Inchiodatura intramidollare femorale: come scegliere il miglior punto di inserzione?

Introduzione

Lo sviluppo del trattamento della frattura femorale può essere ricondotto agli anni '40 quando Kuntscher ha introdotto la tecnica di inchiodatura intramidollare chiusa. L'uso di unghie intramidollari (IMN) nelle fratture femorali è diventato lo standard di cura negli ultimi decenni e gli attuali miglioramenti in L'inchiodamento intramidollare e i progressi nelle tecniche chirurgiche hanno consentito un aumento significativo nell'uso del inchiodatura intramidollare del femore.

Il trattamento conservativo delle fratture dello stelo femorale viene utilizzato solo in un numero molto piccolo di pazienti con controindicazioni significative all'anestesia e alla chirurgia e il pilastro del trattamento rimane fissazione chirurgica. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico di queste fratture, ci sono diverse opzioni disponibili, tra cui un inchiodatura intramidollare, fissazione della vite della piastra e fissazione esterna. Rispetto ad altre opzioni chirurgiche, inchiodatura intramidollare è la modalità con il tasso di complicanze più basso e il più alto tasso di guarigione della frattura e sta diventando più ampiamente utilizzato nella pratica clinica.

Una buona comprensione dell'anatomia del femore prossimale, dell'afflusso di sangue alla testa femorale e dell'anatomia dei muscoli dell'anca può aumentare notevolmente il tasso di successo di inchiodatura intramidollare per le fratture femorali. Al contrario, la scelta del punto di ingresso dipende da molti fattori, tra cui la progettazione di unghie intramidollari, il sito di frattura, la comminuzione della frattura e i fattori del paziente (ad es. Polytrauma, gravidanza e obesità). Indipendentemente dal sito di ingresso scelto, ottenere il punto di ingresso corretto è essenziale per mantenere un'adeguata riduzione durante l'inserimento intramidollare delle unghie riducendo al contempo il rischio di complicanze.

Anatomia femorale

1. Affermazione del sangue alla testa del femore

La testa femorale riceve un approvvigionamento vascolare da 3 arterie principali. L'arteria femorale del rotatore laterale (con 3-4 rami), l'arteria otturatore, che fornisce il legamento rotondo e l'arteria femorale del rotatore mediale (Fig. 1), che emette anche un vaso ascendente verso l'alto che anastomosi con l'arteria femorale del rotatore laterale e fornisce la più grande regione del trochanterico.

2.Anatomia dei muscoli dell'anca

Quando si esegue un inchiodatura intramidollare del femore, una buona comprensione dei muscoli nell'area che circonda il rotore è essenziale per prevenire lesioni inutili. Il muscolo di gluteo medius proviene dall'ilio e termina sull'aspetto laterale del più grande trocantere, mentre il muscolo gluteo minimus proviene anche dall'ium e passa sopra l'aspetto posteriore dell'articolazione dell'anca per terminare sull'aspetto posteriore del più grande trocantere (Figure 2 e 3). Entrambi questi muscoli funzionano come adduttori della coscia e dei rotatori interni dell'anca. Pertanto, il danno a questi muscoli durante l'inserimento di un chiodo intramidollare femorale paracentrico comporterà la debolezza dell'adduttore e l'andatura della tendenza, che ha un impatto negativo sul recupero e sul risultato del paziente.

Fig. 2. Anatomia dei muscoli attorno all'articolazione dell'anca

Figura 3. Area di attacco muscolare femorale prossimale

Unghie intramidollare femorale parallela

Numerosi studi recenti hanno esplorato il punto di ingresso ottimale per il chiodo del femore paracrinato. Le opzioni del punto di ingresso per unghie includono il più grande trocantere e la fossa piriforme, ciascuna con le proprie indicazioni e complicanze associate (Tabella 1).

1.Ilge Punto di ingresso dell'ago del rotore

Il più grande trocantere è stato descritto come la protuberanza ossea trapezoidale più esterna situata sull'aspetto laterale del collo femorale, la cui superficie fornisce attaccamento al gluteo medio laterale e ai muscoli del gluteo anteriore (Figure 2 e 3). Sebbene si tratti di un punto di riferimento osseo minore, localizzare il punto di partenza corretto quando si esegue un IMN femorale può essere la differenza tra ottenere un risultato soddisfacente o scarso quando si tratta di una frattura dello stelo femorale.

