Chiodo intramidollare femorale: come scegliere il miglior punto di inserimento?

Introduzione

Lo sviluppo del trattamento delle fratture femorali può essere fatto risalire agli anni '40, quando Kuntscher introdusse la tecnica di inchiodamento endomidollare chiuso. L’uso dei chiodi intramidollari (IMN) nelle fratture femorali è diventato lo standard di cura negli ultimi decenni e gli attuali miglioramenti nella l’inchiodamento intramidollare e i progressi nelle tecniche chirurgiche hanno consentito un aumento significativo dell’uso dell’inchiodamento endomidollare del femore.

Il trattamento conservativo delle fratture dello stelo femorale viene utilizzato solo in un numero molto limitato di pazienti con controindicazioni significative all'anestesia e alla chirurgia, e il cardine del trattamento rimane la fissazione chirurgica. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico di queste fratture, sono disponibili diverse opzioni, tra cui l'inchiodamento endomidollare, la fissazione con viti della placca e la fissazione esterna. Rispetto ad altre opzioni chirurgiche, l’inchiodamento endomidollare è la modalità con il tasso di complicanze più basso e il tasso di guarigione della frattura più alto e sta diventando sempre più ampiamente utilizzato nella pratica clinica.

Una buona conoscenza dell’anatomia del femore prossimale, dell’afflusso di sangue alla testa del femore e dell’anatomia dei muscoli dell’anca può aumentare notevolmente il tasso di successo dell’inchiodamento endomidollare per le fratture femorali. Al contrario, la scelta del punto di ingresso dipende da molti fattori, tra cui il design del chiodo endomidollare, il sito della frattura, la comminuzione della frattura e i fattori del paziente (p. es., politrauma, gravidanza e obesità). Indipendentemente dal sito di ingresso scelto, ottenere il punto di ingresso corretto è essenziale per mantenere un’adeguata riduzione durante l’inserimento del chiodo endomidollare riducendo al tempo stesso il rischio di complicanze.

Anatomia femorale

1.Afflusso di sangue alla testa del femore

La testa del femore riceve l'apporto vascolare da 3 arterie principali. L'arteria femorale dei rotatori laterali (con 3-4 rami), l'arteria otturatoria, che irrora il legamento rotondo, e l'arteria femorale dei rotatori mediali (Fig. 1), che emette anche un vaso ascendente verso l'alto che si anastomizza con l'arteria femorale dei rotatori laterali e irrora la regione del grande trocantere.

2.Anatomia dei muscoli dell'anca

Quando si esegue l'inchiodamento intramidollare del femore, è essenziale una buona conoscenza dei muscoli nell'area circostante il rotore per prevenire lesioni inutili. Il muscolo gluteo medio ha origine dall'ileo e termina sull'aspetto laterale del grande trocantere, mentre anche il muscolo gluteo minimo ha origine dall'ileo e passa sopra l'aspetto posteriore dell'articolazione dell'anca per terminare sull'aspetto posteriore del grande trocantere (Figure 2 e 3). Entrambi questi muscoli funzionano come adduttori della coscia e rotatori interni dell'anca. Pertanto, il danno a questi muscoli durante l'inserimento di un chiodo intramidollare femorale paracentrico comporterà debolezza degli adduttori e andatura di Trendelenburg, che ha un impatto negativo sul recupero e sull'esito del paziente.

Fig. 2. Anatomia dei muscoli attorno all'articolazione dell'anca

Figura 3. Area di attacco del muscolo femorale prossimale

Chiodo intramidollare femorale parallelo

Diversi studi recenti hanno esplorato il punto di ingresso ottimale per il chiodo femorale paracrino. Le opzioni del punto di ingresso del chiodo includono il grande trocantere e la fossa piriforme, ciascuno con le proprie indicazioni e complicanze associate (Tabella 1).

