Diagnóstico y tratamiento de fracturas de clavícula

Introducción

Las fracturas de clavícula son relativamente comunes y generalmente son el resultado de un traumatismo directo o indirecto en la región del hombro. Los estudios de principios de la década de 1960 informaron que la tasa de pseudoartrosis en las fracturas de clavícula era inferior al 1% y el tratamiento conservador produjo una alta satisfacción del paciente; con el reciente desarrollo de la medicina, el tratamiento quirúrgico ha alcanzado una eficacia significativa; por lo tanto, los médicos que trabajan en el departamento de emergencias o en la clínica ambulatoria general deben estar familiarizados con las manifestaciones y complicaciones comunes de esta lesión y su manejo básico.

Epidemiología

Las fracturas de clavícula representan entre el 2,6% y el 5% de todas las fracturas en adultos [1,2]. Un estudio europeo que incluyó 1.000 casos consecutivos de fracturas de clavícula encontró [3,4] que más del 66% de las fracturas de clavícula ocurrieron en el tercio medio de la clavícula, aproximadamente el 25% fueron fracturas de 1/3 lateral y el 3% fueron fracturas de 1/3 medial. La incidencia de fracturas de clavícula mostró una distribución bimodal, ocurriendo principalmente en hombres menores de 30 años, seguidos de los mayores de 70 años.

Anatomía clínica

La osificación más temprana del esqueleto humano es la clavícula, la única conexión ósea entre la parte superior del brazo y el tronco, que se articula distalmente con el acromion, la articulación acromioclavicular (AC), y proximalmente con el esternón, la articulación esternoclavicular (SC). Estas articulaciones se denominan articulaciones sinoviales atípicas porque están revestidas de fibrocartílago en lugar de cartílago hialino. La clavícula está anclada a la escápula por los ligamentos acromioclavicular y rostroclavicular y está unida al esternón por el ligamento esternoclavicular.

La clavícula tiene forma de 'S'. El semiarco proximal se proyecta hacia delante, dejando espacio para el haz neurovascular de la extremidad superior. La mitad distal del arco se proyecta hacia atrás (cóncava) y luego se une a la escápula (apófisis rostral y acromion). Las fracturas de clavícula suelen ocurrir en la unión de los dos arcos (arco medio), muy probablemente debido a la falta de ligamentos que se unen a los huesos vecinos en esta región y porque es la parte más débil de la clavícula. Cuando una fractura de clavícula se desplaza, el segmento proximal casi siempre es empujado hacia arriba (en dirección cefálica) por el músculo esternocleidomastoideo (unido al extremo proximal de la clavícula) y el segmento distal es desplazado hacia abajo (caudad) por el peso de la parte superior del brazo, y la clavícula tiende a 'acortarse' (es decir, los extremos de la fractura se cruzan entre sí), principalmente debido a la contracción del subescapular y del pectoral mayor (que gira internamente la parte superior del brazo). Esto se debe principalmente a la contracción de los músculos subescapular y pectoral mayor (que rotan internamente la parte superior del brazo y lo tiran hacia el pecho).

Características

El objetivo del tratamiento de la fractura de clavícula es minimizar el dolor y restaurar la función articular. La mayoría de las fracturas de clavícula todavía se tratan principalmente de forma conservadora (por lo general, acortadas en no más de 15 mm); tratamientos conservadores como vendajes en forma de ocho, cabestrillos para antebrazo, vendajes Sayre, trajes de inmovilización Velpeau e inmovilización. La inmovilización en suspensión se realiza en la fase aguda, y el entrenamiento temprano de rango de movimiento y ejercicios de fuerza generalmente se realizan entre 2 y 6 semanas después de la fractura, cuando el dolor desaparece. No se recomienda el uso de vendajes en forma de 8, ya que puede provocar úlceras por presión axilares y más pseudoartrosis de la fractura [5,6].

Historia y examen físico

Las fracturas de clavícula son causadas por el impacto directo en el hombro después de una caída y se observan comúnmente en deportes al aire libre en los jóvenes y en caídas involuntarias en los ancianos. Es importante definir el mecanismo de lesión. Las lesiones de alta energía pueden combinarse con lesiones en la cabeza y el tórax, mientras que las fracturas resultantes de traumatismos menores pueden ser patológicas. Las lesiones por distracción requieren un inicio temprano y una cuidadosa exclusión de la separación de la pared escapular del tórax y de las lesiones neurológicas y vasculares. Clínicamente, hay hinchazón y equimosis en el sitio de la fractura, combinadas con deformidad y dolor a la palpación. Se debe prestar atención a los tejidos blandos al levantarlos, lo que puede provocar necrosis y ulceración de la piel.

