Złamania obojczyka: diagnoza, klasyfikacja, leczenie i rekonwalescencja

Kluczowe dania na wynos

• Środkowa trzecia część, czyli trzon, jest najczęstszą lokalizacją złamania obojczyka.

• Typowe objawy to ból, obrzęk, zasinienie, tkliwość i trudności w poruszaniu ramieniem.

• Podstawowym badaniem obrazowym są zwykłe zdjęcia rentgenowskie; CT można zastosować w przypadkach złożonych, środkowych lub przedoperacyjnych.

• Większość złamań z minimalnym przemieszczeniem leczy się za pomocą temblaka, badań obrazowych i postępującej rehabilitacji.

• Otwarte złamania, zagrożona skóra, uszkodzenie nerwowo-naczyniowe, niestabilna obręcz barkowa oraz wybrane złamania z przemieszczeniem lub niestabilne mogą wymagać operacji.

• Zarówno stabilizacja płytkowa, jak i stabilizacja śródszpikowa mogą zapewnić dobre wyniki w wybranych złamaniach trzonu u dorosłych, ale każde z nich ma inne zalety i ryzyko.

• Powrót do zdrowia zależy od wieku, rodzaju złamania, metody leczenia, palenia tytoniu i oznak gojenia się kości.

Co to jest złamanie obojczyka?

Obojczyk to kość w kształcie litery S, która łączy mostek pośrodku klatki piersiowej z łopatką na ramieniu. Działa jako strukturalne połączenie pomiędzy tułowiem a kończyną górną, pomagając jednocześnie chronić nerwy i naczynia krwionośne, które przebiegają pod nim.

Złamanie obojczyka następuje, gdy siła przekracza wytrzymałość kości. Typowe mechanizmy obejmują upadek bezpośrednio na ramię, upadek na wyciągnięte ramię, kolizję podczas sportów kontaktowych oraz uraz rowerowy lub pojazd silnikowy o większej energii. U młodszych pacjentów urazy te często są następstwem wypadków sportowych lub drogowych. U osób starszych wystarczający może być spadek energii o mniejszej wartości, szczególnie w przypadku pogorszenia jakości kości.

Złamania obojczyka stanowią około 3% do 5% złamań u dorosłych. Rozkład często opisuje się jako dwumodalny, z jednym szczytem wśród młodzieży i młodych dorosłych, a drugim wśród osób starszych.

Objawy złamania obojczyka

Objawy zależą od lokalizacji i ciężkości urazu, ale zwykle obejmują:

• Natychmiastowy ból w okolicy obojczyka po urazie

• Obrzęk, zasinienie i miejscowa tkliwość

• Ból podczas podnoszenia lub poruszania dotkniętym ramieniem

• Widoczny guzek, krok lub zmiana konturu barku

• Uczucie zgrzytania lub ruchu w miejscu złamania

• Tendencja do wspierania kontuzjowanego ramienia ręką przeciwną

Znaki ostrzegawcze wymagające pilnej oceny

Pilna ocena lekarska jest ważna, gdy skóra jest uszkodzona lub mocno napięta na ostrym fragmencie; dłoń lub ramię staje się blada, zimna, słaba lub odrętwiała; oddychanie jest trudne; występuje ból w klatce piersiowej; lub uraz nastąpił po urazie wysokoenergetycznym. Wyniki te mogą wskazywać na otwarte złamanie lub powiązany uraz obejmujący płuca, ścianę klatki piersiowej, nerwy lub naczynia krwionośne.

Jak diagnozuje się złamanie obojczyka?

Diagnoza rozpoczyna się od historii urazów i badania fizykalnego. Lekarz ocenia lokalizację tkliwości, widoczne deformacje, stan skóry, ruchomość barku oraz funkcjonowanie układu krążenia i nerwów w dotkniętym ramieniu. W przypadku urazów wysokoenergetycznych dokładnej oceny wymagają również klatka piersiowa, szyja, łopatka i inne części obręczy barkowej.