Tabella 1. Punti di partenza e rischi potenziali dell'inchiodamento femorale paracrino e retrogrado
variante	chiodo intramidollare parallelo		chiodo endomidollare retrogrado
	rotore	fossa piriforme (anatomia)
piano della corona	Vertice del grande trocantere e punta medialmente alla cavità midollare	giunzione del grande trocantere e del collo femorale	mediana della fossa intercondiloidea (anatomia)
piano sagittale (matematica)	Linea tra il centro del grande trocantere e il centro della cavità midollare del femore	fossa piriforme (anatomia)	PCL 1,2 cm anteriormente al punto iniziale del femore, che punta alla cavità midollare.
esposizioni	Lesione del punto di arresto del gruppo degli abduttori dell'anca	Compromissione dell'afflusso di sangue alla testa del femore e ai muscoli rotatori esterni dell'anca	Una manipolazione impropria può portare alla PCL
LCP: legamento crociato posteriore

1. Ampio punto di ingresso dell'ago del rotore

Il grande trocantere è stato descritto come la protuberanza ossea trapezoidale più esterna situata sull'aspetto laterale del collo del femore, la cui superficie fornisce l'attacco ai muscoli gluteo medio laterale e piccolo gluteo anteriore (Figure 2 e 3). Sebbene si tratti di un punto di riferimento osseo minore, localizzare il punto di partenza corretto quando si esegue un IMN femorale può fare la differenza tra ottenere un risultato soddisfacente o uno scarso quando si ha a che fare con una frattura dello stelo femorale.

Analizzando la letteratura attuale per le descrizioni del punto di ingresso femorale, abbiamo riscontrato la mancanza di un punto di riferimento anatomico chiaramente descritto per il punto di ingresso dell'IMN del rotore femorale. Bharti et al. hanno descritto il punto di ingresso dall'apice apicale del grande trocantere come mediale verso la cavità midollare in posizione ortostatica e come il centro del grande trocantere in linea con il centro della cavità midollare femorale in posizione laterale (Fig. 4), e una descrizione alternativa del punto di ingresso del grande trocantere nella vista laterale dell'anca è nel rotore tra la parte anteriore tra il terzo anteriore e i due terzi posteriori del rotore. Georgiadis et al. hanno descritto il punto di ingresso dell'ago come il lato più posteriore del margine apicale superiore del rotore.

FIGURA 4. Le viste ortostatiche e laterali intraoperatorie dell'anca mostrano il punto di ingresso ideale per l'inchiodamento intramidollare paramediano femorale del grande trocantere. '*' indica il punto di ingresso del chiodo intramidollare.

Recenti studi in letteratura hanno dimostrato che l’apice del grande trocantere è il punto di partenza ideale per ottenere una linea di forza ottimale e che spesso si verifica uno scarso allineamento dovuto alla deformità in inversione quando il punto di ingresso è spostato di oltre 2 mm lateralmente al grande trocantere. Questo studio ha inoltre sottolineato che un punto di ingresso più posteriore porta ad uno spostamento distale in avanti, mentre un punto di ingresso intermedio può causare uno spostamento posteriore del blocco di frattura distale. Al contrario, un altro studio ha dimostrato che nelle fratture intertrocanteriche del femore, l’incidenza del conflitto del chiodo intramidollare era significativamente più alta con un punto di bloccaggio laterale al lato anteriore rispetto a un punto di bloccaggio più vicino ai lati mediale e posteriore.

Il punto di fissaggio dell’apice trocanterico maggiore è comunemente utilizzato nei pazienti obesi e questa procedura è meno impegnativa dal punto di vista tecnico, fornendo meno tempo operatorio e un minor rischio di complicanze rispetto al punto di fissaggio della fossa piriforme.

COMPLICAZIONI: Le complicanze intraoperatorie e postoperatorie dell'inchiodamento intramidollare femorale con un punto di approccio trocanterico maggiore sono state discusse in diverse pubblicazioni. Uno di questi, solitamente correlato alla tecnica dell'inchiodamento, sono le fratture indotte dal punto di vista medico. Nelle fratture femorali intertrocanteriche, un punto di ingresso situato lateralmente e anteriormente al grande trocantere ha maggiori probabilità di provocare una frattura mediale rispetto a un punto di ingresso più vicino al lato mediale.