Imágenes

La mayoría de las fracturas se pueden diagnosticar mediante radiografías anteroposteriores simples. Las radiografías con inclinación de la cabeza de 20° eliminan el efecto de la superposición de las cavidades torácicas. Los pacientes deben ser radiografiados en posición de autoapoyo para visualizar mejor el desplazamiento de la fractura. La carga de peso para las radiografías es útil para evaluar la integridad del ligamento clavicular rostral en lesiones de la clavícula distal o de la articulación acromioclavicular. La TC ayuda a visualizar lesiones complejas de la cintura escapular y proporciona una mejor visualización de posibles lesiones de la clavícula proximal en la articulación esternoclavicular. La realización de una radiografía de tórax ayuda a descartar una lesión torácica asociada, y se puede evaluar el acortamiento comparándola con la clavícula contralateral, además de descartar la separación de la pared escapulotorácica.

Tipos

Tipos de fractura y luxación AO/OTA: El código de fractura de clavícula 15 consta de tres sitios: 15,1 proximal (medial), 15,2 diáfisis y 15,3 distal (lateral). Las fracturas proximales (mediales) y distales (laterales) se clasifican en tipo A (extraarticular), tipo B (parcialmente intraarticular) y tipo C (completamente intraarticular). Las fracturas de tronco se clasifican en tipo A (simple), tipo B (en cuña) y tipo C (conminuta). La clasificación AO/OTA de fracturas y luxaciones no tiene en cuenta el grado de desplazamiento de la fractura y actualmente tiene un uso limitado en el tratamiento de las fracturas de clavícula y para determinar el pronóstico.

La tipificación de Allman se basa en la ubicación de la fractura (I: medial, cadente 1/3, II: lateral 1/3, III: medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig volvió a refinar esta clasificación basándose en Allman, siendo I el tercio medio de la clavícula; el tipo II es el tercio externo de la clavícula, que luego se dividió en 5 tipos según el desplazamiento de la fractura y la relación con el ligamento clavicular rostral; y el tipo III es la fractura del tercio interno de la clavícula, que se dividió en 5 tipos según el grado de desplazamiento de la fractura y si la fractura era o no intraarticular.

La tipificación de Neer de las fracturas de 1/3 lateral enfatiza la importancia del ligamento rostral-clavicular: el tipo I ocurre distal al ligamento rostral-clavicular, con el bloque de fractura medial desplazado hacia arriba; el tipo II afecta al ligamento rostral-clavicular y provoca que el bloque de fractura medial se desplace hacia arriba; y el tipo III se extiende a la articulación acromioclavicular y el ligamento rostral-clavicular permanece intacto.

La tipificación de Edimburgo es un sistema de clasificación de las fracturas de diáfisis según el grado de desplazamiento y conminución1. Las fracturas tipo 1 afectan al extremo medial, las tipo 2 son fracturas de diáfisis y las tipo 3 son fracturas del extremo lateral. Las fracturas de la diáfisis se clasifican según la presencia o ausencia de contacto cortical entre los fragmentos de fractura en los tipos A y B. Las fracturas de tipo 2A se clasifican además en no desplazadas (tipo 2A1) y anguladas (tipo 2A2),2 las fracturas B se clasifican en simples o en forma de cuña (tipo 2B1) y conminutas (tipo 2B2).3 Las fracturas de tipo 1 afectan el extremo medial de la diáfisis y las de tipo 3 el extremo lateral. final de la diáfisis. Las fracturas de los extremos medial y lateral se subdividen en los subgrupos 1 y 2 según esté afectada la articulación adyacente.

De manera similar, existe la mecanografía Rockwood, la mecanografía Jager y la mecanografía Breitner.

Indicaciones quirúrgicas

Fracturas específicas

1, fractura abierta; 

2, desplazamiento >2 cm; 

3, acortamiento >2 cm; 

4, conminución de fragmentos de fractura (>3); 

5, fractura multisegmentaria; 

6, fractura abierta subyacente con lesión de tejidos blandos; 

7, deformidad significativa (desplazamiento y acortamiento); 

8, lesión de escafoides.

