Diagnoza i leczenie złamań obojczyka

Wstęp

Złamania obojczyka są stosunkowo powszechne i zwykle wynikają z bezpośredniego lub pośredniego urazu do obszaru barku. Badania na początku lat 60. XX wieku wykazały, że wskaźnik złamań obojczyków nieobsługowy był mniejszy niż 1%, a leczenie zachowawcze spowodowało wysoką satysfakcję pacjenta; Dzięki niedawnemu rozwojowi medycyny leczenie chirurgiczne osiągnęło znaczną skuteczność; Dlatego klinicyści pracujący w oddziale ratunkowym lub ogólnej klinice ambulatoryjnej powinni znać powszechne objawy i powikłania tego urazu i jej podstawowe zarządzanie.

Epidemiologia

Złamania obojczyków stanowią 2,6% -5% wszystkich złamań dorosłych [1,2]. Europejskie badanie, które obejmowało 1000 kolejnych przypadków złamania obojczyków [3,4], że ponad 66% złamań obojczyków wystąpiło w środku 1/3 obojczyka, około 25% stanowiło pęknięcia boczne 1/3, a 3% było przyśrodkowymi złamaniami 1/3. Częstość pęknięć obojczyka wykazała rozkład bimodalny, występujący głównie u mężczyzn poniżej 30 roku życia, a następnie osób w wieku powyżej 70 lat.

Anatomia kliniczna

Najwcześniejszym ludzkim szkieletem, który rozpocznie się kostka, jest obojczyk, jedyny kostny związek między górnym ramieniem a bagażnikiem, który wyraża się dystalnie z stawem akromii, stawu akromioklawowym (AC) i proksymalnie z mostkiem, mostkiem mostowym (SC). Złącze te nazywane są atypowymi stawami maziowymi, ponieważ są wyłożone raczej fibokartylage, a nie chrząstką szklistą. Obojczyk jest zakotwiczony w łopatce przez więzadła akromioklawkowe i rostoklawkularne i jest przymocowany do mostka przez więzadło mostkalowe.

Obojczyk ma kształt 's '. Bliższe półksiężyce wysuwa się do przodu, pozostawiając miejsce na wiązkę nerwowo-naczyniową kończyny górnej. Dystalna połowa łuku przewiduje wsteczne (wklęsły), a następnie dołącza do łopatki (proces rostralny i akromion). Złamania obojczyka zwykle występują na skrzyżowaniu dwóch łuków (w połowie ARC), najprawdopodobniej z powodu braku więzadeł przywiązanych do sąsiednich kości w tym regionie i ponieważ jest to najsłabsza część obojczyka. Gdy pęknięcie obojczyka jest przesunięte, bliższy odcinek jest prawie zawsze ciągnięty w górę (Cephalad) przez mięsień mostkaldomastoidowy (przyczepiony do bliższego końca obojczyka), a odcinek dystalny jest wypierany w dół (kaudad) przez wagę górnego roli przede wszystkim ze względu na skurcz podscapularis i pectoralis major (który wewnętrznie obraca górne ramię). Wynika to głównie z skurczu głównych mięśni podskórnych i piersiowych (które wewnętrznie obracają górne ramię i przyciągają je w kierunku klatki piersiowej).

Cechy

Celem leczenia złamania obojczyka jest zminimalizowanie bólu i przywrócenie funkcji stawu. Większość złamań obojczyków jest nadal leczona przede wszystkim zachowawczo (zwykle skracana o nie więcej niż 15 mm); Konserwatywne zabiegi, takie jak bandaże z ósemki, zawiesia przedramienia, bandaże sayre, garnitury unieruchomienia welpeau i unieruchomienie. Immobilizacja zawieszenia jest wykonywana w fazie ostrej, a wczesny zakres treningu ruchu i ćwiczeń siłowych zwykle wykonuje się 2-6 tygodni po złamaniu, gdy ból ustępuje. Zastosowanie liczby 8 bandaży nie jest zalecane, ponieważ może prowadzić do odleżyny ciśnienia pachowego i większego nieruchomości złamania [5,6].