Un'altra complicanza rilevante è dovuta alle lesioni dei tessuti molli, in particolare ai rami dell'arteria femorale rotatrice mediale e ai muscoli adduttori, ma queste lesioni sono meno comuni rispetto al chiodo d'ingresso nella fossa piriforme. Inoltre, si ritiene che l'incidenza della necrosi ischemica della testa del femore con l'apice del grande trocantere come punto di ingresso sia significativamente inferiore, con studi che la riportano fino allo 0,3%.

Considerando il tempo intraoperatorio e l'esposizione fluoroscopica, il tempo operatorio medio è stato di 90,7 minuti per il punto di ingresso del grande trocantere rispetto a 112,7 minuti per il gruppo con punto di ingresso della fossa a pera, mentre il tempo fluoroscopico è stato di 5,88 secondi per il gruppo con punto di ingresso del grande trocantere e 10,08 secondi per il gruppo con punto di ingresso della fossa a pera, rispetto al punto di ingresso della fossa a pera.

Anche la prognosi del paziente è stata un fattore importante nel decidere il punto di ingresso del chiodo intramidollare, poiché il recupero funzionale precoce (valutato mediante il test del sedile sulla sedia e il test di elevazione temporizzato) era significativamente migliore nei pazienti a 6 mesi dopo l'intervento per il punto di ingresso trocanterico maggiore rispetto al chiodo del punto di ingresso nella fossa piriforme, ma questa differenza non era significativa a 12 mesi dopo l'intervento. Sebbene il punto di accesso trocanterico maggiore sia solitamente associato a una minore lacerazione dei tessuti molli a causa della sua posizione, può comunque portare a lesioni al gruppo muscolare abduttore, come è stato dimostrato da Ergiş et al. Hanno scoperto che l'equilibrio dinamico e la forza degli abduttori dell'anca erano diminuiti nei pazienti con il perno di ingresso trocanterico maggiore rispetto ai controlli sani. Inoltre, il loro studio ha riportato una significativa diminuzione della forza degli abduttori, dei flessori e dei rotatori interni/esterni dell'anca rispetto al lato non operato.

2. Punto di ingresso della fossa perlata

La fossa del muscolo piriforme è un importante punto di riferimento anatomico identificato come uno dei punti di ingresso per un chiodo intramidollare femorale per paracentesi. Nel loro studio autoptico su cadavere, Lakhwani et al. notò che la fossa del muscolo piriforme non era né a forma di 'pera' né di inserzione del muscolo piriforme. Il muscolo si attacca ad una piccola area sulla punta del grande trocantere, mentre la fossa piriforme è una depressione sul lato mediale del grande trocantere ed è un'inserzione del muscolo estensore radiale breve del carpo. Gli autori hanno concluso che il muscolo piriforme e la fossa piriforme sono due entità diverse e che la cosiddetta fossa piriforme dovrebbe essere chiamata 'rotore' o fossa 'occlusale' per chiarezza e correttezza anatomica. Hanno suggerito che dopo aver studiato il punto di ingresso cis-femorale hanno suggerito di reintrodurre in letteratura il termine originale 'fossa del rotore' invece di 'fossa piriforme' dopo aver studiato la terminologia del punto di ingresso parafemorale. Sebbene i punti di questi due studi siano molto apprezzati, per facilità di descrizione e per evitare confusione con il punto di ingresso del grande trocantere, faremo comunque riferimento a questo punto di ingresso come punto di ingresso della fossa piriforme.

