Femorální intramedulární přibíjení - Jak si vybrat nejlepší bod vložení?

Zavedení

Vývoj léčby femorální zlomeniny lze vysledovat až do 40. let 20. století, kdy Kuntscher představil uzavřenou techniku ​​intramedulárního přibíjení. Použití intramedulárních nehtů (IMN) ve zlomeninách femoralů se v posledních několika desetiletích stalo standardem péče a současná vylepšení v Intramedulární přibíjení a pokroky v chirurgických technikách umožnily významné zvýšení používání intramedulárního přibíjení stehenní kosti.

Konzervativní léčba zlomenin femorálních kmenů se používá pouze u velmi malého počtu pacientů s významnými kontraindikacemi na anestézii a chirurgii a opora léčby zůstává chirurgická fixace. S ohledem na chirurgické ošetření těchto zlomenin je k dispozici několik možností, včetně intramedulárního přibíjení, fixace šroubů desek a vnější fixace. Ve srovnání s jinými chirurgickými možnostmi je intramedulární přibíjení modalita s nejnižší mírou komplikací a nejvyšší mírou hojení zlomenin a v klinické praxi se stále více používá.

Dobré pochopení anatomie proximální stehenní kosti, přísun krve do femorální hlavy a anatomie kyčelních svalů může výrazně zvýšit úspěšnost intramedulárního přibíjení pro zlomeniny femuru. Naproti tomu výběr vstupního bodu závisí na mnoha faktorech, včetně intramedulárního designu nehtů, lomu zlomenin, zlomeniny a faktorů pacientů (např. Polytrauma, těhotenství a obezita). Bez ohledu na vybrané místo vstupu je získávání správného vstupního bodu nezbytné pro udržení přiměřeného snížení během vložení intramedulárních nehtů a zároveň snižuje riziko komplikací.

Femorální anatomie

1. Blood dodávka femorální hlavy

Femorální hlava dostává vaskulární přívod ze 3 hlavních tepen. Femorální tepna boční rotátorové (s 3-4 větvemi), obturatorovou tepnou, která dodává kulatý vaz a mediální rotátorová femorální tepna (obr. 1), která také vydává vzestupnou vzestupnou nádobu, že anastomózy s boční rotátorovou femorální tepnou a dodává větší trochanterickou oblast.

2.anatomie svalů kyčle

Při provádění intramedulárního přibíjení femuru je dobré porozumění svalům v oblasti obklopující rotor pro zabránění zbytečného zranění. Sval gluteus medius pochází z ilia a končí na laterálním aspektu většího trochanteru, zatímco svaly gluteus minimus také pochází z ilia a prochází přes zadní aspekt kyčelního kloubu, aby skončil na zadním aspektu většího trochanteru (obrázky 2 a 3). Oba tyto svaly fungují jako aduktory stehna a vnitřní rotátory kyčle. Proto poškození těchto svalů při vložení paracentrického femorálního intramedulárního hřebíku povede k slabosti aduktoru a Trendelenburgovu chůzi, což má negativní dopad na zotavení a výsledky pacienta.

Obr. 2. Anatomie svalů kolem kyčelního kloubu

Obrázek 3. Proximální oblast připevnění femorálních svalů

Paralelní femorální intramedulární hřebík

Několik nedávných studií prozkoumalo optimální vstupní bod pro parakrinní femorální hřebík. Možnosti vstupního bodu nehtů zahrnují větší trochanter a pyriformní fossa, z nichž každá má vlastní indikace a související komplikace (tabulka 1).

1. Vstupní bod jehly rotoru

Větší trochanter byl popsán jako nejvzdálenější trapezoidální kostnatá výstupnost umístěná na laterálním aspektu femorálního krku, jehož povrch poskytuje připevnění k laterálnímu gluteus medius a přední gluteus minimus svaly (obrázky 2 a 3). Ačkoli se jedná o menší kostnaté orientační bod, lokalizace správného výchozího bodu při provádění femorálního IMN může být rozdíl mezi získáním uspokojivého nebo špatného výsledku při řešení zlomeniny femorálního stonku.