Historia i badanie fizykalne

Złamania obojczyków są spowodowane bezpośrednim wpływem na ramię po upadku i są powszechnie obserwowane w sportach na świeżym powietrzu u młodych i nieumyślnych upadków u osób starszych. Ważne jest, aby zdefiniować mechanizm uszkodzenia. Urazy o wysokiej energii mogą łączyć się z urazami głowy i klatki piersiowej, podczas gdy złamania wynikające z niewielkiego urazu mogą być patologiczne. Urazy rozproszenia wymagają wczesnego inicjacji i dokładnego wykluczenia oddzielenia ścian klatki piersiowej, urazów neurologicznych i naczyniowych. Klinicznie w miejscu złamania występuje obrzęk i ekchymoza, w połączeniu z deformacją i tkliwością. Należy zwrócić uwagę na tkanki miękkie za podnoszenie, co może powodować martwicę skóry i owrzodzenie.

Obrazowanie

Większość złamań można zdiagnozować za pomocą prostych radiogramów przednio -tylnych. 20 ° Radiografie pochylenia głowicy eliminują wpływ nakładających się wgłębienie klatki piersiowej. Pacjenci powinni być radiograficzni w pozycji wspierającej, aby lepiej wizualizować przemieszczenie złamania. Nakładowanie wagi dla radiogramów jest pomocne w ocenie integralności więzadła klawałowego rostralnego w dystalnym obojczyku lub urazach stawu akromiokłokowego. CT pomaga wizualizować złożone uszkodzenia wiru szkpulowego i zapewnia lepszą wizualizację możliwych urazów obojczyka proksymalnego w stawie mostkowym. Przyjęcie radiogramu klatki piersiowej pomaga wykluczyć związane z tym uszkodzenie klatki piersiowej, a skrócenie można ocenić, porównując go z obojczykiem przeciwnym, a także wykluczając separacja ściany szapulothorakcyjnej.

Typy

Pisanie zwichnięcia złamania AO/OTA: Kod złamania obojczyka 15 składa się z trzech miejsc: 15,1 proksymalnego (przyśrodkowego), 15,2 przeponów i 15,3 dystalnego (bocznego). Złamania proksymalne (przyśrodkowe) i dystalne (boczne) są klasyfikowane jako typ A (pozakawu), typ B (częściowo wewnątrz zdecydowanie) i typu C (całkowicie wewnątrzczynnie). Złamania tułowia są klasyfikowane jako typ A (prosty), typ B (klin) i typu C (udowe). Klasyfikacja AO/OTA pęknięć i zwichnięć nie uwzględnia stopnia przemieszczenia złamania, a obecnie jest ograniczone w leczeniu złamań obojczyka oraz w decydowaniu prognozy.

Typowanie Allman opiera się na lokalizacji złamania (I: przyśrodkowy, kadent 1/3, II: boczny 1/3, III: przyśrodkowy 1/3) (ryc. 7.2.1).

Craig ponownie udoskonalił tę klasyfikację na podstawie Allmana, a ja jestem środkiem 1/3 obojczyka; Typ II jest zewnętrznym 1/3 obojczyka, który następnie podzielono na 5 rodzajów na podstawie przemieszczenia pęknięcia i związku z więzadłem klawałkowym rostralnym; a typ III jest złamaniem wewnętrznego 1/3 obojczyka, który został podzielony na 5 rodzajów na podstawie stopnia przemieszczenia pękania i tego, czy złamanie było śródoczestekteczne.

Wpisowanie NEER przez boczne złamania 1/3 podkreśla znaczenie więzadła-klevikularnego rostrala: typ I występuje dystalnie od więzadła-klevikularnego, z przyśrodkowym blokiem złamania przemieszczonych lepiej; Typ II obejmuje więzadło rostral-kleikularne i powoduje przemieszczenie bloku złamania przyśrodkowego; a typ III rozciąga się na staw Acromioclavicular, a więzadło-klevicular pozostaje nienaruszone.