Numerosi studi nella letteratura attuale descrivono accuratamente l'esatto punto di ingresso della fossa perlata per i chiodi femorali intramidollari. Georgiadis et al. descrivere il punto di ingresso della fossa perlata come l'area di attacco del muscolo estensore radiale breve del carpo nella depressione alla base del collo femorale (Fig. 5). Gli autori hanno inoltre sottolineato che un punto di ingresso troppo in avanti o troppo verso l’interno può aumentare il rischio di frattura del collo del femore, mentre quando il punto di ingresso è troppo indietro può esserci un rischio elevato di necrosi ischemica, che è maggiore nei pazienti adolescenti.

Figura 5. Vista frontolaterale intraoperatoria dell'anca che mostra il punto di ingresso ideale per un chiodo intramidollare femorale retrogrado della fossa piriforme. Il '*' indica il punto di partenza del chiodo intramidollare.

Harper et al. hanno pubblicato uno studio su 14 gruppi di femori cadaverici umani nel 1987 in cui hanno valutato la posizione del perno guida intramidollare e il punto di uscita del chiodo intramidollare introdotto distalmente e prossimalmente in modo retrogrado dall'incisura intercondiloidea del femore. Hanno concluso che il punto di ingresso del chiodo intramidollare paramediano del piriforme era situato alla giunzione del grande trocantere con il collo del femore, leggermente anteriore al piriforme occulto. Il sito di inserimento è stato riconfermato da Gausepohl et al. In un altro studio su cadavere, hanno localizzato il punto di ingresso ideale per il chiodo intramidollare femorale lungo il bordo mediale del grande trocantere sovrastante il tendine piriforme. Inoltre, nello studio su cadavere di Labronici et al. la fossa del muscolo piriforme era descritta come una regione luminale a forma di pera che coincideva con l'asse centrale della cavità intramidollare femorale nel piano coronale.

Il punto di accesso della fossa piriforme presenta alcuni svantaggi specifici perché è tecnicamente più impegnativo rispetto al punto di accesso del grande trocantere, soprattutto nei pazienti obesi. Inoltre, il sito di ingresso ottimale per il punto di ingresso dell'ago della fossa a pera è un'area ristretta, che ne rende più difficile la localizzazione. Ad esempio, un punto di partenza eccessivamente anteriore sul collo del femore comporterà uno stress circonferenziale eccessivo e aumenterà il rischio di rottura corticale anteriore, soprattutto se il punto di partenza è più di 6 mm anteriormente alla fossa. Inoltre, il contrasto morfologico può impedire il corretto sito di ingresso, soprattutto se i rotatori esterni corti sono voluminosi o il rotore è sporgente, portando a un sito di ingresso troppo mediale e al rischio di frattura del collo del femore.

COMPLICAZIONI: Confrontando 38 siti di ingresso del trocantere maggiore con 53 siti di ingresso della fossa perlata per l'inchiodamento intramidollare femorale, Ricci et al hanno scoperto che il gruppo della fossa perlata aveva un tempo operatorio più lungo del 30% e un tempo di fluoroscopia più lungo del 73%. Questi risultati sono stati confermati da Bhatti et al. quando si confrontano i 2 punti di ingresso dell'ago.

Per quanto riguarda le lesioni dei tessuti molli, c'era un rischio più elevato di lesioni dei tessuti molli all'ingresso del piriforme rispetto a quelle neuromuscolari interossee al punto di ingresso dell'ago trocanterico maggiore. Dora et al. hanno valutato 16 femori cadaverici adulti per lesioni dei tessuti molli del muscolo piriforme e del perno di ingresso del rotore. Hanno scoperto che, sebbene la fossa piriforme fosse geometricamente ottimale, causava danni più significativi all’apporto vascolare alla testa del femore e ai muscoli e tendini circostanti. Questi risultati sono stati riconfermati da studi su cadavere di Ansari Moin et al. L’OMS ha anche confrontato due punti di ingresso. Hanno notato che la fissazione interna del chiodo che inizia dal muscolo piriforme aveva maggiori probabilità di danneggiare gli abduttori dell'anca e i rotatori esterni. Inoltre, in tutti i casi è stato riscontrato un danno all'arteria femorale rotatrice mediale (Tabella 2).