Rivedendo la letteratura attuale per le descrizioni dei punti di ingresso femorale, abbiamo trovato la mancanza di un punto di riferimento anatomico chiaramente descritto per il punto di ingresso del rotore femorale IMN.Bharti et al. ha descritto il punto di ingresso dall'apice apicale del più grande trocantere come mediale verso la cavità midollare in posizione ortostatica, e come essere il centro del più grande trocantere in linea con il centro della cavità midollare femorale in posizione laterale (Fig. 4) e una descrizione alternativa del più grande trocante del rotore.Georgiadis et al. ha descritto il punto di ingresso dell'ago come il lato più posteriore del margine apicale superiore del rotore.

Figura 4. Le viste intraoperatorie ortostatiche e laterali dell'anca mostrano il punto di ingresso ideale per il femorale inchiodatura intramidollare paramedica del più grande trocantere. '*' indica il punto di ingresso per unghie intramidollari.

Studi recenti in letteratura hanno dimostrato che l'apice del più grande trocantere è il punto di partenza ideale per ottenere una linea di forza ottimale e che lo scarso allineamento dovuto alla deformità dell'inversione si verifica spesso quando il punto di ingresso viene spostato più di 2 mm laterale al più grande trocantere. Questo studio ha anche sottolineato che un punto di ingresso più posteriore porta allo spostamento in avanti distale, mentre un punto di ingresso intermedio può causare spostati posteriormente il blocco di frattura distale. Al contrario, un altro studio ha dimostrato che nelle fratture del femore intercanterico, l'incidenza di impingement per unghie intramidollari era significativamente più alta con un punto di blocco che era laterale al lato anteriore che con un punto di appunti che era più vicino ai lati mediali e posteriori.

Il punto di blocco dell'apice trocanterico maggiore è comunemente usato nei pazienti obesi e questa procedura è meno impegnativa tecnicamente, fornendo meno tempo operativo e un minor rischio di complicanze rispetto al punto di blocco della fossa piriforme.

Complicanze: in diverse pubblicazioni sono state discusse complicanze intraoperatorie e postoperatorie del inchiodatura intramidollare femorale con un maggiore punto di approccio trocanterico. Uno di questi, solitamente correlato alla tecnica di inchiodazione, sono le fratture indotte dal punto di vista medico. Nelle fratture del femorale intertrocanterico, un punto di ingresso situato laterale e anteriore al più grande trocantere ha maggiori probabilità di provocare una frattura mediale rispetto a un punto di ingresso più vicino al lato mediale.

Un'altra complicazione rilevante è dovuta a lesioni ai tessuti molli, in particolare ai rami dell'arteria femorale dei rotatori mediali e ai muscoli degli adduttori, ma queste lesioni sono meno comuni rispetto al chiodo di ingresso della fossa piriforme. Inoltre, l'incidenza della necrosi ischemica della testa femorale con l'apice del più grande trocantere poiché si ritiene che il punto di ingresso sia significativamente inferiore, con studi che lo segnalano fino allo 0,3%.

Considerando il tempo intraoperatorio e l'esposizione fluoroscopica, il tempo operativo medio era di 90,7 minuti per il più grande punto di ingresso trocanterico rispetto a 112,7 minuti per il gruppo di ingresso della fossa a forma di pera, mentre il tempo fluoroscopico era di 5,88 secondi di accesso al trocanterico.

