Diagnóstico y tratamiento de fracturas de clavículas

Introducción

Las fracturas de clavículas son relativamente comunes y generalmente resultan del trauma directo o indirecto a la región del hombro. Los estudios a principios de la década de 1960 informaron que la tasa de no unión de las fracturas de clavícula fue inferior al 1%, y el tratamiento conservador resultó en una alta satisfacción del paciente; Con el reciente desarrollo de la medicina, el tratamiento quirúrgico ha logrado una eficacia significativa; Por lo tanto, los médicos que trabajan en el departamento de emergencias o la clínica ambulatoria general deben estar familiarizados con las manifestaciones y complicaciones comunes de esta lesión y su manejo básico.

Epidemiología

Las fracturas de clavícula representan 2.6% -5% de todas las fracturas de adultos [1,2]. Un estudio europeo que incluyó 1,000 casos consecutivos de fractura de clavícula encontró [3,4] que más del 66% de las fracturas de clavícula ocurrieron en el medio 1/3 de la clavícula, aproximadamente el 25% eran fracturas laterales de 1/3 y el 3% eran fracturas medianas 1/3 mediadas. La incidencia de fracturas de clavícula mostró una distribución bimodal, que ocurre principalmente en hombres menores de 30 años, seguido de los mayores de 70 años.

Anatomía clínica

La primera del esqueleto humano para comenzar la osificación es la clavícula, la única conexión ósea entre la parte superior del brazo y el tronco, que se articula distalmente con la acromion, la articulación acromioclavicular (AC), y proximalmente con el esternón, la articulación esternoclavicular (SC). Estas articulaciones se denominan articulaciones sinoviales atípicas porque están forradas con fibrocartílago en lugar del cartílago hialino. La clavícula está anclada a la escápula por los ligamentos acromioclaviculares y rostroclaviculares y está unido al esternón por el ligamento esternoclavicular.

La clavícula tiene 's ' en forma. El medio arco proximal se proyecta anteriormente, dejando espacio para el paquete neurovascular de la extremidad superior. La mitad distal del arco se proyecta hacia atrás (cóncavo) y luego se une a la escápula (proceso rostral y acromion). Las fracturas de la clavícula generalmente ocurren en la unión de los dos arcos (mediados de arco), muy probablemente debido a la falta de ligamentos unidos a los huesos vecinos en esta región y porque es la parte más débil de la clavícula. Cuando se desplaza una fractura de clavícula, el segmento proximal casi siempre se tira hacia arriba (cefálica) por el músculo esternocleidomastoideo (unido al extremo proximal de la clavícula) y el segmento distal se desplaza hacia abajo (caudad) por el peso superior del brazo y la clavícula tende a 'corta ' (es decir, la fractura, las fines de la fractura son las finales de la parte superior), el peso superior), se limita a la parte superior). Contracción del subescapular y pectoral mayor (que gira internamente la parte superior del brazo). Esto se debe principalmente a la contracción de los músculos principales subescapulares y pectorales (que giran internamente la parte superior del brazo y lo tiran hacia el cofre).

Características

El objetivo del tratamiento con fractura de clavícula es minimizar el dolor y restaurar la función articular. La mayoría de las fracturas de clavículas todavía se tratan principalmente de manera conservadora (generalmente acortadas por no más de 15 mm); Tratamientos conservadores como vendas de figura de ocho, hondas del antebrazo, vendas Sayre, trajes de inmovilización Velpeau e inmovilización. La inmovilización de la suspensión se realiza en la fase aguda, y el rango temprano de entrenamiento de movimiento y ejercicios de fuerza generalmente se realizan 2-6 semanas después de la fractura cuando el dolor se resuelve. No se recomienda el uso de la figura de 8 vendajes, ya que puede conducir a llagas a axilares y más no unión de la fractura [5,6].

Historia y examen físico

Las fracturas de clavículas son causadas por un impacto directo en el hombro después de una caída y se ven comúnmente en deportes al aire libre en las caídas jóvenes y inadvertidas en los ancianos. Es importante definir el mecanismo de la lesión. Las lesiones de alta energía pueden combinarse con lesiones en la cabeza y el pecho, mientras que las fracturas resultantes de traumas menores pueden ser patológicas. Las lesiones por distracción requieren iniciación temprana y una exclusión cuidadosa de la separación de la pared torácica escapular, lesiones neurológicas y vasculares. Clínicamente, existe hinchazón y ecquimosis en el sitio de fractura, combinados con deformidad y ternura. Se debe prestar atención a los tejidos blandos para el aumento, lo que puede causar necrosis y ulceración de la piel.