Tabella 2. Riepilogo delle lesioni dei tessuti molli nei diversi punti di ingresso dell'ago
variante	Punto di ingresso nella fossa piriforme (n=5)	Punto di alimentazione del rotore grande (n=5)
tessuto molle
muscolo gluteo medio (anatomia)	5	1
tendine del gluteo medio	0	4
lesione al tendine
piccolo gluteo (anatomia)	3	0
muscolo piriforme (sopra la parte superiore della colonna vertebrale)	3	3
otturatore interno (anatomia)	1	0
muscolo gran dorsale (anatomia)	3	0
Vasi sanguigni e capsule articolari
Rami profondi MFCA	4	0
MFCA Ramo poco profondo	4	0
capsula articolare (dell'articolazione come il ginocchio in anatomia)	1	0
MFCA: arteria femorale circonflessa mediale.

Recentemente, Bharti et al. hanno studiato il rischio di complicanze dell'inchiodamento intramidollare femorale al punto di ingresso del grande trocantere e al punto di ingresso della fossa perlata e hanno trovato i rischi di complicanze come il tasso di guarigione della frattura e li hanno riassunti come segue (Tabella 3).

Tabella 3. Punto di ingresso della fossa piriforme e punto di ingresso del grande trocantere, midollo osseo femorale
complicazione	Punta dell'ago del seno piriforme	Punto di inserimento del grande trocantere
Infettare	6.7	3.3
Malunione	20	13.3
Guarigione ritardata	20	13.3
Movimento dell'anca limitato	20	33.3
Movimento limitato del ginocchio	6.7	6.7
Discrepanza nella lunghezza degli arti	13.3	20
Il cappuccio della coda sporge sopra la corteccia ossea	13.3	20
Frattura intraoperatoria del collo del femore	10	0
Frattura del grande trocantere	0	3.4
Necrosi della testa del femore	6.7	0

Inchiodamento intramidollare femorale retrogrado

Determinare il punto di ingresso appropriato per l'inchiodamento intramidollare femorale retrogrado aiuterà a ottenere il ripristino dell'allineamento, della lunghezza e della rotazione ottimali della frattura, riducendo al minimo il danno alla cartilagine articolare, il legamento crociato anteriore (ACL), il legamento crociato posteriore (ACL) e le lesioni dei tessuti molli (Tabella 1). Recentemente, c'è stato un crescente interesse per l'inchiodamento intramidollare femorale retrogrado con l'obiettivo di ridurre le complicanze associate all'inchiodamento paracromiale, tra cui dolore all'anca, ossificazione eterotopica, debolezza degli adduttori e paralisi del nervo pudendo, che è considerato minimamente invasivo se confrontato con la riduzione incisionale e il bloccaggio della placca femorale per la fissazione interna, soprattutto nelle fratture del terzo distale dello stelo femorale. Inoltre, prove recenti suggeriscono che quando questi chiodi intramidollari retrogradi sono di dimensioni adeguate, i chiodi di bloccaggio prossimali potrebbero non essere necessari. Non è stata riscontrata alcuna differenza nei tassi di guarigione, nel tempo di guarigione o nei risultati riportati dai pazienti tra Meccariello et al. e Bisaccia et al. nel trattamento delle fratture distali dello stelo femorale di un terzo utilizzando chiodi intramidollari retrogradi bloccanti e non bloccanti. Pertanto, l’uso dell’inchiodamento femorale retrogrado è diventato popolare e ampiamente accettato.

In letteratura si possono trovare molte descrizioni del punto di ingresso ottimale per l’inchiodamento intramidollare femorale retrogrado. La maggior parte degli studi identifica il punto di ingresso ideale per il chiodo femorale retrogrado come 1,2 anteriormente all'origine femorale del legamento crociato posteriore

cm (in linea con la cavità midollare) e il centro della fossa intercondiloidea (Figura 6).