Wpisowanie w Edynburgu jest systemem klasyfikacji złamań na przeponę zgodnie ze stopniem przemieszczenia i powodzi. Złamania przepony są klasyfikowane zgodnie z obecnością lub brakiem kontaktu korowego między fragmentami pęknięć w typach A i B. Złamania typu 2A są dalej klasyfikowane jako nieokreślone (typ 2A1) i kątowe (typ 2A2), 2b pęknięcia są klasyfikowane jako proste lub w kształcie środka (typ 2b1) i podzielony (typ 2b2). a typ 3 jest bocznym końcem przepony. Przyśrodkowe i boczne złamania końcowe są podzielone na podgrupy 1 i 2 w zależności od tego, czy zaangażowany jest sąsiedni staw.

Podobnie jest pisanie rockwood, pisanie jagera i pisanie Breitnera.

Wskazania chirurgiczne

Określone złamania

1, otwarte złamanie; 

2, przemieszczenie> 2 cm; 

3, skrócenie> 2 cm; 

4, udowa fragmentów złamania (> 3); 

5, złamanie wielu segmentów; 

6, leżące u podstaw otwartego złamania z uszkodzeniem tkanki miękkiej; 

7, znaczna deformacja (przemieszczenie i skrócenie); 

8, uszkodzenie scafoidów.

Urazy złożone

1, połączone ipsilateralne uszkodzenie kończyny górnej;

2, pływające uraz barku;

3, wiele obrażeń;

4, złamanie w połączeniu z uszkodzeniem nerwowo -naczyniowym;

5, ipsilateralne wielokrotne złamania żebra w połączeniu z deformacją ściany klatki piersiowej;

6, skracanie obojczyków, tworząc skrzydlone ramię;

7, obustronne złamania obojczyka.

Czynniki pacjenta

1, pacjenci z wieloma urazami wymagają wczesnego łożyska masy kończyny górnej;

2, pacjenci wymagający szybkiego powrotu do funkcjonowania (np. Sport elitarny i wyczynowy).

Czas operacji

Operacja powinna być wykonywana bezzwłocznie, gdy występują bezwzględne wskazania do operacji.

Opóźnienie w operacji powyżej 2-3 tygodni w względnych wskazaniach może zwiększyć trudność zmniejszenia pęknięć, szczególnie podczas przygotowywania się do zamkniętej ograniczania wewnętrznej za pomocą technik przezskórnych.

Dostęp chirurgiczny

Pacjent jest umieszczony w pozycji krzesła plażowego lub pozycji pół-siwej. Dotknięte ramię jest wyściełane pod spodem w celu podniesienia obojczyka w celu ułatwienia operacji, a ramię jest ręczane, aby umożliwić mobilizację śródoperacyjną. Można wybrać nacięcie poprzeczne wzdłuż długiej osi obojczyka lub nacięcie szabli równolegle do wzoru Langer.

UWAGA: Nacięcie poprzeczne zapewnia większe rozszerzenie, podczas gdy nacięcie podłużne zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu nad przepływami i jest bardziej przyjemne estetyczne.

Wewnętrzna fiksacja

3.5 Systematyczne płytki kompresyjne, płytki rekonstrukcyjne lub plastikowe LCP mogą być stosowane do naprawy złamań obojczyków. Płytki są płynnie umieszczone powyżej lub przed przewodnictwem. Płytki są silniejsze w obrażeniach biomechanicznych po umieszczeniu lepszym, szczególnie jeśli poniżej występuje powadne złamanie i są prostsze do wizualizacji. Konieczne jest bikortyczne utrwalenie śrub, a otwory należy wiercić z dużą ostrożnością, ponieważ istnieje ryzyko uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych poniżej. Zalety: Bezpieczne wiercenie przedniej płytki kanału śrubowego, nakładanie płyty, łatwe konturowanie.

Uwaga: Przeszczep kości zwykle nie jest wymagany do początkowej procedury; Po utrwaleniu wewnętrznym kluczowe jest odpowiednie zszywanie warstwy mięśniowej w celu przykrycia płyty i zapobiegania infekcji.