La prognosi del paziente è stata anche un fattore importante quando si decide sul punto di ingresso delle unghie intramidollari, poiché il recupero funzionale precoce (come valutato dal test del sedile della sedia e dal test di elevazione a tempo) è stato significativamente migliore nei pazienti a 6 mesi dopo l'intervento per il punto di ingresso trocanterico rispetto al punto di ingresso fossa piriforme, ma questa differenza non era significativa a 12 mesi dopo l'intervento. Sebbene il maggiore punto di accesso trocanterico sia generalmente associato a una minore spogliarello dei tessuti molli a causa della sua posizione, può comunque portare a lesioni al gruppo muscolare abduttore, come è stato dimostrato da Ergiş et al. Hanno scoperto che l'equilibrio dinamico e la resistenza del rapitore dell'anca erano diminuite nei pazienti con PEG di ingresso trocanterico maggiore rispetto ai controlli sani. Inoltre, il loro studio ha riportato una significativa riduzione della resistenza dei rapitori dell'anca, dei flessori e dei rotatori interni/esterni rispetto al lato non operato.

2. Punto di ingresso della fossa perlata

La fossa del muscolo Pyriformis è un importante punto di riferimento anatomico identificato come uno dei punti di ingresso per un chiodo intramidollare femorale di paracentesi. Nel loro studio cadavere di autopsia, Lakhwani et al. notò che la fossa del muscolo piriformis non era né una 'pera ' né un attaccamento del muscolo piriformis. Il muscolo si attacca a una piccola area sulla punta del più grande trocantere, mentre la fossa piriforme è una depressione sul lato mediale del più grande trocantere ed è un attacco del muscolo estensore carpi radialis brevis. Gli autori hanno concluso che il muscolo piriforme e la fossa piriforme sono due entità diverse e che la cosiddetta fossa piriforme dovrebbe essere definita fossa 'rotor ' o 'occlusal ' per chiarezza e correttezza anatomica. Hanno suggerito che dopo aver studiato il cis-femorale hanno suggerito che il termine originale 'rotore fossa ' fosse reintrodotto in letteratura anziché 'fossa piriforme ' dopo aver studiato la terminologia del punto di ingresso parafemorale. Sebbene i punti di questi due studi siano molto apprezzati, per facilità di descrizione e per prevenire la confusione con il maggiore punto di ingresso trocanterico, ci riferiremo comunque a questo punto di ingresso come punto di ingresso della fossa piriforme.

Numerosi studi sulla letteratura attuale descrivono accuratamente il punto di ingresso esatto della fossa perlata per le unghie femorali intramidollari.Georgiadis et al. Descrivi il punto di ingresso della fossa perlana come l'area di attacco del muscolo estensore carpi radialis brevis nella depressione alla base del collo femorale (Fig. 5). Gli autori hanno anche sottolineato che un punto di ingresso che è troppo in avanti o troppo lontano può aumentare il rischio di frattura del collo femorale e quando il punto di ingresso è troppo indietro, potrebbe esserci un alto rischio di necrosi ischemica, che è più elevato nei pazienti adolescenti.

Figura 5. Vista frontale intraoperatoria dell'anca che mostra il punto di ingresso ideale per un chiodo intramidollare femorale di fossa piriforme. Il '*' indica il punto di partenza per unghie intramidollare.

Harper et al. ha pubblicato uno studio su 14 gruppi di femori cadaverici umani nel 1987 in cui hanno valutato la posizione del perno di guida intramidollare e il punto di uscita del chiodo intramidollare introdotto distalmente e prossimalmente in modo retrogrado dalla tacca intercondilare del femore. Hanno concluso che il punto di ingresso dell'unghia intramidollare paramediana di Pyriformis si trovava alla giunzione del più grande trocantere con il collo femorale, leggermente anteriore al Pyriformis occulta. Il sito di inserimento fu riconosciuto da Gausepohl et al. In un altro studio di cadavere, hanno localizzato il punto di ingresso ideale per il chiodo intramidollare femorale lungo il bordo mediale del più grande trocantere sovrastante il tendine piriformis. Inoltre, nello studio cadavere di Labronici et al. La fossa del muscolo piriforme è stata descritta come una regione luminale a forma di pera che coincideva con l'asse centrale della cavità intramidollare femorale nel piano coronale.