FIGURA 6. Viste ortostatiche e laterali intraoperatorie del ginocchio che mostrano il punto di ingresso ideale per un chiodo intramidollare femorale retrogrado. '*' indica il punto di partenza del chiodo intramidollare.

Sebbene non esista un’indicazione assoluta per l’inchiodamento intramidollare femorale retrogrado, sono state descritte molteplici indicazioni relative. Questi includono pazienti politraumatizzati, pazienti patologicamente obesi, pazienti in gravidanza, fratture bilaterali dello stelo femorale, fratture ipsilaterali dello stelo femorale e acetabolari/pelviche o fratture del collo femorale e fratture ipsilaterali dello stelo femorale e della tibia. La maggior parte di queste indicazioni sono legate alla facilità di posizionamento del paziente e alla prevenzione di ferite chirurgiche multiple nelle immediate vicinanze.

D'altra parte, le controindicazioni assolute all'inchiodamento intramidollare femorale retrogrado includono l'ostruzione del canale intramidollare retrogrado da parte dell'impianto trattenuto e le fratture esposte del femore distale. Controindicazioni relative sono fratture situate entro 5 cm dal piccolo trocantere, difficoltà di accesso al punto di ingresso ottimale a causa di una flessione del ginocchio inferiore a 45 gradi, precedente infezione del ginocchio che può comportare il rischio di diffusione allo stelo femorale, gravi lesioni dei tessuti molli intorno al ginocchio e frattura intrarticolare del polo inferiore della rotula e del polo estremo distale.

Complicazioni: la maggior parte delle complicazioni dell'inchiodamento femorale retrogrado sono legate a una manipolazione impropria, in particolare al posizionamento errato del punto di ingresso. Nel piano sagittale, un punto di ingresso più anteriore comporterà la traslazione posteriore della frattura, un danno alla superficie articolare e possibilmente un conflitto del chiodo sulla rotula quando il ginocchio è flesso. D'altra parte, se il punto di ingresso è posizionato in modo improprio nella direzione posteriore, ciò può comportare un rischio maggiore di lesioni all'origine del legamento crociato posteriore e spostamento anteriore del sito di frattura.

Hutchinson et al. hanno descritto le complicazioni associate a punti di ingresso impropri sul piano coronale. Hanno scoperto che un punto di ingresso eccessivamente mediale determinava una deformità posterolaterale con traslazione della frattura posterolaterale, mentre uno eccessivamente laterale determinava una deformità mediale e una traslazione mediale. Sanders et al. hanno riferito che la selezione di un punto iniziale mediale che era 2 cm o più fuori dall'asse mediale ha provocato una frattura corticale mediale mal consolidata a causa di un momento flettente istmico posteriore della frattura con conseguente scarsa riduzione posterolaterale.

Altre complicazioni associate all'inchiodamento retrogrado del follower femorale comprendono dolore al ginocchio, rigidità, ossificazione eterotopica del ginocchio e formazione di corpo libero intrarticolare del ginocchio.

Concludere

Sebbene ciascuna tecnica di inchiodamento intramidollare abbia un'indicazione corrispondente, la scelta di quale tecnica di inchiodamento endomidollare utilizzare nel trattamento delle fratture dello stelo femorale dipende solitamente dalle preferenze del chirurgo. Quando si esegue l'inchiodamento endomidollare del femore, per ottenere un risultato positivo è necessario ottenere il punto di ingresso corretto per il tipo di chiodo utilizzato per la fissazione. La conoscenza dell'anatomia locale e delle prestazioni dell'imaging aiuterà il chirurgo a eseguire una procedura tecnicamente adeguata riducendo al contempo il rischio di complicanze associate. Inoltre, nelle procedure di inchiodamento endomidollare, il mantenimento della riduzione è una componente fondamentale nella prevenzione della malunione e della malunione o pseudoartrosi delle fratture.