Rentgen

Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są standardowym badaniem obrazowym pierwszego rzutu. Potwierdzają lokalizację złamania i pomagają wykazać przemieszczenie, kątowanie, skrócenie i rozdrobnienie. Zdjęcia rentgenowskie wykonane w pozycji pionowej mogą wykazywać większe przemieszczenie niż zdjęcia wykonane u pacjenta w pozycji leżącej, szczególnie w przypadku złamań środkowego obojczyka.

CT i inne obrazowanie

Tomografia komputerowa może być przydatna, gdy złamanie obejmuje przyśrodkowy obojczyk lub staw mostkowo-obojczykowy, gdy wzór złamania jest złożony, gdy podejrzewa się towarzyszące urazy obręczy barkowej lub gdy wymagane jest bardziej szczegółowe planowanie przedoperacyjne. Dodatkowe badania obrazowe wybiera się w zależności od podejrzeń towarzyszących urazów, a nie stosuje się ich rutynowo w przypadku każdego złamania obojczyka.

Rodzaje i klasyfikacje złamań obojczyka

Najbardziej praktycznym pierwszym krokiem jest klasyfikacja złamania obojczyka według lokalizacji:

Wspólne systemy klasyfikacji

System Allmana dzieli złamania obojczyka na urazy środkowej trzeciej, dalszej części trzeciej i środkowej trzeciej części złamania. Bardziej szczegółowe systemy obejmują klasyfikację Neera dotyczącą złamań dalszej części obojczyka, klasyfikację Robinsona lub Edynburga oraz klasyfikację AO/OTA. Systemy te opisują takie czynniki, jak lokalizacja, przemieszczenie, rozdrobnienie, zajęcie stawów i stabilność więzadeł.

Sama nazwa klasyfikacyjna nie określa leczenia. Lekarz musi także wziąć pod uwagę stan skóry i tkanek miękkich, stan naczyniowo-nerwowy, powiązane urazy, wiek pacjenta, stan zdrowia, zawód, poziom aktywności i preferencje dotyczące leczenia.

Nieoperacyjne leczenie złamań obojczyka

Większość izolowanych złamań obojczyka leczy się bezoperacyjnie, szczególnie gdy ustawienie jest akceptowalne i oczekuje się, że złamanie pozostanie stabilne. Na ogół preferuje się prostą chustę na ramię zamiast ortezy w kształcie ósemki, ponieważ jest łatwiejsza w użyciu i często wygodniejsza.

Opieka nieoperacyjna może obejmować:

• Unieruchomienie chusty dla wygody i ochrony

• Leczenie bólu pod okiem pracownika służby zdrowia

• Regularna kontrola kliniczna i radiologiczna

• Wczesny ruch łokcia, nadgarstka i dłoni

• Progresywny ruch barku, gdy pozwala na to ból i stabilność złamania

• Wzmocnienie po klinicznych i radiologicznych oznakach gojenia

Do zalet leczenia nieoperacyjnego należy uniknięcie nacięcia, znieczulenia, ryzyka infekcji i problemów związanych z implantem. Możliwe wady obejmują utrzymującą się deformację, opóźniony zrost, brak zrostu, nieprawidłowy zrost oraz wolniejszy wcześniejszy powrót do wymagającej pracy lub sportu w przypadku wybranych złamań z przemieszczeniem.

Dla wygody i ochrony podczas wczesnej opieki nieoperacyjnej powszechnie stosuje się prostą chustę na ramię.

Kiedy złamanie obojczyka wymaga operacji?

Operacja nie jest wymagana w przypadku każdego złamania obojczyka z przemieszczeniem i nie należy stosować żadnego pojedynczego pomiaru w izolacji. Leczenie powinno być zindywidualizowane poprzez wspólne podejmowanie decyzji przez pacjenta i chirurga prowadzącego.