Imagen

La mayoría de las fracturas se pueden diagnosticar mediante radiografías anteroposterior simples. Las radiografías de inclinación de la cabeza de 20 ° eliminan el efecto de las cavidades torácicas superpuestas. Los pacientes deben ser radiografiados en la posición de autoportación para visualizar mejor el desplazamiento de la fractura. La carga de peso para las radiografías es útil para evaluar la integridad del ligamento clavicular rostral en la clavícula distal o las lesiones en las articulaciones acomioclaviculares. Tomar una radiografía de tórax ayuda a descartar una lesión torácica asociada, y el acortamiento puede evaluarse comparándola con la clavícula contralateral, así como descartar la separación de la pared escapulothorácica.

Tipos

Tipo de dislocación de fractura AO/OTA: El código de fractura de clavícula 15 consta de tres sitios: 15.1 proximal (medial), 15.2 diáfisis y 15.3 distal (lateral). Las fracturas proximales (mediales) y distales (laterales) se clasifican como Tipo A (Extra-Articular), Tipo B (parcialmente intraarticular) y Tipo C (completamente intraarticular). Las fracturas del tronco se clasifican como tipo A (simple), tipo B (cuña) y tipo C (conminutado). La clasificación AO/OTA de fracturas y dislocaciones no tiene en cuenta el grado de desplazamiento de la fractura, y actualmente es de uso limitado en el tratamiento de fracturas de clavículas y en la determinación del pronóstico.

La tipificación de Allman se basa en la ubicación de la fractura (I: Medial, Cadent 1/3, II: Lateral 1/3, III: Medial 1/3) (Fig. 7.2.1).

Craig refinó esta clasificación nuevamente sobre la base de Allman, siendo I el 1/3 medio de la clavícula; El tipo II es el 1/3 externo de la clavícula, que luego se dividió en 5 tipos basados ​​en el desplazamiento de la fractura y la relación con el ligamento clavicular rostral; y el tipo III es la fractura de la 1/3 interna de la clavícula, que se dividió en 5 tipos en función del grado de desplazamiento de la fractura y si la fractura era intraarticular o no.

La tipificación de Neer de las fracturas laterales 1/3 enfatiza la importancia del ligamento clavicular rostral: el tipo I ocurre distal al ligamento de clavicular rostral, con el bloque de fractura medial desplazada superior; El tipo II implica el ligamento de clavicular rostral y da como resultado que el bloqueo de fractura medial se desplaza superior; y el tipo III se extiende a la articulación acromioclavicular con el ligamento de clavicular rostral que permanece intacto.

La tipificación de Edimburgo es un sistema de clasificación de las fracturas de diafisis de acuerdo con el grado de desplazamiento y conminución.1 Las fracturas de tipo 1 involucran el extremo medial, el tipo 2 son fracturas de diafisis y el tipo 3 son fracturas finales laterales. Las fracturas de la diáfisis se clasifican de acuerdo con la presencia o ausencia de contacto cortical entre los fragmentos de fractura en los tipos A y B. Las fracturas de tipo 2A se clasifican adicionalmente como no desplazadas (tipo 2A1) y anguladas (tipo 2A2), las fracturas 2b se clasifican como una forma simple o con forma simple o con forma de bella (tipo 2b1) y acompañado (tipo 2b2) .3. La diáfisis y el tipo 3 es el extremo lateral de la diafisis. Las fracturas finales mediales y laterales se subdividen en subgrupos 1 y 2 de acuerdo con si la articulación adyacente está involucrada.

Del mismo modo, hay una tipificación de rockwood, tipificación de Jager y tipificación de Breitner.

Indicaciones quirúrgicas

Fracturas específicas

1, fractura abierta; 

2, desplazamiento> 2 cm; 

3, acortamiento> 2 cm; 

4, Conminución de fragmentos de fractura (> 3); 

5, fractura de segmento múltiple; 

6, fractura abierta subyacente con lesiones de tejidos blandos; 

7, deformidad significativa (desplazamiento y acortamiento); 

8, lesión por escafoides.