Přezkoumáním současné literatury pro popisy femorálního vstupního bodu jsme našli nedostatek jasně popsané anatomické památky pro vstupní bod femorálního rotoru IMN.Bharti et al. popsal vstupní bod z apikálního vrcholu většího trochanteru jako mediální vůči medulární dutině v ortostatické poloze a jako střed většího trochanteru v souladu se středem femorální medulární dutiny v boční poloze (obr. 4) a alternativní popis většího trochanterového vstupního bodu v podobním bodě mezi prvním a obou-vstupními a před prvním a předloženým vstupním bodem a obou a před prvním vstupním bodem k obou a před prvním a předloženým popisem o předběžném pohledu na předběžnou položku a na rotoru mezi předními a předsudným pohledem na přední a před popisem předloženého a před popisem předloženého a před popisem. rotor.georgiadis et al. popsal bod vstupu jehly jako nejvíce zadní stranu apikálního vyššího okraje rotoru.

Obrázek 4. Intraoperační ortostatické a boční pohledy na kyčle ukazují ideální vstupní bod pro femorální paramedian intramedulární přibíjení většího trochanteru. '*' označuje intramedulární vstupní bod nehtu.

Nedávné studie v literatuře ukázaly, že vrchol většího trochanteru je ideálním výchozím bodem pro získání optimální síly a že špatné zarovnání v důsledku inverzní deformity často dochází, když se bod vstupu posune o více než 2 mm laterálně na větší trochanter. Tato studie také zdůraznila, že zadní vstupní bod vede k distálnímu posunutí vpřed, zatímco mezilehlý vstupní bod může způsobit, že blok distálního zlomeniny bude posunut dozadu. Naproti tomu další studie ukázala, že u intertrochanterických zlomenin stehenní kosti byl výskyt intramedulárního nárazu nehtů významně vyšší s bodem připnutí, který byl boční na přední stranu než s bodem připnutí, který byl blíže ke střední a zadní straně.

U obézních pacientů se běžně používá větší bod trochanterického vrcholu a tento postup je méně technicky náročný, poskytuje menší operativní čas a nižší riziko komplikací než bod pinningu Pyriform.

Komplikace: Intraoperační a pooperační komplikace femorálního intramedulárního přibíjení s větším trochanterickým přístupem byly diskutovány v několika publikacích. Jedním z nich, obvykle související s technikou přibíjení, jsou lékařsky indukované zlomeniny. U intertrochanterických femorálních zlomenin má vstupní bod umístěný laterální a přední k větším trochanteru s větší pravděpodobností povede ke mediální zlomenině než vstupní bod blíže k střední straně.

Další relevantní komplikace je způsobena poraněním měkkých tkání, zejména větve mediální rotátorové femorální tepny a aduktorových svalů, ale tato zranění jsou méně běžná ve srovnání s vstupním hřebíkem pyriformního fossa. Kromě toho je výskyt ischemické nekrózy femorální hlavy s vrcholem většího trochanteru, protože vstupní bod je považován za výrazně nižší, přičemž studie uvádějí, že ji nízko 0,3%.

S ohledem na intraoperační doba a fluoroskopickou expozici byl průměrná operační doba 90,7 minut pro větší trochanterický vstupní bod ve srovnání s 112,7 minutách pro skupinu vstupních bodů ve tvaru hrušky, zatímco fluoroskopická doba byla 5,88 sekundy pro větší vstupní skupinu s vstupními bodovými body a ve srovnání s vstupními bodovými body, ve srovnání s vstupními bodovými body.

