Diagnostyka i leczenie złamań obojczyka

Wstęp

Złamania obojczyka są stosunkowo częste i zwykle wynikają z bezpośredniego lub pośredniego urazu okolicy barkowej. Badania przeprowadzone na początku lat 60. XX wieku wykazały, że wskaźnik braku zrostu złamań obojczyka wynosił mniej niż 1%, a leczenie zachowawcze skutkowało wysokim zadowoleniem pacjentów; wraz z ostatnim rozwojem medycyny leczenie chirurgiczne osiągnęło znaczną skuteczność; dlatego lekarze pracujący na oddziale ratunkowym lub w przychodni ogólnej powinni znać typowe objawy i powikłania tego urazu oraz podstawowe zasady jego leczenia.

Epidemiologia

Złamania obojczyka stanowią 2,6–5% wszystkich złamań u dorosłych [1,2]. Europejskie badanie obejmujące 1000 kolejnych przypadków złamań obojczyka wykazało [3,4], że ponad 66% złamań obojczyka miało miejsce w środkowej 1/3 obojczyka, około 25% to złamania 1/3 bocznej, a 3% to złamania 1/3 przyśrodkowej. Częstość występowania złamań obojczyka wykazywała rozkład bimodalny i występowała głównie u mężczyzn w wieku poniżej 30 lat, a następnie u mężczyzn w wieku powyżej 70 lat.

Anatomia kliniczna

Kostnienie ludzkiego szkieletu najwcześniej rozpoczyna się w obojczyku, jedynym połączeniu kostnym pomiędzy ramieniem a tułowiem, które łączy się dystalnie z wyrostkiem barkowo-obojczykowym (AC) i proksymalnie z mostkiem, stawem mostkowo-obojczykowym (SC). Stawy te nazywane są nietypowymi stawami maziowymi, ponieważ są wyłożone chrząstką włóknistą, a nie chrząstką szklistą. Obojczyk jest przymocowany do łopatki za pomocą więzadeł barkowo-obojczykowych i rostro-obojczykowych, a do mostka za pomocą więzadła mostkowo-obojczykowego.

Obojczyk ma kształt litery „S”. Proksymalny półłuk wystaje do przodu, pozostawiając miejsce dla pęczka nerwowo-naczyniowego kończyny górnej. Dalsza połowa łuku wystaje do tyłu (wklęsła), a następnie łączy się z łopatką (wyrostek dziobowy i wyrostek barkowy). Złamania obojczyka najczęściej powstają na styku obu łuków (w środku łuku), najprawdopodobniej z powodu braku więzadeł przyczepiających się do sąsiednich kości w tej okolicy oraz dlatego, że jest to najsłabsza część obojczyka. Kiedy złamanie obojczyka ulega przemieszczeniu, odcinek bliższy jest prawie zawsze ciągnięty w górę (głowowodowy) przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (przymocowany do bliższego końca obojczyka), a odcinek dalszy jest przemieszczany w dół (ogon) pod ciężarem ramienia, a obojczyk ma tendencję do „skracania się” (tj. końce złamania przecinają się), głównie z powodu skurczu mięśnia podłopatkowego i piersiowy większy (który obraca wewnętrznie ramię). Dzieje się tak głównie na skutek skurczu mięśnia podłopatkowego i mięśnia piersiowego większego (które wewnętrznie obracają ramię i przyciągają je do klatki piersiowej).

Cechy

Celem leczenia złamania obojczyka jest zminimalizowanie bólu i przywrócenie funkcji stawu. Większość złamań obojczyka leczy się nadal głównie zachowawczo (zwykle skracając je o nie więcej niż 15 mm); leczenie zachowawcze, takie jak bandaże w kształcie ósemki, chusty na przedramiona, bandaże Sayre, kombinezony unieruchamiające Velpeau i unieruchomienie. Unieruchomienie w podwieszeniu wykonuje się w ostrej fazie, a wczesny zakres ćwiczeń ruchowych i ćwiczeń siłowych wykonuje się zwykle po 2-6 tygodniach od złamania, gdy ból ustąpi. Nie zaleca się stosowania bandaży typu 8, ponieważ może to prowadzić do odleżyn pod pachami i większego braku zrostu złamania [5,6].