Leczenie chirurgiczne może być zalecane lub zdecydowanie rozważone, gdy:

• Otwarte złamanie

• Uszkodzenie skóry lub silne naciągnięcie fragmentu złamania

• Powiązane uszkodzenie naczyń krwionośnych lub nerwów

• Niestabilna obręcz barkowa lub wybrany układ wielokrotnych urazów

• Znaczne przemieszczenie, skrócenie lub rozdrobnienie w przypadku złamania środkowego trzonu u osoby dorosłej

• Niestabilne złamanie dalszego odcinka obojczyka z przemieszczeniem z przerwaniem kompleksu więzadeł kruczo-obojczykowych

• Objawowy brak zrostu lub nieprawidłowy zrost

• Konieczność przywrócenia wyrównania i stabilności po uwzględnieniu zawodu, sportu, ogólnego stanu zdrowia i preferencji pacjenta

U dorosłych ze złamaniami trzonu środkowego z przemieszczeniem leczenie operacyjne wiąże się z większym odsetkiem zrostów i lepszymi wynikami zgłaszanymi przez pacjentów na wczesnym etapie niż leczenie nieoperacyjne. Długoterminowe wyniki i satysfakcja mogą być jednak podobne w przypadku obu podejść. Równowaga jest inna u nastolatków, których potencjał gojenia jest większy i u których rutynowa operacja izolowanego złamania z przemieszczeniem trzonu środkowego może nie zapewniać wyraźnych korzyści funkcjonalnych.

Opieka nieoperacyjna a

Opcje leczenia chirurgicznego

Mocowanie płytkowe i śrubowe

Otwarta redukcja i wewnętrzne zespolenie płytką jest powszechną metodą chirurgiczną w przypadku złamań obojczyka. Chirurg przywraca ustawienie i zabezpiecza złamanie płytką i śrubami. Nowoczesny ortopedyczne systemy płytek blokujących zapewniają opcje stałego kąta dla wybranych wzorów złamań. Umocowanie płytki może być szczególnie przydatne, gdy złamanie jest wieloodłamowe lub gdy ważne jest utrzymanie długości i rotacji.

Wstępnie wyprofilowane implanty, takie jak Płytki blokujące obojczyk w kształcie litery S są zaprojektowane tak, aby dopasowywały się do krzywizny obojczyka, chociaż ostateczny wybór i kształt implantu zależą od indywidualnej anatomii i konfiguracji złamania. Potencjalne wady obejmują drętwienie wokół nacięcia, wystający implant, podrażnienie tkanek miękkich, infekcję i możliwość późniejszego zabiegu w celu usunięcia objawowego sprzętu. Usunięcie implantu nie jest konieczne automatycznie po każdym wygojonym złamaniu.

Unieruchomienie płytki przywraca ustawienie i stabilizację obojczyka podczas gojenia złamania.

Stabilizacja śródszpikowa

Urządzenia śródszpikowe wprowadzane są do kanału obojczyka w celu stabilizacji wybranych złamań trzonu. W porównaniu z powlekaniem, technika ta może wymagać mniejszych nacięć i zmniejszać ekspozycję tkanek miękkich. Jednakże nie każde złamanie nadaje się do stabilizacji śródszpikowej, zwłaszcza gdy rozdrobnienie utrudnia kontrolę długości lub rotacji. Zarówno płytki, jak i paznokcie stanowią część szerszej ortopedyczny system mocowania urazów.

W przypadku złamań trzonu obojczyka u dorosłych, wbicie śródszpikowe i zespolenie pojedynczą płytką może dawać podobne długoterminowe wyniki kliniczne i częstość powikłań. Mocowanie płytowe może być korzystne w przypadku rozdrabniania.

Minimalnie inwazyjna osteosynteza płytkowa

Minimalnie inwazyjna osteosynteza płytkowa wykorzystuje mniejsze nacięcia i ograniczoną ekspozycję podczas stabilizacji złamania za pomocą płytki. Celem tej techniki jest zachowanie biologii tkanek miękkich i złamań, ale ważne pozostaje dokładne nastawienie i ochrona nerwów nadobojczykowych.

Dystalna stabilizacja obojczyka

Złamania dystalnego obojczyka wymagają oceny lokalizacji złamania, wielkości fragmentu, zajęcia stawów i integralności kompleksu więzadła kruczo-obojczykowego. Opcje mogą obejmować płytka blokująca dystalny obojczyk , stabilizacja kruczo-obojczykowa lub inne techniki mocowania wybrane dla konkretnego modelu. Dowody nie potwierdzają jednej techniki dla każdego złamania dalszego.