Lesiones compuestas

1, lesión combinada de la extremidad superior ipsilateral;

2, lesión en el hombro flotante;

3, múltiples lesiones;

4, fractura combinada con lesión neurovascular;

5, fracturas de costillas múltiples ipsilaterales combinadas con deformidad de la pared torácica;

6, acortamiento de clavícula para formar un hombro alado;

7, fracturas de clavícula bilateral.

Factores del paciente

1, los pacientes con múltiples lesiones requieren un soporte de peso temprano en las extremidades superiores;

2, pacientes que requieren un retorno rápido a la función (por ejemplo, deportes de élite y competitivos).

Tiempo de cirugía

La cirugía debe realizarse sin demora cuando hay indicaciones absolutas para la cirugía.

Un retraso en la cirugía más allá de 2-3 semanas en indicaciones relativas puede aumentar la dificultad de la reducción de la fractura, especialmente cuando se prepara para la reducción de la fijación interna de reducción cerrada mediante técnicas percutáneas.

Acceso quirúrgico

El paciente se coloca en la posición de la silla de playa o en la posición semi-asentada. El hombro afectado está acolchado debajo para elevar la clavícula para facilitar la cirugía, y el brazo está toalla para permitir la movilización intraoperatoria. Se puede elegir una incisión transversal a lo largo del eje largo de la clavícula o una incisión de sable paralela al patrón Langer.

Nota: Una incisión transversal proporciona una mayor extensión, mientras que una incisión longitudinal reduce el riesgo de lesión nerviosa supraclavicular y es más agradable.

Fijación interna

3.5 Se pueden usar placas de compresión sistemática, placas de reconstrucción o LCP de plástico para fijar las fracturas de clavículas. Las placas se colocan suavemente por encima o anterior a la clavícula. Las placas son más fuertes en las lesiones biomecánicas cuando se colocan superior, especialmente si hay una fractura conminuida a continuación, y son más simples de visualizar. Es necesaria la fijación bicortical de los tornillos, y los agujeros deben perforarse con mucho cuidado, ya que existe un riesgo de lesiones en los nervios y los vasos sanguíneos a continuación. Ventajas: perforación segura del canal de tornillo de placa anterior, aposición de la placa, fácil contorno.

Nota: El injerto óseo generalmente no es necesario para el procedimiento inicial; Después de la fijación interna, es fundamental suturar adecuadamente la capa miofascial para cubrir la placa y prevenir la infección.

Fijación intramedular

Los dispositivos de fijación intramedular de corriente incluyen alfileres de Kirschner, alfileres de madera de roca, alfileres Hagie, alfileres intramedulares elásticos de titanio, tornillos huecos y uñas intramedulares de bloqueo elástico; Por ejemplo, las uñas elásticas de titanio no permiten el bloqueo estático, no permiten el control de la longitud y la rotación, y pueden dar como resultado un acortamiento secundario cuando se usan para fracturas conminuidas. La técnica de clavación intramedular solo se puede aplicar a fracturas de clavículas simples, transversales u oblicuas.

Ventajas

Incisión más pequeña, más estética, despojamiento de tejidos menos blandos, menor riesgo de protuberancia endófita y estabilidad asociada con la formación de costra.

Desventajas

irritación o defectos de la piel en el punto de entrada.

Nota: La reducción cerrada de las fracturas de clavícula a veces es difícil y se evita la sobreexposición de la mano del operador a la radiación durante las maniobras quirúrgicas.

Fijación de placa mínimamente invasiva

Se cree que la osteosíntesis de placa mínimamente invasiva de la clavícula proporciona una mayor resistencia biomecánica mientras evita las desventajas de la fijación de la placa abierta o la fijación intramedular.

La colocación intraoperatoria del sistema 3.5 LCP anterior a la clavícula, preferiblemente anterior debajo de la clavícula, permite referencia a la clavícula sana, lo que facilita la forma de la placa y obtener una apertura de tornillo más larga.

La aplicación temprana de la osteosíntesis de la placa mínimamente invasiva puede estar asociada con una lesión nerviosa supraclavicular, una alineación deficiente o acortamiento de pares de cables que afectan la función y la flexión o fractura de la placa.

Fijación de placa de fracturas del extremo lateral de la clavícula

La elección de los implantes de placa depende del tamaño del bloqueo lateral del hueso. Se requiere un mínimo de 3 tornillos bicorticales para el bloqueo lateral de hueso. Idealmente, los tornillos de tensión deben usarse para fracturas oblicuas. Si el bloqueo óseo es demasiado pequeño para la fijación, se puede usar una placa de gancho de clavícula.