Historia i badanie fizykalne

Złamania obojczyka powstają w wyniku bezpośredniego uderzenia w bark po upadku i są powszechnie obserwowane podczas uprawiania sportów na świeżym powietrzu u młodych osób oraz podczas niezamierzonych upadków u osób starszych. Ważne jest określenie mechanizmu urazu. Urazy wysokoenergetyczne mogą łączyć się z urazami głowy i klatki piersiowej, natomiast złamania powstałe w wyniku drobnych urazów mogą mieć charakter patologiczny. Urazy spowodowane rozproszeniem wymagają wczesnego rozpoczęcia i dokładnego wykluczenia rozwarstwienia ściany klatki piersiowej, urazów neurologicznych i naczyniowych. Klinicznie w miejscu złamania występuje obrzęk i wybroczyny, połączone z deformacją i tkliwością. Należy zwrócić uwagę na tkanki miękkie, które mogą się podciągnąć, co może spowodować martwicę i owrzodzenie skóry.

Obrazowanie

Większość złamań można zdiagnozować na podstawie prostych zdjęć rentgenowskich w odcinku przednio-tylnym. Zdjęcia rentgenowskie z pochyleniem głowy pod kątem 20° eliminują efekt nakładania się jam klatki piersiowej. Pacjentów należy poddać radiogramowi w pozycji samonośnej, aby lepiej uwidocznić przemieszczenie złamania. Obciążanie zdjęć rentgenowskich jest pomocne w ocenie integralności więzadła donosowo-obojczykowego w przypadku urazów dalszego obojczyka lub stawu barkowo-obojczykowego. TK pomaga w wizualizacji złożonych uszkodzeń obręczy barkowej i zapewnia lepszą wizualizację ewentualnych uszkodzeń bliższego obojczyka w stawie mostkowo-obojczykowym. Wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej pozwala wykluczyć towarzyszący uraz klatki piersiowej, a skrócenie można ocenić porównując je z obojczykiem po stronie przeciwnej, a także wykluczając rozwarstwienie ściany łopatkowo-piersiowej.

Typy

Typowanie zwichnięć AO/OTA: Kod złamania obojczyka 15 składa się z trzech miejsc: 15,1 proksymalnego (przyśrodkowego), 15,2 trzonu i 15,3 dystalnego (bocznego). Złamania bliższe (przyśrodkowe) i dalsze (boczne) dzieli się na typu A (zewnątrzstawowe), typu B (częściowo wewnątrzstawowe) i typu C (całkowicie wewnątrzstawowe). Złamania pnia dzieli się na typ A (proste), typ B (klinowy) i typ C (rozdrobnione). Klasyfikacja złamań i zwichnięć AO/OTA nie uwzględnia stopnia przemieszczenia złamania i ma obecnie ograniczone zastosowanie w leczeniu złamań obojczyka i ustalaniu rokowania.

Typowanie Allmana opiera się na lokalizacji złamania (I: przyśrodkowy, kąt 1/3, II: boczny 1/3, III: przyśrodkowy 1/3) (ryc. 7.2.1).

Craig ponownie udoskonalił tę klasyfikację na podstawie Allmana, gdzie ja to środkowa 1/3 obojczyka; typ II stanowiący zewnętrzną 1/3 obojczyka, który następnie podzielono na 5 typów na podstawie przemieszczenia złamania i stosunku do więzadła dziobowo-obojczykowego; oraz typ III oznaczający złamanie wewnętrznej 1/3 obojczyka, który podzielono na 5 typów w zależności od stopnia przemieszczenia złamania oraz tego, czy złamanie było śródstawowe.

Typowanie złamań bocznych 1/3 przez Neera podkreśla znaczenie więzadła rostralno-obojczykowego: typ I występuje dystalnie od więzadła rostralno-obojczykowego, z przyśrodkowym blokiem złamania przesuniętym ku górze; typ II obejmuje więzadło rostralno-obojczykowe i powoduje przemieszczenie bloku złamania przyśrodkowego w górę; a typ III rozciąga się do stawu barkowo-obojczykowego, przy czym więzadło rostralno-obojczykowe pozostaje nienaruszone.