Prognóza pacienta byla také důležitým faktorem při rozhodování o vstupním bodě intramedulárního nehtu, protože časné funkční zotavení (jak bylo hodnoceno testem na křeslo a testem načasované výšky), bylo u pacientů po operaci po dobu 6 měsíců po operaci významně lepší, ale tento rozdíl nebyl významný po 12 měsících po operaci. Ačkoli větší trochanterický přístupový bod je obvykle spojen s méně stripováním měkkých tkání kvůli jeho poloze, může to stále vést ke zranění svalové skupiny pro únosce, jak prokázala Ergiş et al. Zjistili, že dynamická rovnováha a síla kyčelního únosu byly sníženy u pacientů s větším trochanterickým vstupem PEG ve srovnání se zdravými kontrolami. Jejich studie navíc uvedla významné snížení síly kyčelních únosců, flexorů a vnitřních/externích rotátorů ve srovnání s neo provozovanou stranou.

2. vstupní bod perleťového fossa

Fossa svalu Pyriformis je důležitým anatomickým památkou identifikovanou jako jeden ze vstupních bodů pro paracentézu femorální intramedulární hřebík. V jejich pitevní kadaverické studii, Lakhwani et al. poznamenal, že fossa svalu Pyriformis nebyla ani „perel “ ve tvaru ani připojení svalu pyriformis. Sval se připevňuje k malé ploše na špičce většího trochanteru, zatímco pyriformní fossa je deprese na střední straně většího trochanteru a je připojením svalu extensor carpi radialis brevis. Autoři dospěli k závěru, že pyriformní sval a pyriformní fossa jsou dva různé entity a že tzv. Pyriformní fosílita by měla být označována jako 'rotor ' nebo 'Occlusal ' Fossa pro jasnost a anatomickou korektnost. Navrhli, že po studiu cis-femoral navrhli, aby byl původní termín 'rotor fossa ' znovu zaveden v literatuře místo 'pyriformní fossa ' po studiu terminologie parafemorálního vstupního bodu. Ačkoli body těchto dvou studií jsou vysoce hodnoceny, pro snadné popis a zabránění zmatku s větším trochanterickým vstupním bodem, budeme tento vstupní bod odkazovat jako na vstupní bod pyriformního fossa.

Několik studií v současné literatuře přesně popisuje přesný vstupní bod perleťové fossa pro intramedulární femorální nehty .Georgiadis et al. Popište vstupní bod perleťového fossy jako oblast připojení svalu extensor carpi radialis brevis v depresi na základně femorálního krku (obr. 5). Autoři také zdůraznili, že vstupní bod, který je příliš daleko vpřed nebo příliš daleko dovnitř, může zvýšit riziko zlomeniny femorálního krku, a když je vstupní bod příliš daleko dozadu, může existovat vysoké riziko ischemické nekrózy, která je u adolescentních pacientů vyšší.

Obrázek 5. Intraoperační frontolaterální pohled na kyčle ukazující ideální vstupní bod pro pyriformní fossa retrográdní femorální intramedulární hřebík. '*' Označuje intramedulární počáteční bod nehtu.

Harper et al. Publikoval studii 14 skupin lidských kadaverických stehen v roce 1987, ve které hodnotili umístění intramedulárního vodicího kolíku a výstupního bodu intramedulárního nehtu zavedeného distálně a proximálně retrográdním způsobem z mezikondylarového zářezu femuru. Došli k závěru, že bod vstupu Pyriformis Paramediánského intramedulárního hřebíku byl umístěn na křižovatce většího trochanteru s femorálním krkem, mírně před pyriformis okulta. Vložení bylo znovu potvrzeno Gausepohl et al. V další kadaverické studii lokalizovali ideální vstupní bod pro femorální intramedulární hřebík podél středního okraje většího trochanteru překrývajícího šlachu Pyriformis. Kromě toho ve studii kadaverické studie LaBronici et al. Fossa svalu Pyriformis byla popsána jako luminální oblast ve tvaru hrušky, která se shodovala s centrální osou femorální intramedulární dutiny v koronální rovině.