Połączenie śródszpikowe

Obecne śródszpikowe urządzenia fiksacja obejmują szpilki Kirschnera, szpilki z drewna rocka, szpilki hagie, śródplędzowe śródkłowe szpilki, puste śruby i elastyczne blokujące paznokcie; Np. Elastyczne paznokcie tytanowe nie pozwalają na blokowanie statyczne, nie pozwalają na kontrolę długości i obrotu i mogą powodować wtórne skrócenie, gdy jest używane do zamieszkanych złamań. Technikę gwoździami śródszpikową można zastosować tylko do prostych, poprzecznych lub skośnych złamań obojczyka.

Zalety

Mniejsze nacięcie, bardziej estetyczne, mniej rozebrane tkanki miękkie, niższe ryzyko wysyłania endofitów i stabilność związana z tworzeniem się strupem.

Wady

Podrażnienie skóry lub wady w punkcie wejścia.

Uwaga: Zamknięte zmniejszenie złamań obojczyków jest czasem trudne, a podczas manewrów chirurgicznych unikana jest nadmierne ekspozycja ręki operatora do promieniowania.

Minimalnie inwazyjne utrwalenie płyty

Uważa się, że minimalnie inwazyjna osteosynteza płytki obojczyka zapewnia większą wytrzymałość biomechaniczną, unikając wady utrwalenia płyty otwartej lub fiksacji śródszpikowej.

Umieszczenie wewnątrzoperacyjne układu LCP 3.5 przed przewodnictwem, najlepiej do przodu poniżej obojczyka, umożliwia odniesienie do zdrowego obojczyka, ułatwiając kształtowanie płyty z wyprzedzeniem i uzyskanie dłuższego otworu śrubowego.

Wczesne zastosowanie osteosyntezy płytki minimalnie inwazyjnej może być powiązane z uszkodzeniem nerwu nadklawalarnym, złym wyrównaniem lub skróceniem par przewodów wpływających na funkcję oraz zginaniem lub pęknięciem płyty.

Połączenie pęknięć bocznego końca obojczyka

Wybór implantów płytowych zależy od wielkości bocznego bloku kości. Dla bocznego bloku kostnego wymagane są co najmniej 3 śruby bikortyczne. Idealnie byłoby zastosować śruby napięcia do złamań ukośnych. Jeśli blok kostny jest zbyt mały do ​​utrwalenia, można zastosować płytkę haczyka obojczyka.

Leczenie zwichnięcia stawu akromioklawowego

Urazy stawów akromioklawowych stanowią 12% urazów obręczy szkaplerza i często występują w wypełnionych sportowcach kontaktowych.

Najczęściej stosowanym systemem inscenizacji jest inscenizacja Rockwood. Typ I jest przeniesieniem więzadła akromioklawowego z nienaruszonym więzadłem rostoklawkularnym; Typ II jest łzą więzadła akromioklawowego z więzadłem rostoklawkularnym nienaruszonym; Typ III jest łzą zarówno więzadła akromioklawowego, jak i więzadła rostroclavicular; Typ IV jest tylnym przesunięciem dystalnego obojczyka przerywającego trapeza; Typ V jest całkowitą łzą zarówno stawu akromiokularnego, jak i więzadła rostoklawkularnego, z ponad 100 -procentowym przemieszczeniem stawu; a urazy typu VI są bardzo rzadkie, z dystalnym obojczykiem przemieszczonym w dół poniżej procesu rostralnego.

Zaleca się konserwatywne leczenie krótkoterminowym hamowaniem z zawiesiną wspornikową dla obrażeń typu I i typu II. Postępowanie urazów typu III jest kontrowersyjne, a niektóre literatury sugerują, że leczenie konserwatywne jest wskazane dla aktywnych młodych dorosłych. Odzyskiwanie funkcjonalne jest dobre, chociaż w wyglądzie może występować różne stopnie deformacji. Urazy typu IV - VI są poważniejsze i zaleca się interwencja chirurgiczna.