Typowanie edynburskie to system klasyfikacji złamań trzonu ze względu na stopień przemieszczenia i rozdrobnienia.1 Złamania typu 1 obejmują koniec przyśrodkowy, typ 2 to złamania trzonu, a typ 3 to złamania końca bocznego. Złamania trzonu klasyfikuje się na podstawie obecności lub braku kontaktu korowego pomiędzy fragmentami złamania na typy A i B. Złamania typu 2A dzieli się dalej na bez przemieszczenia (typ 2A1) i kątowe (typ 2A2), złamania 2B klasyfikuje się jako proste lub klinowate (typ 2B1) i rozdrobnione (typ 2B2).3 Złamania typu 1 obejmują przyśrodkowy koniec trzonu, a typ 3 to złamania boczny koniec trzonu. Złamania końca przyśrodkowego i bocznego dzielą się na podgrupy 1 i 2 w zależności od tego, czy zajęty jest sąsiadujący staw.

Podobnie jest z pisaniem Rockwooda, pisaniem Jagera i pisaniem Breitnera.

Wskazania chirurgiczne

Specyficzne złamania

1, złamanie otwarte; 

2, przemieszczenie >2 cm; 

3, skrócenie >2 cm; 

4, rozdrobnienie fragmentów złamania (>3); 

5, złamanie wielosegmentowe; 

6, podstawowe złamanie otwarte z uszkodzeniem tkanek miękkich; 

7, znaczna deformacja (przemieszczenie i skrócenie); 

8, uraz łódeczkowaty.

Złożone obrażenia

1, Połączony uraz kończyny górnej po tej samej stronie;

2, Pływający uraz barku;

3, liczne urazy;

4, złamanie połączone z uszkodzeniem nerwowo-naczyniowym;

5, po tej samej stronie liczne złamania żeber połączone z deformacją ściany klatki piersiowej;

6, skrócenie obojczyka, tworząc skrzydlate ramię;

7, Obustronne złamania obojczyka.

Czynniki pacjenta

1. Pacjenci z wieloma urazami wymagają wczesnego obciążania kończyn górnych;

2, Pacjenci wymagający szybkiego powrotu do funkcjonowania (np. sporty elitarne i wyczynowe).

Termin operacji

Operację należy przeprowadzić niezwłocznie, gdy istnieją bezwzględne wskazania do operacji.

Opóźnienie operacji powyżej 2-3 tygodni, we względnych wskazaniach, może zwiększyć trudność nastawienia złamania, szczególnie w przypadku przygotowań do wewnętrznego zespolenia z zamkniętą rekonwalescencją technikami przezskórnymi.

Dostęp chirurgiczny

Pacjenta umieszcza się w pozycji leżaka lub pozycji półsiedzącej. Dotknięte ramię jest wyściełane pod spodem, aby unieść obojczyk w celu ułatwienia operacji, a ramię jest owinięte ręcznikiem, aby umożliwić mobilizację śródoperacyjną. Można wybrać nacięcie poprzeczne wzdłuż długiej osi obojczyka lub nacięcie szablą równoległe do wzoru langers.

Uwaga: Nacięcie poprzeczne zapewnia większą rozciągłość, natomiast nacięcie podłużne zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu nadobojczykowego i jest bardziej estetyczne.

Wewnętrzna fiksacja

3.5 Do zespolenia złamań obojczyka można zastosować systematyczne płytki uciskowe, płytki rekonstrukcyjne lub plastikowe LCP. Płytki są gładko umieszczone powyżej lub przed obojczykiem. Płytki są mocniejsze w przypadku urazów biomechanicznych, gdy są umieszczone od góry, zwłaszcza jeśli poniżej znajduje się złamanie wieloodłamowe, i są łatwiejsze do wizualizacji. Konieczne jest mocowanie dwukorowe śrub, a otwory należy wiercić z dużą ostrożnością, ponieważ istnieje ryzyko uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych znajdujących się poniżej. Zalety: bezpieczne wiercenie kanału pod śrubę płytki przedniej, przyłożenie płytki, łatwe konturowanie.