Złamania przyśrodkowego obojczyka

Większość złamań obojczyka przyśrodkowego z minimalnym przemieszczeniem można leczyć bezoperacyjnie. CT jest często przydatna, gdy trudno jest określić przemieszczenie lub gdy podejrzewa się przemieszczenie tylne. Ponieważ tchawica, przełyk, główne naczynia i inne struktury śródpiersia leżą w pobliżu, urazy przyśrodkowe z przemieszczeniem do tyłu wymagają pilnej specjalistycznej oceny.

Rekonwalescencja i rehabilitacja po złamaniu obojczyka

Nie ma jednego harmonogramu rekonwalescencji w przypadku każdego złamania obojczyka. Wiek, lokalizacja złamania, przemieszczenie, metoda leczenia, palenie tytoniu, powiązane urazy i gojenie radiologiczne – wszystko to wpływa na progresję. Wielu pacjentów odzyskuje użyteczną funkcję w ciągu 6 do 12 tygodni, ale całkowite zagojenie kości, odzyskanie sił i powrót do wymagającej aktywności może zająć więcej czasu.

1. Faza ochrony: Chusta służy wygodzie i ochronie. Zwykle zaleca się ruch dłoni, nadgarstka i łokcia, chyba że uniemożliwia to inna kontuzja.

2. Wczesna faza ruchu: Delikatne ćwiczenia ramion można rozpocząć, gdy ból zmniejszy się, a lekarz prowadzący potwierdzi, że ruch jest odpowiedni.

3. Faza wzmacniania: Ćwiczenia oporowe wprowadza się po wystarczającym zagojeniu klinicznym i radiologicznym.

4. Faza powrotu do aktywności: Podnoszenie ciężarów, sporty kontaktowe i czynności obarczone wysokim ryzykiem upadku powinny poczekać, aż złamanie się zagoi, a siła i ruchomość zostaną przywrócone.

Kontrola jest ważna, ponieważ narastająca deformacja, utrzymujący się ból lub brak progresji radiologicznej mogą wskazywać na przemieszczenie, opóźniony zrost lub brak zrostu. Palenie może utrudniać gojenie się złamań i należy je uwzględnić w planie leczenia.

Możliwe komplikacje

Powikłania po leczeniu nieoperacyjnym

• Brak zrostu: złamanie nie goi się, co może powodować uporczywy ból lub osłabienie.

• Malunion: złamanie goi się w pozycji skróconej, kątowej lub przemieszczonej.

• Widoczne wybrzuszenie: nad zagojonym złamaniem może pozostać guz.

• Sztywność lub osłabienie barków: w celu przywrócenia funkcji może być wymagana rehabilitacja.

• Objawy nerwowo-naczyniowe: są rzadkie, ale wymagają szybkiej oceny.

Komplikacje po operacji

• Infekcja rany

• Drętwienie lub zmienione czucie wokół nacięcia

• Podrażnienie lub wyeksponowanie sprzętu

• Obluzowanie, zgięcie lub złamanie implantu

• Opóźniony zrost, brak zrostu lub nieprawidłowy zrost

• Refrakcja, w tym po usunięciu implantu

• Konieczność kolejnej operacji, często z powodu objawowego sprzętu

Ryzyko powikłań zależy od złamania i pacjenta. Wyższy wskaźnik zrostu radiologicznego nie oznacza, że ​​operacja jest najlepszym wyborem dla każdego, podobnie jak unikanie operacji nie eliminuje możliwości późniejszej interwencji.

Często zadawane pytania

Czy złamanie obojczyka można zagoić bez operacji?

Tak. Większość izolowanych złamań obojczyka leczy się bez operacji i goi się za pomocą nosidła, obserwacji i stopniowej rehabilitacji. Prawdopodobieństwo skutecznego leczenia nieoperacyjnego zależy od stabilności złamania, przemieszczenia, rozdrobnienia, lokalizacji, wieku pacjenta i innych czynników klinicznych.

Jak długo leczy się złamanie obojczyka?

Wielu pacjentów odzyskuje normalne lub prawie normalne funkcjonowanie w ciągu około 6 do 12 tygodni, ale czas gojenia jest różny. Dorośli, palacze, osoby ze znacznym przemieszczeniem lub wieloodłamowymi złamaniami oraz pacjenci z innymi schorzeniami mogą potrzebować dłuższego czasu. Powrót do sportów kontaktowych wymaga potwierdzenia wyzdrowienia i zaświadczenia lekarskiego.