Obecnie powszechnie stosowanymi procedurami chirurgicznymi są: technika śruby blokującej Bosworth z jednokwugłośkową naprawą lub brak naprawy więzadła;, utrwalanie płyty haczyka obojczyka, podobne do bocznego końca złamania obojczyka; Połączenie płyty Tightrope lub kodowanie zszywające szew przez artroskop lub niewielkie nacięcie; oraz szew więzadłowego zakrętu rostralnego lub wzmocnione zawieszenie, ze sztucznym materiałem lub ścięgnem między wzniesieniem rostralnym a obojczykiem.

Nie jest jasne, która technika chirurgiczna jest bardziej korzystna i chociaż może nastąpić pewien stopień utraty wzroku, ostateczna skuteczność wszystkich tych technik jest zadowalająca.

Leczenie przyśrodkowych złamań obojczyków i zwichnięcia stawu mostkowego

Urazy te są stosunkowo rzadkie i ponownie brakuje wytycznych leczenia opartych na medycynie opartej na dowodach.

Przyśrodkowe złamania obojczyka są często złamaniami pozakawowymi o nieistotnym przesunięciu i mogą być leczone zachowawczo. Obużenie przyśrodkowego końca obojczyka zwykle zamyka się w wieku 23-25 ​​lat i jest ostatnią objawieniem, który zamyka się w ciele. Dlatego wiele uszkodzeń przyśrodkowych to w rzeczywistości złamania płytki nasiwek z Salter-Harris typu I lub II. Konwencjonalne promieniowanie rentgenowskie są trudne do zdiagnozowania, z zaletą, że radiogram przechylania głowy 40 ° i porównanie ze zdrową stroną może ujawnić przemieszczenie przyśrodkowego końca obojczyka, a CT zapewnia najlepsze obrazowanie diagnostyczne.

Złamania lub zwichnięcia, które są przemieszczone do przodu, mogą być zwykle zamknięte i zmieniane, ale są często niestabilne i lobotomizowane w celu ponownego przemieszczenia. Opieka paliatywna jest zalecana w przypadku uporczywych zwichnięć lub przesunięć, ponieważ często nie powodują upośledzenia funkcjonalnego. Przemieszczenie przyśrodkowego końca obojczyka z tyłu rzadko powoduje uszkodzenie górnego śródpiersia, w tym uszkodzenie naczyniowe, a nawet niedrożność tchawicy i kompresję dróg oddechowych. W przypadku zwichnięć i złamań, w których fragment przyśrodkowy jest zbyt mały, płytki można wypełnić na stawie w celu utrwalenia mostka.

Inne metody fiksacji

np. Zewnętrzne utrwalenie stentu, fiksacja zewnętrzna z płytką obojczyka itp.

Zarządzanie pooperacyjne

Górne ramię powinno zostać unieruchomione w zawiesie, a trening wahadła ramion należy rozpocząć natychmiast. 2 tygodnie później należy śledzić pacjenta, aby sprawdzić ranę i przeglądać promieniowanie rentgenowskie, podczas gdy zawiesia przedramienia można usunąć i można rozpocząć nieograniczoną mobilność stawów, ale należy powiedzieć, aby pacjent nie podnosił ciężarów za pomocą dotkniętej kończyny. Trening siłowy można rozpocząć po 6 tygodniach po operacji, kiedy pojawiają się oznaki uzdrawiania kostnego. Sporty kontaktowe lub sporty ekstremalne należy unikać przez 3 miesiące po operacji, dopóki złamanie całkowicie się zagoi.

Komplikacje.

Wczesne komplikacje

Pooperacyjne infekcje ran mogą wystąpić w do 4,8% przypadków;

Odrętwienie w regionie subklinowym jest najczęstszym powikłaniem, z badaniem historii naturalnej do 83% pacjentów z tym objawem, co zmniejsza się z czasem i nie prowadzi do znacznej dysfunkcji, chociaż może utrzymywać się do 2 lat po operacji;

Wykładanie endofitów i pobudzenie skóry, wspólne przy użyciu obszernych płyt lub ogonów paznokci bez dobrego pokrycia tkanki miękkiej;

ponowne zaklęcie, które może wystąpić zarówno po leczeniu chirurgicznym, jak i konserwatywnym; Ponowne uszkodzenie pooperacyjne może spowodować zginanie lub złamanie endoprotezu lub złamania wokół endoprotyzatu;