Uwaga: w przypadku wstępnej procedury zazwyczaj nie jest wymagane przeszczepienie kości; po unieruchomieniu wewnętrznym niezwykle ważne jest odpowiednie zszycie warstwy mięśniowo-powięziowej, aby przykryć płytkę i zapobiec infekcji.

Stabilizacja śródszpikowa

Obecnie stosowane urządzenia do stabilizacji śródszpikowej obejmują szpilki Kirschnera, szpilki Rockwooda, szpilki Hagie, elastyczne szpilki śródszpikowe z tytanu, śruby drążone i gwoździe śródszpikowe z elastycznym blokowaniem; np. elastyczne gwoździe tytanowe nie pozwalają na blokowanie statyczne, nie pozwalają na kontrolę długości i rotacji, a w przypadku złamań wieloodłamowych mogą powodować wtórne skrócenie. Technikę gwoździowania śródszpikowego można zastosować wyłącznie w przypadku złamań prostych, poprzecznych lub skośnych obojczyka.

Zalety

mniejsze nacięcie, bardziej estetyczne, mniej usuwania tkanki miękkiej, mniejsze ryzyko wysunięcia endofitów i stabilność związana z tworzeniem się strupa.

Wady

podrażnienie skóry lub wady w miejscu wniknięcia.

Uwaga: Zamknięte nastawienie złamań obojczyka jest czasami trudne i pozwala uniknąć nadmiernego narażenia dłoni operatora na promieniowanie podczas manewrów chirurgicznych.

Minimalnie inwazyjne mocowanie płytek

Uważa się, że minimalnie inwazyjna osteosynteza płytkowa obojczyka zapewnia większą wytrzymałość biomechaniczną, unikając jednocześnie wad związanych z stabilizacją otwartą płytką lub stabilizacją śródszpikową.

Śródoperacyjne umieszczenie LCP systemu 3,5 do przodu od obojczyka, najlepiej do przodu poniżej obojczyka, pozwala na odniesienie do zdrowego obojczyka, co ułatwia wcześniejsze ukształtowanie płytki i uzyskanie dłuższego otworu na śrubę.

Wczesne zastosowanie minimalnie inwazyjnej osteosyntezy płytek może wiązać się z uszkodzeniem nerwu nadobojczykowego, złym ustawieniem lub skróceniem par drutów wpływających na funkcję oraz zgięciem lub złamaniem płytki.

Unieruchomienie płytkowe złamań bocznego końca obojczyka

Wybór implantów płytkowych zależy od wielkości bocznego bloku kostnego. Do bocznego bloku kostnego wymagane są minimum 3 śruby bikortykalne. W przypadku złamań skośnych najlepiej zastosować śruby napinające. Jeśli blok kostny jest zbyt mały do ​​unieruchomienia, można zastosować płytkę hakową obojczyka.

Leczenie zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego

Urazy stawu barkowo-obojczykowego stanowią 12% urazów obręczy barkowej i często występują u sportowców kontaktowych.

Najczęściej stosowanym systemem stopniowania jest stopniowanie Rockwooda. Typ I to skręcenie więzadła barkowo-obojczykowego z nienaruszonym więzadłem rostro-obojczykowym; typ II to zerwanie więzadła barkowo-obojczykowego z nienaruszonym więzadłem rostro-obojczykowym; typ III to rozdarcie zarówno więzadła barkowo-obojczykowego, jak i więzadła rostro-obojczykowego; typ IV to przemieszczenie dystalnego obojczyka do tyłu, wbijające się w mięsień czworoboczny; typ V to całkowite rozerwanie stawu barkowo-obojczykowego i więzadła rostro-obojczykowego, z ponad 100% przemieszczeniem stawu; urazy typu VI są bardzo rzadkie i dystalny obojczyk jest przesunięty w dół poniżej wyrostka dziobowego.

W przypadku urazów typu I i II zaleca się leczenie zachowawcze polegające na krótkotrwałym hamowaniu za pomocą zawiesia wspornikowego. Postępowanie w przypadku urazów typu III budzi kontrowersje, a część literatury sugeruje, że u aktywnych młodych dorosłych wskazane jest leczenie zachowawcze. Powrót czynnościowy jest dobry, chociaż mogą występować różne stopnie deformacji wyglądu. Urazy typu IV - VI są cięższe i zaleca się interwencję chirurgiczną.