Tratamiento de la dislocación articular acromioclavicular

Las lesiones articulares acromioclaviculares representan el 12% de las lesiones de la faja escapular y, a menudo, ocurren en atletas de contacto llenos.

El sistema de puesta en escena más utilizado es la puesta en escena de madera de rock. El tipo I es un esguince del ligamento acromioclavicular con el ligamento rostroclavicular intacto; El tipo II es una rotura del ligamento acromioclavicular con el ligamento rostroclavicular intacto; El tipo III es una rotura del ligamento acromioclavicular y del ligamento rostroclavicular; El tipo IV es un desplazamiento posterior de la clavícula distal que empalan el trapecio; El tipo V es una rotura completa de la articulación acromioclavicular y el ligamento rostroclavicular, con más del 100 por ciento de desplazamiento de la articulación; y las lesiones tipo VI son muy raras, con la clavícula distal desplazada hacia abajo por debajo del proceso rostral.

Se recomienda un tratamiento conservador con frenado a corto plazo con una honda en voladizo para lesiones tipo I y tipo II. El manejo de las lesiones tipo III es controvertido, y cierta literatura sugiere que el tratamiento conservador está indicado para adultos jóvenes activos. La recuperación funcional es buena, aunque puede haber diversos grados de deformidad en la apariencia. Tipo IV: las lesiones de VI son más graves y se recomiendan la intervención quirúrgica.

Actualmente, los procedimientos quirúrgicos de uso común son: técnica de tornillo de bloqueo rostral de Bosworth con reparación de una etapa o ninguna reparación del ligamento;, fijación de placa de gancho de clavícula, similar al extremo lateral de la fractura de clavícula; La fijación de la placa de la floja o sutura de fijación de anclaje a través de un artroscopio o una pequeña incisión; y sutura del ligamento de bloqueo rostral o suspensión reforzada, con material artificial o tendón entre la eminencia rostral y la clavícula.

No está claro qué técnica quirúrgica es más ventajosa, y aunque puede haber cierto grado de pérdida de resurgimiento, la máxima eficacia de todas estas técnicas es satisfactoria.

Tratamiento de fracturas de clavícula final medial y dislocaciones de la articulación esternoclavicular

Estas lesiones son relativamente raras, y nuevamente hay una falta de pautas de tratamiento basadas en la medicina basada en la evidencia.

Las fracturas de clavícula medial a menudo son fracturas extraarticulares con desplazamiento insignificante y pueden tratarse de manera conservadora. La epífisis del extremo medial de la clavícula típicamente se cierra a los 23-25 ​​años de edad y es la última epífisis para cerrar en el cuerpo. Por lo tanto, muchas lesiones mediales son en realidad fracturas de placa epifisética de Salter-Harris tipo I o II. Las radiografías convencionales son difíciles de diagnosticar, con la ventaja de que una radiografía de inclinación de la cabeza de 40 ° y la comparación con el lado sano pueden revelar el desplazamiento del extremo medial de la clavícula, y la TC proporciona las mejores imágenes de diagnóstico.

Las fracturas o dislocaciones que se desplazan anteriormente generalmente pueden cerrarse y reposicionarse, pero a menudo son inestables y lobotomizadas para el desplazamiento. Se recomienda cuidados paliativos para dislocaciones o desplazamientos persistentes porque a menudo no resultan en un deterioro funcional. La dislocación del extremo medial de la clavícula rara vez da como resultado una lesión mediastínica superior, incluida la lesión vascular o incluso la obstrucción traqueal y la compresión de las vías respiratorias. Para dislocaciones y fracturas donde el fragmento medial es demasiado pequeño, las placas se pueden unir a través de la articulación para fijar el esternón.

Otros métodos de fijación

por ejemplo, fijación externa con stent, fijación externa con placa de clavícula, etc.

Gestión postoperatoria

La parte superior del brazo debe inmovilizarse en una honda y el entrenamiento de péndulo de hombro debe comenzar de inmediato. 2 semanas después, el paciente debe ser seguido para verificar la herida y revisar las radiografías, mientras que la eslinga del antebrazo se puede eliminar y se puede iniciar un entrenamiento de movilidad articular sin restricciones, pero se le debe decir al paciente que no levante los pesos con la extremidad afectada. El entrenamiento de fuerza se puede iniciar a las 6 semanas después de la operación cuando aparecen signos de curación ósea. Los deportes de contacto o los deportes extremos deben evitarse durante 3 meses después de la cirugía hasta que la fractura se haya curado por completo.