Přístupový bod Pyriform Fossa má některé specifické nevýhody, protože je technicky náročnější ve srovnání s větším přístupovým bodem trochanteru, zejména u obézních pacientů. Optimální vstupní místo pro vstupní bod jehly ve tvaru hrušky je navíc úzkou oblast, díky čemuž je lokalizace náročnější. Například příliš přední počáteční bod na krku femorálního krku povede k nadměrnému obvodovému stresu a zvýšení rizika předního kortikálního prasknutí, zejména pokud je výchozí bod více než 6 mm před fosíli. Kromě toho může morfologický kontrast bránit správnému vstupnímu místu, zejména pokud je krátký vnější rotátor objemný nebo rotor vyčnívá, což vede k vstupnímu místu, které je příliš mediální a riziko zlomeniny femorálního krku.

Komplikace: Porovnáním 38 větších trochanterických vstupních míst s 53 perleťovými vstupními místy fosílií pro femorální intramedulární přibíjení zjistilo, že skupina perleťové fossa měla o 30% delší operační čas a o 73% delší doba fluoroskopie. Tato zjištění byla potvrzena Bhatti et al. Při porovnání 2 vstupních bodů jehly.

Pokud jde o poškození měkkých tkání, na vstupu pyriformis bylo vyšší riziko poškození měkkých tkání ve srovnání s interosseózní neuromuskulární ve větším trochanterickém vstupním bodě jehly. Dora et al. hodnoceno 16 dospělých kadaverických stehen pro poranění měkkých tkání na vstupním kolíku Pyriformis a vstupního kolíku. Zjistili, že ačkoli fossa Pyriformis byla geometricky optimální, způsobila to významnější poškození vaskulárního zásobování femorální hlavě a okolních svalů a šlach. Tato zjištění byla znovu potvrzena kadaverickými studiemi Ansari Moin et al. Kdo také porovnával dva vstupní body. Poznamenali, že vnitřní fixace hřebíku začínajícího ve svalu Pyriformis s větší pravděpodobností poškodí únosy kyčle a externí rotátory. Kromě toho bylo ve všech případech nalezeno poškození femorální tepny mediální rotátorové femorální tepny (tabulka 2).

Nedávno Bharti et al. Studoval riziko komplikací femorálního intramedulárního přibíjení ve větším trochanterickém vstupním bodě a vstupním bodě perleťové fossy a zjistila rizika komplikací, jako je míra hojení zlomenin a shrnula je následovně (tabulka 3).

Retrográdní femorální intramedulární přibíjení

Stanovení vhodného vstupního bodu pro retrográdní femorální intramedulární přibíjení pomůže dosáhnout obnovení optimálního zarovnání zlomenin, délky a rotace při minimalizaci poškození kloubní chrupavky, předního zkříženého vazu (ACL), zadního zkříženého ligamentu (ACL) a měkké tkáně (tabulka 1). Nedávno se zvyšoval zájem o retrográdní femorální intramedulární přibíjení s cílem snížit komplikace spojené s parakromiálním přibíjením, včetně bolesti kyčle, heterotopické osifikace, aduktorové slabosti a pudendální nervové obrny, což je považováno za minimálně invazivní ve srovnání s incizivním redukcí a uložením na vnitřní ojetí na vnitřní ojetí, ve vnitřním oheň na vnitřní, ojelé, ve vnitřním oheň na oheň, která je ve vnitřním oheznu na vnitřní, ve vnitřním oheň, která je ve vnitřním oheň, která je ve vnitřním onemocněním na vnitřní upravení, která je ve vnitřních venkovních, která je ve srovnání s fórním úpravou, která je omano. stonek. Nedávné důkazy navíc naznačují, že když jsou tyto retrográdní intramedulární nehty vhodně velikosti, nemusí být proximální uzamykací nehty vyžadovány. Nebyl žádný rozdíl v míře hojení, čas na uzdravení nebo výsledky vykazované pacientem mezi Meccariello et al. a Bisaccia et al. Při léčbě distálních zlomenin femorálních kmenů distálních jedna třetinou pomocí uzamykacího a nelockingského retrográdního intramedulárního nehtů. Použití retrográdního femorálního přibíjení se tedy stalo populárním a široce přijímaným.