Il punto di accesso alla fossa piriforme ha alcuni svantaggi specifici perché è tecnicamente più impegnativo rispetto al maggiore punto di accesso al trocantere, specialmente nei pazienti obesi. Inoltre, il sito di ingresso ottimale per il punto di ingresso a forma di fossa a forma di pera è un'area ristretta, che rende più impegnativo localizzare. Ad esempio, un punto di partenza eccessivamente anteriore sul collo femorale comporterà un eccessivo stress circonferenziale e aumenterà il rischio di scoppio corticale anteriore, specialmente se il punto di partenza è più di 6 mm anteriore alla fossa. Inoltre, il contrasto morfologico può impedire il sito di ingresso corretto, soprattutto se il rotatore esterno corto è voluminoso o il rotore è sporgente, portando a un sito di ingresso troppo mediale e un rischio di frattura del collo femorale.

Complicanze: confrontando 38 siti di ingresso trocanterico più grandi con 53 siti di ingresso per la fossa perla per inchiodatura intramidollare femorale, Ricci et al hanno scoperto che il gruppo fossa perlacee aveva un tempo operativo più lungo del 30% e un tempo di fluoroscopia più lungo del 73%. Questi risultati sono stati confermati da Bhatti et al. Quando si confrontano i 2 punti di ingresso dell'ago.

Per quanto riguarda le lesioni ai tessuti molli, c'era un rischio più elevato di lesione dei tessuti molli nell'ingresso piriformis rispetto al neuromuscolare interosseo nel punto di ingresso dell'ago trocanterico maggiore. Dora et al. Valutata 16 femori cadaverici adulti per lesioni dei tessuti molli al perno di ingresso del muscolo e del rotore Pyriformis. Hanno scoperto che sebbene la fossa di Pyriformis fosse geometricamente ottimale, ha causato danni più significativi all'offerta vascolare alla testa femorale e ai muscoli e ai tendini circostanti. Questi risultati sono stati riconfermati dagli studi cadaverici di Ansari Moin et al. Che ha anche confrontato due punti di ingresso. Hanno notato che la fissazione interna del chiodo che iniziava dal muscolo piriformis aveva maggiori probabilità di danneggiare i rapitori dell'anca e i rotatori esterni. Inoltre, in tutti i casi sono stati riscontrati danni all'arteria femorale dei rotatori mediali (Tabella 2).

Di recente, Bharti et al. ha studiato il rischio di complicazione di inchiodatura intramidollare femorale nel maggiore punto di ingresso trocanterico e il punto di ingresso della fossa perla e ha trovato i rischi di complicazione come il tasso di guarigione della frattura e li ha riassunti come segue (Tabella 3).

Inchiodatura intramidollare femorale retrograda

Determinare il punto di ingresso appropriato per un inchiodatura intramidollare femorale retrograda aiuterà a ottenere il ripristino dell'allineamento ottimale della frattura, della lunghezza e della rotazione minimizzando il danno alla cartilagine articolare, il legamento crociato anteriore (ACL), il legamento crociato posteriore (ACL) e la lesione del tessuto molle (Tabella 1). Recentemente, c'è stato un crescente interesse per un inchiodatura intramidollare femorale retrograda con l'obiettivo di ridurre le complicanze associate al modo di inchiodare paracromico, tra cui dolore all'anca, ossificazione eterotopica, debolezza degli adduttori e preparazione al nevicello, in particolare in una cattiva distratta, che è considerata una riduzione del femoriole, in particolare nella preparazione del femochi, in particolare nella preparazione del fiume, in particolare nella difficoltà di distratto, che è considerato il feocreo settola di una riduzione del femorale, in particolare nella riduzione del femorio, che è considerato il feor di Femor di gambo. Inoltre, recenti prove suggeriscono che quando questi chiodi intramidollari retrogradi sono adeguatamente dimensionati, potrebbero non essere necessarie unghie di bloccaggio prossimale. Non c'era alcuna differenza nei tassi di guarigione, nel tempo alla guarigione o dagli esiti segnalati dal paziente tra Meccariello et al. e Bisaccia et al. Nel trattamento delle fratture distale di stelo femorale a un terzo che utilizzano chiodi intramidollari retrogradi di bloccaggio e non bloccati. Pertanto, l'uso di inchiodatura femorale retrograda è diventato popolare e ampiamente accettato.