Non -ZSUNCJA, z 15% wskaźnikiem niejednorodności z zachowawczym leczeniem i 2% wskaźnikiem niejednorodności z leczeniem chirurgicznym dla całkowicie przesuniętych złamań po wyjaśnieniu; Całkowite przemieszczenie złamania, skracanie większej niż 2 cm, palenie, rosnące wiek, urazy o wysokiej energii, ponowne zaklęcie (niestabilność mechaniczna), oporne zwichnięcia aufizeali, słabą jakość kości i nadmierna utrata kości.

Późne komplikacje

Zapalenie kości i stawów stawu akromiokularnego występuje częściej ze złamaniami wewnątrz wydziałowymi (Edinburgh typu 3B2); Gdy leczenie objawowe i konserwatywne jest nieskuteczne, dystalny obojczyk może być wycięty artroskopowo lub przez otwartą operację;

Zaurzanie deformacji, które występuje w różnym stopniu we wszystkich zachowawczo przemieszczonych złamaniach; Skrócenie obrotu szkaplerza, któremu towarzyszy rotacja dystalnego bloku pęknięcia może spowodować zmniejszenie wytrzymałości i wytrzymałości barku, szczególnie w uprowadzeniu barku; Zwężenie wylotu klatki piersiowej może powodować objawy ściskania splotu ramiennego; a złośliwe unieważnienie połączeń ściennych Scapulothoracic może powodować przednie przechylenie łopatki i powodować ból barku i mięśni mięśniowe, jeśli jest jasne, że objawy pochodzą z deformacji, gdy następuje go gojenie, korekta osteotomii i utrwalanie płytki są wykonalne w zależności od potrzeb pacjenta.

Prognozy i wyniki

Powiązane badanie w Europie wykazało, że chirurgiczne leczenie przemieszczonych złamań środkowych było skuteczne, a jego metaanaliza wykazała, że ​​częstość występowania wstęgi prowadzących do niejednorodności złamania i zakłócenia objawów była znacznie niższa w grupie chirurgicznej niż w grupie zachowawczo leczonej, gdy operacja była porównywana z konserwatywnym leczeniem; Ponadto grupa chirurgiczna wcześnie zmniejszyła ból, a poprawa wyników funkcjonalnych stałych i DASH była bardziej wyraźna.

Streszczać

Większość złamań obojczyków jest spowodowana bezpośrednią lub pośrednią przemocą, a leczenie można zaklasyfikować jako leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Jeśli chodzi o leczenie, chociaż większość złamań obojczyków bez znacznego przesunięcia można leczyć zachowawczo, opcja leczenia chirurgicznego złamań ze znacznym przesunięciem jest kontrowersyjna. W przypadku przemieszczonych złamań obojczyków leczenie chirurgiczne ma wyższy wskaźnik gojenia kości i wczesnych wyników funkcjonalnych w porównaniu z leczeniem zachowawczym.

Odniesienia

[1] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiologia złamań obojczyka. J ramion łokcia Surg 2002; 11: 452.

[2] EIFF, MP, Hatch i in. Złamania obojczyka i łopatki. W: Zarządzanie złamaniami dla podstawowej opieki zdrowotnej, wydanie 2nd, WB Saunders, Philadelphia 2002. S.198.

[3] Robinson CM. Złamania obojczyka u osoby dorosłej. Epidemiologia i klasyfikacja. J Bone Joint Surg BR 1998; 80: 476.

[4] Neer CS 2nd. Złamania dystalnej trzeciej obojczyka. Clin Orthop Relat Res 1968; 58:43.

[5] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Leczenie złamań klawicularnych. Bandaż z ósemką w porównaniu do prostej zawiesia. Acta Orthop Scand 1987; 58:71.

[6] Ersen A, Atalar AC, Birisik F, i in. Porównanie prostego zawiesia ramienia i figury ośmiu bandażu klawikowego dla złamań klawikularnych wału środkowego: randomizowane badanie kontrolowane. Bone Joint J 2015; 97-B: 1562.