Complicaciones.

Complicaciones tempranas

Las infecciones de heridas postoperatorias pueden ocurrir en hasta 4.8% de los casos;

El entumecimiento en la región subclavia es la complicación más común, con un estudio de historia natural de hasta el 83% de los pacientes con este síntoma, que disminuye con el tiempo y no conduce a una disfunción significativa, aunque puede persistir hasta 2 años después de la operación;

Protusión endófita y agitación de la piel, común con el uso de placas voluminosas o colas de uñas sin buena cobertura de tejidos blandos;

refractura, que puede ocurrir después del tratamiento quirúrgico y conservador; El reajuste posquirúrgico puede resultar en la flexión o la ruptura de la endoprótesis, o la fractura alrededor de la endoprotais;

No unión, con una tasa de no unión del 15% con tratamiento conservador y una tasa de no unión del 2% con tratamiento quirúrgico para fracturas diafisales completamente desplazadas; El desplazamiento completo de la fractura, acortamiento de más de 2 cm, fumar, aumentar la edad, lesiones de alta energía, re-fractura (inestabilidad mecánica), dislocaciones diáfisales recalcitrantes, mala calidad ósea y pérdida ósea excesiva.

Complicaciones tardías

La osteoartritis de la articulación acromioclavicular ocurre con mayor frecuencia con fracturas intraarticulares (Edimburgo tipo 3B2); Cuando el tratamiento sintomático y conservador es ineficaz, la clavícula distal puede resecarse artroscópicamente o por cirugía abierta;

Curación de deformidad, que ocurre en diversos grados en todas las fracturas desplazadas tratadas conservadoramente; El acortamiento de la faja escapular acompañada de la rotación del bloque de fractura distal puede dar lugar a una disminución de la resistencia y resistencia del hombro final, especialmente en la abducción del hombro; El estrechamiento de la salida torácica puede provocar síntomas de compresión del plexo braquial; y la malalineación de las articulaciones de la pared escapulotorácicas puede causar inclinación anterior de la escápula y producir dolor de hombro y mialgias, si está claro que los síntomas son de deformidad cuando se produce la curación, la corrección de osteotomía y la fijación de la placa son factibles dependiendo de las necesidades del paciente.

Pronóstico y resultado

Un estudio relacionado en Europa informó que el tratamiento quirúrgico de las fracturas medianas desplazadas fue efectivo, y su metaanálisis mostró que la incidencia de malunión que condujo a la no unión de fractura y la malunión productora de síntomas fue significativamente menor en el grupo quirúrgico que en el grupo tratado conservadoramente cuando la cirugía se comparó con el tratamiento conservador; Además, el grupo quirúrgico había reducido el dolor desde el principio, y la mejora en las puntuaciones funcionales constantes y de Dash fue más pronunciada.

Resumir

La mayoría de las fracturas de clavículas son causadas por violencia directa o indirecta, y el tratamiento puede clasificarse como tratamiento conservador o quirúrgico. En términos de tratamiento, aunque la mayoría de las fracturas de clavículas sin desplazamiento significativo pueden tratarse de manera conservadora, la opción de tratamiento quirúrgico para fracturas con desplazamiento significativo es controvertida. Para las fracturas de clavículas desplazadas, el tratamiento quirúrgico tiene una mayor tasa de curación ósea y resultados funcionales tempranos en comparación con el tratamiento conservador.

Referencias

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiología de fracturas de clavículas. J HOMBRE ELBOW SURG 2002; 11: 452.

[2] Eiff, MP, Hatch, et al. Fracturas de clavícula y escápula. En: Gestión de fracturas para la atención primaria, 2ª ed, WB Saunders, Filadelfia 2002. P.198.

[3] Robinson CM. Fracturas de la clavícula en el adulto. Epidemiología y clasificación. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2do. Fracturas del tercio distal de la clavícula. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Tratamiento de fracturas claviculares. VENDAJE FIGURA DE ECHO versus una honda simple. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, et al. Comparación de la eslinga del brazo simple y la figura de ocho vendaje clavicular para fracturas claviculares del eje medio: un estudio controlado aleatorio. Articulación ósea J 2015; 97-B: 1562.