Lesiones compuestas

1, lesión combinada de la extremidad superior ipsilateral;

2, lesión en el hombro flotante;

3, lesiones múltiples;

4, fractura combinada con lesión neurovascular;

5, múltiples fracturas costales ipsilaterales combinadas con deformidad de la pared torácica;

6, acortamiento de la clavícula para formar un hombro alado;

7, fracturas bilaterales de clavícula.

Factores del paciente

1. Los pacientes con lesiones múltiples requieren una carga temprana de peso en las extremidades superiores;

2, Pacientes que requieren un rápido retorno a la función (p. ej., deportes de élite y competitivos).

Momento de la cirugía

La cirugía debe realizarse sin demora cuando estén presentes indicaciones absolutas para la cirugía.

Un retraso en la cirugía más de 2 a 3 semanas en indicaciones relativas puede aumentar la dificultad de la reducción de la fractura, especialmente cuando se prepara para la fijación interna de reducción cerrada mediante técnicas percutáneas.

Acceso quirúrgico

Se coloca al paciente en posición de silla de playa o semisentado. El hombro afectado se protege por debajo para elevar la clavícula y facilitar la cirugía, y el brazo se cubre con una toalla para permitir la movilización intraoperatoria. Se puede elegir una incisión transversal a lo largo del eje longitudinal de la clavícula o una incisión en sable paralela al patrón de Langer.

Nota: Una incisión transversal proporciona una mayor extensión, mientras que una incisión longitudinal reduce el riesgo de lesión del nervio supraclavicular y es más agradable desde el punto de vista estético.

Fijación Interna

3.5 Para reparar las fracturas de clavícula se pueden utilizar placas de compresión sistemática, placas de reconstrucción o LCP de plástico. Las placas se colocan suavemente por encima o por delante de la clavícula. Las placas son más fuertes en las lesiones biomecánicas cuando se colocan en dirección superior, especialmente si hay una fractura conminuta debajo, y son más sencillas de visualizar. Es necesaria la fijación bicortical de los tornillos y los orificios deben perforarse con mucho cuidado, ya que existe riesgo de lesión de los nervios y vasos sanguíneos que se encuentran debajo. Ventajas: perforación segura del canal del tornillo de la placa anterior, aposición de la placa, fácil contorneado.

Nota: Por lo general, no se requiere un injerto óseo para el procedimiento inicial; Después de la fijación interna, es fundamental suturar adecuadamente la capa miofascial para cubrir la placa y prevenir infecciones.

fijación intramedular

Los dispositivos de fijación intramedular actuales incluyen clavos de Kirschner, clavos de Rockwood, clavos de Hagie, clavos intramedulares elásticos de titanio, tornillos huecos y clavos intramedulares de bloqueo elástico; por ejemplo, los clavos elásticos de titanio no permiten el bloqueo estático, no permiten el control de la longitud y la rotación y pueden provocar un acortamiento secundario cuando se utilizan para fracturas conminutas. La técnica del clavo intramedular sólo se puede aplicar en fracturas de clavícula simples, transversales u oblicuas.

Ventajas

Incisión más pequeña, más estética, menos extracción de tejido blando, menor riesgo de protrusión de endófitos y estabilidad asociada con la formación de costras.

Desventajas

irritación de la piel o defectos en el punto de entrada.

Nota: A veces resulta difícil la reducción cerrada de las fracturas de clavícula y se evita la sobreexposición de la mano del operador a la radiación durante las maniobras quirúrgicas.

Fijación con placas mínimamente invasivas

Se cree que la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva de la clavícula proporciona una mayor resistencia biomecánica y al mismo tiempo evita las desventajas de la fijación con placa abierta o la fijación intramedular.

La colocación intraoperatoria del LCP del sistema 3.5 por delante de la clavícula, preferiblemente por debajo de la clavícula, permite hacer referencia a la clavícula sana, lo que facilita darle forma a la placa con antelación y obtener una apertura del tornillo más larga.

La aplicación temprana de osteosíntesis con placa mínimamente invasiva puede estar asociada con lesión del nervio supraclavicular, mala alineación o acortamiento de pares de alambres que afectan la función y flexión o fractura de la placa.

Fijación con placa de fracturas del extremo lateral de la clavícula.

La elección de los implantes de placa depende del tamaño del bloque óseo lateral. Se requieren un mínimo de 3 tornillos bicorticales para el bloque óseo lateral. Lo ideal es utilizar tornillos tensores en las fracturas oblicuas. Si el bloque óseo es demasiado pequeño para la fijación, se puede utilizar una placa con gancho para clavícula.

