 

6, kache ka zo kase louvri ak aksidan tisi mou; 

7, defòmasyon enpòtan (deplasman ak mantèg); 

8, aksidan scaphoid.

Blesi konpoze

1, Konbine ipsilateral blesi nan ekstremite siperyè;

2, K ap flote aksidan zepòl;

3, blesi miltip;

4, ka zo kase konbine avèk aksidan newovaskilè;

5, ka zo kòt miltip ipsilateral konbine avèk defòmasyon miray pwatrin;

6, mantèg klavikul pou fòme yon zepòl zèl;

7, ka zo kase clavicule bilateral.

Faktè Pasyan yo

1, Pasyan ki gen blesi miltip mande pou pote pwa byen bonè nan ekstremite siperyè;

2, Pasyan ki bezwen retounen rapid nan fonksyon (egzanp, espò elit ak konpetitif).

Distribisyon operasyon an

Operasyon yo ta dwe fèt san reta lè endikasyon absoli pou operasyon yo prezan.

Yon reta nan operasyon pi lwen pase 2-3 semèn nan endikasyon relatif yo ka ogmante difikilte pou rediksyon ka zo kase, espesyalman lè w ap prepare pou rediksyon fèmen entèn fiksasyon pa teknik perkutane.

Aksè chirijikal

Yo mete pasyan an nan pozisyon chèz plaj la oswa pozisyon semi-chita. Se zepòl ki afekte a Matlasye anba pou elve klavikul la pou fasilite operasyon an, epi bra a sèvyèt pou pèmèt mobilizasyon entraoperasyon. Yo ka chwazi yon ensizyon transverse sou aks long klavik la oswa yon ensizyon sable paralèl ak modèl langer la.

Remak: Yon ensizyon transverse bay pi gwo ekstansyon, pandan y ap yon ensizyon lonjitidinal diminye risk pou yo blese nè supraklavikulèr epi li pi bèl estetik.

Entèn fiksasyon

3.5 Plak konpresyon sistematik, plak rekonstriksyon, oswa LCP plastik yo ka itilize pou ranje ka zo kase klavikul. Plak yo byen plase anwo oswa devan klavikul la. Plak yo pi fò nan blesi byomekanik lè yo mete siperyèman, espesyalman si gen yon ka zo kase konminye anba a, epi yo pi senp yo vizyalize. Fiksasyon bicortical nan vis yo nesesè, epi twou yo ta dwe komanse fouye ak anpil atansyon, paske gen yon risk pou yo blese nè yo ak veso sangen ki anba yo. Avantaj: perçage san danje nan kanal la vis plak antérieure, apozisyon plak, fasil kontou.

Remak: grèf zo anjeneral pa obligatwa pou pwosedi inisyal la; apre fiksasyon entèn, li enpòtan pou byen suture kouch myofascial la pou kouvri plak la epi anpeche enfeksyon.

Entramedulary fixation

Aparèy fixation intramedulè aktyèl yo gen ladan broch Kirschner, broch Rockwood, broch Hagie, Titàn broch elastik entramedulè, vis kre, ak klou elastik bloke intramedulè; egzanp, klou elastik Titàn pa pèmèt pou bloke estatik, pa pèmèt pou kontwòl longè ak wotasyon, epi yo ka lakòz yon mantèg segondè lè yo itilize pou ka zo kase konminuted. Teknik klou intramedulè a ​​ka aplike sèlman nan ka zo kase klavikul senp, transverse oswa oblik.

Avantaj

pi piti ensizyon, plis ayestetik, mwens tisi mou nidite, pi ba risk pou pwotrusion andofit, ak estabilite ki asosye ak fòmasyon scab.

Dezavantaj

iritasyon po oswa domaj nan pwen an antre.

Remak: Rediksyon fèmen nan ka zo kase klavikul pafwa difisil ak twòp ekspoze nan men operatè a nan radyasyon evite pandan manèv chirijikal.

Minimman pwogrese fikse plak

Osteosentèz plak ki pi piti a pwogrese nan klavikul la te panse bay pi gwo fòs byomekanik pandan y ap evite dezavantaj yo nan fiksasyon plak louvri oswa fiksasyon entramedulè.

Entraoperativ plasman nan 3.5 sistèm LCP anteryè nan klavikul la, de preferans anteryèman anba klavikul la, pèmèt referans a klavikul la an sante, sa ki fè li pi fasil yo fòme plak la davans ak jwenn yon ouvèti vis ki pi long.

Aplikasyon bonè nan osteosentèz plak minim pwogrese ka asosye ak blesi nè supraclavicular, aliyman pòv oswa mantèg pè fil ki afekte fonksyon, ak koube plak oswa ka zo kase.