Molte descrizioni del punto di ingresso ottimale per un inchiodatura intramidollare femorale retrograda possono essere trovate in letteratura. La maggior parte degli studi identifica il punto di ingresso ideale per il chiodo femorale retrogrado come 1.2 anteriore all'origine femorale del legamento crociato posteriore

CM (in linea con la cavità midollare) e il centro della fossa intercondilare (Figura 6).

Figura 6. Viste intraoperatorie ortostatiche e laterali del ginocchio che mostrano il punto di ingresso ideale per un chiodo intramidollare femorale retrogrado. '*' indica il punto di partenza per unghie intramidollare.

Sebbene non vi sia alcuna indicazione assoluta per un inchiodatura intramidollare femorale retrograda, sono state descritte molteplici indicazioni relative. Questi includono pazienti in politrauma, pazienti morbosamente obesi, pazienti in gravidanza, fratture bilaterali dello stelo femorale, stelo femorale ipsilaterale e fratture acetabolari/pelviche o fratture del collo femorale e fratture del femorale ipsilaterale e fratture tibiali. La maggior parte di queste indicazioni sono correlate alla facilità di posizionamento del paziente e prevenzione di più ferite chirurgiche nelle immediate vicinanze.

D'altra parte, le controindicazioni assolute per un inchiodatura intramidollare femorale retrograda comprendono l'ostruzione del canale intramidollare retrogrado da parte dell'impianto trattenuto e le fratture aperte del femore distale. Le controindicazioni relative sono fratture situate entro 5 cm dal trocantere minore, difficoltà nell'accesso al punto di ingresso ottimale a causa di una flessione del ginocchio inferiore a 45 gradi, infezione al ginocchio precedente che può portare a un rischio di diffondere lo stelo distratto femorale e il palabola del palame e il palabolo del palame e il palabolo del palame e il palabolo del palame e il palamolo del palame.

Complicanze: la maggior parte delle complicanze del chiodo femorale retrogrado sono correlate alla manipolazione impropria, in particolare il posizionamento errato del punto di ingresso. Nel piano sagittale, un punto di ingresso più anteriore provocherà una traduzione della frattura posteriore, danni alla superficie articolare e possibilmente impingement unghie sulla rotula quando il ginocchio è flesso. D'altra parte, se il punto di ingresso è posizionato in modo improprio nella direzione posteriore, ciò può comportare un rischio più elevato di lesioni all'origine del legamento crociato posteriore e spostamento anteriore del sito di frattura.

Hutchinson et al. Complicanze descritte associate a punti di ingresso del piano coronale impropri. Hanno scoperto che un punto di ingresso eccessivamente mediale ha provocato una deformità posterolaterale con la traduzione della frattura posterolaterale, mentre uno eccessivamente laterale ha provocato una deformità mediale e la traduzione mediale. Sanders et al. ha riferito che la selezione di un punto di partenza mediale che era di 2 cm o più fuori dall'asse mediale ha provocato una frattura corticale mediale che è stata maltrattata a causa di un momento di flessione istmico posteriore della frattura con conseguente scarsa riduzione posterolaterale.

Altre complicanze associate al chiodo del follower femorale retrogrado comprendono dolore al ginocchio, rigidità, ossificazione del ginocchio eterotopico e formazione del corpo senza ginocchio intra-articolare.

Concludere

Sebbene ogni tecnica di inchiodazione intramidollare abbia un'indicazione corrispondente, la scelta di quale tecnica di inchiodatura intramidollare da utilizzare nel trattamento delle fratture dello stelo femorale dipende di solito dalla preferenza del chirurgo. Quando si eseguono un inchiodatura intramidollare del femore, è necessario ottenere il punto di ingresso corretto per il tipo di unghie utilizzato per la fissazione per un risultato positivo. La conoscenza dell'anatomia locale e delle prestazioni di imaging aiuterà il chirurgo a eseguire una procedura tecnicamente adeguata riducendo al contempo il rischio di complicanze associate. Inoltre, nelle procedure di inchiodatura intramidollare, il mantenimento della riduzione è un componente critico nella prevenzione di malunion e malunione o non unione di fratture.