Tratamiento de la luxación de la articulación acromioclavicular.

Las lesiones de la articulación acromioclavicular representan el 12% de las lesiones de la cintura escapular y a menudo ocurren en atletas de contacto llenos.

El sistema de puesta en escena más utilizado es la puesta en escena de Rockwood. El tipo I es un esguince del ligamento acromioclavicular con el ligamento rostroclavicular intacto; el tipo II es un desgarro del ligamento acromioclavicular con el ligamento rostroclavicular intacto; el tipo III es un desgarro tanto del ligamento acromioclavicular como del ligamento rostroclavicular; el tipo IV es un desplazamiento posterior de la clavícula distal que empala el trapecio; el tipo V es un desgarro completo de la articulación acromioclavicular y del ligamento rostroclavicular, con más del 100 por ciento de desplazamiento de la articulación; y las lesiones de tipo VI son muy raras, con la clavícula distal desplazada hacia abajo por debajo de la apófisis rostral.

Se recomienda un tratamiento conservador con frenado a corto plazo con un cabestrillo cantilever para las lesiones de tipo I y II. El tratamiento de las lesiones de tipo III es controvertido y algunas publicaciones sugieren que el tratamiento conservador está indicado en adultos jóvenes activos. La recuperación funcional es buena aunque puede haber diversos grados de deformidad en la apariencia. Las lesiones de tipo IV - VI son más graves y se recomienda la intervención quirúrgica.

Actualmente, los procedimientos quirúrgicos comúnmente utilizados son: técnica de tornillo de bloqueo rostral de Bosworth con reparación en una etapa o sin reparación del ligamento; fijación con placa de gancho de clavícula, similar a la fractura del extremo lateral de la clavícula; Fijación con placa de lengüeta de cuerda floja o sutura con clavos de anclaje a través de un artroscopio o una pequeña incisión; y sutura del ligamento de bloqueo rostral o suspensión reforzada, con material artificial o tendón entre la eminencia rostral y la clavícula.

No está claro qué técnica quirúrgica es más ventajosa y, aunque puede haber cierto grado de pérdida de superficie, la eficacia final de todas estas técnicas es satisfactoria.

Tratamiento de fracturas de clavícula del extremo medial y luxaciones de la articulación esternoclavicular.

Estas lesiones son relativamente raras y, nuevamente, faltan pautas de tratamiento basadas en la medicina basada en evidencia.

Las fracturas de clavícula medial suelen ser fracturas extraarticulares con desplazamiento insignificante y pueden tratarse de forma conservadora. La epífisis del extremo medial de la clavícula normalmente se cierra entre los 23 y los 25 años de edad y es la última epífisis en cerrarse en el cuerpo. Por lo tanto, muchas lesiones mediales son en realidad fracturas de la placa epifisaria de Salter-Harris tipo I o II. Las radiografías convencionales son difíciles de diagnosticar, con la ventaja de que una radiografía con una inclinación de la cabeza de 40° y una comparación con el lado sano puede revelar un desplazamiento del extremo medial de la clavícula, y la TC proporciona el mejor diagnóstico por imágenes.

Las fracturas o luxaciones que se desplazan anteriormente generalmente pueden cerrarse y reposicionarse, pero a menudo son inestables y se lobotomizan para volver a desplazarlas. Se recomiendan cuidados paliativos para las luxaciones o desplazamientos persistentes porque a menudo no provocan un deterioro funcional. La luxación posterior del extremo medial de la clavícula rara vez produce lesión del mediastino superior, incluida lesión vascular o incluso obstrucción traqueal y compresión de las vías respiratorias. Para dislocaciones y fracturas en las que el fragmento medial es demasiado pequeño, se pueden unir placas a través de la articulación para fijarlas al esternón.

Otros métodos de fijación

por ejemplo, fijación externa con stent, fijación externa con placa para clavícula, etc.

Manejo postoperatorio

La parte superior del brazo debe estar inmovilizada en un cabestrillo y el entrenamiento pendular del hombro debe iniciarse inmediatamente. 2 semanas después se debe realizar un seguimiento del paciente para revisar la herida y revisar las radiografías, mientras se puede retirar el cabestrillo del antebrazo y comenzar el entrenamiento de movilidad articular sin restricciones, pero se le debe indicar al paciente que no levante pesas con el miembro afectado. El entrenamiento de fuerza se puede iniciar 6 semanas después de la operación, cuando aparecen signos de curación ósea. Se deben evitar los deportes de contacto o extremos durante los 3 meses posteriores a la cirugía hasta que la fractura haya sanado por completo.