Plak fiksasyon ka zo kase nan fen lateral klavikul la

Chwa a nan enplantasyon plak depann sou gwosè a nan blòk zo lateral la. Yo mande yon minimòm de 3 vis bicortical pou blòk zo lateral la. Idealman, vis tansyon yo ta dwe itilize pou ka zo kase oblik. Si blòk zo a twò piti pou fikse, yo ka itilize yon plak zen clavicule.

Tretman nan dislokasyon jwenti akromioclavicular

Acromioclavicular blesi jwenti kont pou 12% de blese senti scapular Et souvan rive nan plen kontak sportifs.

Sistèm staging ki pi souvan itilize se Rockwood. Kalite I se yon lukse ligaman acromioclavicular ak ligaman rostroclavicular la entak; tip II se yon chire nan ligaman akromiyoklavikulèr ak ligaman rostroclavicular la entak; tip III se yon chire tou de ligaman akromiyoklavikilè ak ligaman rostroklavikilè a; tip IV se yon deplasman dèyè nan klavikul la distal anpale trapèz la; tip V se yon chire konplè nan tou de jwenti a akromiyoklavikilè ak ligaman rostroclavicular, ak plis pase 100 pousan deplasman nan jwenti a; ak blesi tip VI yo trè ra, ak klavikul distal la deplase anba anba pwosesis rostral la.

Tretman konsèvatif ak frenaj kout tèm ak yon fistibal cantilever rekòmande pou blesi tip I ak tip II. Jesyon an nan blesi tip III se kontwovèsyal, ak kèk literati sijere ke tretman konsèvatif endike pou jèn adilt aktif. Rekiperasyon fonksyonèl se yon bon bagay byenke ka gen diferan degre deformation nan aparans. Kalite IV - VI blesi yo pi grav epi yo rekòmande entèvansyon chirijikal.

Kounye a, pwosedi chirijikal yo souvan itilize yo se: Bosworth rostral bloke teknik vis ak reparasyon yon sèl-etap oswa pa gen okenn reparasyon nan ligaman an;, fiksasyon plak zen clavicule, menm jan ak fen lateral nan ka zo kase clavicule; Fiksasyon plak tab Tightrope a oswa jete jete lank atravè yon atwoskòp oswa yon ti ensizyon; ak suture ligaman fèmen rostral oswa sispansyon ranfòse, ak materyèl atifisyèl oswa tandon ant eminence rostral ak klavikul la.

Li pa klè ki teknik chirijikal ki pi avantaje, epi byenke ka gen kèk degre nan pèt nan resurfacing, efikasite nan ultim nan tout teknik sa yo se satisfezan.

Tretman nan ka zo kase clavicle fen medyòm ak dislokasyon jwenti sternoclavicular

Blesi sa yo relativman ra, epi ankò gen yon mank de gid tretman ki baze sou medikaman ki baze sou prèv.

Ka zo kase clavicule medyòm yo souvan ka zo kase ekstra-artikulè ak deplasman ensiyifyan epi yo ka trete yon fason konsèvatif. Epifiz nan fen medyòm nan klavikul la tipikman fèmen nan 23-25 ​​ane ki gen laj epi li se dènye epifiz la fèmen nan kò a. Se poutèt sa, anpil blesi medya yo se aktyèlman ka zo kase plak epiphyseal nan Salter-Harris kalite I oswa II. Radyografi konvansyonèl yo difisil pou fè dyagnostik, ak avantaj ke yon radyografi enklinezon tèt 40 ° ak konparezon ak bò ki an sante ka revele deplasman nan fen medyòm nan klavikul la, ak CT bay pi bon imaj dyagnostik la.

Ka zo kase oswa dislokasyon ki deplase anteryèman ka anjeneral fèmen ak repozisyon, men yo souvan enstab ak lobotomize pou re-deplasman. Swen palyatif rekòmande pou dislokasyon ki pèsistan oswa deplasman paske yo souvan pa lakòz pwoblèm fonksyonèl. Dislokasyon nan fen medyal la nan klavikul la raman rezilta nan blesi medyastinal anwo, ki gen ladan aksidan vaskilè oswa menm blokaj tracheal ak konpresyon Airway. Pou dislokasyon ak ka zo kase kote fragman medyal la twò piti, plak yo ka fè pon atravè jwenti a pou fikse nan sternum la.

Lòt metòd fiksasyon

egzanp fiksasyon ekstèn ak stent, fiksasyon ekstèn ak plak klavikul, elatriye.

Jesyon apre operasyon

Anwo bra a ta dwe imobilize nan yon fistibal ak fòmasyon pandil zepòl yo ta dwe kòmanse imedyatman. 2 semèn apre, yo ta dwe swiv pasyan an pou tcheke blesi a epi revize radyografi yo, pandan y ap ka retire fistibal avanbra a epi yo ka kòmanse fòmasyon san restriksyon pou jwenti mobilite, men yo ta dwe di pasyan an pa leve pwa ak manm ki afekte a. Fòs fòmasyon ka kòmanse nan 6 semèn apre operasyon lè siy gerizon zo parèt. Espò kontak oswa espò ekstrèm yo ta dwe evite pou 3 mwa apre operasyon jiskaske ka zo kase a geri nèt.