Jaki jest najczęstszy rodzaj złamania obojczyka?

Najczęstsze są złamania środkowego obojczyka. Złamania dystalne są rzadsze, a złamania przyśrodkowego obojczyka są stosunkowo rzadkie.

Czy widoczny guzek po złamaniu obojczyka jest normalny?

Widoczne wybrzuszenie jest częste podczas gojenia i może pozostać po zjednoczeniu kości. U dzieci i młodzieży może z czasem ulec znacznej przebudowie. Należy niezwłocznie ocenić rosnące deformacje, zagrożenie skóry, nasilający się ból, drętwienie lub osłabienie.

Czy mocowanie płytkowe jest lepsze niż mocowanie śródszpikowe?

Żadna z metod nie jest najlepsza dla każdego pacjenta. Obydwa mogą zapewnić dobre długoterminowe wyniki w wybranych złamaniach trzonu u osób dorosłych. W przypadku rozdrobnionych wzorów preferowane może być mocowanie płytkowe, natomiast mocowanie śródszpikowe może zmniejszać rozmiar nacięcia w przypadku odpowiednich złamań. Decyzja zależy od morfologii złamania, doświadczenia chirurga, priorytetów pacjenta i ryzyka związanego z implantem.

Czy zawsze należy usunąć osprzęt obojczyka?

Nie. Płytki, śruby i urządzenia śródszpikowe nie są rutynowo usuwane, gdy nie występują objawy, a złamanie się zagoiło. Usunięcie można rozważyć w przypadku utrzymującego się podrażnienia, wyeksponowania, bólu, problemów z implantem lub z innych przyczyn klinicznych po omówieniu ryzyka związanego z inną operacją.

Jakie są oznaki, że złamanie obojczyka może się nie goić?

Utrzymujący się ból w miejscu złamania, ciągły ruch lub tkliwość, ograniczona poprawa funkcjonalna i brak progresji w badaniach kontrolnych mogą sugerować opóźniony zrost lub brak zrostu. Wyniki te wymagają oceny lekarza prowadzącego.

Wniosek

Leczenie złamania obojczyka zależy nie tylko od pojawienia się pojedynczego zdjęcia rentgenowskiego. Większość stabilnych lub minimalnie przemieszczonych złamań można skutecznie leczyć bez operacji. W przypadku wybranych urazów przemieszczonych, skróconych, rozdrobnionych, otwartych lub niestabilnych korzystne może okazać się unieruchomienie operacyjne, zwłaszcza u dorosłych. Dokładna ocena rodzaju złamania, stanu skóry i naczyń nerwowo-naczyniowych, powiązanych urazów, wieku pacjenta, wymagań dotyczących aktywności i celów leczenia jest niezbędna do wspólnego podejmowania decyzji.

Powiązane zasoby produktów XC Medico

Referencje medyczne

1. Amerykańska Akademia Chirurgów Ortopedów. Leczenie złamań obojczyka: wytyczne praktyki klinicznej oparte na dowodach. 2022.

2. Amerykańska Akademia Chirurgów Ortopedów. Leczenie złamań obojczyka: podsumowanie prostym językiem.

3. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologia złamań obojczyka. Journal of chirurgii barku i łokcia. 2002;11(5):452-456.

4. Robinsona CM. Złamania obojczyka u dorosłych: epidemiologia i klasyfikacja. Brytyjski tom Journal of Bone and Joint Surgery. 1998;80(3):476-484.

5. Ersen A, Atalar AC, Birisik F i in. Porównanie prostego temblak i bandaża obojczykowego w kształcie ósemki w przypadku złamań obojczyka środkowego: randomizowane badanie kontrolowane. Dziennik kości i stawów. 2015;97-B(11):1562-1565.

6. Thurston D, Jordan RW, Thangarajah T i in. Czy złamania dystalnego obojczyka z przemieszczeniem wiążą się z gorszymi wynikami klinicznymi w przypadku leczenia nieoperacyjnego? Przegląd systematyczny. Journal of chirurgii barku i łokcia. 2024;33(8):1847-1857.