Complicaciones.

Complicaciones tempranas

Las infecciones posoperatorias de las heridas pueden ocurrir hasta en un 4,8% de los casos;

El entumecimiento en la región subclavia es la complicación más común, existiendo un estudio de historia natural de hasta el 83% de los pacientes con este síntoma, que disminuye con el tiempo y no conduce a una disfunción significativa, aunque puede persistir hasta 2 años después de la operación;

Protrusión de endófitos y agitación de la piel, común con el uso de placas voluminosas o colas de uñas sin buena cobertura de tejidos blandos;

nueva fractura, que puede ocurrir después de un tratamiento tanto quirúrgico como conservador; una nueva lesión posquirúrgica puede provocar que la endoprótesis se doble o se rompa, o que se produzca una fractura alrededor de la endoprótesis;

pseudoartrosis, con una tasa de pseudoartrosis del 15% con tratamiento conservador y una tasa de pseudoartrosis del 2% con tratamiento quirúrgico para fracturas diafisarias completamente desplazadas; desplazamiento completo de la fractura, acortamiento mayor a 2 cm, tabaquismo, edad avanzada, lesiones de alta energía, refractura (inestabilidad mecánica), luxaciones diafisarias recalcitrantes, mala calidad ósea y pérdida ósea excesiva.

Complicaciones tardías

La osteoartritis de la articulación acromioclavicular ocurre con mayor frecuencia con fracturas intraarticulares (Edimburgo tipo 3B2); cuando el tratamiento sintomático y conservador es ineficaz, la clavícula distal puede resecarse por vía artroscópica o mediante cirugía abierta;

Curación de la deformidad, que ocurre en diversos grados en todas las fracturas desplazadas tratadas de forma conservadora; el acortamiento de la cintura escapular acompañado de la rotación del bloque de fractura distal puede dar lugar a una disminución de la fuerza y ​​resistencia máxima del hombro, especialmente en la abducción del hombro; el estrechamiento de la salida torácica puede provocar síntomas de compresión del plexo braquial; y la mala alineación de las articulaciones de la pared escapulotorácica puede provocar una inclinación anterior de la escápula y producir dolor en el hombro y mialgias, si está claro que los síntomas se deben a una deformidad. Cuando se produce la curación, la corrección de la osteotomía y la fijación con placa son factibles dependiendo de las necesidades del paciente.

Pronóstico y resultado

Un estudio relacionado realizado en Europa informó que el tratamiento quirúrgico de las fracturas medioclaviculares desplazadas fue eficaz, y su metanálisis mostró que la incidencia de consolidación defectuosa que conduce a pseudoartrosis de fractura y consolidación defectuosa que produce síntomas fue significativamente menor en el grupo quirúrgico que en el grupo tratado de forma conservadora cuando se comparó la cirugía con el tratamiento conservador; Además, el grupo quirúrgico redujo el dolor desde el principio y la mejora en las puntuaciones funcionales Constant y DASH fue más pronunciada.

Resumir

La mayoría de las fracturas de clavícula son causadas por violencia directa o indirecta y el tratamiento puede clasificarse como conservador o quirúrgico. En términos de tratamiento, aunque la mayoría de las fracturas de clavícula sin desplazamiento significativo pueden tratarse de manera conservadora, la opción de tratamiento quirúrgico para las fracturas con desplazamiento significativo es controvertida. Para las fracturas de clavícula desplazadas, el tratamiento quirúrgico tiene una mayor tasa de curación ósea y resultados funcionales tempranos en comparación con el tratamiento conservador.

Referencias

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiología de las fracturas de clavícula. J Hombro Codo Cirugía 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Fracturas de clavícula y escápula. En: Manejo de fracturas para atención primaria, 2.ª ed., WB Saunders, Filadelfia 2002. p.198.

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[4] Neer CS 2º. Fracturas del tercio distal de la clavícula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

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[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Comparación de cabestrillo de brazo simple y vendaje clavicular en forma de ocho para fracturas de clavícula media: un estudio controlado aleatorio. Articulación ósea J 2015; 97-B:1562.