Konplikasyon.

Konplikasyon bonè

Enfeksyon blesi apre operasyon ka rive nan jiska 4.8% nan ka yo;

Pèt sansasyon nan rejyon subklavi a se konplikasyon ki pi komen, ak yon etid istwa natirèl ki rive jiska 83% nan pasyan ki gen sentòm sa a, ki diminye sou tan epi ki pa mennen nan malfonksyònman enpòtan, byenke li ka pèsiste jiska 2 ane apre operasyon;

Pwoteksyon andofit ak ajitasyon po, komen ak itilizasyon plak volumineuz oswa ke klou san bon pwoteksyon tisi mou;

re-frakti, ki ka rive apre tou de tretman chirijikal ak konsèvatif; re-blesi apre-chirijikal ka lakòz koube oswa kraze nan andopwotèz la, oswa ka zo kase alantou andopwotèz la;

nonunion, ak yon pousantaj nonunion 15% ak tretman konsèvatif ak yon pousantaj nonunion 2% ak tretman chirijikal pou ka zo kase diaphyseal konplètman deplase; deplasman konplè nan ka zo kase a, mantèg ki pi gran pase 2 cm, fimen, ogmante laj, blesi ki gen gwo enèji, re-frakti (enstabilite mekanik), dislokasyon diaphyseal rekalsitran, bon jan kalite zo pòv, ak pèt zo twòp.

Konplikasyon an reta

Osteoartriti nan jwenti acromioclavicular rive pi souvan ak ka zo kase entra-artikulèr (Edinburgh tip 3B2); lè tretman sentòm ak konsèvatif pa efikas, clavicle distal la ka rezeksyon arthroscopically oswa pa operasyon louvri;

Gerizon defòmite, ki rive nan diferan degre nan tout ka zo kase deplase yo trete yon fason konsèvatif; mantèg sentiwon scapular la akonpaye pa wotasyon blòk ka zo kase distal la ka lakòz diminye fòs zepòl final ak andirans, espesyalman nan anlèvman zepòl; rediksyon nan priz la torasik ka lakòz sentòm konpresyon brachial plexus; ak move aliyman nan jwenti yo miray scapulothoracic ka lakòz panche anteryè nan scapula a ak pwodwi doulè nan zepòl ak myalji, si li klè ke sentòm yo soti nan defòmasyon Lè gerizon rive, koreksyon osteotomi ak fiksasyon plak yo posib tou depann de bezwen pasyan an.

Pronostik ak rezilta

Yon etid ki gen rapò an Ewòp rapòte ke tretman chirijikal nan ka zo kase midclavicular deplase te efikas, ak meta-analiz li yo te montre ke ensidans la nan malunion ki mennen nan ka zo kase nonunion ak sentòm-pwodwi malunion te siyifikativman pi ba nan gwoup la chirijikal pase nan gwoup la konsèvatif trete lè operasyon yo te konpare ak tretman konsèvatif; nplis de sa, gwoup chirijikal la te redwi doulè byen bonè, ak amelyorasyon nan nòt fonksyonèl Constant ak DASH te pi pwononse.

Rezime

Pifò ka zo kase klavikul yo te koze pa vyolans dirèk oswa endirèk, epi tretman an ka klase kòm tretman konsèvatif oswa chirijikal. An tèm de tretman, byenke pifò ka zo kase klavikul san deplasman enpòtan yo ka trete yon fason konsèvatif, opsyon nan tretman chirijikal pou ka zo kase ak deplasman enpòtan se kontwovèsyal. Pou ka zo kase clavicule deplase, tretman chirijikal gen yon pi gwo pousantaj nan gerizon zo ak rezilta fonksyonèl bonè konpare ak tretman konsèvatif.

Referans

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemyoloji nan ka zo kase klavikul. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Ka zo kase klavikul ak omoplat. Nan: Jesyon Frakti pou Swen Prensipal, 2yèm ed, WB Saunders, Philadelphia 2002. p.198.

[3] Robinson CM. Frakti nan klavikul la nan adilt la. Epidemyoloji ak klasifikasyon. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2yèm. Frakti nan tyè distal la nan klavikul la. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Tretman nan ka zo kase clavicular. Figi-of-uit bandaj kont yon fistibal senp. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Konparezon nan fistibal bra senp ak figi nan uit bandaj clavicular pou ka zo kase clavicular midshaft: yon etid kontwole owaza. Zo Joint J 2015; 97-B:1562.