V literatuře lze nalézt mnoho popisů optimálního vstupního bodu pro retrográdní femorální intramedulární přibíjení. Většina studií identifikuje ideální vstupní bod pro retrográdní femorální hřebík jako 1,2 před femorálním původem zadního zkříženého vazu

CM (v souladu s medulární dutinou) a střed intercondylar fossa (obrázek 6).

Obrázek 6. Intraoperační ortostatické a boční pohledy na koleno ukazující ideální vstupní bod pro retrográdní femorální intramedulární hřebík. '*' označuje intramedulární počáteční bod nehtu.

Ačkoli neexistuje absolutní indikace pro retrográdní femorální intramedulární přibíjení, bylo popsáno mnoho relativních indikací. Patří mezi ně pacienti s polytraumami, morbidně obézní pacienti, těhotné pacienti, bilaterální zlomeniny femorálních kmenů, ipsilaterální femorální kmene a acetabulární/pánevní zlomeniny nebo zlomeniny femorálních krku a ipsilaterální femorální stonek a tibiální zlomeniny. Většina z těchto indikací souvisí s lehkostí umístění pacienta a prevence více chirurgických ran v těsné blízkosti.

Na druhé straně, absolutní kontraindikace retrográdního femorálního intramedulárního přibíjení zahrnují překážku retrográdního intramedulárního kanálu zadrženým implantátem a otevřené zlomeniny distálního femuru. Relativní kontraindikace jsou zlomeniny umístěné do 5 cm od menšího trochanteru, potíže s přístupem k optimálnímu vstupnímu bodu v důsledku flexe kolena menší než 45 stupňů, předchozí infekce kolena, která může vést k riziku šíření do femorální kmeny, a utrpělo padej a podtrženou padeni a v nouzi a vtišnou polšturu a extrémní patejní pollu a v nouzi a v nouzi a extrémní patejní pollu a v nouzi a v nouzi a je v podtržení atikul frakturu a je v podtrženo, a utrpěli patejní.

Komplikace: Většina komplikací retrográdního přibíjení femorálních přibíjení souvisí s nesprávným zacházením, zejména nesprávným umístěním vstupního bodu. V sagitální rovině bude mít přední vstupní bod za následek překlad zadní zlomeniny, poškození kloubního povrchu a případně nárazové nehty na patelle, když je koleno ohýbáno. Na druhé straně, pokud je vstupní bod nesprávně umístěn v zadním směru, může to mít za následek vyšší riziko poškození původu zadního zkříženého vazu a předního přemístění místa zlomeniny.

Hutchinson et al. popsané komplikace spojené s nesprávnými vstupními body koronální roviny. Zjistili, že příliš mediální vstupní bod měl za následek posterolaterální deformitu s translací posterolaterální zlomeniny, zatímco příliš boční bod vedl k mediální deformitě a mediálnímu překladu. Sanders et al. uvedli, že výběr mediálního výchozího bodu, který byl 2 cm nebo více mimo mediální osu, vedl k mediální kortikální zlomenině, která byla způsobilá kvůli zadnímu isthmickému ohybovému okamžiku zlomeniny, což vedlo ke špatnému posterolaterální redukci.

Mezi další komplikace spojené s retrográdním přibíjením femorálního následovníka patří bolest kolen, tuhost, heterotopická osifikace kolena a tvorba vnitro-artikulárního těla kolena.

Uzavřít

Ačkoli každá technika intramedulárního přibíjení má odpovídající indikaci, volba, kterou techniku ​​intramedulárního přibíjení použije při léčbě zlomenin femorálních kmenů, obvykle závisí na preferenci chirurga. Při provádění intramedulárního přibíjení stehenní kosti je pro úspěšný výsledek nutné získat správný vstupní bod pro typ nehtu použitého pro fixaci. Znalost lokální anatomie a zobrazovacího výkonu pomůže chirurgovi provést technicky odpovídající postup a zároveň snížit riziko souvisejících komplikací. Navíc v intramedulárních postupech přibíjení je udržování redukce kritickou součástí prevence malunionu a malunionu nebo nonunionu zlomenin.