Obecnie powszechnie stosowanymi zabiegami chirurgicznymi są: technika śruby blokującej Boswortha z jednoetapową naprawą lub bez naprawy więzadła, zespolenie płytki haka obojczyka, podobne do złamania bocznego końca obojczyka; Umocowanie płytki Tightrope lub unieruchomienie szwu kotwiczącego przez artroskop lub małe nacięcie; oraz szew więzadła blokującego dziobowego lub wzmocnione zawieszenie, ze sztucznym materiałem lub ścięgnem pomiędzy wyniosłością dziobową a obojczykiem.

Nie jest jasne, która technika chirurgiczna jest korzystniejsza i chociaż może wystąpić pewien stopień utraty powierzchni, ostateczna skuteczność wszystkich tych technik jest zadowalająca.

Leczenie złamań przyśrodkowego końca obojczyka i zwichnięć stawu mostkowo-obojczykowego

Urazy te są stosunkowo rzadkie i ponownie brakuje wytycznych dotyczących leczenia opartych na medycynie opartej na faktach.

Złamania przyśrodkowego obojczyka są często złamaniami pozastawowymi z niewielkim przemieszczeniem i można je leczyć zachowawczo. Nasada przyśrodkowego końca obojczyka zwykle zamyka się w wieku 23–25 lat i jest ostatnią nasadą zamykającą się w ciele. Dlatego wiele urazów przyśrodkowych to w rzeczywistości złamania płytki nasadowej typu I lub II według Saltera-Harrisa. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie są trudne do zdiagnozowania, a tę zaletę, że zdjęcie rentgenowskie z odchyleniem głowy pod kątem 40° i porównanie ze stroną zdrową może ujawnić przemieszczenie przyśrodkowego końca obojczyka, a tomografia komputerowa zapewnia najlepsze obrazowanie diagnostyczne.

Złamania lub zwichnięcia przemieszczone do przodu zwykle można zamknąć i zmienić położenie, ale często są niestabilne i poddawane lobotomii w celu ponownego przemieszczenia. Opiekę paliatywną zaleca się w przypadku uporczywych zwichnięć lub przemieszczeń, ponieważ często nie powodują one upośledzenia czynnościowego. Zwichnięcie przyśrodkowego końca obojczyka do tyłu rzadko powoduje uszkodzenie górnego śródpiersia, w tym uszkodzenie naczyń, a nawet niedrożność tchawicy i ucisk dróg oddechowych. W przypadku zwichnięć i złamań, gdy fragment przyśrodkowy jest zbyt mały, można połączyć płytki w poprzek stawu w celu umocowania ich do mostka.

Inne metody mocowania

np. stabilizacja zewnętrzna za pomocą stentu, stabilizacja zewnętrzna za pomocą płytki obojczykowej itp.

Postępowanie pooperacyjne

Ramię należy unieruchomić w temblaku i natychmiast rozpocząć trening wahadła barkowego. Po 2 tygodniach należy zgłosić się na wizytę kontrolną w celu sprawdzenia rany i przeglądu zdjęć rentgenowskich, można zdjąć chustę z przedramienia i rozpocząć trening nieograniczonej ruchomości stawów, należy jednak poinformować pacjenta, aby nie podnosił ciężarów chorą kończyną. Trening siłowy można rozpocząć po 6 tygodniach od zabiegu, gdy pojawią się oznaki gojenia się kości. Należy unikać sportów kontaktowych i sportów ekstremalnych przez 3 miesiące po operacji, aż do całkowitego wygojenia złamania.

Komplikacje.

Wczesne powikłania

Zakażenia ran pooperacyjnych mogą wystąpić nawet w 4,8% przypadków;

Najczęstszym powikłaniem jest drętwienie okolicy podobojczykowej. W badaniu historii naturalnej aż u 83% pacjentów z tym objawem ustępuje ono z biegiem czasu i nie prowadzi do istotnych dysfunkcji, chociaż może utrzymywać się do 2 lat po operacji;

Występ endofitów i pobudzenie skóry, częste w przypadku stosowania obszernych płytek lub ogonów paznokci bez dobrego pokrycia tkanek miękkich;

ponowne złamanie, które może wystąpić zarówno po leczeniu chirurgicznym, jak i zachowawczym; ponowny uraz pooperacyjny może skutkować zgięciem lub złamaniem endoprotezy lub złamaniem wokół endoprotezy;

brak zrostu, przy czym odsetek braku zrostu wynosi 15% przy leczeniu zachowawczym i 2% odsetek braku zrostu po leczeniu chirurgicznym w przypadku złamań trzonu kości z całkowitym przemieszczeniem; całkowite przemieszczenie złamania, skrócenie większe niż 2 cm, palenie tytoniu, zaawansowany wiek, urazy wysokoenergetyczne, ponowne złamanie (niestabilność mechaniczna), oporne zwichnięcie trzonu kości, zła jakość kości i nadmierna utrata kości.

Późne powikłania

Choroba zwyrodnieniowa stawu barkowo-obojczykowego występuje częściej przy złamaniach śródstawowych (typ Edynburga 3B2); w przypadku nieskuteczności leczenia objawowego i zachowawczego dalszą resekcję obojczyka można przeprowadzić artroskopowo lub metodą otwartą;

Gojenie deformacji, które występuje w różnym stopniu we wszystkich leczonych zachowawczo złamaniach z przemieszczeniem; skrócenie obręczy barkowej połączone z rotacją dalszego bloku złamania może skutkować zmniejszeniem ostatecznej siły i wytrzymałości barku, zwłaszcza w odwodzeniu barku; zwężenie ujścia klatki piersiowej może skutkować objawami ucisku splotu ramiennego; i nieprawidłowe ustawienie stawów ścian łopatkowo-piersiowych może powodować przechylenie łopatki do przodu i powodować ból barku i bóle mięśni, jeśli jest jasne, że objawy wynikają z deformacji. Po zagojeniu możliwa jest korekcja osteotomii i unieruchomienie płytki, w zależności od potrzeb pacjenta.

Rokowanie i wynik

Powiązane badanie przeprowadzone w Europie wykazało, że leczenie chirurgiczne złamań środkowoobojczykowych z przemieszczeniem było skuteczne, a jego metaanaliza wykazała, że ​​częstość występowania nieprawidłowego zrostu prowadzącego do braku zrostu i nieprawidłowego zrostu powodującego objawy była znacznie niższa w grupie chirurgicznej niż w grupie leczonej zachowawczo, gdy zabieg chirurgiczny porównywano z leczeniem zachowawczym; ponadto w grupie chirurgicznej ból zmniejszył się już na wczesnym etapie, a poprawa w wynikach funkcjonalnych w skali Constant i DASH była bardziej wyraźna.

Streszczać

Większość złamań obojczyka jest spowodowana bezpośrednią lub pośrednią przemocą, a leczenie można sklasyfikować jako leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Jeśli chodzi o leczenie, chociaż większość złamań obojczyka bez znacznego przemieszczenia można leczyć zachowawczo, opcja leczenia chirurgicznego złamań ze znacznym przemieszczeniem jest kontrowersyjna. W przypadku złamań obojczyka z przemieszczeniem leczenie chirurgiczne charakteryzuje się szybszym gojeniem kości i wczesnymi wynikami funkcjonalnymi w porównaniu z leczeniem zachowawczym.

Referencje

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologia złamań obojczyka. J Chirurgia łokcia barku 2002; 11:452.

[2] Eiff, MP, Hatch i in. Złamania obojczyka i łopatki. W: Fracture Management for Primary Care, wydanie 2, WB Saunders, Filadelfia 2002. s. 198.

[3] Robinson CM. Złamania obojczyka u osób dorosłych. Epidemiologia i klasyfikacja. J. Bone Joint Surg Br 1998; 80:476.

[4] Neer CS 2. Złamania dalszej trzeciej części obojczyka. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Leczenie złamań obojczyka. Bandaż w kształcie ósemki kontra prosta chusta. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F i in. Porównanie prostego temblaka i ósemkowego bandaża obojczykowego w przypadku złamań obojczyka środkowego: randomizowane badanie kontrolowane. Staw kostny J 2015; 97-B:1562.